Complicaciones medicas en el paciente quirurgico

DOCENTE: Dr. Carlos Godinez

PONENTE: Dra. Gloria España de Castro

COMPLICACIONES MEDICAS EN EL PACIENTE

QUIRURGICO

HomeostasisDesequilibrios hidroelectrolíticosHipertensión ArterialDiabetes Mellitus DolorSepsis

CONTENIDO

Sistema circulatorio intolerante a perdidas >40% volemia.

La 1ª respuesta luego de una pérdida aguda de sangre es el traspaso de líquido desde el intersticial al vascular, el cual puede compensar hasta un 15% de las pérdidas, pero deja un déficit del líquido intersticial.

HOMEOSTASIS

La 2ª respuesta es activar el sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, que conserva Na+ en los riñones.

Horas después, la médula ósea inicia la producción de glóbulos rojos para completar el déficit.

HOMEOSTASIS

Reanimación transoperatoria y postoperatoria en trauma: Líquidos endovenosos

Cristaloides 20-80

Coloides 80-20

Usar en proporción 3:1 para aumentar el gasto cardiaco.

HOMEOSTASIS

Mantenimiento postoperatorio:Líquidos endovenosos:

Dextrosa 5%Solución Mixta

PESO(KG) Necesidades de liq.

0-10 100ml/kg.10-20 50ml/kg/dia.>20kg 20ml/k/dia.

HOMEOSTASIS

Requerimiento de calorías: 500 kcal/ día EVITA EL INICIO DEL CATABOLISMO ENDOGENO3.4 kcal = 1 g de glucosa parenteral50 g glucosa/ L = 170 kcal /L (c/8 h)

Requerimientos de electrolitos:Na+----80 a 100mEqK+---40 a 60mEqMg+2----200 a 250mg

HOMEOSTASIS

SODIOHIPONATREMIA

Osmolaridad BajaVolemia baja

Renal No renal

Ejemplo: Tiazidas, Hemorragia subaracnoidea

DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

Na

TX: S.S. 0.9%Déficit de Na+ = 120- Na+ pacienteAgua Corporal Total = 0.6 (0.5) x peso en kgDéficit total de Na+ = déficit de sodio x ACTCantidad de solución a utilizar =

S.S. 0.9% 1000cc tiene 154 mEq----- X mEq se necesitan en X cc

Velocidad = 0.5 mEq/L/h0.5 x ACT x h = X mEq154 mEq en 1000cc-----X mEq en X cc

HIPONATREMIAOsmolaridad baja

Volemia alta

Ejemplo: ICC, IC, IH

TX: Restricción de líquidos + diuréticos


HIPONATREMIAOsmolaridad baja

Euvolemia

Ejemplo: SIADH (aumenta vasopresina) Hipotiroidismo, Polidipsia, Potomanía.

Tx: Reponer déficit de Na+.

RECORDAR QUE SI SON SINTOMATICOS UTILIZAR SOLUCIONES HIPERTONICAS


HIPONATREMIAOsmolaridad Normal

Ejemplo: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperproteinemia


HIPONATREMIAOsmolaridad Alta

Ejemplo: Aumento de solutos como glucosa2.4 mEq (1.6) de Na+ aumentan por cada

100mg/dL de glucosa >200mg/dL

TX: Tratar causa subyacente


SINTOMAS DE HIPONATREMIA125 mEq: náuseas, vómitos, cefalea

120 mEq: cefalea, confusión, letargia

115 mEq: estupor, coma


HIPERNATREMIAAumento de Na+ . Ej. Soluciones hipertónicas

Pérdidas de agua. Ej. Aumento de pérdidas insensibles, Diabetes Insipida (central o nefrogénica--- no vasopresina)


Na

SINTOMAS: status mental alterado, debilidad, irritabilidad, déficits focales neurológicos, convulsiones, coma.

TX: Reponer déficit de agua libreACT paciente = ACT normal x (140/ Na+

paciente)

Déficit de Agua = ACT normal – ACT paciente

Velocidad 0.5 mEq/L/h

Agua libre por SNG


POTASIOHIPOCALEMIA

Disminución de la ingestaPaso del LEC al LIC. Ejemplo: Alcalosis, insulina,

Anabolismo (3ª fase del metabolismo Qco.)Aumento de pérdidas.

Renal: diuréticos, glucosuriaNo renal: diarrea, vómitos


K

TX: leve (hasta 3.0 y asintomática) vía oral.

moderada y severano más de 20 mEq/h.

Valorar vena central


HIPERCALEMIAPseudohipercalemia- venopunciónPaso del LIC al LEC – lisis celular, déficit de

insulina, β blockers, acidosisDisminución de la excreción—IRCAumento en la ingesta


K

TX: leve y asintomática– retirar exógeno

Moderada y severaGluconato de calcio 10%. Polarizantes. (10 a 20 U de IR en 25-50g de glucosa)Nebulizar con β agonistasResinas de intercambio


CLASIFICACIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SISTÓLICA DIASTÓLICA

NORMAL < 120 <80

PREHIPERTENSIÓN

120-139 80-89

ESTADIO 1 140-159 90-99

ESTADIO 2 >160 >100

URGENCIA 120-130

EMERGENCIA 210 >130

FÁRMACOS.DIURETICOS: tiazidas, de asaIECAS: enalaprilCALCIO BLOCKERS: nifedipina,verapamiloΒeta BLOCKERS: propanololCENTRALES: alfametildopa


Restablecer manejo preoperatorio al tolerar vía oral.

