Complicaciones anafilacticas

� E – 36-410-A-10

Complicaciones anafilacticas

P.-M. Mertes, P. Demoly, J.-M. Malinovsky

Cualquier sustancia que se administre en el período perioperatorio puede inducir unareacción anafiláctica de mecanismo inmunológico (alérgico, la mayoría de las veces porinmunoglobulinas E [IgE] y a veces por IgG) o no inmunológico (antiguamente, anafilac-toide). La incidencia de las reacciones anafilácticas depende del país que se considere.Sin distinción de mecanismos, varía entre 1/1.250 y 1/13.000 anestesias, mientrasque la incidencia de las reacciones alérgicas varía entre 1/10.000 y 1/20.000 aneste-sias. En Francia, por ejemplo, la incidencia de las reacciones alérgicas ha sido evaluadacon mayor precisión. Se ha estimado en 100,6/1.000.000 de anestesias en la poblacióngeneral, con un claro predominio femenino (varones: 55,4; mujeres: 154,9). En el adulto,las sustancias causantes más frecuentes son los curares, el látex y los antibióticos. Laincidencia de las reacciones alérgicas a los curares se calcula en 184,0/1.000.000 deanestesias que incluyan la administración de un miorrelajante, cifra que aumenta hasta250,9/1.000.000 en la mujer. Por el contrario, en el nino la proporción por sexos es de 1y la sustancia causante más frecuente es el látex, seguida de los curares y los antibióticos.Las manifestaciones clínicas no permiten distinguir el mecanismo de las reacciones. Encambio, las reacciones alérgicas suelen ser más graves. Cuando la expresión clínica selimita a un solo síntoma, el diagnóstico de anafilaxia puede resultar difícil. Para confirmarel mecanismo de la reacción e identificar el agente causante deben efectuarse pruebasintra y postoperatorias que incluyan la determinación sérica de histamina y de triptasa,la búsqueda de IgE específicas en el momento de la reacción y la realización de prue-bas cutáneas a distancia. Las indicaciones de una valoración alergológica antes de unaanestesia son muy limitadas y se reservan para las personas que tienen factores de riesgobien definidos. No existe una premedicación que proteja contra el desencadenamiento deuna reacción anafiláctica. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible y se basa enun consenso ampliamente establecido. Consiste en la interrupción de la administracióndel alérgeno causante, en la administración de adrenalina y en la expansión vascular.En algunos países, una reacción anafiláctica de cualquier gravedad debe informarse deforma oficial acompanada por los resultados de las pruebas alergológicas.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Reacción anafiláctica; Anafilaxia; Curares; Látex; Pruebas cutáneas;IgE específicas; Adrenalina

Plan

■ Introducción 2■ Fisiopatología 2

Mecanismos de las reacciones de hipersensibilidadinmediata o anafilaxia 2Células y mediadores implicados 3

■ Manifestaciones clínicas 4Manifestaciones cutaneomucosas 5Signos respiratorios 5Signos cardiovasculares 5Otros signos 5Evolución 6

■ Sustancias causantes 6Sustancias causantes de las reacciones alérgicas 6Sustancias causantes de la liberación inespecíficade histamina 7

■ Factores favorecedores 7Sexo y edad 7Atopia 8Alergia farmacológica 8Alergia al látex 8

■ Diagnóstico biológico de un accidente anafilácticointraanestésico 8Valoración inmediata 8Valoración secundaria 9

EMC - Anestesia-Reanimación 1Volume 38 > n◦3 > agosto 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)62676-0

dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)62676-0

E – 36-410-A-10 � Complicaciones anafilacticas

■ Conducta práctica antes de una anestesia 11■ Prevención 11

Prevención primaria de una sensibilización 11Prevención secundaria en las personas sensibilizadas 12Premedicación 12

■ Tratamiento del shock anafiláctico 13Medidas generales 13Reacciones anafilácticas de grado I 13Reacciones anafilácticas de grados II y III 13Reacciones anafilácticas de grado IV 14Tratamiento de segunda elección 14

■ Conclusión 14

“ Punto importante

Epidemiología• La incidencia de las reacciones alérgicas secalcula en 100,6/1.000.000 de anestesias en lapoblación general (varones: 55,4; mujeres: 154,9).• Todos los estudios refieren un predominiofemenino (después de la adolescencia), con unaproporción por sexos de 2,7-8,1 (en el nino, laproporción por sexos es de 1).• Las tres sustancias causantes más frecuentes enel adulto son los curares, el látex y los antibióticosadministrados en el período perioperatorio.• En el nino es más frecuente la alergia al látex(42%) y luego a los curares (32%) y a los antibió-ticos (9%).• La incidencia de la anafilaxia a los cura-res es de 184,0/1.000.000 de anestesias queincluyan la administración de un miorrelajante(250,9/1.000.000 en la mujer).• Diferencias de frecuencia entre las reaccionesalérgicas a los curares en Noruega (casi el 90%),Suecia y Dinamarca (8%) han permitido sospecharla influencia de la folcodina (que también con-tiene el ion amonio cuaternario), de venta libreen Noruega (hasta su retiro en 2007).• En los ninos sometidos a intervenciones reitera-das, en especial por espina bífida, se ha observadoun riesgo más elevado de sensibilización al látex.• La atopia no es un factor de riesgo de anafilaxiaalérgica, pero favorece una liberación inespecíficade histamina.• El primer factor de riesgo que hay que conside-rar es la alergia a un medicamento anestésico.

� IntroducciónLas reacciones anafilácticas son reacciones de hiper-

sensibilidad inmediata en el período perioperatorio quepueden comprometer el pronóstico vital. El mecanismopuede ser inmunológico (alérgico) o no inmunológico(seudoalérgico o anafilactoide). Con afán de escla-recimiento, la Academia Europea de Alergología eInmunología Clínica (EAACI) ha sugerido desechar el tér-mino «anafilactoide» [1], pero esta iniciativa todavía estásujeta a controversias [2].

Todos los medicamentos anestésicos inyectables yadyuvantes que se usan durante la anestesia pue-den provocar manifestaciones alérgicas. Las reacciones

anafilácticas graves son infrecuentes, pero pueden causarla muerte del paciente si no se instaura con celeridad eltratamiento correcto. Por eso, es esencial que los aneste-sistas conozcan bien los mecanismos de estas reacciones,las manifestaciones clínicas iniciales y las diversas formasclínicas, así como el tratamiento del shock anafiláctico ylos medios que permitan reducir su incidencia. Además,el anestesista es responsable de la información al pacientesobre la naturaleza del accidente y de las recomendacionespertinentes, así como de la declaración oficial del acci-dente si la causa es un medicamento y al responsable demateriovigilancia del centro de salud si se trata de unareacción causada por un producto como, por ejemplo, ellátex.

� FisiopatologíaMecanismos de las reacciones dehipersensibilidad inmediata o anafilaxia

Los mecanismos principales de las reacciones anafilác-ticas que se observan durante la anestesia son tres [3]: laalergia (la mayoría de las veces a inmunoglobulinas E [IgE]e incluso a IgG), la liberación inespecífica de histamina yla activación del complemento.

AlergiaClásicamente, al producirse el primer contacto, el

alérgeno incriminado es incorporado por las células«presentadoras de antígenos», en especial por las célulasdendríticas. Fragmentos de esta molécula, asociados a lasmoléculas del complejo principal de histocompatibilidadde clase II, son presentados por estas células especializa-das a los linfocitos T. La presentación del antígeno por lascélulas dendríticas es una etapa fundamental que permiteinducir una respuesta inmunitaria específica por parte delos linfocitos T vírgenes, que a su vez activan a los lin-focitos B [4, 5]. En el caso de la anafilaxia, los linfocitos Bactivados provocan la secreción de anticuerpos solubles,en general IgE, que reconocen el antígeno nativo. Estas IgEespecíficas se fijan a receptores de «alta afinidad» (Fc�RI)situados en la membrana de los mastocitos y los basófilos,así como a los receptores de baja afinidad (Fc�RII) situadosen la superficie de las plaquetas y los eosinófilos. La fasede sensibilización es silenciosa y suele durar 10-15 días.

Un contacto posterior con el antígeno (contactodesencadenante) provoca la liberación de mediadores pre-formados y neoformados, mediante la transducción deuna senal de activación resultante de la unión por elalérgeno de los complejos IgE a los receptores. Estosmediadores son los que provocan las manifestacionesclínicas. Se trata de una reacción de hipersensibilidadinmediata o de tipo I, según la clasificación de Gell yCoombs.

Más recientemente, el papel potencial de las IgG ylos receptores Fc�RIIIA y Fc�RIV ha sido demostrado enmodelos murinos y en neutrófilos humanos [6].

El epítopo reconocido por las IgE específicas de laspersonas sensibilizadas ha sido detectado en muchas sus-tancias, lo que permite explicar las reacciones cruzadasentre diversos medicamentos o entre el látex y algunosvegetales.

Así, en lo que se refiere a los curares, el ion amoniocuaternario o la amina terciaria parecen constituir todoo parte del epítopo reconocido por los anticuerpos [7].Esto permite comprender la frecuencia de la reactividadcruzada entre los curares [8, 9], pues la presencia de estosdos radicales es necesaria para su acción miorrelajante.La presencia de dos epítopos (divalencia) podría explicartambién parcialmente la frecuencia de las reacciones ana-filácticas producidas por estos medicamentos, al facilitarla unión de dos sitios receptores de IgE a los mastocitos y

2 EMC - Anestesia-Reanimación

Complicaciones anafilacticas � E – 36-410-A-10

a los basófilos, lo que conduce a la activación de estascélulas. Sin embargo, la reactividad cruzada es incons-tante [9–11] y puede afectar a los curares de una mismafamilia o de familias distintas. Varias hipótesis permitenexplicar estas observaciones [7]. Es posible que las estruc-turas reconocidas por los sitios receptores de las IgE nosean idénticas y que, por ejemplo, impliquen a los agru-pamientos fenilo que rodean al amonio cuaternario. Laafinidad de los anticuerpos por el sitio receptor tambiénpuede variar de una sustancia a otra. La flexibilidad de lamolécula antigénica y la distancia entre los iones amoniocuaternario también puede cumplir una función, comoen el caso de la succinilcolina. Por último, cabe senalarque en cerca del 30% de los casos la reacción anafilác-tica puede producirse con la primera administración deun curare, lo que supone una sensibilización previa poruna sustancia distinta que posee epítopos comunes conéste [7, 9, 12, 13].

En el caso del látex, entre unas 250 proteínas con-tenidas en la savia de Hevea brasiliensis, menos deunas cincuenta serían alergizantes, como lo indican susuniones con las IgE humanas. Varias de estas proteí-nas han sido reconocidas como alérgenos mayores omenores [14, 15]. El desarrollo de las técnicas de biolo-gía molecular [16] (como las técnicas de micromatricesde ADN [17]) y la aplicación de alérgenos recombinan-tes han generado grandes adelantos en la identificacióndel papel de estos alérgenos y en el estudio de las reac-ciones cruzadas, sobre todo con algunas frutas y algunosvegetales [18, 19].

Otros epítopos han sido incriminados en la génesisde la sensibilización a otros productos de la aneste-sia. Se trata de los grupos pentilo y etilo en posición5 en el ciclo pirimidina del tiopental [20], de los dosgrupos isopropilo del propofol [21], del radical metilofijado al nitrógeno y del ciclo hexenilo con un agrupa-miento hidroxilo sobre el carbono en posición 6 parala morfina. Las reacciones cruzadas con los morfínicospodrían deberse a la secuencia ciclo aromático-tres áto-mos de carbono-nitrógeno portador de un radical metilo,encontrada en la morfina, la metadona, la peptidina y elfentanilo [22].

En realidad, algunas de las reacciones cruzadas quese observan con los anestésicos locales se deberían a lapresencia de conservantes comunes a las soluciones deanestésicos, como el metilparabeno, el parabeno o elmetabisulfito de sodio [23]. Estos conservantes han sidoeliminados de las soluciones que hoy se usan en anestesia,con excepción del metabisulfito de sodio en las solucio-nes con adrenalina, que de forma excepcional provocanreacciones alérgicas. Las reacciones cruzadas se puedenobservar también con los anestésicos locales de tipo ésterque, en realidad, corresponden a la sensibilización a unmetabolito antigénico común, el ácido paraaminoben-zoico [24]. Por eso no es posible la sustitución de un ésterpor otro, mientras que, en el caso de los anestésicos loca-les de tipo amina, la propia molécula causa las reaccionesalérgicas, lo que justifica en este grupo la sustitución deun anestésico local por otro.

Liberación inespecífica de histaminaMuchas moléculas pueden inducir una liberación de

histamina. Aunque la clínica no permite distinguirlas, estareacción se diferencia de las reacciones alérgicas porqueno depende de la presencia de anticuerpos específicos yno es necesaria una exposición previa al producto cau-sante. Los medicamentos que la producen suelen sercompuestos básicos, de carga positiva, que inducen laliberación de histamina por acción directa sobre la mem-brana de las mastocitos y los basófilos. La presencia deun contexto atópico, la velocidad de la inyección delproducto o su hiperosmolaridad serían factores favore-cedores de esta liberación [25]. En algunos casos, podría

influir la inhibición de la metiltransferasa (enzima quehabitualmente metaboliza la histamina) por algunosmedicamentos (como los curares) [26]. La expresión clí-nica de una liberación inespecífica de histamina suele sermenos grave que la de una reacción inmunológica, ya quepor lo general es menos masiva y los otros mediadoresneoformados rara vez están implicados. La producen conmás frecuencia los curares de la familia de las benciliso-quinolinas como el atracurio y el mivacurio (mientras queel cisatracurio carecería casi por completo de un efectoliberador de histamina en las dosis usuales), los opiáceos(morfina, petidina, codeína, protamina) y algunos anti-bióticos como la vancomicina [27]. La liberación de lahistamina puede producirse también como respuesta a lainyección de altas concentraciones de tiopental [28] o depropofol [29].

