Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
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Propósitos
Este artículo tiene por objetivo presen-tar al lector, ya sea rehabilitador, médicoo diseñador de dispositivos de rehabili-tación en neurología, los elementosconstitutivos de una reflexión que fueimpulsada por los trabajos de Bertha yKarel Bobath. Trata de enfatizar lavisión global del cuidado de los pacien-tes neurológicos, con una interacciónclínica adaptada a cada caso en particu-lar, basada en un diálogo reeducativo
de cuerpo a cuerpo y orientada hacia elestablecimiento o el restablecimiento deun lenguaje gestual más adaptado,menos costoso y más eficaz. Este enfo-que interactivo, actúa tanto sobre la per-sona educada o reeducada como sobresu medio ambiente y encuentra todo susentido en la expresión «intercambioinfinito». Las bases de esta reflexión sonla observación, la dirección, el aporte deuna ayuda mínima y la invención conti-nua de situaciones rehabilitadoras enlos límites de las posibilidades delpaciente y en condiciones motoras y depostura lo más cercanas posible de lanorma; tiene como objeto solicitar lassensaciones del paciente, su compren-sión y su organización motora en unamezcla de conocimientos, ingenio, cues-tionamiento y obstinación.La finalidad de este artículo es ayudar acada uno a elaborar su propio enfoquede la rehabilitación neurológica, evo-
cando el pensamiento evolutivo y lamanera de concebir los pacientes neuro-lógicos, niños o adultos, que la parejaBobath vivió, exploró, desarrolló, expe-rimentó y conceptualizó. A través desus escritos, los Bobath se han orientadosiempre hacia la construcción de unaexperiencia clínica cuyos argumentostienen bases teóricas sólidas y docu-mentadas. Al mismo tiempo, su enfo-que se basa sobre todo en la compren-sión de cada caso en particular. El enfo-que Bobath, considerado desde el puntode vista de una ideología y no de unconcepto ni de un método, tiene comoobjetivo estimular el debate y enrique-cer la atención educativa y de rehabili-tación de los pacientes neurológicos,teniendo en cuenta los parámetros esen-ciales que constituyen las situacionessociales, económicas y culturales de laorganización sanitaria en la cual sedesarrolla.
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Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
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Resumen. – A través de sus prácticas y de sus escritos Bertha y Karel Bobath han formulado pro-gresivamente una concepción evolutiva de la rehabilitación de los pacientes con lesión cerebralbasada en una comprensión jerarquizada del funcionamiento del sistema nervioso central.Numerosas reacciones motoras existen previamente, se regulan entre sí y se ajustan gracias alcontrol voluntario para obtener la selectividad, la diversidad y la adaptabilidad que caracteri-zan nuestro patrimonio motor. La liberación de estas reacciones y la alteración de su regulaciónexplican los trastornos observados en patología, en la distribución del tono y la organizacióndel movimiento.El rehabilitador profundiza sus conocimientos en cuanto al desarrollo «normal» del movimien-to humano en sus múltiples variaciones. Sus ojos y manos se acostumbran a él y conduce elpaciente a la construcción o a la reconstrucción de la motricidad y del mantenimiento de la pos-tura óptimos, en un intercambio infinito de sensaciones e informaciones por medio de la nor-malización del tono, la dirección gestual con inhibición de los patrones parásitos y la facilita-ción de las secuencias fisiológicas de percepción motora. Propone actividades globales o seg-mentarias, libres o con una finalidad, que implican un cuerpo a cuerpo terapéutico preciso ydinámico. La modificación del medio ambiente así como la apreciación global de la minusvalíaforman parte de este enfoque multidisciplinario. El principal objetivo del proyecto terapéutico esla mejoría constante de la calidad de vida del paciente.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Hervé Cochet : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.Thierry Allamargot : Cadre de santé masseur-kinésithéra-peute.Annie Bertin : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.Pascale Jaillard : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.Sylvie Lapierre : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.Thierry Lassalle : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.IFMK école d’Assas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Haüy, IFMKLariboisière, unité de rééducation Widal 0, professeur O Dizien,service du professeur Bussel, hôpital Raymond-Poincaré, 104,boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
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¿Qué es un concepto?
Un concepto es una representación inte-lectual. Constituye un objeto abstractoformado por el espíritu y por lo tantoproducto de una reflexión. Un conceptoes una manera singular de comprender,integrar y describir una realidad concre-ta. Pero al mismo tiempo, un conceptocontiene algo nuevo, que nunca habíasido enunciado antes y que refleja unesfuerzo de creatividad, una nuevaorganización de los hechos, de los cono-cimientos y de las ideas.En este caso se trata de una manera decomprender la disfunción que resulta delas perturbaciones del sistema nerviosocentral (SNC) y de teorizar una observa-ción clínica con el fin de actuar esperan-do tener una influencia sobre la recons-trucción neurológica. Como todo concep-to en rehabilitación, es el fruto de obser-vaciones minuciosas, conocimientos enfisiología neurológica y en fisiopatologíapero también de condiciones particularesdel ejercicio de las profesiones de la reha-bilitación en una organización sanitariaparticular, la del Reino Unido después dela segunda guerra mundial. Tiene su raízen una tradición «neuromuscular» pro-pia de Europa central del período com-prendido entre las dos guerras.Presentar un concepto equivale a tratarde ayudar al lector a hacerse una repre-sentación intelectual y no una recolec-ción gestual cerrada de ejercicios. Elconcepto debe permitirnos una refle-xión sobre la rehabilitación futura quenuestra sociedad propondrá a lospacientes neurológicos en contextoshumanos, científicos y sociológicos aúnno previsibles.
Reseña histórica [3, 7, 15, 21, 30]
El doctor Karel Bobath (84 años) y laseñora Bertha Bobath (83 años) murie-ron juntos el 20 de enero de 1991. Suenfoque de la rehabilitación de lospacientes que sufren de una lesión neu-romotora de origen cerebral sigue sien-do el modelo más practicado en In-glaterra y en muchos otros países.Bertha nació en Berlín en 1907, era ori-ginaria de Europa central y por ello decultura «gestalt». Por esa razón, estabamás orientada hacia la observación delos fenómenos en su configuración glo-bal de lo que propone la cultura occi-dental de inspiración cartesiana. Huyóde Berlín en 1938 donde ejercía como«educadora física» desde 1926. Comoera de origen judío, tuvo que renunciara su trabajo en 1933. Vino entonces aLondres donde encontró a Karel, refu-giado judío de Checoslovaquia y secasaron en 1941.