En urgencias/emergencias, utilizar parenterales:Nitroglicerina—10 a 200µ/min


DIAGNOSTICOGlucosa en ayunas > 126 mg/dLGlucosa al azar >200mg/dL más síntomasPrueba de tolerancia >200mg/dL

Se produce hiperglicemia en la 1ª fase del metabolismo Qco.

DIABETES MELLITUS

Control metabólico: Reinstauración del tx previo.Líquidos endovenosos—esquema de IRTransición de vía oral---esquema de IR por

fluctuaciones o mala toleranciaDieta---hipoglicemiantes orales previos o

esquema predeterminado

Mantener 120-180mg/dL

DIABETES MELLITUS

Diagnóstico: glicemia > 250mg/dL, bicarbonato <15 mEq/L, anion GAP aumentado, cetonemia o cetonuria.

TX:Insulina 0.1 U/kg EV bolus, luego en infusión a

0.1 U/kg/h. Debe disminuir 50 a 75mg/dL/hS.S. 0.9% 1L/h por 2h luego 500cc/h para

corregir un déficit de 50 a 100 cc/kgSi HGT < 250mg/dL iniciar DW5% 100 a 250 cc/hK+ 10 a 20 mEq/h

CAD

Experiencia sensorial y emocional desgradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencial

Protocolo dictado por OMS:Tratamiento escalonado: 1º potencia baja luego

aumentar. Ascenso progresivo y preestablecido hasta conseguir alivio

DOLOR

ESCALON 1.AINES. Dolor leve a moderado. Se pueden

combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, antihistamínicos)

ESCALON 2.Cuando el dolor no cede tras efectuar prueba

con AINESCuando el dolor es más intensoCuando el dolor se aliviaba con AINES y luego

ya no.

DOLOR

Ejemplo: codeína + AINES o tramadol

ESCALON 3. Dolor intenso. Opiáceos potentes. Ejemplo: Ca.

DOLOR

GRUPOS DE ANALGESICOS.Acetaminofén: analgésico y antipiréticoAINES: antiinflamatorio, anlagésico y

antipiréticoASAIbuprofenoDiclofenac/KetorolacMeloxicamCelecoxib

DOLOR

Opiáceos: para dolor constante. Cuidado con espasmo biliar, retención urinaria, constipación.DEBILES: CODEINA, TRAMADOL

POTENTES: MEPERIDINA, MORFINA, BUPRENORFINA, NALBUFINA.

DOLOR

DISFUNCIÓN ORGANICA INDUCIDA POR INFECCIÓN O ANOMALÍAS POR HIPOPERFUSIÓN.

HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON REANIMACION VOLUMETRICA Y ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA O ANOMALIAS POR HIPOPERFUSION.

SEPSIS

SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: -Temperatura < 36 ó > 38ºC. -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2

< 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó <

4.000 mm3 ó > 10% de bandas

SEPSIS

Resucitación inicial.Primeras 6 horas:

PVC: 8 a 12 cm aguaPAM > 65mmHgDiuresis > 0.5cc/kg/hSaturación de oxígeno >70%Hematocrito >30%Policultivar Antibiótico empírico, reevaluando cada 72 h y con

duración 7 a 10 días

SEPSIS

Control de focos de infección: drenajes, debridar, accesos venosos, empiema, STU

Balance hídrico adecuado

Monitoreo adecuado. PVC.

SEPSIS

Vasopresores.Dopamina: aumenta PAM y GCNoradrenalina: aumenta PAM pero no FC

No usar dopamina a dosis bajas como nefroprotector.No hay datos que apoyen.Disminución del flujo esplácnicoDisminución de función linfocitos T

Dosis: 0.01 a 0.04 U/min

SEPSIS

Transfusiones de GRE, TP/TPT, plaquetasPlaquetas < 5000/cc sin sangrado5000 a 30000 y riesgo de sangrado>50000 si se requiere cirugia.

SEPSIS

Ventilación mecánicaEvitar volúmenes totales altos. (6cc/kg)Peep alta mantiene unidades pulmonares

abiertasPosición a 45º para evitar neumonía

Destete:Paciente estableSin aminas vasoactivasSin nuevas condiciones potencialmente seriasRequerimientos bajos de ventilación y peepRequerimientos de oxígeno pueden ser

administradas por cánula nasal

SEPSIS

Glucosa < 150 mg/dL

Profilaxis de TVP mecánica, ya que farmacológica muchas veces tienen contraindicaciones para recibirla (trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracraneana reciente)

Profilaxis úlceras de stress: inhibidores H2, sucralfato.

SEPSIS

Gracias por su atención

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