Otros mecanismosA veces se trata de una activación del complemento.

Éste puede ser activado por la vía alternativa a nivel deC3, que acaba en la producción de anafilotoxinas C3a yC5a causantes de las expresiones clínicas. La activaciónpor la vía clásica puede tener un origen no inmunoló-gico o inmunológico a partir de complejos inmunitarios,como es el caso de los dextranos o de la protamina [30]. Ala vía alternativa, de origen no inmunológico, se la incri-mina en la génesis de algunas reacciones a los mediosde contraste yodados [31]. Ya casi nunca se vincula laactivación del complemento a los productos anestésicosactuales.

En la génesis de algunas reacciones de hipersensibilidada veces pueden intervenir otros mecanismos muy diver-sos. Así, la epidemia de reacciones de hipersensibilidadinducida por la administración de heparina contami-nada por sulfato de condroitina hipersulfatado [32] esproducto de una activación del complemento, pero tam-bién del sistema cinina-calicreína que conduce a unaproducción excesiva de bradicinina [33]. Por último, lainteracción entre algunos medicamentos y la regula-ción nerviosa de la resistencia de las vías respiratoriaspodrían cumplir una función en la génesis de algunasmanifestaciones respiratorias observadas durante la anes-tesia. Así, un bloqueo de los receptores muscarínicospresinápticos (M2), que suelen inhibir el aumento delas resistencias de las vías respiratorias mediado por elnervio vago, ya mencionado en el caso del pancuronioy del atracurio [34], tal vez podría explicar los bron-coespasmos que se han observado recientemente con elrapacuronio [35].

Células y mediadores implicadosLa activación de los mastocitos y de los basófilos

tiene un papel determinante en la fisiopatología delas reacciones anafilácticas [25]. Aunque las reaccionesde histaminoliberación inespecífica se acompanan fun-damentalmente de una liberación de histamina porlos basófilos del paciente, las reacciones de anafilaxiaprovocan la liberación de mediadores preformados yalmacenados en los gránulos citoplásmicos y de mediado-res neoformados sintetizados y liberados en respuesta a laactivación de los mastocitos [25]. Algunas manifestacionesclínicas especiales, sobre todo la lesión cardíaca, podríanestar influidas por las variaciones del número de mastoci-tos en los diversos tejidos, así como por las variaciones desu contenido de mediadores [36]. Hace poco se ha demos-trado la participación de los neutrófilos en los modelosmurinos de anafilaxia, pero también potencialmente enel ser humano [6].

La histamina es uno de los principales mediadoresliberados durante la anafilaxia [3, 37, 38]. Ejerce su acciónpor medio de la estimulación de una familia de recep-tores (H1, H2, H3, H4) cuya distribución, variable según

EMC - Anestesia-Reanimación 3


los territorios, explica los efectos biológicos observados[25, 39, 40]. Según el territorio del que se trate, puede inducirla relajación de las células musculares lisas, con vasodila-tación e hipotensión, incrementada por un aumento de lapermeabilidad capilar que favorece la fuga plasmática, ola contracción de las células musculares lisas implicada enreacciones de broncoconstricción y en las manifestacio-nes digestivas. En el plano cardiovascular, la estimulaciónde los receptores H1 provoca un retardo de la conducciónauriculoventricular y ejerce un efecto inótropo negativoy vasoconstrictor coronario. Por el contrario, la estimula-ción de los receptores H2 aumenta la excitabilidad y ejerceun efecto inótropo positivo y vasodilatador coronario. Losreceptores H3 contribuirían a agravar el colapso cardiovas-cular al inhibir la liberación de noradrenalina. Por último,la histamina estimula las terminaciones de la sensibilidadtermoalgésica para producir una mezcla de sensaciones depicazón, de calor o de frío.

Otros mediadores de la familia de las proteasas y delos proteoglucanos almacenados en los gránulos, comola triptasa, la quimasa, la carboxipeptidasa o la heparina,pueden ser liberados en la anafilaxia.

La anafilaxia también se acompana de la producciónde numerosos mediadores lipídicos neoformados [3, 41].Así, la activación de la vía de ciclooxigenasa lleva a laproducción de prostaglandinas D2 (PGD2) por los masto-citos y de tromboxano A2 (TXA2) por las plaquetas. Estosmediadores producen múltiples efectos: modulación de lacontractilidad del músculo liso vascular, bronquial y ute-rino, aumento de la permeabilidad vascular, agregaciónplaquetaria, sensaciones pruriginosas y dolorosas. La acti-vación de la 5-lipooxigenasa termina en la producciónde leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los leucotrie-nos provocan una broncoconstricción más intensa quela histamina. También una vasoconstricción intensa delas arterias coronarias y un efecto inótropo negativo. Seha senalado igualmente una gran producción del factoractivador de plaquetas (PAF) [6, 42]. Sus efectos bioquími-cos, además de la agregación plaquetaria y la activaciónde los neutrófilos, incluyen la inducción de broncocons-tricción, vasodilatación y aumento de la permeabilidadcapilar.

Se conocen muchos otros mediadores implicados enla génesis de las manifestaciones fisiopatológicas de laanafilaxia: serotonina, bradicinina, péptido liberador delgen de la calcitonina (CGRP) e incluso monóxido denitrógeno [3, 41].


Fisiopatología• La activación de mastocitos y basófilosdesempena un papel determinante en lafisiopatología de las reacciones anafilácticas.• La anafilaxia puede ser alérgica (depende bási-camente de las IgE) o no alérgica (sobre todo, porliberación inespecífica de histamina).

� Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas y la gravedad de las

reacciones anafilácticas dependen de los mediadores libe-rados por la reacción en los órganos diana. En Francia, losdatos epidemiológicos más recientes registran un índicedel 50-60% de reacciones anafilácticas documentadas enlos pacientes de las consultas de alergoanestesia, a conti-nuación de una reacción de hipersensibilidad inmediata

Cuadro 1.Signos clínicos según el mecanismo de las reacciones de hiper-sensibilidad immediata (HSI) durante la anestesia en la poblacióngeneral entre el 1 de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2004en Francia.

HSI-IgE (%) HSI-no IgE (%)

Signos cutáneosEritemaUrticariaAngioedema

70,2447,2720,3111,08

95,3468,4125,628,30

Signos cardio-vascularesHipotensiónColapsocardiovascularParo cardíaco

84,0421,86154,9015,34 (n = 97)

36,3920,1410,570,29 (n = 2)

Broncoespasmo 41,35 19,29

IgE: inmunoglobulinas E.

Cuadro 2.Estadios de gravedad clínica de la reacción anafiláctica durantela anestesia.

Estadio degravedad

Signos y síntomas

I Signos cutaneomucosos generalizados: eritema,urticaria, con o sin edema angioneurótico

II Repercusión multivisceral moderada, con signoscutaneomucosos, hipotensión y taquicardiainusual, hiperreactividad bronquial (tos,dificultad ventilatoria)

III Repercusión multivisceral grave concompromiso vital y necesidad de un tratamientoespecífico: colapso, taquicardia o bradicardia,trastornos del ritmo cardíaco, broncoespasmo;los signos cutáneos pueden faltar o aparecer trasel ascenso tensional

IV Ineficacia cardiocirculatoriaParo respiratorio

V Fallecimiento por fracaso de la reanimacióncardiopulmonar

intraanestésica [43, 44]. Las manifestaciones clínicas de lospacientes afectados por una reacción anafiláctica de ori-gen alérgico y de los que presentan una reacción de causano inmunológica son relativamente similares (Cuadro1). Por tanto, el mecanismo de la reacción no puedeestablecerse sólo a partir de los argumentos clínicos. Sinembargo, al usar una clasificación basada en el grado deintensidad de la reacción (Cuadro 2), las manifestacionesclínicas resultan ser más graves en los pacientes quetienen una reacción de origen alérgico. Con todo, se hanobservado reacciones alérgicas de intensidad moderada(grados I o II). Estas reacciones pueden pasar inadvertidas[45] y determinar, en una anestesia posterior, una nuevaexposición al medicamento al que los pacientes han sidosensibilizados. Por eso, ante una reacción de hipersensibi-lidad inmediata (cualquiera que sea su gravedad) duranteuna anestesia, deben efectuarse pruebas de inmediatoy a distancia para establecer un diagnóstico preciso yformular las recomendaciones necesarias con vistas aanestesias ulteriores.

Las reacciones anafilácticas se pueden producir en cual-quier momento de la anestesia. Sin embargo, la mayoríade las reacciones se desarrolla en los minutos siguientesa la inyección intravenosa de las sustancias anestésicaso de los antibióticos [46, 47]. Debe vigilarse muy de cercaa los pacientes, pues la progresión de los síntomas yapuede estar bien establecida en el momento en que se



presume el diagnóstico. Los signos clínicos iniciales másfrecuentes son: falta de pulso, eritema, dificultad de ven-tilación, desaturación o un descenso inexplicado de lapresión teleespiratoria de CO2

[48]. Cuando los síntomasse manifiestan de modo más tardío, durante el período demantenimiento de la anestesia, hay que pensar en la aler-gia al látex, a los productos de expansión vascular o a uncolorante, sobre todo en el contexto de la localización deganglios centinelas en cirugía oncológica [49–53]. Tambiénhay que pensar en la alergia al látex ante las reaccio-nes producidas durante procedimientos ginecológicos. Laacumulación en el útero de partículas de látex despren-didas de los guantes del médico durante las maniobrasobstétricas puede ser la causa de un paso repentino ala circulación sanguínea tras la inyección de oxitocina.También se han senalado reacciones anafilácticas a losantibióticos tras aflojar el manguito neumático en las ciru-gías ortopédicas [54].

Manifestaciones cutaneomucosasLos signos cutaneomucosos pueden faltar, en particular

en las reacciones graves, si desde el principio se produceun estado de shock con colapso cardiovascular [43]. Supresencia no es indispensable para el diagnóstico, aun-que a menudo son los primeros signos de alarma. Afectanprimero a las regiones más ricas en mastocitos (cara, cue-llo, parte anterior del tórax) y luego se generalizan conrapidez. Pueden ir precedidas por pródromos a modo deprurito, ardor, picor y pinchazos, referidos por un pacienteaún no dormido. La lesión cutánea se completa con diver-sas erupciones: eritema de color rojo («rojo cangrejo») oerupción maculopapulosa.

El edema de Quincke o angioedema se manifiestacuando se infiltran las capas profundas de la piel. Puedeafectar a la laringe, que en el paciente despierto causadisfonía y dificultad respiratoria, así como la faringe, encuyo caso genera disfagia. Fuera de la localización facialtípica, puede afectar a la lengua, las vías respiratorias y lasmanos y generalizarse. Siempre aparece después del eri-tema y a veces se visualiza en los párpados y los labios trasel despertar.

También pueden observarse signos accesorios: lagri-meos con hiperemia conjuntival, erección del pezón,piloerección.

Signos respiratorios

Se presentan en alrededor del 40% de los casos [43, 55].La infiltración edematosa de la mucosa y la broncocons-tricción de las fibras musculares lisas pueden producir unaobstrucción respiratoria a distintos niveles. Pueden afec-tarse las vías respiratorias superiores: rinorrea, obstrucciónnasal, tos seca y obstrucción de las vías respiratoriassuperiores por edema lingual, del paladar blando, la oro-faringe, la hipofaringe, la epiglotis o la laringe.

Los signos respiratorios también pueden afectar a lasvías respiratorias inferiores, con un broncoespasmo espe-cialmente frecuente en las personas asmáticas o antesde una hiperreactividad bronquial. El broncoespasmopuede adoptar formas distintas según el momento en elque se produce. En la inducción, cuando todavía no seha efectuado la intubación, suele manifestarse por tosseca y taquipnea rápidamente sofocante. La ventilaciónasistida puede revelarse difícil o incluso imposible, loque provoca una cianosis rápida. Cuando el incidentesucede en un paciente intubado o en el momento dela intubación, puede observarse desde una dificultad deventilación hasta la obstaculización completa de la insu-flación manual. El diagnóstico podría retrasarse, de modoque el primer reflejo del anestesista debe tender a labúsqueda de un error técnico (intubación esofágica, obs-trucción de la sonda, hernia del balón, error de conexión,

etc.). Si la reacción se produce después de la induc-ción, bajo asistencia ventilatoria, llama la atención unadesadaptación completa del enfermo al respirador y la ele-vación de las presiones de insuflación, lo cual refleja elaumento de las resistencias bronquiales. A veces el bron-coespasmo es rebelde al tratamiento usual y se desarrollauna hipoxemia con hipercapnia y, por último, un parocardíaco anóxico.

Es posible observar también un cuadro de edema agudode pulmón, secundario a trastornos de la permeabilidadcapilar o, con menos frecuencia, a una disfunción mio-cárdica.

Signos cardiovascularesA menudo el colapso cardiovascular le confiere al shock

anafiláctico un carácter dramático. Suele coincidir con elprimer signo clínico o puede ser el único signo clínicodetectado [43, 55]. La descripción clásica del shock anafilác-tico no tratado corresponde a la de un shock distributivodesarrollado en tres fases. Un shock hipercinético inicialasocia, en los primeros minutos, taquicardia y caída delas resistencias vasculares sistémicas a raíz de la vasodilata-ción habitualmente limitada al sector arteriolar precapilar.En esta fase de caída aislada de la poscarga y a pesar de laestasis capilar esplénica, las presiones de llenado ventricu-lares no se modifican y aumentan el volumen de eyeccióny el gasto cardíaco. Después, la vasodilatación se extiendeal sector venoso, generando una caída del retorno venosoy la disminución de las presiones de llenado ventricularderecho e izquierdo, que puede acompanarse de un parocardíaco. Cuando el shock anafiláctico se prolonga minu-tos u horas, el cuadro hemodinámico se convierte en elde un shock hipocinético hipovolémico secundario a laextravasación plasmática transcapilar. El patrón hemodi-námico se compone de presiones de llenado ventricularderecho e izquierdo bajas, flujo cardíaco disminuido yresistencias vasculares sistémicas elevadas.