Bertha posee convicciones sólidas res-pecto a la manipulación y el posiciona-miento de los pacientes espásticos. Ellacree, por su experiencia, que el terapeu-ta gracias a su técnica puede normalizarel tono y facilitar la expresión de unamotricidad más normal. Trabajó en elhospital de la princesa Louise, dondetuvo la ocasión de verificar sus concep-tos sobre la regulación del movimiento yla relajación del tono ayudando a unpintor retratista célebre a recuperar suaptitud artística perdida como conse-cuencia de una hemiplejía derecha.En 1944 creó en Londres una unidad detratamiento de niños espásticos. Obtuvoen 1950 el diploma de la sociedad dekinesiterapia británica y fue nombradamiembro de esta misma CharteredSociety of Physiotherapy en 1954, conuna tesis titulada «Anomalías de losreflejos posturales en las lesiones cere-brales».Durante este período, Karel obtuvo sudiploma de medicina y trabajó comoasistente en psiquiatría y también en unservicio de pacientes con retraso men-tal. Bertha comenzó a enseñar en 1951.Este mismo año inauguró el WesternCerebral Center, una clínica privadadonde trabaja Karel desde 1957.En este centro desarrollan la idea que laespasticidad no es un estado invariable,sino que puede ser influida por unarehabilitación adecuada. Karel aporta lamayoría de las bases teóricas del éxitoen la práctica de Bertha y su trabajopone en duda las convicciones médicasde la época. Según él, los niños que pre-sentan una lesión neurológica no nacencon cinesias anormales, sino que lasdesarrollan cuando tratan de evolucio-nar en su medio ambiente. La interven-ción terapéutica precoz sería de granayuda para guiar esta evolución y evitarla adopción de patrones irreversibles.Karel desarrolla la teoría del mecanismodel reflejo postural normal como unaexplicación al control de la postura conrespecto a la gravedad. Esta teoría con-tinúa los trabajos de Sherrington eincluye numerosos aspectos del tono,incorporando las influencias intra yextraneurológicas. Se aleja de unaacción refleja pura y acepta elementoscomo la longitud y la tensión de los teji-dos que cambian el nivel de vigilancia ylos controles a priori y a posteriori.Rápidamente el centro integra un grannúmero de personal de salud converti-dos al concepto de los Bobath y esrebautizado The Bobath center.La observación clínica precisa y globalconstituye el centro del enfoque deBertha. Esta disposición particular,sumada a muchas otras cualidades per-sonales, se reflejan en la descripción clí-nica de las posturas patológicas globalesen el individuo con lesión cerebral. Sus
admirables cualidades «gnósticas» seencuentran en las esculturas que mode-la. Según la idea prevalente en los años40, las lesiones de la parálisis cerebralson «estados» relativamente permanen-tes, con pronóstico grave, cuyo enfoquedebe ser casi exclusivamente ortopédi-co. Fue necesaria una gran capacidad deconvicción para eliminar esta visión delcerebro «definitivamente» deteriorado ydefender un concepto opuesto orienta-do hacia el movimiento y la posibilidadde actuar sobre las estructuras neuroló-gicas por medio de su funcionamiento,esbozando una forma de plasticidadque el futuro ha confirmado. Atreverse aconcebir la rehabilitación en términos deregulación y pensar en la dinámica de laevolución de los pacientes, era salir delfatalismo, de lo ineluctable y abrir uncamino que lleva a la explotación reha-bilitadora del proyecto del paciente. Elobjetivo final de los Bobath era trabajarpara mejorar la calidad de vida de suspacientes.
Aspectos generales del concepto Bobath
El concepto Bobath pertenece a la ciber-nética, que consiste esquemáticamenteen una manera de pensar en asa correc-tiva conservadora (fig. 1) [20].Cuando un sistema operante percibepor perturbaciones internas o externasque su funcionamiento se desvía de lanorma prevista, aparece un mensaje deerror que va a influir en su funciona-miento para acoplarlo de nuevo a lanorma. Esta información producida porla desviación genera la corrección quereduce el error. Esta noción de retroali-mentación reductora del desvío (feed-back) puede ser más compleja, multipli-cando la cantidad y diversificando lacalidad de las asas reguladoras. El siste-ma pasa progresivamente de asascorrectoras externas, largas, que requie-ren repetición, a asas internas autocon-
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E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología Kinesiterapia
Posicionamiento global y segmentario /Inhibición y facilitación / dirección / palabras /estímulos táctiles, propioceptivosvisuales y vestibulares
Cinesias libres o con una finalidad,motricidad automática y refleja /reacciones: segmentarias / tónicas /de enderezamiento / de equilibración / de protección
RehabilitadoresMedio ambiente
PacienteIntercambioinfinito
1 Concepto Bobath: asa cibernética.
cebidas y anticipadoras. El sistema seapropia de las asas correctivas interiori-zadas, lo cual lleva a la regulación. Deesta manera no se mantiene un estadoconstante sino que hay posibilidades deevolución y de aprendizaje.En este caso el sistema operante es elSNC: sensaciones, tono, motricidad yproyectos, con una organización consi-derada como jerarquizada que va de lomás simple a lo más complejo.La perturbación está constituida por ladisfunción de este SNC como productode la falta de organización o de la desor-ganización asociadas con una patologíainnata o adquirida. Estas perturbacionesson perceptibles gracias a las interaccio-nes gestuales y sensoriales que mantie-ne el paciente con su medio ambiente.La norma de funcionamiento del siste-ma elegido como referencia para laregulación que ha de instaurarse es elfuncionamiento postural y gestual pro-pio de la especie humana en su vidacotidiana. Por lo tanto, esta norma no esinvariable. Es amplia, específica de cadaindividuo y fluctuante. Actualmente, laneurofisiología y la psicología del movi-miento y la postura no pueden ofreceruna descripción satisfactoria; sólo la clí-nica permite conocerla día a día. La for-mación del rehabilitador comprende laobservación, la orientación y el trabajocon personas cuyo SNC está exento detoda patología, que poseen aptitudesmotoras y perceptivas variadas que lepermiten desarrollar la aptitud paraapreciar la naturaleza del desvío, la cualconstituye el fundamento de la rehabili-tación que se considerará para elpaciente neurológico.En rehabilitación, para alcanzar estanorma por medio del mensaje correcti-vo, se debe actuar en sentido inverso ala perturbación o tratar de reproducirde manera caricatural la norma espera-da. Se requiere una dosificación que
exige a su vez regulación y toma dedecisiones: «¿Corrijo cuanto veo altera-do?», «¿Corrijo, impongo simetría, doyun aspecto exterior normal?», «¿Aportouna ayuda mínima para corregir la per-turbación que percibo?». Las opcionespueden discutirse.La rehabilitación desempeña la funciónreguladora propia del asa cibernética:— por medio del cuerpo a cuerpo y la«manipulación» (handling) del paciente,el rehabilitador trata de introducir reac-ciones posturales y motoras cercanas ala norma esperada en una situacióndada (gestos libres, gestos con una fina-lidad en un contexto, gestos de la vidadiaria, lenguaje, etc.) (fig. 2);— por medio del estudio y de unaadaptación del medio ambiente quetenga un efecto de evocación correctivapermanente para el paciente en todassus interacciones (locales, espacio vital,mobiliario, objetos, organización espa-cial global y específica, etc.).Esta asa correctiva permanente sueleinstalarse en los límites precisos de lasposibilidades del paciente. Exige unproceso de evaluación igualmente per-manente; el proceso de rehabilitar y elde evaluar están tan asociados entre síque coinciden, ya que del mensaje deerror surge el mensaje de corrección. Larehabilitación permite y estimula eldesarrollo de cuanto se acerca a lanorma postural y motora; el nivel deerror tolerable se define y reajusta conti-nuamente e influye por medio de inhi-bición y facilitación, sobre todo lo quesobrepasa este umbral.El asa correctiva se lleva a cabo instan-táneamente en un diálogo ininterrum-pido: es un «intercambio infinito».Utiliza y estimula todos los canales sen-sitivosensoriales que permiten al SNCrehabilitado apreciar e incluso aprenderlos efectos correctores. La idea del inter-cambio implica la orientación de laatención, cuando ésta es movilizable.
