Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus

Dr. Jesús Zalapa VidalesMEDICINA INTERNA

Hospital General San Juan del Rio

ES URGENCIA DE ATENCION EN DIABETES , TODA ENTIDAD

NOSOLOGICA QUE PONGA EN RIESGO SU ESTADO DE HIDRATACION , SU

EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y SU ESTADO MENTAL, PORQUE

PREDISPONDRA A UN ESTADO DISREGULATORIO HORMONAL Y

NEUROLOGICO.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES AGUDAS SON :

A) CETOACIDOSIS DIABETICA B) ESTADO HIPEROSMOLAR

C) HIPOGLUCEMIA

Cetoacidosis diabética

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Se consideraba la piedra angular de la DM 1. Ahora se puede presentar en los pacientes con DM 2.

Incidencia anual de 4.6 a 8 por 1,000 personas.

Representa 5,000 a 10,000 hospitalizaciones por año y se estima una mortalidad de 4 a 10%

Al momento del diagnostico DM1, 30-40%.

Cetoacidosis diabética

Cetoacidosis diabética

Disturbio metabólico caracterizado por tres anormalidades:

– Hiperglicemia– Cetonemia– Acidosis metabólica

Infecciones.Omisión o uso inadecuado de insulina.Enfermedades de presentación aguda:

Factores predisponentes

Evento vascular cerebral, Infarto al miocardio, Pancreatitis, TEP, Trombosis mesentérica, Traumatismo.

Factores predisponentes

Otras enf. relacionadas, hipertiroidismoDiabetes de reciente comienzo.

Embarazo. Alcohol, cocaína. Fármacos :

Esteroides, diurético tiazídico, diazóxido, pentamidina, Inhibidores de proteasas, antipsicoticos atípicos, fenitoina, alfa y betabloqueadores, dopamina, dobutamina, salbutamol.

CETOACIDOSIS DIABETICA

Síntomas

Náusea, Vómito.Se y poliuriaDolor abdominal, Disnea.

Exploración física

TaquicardiaDeshidratación e hipotensiónTaquipnea. Respiración de KussmaulSimular abdomen agudoLetargo. embotamiento, coma.

Sucesos desencadenantes

InfeccionesEVC. IAM, etc.

Cuadro clínico

CETOACIDOSIS DIABETICA

Cuadro clínico

« Olor a manzana podrida »« Respiración acidótica de Kussmaul» (No es patognomónico)

– Hemograma completo, leucocitosis– Química sanguínea, urea, cr, BUN– Electrolitos séricos, K, Na, Mg, P04– Gasometría arterial, pH, HCO3

– Lipasa, Triglicéridos.– Enzimas cardiacas, CK MB, troponina

– Cuerpos cetònicos, acetoacetato, Betahidroxibutirico, y acetona

Laboratorio y gabinete

Gabinete: Rx, USG, ECG

Otros : Cultivos

Criterios Diagnósticos

pH < 7.3

Glucosa >250 (250-800 mg)

Osmolaridad < 320

Cetonuria ++++

Bicarbonato bajo < 15

FORMULAS PARA RECORDAR

Osmolaridad sérica.

Anión gap.

Sodio corregido.

Agua corporal total. 0.6 x peso kg

1.6 meq/lt por 100 mg glucosa, arriba del valor normal

2 (Na + k)

+ urea glucosa

2.8 18

Na – ( HCO3 + CL )

+

Déficit de agua. ACT X ( Na medido - Na normal )

140

Glucosa plasmática >250 >250 >250

Nivel sensorial alerta somnoliento estupor/coma

Anión gap >10 >12 >12

pH arterial 7.25 7.30 7.0 <7.24 <7

Bicarbonato 15-18 10-14.9 <10

Osmolaridad sérica variable variable variable

Clasificación Cetoacidosis

Cetonas urinarias positivas positivas positivas

Leve Moderado Severo

CAD EHNC

Glucosa 250-600 mg 600-1200 mg

Sodio 125-135 meq/lt 135-145 meq/lt

Potasio Normal Normal

Laboratorio. Principales Diferencias

Osmolaridad 300-320 mosm/ml 330-380 mosm/ml

Cetonas Plasmáticas +++++ +/-

Bicarbonato sérico < 15 meq/lt Normal o ligeram. bajo

Brecha aniónica aumentada Normal o ligeram. aum

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento

– Hidratación– Corregir el factor precipitante– Corregir las alteraciones

electrolíticas– Mejorar la perfusión tisular– Reducir la glicemia– Revertir la cetonemia como la

acidosis

Tratamiento1. Corroborar el diagnostico.2. Ingreso a Hospital o UCI, si

pH menos de 7 o alteración del edo. de alerta.