Sin embargo, algunos estudios experimentales recientesdemuestran que la fisiopatología del shock anafiláctico esmucho más compleja de lo que se suponía inicialmente.Sin tratamiento, se observa una disminución intensa dela perfusión musculoesquelética y un descenso de la pro-ducción energética celular [56]. La vasoconstricción de losterritorios venosos portal [57, 58] y pulmonar [59] podría serel motivo de una caída rápida de las presiones de llenadoderecho e izquierdo, causante a su vez de un descensorápido del gasto cardíaco [60]. Una lesión cardíaca inicialpodría ser responsable de formas clínicas especialmentegraves [61]. La abundancia y las características de los mas-tocitos cardíacos podrían explicar estas manifestaciones[36]. Sin embargo, la presencia de una lesión miocárdicaprimaria es motivo de controversias, ya que estas mani-festaciones particularmente graves podrían deberse a unacardiopatía preexistente y/o al tratamiento, sobre todo ala inyección de aminas vasopresoras.

Se han descrito trastornos de la excitabilidad y dela conducción: bradicardia, bloqueo auriculoventricular,extrasístoles y fibrilación ventricular. Se han senaladotambién manifestaciones de isquemia miocárdica a modode cambios del segmento ST o de una necrosis del mio-cardio. Los trastornos del ritmo pueden hacer avanzar elshock hacia una ineficacia cardiocirculatoria. El paro car-díaco no es excepcional y a veces se produce de entrada,sin broncoespasmo ni signos cutáneos [43, 55]. Tambiénpuede complicar un shock prolongado o una anoxiagrave, secundaria a un broncoespasmo o a una obstruc-ción edematosa de las vías respiratorias superiores.

Otros signosA veces se observan signos digestivos. Se producen

por la contracción de los músculos intestinales y la



hipersecreción. Puede tratarse de hipersialorrea, náuseas,vómitos, diarrea o dolor abdominal, que podrían mani-festarse tras el despertar.

Las manifestaciones neurológicas poco específicasque a menudo resultan de la anoxia cerebral sonposibles. Se trata de cefaleas intensas, pérdida de cono-cimiento, convulsiones, incontinencia de esfínteres ysíndrome piramidal bilateral. Suele senalarse un retrasodel despertar, sin relación con las dosis de productos anes-tésicos. El coma anóxico prolongado con secuelas graveso incluso la muerte sigue siendo excepcional.

EvoluciónEn algunos casos, la expresión clínica es paucisintomá-

tica. Así, una reacción anafiláctica puede limitarse a unsigno clínico (broncoespasmo, taquicardia o caída ten-sional) y el diagnóstico, pasar inadvertido [45, 62]. En lasformas de poca gravedad, la evolución puede revelarsefavorable, aun sin tratamiento específico. Sin embargo,hay que recordar que, en tales situaciones, la falta dediagnóstico y de pruebas alergológicas apropiadas puedeconducir a una nueva exposición potencialmente letal.Por el contrario, una reacción de grado 3 obliga, siem-pre que sea posible, a interrumpir la anestesia y aplazar laintervención.

Bajo la influencia de un tratamiento adecuado yrápidamente instaurado, la evolución suele ser favo-rable en algunas decenas de minutos [62]. El eritema,el broncoespasmo y la hipotensión son los signosque experimentan una regresión en primer lugar. Lataquicardia y el edema facial pueden persistir algu-nas horas. En algunos casos, sobre todo de reaccionesinducidas por los colorantes inyectados para identificarganglios centinelas, la hipotensión puede ser prolon-gada y obligar a continuar el tratamiento durante variashoras [53].

La existencia de un tratamiento crónico con �-bloqueantes es un factor de riesgo y podría explicar la faltade taquicardia o la resistencia a la adrenalina.pAunqueclásicamente se describe una evolución del shock anafi-láctico por oleadas, esto rara vez se verifica en anestesia,excepto en las reacciones inducidas por los colorantes.Más bien se trata de una resistencia al tratamiento o deuna recaída cuando se disminuye el flujo de las catecola-minas. Estos riesgos imponen una vigilancia de 24 horasen cuidados intensivos, aunque se observe una remisiónde los síntomas [63].

En ocasiones se observan complicaciones vinculadas ashocks prolongados y a la anoxia: shock cardiogénico,síndrome de dificultad respiratoria, insuficiencias hepá-tica y renal, síndrome hemorrágico y coma vegetativo. Laevolución es letal en el 2-8% de los casos [64–66].

� Sustancias causantesSustancias causantes de las reaccionesalérgicas

En un lapso de 20 anos se han registrado en las publi-caciones más de 8.000 pacientes que desarrollaron unareacción anafiláctica intraanestésica de origen alérgico[44]. Debido a la estrategia de recogida de los datos y depublicaciones sistemáticas de las reacciones en Francia,Australia, Nueva Zelanda o Inglaterra y, más reciente-mente, en los países escandinavos, cerca del 75% de loscasos publicados proviene de estos países. El avance de losconocimientos, así como el aumento del número de anes-tesias y de las sustancias que se administran, son la causadel aumento rápido de los casos publicados en los últi-mos 20 anos. La incidencia de las reacciones varía segúnlos países y los mecanismos considerados. Así pues, sin


Clínica• El 50-60% de las reacciones de hipersensibi-lidad inmediata intraanestésica estudiadas en laconsulta de alergoanestesia responden a un meca-nismo inmunológico.• Las manifestaciones clínicas son más graves enlos pacientes que presentan una reacción de ori-gen alérgico.• Si bien pueden producirse en cualquiermomento de la anestesia, las reacciones seobservan en su mayoría en los minutos siguien-tes a la inyección intravenosa de los productosanestésicos o de los antibióticos.• El látex, los productos de expansión vascular ylos colorantes son responsables de las reaccionesmás tardías, producidas durante la fase de mante-nimiento de la anestesia.• Los signos cutaneomucosos pueden faltar y supresencia no es indispensable para el diagnóstico.• El colapso cardiovascular puede ser la primeramanifestación.• Una reacción de grado 3 obliga, siempre quesea posible, a interrumpir la anestesia y aplazar laintervención.• La evolución bajo tratamiento inmediato sueleser favorable. Sin embargo, es letal en el 2-8% delos casos.

distinción de mecanismos, la incidencia de las reaccionesanafilácticas varía entre 1/250 y 1/13.000 anestesias [44, 67].Si sólo se considera el mecanismo alérgico documentado,la incidencia varía entre 1/10.000 y 1/20.000 anestesias,sin distinción de sustancias ni de técnicas de anestesia[44, 67]. Recientemente, en Francia se ha logrado un cál-culo preciso de la incidencia de las reacciones anafilácticasde origen alérgico, al analizar de manera combinada loselementos de las bases de datos de la farmacovigilanciafrancesa y del Groupe d’Etude des Réactions Anaphylacti-ques Peranesthésiques (GERAP) con ayuda de una técnicade captura-recaptura [43]. La frecuencia de las reaccionesalérgicas se estima en 100,6 (76,2-125,3)/1.000.000 deanestesias en la población general (varones: 55,4 [42,0-69,0], mujeres: 154,9 [117,2-193,1]).

Los curares fueron la causa del 62,6% de las reaccio-nes, seguidos por el látex (13,8%), los hipnóticos (7,2%),los antibióticos indicados en el perioperatorio a títuloprofiláctico (6%) y los sustitutos del plasma (3,17% [el91% de este porcentaje correspondía a las gelatinas]). Losmorfínicos rara vez han inducido una anafilaxia (2,4%).Cabe observar la excepcional infrecuencia de la alergia alos anestésicos locales, si se compara el bajo número decasos indiscutibles publicados con el número considera-ble de anestesias locales y locorregionales que se efectúancada ano.

A veces han sido incriminadas otras sustancias comola aprotinina, la protamina y el óxido de etileno. Porúltimo, hay que recordar que todos los medicamentos oproductos a los que está expuesto el paciente durante elperíodo perioperatorio pueden ser la causa de una reac-ción de hipersensibilidad inmediata. Así, recientementese ha senalado en algunas series publicadas una frecuenciasingular de las reacciones que implican al azul patentado(que se usa para localizar ganglios centinelas en cirugíaoncológica) [53] y a la clorhexidina [68].



Por último, nunca se han comunicado reaccionesanafilácticas intraanestésicas con los agentes anestésicosinhalatorios.

El análisis realizado por el GERAP de los datos que sepublican cada 2 anos en Francia permite apreciar mejor laevolución de la responsabilidad respectiva de las diversassustancias a partir de las modificaciones de las prácticasclínicas [43]. Demuestra el predominio de las reaccionesalérgicas a los curares. Así, la incidencia de la anafilaxiaa los curares se calcula en 184,0 (139,3-229,7)/1.000.000de anestesias que incluyen miorrelajantes y se eleva a250,9 (189,8-312,9)/1.000.000 en la mujer [43]. Le siguenlas reacciones inducidas por el látex y los antibióticos. Lasreacciones a los hipnóticos modernos y a los derivadosmorfínicos son poco frecuentes.

En el nino, la situación sería algo distinta: el látex (42%)es la causa más frecuente, seguida por los curares (32%) ylos antibióticos (9%) [43].

Se han senalado algunas diferencias con relación alriesgo relativo de una reacción alérgica según el tipode curare. Si se estudian todos los casos de anafila-xia a los curares publicados en los últimos 20 anos entodo el mundo, se observa, por orden decreciente, lamayor frecuencia del suxametonio (39,6% de las reac-ciones a los curares), tras el cual se sitúan el vecuronio(25,5%), el rocuronio (13,28%), el atracurio (12,9%) yel pancuronio (6,38%), el mivacurio (2,05%) y el cisa-tracurio (0,32%). Sin embargo, hay que saber interpretarestos datos teniendo en cuenta las fechas de comercia-lización de los productos (el rocuronio, el mivacurio yel cisatracurio son los más recientes) y sus respectivasporciones del mercado. Así, la mayoría de los autoresconsidera que este riesgo es más elevado con la succi-nilcolina [34, 69]. La hipótesis de una mayor frecuenciade las reacciones alérgicas al rocuronio es más discu-tida, ya que algunas series demuestran un aumento dela frecuencia de las reacciones en comparación con la fre-cuencia de uso de este producto [9, 11, 43, 55, 70–74], mientrasotros autores consideran que la frecuencia de las reaccio-nes debidas al rocuronio se relaciona con la frecuenciade su empleo [70, 75, 76]. Las razones que permiten expli-car posibles diferencias entre los curares son poco claras.Sin embargo, ya se había observado una frecuencia ele-vada de reacciones de hipersensibilidad con el alcuronio.Por ejemplo, la mayor frecuencia de las reacciones alrocuronio y al alcuronio podría deberse, si esto se con-firmase, al agrupamiento propenilo que contienen ambasmoléculas [7].

La reciente incorporación a la farmacopea europeadel sugammadex, una ciclodextrina capaz de encap-sular los curares esteroideos, podría conducir a unaumento de la frecuencia de uso de estos curares, loque quizá permitiría reevaluar el riesgo que tienen aso-ciado. Sin embargo, el sugammadex también puedecausar una reacción de hipersensibilidad inmediata [77],razón por la cual la Food and Drug Administration(FDA) no ha autorizado su comercialización en EstadosUnidos.

Por último, en el 30-70% de los casos, la reacción alér-gica puede desarrollarse tras la primera administración deun curare, lo que sugiere una sensibilización previa poruna sustancia con epítopos comunes con éste. Además,recientemente se han senalado diferencias considerablesen lo que se refiere a la frecuencia de las reacciones alér-gicas a los curares, que representan cerca del 90% delas reacciones alérgicas en Noruega y de alrededor del8% en Suecia y Dinamarca [78]. Estas diferencias se hanaprovechado para analizar la influencia de diversos fac-tores ambientales sobre la aparición de IgE antiamonioscuaternarios en las poblaciones de estos países. La hipó-tesis de una sensibilización cruzada con un derivado dela morfina, la folcodina, se ha sugerido recientementepara explicar la magnitud de la prevalencia de la sen-sibilización a los curares en la población noruega [12].

Esta hipótesis es motivo de controversia [7] y sería difí-cil demostrarla. Sin embargo, hace poco, después de quela folcodina fuera retirada del mercado en Noruega [13], sesenaló una reducción de la prevalencia de las IgE espe-cíficas que reconocen los iones amonio cuaternarios yuna disminución de la incidencia de los casos de ana-filaxia a los curares [13]. Si se confirma el papel de lafolcodina, esto demostraría la importancia de los factoresambientales en el desarrollo actual de las reacciones dehipersensibilidad.

Sustancias causantes de la liberacióninespecífica de histamina

Las reacciones debidas a una liberación inespecí-fica de histamina se han observado con la mayoríade las sustancias anestésicas. Aunque el diagnósticode histaminoliberación puede confirmarse mediante ladeterminación biológica de la histamina plasmáticadurante la reacción, la identificación del agente causantees más difícil de establecer.

La histaminoliberación provocada por la administra-ción de un curare se refiere ante todo a la familia de labencilisoquinolinas [79]. El atracurio y el mivacurio provo-can una liberación de histamina que depende de la dosisy la velocidad de la inyección [80, 81]. La incidencia de losefectos secundarios graves de la histaminoliberación far-macológica inducida por el atracurio se estima en el 1%.El cisatracurio no tendría un efecto histaminoliberador enlas dosis usuales [9].