Desde el punto de vista de la temporali-dad, este aprendizaje asocia el «tiempocorto» de la corrección instantánea decada posición y cada gesto, con el «tiem-po largo» de la vida diaria limitando almáximo la aparición de perturbaciones.La constante de este «tiempo largo» estáconstituida por la adaptación del medioambiente y la participación del entornoy del equipo multidisciplinario.En la práctica, esta asa de regulacióneducativa y de rehabilitación puedecomprenderse como una búsquedaconstante de la «normalización» deltono postural y de los gestos motorespor medio de facilitación e inhibiciónprovenientes del exterior del paciente(rehabilitador, medio ambiente), suma-das en dosis mínimas adaptadas a losesfuerzos voluntarios y automáticos delpaciente. El conjunto formado por uncontrol máximo dependiente del pacien-te y la ayuda mínima por parte del reha-bilitador, converge en la sensación de undesarrollo normal de la postura y losgestos cuya apreciación sensitivosenso-rial estimula y guía la construcción o lareconstrucción del SNC alterado.Las características fundamentales parael rehabilitador son:— su familiaridad con el «movimien-to» propio del ser humano;— su aptitud para la observación, laapreciación y la interpretación del des-vío producido por la organización tóni-ca y motora de un paciente, con respec-to a los gestos humanos habitualesdurante la misma actividad;— su aptitud para imaginar situacionesmanuales educativas y de rehabilitación(fig. 3) y de transformaciones del medioambiente susceptibles de regular demanera dosificada este desvío;— su aptitud para proponer a la entradade las aferencias sensitivosensoriales yde atención del paciente (cualquiera quesea su nivel de funcionamiento o de défi-cit), las informaciones susceptibles deprovocar una apropiación lo más elabo-rada posible de estas regulaciones [26, 33].En concreto, es necesario explorar losdiferentes actores que forman parte deesta asa cibernética según los Bobath.
Concepción del sistemanervioso central [10, 33]
La visión rehabilitadora desarrolladapor los Bobath está basada en una con-cepción del SNC. Se enriqueció graciasa los conocimientos previos de neurofi-siología acumulados en el animal y elhombre, los cuales continúan siendo deactualidad, por lo menos en lo que serefiere a las nociones fundamentalesque evocan.
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Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología E – 26-060-B-10
2 Posición «amazona»; facilitación de la fle-xión, rotación y abertura del tronco por medio dedirección manual y prensión del cono en autoin-hibición.
3 Darse la vuelta: autoorganización a partir deun gesto con una finalidad con búsqueda de pre-cisión y estímulo visual utilizando los colores.
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E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología KinesiterapiaC
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Ref
lejo
tóni
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asim
étri
co d
el c
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el to
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los
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bros
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rota
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rota
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dor
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cue
llo, e
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lejo
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lum
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lejo
tóni
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Ref
lejo
labe
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ción
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cia
ante
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5
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología E – 26-060-B-10
Cua
dro
I. –
Ref
lejo
s po
stur
ales
[10,
24]
(con
tin
uac
ión
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Nom
bre
Des
crip
ción
Com
enta
rios
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plo
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ión
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Ref
lejo
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cab
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rela
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teni
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cab
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con
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ción
a la
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Ref
lejo
ópt
ico
de
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reza
mie
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haci
a la
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irecc
ión
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la c
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ambi
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lejo
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reza
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bal
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27)
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Sólo pueden expresarse plenamente si las reacciones previas no son exageradas.
PRIMERA NOCIÓN
El SNC es un órgano coordinador.Su primera función es la coordinaciónde las múltiples informaciones sensiti-vosensoriales y las intenciones del indi-viduo con el fin de provocar respuestasadaptadas. Constituye la interfase deintegración y de acción entre el medioambiente y el individuo. Esto pone demanifiesto la importancia del medioambiente y la necesidad de utilizarsituaciones diversas que soliciten adap-taciones variadas. También subraya laimportancia de la intención del gestoque se debe solicitar y valorar.
SEGUNDA NOCIÓN
La concepción de las respuestas moto-ras conduce a la comprensión de laagrupación de los músculos segúnesquemas coordinados de acción.Jackson (citado por Walch, 1946) afirmaque «la corteza no sabe nada de losmúsculos, sólo conoce los movimien-tos». Esto ayuda a comprender que en larealización de un movimiento, nosomos conscientes del funcionamientode cada uno de los músculos que inter-vienen en este movimiento. En rehabili-tación, este punto pone en evidencia lanecesidad de elegir las cinesias expresi-vas de los gestos humanos, las órdenesverbales apropiadas y no limitarse apedir al paciente que «trabaje» tal grupomuscular. De allí a impartir una ordenque solicite la realización de una accióncon una finalidad hay sólo un paso, confrecuencia franqueado en el trabajo deBobath y desarrollado en el trabajo pro-puesto posteriormente por Perfetti.
TERCERA NOCIÓN
Una gran parte de nuestros movimien-tos voluntarios es automática y por elloajena a nuestra conciencia. Esto se aplicasobre todo a las adaptaciones posturalesde las diferentes partes del cuerpo. Paramantener una actitud y el equilibriocorrespondiente, el SNC moviliza loscentros relativamente inferiores del tron-co cerebral, el cerebelo, los gangliosbasales y el mesencéfalo. Toda lesión delSNC provoca una coordinación anormalde la acción muscular y no una parálisisde los músculos. Los patrones anormalesde la postura que resultan, son típicos yestereotipados y en gran parte responsa-bles del aspecto característico y fácil-mente reconocible de los movimientos ylas actitudes de los pacientes neurológi-cos. Esto se explica por la disminuciónde la influencia de los centros superiores,corticales, sobre los centros subyacentes.Debe buscarse el alejamiento de estascaricaturas posturales y gestuales con lamayor frecuencia y durante el mayorperíodo de tiempo posible.
CUARTA NOCIÓN
El SNC es un acoplamiento de sistemascon una complejidad creciente reguladospor sí mismos. En la concepción de lamotricidad es esencial diferenciar: losreflejos posturales, los reflejos tónicos,los reflejos de enderezamiento, las reac-ciones asociadas y las reacciones deequilibración y protección (cuadro I). Elmovimiento intencional es un moldeadoparticular de esta jerarquía a cada ins-tante, una dosis mínima de voluntadbasada en un conjunto de rutinas auto-máticas inhibidas y adaptadas en casca-da. Hacer un gesto consiste en inhibir ungran número gestos diferentes. No hacernada con una gran parte del cuerpo, yseleccionar un movimiento preciso espe-cífico y localizado constituye una activi-dad compleja que moviliza el conjuntodel SNC. No hacer nada es una actividadtan voluntaria como sostener o actuar.En esta concepción, tono, postura ymovimiento son indisociables ya queconstituyen una «unidad en cadena». Elsistema propioceptivo, en sentido am-plio, se encarga de regular el tono mus-cular de todo el cuerpo con el fin deconservar una posición y / o llevar acabo un movimiento. El tono es un esta-do de alerta fluctuante. No es simple-mente el estado de un músculo, sino elestado adaptativo del aparato neuro-muscular y está en relación directa conla coordinación, que no puede existirsin su regulación permanente. Si existeun problema de coordinación hay unproblema del tono e inversamente. Laperturbación de los centros superioresparasita la regulación del tono y provo-ca hipertonía o flaccidez. La espastici-dad por ejemplo, resulta de la liberaciónde la actividad tónica refleja [10].En el hombre, aún más que en el animal,el SNC superior o corteza cerebralmodula la actividad de los centros sub-corticales para permitir la bipedestacióny la marcha, al igual que la prensión.Por esta razón, el hombre depende deuna actividad cortical indemne.Magnus demuestra que cuando existeuna lesión de la corteza cerebral en elanimal, éste puede continuar a mante-ner su estación de pié, mientras quecuando el hombre pierde el control delos centros superiores, sólo consiguerealizar su caricatura (rigidez de desce-rebración de Sherrington). Esto explicaque toda perturbación incluso mínimadel tono, provoca una alteración inme-diata e importante de los reflejos deenderezamiento y de las posibilidadesde coordinación y de ajuste.Los reflejos de enderezamiento puedenser inhibidos por reacciones tónicasliberadas demasiado importantes y sonincapaces de adaptarse. Igualmente, silas reacciones de enderezamiento sondemasiado activas puede haber unainhibición de los reflejos tónicos, ya que
están localizadas por encima de ellas enla jerarquía (cuadro I). Esta regulaciónentre los reflejos de enderezamiento y elestado tónico justifica que en la rehabili-tación del paciente se utilice el trabajoen carga, la búsqueda del apoyo y laestimulación del enderezamiento.Los reflejos de enderezamiento desem-peñan un papel fundamental en la evo-lución motora del niño. Su desarrollo ycoordinación son incompletos al naci-miento. Sólo están desarrollados losreflejos de enderezamiento con puntode partida cervical y vestibular. El cono-cimiento de las reacciones del niño nor-mal resulta esencial en los trastornos delmovimiento y de la postura en elpaciente neurológico, para establecerlas bases de su acción reguladora. Esteconocimiento constituye el aspecto «delneurodesarrollo» en el concepto Bobath,tanto para el estudio de la evolución delniño normal como del niño patológico.