3. Evaluación de : - K, Na, Mg , P04, Cl, HCO3, - Acido base - Función renal

4. Reanimación con líquidos 1-3 lts. Sol. salina 0.9%(15-20 ml/kg/hr), posterior sol salina 0.45%, dosis 250-500 ml/hora, Si glucosa sérica 250 mg, agregar sol. glucosadas al 5%, 150-200 ml/ hr

Tratamiento

5. Administrar bolo IAR 0.1 u/kg, seguido de 0.1 u/kg/hr, en solución continua, Incrementar 2-3 veces si no hay respuesta; Si el K inicial es 3.3 o menos , no administrar insulina.

6. Valorar al paciente, ¿que precipito la causa? , infecciones cultivos, etc. 7. Mediciones de glicemia serica 1-2 hrs, electrolitos cada 4 hrs,

Tratamiento

8. Valorar TA, pulso, respiraciones, uresis hora, balance de liq. (1-4 hrs)

9. Corrección de Potasio < 5-5.2 =10 meq/hr. <3.5 = 40-80 meq/ hr.

10.Continuar igual, hasta la estabilización, glucosa 150-250 mg, resuelto acidosis, disminuir infusión de insulina 0.05- 0.1 u/kg/h.

11. Administrar insulina intermedia, en cuanto el paciente coma.

Cuando retirar infusión de Insulina?

Tratamiento

1. Acidosis metabólica corregida, 2. Estabilidad hemodinámica,3. Se reinicie la vía oral, 4. Se debe continuar la infusión de insulina hasta obtener niveles adecuados por vía subct.

Tratamiento

Cuando Administrar Bicarbonato?

Acidosis metabólica severapH < 6.9

44- 50 meq. de bicarbonato89-100 meq. de bicarbonato

Diagnostico diferencial

– Cetoacidosis alcohólica– Acidosis láctica– Insuficiencia renal– Intoxicaciones – Inanición

Edema cerebral Síndrome de Insuficiencia

respiratoria del adulto Acidosis hiperclorémica Acidosis persistente Hipoglucemia Trombosis vascular Mucormucosis

Complicaciones

Educación del Paciente

1. Medir a menudo glicemias capilares.

2. Medir cetonas en orina cuando glicemia se mayor de 300 mg.

3. Beber abundantes líquidos.

4. Continuar o aumentar insulina.

5. Pedir ayuda medica, deshidratación vomito.

Estado Hiperosmolar No Cetósico

Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus

Es casi exclusiva de la Dm2. Incidencia menos de 1/1000

personas/año, admitidas por Dm Como forma de presentación 30-40% Tiene una alta mortalidad. Pronostico es peor en ancianos y en

presencia de coma e hipotensión.

Estado Hiperosmolar No Cetósico

Factores predisponentes

Infección, 40- 60%Omisión del tratamientoEnfermedades de presentación aguda

EVC, IAM, Pancreatitis, TEP, Trombosis mesentérica, Traumatismo.

Alcohol, cocaína, Fármacos :

Esteroides, diurético tiazidico, diazoxido, pentamidina, Inhibidores de proteasas, antipsicóticos atípicos, fenitoína, alfa y betabloqueadores, dopamina, dobutamina, salbutamol,

Factores predisponentes

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Poliuria, perdida de peso, mala ingesta

Datos de deshidratación

Estado de Choque hipovolémico

Confusión, letargo, Crisis convulsivas, coma

Ausencia de vomito, dolor abdominal, respiración acidotica

– Hemograma completo, leucocitosis– Química sanguínea, urea, cr, BUN– Electrolitos séricos, K, Na, Mg, P04

– Gasometría arterial, pH, HCO3

– Enzimas cardiacas, CK MB, troponina

Laboratorio y gabinete

Gabinete: Rx, USG, ECG

Otros : Cultivos

CAD EHNC

Glucosa 250-600 mg 600-1200 mg

Sodio 125-135 meq/lt 135-145 meq/lt

Potasio Normal Normal

Laboratorio . Principales Diferencias

Osmolaridad 300-320 mosm/ml 330-380 mosm/ml

Cetonas Plasmáticas +++++ +/-

Bicarbonato sérico < 15 meq/lt Normal o ligeram. bajo

Brecha anionica aumentada Normal o ligeram. aum

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento

– Hidratación– Corregir el factor precipitante– Corregir las alteraciones

electrolíticas– Mejor la perfusión tisular– Reducir la glicemia

Tratamiento1. Corroborar el diagnostico.2. Ingreso a Hospital o UCI,

alteración del estado de alerta.