La liberación inespecífica de histamina se describe tam-bién con hipnóticos tales como el tiopental [82] o elpropofol [21, 83]. Este último favorecería la liberación de his-tamina a partir de los mastocitos pulmonares [84].

La histaminoliberación también puede observarse conlos morfínicos. La liberación de histamina que genera lamorfina depende de la dosis [22].

La liberación inespecífica de histamina sería el meca-nismo fundamental de las reacciones a las gelatinasmodificadas con puentes de urea [85]. También se la puedeobservar tras la administración de antibióticos (por ejem-plo, vancomicina) [86].

� Factores favorecedoresLa gravedad potencial de las reacciones anafilácticas,

muy especialmente cuando son de origen alérgico, ponede relieve la importancia de la identificación de los facto-res de riesgo de desencadenamiento de estas reacciones.

Sexo y edadEn todos los estudios referidos a la población general

se destaca un predominio femenino, con una proporciónpor sexos de 2,7-8,1 [62]. Esta disparidad no guarda rela-ción con una diferencia de proporción por sexos de lospacientes anestesiados, ni con una mayor exposición delas personas de sexo femenino a los curares. Se ha senaladola existencia de reacciones de sensibilizaciones cruzadascon productos que contienen amonios cuaternarios (cos-méticos, productos domésticos), aún no confirmadas. Encambio, el predominio femenino se revela sólo en laadolescencia, ya que en la infancia la proporción porsexos es de 1 [43]. Estos resultados demuestran, por pri-mera vez en epidemiología clínica, el papel favorecedorde los estrógenos y de la progesterona sobre la producciónde IgE específicas dirigidas contra moléculas de pequenotamano, como los medicamentos. Estas diferencias sexua-les no deben conducir a efectuar pruebas alergológicas deforma sistemática a las personas de sexo femenino antesde una anestesia.



Existe también un riesgo más elevado de sensibilizaciónal látex en los ninos sometidos a varias intervenciones, enespecial por espina bífida [87–89].

AtopiaLa atopia es la predisposición de algunas personas

a sintetizar IgE específicas para diversos alérgenos quepenetran en el organismo por las vías naturales. Se lasospecha a partir de la anamnesis por antecedentes deeccema constitucional, asma infantil o rinitis alérgica.La incidencia de la atopia es mayor en las personas sensibi-lizadas al látex, en comparación con la población normal[90].

En cambio, la presencia de atopia o de asma tiene unmuy bajo valor predictivo del desarrollo de una reacciónalérgica a los agentes de la anestesia [62, 91, 92]. Sin embargo,se la considera un factor de riesgo de liberación inespe-cífica de histamina, en particular tras la administraciónde medicamentos con fama de ser histaminoliberadores[93, 94].

Alergia farmacológicaUna alergia a un medicamento anestésico es el primer

factor de riesgo que hay que considerar. Cualquier reac-ción inexplicada durante una anestesia anterior puedehaber sido una reacción alérgica y ser un factor de altoriesgo de recidiva si el medicamento causante se adminis-tra otra vez. Así, una anafilaxia demostrada a un curarees un factor de riesgo real de anafilaxia posterior, inclusosi al paciente se le administra el curare más reciente y alque nunca estuvo expuesto. La incidencia elevada de lassensibilizaciones cruzadas entre las diversas moléculas decurare contraindica la inyección de otro curare antes deefectuar pruebas alergológicas pertinentes [63]. En general,puede indicarse un curare para el que las pruebas cutáneashan resultado negativas [9, 47, 95, 96]. Sin embargo, hay querecordar que estas recomendaciones no permiten evitarde manera absoluta una nueva reacción adversa [97] y quela conducta más segura es evitar, siempre que sea posi-ble, la administración de cualquier medicamento de lamisma clase.

Cuando la alergia farmacológica no se debe a los agentesanestésicos, no hay por qué modificar el protocolo anesté-sico previsto. Desde luego, hay que evitar el medicamentocausante de la sensibilización.

Alergia al látexLa prevalencia de la alergia al látex depende en gran

medida de las poblaciones estudiadas y de los métodosdiagnósticos. Como en cualquier alergia, la frecuencia dela sensibilización está relacionada con la magnitud de laexposición al alérgeno en cuestión. Los signos presun-tivos de una sensibilización son el prurito, la urticariao el angioedema de contacto. Las manifestaciones de

conjuntivitis, rinitis y asma en personas que usan guantesde látex o que trabajan en un ambiente cargado de partí-culas de látex en suspensión también son motivo de sos-pecha. Recientemente se han definido algunos grupos deriesgo [63, 98]:• los ninos, en particular los afectados por espina

bífida, reintervenidos de forma reiterada o sometidosa cateterismos repetidos, que tienen un riesgo de sensi-bilización al látex del 40-50%;

• los profesionales de la salud con una considerable expo-sición al látex. La prevalencia de la sensibilización esde alrededor del 10% y puede alcanzar el 15,8% en losequipos de anestesia. Se la puede reducir mediante laaplicación de un protocolo activo de reducción de laexposición;

• las personas con una exposición de índole profesionalal látex, como los trabajadores de la industria del látex;

• los pacientes que presentan una alergia a algunas frutasy algunos vegetales (aguacate, kiwi, plátano, castana,alforfón, nuez, melón, pina, etc.) debido al riesgo desensibilización cruzada con algunas proteínas del látex.Los pacientes con antecedentes de fiebre del heno, rini-

tis, asma o eccema se incluyen a veces como poblacionesde riesgo en algunas recomendaciones [99]. Sin embargo,ante la falta de una definición precisa de los valorespredictivos positivos y negativos de la detección prea-nestésica sistemática de la sensibilización al látex en lospacientes atópicos y asintomáticos, tal detección no hasido recomendada para la práctica clínica en países comoFrancia [63].

� Diagnóstico biológicode un accidente anafilácticointraanestésico

A cualquier paciente que desarrolle una reacción ana-filáctica se le debe indicar una valoración biológicainmediata y una valoración secundaria, destinadas ademostrar el posible mecanismo inmunológico del acci-dente, identificar el agente causante y revelar la posiblepresencia de una sensibilización cruzada en el caso de laanafilaxia a un curare [63].

Valoración inmediataIncluye la determinación biológica de los valores cir-

culantes de triptasa sérica y de histamina plasmática,a efectos de confirmar el shock anafiláctico, y la bús-queda de IgE específicas con el fin de identificar alagente causante [100]. Las muestras sanguíneas, que setoman en cuanto se consigue controlar el cuadro clínico(idealmente, 1 hora después del comienzo de las manifes-taciones clínicas) deben colocarse en un tubo seco (7 ml)y en un tubo con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)(7 ml). Los tubos se envían al laboratorio en un lapso de

Cuadro 3.Modos y tiempos de las extracciones sanguíneas para los análisis de histamina, triptasa e inmunoglobulinas E antiamonio cuaternario (IgEanti-AC).

Análisis Tubo Extracción < 30min

Extracción 1-2 h Extracción > 24 h

Histamina EDTA Recomendada Si no se efectuó enel momento de lareacción

Triptasa EDTA/seco Recomendada Recomendada Recomendada

IgE anti-AC Seco Recomendada Si no se efectuó enel momento de lareacción

Si no se efectuó enel momento de lareacción

EDTA: ácido etilendiaminotetraacético.



2 horas. Si no es posible, pueden conservarse en el refri-gerador a +4 ◦C durante 12 horas como máximo. Lo ideales tomar tres muestras para optimizar el resultado diag-nóstico de la valoración inmediata. Las modalidades sedetallan en el Cuadro 3.

TriptasaLa triptasa �, liberada por los mastocitos activados,

se determina con el método inmunorradiométrico. Losvalores normales suelen ser inferiores a 12 �g/l. Aun-que en diversas circunstancias pueden obtenerse valoreselevados, un índice sérico superior o igual a 25 �g/l es unargumento sólido a favor de una reacción de mecanismoinmunológico. Sin embargo, una prueba negativa no per-mite descartar el diagnóstico de manera absoluta. El picosérico suele obtenerse 1-2 horas después del comienzo dela reacción. Con todo, debido a su semivida de elimi-nación, superior a la de la histamina, a veces un valorelevado de triptasa se detecta 6 horas o más después delcomienzo del shock anafiláctico [101]. La determinaciónbiológica post mórtem también es posible [102, 103]. Detodos modos, en caso de evolución desfavorable, la mues-tra debe tomarse con preferencia antes de la interrupciónde las maniobras de reanimación.

HistaminaEl aumento de la concentración de histamina plas-

mática confirma la histaminoliberación in vivo [101]. Elanálisis se efectúa mediante una técnica radioinmunoló-gica (radioinmunoensayo [RIA]). El umbral de positividades de 9 nmol/l. Este análisis debe efectuarse 1 hora des-pués del comienzo de la reacción. La asociación de lasdeterminaciones de histamina y de triptasa aumenta lasensibilidad del diagnóstico.

Algunas situaciones clínicas se asocian a falsos negati-vos debido a un metabolismo anormalmente rápido de lahistamina [101]. Se trata del embarazo, debido a la sínte-sis placentaria de diaminooxidasa en una cantidad 1.000veces superior a la normal a partir del segundo trimestrede gestación, y de los pacientes que reciben altas dosisde heparina, en general durante la circulación extracor-pórea, en la cual la diaminooxidasa aumenta en formaproporcional a la dosis de heparina recibida.

Inmunoglobulinas E específicasLa búsqueda de anticuerpos IgE específicos en el suero

atane principalmente a los iones amonio cuaternario(curares), al tiopental, al látex, a los betalactámicos y a laclorhexidina [63]. El valor de la determinación biológicade las IgE específicas está bien establecido. La sensibilidaddel análisis específico IgE antisuccinilcolina es limitada(suxametonio: 66%, alcuronio: 40%). Por tanto, siempreque sea posible, deben preferirse las técnicas más sensi-bles: SAQ-RIA y PAPPC-RIA, desarrolladas en Francia, quetienen una sensibilidad del 88-97% [104, 105]. Los rendi-mientos diagnósticos de la prueba ImmunoCap c260 (IgEespecíficas de los amonios cuaternarios) serían similares alos de SAQ-RIA y PAPPC-RIA [106].

En lo que se refiere al látex, las técnicas de detección delas IgE específicas que hoy se comercializan (Cap-RAST,AlaSTAT), tienen una especificidad del 80% y una sensibi-lidad del 50-90% [107]. Se han desarrollado también otrastécnicas de determinación biológica de las IgE específicas,principalmente para la morfina, la fenoperidina [22] y elpropofol [108]. La práctica y sus interpretaciones son rela-tivamente difíciles. Estas pruebas no han sido, por tanto,recomendadas en la práctica clínica en Francia [63].

Valoración secundariaEl registro de los datos clínicos es una fuente de

informaciones primordiales en materia de investigaciones

de una reacción anafiláctica, en especial para orien-tar la realización de la valoración secundaria. Debeconsignarse el conjunto de medicamentos y productosadministrados en el período perioperatorio, así comoel momento de sus administraciones en relación conla reacción. También deben registrarse las informacio-nes relativas a las comorbilidades y los antecedentes delpaciente.

Pruebas cutáneasLas intradermorreacciones y las pruebas de punción

cutánea (prick-tests) se efectúan idealmente 4-6 semanasdespués de la reacción. Si es necesario, pueden realizarseantes, pero si son negativas no se consideran válidas. Encaso de anafilaxia a los curares, la reproducibilidad delas pruebas cutáneas es buena y pueden seguir siendopositivas durante anos. Estas pruebas cutáneas debe prac-ticarlas un profesional con experiencia, tanto en la técnicacomo en la interpretación, y en función de los signosclínicos. Los tratamientos para disminuir la reactividadcutánea, como los antihistamínicos, deben interrumpirse1 semana antes. Las pruebas de punción cutánea y lasintradermorreacciones se efectúan con diluciones de laspreparaciones comerciales. La técnica y las dilucionesumbrales adecuadas a los medicamentos anestésicos hansido estandarizadas para limitar los falsos positivos debidoa las propiedades histaminoliberadoras directas de algu-nas sustancias [63] (Cuadros 4 y 5). Para la interpretaciónde las pruebas cutáneas se tienen en cuenta los controlesnegativo (solución salina) y positivo (codeína o hista-mina), indicadores de la normalidad de la reactividadcutánea. Los productos que se ponen a prueba son los quese administraron algunos minutos antes de la reacción y ellátex. A priori, cualquier sustancia administrada duranteel período perioperatorio debe considerarse como poten-cialmente causante. Además, si se ha administrado uncurare, también deben ponerse a prueba todos los demáscurares. Esta estrategia permite establecer las recomenda-ciones sobre la elección de los curares para las anestesiasfuturas.

Aunque las pruebas de punción cutánea son suficien-tes para el diagnóstico de una sensibilización a un curare,hay que usar las intradermorreacciones para investigar lareactividad cruzada con los otros curares. La sensibiliza-ción al látex se detecta únicamente con las pruebas depunción cutánea. La sensibilidad de estas pruebas es lige-ramente superior a la de la determinación biológica de lasIgE específicas.

Otras pruebasLa búsqueda de las IgE específicas puede hacerse a dis-

tancia si no se hizo en el momento de la reacción o si elresultado fue negativo. En tal sentido, en el momento de lareacción anafiláctica las IgE circulantes pueden haber sidoconsumidas, lo que explica la posibilidad de un resultadonegativo.