SÍNTESIS
El SNC es un organizador de movi-mientos y actitudes por medio de unaregulación constante y fluctuante de ladistribución del tono en la totalidad dela musculatura del cuerpo. Los compo-nentes voluntario y automático estáníntimamente ligados por un juego sutil«en cascada». La representación delgesto resulta del moldeado de patronesmás rudimentarios. Las aferencias sensi-tivosensoriales y particularmente laspropioceptivas, vinculadas a la decisiónde actuar o de reaccionar, están al origende esta organización fina y adaptable.Rehabilitar es ayudar a moldear, tante-ando esta organización a cada instante ytrabajando las condiciones internas yexternas para la elaboración del movi-miento.El resultado es un enfoque dirigido atoda perturbación del SNC del niño odel adulto: pacientes fláccidos o espásti-cos (hemiplejías, traumatismos craneal,esclerosis en placas o lesiones medula-res), pacientes incoordinados (cerebelo-sos o con movimientos anormales),pacientes acinéticos (parkinsonianos, ocon otros trastornos extrapiramidales oretrasos mentales).
GESTOS DEL REHABILITADOR [11, 35]
Cada uno de los gestos así como lasmanipulaciones efectuadas por el reha-bilitador se basan en la sensación simul-tánea de la instauración del tono, laorganización postural y el movimiento«normal», en cada situación, y a cadainstante de la actividad. En todo mo-mento debe buscarse el equilibrio entreinhibición y facilitación por medio derespuestas rehabilitadoras que se pro-ponen inmediatamente ante una reac-ción obtenida.
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E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología Kinesiterapia
El rehabilitador ayuda, guía y estimulaen dosis fluctuantes pero constantes. Elpaciente intenta realizar la actividad co-rrespondiente a la orden que le ha sidoimpartida, concentrando toda su aten-ción en las zonas que debe inhibir y enlas que debe facilitar. Es un cuerpo acuerpo que conduce por momentos a laemergencia de realizaciones desprovis-tas de parásitos: trastornos del tono,gestos asociados, incoordinaciones,reacciones patológicas. De esta manera,un mismo gesto del rehabilitador puedeser alternativamente o simultáneamen-te estimulador y/o facilitador en fun-ción de la posición, de la situación y dela secuencia.Es también un intercambio constante,atento a cada modificación y que invitacontinuamente el paciente a participar ypercibir para saber «manejarse» a símismo. La escenografía rehabilitadorade la pareja «rehabilitador - rehabilita-do» está enfocada hacia «la experiencia»de las reacciones fisiológicas o «fisiomi-méticas» gracias una la ayuda mínimaproporcionada. Un transeúnte que vierala escena del exterior, no percibiría a pri-
mera vista la dificultad funcional delpaciente, tan solo constataría unos ges-tos cercanos a la norma, producto de suseguridad y precisión incluso en lasamplitudes restringidas. Vería una or-ganización global del cuerpo, semejantea la que su visión conoce como propiadel movimiento humano.Para llevar a cabo esta forma de conver-sación rehabilitadora, el terapeuta cono-ce las «puertas de acceso» a las aferen-cias sensitivosensoriales, gracias a lascuales sus gestos de inhibición y facili-tación van a regular las actividades delpaciente. Las deficiencias que afectanesta esfera perceptiva no constituyen unobstáculo para la rehabilitación, peroorientan al rehabilitador hacia uno ovarios tipos de estímulos particulares.El rehabilitador «Bobath» es:— observador en el tiempo y en el es-pacio, en todas partes y en todo mo-mento. Su mirada no se fija en sus ma-nos, sino que viaja;— apto para recibir la información, tra-tarla, y concebir una respuesta simultá-neamente, asociando estudio y trata-miento (fig. 4);
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Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología E – 26-060-B-10
- Posición adoptada de manera sistemática, predominante u ocasional- Exageración o ausencia anormal del tono- Asimetría, cierre o retiro de una zona del cuerpo- Distribución de las zonas de apoyo- Movimientos espontáneos- Modificación de la actitud y de la actividad gestual en respuesta a una situación
ESTUDIO DE LAS ACTITUDES ESPONTÁNEAS ESTUDIO DE LAS TRANSFERENCIAS(O DE LOS ENCADENAMIENTOS)
- Organización general del paso de una posición a otra- Disociación de las diferentes partes del cuerpo- Orientación adaptada de las reacciones motoras puestas en juego- Calidad, dosificación y precisión del apoyo- Intensidad del esfuerzo desarrollado- Variabilidad de la distribución del tono- Diversidad de las estrategias utilizadas para cada transferencia
- Posibilidad de movimientos segmentarios selectivos voluntarios- Precisión en la localización, la dirección y la velocidad- Posibilidad de obedecer a una orden de interrupción- Presencia de patrones que ayuden o se opongan anormalmente a la realización- Reacciones asociadas, condiciones de aparición- Posiciones y/o maniobras de facilitación
- Conjunto de los criterios- Aspecto disperso u organizado de la actividad- Eficacia funcional- Economía en la realización
ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS SEGMENTARIOS, SELECTIVIDAD DE LA ORDEN
ESTUDIO DE LAS REACCIONES AUTOMÁTICASDE AJUSTE POSTURAL,
DE EQUILIBRACIÓN Y DE PROTECCIÓN
- Naturaleza, intensidad y velocidad de los estímulos que desencadenan estas reacciones- Aspecto adaptado de la respuesta obtenida con respecto al estímulo que la desencadena- Carácter espontáneo o inducido de las respuestas obtenidas- Organización en el tiempo y en el espacio de estas respuestas- Posibilidad de regulación y de control voluntario de estas reacciones
ESTUDIO DE LAS ACTIVIDADES COMPLEJASCON UNA FINALIDAD (marcha, prensión...)
4 Criterios de evaluación cualitativa de la postura y del movimiento.
5 Búsqueda de la inhibición: con la elección dela posición global (decúbito), con la utilizaciónde puntos clave: en el miembro superior; puntoclave proximal con la escápula en abduccióncampanilla lateral, punto clave distal con abertu-ra de la primera comisura, extensión de los dedosy de la muñeca; con la utilización de posicionesde inhibición: miembro inferior en flexión abduc-ción y rotación interna de cadera y flexión de larodilla.Búsqueda de simetría del tronco por medio deavance y abertura del hemicuerpo izquierdo.
6 Posición ventral: estimulación del endereza-miento de la cabeza y del tronco induciendo unabúsqueda de apoyo y una extensión del miembrosuperior izquierdo.
7 Posición del caballero galante: dirección dela transferencia del apoyo hacia el pie adelantecon control manual evitando una reacción aso-ciada en aducción y rotación interna del miem-bro inferior.