3. Evaluación de : - K, Na, Mg , P04, Cl, HCO3, - Acido base - Función renal

4. Reanimación con líquidos 1-3 lts. Sol. salina 0.9% (15-20 ml/kg/hr), posterior sol salina 0.45%, dosis 250-500 ml/hora, Si glucosa sérica 200 mg, agregar sol. Gluc. al 5%, 150-200 ml/ hr

Tratamiento

5. Administrar bolo IAR 0.1 u/kg, seguido de 0.1 u/kg/hr, en solución continua, Incrementar 2-3 veces si no hay respuesta; si el K inicial es 3.3 o menos , no administrar insulina.

6. Valorar al paciente, que precipito la causa, infecciones cultivos, etc. 7. Mediciones de glicemia serica 1-2 hrs, electrolitos cada 4 hrs,

Tratamiento8. Valorar TA, pulso, respiraciones, uresis hora, balance de liq. (1-4 hrs)

9. Corrección de Potasio < 5-5.2 =10 meq/hr. <3.5 = 40-80 meq/ hr.

10.Continuar igual, hasta la estabilización, glucosa 150-250 mg, disminuir infusión de insulina 0.05- 0.1 u/kg/h.

11. Administrar insulina intermedia, en cuanto el paciente coma.

Eventos tromboembólicos Edema cerebral Síndrome de Insuficiencia

respiratoria del adulto Hipoglucemia Hipopotasemia Hiperglicemia

Complicaciones

HIPOGLUCEMIA

Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus

Limite inferior de glicemia 70 mg, rangos entre 70-110 mg

Hipoglucemia < 60 mg, debe de haber manifestaciones clínicas

HIPOGLUCEMIA

1. Fármacos Insulina Secretagogo de insulina Alcohol Otros

2. Enfermedades muy graves Insuf renal. Hepática, cardiaca Septicemia Inanición

3. Deficiencia hormonales Cortisol Glucagón, adrenalina

4. Tumor No de células de los islotes

5. Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Trastornos funcionales de cel B Hipoglucemia autoinmunitaria Secretagogo de insulina

6. Hipoglucemia accidental

Causas de Hipoglucemia en Adultos

Mecanismos de Regulación

Fármacos relacionados

• Cibenzolina• Clinafloxina• Gatifloxacino• Glucagón• Indometacina• Pentamidina• Quinina

• Litio• Propoxifeno y dextroprox• IECA• ARA II• B bloq adrenérgicos• Mifepristona• Disopiramida• TMP SMX

Cuadro clínico

Síntomas neurogénicos

Mediados por noradrenalina - Palpitaciones, temblor, ansiedad

Mediados por acetilcolina -Diaforesis, hambre, parestesias

Síntomas neuroglucopénicos

Cambios conductuales, confusión, convulsiones, coma

Triada de Whipple

a) Síntomas persistentes hipoglucemia.

b) Concentración sérica baja de glucosa

c) Alivio de los síntomas con la aplicación de glucosa

Cuadro Clínico

1. Dosis de insulina o secretagogo2. Disminución del ingreso de glucosa.3. Aumento la utilización de glucosa

insulinodependiente.4. Se intensifica la sensibilidad a la insulina5. Disminuye la producción endógena de

glucosa6. Se reduce la eliminación de insulina. IRC

Tener en cuenta, factores de riesgo

Tratamiento

20 gr de carbohidratos. Vía oral.(dos cuch de azúcar, dos miel, medio vaso de jugo naranja, vaso leche, 5-6 caramelos)

La mejoría debe ocurrir a los 15-20 min

Tratamiento

Si el paciente esta inconsciente, o no puede deglutir: 25 gr de dextrosa vía intravenosa

Se puede repetir la dosis

-En hipoglucemia por alcohol primero administrar tiamina

Tratamiento

Otros :

Octreotido Infusión : 30 ng /kg/ min o 50 mcg c/12 hrs subGlucagón 1 mg. IV, IM, Subcut.

Gracias por su atención…