Se han sugerido otras pruebas. La prueba de histami-noliberación leucocítica tiene una sensibilidad del 71%para el estudio de la reacción de histaminoliberacióninducida por los curares [109]. Combinada con las prue-bas cutáneas y los análisis de las IgE específicas, permitedetectar una sensibilización en la mayoría de los casos.Sin embargo, se trata de una prueba costosa y de rea-lización difícil que no se recomienda como primeraelección. Sin embargo, puede revelarse útil para buscaruna reacción inducida por medicamentos si la determi-nación de IgE específicas no está disponible o inclusopara evaluar la reactividad cruzada a diversos curares convistas a una futura anestesia en un paciente sensibili-zado.

Hay un interés creciente por el estudio de la activaciónde los basófilos en citometría de flujo [110–113]. Se trata deuna prueba de activación celular, basada en las variaciones



Cuadro 4.Concentraciones normalmente no reactivas de los agentes anestésicos.

Soluciones Pruebas de puncióncutánea (prick-tests)

Pruebas intradérmicas

DCI C (mg/ml) Dilución CM (mg/ml) Dilución CM (�g/ml)

Atracurio 10 1/10 1 1/1.000 10

Cisatracurio 2 Sin dilución 2 1/10 200

Mivacurio 2 1/10 0,2 1/1.000 2

Pancuronio 2 Sin dilución 2 1/10 200

Rocuronio 10 Sin dilución 10 1/200 50

Suxametonio 50 1/5 10 1/50 1.000

Vecuronio 4 Sin dilución 4 1/10 400

Etomidato 2 Sin dilución 2 1/10 200

Midazolam 5 Sin dilución 5 1/10 400

Propofol 10 Sin dilución 10 1/10 1.000

Tiopental 25 Sin dilución 25 1/100 250

Ketamina 100 1/10 10 1/100 1.000

Alfentanilo 0,5 Sin dilución 0,5 1/10 50

Fentanilo 0,05 Sin dilución 0,05 1/10 5

Morfina 10 1/10 1 1/1.000 10

Remifentanilo 0,05 Sin dilución 0,05 1/10 5

Sufentanilo 0,005 Sin dilución 0,005 1/10 0,5

Bupivacaína 2,5 Sin dilución 2,5 Sin dilución 250

Lidocaína 10 Sin dilución 10 Sin dilución 1.000

Mepivacaína 10 Sin dilución 10 Sin dilución 1.000

Ropivacaína 2 Sin dilución 2 Sin dilución 200

DCI: denominación común internacional; C: concentración; CM: concentración máxima.

Cuadro 5.Concentraciones normalmente no reactivas de los antisépticos y los colorantes.

DCI Pruebas de punción cutáneas(prick-tests) Pruebas intradérmicas

C (mg/ml) Dilución CM (mg/ml) Dilución CM (�g/ml)

Antisépticos:

- clorhexidina acuosa no tenida 0,5 Sin dilución 0,5 1/10 50

- povidona yodada acuosa 100 Sin dilución 10 1/10 10.000

Colorantes:

- azul patentado 25 Sin dilución 25 1/10 2.500

- azul de metileno (cloruro de metiltionina) 10 Sin dilución 10 1/100 100

Para las pruebas intradérmicas a los colorantes, riesgo de tatuaje persistente durante varios meses. DCI: denominación común internacional;C: concentración; CM: concentración máxima.

de la expresión del CD63 o del CD203c de membranadurante la activación de los basófilos en presencia del posi-ble alérgeno. Estas pruebas pueden resultar útiles en casode reacciones graves y de fuerte presunción clínica cuandola valoración alergológica es negativa. También puedenservir si la interpretación de las pruebas cutáneas es difícil(dermografismo, persona de edad muy avanzada o muyjoven, atópicos con lesiones cutáneas extensas, medica-mentos liberadores de histamina). En caso de reacción dehipersensibilidad inmediata alérgica a un curare, las prue-bas celulares pueden confirmar la elección de un curarenegativo en las pruebas cutáneas. Por último, también selas ha sugerido para el diagnóstico de hipersensibilidada los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Análi-sis como el de la serotonina, la proteína catiónica,el eosinófilo o el LTC4 también han sido propuestos,pero no se recomiendan actualmente en la prácticaclínica.

Pruebas de provocación

La información al paciente sobre el desarrollo y los ries-gos de estas pruebas es indispensable para obtener unconsentimiento informado. También sería convenienteproporcionarle un folleto informativo. Su uso se limitabásicamente a la búsqueda de una sensibilización a losanestésicos locales y mucho menos al látex. Estas indica-ciones deben surgir de la opinión de un especialista. Supráctica impone la verificación previa de la negatividadde las pruebas cutáneas.

En caso de alta presunción clínica y de pruebas cutá-neas negativas, la prueba de provocación al látex puedeefectuarse aplicando un guante con abundante látex enuna mano y un guante de vinilo en la otra, durante 15minutos. Esta prueba se considera negativa si al cabo de30 minutos tras el retiro de los guantes no se producenmanifestaciones clínicas locales [63].



Los anestésicos locales pueden ponerse a pruebamediante la inyección subcutánea de 0,5-1 ml de lasolución diluida sin adrenalina. La prueba se consideranegativa si no se produce ninguna reacción adversa alcabo de 30 minutos. Debido a la baja prevalencia dela sensibilización a los anestésicos locales y a la rela-ción beneficio/riesgo a favor de la anestesia peridural, encomparación con la anestesia general, la prueba de pro-vocación puede indicarse en el momento del parto si nose dispone de las pruebas cutáneas. Esto sólo es posible sila historia clínica que ha conducido a la sospecha de unasensibilización a los anestésicos locales no es concluyentey si la reacción no presentaba un carácter de gravedad.Sin embargo, la práctica previa de pruebas cutáneas estotalmente preferible [63].

� Conducta práctica antesde una anestesia


Diagnóstico• Una reacción de hipersensibilidad inmediatadurante una anestesia, cualquiera que sea la grave-dad y la cronología de la reacción, debe dar pasoa una investigación inmediata y a distancia paraestablecer un diagnóstico preciso.• Las determinaciones séricas de triptasemia e his-taminemia se efectúan inmediatamente despuésdel accidente y se repiten según un esquema cla-ramente definido.• Hay que anotar todas las sustancias emplea-das en el período perioperatorio, así como elmomento de su administración con relación a lareacción.• Entre 4-6 semanas después de la reacciónse efectúan las pruebas de reacción cutánea(látex, antibióticos) por punción y a menudo porintradermorreacción (curares, antibióticos, otrosproductos) con estas sustancias, según los pro-tocolos estandarizados que publica la SociétéFrancaise d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).• La determinación de IgE específicas (sobre todocurares, látex, clorhexidina), si no fueron soli-citados de inmediato, pueden efectuarse en laconsulta alergoanestésica.• Si las pruebas cutáneas son negativas, se indicauna prueba de provocación (con un anestésicolocal, un antibiótico y, con menos frecuencia, ellátex) bajo una vigilancia estricta.

Ante la falta de datos que confirmen el valor predic-tivo positivo y negativo de la prueba dirigida a anticiparel desarrollo de una reacción anafiláctica, hoy en díano existe ninguna detección sistemática cuyo uso serecomiende en la población general. Del mismo modo,no hay ningún argumento que permita indicar unavaloración alergológica predictiva en los pacientes quepresentan una atopia o una sensibilización a sustancias alas que el paciente no estará expuesto durante el períodoperioperatorio [63].

En cambio, en algunos paciente a los que se considerade alto riesgo se efectúan pruebas dirigidas a detectar unasensibilización centrada en los productos anestésicos o ellátex:

• pacientes con una alergia probada a un medicamentode la anestesia o al látex. Las conclusiones de la valo-ración alergológica inicial siempre deben tenerse encuenta. Si se trataba de una alergia a un curare, la valo-ración debe actualizarse antes de la anestesia si se hanincorporado al mercado nuevos curares. Las pruebascutáneas asociadas a las IgE específicas para los curareso incluso una prueba de liberación de histamina leuco-cítica son necesarias para guiar la elección del protocoloanestésico;

• pacientes que hubieran referido signos clínicos presun-tivos de alergia en una anestesia anterior y a los queno se les realizó una valoración diagnóstica. Conocerla lista de los medicamentos que se habían usado esindispensable para definir qué pruebas realizar. El anes-tesista debe enviar la lista al alergólogo que efectuarálas pruebas. Si no se conoce qué protocolo anestésico seaplicó, se pondrán a prueba las sustancias más frecuen-temente incriminadas en los estudios epidemiológicos,es decir, los curares y el látex. La valoración incluyelas pruebas cutáneas y la búsqueda de IgE específicase incluso una prueba de histaminoliberación leucocí-tica. Sin embargo, hay que recordar que las pruebascutáneas efectuadas varios anos después de una reac-ción intraanestésica pueden haberse negativizado. Estefenómeno se debe a la disminución, siempre posible,de los niveles de IgE específicas con el paso de los anos.Por eso, se recomienda hacer la evaluación alergoló-gica diagnóstica 6 semanas después de una reacciónintraanestésica;

• pacientes que desarrollaron manifestaciones clínicas dealergia tras una exposición al látex, cualesquiera quesean las circunstancias de la exposición. La valoraciónalergológica se dirige a la búsqueda de IgE específi-cas del látex en la piel (pruebas de punción) y enla sangre (IgE específicas antilátex), completada segúnsea necesario con una prueba de provocación conguantes;

• ninos con cirugías reiteradas, sobre todo por espinabífida, a raíz de la alta frecuencia de la sensibilizaciónal látex y de la incidencia elevada de los shocks anafi-lácticos por látex. La valoración alergológica incluye laspruebas de reacción cutánea al látex y la búsqueda deIgE específicas del látex;

• paciente que presentó manifestaciones clínicas tras laingestión de aguacate, kiwi, plátano, castana, alforfón,etc., debido a la frecuencia elevada de reacción cruzadacon el látex. Ésta se detecta con las pruebas de reaccióncutánea para el látex y la búsqueda de IgE específicasdel látex.En situación de urgencia, cuando no hay tiempo para

hacer la valoración alergológica, la elección de la técnicaanestésica debe orientarse a partir de los antecedentes.Ante una reacción inexplicada durante una anestesiageneral previa, conviene privilegiar la anestesia locorre-gional o la anestesia general, pero evitando los curares ylos medicamentos liberadores de histamina, con exclu-sión del látex del entorno inmediato del paciente (Fig. 1).

� PrevenciónPrevención primariade una sensibilización

La exclusión total del látex en la primera intervenciónquirúrgica, así como en el entorno de los ninos afectadospor una espina bífida, permite evitar la aparición de unasensibilización al látex [87]. Del mismo modo, usar guantessin empolvar permite reducir el índice de partículas delátex en suspensión en los quirófanos y, en consecuencia,podría disminuir la incidencia de la sensibilización en losprofesionales de la salud [114, 115].



Antecedente de reacción de hipersensibilidadinmediata durante una anestesia anterior

Cirugía urgente

Desconocido Conocido

Cirugía programada

Protocoloanestésico

Consultaalergoanestésica

Evaluar todos los curares,látex (pruebas de puncióncutánea ± IgE específicas)

Historia clínicacompatible

Consultaalergoanestésica

Ambiente sin látexALR o AR, evitando los curares

y los productos liberadoresde histamina

Considerar otrodiagnóstico

Sí No

Evaluar los medicamentos del protocoloanterior + látex (pruebas de punción cutánea ±

IgE específicas). Curare: evaluar todos los curares (IDR).Anestésicos locales: pruebas cutáneas (si

son negativas: prueba de provocación subcutánea)

Figura 1. Árbol de decisiones. Algoritmo decisional ante un paciente que refiere una reacción de hipersensibilidad inmediata duranteuna anestesia anterior y que no fue sometido a una valoración alergológica diagnóstica. Ig: inmunoglobulinas; IDR: intradermorreacción;ALR: anestesia locorregional; AG: anestesia general.

En cambio, hoy no existe una prevención primaria dela sensibilización a los curares. La hipótesis de una sensi-bilización cruzada secundaria a los jarabes antitusivos quecontienen folcodina es controvertida [12].

Prevención secundaria en las personassensibilizadas

La única prevención secundaria eficaz de la anafilaxiaconsiste en la identificación del alérgeno causante y en suexclusión definitiva, a efectos de impedir futuros acciden-tes alérgicos. Por esta razón, hay que alentar la aplicacióndel cuestionario preanestésico relativo a los anteceden-tes del paciente (atopia, alergia farmacológica,alergia allátex o, cada vez más, alergia cruzada a las frutas) oincluso la entrega de una tarjeta de alergia, provisionalantes de la valoración alergológica y definitiva después deésta [63].

Para las personas sensibilizadas al látex, un ambientequirúrgico exento de látex permite prevenir la reacciónanafiláctica [63]. La exclusión se extiende a los quiró-fanos, a las salas de cuidados posquirúrgicos y a lossectores de hospitalización. Para facilitar la transmisiónde las consignas de prevención entre los sectores, seaconseja elaborar una lista de verificación del protocoloestablecido.

Además, en cada servicio de anestesia y reanimaciónse recomienda establecer, con la cooperación de la far-macia del centro, una lista completa del material médicoy quirúrgico exento de látex, que debe actualizarse conregularidad.

PremedicaciónNinguna medicación es eficaz para prevenir una reac-

ción de hipersensibilidad inmediata alérgica. En cambio,la administración de antihistamínicos ha permitido dis-minuir la incidencia y la intensidad de las reacciones dehipersensibilidad inmediata no alérgicas [38, 86, 116]. La aso-ciación de un anti- H1 y un anti-H2 no ha demostrado sersuperior a la administración del anti-H1 solo.

No hay ninguna prueba de la eficacia de la pre-medicación con corticoides solos para prevenir unareacción de hipersensibilidad inmediata. En el pacienteasmático que sigue este tipo de tratamiento de formaprolongada, los corticoides disminuyen la inciden-cia de la hiperreactividad bronquial durante unaanestesia [63].