— está decidido a mejorar sus capacida-des gestuales así como su creatividadante las reacciones del paciente.La práctica Bobath, presentada aquí arti-ficialmente en grandes categorías técni-cas, mezcla inmovilidad y movilidad,movimientos globales y segmentarios,cinesias aisladas y con una finalidad.
POSICIONAMIENTO
� Posición global del cuerpoAntes que todo, ha de apreciarse laposición del cuerpo del paciente encama, en un asiento, durante la rehabili-tación o en cualquier actividad en todomomento ya que cada instante es unaocasión para el aprendizaje. El SNC«imprime» la configuración corporalmantenida, la orientación en el espacioy los contactos con los apoyos. El hechode instalar al paciente en posiciones ale-jadas de aquellas impuestas por suspatrones patológicos con la mayor fre-cuencia y durante el mayor tiempoposible, constituye en sí mismo un actode rehabilitación. Cada posición adop-tada de esta manera equivale a una dis-tribución del tono y de las sensaciones,que prepara para los movimientos y laspercepciones correspondientes.
Además, trabajar el mayor númeroposible de posiciones sin dolor, sinesfuerzo excesivo ni aparición de hiper-tonía o movimientos parásitos, permitediversificar, en la mejor medida posible,los estímulos recibidos y las situacionesde mantenimiento de la postura comode movimiento. Se regulan las reaccio-nes fisiológicas y patológicas produci-das por el paciente para que él mismo,pueda poco a poco controlarlas global-mente. Los criterios que conducen a ele-gir el trabajo en determinada posiciónson la comodidad, la funcionalidad y ladistribución óptima de tono. Aprenderen una posición implica la transferenciahacia otra posición (figs. 5 a 7).Se pueden deducir dos grandes líneas:— una línea funcional (por lo menos ennuestras culturas occidentales): trabajoalrededor de las posiciones decúbito,sedente o de pie;— una línea de aprendizaje perceptivomo-tor, basándose en la reproducción de lasadquisiciones del neurodesarrollo delniño, con una interpretación muy libre:posibilidad de elegir posiciones varia-das, sin jerarquía, seleccionadas por sufactibilidad y por el interés postural o
gestual que ofrecen al paciente (en caba-llero galante, de rodillas, de «sirena»,amazona, en flexión anterior en apoyo,etc.) (fig. 8).Por último, cabe señalar que la elec-ción de la posición del rehabilitador(fig. 9), con respecto a la posición delpaciente, constituye en sí misma unafuente de facilitación e inhibición: faci-lidad de manipulación, localizaciónespacial de la estimulación verbal,perturbación del flujo visual en elmedio ambiente inmediato del pacien-te y la zona y superficie de contacto.Cada posición de la pareja rehabilita-dor / paciente es como un movimien-to suspendido, una dirección a seguir,una plataforma de lanzamiento para elmovimiento.
� Posicionamiento segmentario [8]
Se trata de partes del cuerpo cuyo posi-cionamiento ejerce una influencia sobrela distribución segmentaria o inclusoglobal del tono y se desarrolló esencial-mente a partir de la noción de puntos
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8 Posición «amazona»adquirida.
11 Incorporación del decúbito a la posiciónsedente con apoyo sobre el miembro superiorderecho: facilitación de la rotación de los hombroshacia el lado que soporta, que provoca una diso-ciación de las cinturas y facilita la extensión delmiembro superior izquierdo con utilización deun punto clave proximal.
12 Búsqueda de la selectividad de la orden endecúbito lateral: facilitación del relajamiento porestímulo táctil e inhibición de las reacciones aso-ciadas por posicionamiento segmentario y global.
9 Dirección de la cabeza para inducir el movi-miento deseado del tronco.
10 Paso de la posición de rodillas a la posicióndel caballero galante: miembro superior enautoinhibición, facilitación de la transferenciadel apoyo, de la rotación y de abertura del tronco(reacción de anfibio).
clave. Son centrales, proximales, dista-les y «abren las puertas» de la inhibi-ción. Aunque algunos han sido descri-tos clásicamente (fig. 5) incluso sin unaexplicación neurofisiológica de suacción, es necesario buscarlos para cadapaciente. Su acción varía en el tiempo.Hacen posible la instalación, la prepara-ción y también la dirección (fig. 9). Re-presentan una zona de control, apoyo,ayuda y conducción del gesto al interiormismo de un movimiento.Se mantiene el posicionamiento seg-mentario gracias a la acción de los pun-tos clave y luego, poco a poco se consi-gue sin ayuda, pasando progresivamen-te de una regulación externa a una regu-lación interna. Si es posible, este trabajode posición, se hace poco a poco total-mente activo: es comparable a una sus-pensión de la imagen al interior de unmovimiento. Busca la reconstrucción deuna representación cinética y se realizay repite en forma de secuencias sucesi-vas. Al contrario, la dirección del gestopermite localizar los posicionamientossegmentarios que hay que privilegiar eincluso profundizar para conseguir laregulación perceptivomotora.La noción de «posición de inhibición»que constituye una caricatura de unacierta técnica Bobath ha evolucionadoconsiderablemente. Partiendo del man-tenimiento por la fuerza de la posicióncompleta de inhibición, con cojines yespumas de múltiples formas, la mani-pulación ha instaurado progresivamen-te una visión de cadenas cinéticas de lasposturas y de los movimientos de facili-tación y de inhibición. Esta «inhibiciónparcial» asocia la tentativa de movi-miento en su imperfección con el con-trol ejercido por el terapeuta. Más valeobtener un movimiento incompleto,imperfecto pero que demuestre unaintención de regulación, que un movi-miento que no se solicitará nunca porimperfecto. La idea de inhibición parcialse acerca a la norma pero instala unespacio de tolerancia que permite la
noción de ensayo y error con el fin dealimentar el asa interna correctiva even-tualmente en construcción.Por último, la idea de autoinhibiciónpuede entenderse en dos sentidos:— autoinhibición realizada por el pa-ciente sobre una zona corporal manipu-lándola o instalándola de manera ade-cuada (fig. 10) o— esfuerzo voluntario de control de lospatrones tónicos anormales o sincine-sias por concentración y un mejor cono-cimiento de su funcionamiento y suscomponentes patológicos.La primera ayuda a «manejar», a ocu-parse de su propio cuerpo, a reacomo-darse a las regiones neurológicamentedeficitarias. La segunda está más cerca-na al objetivo mismo de la regulaciónque se instala; sólo es útil si se automa-tiza ya que así puede utilizarse funcio-nalmente.Globalmente este enfoque ya sea decarácter estático de instalación o diná-mico de dirección, es el fruto de laobservación de los patrones predomi-nantes que alteran la postura y los ges-tos del paciente. A menudo se trata detrabajar en sentido inverso, no con unaperspectiva de lucha, lo cual acentuaríalas reacciones liberadas, sino a travésdel intercambio, la sensación, la búsque-da de «vías de acceso», que constituye
una manipulación específica del pacien-te fluctuante, día a día.
DISOCIACIÓN O SELECTIVIDAD (figs. 11 a 13)
El «descenso» en la jerarquía del SNCya sea para la solicitud motora volunta-ria o para la coordinación de los movi-mientos, desencadena movimientos enbloque, poco selectivos, con frecuenciaestereotipados. Debe buscarse todo tipode disociación. La zona axial del cuerposuele ser la primera solicitada para lareconstrucción de la postura: disocia-ción derecha —izquierda y arriba—abajo, búsqueda de simetría o de asime-tría, estimulación de la ventilación limi-tada por el tono [17]. De la misma mane-ra, se solicita una selectividad cada vez
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Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología E – 26-060-B-10
13 Búsqueda de la selectividad de la orden enposición sedente: facilitación de la extensión de larodilla, asociada con la flexión del tobillo por estí-mulo táctil e impulso del talón e inhibición poravance de la hemipelvis y punto clave distal enextensión de los dedos del pie.
