HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “Dr. Juan Graham Casasus”

“Complicaciones en pacientes con intoxicación por compuestos

organofosforados: Manejo en la UMEEC”

XXV Jornadas Medicas

Dr. Humberto Azuara JiménezMedico Adscrito - UMEEC

Octubre/2007

INTRODUCCIÓN

•La Intoxicación aguda por compuestos organofosforados (COF)con intento suicida es común en nuestro país.

•De acuerdo a la OMS se reportan aproximadamente 2 millonesde intoxicaciones por Insecticidas con intento suicida de los cualesse producen 200,000 muertes al año, especialmente en países en vías de desarrollo.

ORGANOFOSFORADOS

• Los COF son inhibidores irreversibles de la enzima Acetilcolinesterasa (AchE), uniendose en el sitio esterasico de la enzima.

• Inhiben la acción de la colinesterasa y pseudo-Colinesterasa, con la consiguiente sobreestimulaciónColinergica.

ORGANOFOSFORADOS

AChE

OH

ACETILCOLINA

COMPLEJOENZIMA-ACETILCOLINA

ENZIMAACETILADA

ÁCIDO ACÉTICO

CH3-COOH

COLINA

(CH3)2-N-CH2-CH2-OH

O

O

OHC=O

CH3

CH3

H3C-N-CH2-CH2-O-C=O

CH3

+CH3

H3C-N-CH2-CH2-O-C-O

CH3

HIDRÓLISIS FISIOLÓGICA DE LA ACETILCOLINA

FASES DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS

CUADROS

CrisisColinergica

Síndrome intermedio

Neuropatía retardada

Tipo de producto

Inicio

Pronóstico

OrganofosforadosCarbamatos

Organofosforadosneurotóxicos

Organofosforadosneurotóxicos

Rápido24 a 96 horas después de la crisis colinérgica

1 a 3 semanas después de la exposición

Depende del grado de intoxicación y del manejo del paciente

5-20 díasGeneralmente noquedan secuelas

6-18 mesesPuede persistir parálisis

Fuente: Curso a distancia INCAP/PLAGSALUD/CEPIS 1999

MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS

LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS, CON LA CONSIGUIENTE ACUMULACIÓN DE ACETILCOLINA ES EL MECANISMO FUNDAMENTAL PERO NO EL ÚNICO.

SÍNDROMES COLINÉRGICOS

INTOXICACIÓN AGUDA:

MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS

SÍNDROMES COLINÉRGICOS

INTOXICACIÓN AGUDA:

LA ACCIÓN LA EJERCEN SOBRE:

Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y glóbulos rojos)

Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)

MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS

SÍNDROME INTERMEDIO

Parece deberse a un deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuro-muscular, motivado por prolongada inhibición de la acetilcolinesterasa en la placa motora

De Bleecker J, Van den Neucker K, C10. Avasthi G, Singh G. Serial ncuro-electrophysiological studies in acute organophosphatc poisoning - correlation with clinical findings, serum cholinesterase levels and atropine dosages. J Assoc Physicians India 2000; 48 : 794-9.

SÍNDROME INTERMEDIO

• Daño oxidativo a las membranas musculares durante la fase aguda de intoxicación, secundario a la producción

de radicales libres.

Oxidative damage in intermediate syndrome of acute organophosphorous poisoningIndian Journal of Medical Research,  Jun 2003  by Dandapani, M,  Zachariah, A,  Kavitha, M R,  Jeyaseelan, L,  Oommen, A

MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS

Está asociado con la exposición a algunos organofosforados como:

malathion

fentión

metamidofós

monocrotofós

Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581

SÍNDROME INTERMEDIO

Proximales de las extremidadesFlexores del cuelloRespiratorios.

CUADRO CLÍNICO

Debilidad y parálisis de los nervios craneales

Debilidad de los músculos

SÍNDROME INTERMEDIO

MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS (CONT.)

NEUROPATÍA RETARDADA

EL MECANISMO PATOGÉNICO NO DEPENDE DE LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS

Fuente: Repetto M. & col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581

LOS POSIBLES MECANISMOS SON:

La inhibición de una enzima axonal conocida como NTE, definida como esterasa neurotoxica

El incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II

CARACTERÍSTICAS DE LA NEUROPATÍA RETARDADA POR ORGANOFOSFORADOS

Es una neuropatía (axonopatía) simétrica distal sensitivomotora

Se instaura días después de la exposición a algunos organofosforados

El tiempo de latencia varía entre 8 a 21 días

ALGUNOS COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN

NEUROPATÍA RETARDADA

Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581

TRICLORFÓN

LEPTOFÓS

METAMIDOFÓS

MIPAFOX

TRICLORNAT

CLORPIRIFÓS

DIMETOATO

TAMBIÉN SE HA DESCRITO QUE TIENEN

POTENCIAL NEUROPÁTICO:

Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581

PARATIÓN

MALATIÓN

OMETOATO

ALGUNOS COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN

NEUROPATÍA RETARDADA (Cont.)

CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA RETARDADA

Calambres

Sensación de quemadura y dolorpunzante simétrico en pantorrillas

Parestesias en miembros inferiores

Debilidad de músculos peroneos,con caída del pie

Disminución en las extremidadesinferiores de sensibilidad al tacto,al dolor y a la temperatura

CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA RETARDADA (cont.)

Atrofia muscular

Signo de Romberg

Pérdida de reflejo aquiliano

Parálisis

REPORTE DE UN CASOPaciente: JPGEdad: 29 añosSexo: MasculinoEstado civil: SolteroEscolaridad: Primaria IncompletaOcupación: CampesinoOriginario y residente de Yajalon, Chiapas

Fecha de Ingreso a la UMEEC: 10/02/2006Fecha de Egreso de la UMEEC: 28/02/2006Dxs. de Ingreso: Intoxicación por Organofosforados/Intento SuicidaDxs. De Egreso: Intoxicación por Organofosforados/Sindrome Intermedio/Intento Suicida

RESUMEN CLINICOPaciente masculino de 29 años de edad sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual, que aproximadamente 15 h antes del ingreso ingirió con fines suicidas una substancia aceitosa de color amarillento que fue identificado como Malathion (Malation) (Etoxicarbonil-etil-ditiofosfato) Holmsted IV-1, insecticida del grupo de los organofosforados(Dimetoxi). Seis horas después el paciente comenzó con debilidad muscular incresendo , vómitos, diarrea y diaforesis profusa, motivo por lo que fue trasladado a esta institución donde ingresa al area de traumachoque, donde se constató temperatura central de 36,0 °C, frecuencia cardíaca (Fc) de 58/min, presión arterial (Pa) 115/70 mmHg, frecuencia respiratoria (Fr) 38/min, crepitantes en ambos campos pulmonares, fasciculaciones musculares, resolución muscular total con reflejos osteotendinosos disminuidos y pupilas puntiformes.

MANEJO INTEGRAL

• Intubación Orotraqueal• Nellcor Puritan Bennett 900 C• A/C por presión con PI:10 cm H2O, FIO2 0,4 PEEP:5• Atropina 2 mg cada 5 min, con una dosis total de 50 Mgrs.• Infusión continua de atropina a razón de 0.02 Mg/Kg.• Sedación a base de Benzodiazepinas.• Lavado Gastrico• Monitorización Cardiohemodinamica Continua.• Estudios paraclinicos y de gabinete correspondientes.

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COLINESTERASA SERICA [U/I]

COLINESTERASA SERICA [U/I]

Intentos Parámetros predictivosModalidad en

PRV (2 h) Colinesterasa PRE Tratamiento

23-02-2006R Fr/Vt 56, VM 9,2 l/min,

FIM - 42 cm H2O, Ph 7,48, PCO2 29, Sat O2 98,6

Tubo en T 4517 U/L FracasoAtropina 10 mg/día y cambio de modalidad

ventilatoria

25-02-2006R Fr/Vt 62, VM 9,3 l/min,

FIM - 46 cm H2O, Ph 7,51, PCO2 24,8, Sat O2 99,8

CPAP + 5 cm de H2O

5295 U/L FracasoAtropina infusión 10 mg/día y cambio de

modalidad ventilatoria

27-02-2006R Fr/Vt 68, VM 9,6 l/min, FIM -52 cm H2O, Ph 7,47,

PCO2 35,2, Sat O2 99,7

CPAP + 5 cm de H2O

5099 U/L FracasoAtropina infusión 8 mg/día

y cambio de modalidad ventilatoria

28-02-2006R Fr/Vt 66, VM 8,8 l/min,

FIM - 56 cm H2O, Ph 7,49, PCO2 28,0, Sat O2 99,1

CPAP + 5 cm H2O 5359 U/LTraqueosto-

miaSin Atropina

Relación entre parámetros predictivos, valores de colinesterasa y resultado de la PRV

•En todos los intentos hubo estabilidad hemodinámica y la evaluación neurológica basada en la escala de coma de Glasgow en 15 ptos. •Valores normales de colinesterasa sérica: 4 659-14 443 U/L. •R Fr/Vt: relación de frecuencia respiratoria/volumen tidal; VM: volumen de minuto espirado; FIM: fuerza inspiratoria máxima Sat O2: saturación de la hemoglobina en sangre arterial; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.

CONCLUSION

Dentro del contexto del manejo integral de intoxicaciones de esta índole en la Unidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico (UMEEC), en base a nuestra experiencia, hemos comprobado al SIM como causa de retraso en el retiro de la ventilación mecánica, secundando problemas derivados de la estancia prolongada como Neumonía Asociada a Ventilador, atelectasias pulmonares, sepsis severa y Falla Orgánica Múltiple.

MUCHASGRACIAS