Preventivo• No hay ninguna recomendación relativa a ladetección sistemática en la población general.• Es necesario valorar a cinco grupos de pacientesde alto riesgo: pacientes con alergia demostradaa un medicamento de la anestesia, pacientes quehayan presentado signos clínicos presuntivos dealergia en una anestesia anterior (y no demostradaluego), pacientes que presentaron signos clínicosde alergia tras una exposición al látex, ninos concirugías reiteradas (sobre todo por espina bífida)y pacientes que desarrollaron manifestaciones clí-nicas tras el consumo de aguacate, kiwi, plátano,castana, etc.• Es necesaria la exclusión total del látex en elentorno de los pacientes alérgicos (prevenciónsecundaria) y de los ninos afectados por una espinabífida (prevención primaria).• Ninguna premedicación resulta eficaz para pre-venir una reacción de hipersensibilidad inmediataalérgica.• En cambio, los antihistamínicos H1 son útilespara prevenir las hipersensibilidades por histami-noliberación.



Cuadro 6.Tratamiento de primera elección de las reacciones de hipersen-sibilidad immediata intraanestésicas en el adulto.

Medidas generales

Informar al equipoSolicitar ayudaInterrumpir la exposición a los alérgenos bajo sospechaOxigenación, control de las vías respiratoriasElevación de los miembros inferioresAdrenalina

Administración en una dosistitulada según la gravedad de lossíntomas y la eficacia clínica

Grado 2: 10-20 �gGrado 3: 100-200 �gGrado 4: 1 mg

Repetir la dosis cada 1-2 minutossi es necesario

Si es necesario, repetir dosiselevadas, iniciar una perfusióncontinua en dosis titulada

Dosis inicial: 0,05-0,1�g/kg/min

Expansión vascular

NaCl 9 g/l o coloides condosis adaptadas a la respuestaclínica

NaCl: 10-25 ml/kg en 20min

Usar los coloides recomendadosuna vez superados los 30 ml/kgde cristaloides

Coloides: 10 ml/kg en 20min

Formas resistentes a laadrenalina

Glucagón (pacientes tratados con�-bloqueantes)

Dosis inicial 1-5 mg, relevopor perfusión i.v. 1-2,5mg/h infusión

Norepinefrina Dosis inicial 0,05-0,1mg/kg/min

i.v.: intravenosa.

� Tratamiento del shockanafiláctico

La gravedad de las manifestaciones clínicas y la efi-cacia de las medidas terapéuticas pueden variar muchode un caso a otro. Además, ante la falta de un estu-dio clínico controlado, las recomendaciones terapéuticassuelen depender de la opinión de expertos. En conse-cuencia, la pertinencia de las elecciones terapéuticas anteuna reacción anafiláctica se basa en el criterio del facul-tativo, quien debe considerar las manifestaciones clínicasy las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles. Eltratamiento de la anafilaxia tiene por objeto interrum-pir la exposición al alérgeno incriminado, minimizar losefectos inducidos por los mediadores liberados e inhibirla producción y liberación de éstos. El tratamiento debeinstaurarse lo más pronto posible y se basa en principiosconsensuados [2, 62, 63, 117] (Cuadro 6).

Medidas generalesLa administración del medicamento o del producto

bajo sospecha debe cesar. Rara vez esto es posible cuandoel alérgeno en cuestión es una sustancia administrada enbolo intravenoso. Sin embargo, una observación recientesenala una mejoría clínica significativa con la admi-nistración de sugammadex, una ciclodextrina capaz deencapsular los curares esteroideos en caso de shockanafiláctico refractario a las catecolaminas [118]. Esta obser-vación, si se confirma, podría ser la base de una nuevaestrategia terapéutica destinada a disminuir rápidamentela fracción libre de la sustancia causante de una reacciónde hipersensibilidad inmediata.

La información al equipo y el pedido de refuerzocon personal competente deben efectuarse en cuanto se

sospecha el diagnóstico. Cuando el shock anafiláctico seproduce durante la inducción anestésica, antes de unacirugía que no es urgente ni vital, lo razonable es aplazar laintervención. Cuando se produce después de haberse ini-ciado la intervención, la conducta práctica debe adoptarsede común acuerdo con el equipo quirúrgico (interrupción,aceleración o simplificación de la cirugía). Si la interven-ción debe continuar, hay que mantener la anestesia conagentes que liberen poca histamina y el cirujano tendráque simplificar el acto quirúrgico para acortar su duración.

El control de la liberación de las vías respiratorias esfundamental. En las formas graves debe considerarse laintubación, si todavía no se efectuó, debido al riesgode que se desarrolle un edema faringolaríngeo. Hay queadministrar sistemáticamente oxígeno puro. Es necesa-rio instaurar, si todavía no se hizo, una vía de accesovenoso que permita una perfusión de flujo elevado, asícomo la monitorización del electrocardiograma y de lapresión arterial. Hay que acostar al paciente y elevar losmiembros inferiores. Estas medidas se aplican en todos loscasos.

Reacciones anafilácticas de grado ILas medidas generales pueden ser suficientes en las reac-

ciones anafilácticas de grado I. Algunas recomendacionesinternacionales ponen énfasis en la administración deantihistamínicos H1 (difenhidramina en dosis de 25-50mg, es decir, 0,5-1 mg/kg por vía intravenosa), asocia-dos a antihistamínicos H2 (ranitidina, 50 mg diluidose inyectados en 5 min), sobre todo en las reaccionesde grado I. En Francia, por ejemplo, no se comer-cializa la forma inyectable de la difenhidramina. Estemedicamento puede sustituirse por la dexclorfeniraminaintravenosa en dosis de 5 mg, que puede repetirse una solavez.

Reacciones anafilácticas de gradosII y III

La adrenalina es el producto predilecto. Como pri-mera elección, asociada a la expansión vascular, laadrenalina se opone a los efectos perjudiciales de losmediadores liberados durante la reacción anafilácticadebido a sus propiedades vasoconstrictoras (agonista�1), inótropa positiva (agonista �1) y broncodilatadora(agonista �2). También permite disminuir la libera-ción de los mediadores por los mastocitos y losbasófilos.

Se administra en bolos en dosis tituladas en función dela frecuencia cardíaca y la presión arterial, a efectos deevitar la aparición de arritmias en caso de dosis inicialesdemasiado altas (reacción de grado II: 10-20 �g, reacciónde grado III: 100-200 �g). La taquicardia no contraindicael uso de adrenalina. Hay que repetir la administracióncada 1-2 minutos hasta restablecer la situación clínica, esdecir: restauración de una presión arterial media suficiente(60 mmHg), regresión del broncoespasmo, estabilizacióny/o regresión del angioedema. Las dosis deben aumentarserápidamente en caso de ineficacia.

Una perfusión intravenosa en dosis de 0,05-0,1�g/kg/min, titulada en función de la respuesta clínica,puede evitar la repetición de los bolos de adrenalina. Sino se cuenta con una vía venosa eficaz, se puede usarla vía intramuscular (0,3-0,5 mg), repitiendo la inyeccióna los 5-10 minutos en función de los efectos hemodiná-micos. En las mismas circunstancias, la vía intratraquealpuede aprovecharse en el paciente intubado, recordandoque sólo un tercio de la dosis alcanza la circulaciónsistémica.

La expansión vascular rápida se asocia a la prescripciónde una amina vasopresora. La expansión se instaura sindemora, mientras se prepara la adrenalina. Consiste en la



perfusión rápida de cristaloides (10-25 ml/kg) en 20 minu-tos, que se repite si es necesario. Los coloides, evitando losproductos sospechosos de ser la causa del accidente, se tie-nen en cuenta cuando la perfusión de cristaloides superalos 30 ml/kg.

El broncoespasmo suele experimentar una regresióntras la inyección de adrenalina. Sin embargo, si el bron-coespasmo persiste o se produce sin acompanarse dehipotensión arterial, se recomienda la administración deagonistas �2-adrenérgicos (de tipo salbutamol) medianteuna cámara de inhalación adaptada al circuito de ven-tilación. En caso de resistencia al tratamiento o deforma grave de entrada, se indica la administraciónintravenosa de un bolo de salbutamol (100-200 �g/kg),seguida de una perfusión continua en dosis de 5-25�g/min. Es posible usar la vía venosa en los pacientesno intubados o cuando no se dispone de una cámara deinhalación.

En algunas situaciones clínicas pueden administrarseotros medicamentos. En caso de hipotensión refractariaa dosis altas de adrenalina, se han usado otros vaso-constrictores, sobre todo la noradrenalina (a partir de0,1 �g/kg/min). Recientemente, en clínica humana se haempleado la vasopresina en algunas situaciones de shocksrefractarios a la adrenalina. Faltan por definir su utilidady las modalidades prácticas de aplicación [119]. Si esteproducto no está comercializado, se recomienda sus-tituirlo por su análogo, la terlipresina [120]. En algu-nos casos ha sido necesario instaurar una asistenciacirculatoria [121].

En algunos pacientes tratados con �-bloqueantes puedeser necesario aumentar las dosis de adrenalina: bolo inicialde 100 �g seguido, en caso de ineficacia, de una inyecciónde 1 mg, o incluso 5 mg cada 1-2 minutos. También encaso de ineficacia, la administración de glucagón es unaopción que hay que considerar (dosis inicial de 1-2,5 mg),seguida de perfusión en dosis de 2,5 mg/h.

En la mujer embarazada hay que usar la adrenalinacon las mismas modalidades (secuencia, vía de adminis-tración, dosis) que en la mujer no embarazada. Para laexpansión vascular, también puede usarse una soluciónde hidroxietilalmidón.

Reacciones anafilácticas de grado IVLas medidas usuales de reanimación de una ineficacia

circulatoria se aplicarán según las recomendaciones de laSFAR [122]. Incluyen el masaje cardíaco externo y la admi-nistración de adrenalina en bolo intravenoso, en dosis de1 mg cada 1-2 minutos, que se repite en caso de ineficacia.

Tratamiento de segunda elecciónLa administración de corticoides (200 mg de cortisona

intravenosa), repetida cada 6 horas, es la indicación máscomún en el contexto de la prevención de las manifesta-ciones recurrentes de la anafilaxia.

� ConclusiónLa anafilaxia es una seria preocupación en aneste-

sia. Las reacciones pueden deberse al contacto entreel paciente y numerosas sustancias, que no se limi-tan a los agentes anestésicos propiamente dichos. Elobjetivo del tratamiento es interrumpir el contacto conel alérgeno responsable, modular los efectos de losmediadores e inhibir su producción y liberación. Debeinstaurarse sin demora y se basa en la administraciónde adrenalina. Como en todas las situaciones críticas, lacompetencia diagnóstica y terapéutica del facultativo esprimordial.


Terapéutica• Hay que suprimir de inmediato la exposición alalérgeno incriminado.• Cuando el shock anafiláctico se producedurante la inducción de la anestesia, antes de unacto quirúrgico que no es urgente ni vital, lo razo-nable es aplazarlo. En el caso contrario, el cirujanodebe simplificar la intervención para acortar suduración y el mantenimiento de la anestesia sehace con agentes poco liberadores de histaminay sin látex.• Las medidas inmediatas son: informar al equipo,solicitar refuerzos a personal competente, liberarde las vías respiratorias, administrar oxígeno puro,efectuar un acceso venoso y monitorizar y acostaral paciente con las piernas elevadas.• La adrenalina se indica en los grados II en dosistituladas en función de la presión arterial. Se aso-cia sin demora la expansión vascular (cristaloidesy más tarde, si es necesario, coloides).• Un agonista �2-adrenérgico se administra encaso de broncoespasmo persistente o que sobre-viene en ausencia de hipotensión arterial.• Las medidas usuales de reanimación de unaineficacia circulatoria deben aplicarse según lasrecomendaciones de la SFAR. En una segundaetapa es posible administrar corticoides.

En ausencia de una premedicación eficaz que permitaevitar el desarrollo de reacciones alérgicas, es responsa-bilidad del anestesista garantizar que cualquier reacciónanafiláctica vaya seguida por una valoración alergoanes-tésica inmediata y a distancia. Dicha valoración deberealizarse con la cooperación de un alergólogo. El aneste-sista es responsable de la información al paciente respectoa la naturaleza del accidente y a las recomendaciones inhe-rentes, así como de la información al médico tratante yde la declaración oficial del accidente si se sospecha de unmedicamento y al responsable de materiovigilancia delcentro sanitario si se trata de una reacción que pone entela de juicio al látex.

Además, antes de una anestesia deben buscarse deforma sistemática factores de riesgo. Hay que informara los pacientes sobre el resultado de las investigacionesy hacer recomendaciones con vistas a futuras aneste-sias. Debe alentarse el uso de una tarjeta o pulsera deinformación.

La evolución constante de la práctica clínica y la relativacomplejidad de las investigaciones clínicas y bioquímicasjustifican la creación de redes de centros especializados dealergoanestesia, aptos para proporcionar una ayuda prác-tica en la identificación de los pacientes de riesgo y en ladefinición de las recomendaciones necesarias para la prác-tica de anestesias posteriores. La cooperación estrecha conlos organismos que reciben las informaciones sobre reac-ciones anafilácticas es fundamental, a efectos de permitirla transmisión de los datos (en el caso de Francia, porejemplo, a la Agence Francaise de Sécurité Sanitaire desProduits de Santé [AFSSAPS]) y el seguimiento de la tole-rancia a los medicamentos anestésicos. Esto sólo puedelograrse de forma correcta si cada usuario declara los efec-tos indeseables demostrados, en este caso las reaccionesanafilácticas, anadiendo el informe de la consulta de aler-goanestesia.