14 Organización del mantenimiento de la posi-ción de rodillas: el globo aporta una ayuda míni-ma de soporte y estimula un apoyo anterior.
15 Facilitación de la reacción de anfibio condirección manual y utilización del globo.
16 Paso decúbito sentado con apoyo e impulsodel miembro superior izquierdo: dirección distalde la transferencia del apoyo y del enderezamien-to por rotación interna de los miembros libres.
17 Transferencia del apoyo en bipedestación conabertura del lado que soporta y rotación hacia ellado opuesto: utilización de la plataforma osci-lante, solicitación por la ubicación del rehabilita-dor, dirección a partir de la pelvis, avance delmiembro superior con punto clave distal.
más fina a nivel de los miembros, aso-ciando cada movimiento segmentarioobtenido localmente con una represen-tación cinética más global, incluso delconjunto del cuerpo. La interacciónentre facilitación e inhibición ejerce asíplenamente su función. Se solicita almáximo la concentración del pacienteen las secuencias. No se sigue ningúnorden (proximodistal o distoproximal)y prima la adaptación a las posibilida-des del paciente.
PUESTA EN CARGA Y APOYO
Cualquiera que sea la patología, la rela-ción que se establece con el soporte re-presenta una serie de situaciones revela-doras del estado neurológico del pa-ciente. El temor, la inseguridad así comola falta de retorno exteropropioceptivocaracterizan la ausencia de puesta encarga. Además, para que la puesta encarga sea adecuada, necesita rigidez dela zona que soporta así como la posibili-
dad de adaptación fácil a las variacionesque dependen de la equilibración. Re-quiere un alto nivel de control percepti-vomotor. Al mismo tiempo, la puesta encarga unilateral libera la motricidadcontralateral de apoyo y se vuelve al sis-tema de disociación derecha —izquier-da y de estática— cinética citados pre-viamente. Aquí se introduce la nociónde «toma de apoyo», alternancia decarga y descarga, de matiz que conducea la acción controlada de cargar más omenos y de manera adaptada según laacción que se tenga prevista o que sehaya comenzado. La dirección, la infor-mación visual y los planos móvilesamplifican este aprendizaje.
El apoyo debe ser objeto de una aten-ción especial ya que constituye la refe-rencia para la construcción del conjuntodel cuerpo. Pero esta construcción debe«hacerse flexible» para evocar las reac-ciones de equilibración y los ajustesposturales: globo (fig. 14), cilindro,cacahuete (fig. 15), plataforma oscilante,etc. Estos movimientos reducidos, pare-cidos a una danza e impulsados conti-
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18 Transferencia del apoyo en posición sedentecon abertura del lado que soporta y rotaciónhacia el lado contralateral: utilización del globo ydirección en flexión abducción y rotación externadel miembro inferior libre.
20 Trabajo en flexión anterior: control de laextensión de la rodilla y del avance de la hemi-pelvis por medio de una dirección precisa.
21 Búsqueda de reacciones de equilibración enposición sedente: desequilibrio posterior a partirde los miembros superiores colocados en eleva-ción anterior.
22 Dirección de una reacción paracaídas delmiembro superior.
23 Búsqueda de reacción «paracaídas» de losmiembros superiores con la ayuda del globo.
24 Dirección distal con inhibición en eversióndel pie y extensión de la muñeca, provocando larotación del cuerpo y la transferencia del apoyohacia la derecha.
19 Búsqueda de apoyo sobre la mano: facilita-ción de la extensión del codo por estímulo táctily dirección de la transferencia a partir del otromiembro superior.
nuamente, tratan de reproducir el efectodel gesto sobre la postura. Todo gestoconstituye en sí una perturbación pos-tural y la aptitud para regular estas alte-raciones ayuda la realización del gesto.Por último, la puesta en carga es unmedio eficaz para aumentar el tono opara inhibir el exceso del tono, gracias ala explotación de las aferencias propio-ceptivas que provoca. Un paciente neu-rológico necesita apoyos múltiples yparadójicamente huye de ellos ya queno sabe utilizarlos. Cualquier función,aún la más mínima, se organiza a partirde puntos de apoyo. Esta educaciónconstituye la mínima educación para laseguridad (figs. 7, 11, 16 a 20).
REACCIONES DE EQUILIBRACIÓNY DE PROTECCIÓN
Las reacciones de equilibración son másfinas, reflejan un control permanente ydemuestran la complejidad de las redesneuronales que controlan la postura. Eltrabajo al límite de la ruptura del equili-brio solicita la búsqueda de apoyo enotra parte del cuerpo, movimientoscompensatorios y reequilibración. Alsobrepasar este umbral, se desencade-nan eventualmente reacciones anticaídacomo la de saltar sobre un solo pie y la«paracaídas». De la misma manera, sepueden solicitar las reacciones de pro-tección especialmente de la cara.Estas diferentes reacciones implicanuna motricidad a la vez muy fina einvoluntaria. La existencia previa o laaparición de este tipo de reacciones
adaptativas da seguridad al paciente,porque puede servirse de su cuerpo. Elhecho de facilitar, provocar o inclusoimitar estas reacciones constituye unarehabilitación que trata de dominar lasreacciones patológicas que el pacientesiente como ajenas (figs. 21 a 23).
TRANSICIONES
La explotación del paso de una posicióna otra como un acto de rehabilitación ensí, aparece progresivamente en la mani-pulación del paciente desarrollada porBobath y agrupa numerosas nocionesya mencionadas (cf. arriba). Cada tran-sición de una posición determinada aotra, mezcla un gran número de reac-ciones que se regulan entre ellas y semodulan por medio de la dirección pro-puesta y de las sensaciones percibidaspor el paciente. Es un trabajo de «recon-figuración» del cuerpo en el espacio,que implica simultáneamente:— la organización global del cuerpo,— los reflejos de enderezamiento y deapoyo,— las relaciones con el (o los) soporte (s),— las reacciones de equilibración y deprotección,— los controles segmentarios, tanto enfacilitación como en inhibición.El paso de una posición a otra constitu-ye una acción corporal «total». El con-junto de las aferencias sensitivosenso-riales recibidas, proviene de la actividadproducida por el paciente. La acción dedirección por parte del rehabilitadortanto en inhibición como en facilitaciónse suma a éstas. En este caso se tratatambién de la conquista de la seguridad(figs. 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).
ESTÍMULOS TÁCTILES Y PROPIOCEPTIVOS
(figs. 12, 13, 20, 26)
El rehabilitador utiliza sus manos y sucuerpo de diversas maneras; dirigiendo,ayudando, colocando, haciendo trac-ción, ajustando, apoyando, solicitando,estirando, frotando, palmoteando, etc.Puede tratarse de estímulos táctiles ypropioceptivos específicos: percusiones
sobre los grupos musculares poco reac-tivos o sobre las prominencias óseas,percusión sobre las zonas reflexógenas,compresiones o tracciones globales osegmentarias localizadas, etc. Esta tec-nología tiene como objetivo la construc-ción y reconstrucción del movimientoque refuerza la voluntad del paciente.En cada encuentro la observación clí-nica, la evolución en el tiempo de lasalteraciones percibidas, los deseos delpaciente, la especificidad y la expe-riencia de cada rehabilitador incitan ala realización de sesiones de rehabili-tación únicas. A este enfoque puedesumarse el interrogatorio sistemáticoy minucioso sobre el aparato locomo-tor y sobre otras funciones importan-tes [25]. Resulta más útil avanzar pocoen una sesión pero acercarse al «gestoadecuado». No se trata de un manualque debe seguirse al pie de la letrasino de un aprendizaje o de un rea-prendizaje.
