COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE

EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN

Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial.

Localización más frecuente: tubárica (98%)Otras localizaciones: abdominal, ovárica, cervical e

intraligamentoso

DATOS GENERALES

Ocurre en 1 de cada 100 embarazos.Segunda causa de mortalidad materna Puede causar incapacidad o pérdida de la fertilidadSu diagnóstico precoz es decisivo para prevenir

morbimortalidad

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Cigoto fertilizado fracasa en alcanzar el úteroSe implanta en cualquier otro lugar

Factores de riesgo

Historia de qx tubárica: ligadura de trompas y/o reanastomos

is

Historia de infección tubárica

incluyendo EIP

Contracepción sólo con píldoras de progestinas

o DIU

Historia de exposición

IU de dietilestilbes

trol

Historia previa de embarazo ectópico

Al inicio no se distingue del embarazo IU: Presenta amenorrea, se siente el embarazo y la prueba de

embarazo es positiva

Eventualmente empieza un deterioro por dilatación anormal de la trompa y erosión dentro de los vasos sanguíneos.

Placenta y cuerpo lúteo disminuyen funciones y los niveles hormonales disminuyen

El endometrio empieza a esfacelarse y ocurre sangrado. BHCG se estabiliza o empieza a disminuir

El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, puede causar hemorragia intraperitoneal

Esta hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Esta invasión puede presentarse de varias maneras:

Regresión espontánea

Aborto en la parte terminal de la trompa

Formación de hematoma crónico

Reimplantación en otro lugar formando embarazo abdominal

DIAGNÓSTICO

SEGÚN ANAMNESIS

AmenorreaSangrado genital escasoDolor abdominal inferior

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad inflamatoria pélvica o Salpingitis crónicaETS, especialmente gonorreaAntecedentes de embarazo ectópicoCirugía abdominal o tubárica previaUso de DIU o píldoras de progestina

EXAMEN FÍSICO

Evidencia de sangrado genital en escasa cantidad

Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente)

Dolor unilateral en hemiabdomen inferior

Dolor a la movilización lateral del cérvix

Útero de tamaño y contextura no acorde con FUM

Signos de hemoperitoneo o shock hipovolémico:Abdomen distendido con matidezSilencio abdominalMasa abdominalFondo de saco posterior abombadoHipotensión, taquicardia, sudoración

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Biometría Hemática

Hemoglobina, Hematocrito

TP, TTP, plaquetas

Tipificación, grupo y factor Rh

BHCG cuantitativa positiva

Prueba de coagulación junto a la cama

Ecografía abdominal o transvaginal

El BHCG sérico aumenta normalmente por un tiempo corto, pero luego se estabiliza o desciende.

Disminución del doble en 48 horas

Zona “discriminatoria”: BHCG 1800mlU/ml Saco gestacional visible mediante ecografía con

este valorSi saco gestacional no es visible con estos

valores> posibilidad alta de embarazo ectópico

ECOGRAFÍA

2 datos ecográficos son definitivos: Presencia de embarazo IU no descarta el ectópico

La visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico

OTRAS FORMAS DIAGNÓSTICAS

Culdocentesis: pasar aguja de 18 a 20 gauge a través de fondo de saco posterior y aspirar.

Si el líquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15% se sospecha sangrado intraperitoneal.

Laparoscopia: Método de referencia dx cuando se sospecha de sangrado intraperitoneal.

Ayuda diagnóstica y tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento

Pacientes seleccionadas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Obstétricas: amenaza de aborto y aborto

Ginecológicas: ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma, EPI.

Digestivas: Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal.

Urinarias: ITU, litiasis.

Musculoesquelético: Herpes Zoster, lumbalgias, hernias.

Otros: traumatismo abdominal

Tratamiento

HAY 4 PLANES DE TRATAMIENTO

Expectante

Médico

Laparoscópico

Cirugía Abierta

Expectante-Apropiado para mujeres con HCG menor a 1000 y que va disminuyendo paulatinamente-Se ve en abortos espontáneos

-Cumpla los siguientes Criterios:

-Dolor o sangrado mínimo.-Responsable en las visitas.-No exista rutura tubárica.-B-HCG menor a 1000 o que vaya disminuyendo.-Embarazo ectópico o masas menores a 3cm o

indetectables.-Que no se ausculten pulsaciones cardiacas.

Utilización de Metotrexate; es seguro, efectivo y menos costoso que tratamiento quirúrgico

Solo para pacientes seleccionados: Signos Vitales estables

Niveles bajos de sintomatología

No contraindicaciones de Metotrexate (enzimas hepáticas, plaquetas y biometría alteradas).

No ruptura de embarazo ectópico

Ausencia de actividad cardiaca del embrión

Masa ectópica de 4cm o menos

Niveles de B-HCG menos de 5000mU/ml

Médico

(IM o Directo a la masa ectópica por laparoscopía)

Dosis:

IM: 1 dosis única de 1ml/kg o de 50mg/m2 posteriormente al 4 o 5 día realizar prueba cuantitativa de B-HCG y después semanalmente por cuatro semanas para controlar su disminución.

-Si no disminuye administrar una vez mas.

(solo se puede repetir por una vez.)

Metotrexato

Es el centro de tratamiento desde hace muchos años y sigue siendo esencial.

Puede ser conservador o extirpativo Conservador: Se deja la trompa

Extirpativo: Se extirpa la trompa

Cualquiera de los dos puede ser por laparotomía o laparoscopia, dependiendo de las condiciones del paciente, cirujano o instalaciones.

Manejo Quirúrgico

Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo.

Diagnostico dudoso.Embarazo ectópico avanzado con niveles altos de B-HCG.Masa ectópica grande y con actividad cardiaca.Dificultad de visitas posteriores.Contraindicación para observación o Metotrexate.

Criterios Quirúrgicos