“ Puntos esenciales

• Las reacciones anafilácticas pueden ser de origen inmunológico (alérgico, la mayoría de las veces mediadas porlas IgE y, a veces, por las IgG) o no inmunológico.• La incidencia de las reacciones anafilácticas intraanestésicas, sin distinción de mecanismos, varía según los países:1/1.250-1/13.000 anestesias. En Francia, la incidencia de las reacciones anafilácticas de origen alérgico se estima en100,6/1.000.000 de anestesias en la población general, con un claro predominio femenino (varones: 55,4; mujeres:154,9). Este predomino no se observa en el nino.• En el adulto, las sustancias incriminadas con más frecuencia son los curares, seguidos por el látex y los antibióti-cos. La incidencia de las reacciones a los curares se estima en 184,0/1.000.000 de anestesias con inclusión de unmiorrelajante y se eleva hasta 250,9/1.000.000 en la mujer.• En el nino, las sustancias incriminadas con más frecuencia son el látex, seguido por los curares y los antibióticos.• La mayoría de las reacciones se produce en los minutos siguientes a la inyección intravenosa de los productos.Cuando la aparición de los síntomas es más tardía, en la fase de mantenimiento de la anestesia, hay que sospecharuna alergia al látex, a un colorante, a un antiséptico o a los productos de expansión vascular.• La expresión clínica de una anafilaxia puede ser paucisintomática. Los signos cardiovasculares o respiratoriospueden ser aislados y entorpecer el diagnóstico.• En algunos casos, puede tratarse de una ineficacia cardiocirculatoria inicial. Los signos cutáneos pueden faltar oaparecer de forma secundaria.• El diagnóstico del mecanismo de la reacción se basa en la determinación biológica de los mediadores (triptasa,histamina) en el momento de la reacción. En caso de alergia, el agente causante se identifica al demostrar la presenciade IgE específicas en el momento de la reacción o a distancia y con la realización de pruebas cutáneas a las 6 semanasde la reacción.• La asociación de varias pruebas mejora los resultados diagnósticos.• Una valoración alergológica preanestésica en busca de una sensibilización latente a uno de los medicamentos dela anestesia o al látex no se justifica, excepto en algunas personas consideradas de alto riesgo, que deben detectarseen la consulta de anestesia.• Ninguna premedicación previene realmente una reacción alérgica. En cambio, las medidas de exclusión del látexen el ámbito quirúrgico han demostrado ser eficaces, tanto en prevención primaria como secundaria.• El tratamiento se basa en la interrupción de la administración del alérgeno, si es posible, en la prescripción deadrenalina en dosis titulada en función de la gravedad clínica y de la respuesta al tratamiento y en la expansiónvascular.• Cualquier reacción anafiláctica debe ir seguida por una declaración al servicio de farmacovigilancia cuando setrata de un medicamento o de materiovigilancia si se trata de una reacción al látex. El anestesista, apoyado por unalergólogo o si es necesario por un centro de alergoanestesia, es responsable de aconsejar al paciente con vistas auna anestesia futura y de informar al médico de cabecera.

� Bibliografia[1] Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ,

Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for globaluse: Report of the Nomenclature Review Committee of theWorld Allergy Organization, October 2003. J Allergy ClinImmunol 2004;113:832–6.

[2] Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, AdkinsonJr NF, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium onthe definition and management of anaphylaxis: summaryreport--Second National Institute of Allergy and InfectiousDisease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium.J Allergy Clin Immunol 2006;117:391–7.

[3] Magnan A, Pipet A, Berard F, Malinovsky JM, Mertes PM.Mechanisms of allergic reactions occurring during anaesthe-sia. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:240–5.

[4] Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the controlof immunity. Nature 1998;392:245–52.

[5] Aubert N, Mertes PM, Janaszak M, Moneret-Vautrin DA,Laxenaire MC, Kanny G, et al. Dendritic cells present neu-romuscular blocking agent-related epitopes to T cells fromallergic patients. Allergy 2004;59:1022–3.

[6] Jonsson F, Mancardi DA, Kita Y, Karasuyama H, IannascoliB, Van Rooijen N, et al. Mouse and human neutrophils induceanaphylaxis. J Clin Invest 2011;121:1484–96.

[7] Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and spe-cificity of antibodies to neuromuscular blocking (musclerelaxant) drugs: an immunochemical perspective. Clin ExpAllergy 2009;39:325–44.

[8] Fisher MM. Anaphylaxis to muscle relaxants: crosssensitivity between relaxants. Anaesth Intensive Care1980;8:211–3.

[9] Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM,Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Hypersensiti-vity reactions to neuromuscular blocking agents. Curr PharmDes 2008;14:2809–25.

[10] Laxenaire MC, Gastin I, Moneret-Vautrin DA, Widmer S,Gueant JL. Cross-reactivity of rocuronium with other neu-romuscular blocking agents. Eur J Anaesthesiol [suppl]1995;11:55–64.

[11] Mertes PM, Alla F, Laxenaire MC. Anaphylactic andanaphylactoid reactions occurring during anesthe-sia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003;99:536–45.

[12] Florvaag E, Johansson SG. The pholcodine story. ImmunolAllergy Clin North Am 2009;29:419–27.

[13] Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH.IgE-sensitization to the cough suppressant pholcodine and theeffects of its withdrawal from the Norwegian market. Allergy2011;66:955–60.

[14] Chen Z, Cremer R, Posch A, Raulf-Heimsoth M, Rihs HP,Baur X. On the allergenicity of Hev b 1 among healthcare workers and patients with spina bifida allergic tonatural rubber latex. J Allergy Clin Immunol 1997;100:684–93.

[15] Yeang HY. Natural rubber latex allergens: new developments.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:99–104.



[16] Barre A, Culerrier R, Granier C, Selman L, Peumans WJ,Van Damme EJ, et al. Mapping of IgE-binding epitopeson the major latex allergen Hev b 2 and the cross-reacting1,3beta-glucanase fruit allergens as a molecular basis for thelatex-fruit syndrome. Mol Immunol 2009;46:1595–604.

[17] Shreffler WG. Microarrayed recombinant allergens fordiagnostic testing. J Allergy Clin Immunol 2011;127:843–9.

[18] Santos A, Van Ree R. Profilins: mimickers of allergy or rele-vant allergens? Int Arch Allergy Immunol 2011;155:191–204.

[19] Lavaud F, Prevost A, Cossart C, Guerin L, Bernard J, Koch-man S. Allergy to latex, avocado pear, and banana: evidencefor a 30 kd antigen in immunoblotting. J Allergy Clin Immunol1995;95:557–64.

[20] Baldo BA, Fisher MM, Harle DG. Allergy to thiopentone.Clin Rev Allergy 1991;9:295–308.

[21] Laxenaire MC, Mata-Bermejo E, Moneret-Vautrin DA,Gueant JL. Life-threatening anaphylactoid reactions to pro-pofol (Diprivan). Anesthesiology 1992;77:275–80.

[22] Fisher MM, Harle DG, Baldo BA. Anaphylactoid reac-tions to narcotic analgesics. Clin Rev Allergy 1991;9:309–18.

[23] Schwartz HJ, Sher TH. Bisulfite sensitivity manifesting asallergy to local dental anesthesia. J Allergy Clin Immunol1985;75:525–7.

[24] Ruzicka T, Gerstmeier M, Przybilla B, Ring J. Allergy to localanesthetics: comparison of patch test with prick and intrader-mal test results. J Am Acad Dermatol 1987;16:1202–8.

[25] Genovese A, Stellato C, Marsella CV, Adt M, Marone G.Role of mast cells, basophils and their mediators in adversereactions to general anesthetics and radiocontrast media. IntArch Allergy Immunol 1996;110:13–22.

[26] Futo J, Kupferberg JP, Moss J. Inhibition of histamineN-methyltransferase (HNMT) in vitro by neuromuscular rela-xants. Biochem Pharmacol 1990;39:415–20.

[27] Mertes PM, Laxenaire MC. Adverse reactions to neuromus-cular blocking agents. Curr Allergy Asthma Rep 2004;4:7–16.

[28] Lorenz W, Doenicke A. Anaphylactoid reactions andhistamine release by barbiturate induction agents: cli-nical relevance and patho-mechanisms. Anesthesiology1985;63:351–2.

[29] McHale SP, Konieczko K. Anaphylactoid reaction to propo-fol. Anaesthesia 1992;47:864–5.

[30] Best N, Teisner B, Grudzinskas JG, Fisher MM. Classicalpathway activation during an adverse response to protaminesulphate. Br J Anaesth 1983;55:1149–53.

[31] Lasser EC, Lang JH, Lyon SG, Hamblin AE. Changes incomplement and coagulation factors in a patient sufferinga severe anaphylactoid reaction to injected contrast mate-rial: some considerations of pathogenesis. Invest Radiol1980;15(suppl6):S6–12.

[32] Blossom DB, Kallen AJ, Patel PR, Elward A, RobinsonL, Gao G, et al. Outbreak of adverse reactions associa-ted with contaminated heparin. N Engl J Med 2008;359:2674–84.

[33] Adam A, Montpas N, Keire D, Desormeaux A, Brown NJ,Marceau F, et al. Bradykinin forming capacity of oversulfatedchondroitin sulfate contaminated heparin in vitro. Biomate-rials 2010;31:5741–8.

[34] Naguib M, Magboul MM. Adverse effects of neuromuscularblockers and their antagonists. Drug Saf 1998;18:99–116.

[35] Jooste E, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium preferentiallyantagonizes the function of M2 versus M3 muscarinic recep-tors in guinea pig airway smooth muscle. Anesthesiology2005;102:117–24.

[36] Genovese A, Rossi FW, Spadaro G, Galdiero MR, MaroneG. Human cardiac mast cells in anaphylaxis. Chem ImmunolAllergy 2010;95:98–109.

[37] Moss J, Rosow CE. Histamine release by narcotics and mus-cle relaxants in humans. Anesthesiology 1983;59:330–9.

[38] Lorenz W, Duda D, Dick W, Sitter H, Doenicke A, BlackA, et al. Incidence and clinical importance of perioperativehistamine release: randomised study of volume loading andantihistamines after induction of anaesthesia. Trial GroupMainz/Marburg. Lancet 1994;343:933–40.

[39] Jutel M, Akdis M, Akdis CA. Histamine, histamine recep-tors and their role in immune pathology. Clin Exp Allergy2009;39:1786–800.

[40] Bhatt HG, Agrawal YK, Raval HG, Manna K, Desai PR. His-tamine H4 receptor: a novel therapeutic target for immune andallergic responses. Mini Rev Med Chem 2010;10:1293–308.

[41] Mertes PM, Pinaud M. What are the physiopathologicalmechanisms? How can severe anaphylactoid reactions beexplained. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21(suppl1):55s–72s.

[42] Vadas P, Gold M, Perelman B, Liss GM, Lack G, Blyth T, et al.Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severeanaphylaxis. N Engl J Med 2008;358:28–35.

[43] Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anaphyla-xis during anesthesia in France: an 8-year national survey. JAllergy Clin Immunol 2011;128:366–73.

[44] Mertes PM, Karila C, Demoly P, Auroy Y, Ponvert C,Lucas MM, et al. What is reality of anaphylactoid reactionsduring anaesthesia? Classification, prevalence, clinical fea-tures, drugs involved and morbidity and mortality. Ann FrAnesth Reanim 2011;30:223–39.

[45] Malinovsky JM, Decagny S, Wessel F, Guilloux L, MertesPM. Systematic follow-up increases incidence of anaphyla-xis during adverse reactions in anesthetized patients. ActaAnaesthesiol Scand 2008;52:175–81.

[46] Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: currentaspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesthesiol1994;11:263–84.

[47] Mertes PM, Lambert M, Gueant-Rodriguez RM,Aimone-Gastin I, Mouton-Faivre C, Moneret-VautrinDA, et al. Perioperative anaphylaxis. Immunol Allergy ClinNorth Am 2009;29:429–51.

[48] Baumann A, Studnicska D, Audibert G, Bondar A, Fuh-rer Y, Carteaux JP, et al. Refractory anaphylactic cardiacarrest after succinylcholine administration. Anesth Analg2009;109:137–40.

[49] Scherer K, Studer W, Figueiredo V, Bircher AJ. Anaphylaxisto isosulfan blue and cross-reactivity to patent blue V: casereport and review of the nomenclature of vital blue dyes. AnnAllergy Asthma Immunol 2006 ; 96 : 497-500.

[50] Kreimeier U, Christ F, Kraft D, Lauterjung L, Niklas M, PeterK, et al. Anaphylaxis due to hydroxyethyl-starch-reactiveantibodies. Lancet 1995;346:49–50.

[51] Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoidreactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors,mechanisms. A French multicenter prospective study. Ann FrAnesth Reanim 1994;13:301–10.

[52] Moneret-Vautrin DA, Laxenaire MC, Bavoux F. Allergicshock to latex and ethylene oxide during surgery for spinalbifida. Anesthesiology 1990;73:556–8.

[53] Mertes PM, Malinovsky JM, Mouton-Faivre C,Bonnet-Boyer MC, Benhaijoub A, Lavaud F, et al. Anaphy-laxis to dyes during the perioperative period: reports of 14clinical cases. J Allergy Clin Immunol 2008;122:348–52.

[54] Laxenaire MC, Mouton C, Frederic A, Viry-Babel F, BouchonY. Anaphylactic shock after tourniquet removal in orthopedicsurgery. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:179–84.

[55] Laxenaire M, Mertes PM. GERAP. Anaphylaxis duringanaesthesia. Results of a 2 year survey in France. Br J Anaesth2001;21:549–58.

[56] Dewachter P, Jouan-Hureaux V, Franck P, Menu P, de TalanceN, Zannad F, et al. Anaphylactic shock: a form of distributiveshock without inhibition of oxygen consumption. Anesthe-siology 2005;103:40–9.