ADAPTAR EL MEDIO AMBIENTE
La adquisición de nuevas costumbrespermite al SNC aprender cotinuamente.Aprende cuanto le propone o le imponeel medio ambiente. Es importante consi-derar con atención la adaptación alespacio vital, así sea un lugar familiar oajeno. La localización del mobiliario(cama, sillones, mesa de trabajo, tapizde juego, juguetes, etc.) genera un deter-minado tipo de relaciones entre elmedio y sus habitantes y selecciona losestímulos que contribuyen a la rehabili-tación. Además, la disposición generaldel mobiliario en un espacio, condicio-na en gran medida las relaciones entrelas personas en términos de orientaciónlas unas con respecto a las otras, de dis-tancia interpersonal y de posibilidadesde comunicación. La pared, la ventana,la iluminación, los colores (fig. 3) o elespacio pueden atraer o distraer ydesempeñan un papel permanente einsidioso en lo concerniente a los com-portamientos perceptivomotrores y ladistribución del tono; considerar enestas interacciones forma parte de larehabilitación.
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25 Marcha dirigida: solicitación del encadena-miento del paso por avance de la hemipelvisizquierda y de la rotación de los hombros poravance del miembro superior derecho.
26 Facilitación del arras-tre: dirección en rotacióninterna del miembro infe-rior del lado largo; estí-mulo táctil de la flexióndel miembro inferior dellado corto.
El medio ambiente en contacto inme-diato con el paciente también ha de serobjeto de una reflexión preventiva eincitativa. La forma de una silla, un ins-trumento, un cojín o de un colchónpuede volver permanente una asimetríadiscreta del tono, alterar un reflejo deenderezamiento o inducir el refuerzo deun patrón predominante y constituyeun estímulo estable que va a polarizar laorganización motora y perceptiva delSNC. Los objetos usuales y los soportesutilizados son también agentes pasivosde rehabilitación que aportan resulta-dos: biberón, televisión, sillones, hama-ca, lugar de trabajo, ordenador, consolade videojuegos, teléfono, plano inclina-do, etc. Puede ser muy útil recurrir aprácticas que requieren artificios (espu-mas, almohadas, cuñas, hules enrolla-dos, velcro, etc.).Frecuentemente en neurología, la silla delos niños o la de ruedas se conviertentambién en espacio vital durante un ter-cio del día o incluso más. Su adaptaciónal paciente así como su adaptabilidadpermiten la concepción de diferentesinstalaciones. La comodidad y la estimu-lación se alternan y se complementan.De esta manera el entorno familiar,escolar e incluso profesional contribuyea la estimulación adecuada del pacientecon lesión cerebral. Por supuesto, larehabilitación no termina en la puertade la sala de rehabilitación o del centro;el pensamiento regulador Bobath incitaa una concepción del espacio y del tiem-po de rehabilitación, repartidos a lo lar-go de la vida del paciente.
Otros profesionales de la rehabilitación [5]
En el enfoque aquí desarrollado, el con-junto de los profesionales de la rehabili-tación intervienen formando una conti-nuidad reeducadora. El ergoterapeutaaporta su visión global en un contextopor medio del objeto o la actividad queél propone (artesanía, juego, actividadde la vida diaria, etc.) (fig. 27) [18, 22]. Losprofesionales del lenguaje y de la fun-ción bucofacial (ortofonista, logopeda,etc.) consideran la expresión y la ali-mentación como actividades globalesque implican a la totalidad del cuerpo[19]. Tanto los servicios de atención médi-ca como el entorno social del pacientecomparten esta preocupación de lograruna instalación organizada, un gestomoderado y la relación adaptada conmedio ambiente. En la concepciónBobath, estas profesiones no presentanuna diferencia fundamental.El ergoterapeuta se preocupa de conse-guir un esfuerzo «adecuado» que nodesencadene ninguna reacción o tono
parásito, de orientar la atención delpaciente hacia el movimiento produci-do, de organizar todo su cuerpo y de lautilización óptima de sus posibilidades.Con todo el equipo, verifica las instala-ciones y el conjunto de instrumentosnecesarios para el paciente así como laadecuación del medio ambiente. Elenfoque Bobath incluye: tareas domésti-cas y clases de cocina para los adultos,maneras de llevar y cuidar al niñopequeño por parte de los padres, juegosy socialización para los niños [23].Desde el punto de vista de la comunica-ción, la producción del sonido se consi-dera relacionada con la producción demovimiento. Ambos interactúan y sepotencializan. Es frecuente que surjauna palabra o una entonación al finalde una actividad o en caso de una difi-cultad motora. La voz es el resultadodel funcionamiento de instrumentosaltamente automatizados: la ventila-ción, los órganos de la fonación, la oro-faringe, la lengua, la mandíbula y lacara. Por esta razón, un enfoque orien-tado únicamente hacia estas esferas esinútil e incluso puede perjudicar acausa de la «voluntarización» que pro-vocaría. La rehabilitación «Bobath» deestos trastornos se sitúa en la alternan-cia entre la reacción global del pacien-te en una situación controlada, por unaparte, y por otra, la solicitación de laselectividad de una función.Desde el punto de vista neuroalimenta-rio, el transporte del alimento, la pren-sión bucal, la masticación y la deglucióndependen de posiciones globales adap-tadas de todo el cuerpo. La calidad de laautonomía alimentaria comienza con lainstalación, la repartición del tono de lospies a la cabeza y la libertad de las regio-nes cervicales, temporomandibulares yde los miembros superiores. Se proponeuna dirección cualitativa de cada seg-mento (mano, cabeza, boca, mandíbula
y lengua) con el fin de intentar la regu-lación de los patrones patológicos queimpiden la autonomía alimentaria.Cabe señalar que al contrario, la tentati-va de producción sonora (silbar, cantar,gritar, recitar, imitar, etc.), el acompaña-miento musical y la puesta en una situa-ción usual de la vida diaria generan elgesto.El hecho de encontrar en una sala derehabilitación diferentes terapeutasalrededor de un mismo paciente conlesión cerebral actuando juntos, como esla práctica actual, forma parte de unenfoque que corresponde plenamentecon el pensamiento de los Bobath.
Bobath y el niño [13]
En la actividad de la pareja Bobath, elniño que sufre de trastornos neurológi-cos constituye un terreno privilegiadopara perfeccionar su reflexión y afinarsu práctica. Todas las concepciones derehabilitación adaptadas al adulto pro-vienen de su trabajo con los niños.
PATRIMONIO MOTOR DEL NIÑO [4, 28]
Su concepto del desarrollo se articulaalrededor de cuatro nociones asociadascon su visión del SNC.
� Primera noción
El recién nacido posee una experienciadel movimiento durante su vida intrau-terina. La modificación del medioambiente al nacer, cambia sus activida-des motoras pero esta experienciaintrauterina sigue siendo esencial comobase de la evolución ulterior.
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E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología Kinesiterapia
27 Gestos con una finalidad en ergoterapia (A y B): dirección de la orientación del miembro superiory de la transferencia del apoyo. La organización de la situación determina la dirección de la transfe-rencia.
A B
� Segunda noción
El crecimiento progresivo del niño y lamaduración del SNC provocan la apari-ción de patrones motores diversos poretapas. Cada niño sigue su propio cami-no (fig. 8).
� Tercera noción
«Cuando el niño trata de realizar unanueva actividad aún difícil de ejecutar,se implica en este nuevo comporta-miento motor con mucha perseveran-cia. Las actividades precedentes puedenborrarse o deteriorarse por el esfuerzonecesario para realizar algo nuevo ydifícil. En cuanto el nuevo comporta-miento motor se adapta, las actividadesmotoras precedentes vuelven a surgir yse integran al comportamiento reciénadquirido» [12]. Hay una competiciónentre los comportamientos motores.