[57] Liu W, Takano H, Shibamoto T, Cui S, Zhao ZS, Zhang W,et al. Involvement of splanchnic vascular bed in anaphylac-tic hypotension in anesthetized BALB/c mice. Am J PhysiolRegul Integr Comp Physiol 2007;293:R1947–53.

[58] Shibamoto T, Cui S, Ruan Z, Liu W, Takano H, KurataY. Hepatic venoconstriction is involved in anaphylactichypotension in rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol2005;289:H1436–41.

[59] Zhang W, Shibamoto T, Kuda Y, Ohmukai C, Kurata Y.Pulmonary vasoconstrictive and bronchoconstrictive respon-ses to anaphylaxis are weakened via beta2-adrenoceptoractivation by endogenous epinephrine in anesthetized rats.Anesthesiology 2011;114:614–23.

[60] Mitsuhata H, Hasome N, Saitoh J, Takeuchi H, Horiguchi Y,Shimizu R. Evaluation of left ventricular diastolic function inIgE-mediated anaphylaxis in dogs. Acta Anaesthesiol Scand1995;39:791–6.



[61] Correa E, Mink S, Unruh H, Kepron W. Left ventricular con-tractility is depressed in IgE-mediated anaphylactic shock indogs. Am J Physiol 1991;260(3Pt2):H744–51.

[62] Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M,Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphy-laxis. Med Clin North Am 2010;94:761–89, xi.

[63] Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia. Shorttext. Ann Fr Anesth Reanim 2011 ; 30 :212-22.

[64] Currie M, Webb RK, Williamson JA, Russell WJ, Mackay P.The Australian Incident Monitoring Study. Clinical anaphy-laxis: an analysis of 2 000 incident reports. Anaesth IntensiveCare 1993;21:621–5.

[65] Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemio-logy and clinical features of anaphylactic and anaphylactoidreactions in the perioperative period in Japan. Masui1992;41:1664–9.

[66] Axon AD, Hunter JM. Editorial III: Anaphylaxis andanaesthesia--all clear now? Br J Anaesth 2004;93:501–4.

[67] Laxenaire MC. Prévention du risque allergique en anesthésie :recommandations pour la pratique clinique. Épidémiologie.Ann Fr Anesth Reanim 2002;21(suppl1):38–54.

[68] Garvey LH, Kroigaard M, Poulsen LK, Skov PS, MosbechH, Venemalm L, et al. IgE-mediated allergy to chlorhexidine.J Allergy Clin Immunol 2007;120:409–15.

[69] Watkins J. Adverse reaction to neuromuscular blockers: fre-quency, investigation, and epidemiology. Acta AnaesthesiolScand [suppl] 1994;102:6–10.

[70] Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis?Br J Anaesth 2001;86:678–82.

[71] Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal T,Florvaag E. Anaphylaxis during anesthesia in Norway:a 6-year single-center follow-up study. Anesthesiology2005;102:897–903.

[72] Mertes PM, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoidreactions occurring during anaesthesia in France. Seventh epi-demiologic survey (January 2001-December 2002). Ann FrAnesth Reanim 2004;23:1133–43.

[73] Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphy-lactoid reactions occurring during anesthesia in France in1999-2000. Anesthesiology 2003;99:536–45.

[74] Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthe-sia. Results of a two-year survey in France. Br J Anaesth2001;87:549–58.

[75] Bhananker SM, O’Donnell JT, Salemi JR, Bishop MJ. Therisk of anaphylactic reactions to rocuronium in the United Sta-tes is comparable to that of vecuronium: an analysis of foodand drug administration reporting of adverse events. AnesthAnalg 2005;101:819–22.

[76] Watkins J. Incidence of UK reactions involving rocuroniummay simply reflect market use. Br J Anaesth 2001;87:522.

[77] Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-RiberoJM, Salvador-Bravo MJ. Allergy to low dose sugammadex.Anaesthesia 2010;66:217–9.

[78] Florvaag E, Johansson SG, Oman H, Venemalm L, DegerbeckF, Dybendal T, et al. Prevalence of IgE antibodies to morphine.Relation to the high and low incidences of NMBA anaphyla-xis in Norway and Sweden, respectively. Acta AnaesthesiolScand 2005;49:437–44.

[79] Naguib M, Samarkandi AH, Bakhamees HS, Magboul MA,el-Bakry AK. Histamine-release haemodynamic changesproduced by rocuronium, vecuronium, mivacurium, atracu-rium and tubocurarine. Br J Anaesth 1995;75:588–92.

[80] Moss J. Muscle relaxants and histamine release. Acta Anaest-hesiol Scand [suppl] 1995;106:7–12.

[81] Doenicke A, Moss J, Lorenz W, Mayer M, Rau J, Jedrze-jewski A, et al. Effect of oral antihistamine premedication onmivacurium-induced histamine release and side effects. Br JAnaesth 1996;77:421–3.

[82] Hirshman CA, Peters J, Cartwright-Lee I. Leukocyte hista-mine release to thiopental. Anesthesiology 1982;56:64–7.

[83] Laxenaire M, Mata E, Guéant J, Moneret-Vautrin D, HabererJ. Basophil histamine release in atopic patients after in vitroprovocation with thiopental, diprivan and chlormethiazole.Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:706–10.

[84] Marone G, Stellato C, Mastronardi P, Mazzarella B.Mechanisms of activation of human mast cells and basop-hils by general anesthetic drugs. Ann Fr Anesth Reanim1993;12:116–25.

[85] Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoidreactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466–9.

[86] Renz CL, Thurn JD, Finn HA, Lynch JP, Moss J. Antihis-tamine prophylaxis permits rapid vancomycin infusion. CritCare Med 1999;27:1732–7.

[87] Cremer R, Lorbacher M, Hering F, Engelskirchen R. Naturalrubber latex sensitisation and allergy in patients with spinabifida, urogenital disorders and oesophageal atresia compa-red with a normal paediatric population. Eur J Pediatr Surg2007;17:194–8.

[88] Porri F, Pradal M, Lemiere C, Birnbaum J, Mege JL, Lan-teaume A, et al. Association between latex sensitizationand repeated latex exposure in children. Anesthesiology1997;86:599–602.

[89] Beaudouin E, Prestat F, Schmitt M, Kanny G, Laxenaire MC,Moneret-Vautrin DA. High risk of sensitization to latex inchildren with spina bifida. Eur J Pediatr Surg 1994;4:90–3.

[90] Meglio P, Arabito E, Plantamura M, Businco L. Prevalenceof latex allergy and evaluation of some risk factors in a popu-lation of atopic children. J Investig Allergol Clin Immunol2002;12:250–6.

[91] Fisher MM. The preoperative detection of risk ofanaphylaxis during anaesthesia. Anaesth Intensive Care2007;35:899–902.

[92] Malinovsky JM, Lavaud F, Demoly P, Mertes PM, PlaudB. Prevention of hypersensitivity reactions occurring duringanaesthesia. Choice of agents and anaesthetic techniques. AnnFr Anesth Reanim 2011;30:305–11.

[93] Akagi K, Townley RG. Spontaneous histamine release andhistamine content in normal subjects and subjects withasthma. J Allergy Clin Immunol 1989;83:742–9.

[94] Guldager H, Sondergaard I, Jensen FM, Cold G. Basophilhistamine release in asthma patients after in vitro provoca-tion with Althesin and etomidate. Acta Anaesthesiol Scand1985;29:352–3.

[95] Laxenaire MC. Choc anaphylactique peranesthésique :conduite à tenir. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:102–4.

[96] Moneret-Vautrin DA, Mertes PM. Anaphylaxis to generalanesthetics. Chem Immunol Allergy 2010;95:180–9.

[97] Fisher MM, Merefield D, Baldo B. Failure to prevent ananaphylactic reaction to a second neuromuscular blockingdrug during anaesthesia. Br J Anaesth 1999;82:770–3.

[98] The diagnosis and management of anaphylaxis: an upda-ted practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005 ; 115(3suppl2) : S483-523.

[99] American academy of dermatology’s position paper on latexallergy. J Am Acad Dermatol 1998 ; 39 : 98-106.

[100] Laroche D, Debaene B. How to relate the observed eventto anaphylaxis? Practice of diagnostic investigations. Ann FrAnesth Reanim 2011;30:280–93.

[101] Laroche D, Lefrancois C, Gerard JL, Dubois F, VergnaudMC, Gueant JL, et al. Early diagnosis of anaphylactic reac-tions to neuromuscular blocking drugs. Br J Anaesth 1992;69:611–4.

[102] Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Fatal anaphyla-xis: postmortem findings and associated comorbid diseases.Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:252–7.

[103] Pumphrey RS, Roberts IS. Postmortem findings after fatalanaphylactic reactions. J Clin Pathol 2000;53:273–6.

[104] Gueant JL, Mata E, Monin B, Moneret-Vautrin DA, KamelL, Nicolas JP, et al. Evaluation of a new reactive solid phasefor radioimmunoassay of serum specific IgE against musclerelaxant drugs. Allergy 1991;46:452–8.

[105] Guilloux L, Ricard-Blum S, Ville G, Motin J. A new radioim-munoassay using a commercially available solid support forthe detection of IgE antibodies against muscle relaxants. JAllergy Clin Immunol 1992;90:153–9.

[106] Laroche D, Chollet-Martin S, Leturgie P, Malzac L, VergnaudMC, Neukirch C, et al. Evaluation of a new routine diagnos-tic test for immunoglobulin e sensitization to neuromuscularblocking agents. Anesthesiology 2011;114:91–7.

[107] Yman L, Lundberg M. Serologic aspects of latexallergy. Some recent developments. Rev Fr Allergol1997;37:1195–200.

[108] Gueant JL, Mata E, Masson C, Gerard P, Moneret-VautrinDA, Mouton-Faivre C, et al. Non-specific cross-reactivity ofhydrophobic serum IgE to hydrophobic drugs. Mol Immunol1995;32:259–66.



[109] Mata E, Gueant JL, Moneret-Vautrin DA, Bermejo N, GerardP, Nicolas JP, et al. Clinical evaluation of in vitro leukocytehistamine release in allergy to muscle relaxant drugs. Allergy1992;47:471–6.

[110] Abuaf N, Rajoely B, Ghazouani E, Levy DA, Pecquet C,Chabane H, et al. Validation of a flow cytometric assay detec-ting in vitro basophil activation for the diagnosis of musclerelaxant allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;104(2Pt1):411–8.

[111] Ebo DG, Sainte-Laudy J, Bridts CH, Mertens CH, Hagen-dorens MM, Schuerwegh AJ, et al. Flow-assisted allergydiagnosis: current applications and future perspectives.Allergy 2006;61:1028–39.

[112] Sanz ML, Gamboa PM, Mayorga C. Basophil activation testsin the evaluation of immediate drug hypersensitivity. CurrOpin Allergy Clin Immunol 2009;9:298–304.

[113] Sainte-Laudy J, Touraine F. Use of basophil sensitivity notreactivity as a good marker for allergy diagnosis. InflammRes 2009;58(suppl1):28–9.

[114] Allmers H, Brehler R, Chen Z, Raulf-Heimsoth M, Fels H,Baur X. Reduction of latex aeroallergens and latex-specificIgE antibodies in sensitized workers after removal of powde-red natural rubber latex gloves in a hospital. J Allergy ClinImmunol 1998;102:841–6.

[115] Rueff F, Schopf P, Putz K, Przybilla B. Effect of reducedexposure on natural rubber latex sensitization in health careworkers. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:530–7.

[116] Doenicke A, Moss J, Toledano A, Hoernecke R, LorenzW, Ostwald P. Administration of H1 and H2 antagonistsfor chemoprophylaxis: a double-blind, placebo-controlledstudy in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 1997;37:140–6.

[117] Longrois D, Lejus C, Constant I, Bruyere M, MertesPM. Treatment of hypersensivity reactions and anaphylacticshock occurring during anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim2011;30:312–22.

[118] McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadexin the management of rocuronium-induced anaphylaxis. Br JAnaesth 2011;106:199–201.

[119] Dunser MW, Torgersen C, Wenzel V. Treatment ofanaphylactic shock: where is the evidence? Anesth Analg2008;107:359–61.

[120] Rocq N, Favier JC, Plancade D, Steiner T, Mer-tes PM. Successful use of terlipressin in post-cardiacarrest resuscitation after an epinephrine-resistant anaphy-lactic shock to suxamethonium. Anesthesiology 2007;107:166–7.

[121] Raper RF, Fisher MM. Profound reversible myo-cardial depression after anaphylaxis. Lancet 1988;1:386–8.

[122] SFAR. Prévention du risque allergique peranesthésique (RFE2011). Recommandations formalisées d’experts. Texte court.www.sfar.org/article/695/prevention-du-risque-allergique-peranesthesique-rfe-2011.

P.-M. Mertes, Professeur ([email protected]).Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Inserm U 911-Groupe Choc, Centre hospitalier universitaire de Nancy, Hôpital Central, 29,avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, CO n◦ 60034, 54035 Nancy cedex, France.

P. Demoly, Professeur.Département de pneumologie et addictologie, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Centre hospitalier universitaire de Montpellier, 295, avenuedu Doyen-Gaston-Giraud, Inserm U657, 34295 Montpellier cedex 5, France.

J.-M. Malinovsky, Professeur.Service d’anesthésie-réanimation, Pôle urgences réanimation-anesthésie-douleur (URAD), Hôpital Maison-Blanche, Centre hospitalier uni-versitaire de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Complicaciones anafilacticas.EMC - Anestesia-Reanimación 2012;38(3):1-18 [Artículo E – 36-410-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Videos/Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluación

Casoclinico


Complicaciones anafilacticas

Documents

Transcript of Complicaciones anafilacticas