� Cuarta noción
El desarrollo motor no sigue una evolu-ción lineal de secuencias sucesivas deadquisiciones separadas. Puede resultarperjudicial detenerse en la adquisiciónde una etapa antes de pasar a otra.Bertha Bobath habla de los resultadosmotores de base en un número impor-tante de actividades y de las relacionesdiversas entre ellos.Otras nociones más recientes como:períodos críticos, de fusión encadenadade actividades motoras, o la aparición yselección de estrategias con represiónpero sin desaparición de estrategiasmenos adecuadas, no se alejan muchode los conceptos de los Bobath [2, 6]. Elmovimiento se somete a condicionesinternas y externas y la modificación deestas condiciones influye en la organiza-ción de la motricidad. Por ejemplo, lamarcha arcaica del lactante se mantieneen situación de inmersión (piscina),aunque desaparece cuando se sostieneal recién nacido por las axilas sobre unamesa. La regulación, importante en elconcepto de los Bobath, se consigue através del trabajo preciso de las condi-ciones externas para tratar de modificarlas condiciones internas.
PARÁLISIS CEREBRALINFANTIL [9, 14, 23, 29, 31, 32]
Los Bobath insistieron mucho sobre laimportancia del diagnóstico precoz enla parálisis cerebral infantil. Estudiaronampliamente y describieron el paralelis-mo entre un desarrollo normal y eldesarrollo de los niños con parálisiscerebral (PC) que es para ellos el criterioque guía el diagnóstico. Éste se basa en
la modificación de los comportamientosmotores y posturales y no solamente enla apreciación de un «retraso». Estediagnóstico es difícil en el niño peque-ño, ya que al nacimiento pueden existirpatrones motores calificables de «anor-males» que desaparecen rápidamente.La observación prudente y el segui-miento adecuado permiten evitar loserrores y el tratamiento sólo se comien-za si los síntomas no desaparecen o seagravan. Por ejemplo, al nacimientopuede existir el reflejo de extensión cru-zada bilateral de los miembros inferio-res, parecido al patrón espástico del lac-tante con PC o del parapléjico y desapa-recer al poco tiempo.Para los Bobath, el desarrollo de losniños con PC se ve alterado por losdesórdenes neuromotores y eventual-mente por las deformaciones ortopédi-cas. El desarrollo psicomotor de losniños con PC sigue vías diferentes a lasdel niño normal. El estudio de muchosniños con PC permitió a Bertha Bobathdeterminar un desarrollo «previsible»de cada categoría principal, según elcuadro clínico [12]: niño espástico, atetósi-co, hipotónico, etc. El gesto del rehabili-tador puede adaptarse si se modifica através de esta previsibilidad. Ella preci-sa que la provocación o el refuerzo deuna actividad anormal impedirá el pro-greso o hará más difícil la adquisiciónde cada actividad nueva.El nacimiento provoca un cambio delmedio exterior con respecto a la expe-riencia motora que el recién nacidoadquiere in utero y un cambio de lascondiciones internas, con modificación
del tono e instauración de eventualesdeformaciones ortopédicas. El manejode esta serie de modificaciones puededificultar la realización de movimientosy agrava momentáneamente los com-portamientos motores del recién nacido.El rehabilitador toma en cuenta todosestos parámetros para explotarlos enlugar de considerarlos como obstáculos.Los instrumentos ortopédicos handesempeñado un papel crucial en laconcepción rehabilitadora de los Bobathrelativa al niño con PC. El exceso deinmovilidad provocada por un aparatocorrectivo los incitó a reflexionar sobrelos movimientos y su dirección. ¿Noresulta paradójico abordar la patologíadel movimiento a través de la inmovili-zación correctiva? Es difícil adoptar unaposición ante esta noción, debido a lasfuerzas evolutivas que se ejercen en lasdeformaciones ortopédicas del niño conPC (fig. 28).Además de los niños con PC y las alte-raciones del desarrollo desde el naci-miento, Bertha Bobath se interesó tam-bién en el enfoque de las deficienciasneurológicas adquiridas del niño: trau-matismo craneal, hemiplejía vascularinfantil o patología cerebelosa evolutiva.Ella subraya la diferencia que existecuando hay un desarrollo motor nor-mal previo a la patología que es inte-rrumpido súbita o progresivamente.La experiencia de desarrollo normalmás o menos larga depende de la edadde aparición y esta progresión seencuentra perturbada. Además conrespecto al adulto, el SNC no está desa-rrollado, lo cual deja un espacio de res-tauración funcional mucho más impor-tante. Las capacidades de aprendizajeal modificar el medio ambiente y lasexperiencias motoras repetidas son, sinduda alguna importantes y explotablesya que se han ido instalando a travésde un desarrollo motor que comenzóantes de la lesión. Ha podido ejercitar-se la representación del movimiento enmedio gravitatorio, mientras que en elcaso de los niños con PC, en el mejorde los casos sólo se han expresado losmovimientos intrauterinos.Por último, los Bobath también se inte-resaron en los niños con una deficienciaintelectual o con varias lesiones cerebra-les asociadas (trisomía, minusvalía múl-tiple por encefalopatía, etc.), cuya altera-ción de la organización percetivomotorapuede ser importante [27, 34]. En este caso,su trabajo se asemeja a la psicomotrici-dad. La evolución actual de la readapta-ción de los niños con lesión cerebral seinspira en gran parte y amplifica lasbases esquematizadas anteriormente [33].
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28 Solicitación de los movimientos con instru-mentos.
Futuro del conceptoBobath
El concepto «Bobath» no es mágico, noes una receta sino una escuela basadaen la importancia de la calidad delgesto. El rehabilitador aprende conti-nuamente al mismo tiempo que tratade enseñar al paciente. Esta maneraexigente y rigurosa de trabajar en reha-bilitación neurológica se sitúa en uncontexto histórico determinado. Larehabilitación es una práctica social, nouna ciencia. Constituye una tentativade respuesta a un problema de saludreconocido por la sociedad en unmomento dado de su historia. La reha-bilitación en neurología, sus prácticasasí como los conceptos en que se basanhan evolucionado y continuarán suevolución, ya que está ligada a la socie-dad que la produjo. De la misma mane-ra, cada rehabilitador adoptando lasideas que animan el concepto, participaen la vida de éste imaginando diaria-mente una rehabilitación única.¿Puede pronosticarse una evoluciónque conserve o modifique los grandesrasgos del concepto edificado en sutiempo por los Bobath?Su visión se inscribía más o menos enoposición a una visión exclusivamenteortopédica del paciente cuya patologíay deficiencia funcional se considerabancomo músculos débiles paralizados ymúsculos cortos retraídos en actitudesviciosas y desequilibrios articularesconsecutivos a la lesión de un cerebrolesionado e inmutable. Este conceptoocupa actualmente un lugar importantedesde el punto de vista de la cirugíaneurortopédica, aunque haya evolucio-nado gracias a la visión neurológica queno se limita a la mecánica ya que tieneen cuenta el restablecimiento de las fun-ciones. La recuperación de las capacida-des del paciente constituye la prioridadabsoluta. La cirugía corrige el gesto y laposibilidad de organizarlo al modificarlas estructuras [1, 36].La rehabilitación concebida a largo pla-zo, específica y en la búsqueda del re-sultado óptimo, se sitúa mal en un con-texto económico dominado por lasideas de regulación de los costes de lasalud y el rendimiento terapéutico. Elconcepto Bobath proviene de un perío-do próspero económicamente y de unapolítica de salud nacionalizada, quepermitía un tratamiento del paciente alargo plazo. Además, no existe una vali-dación reproducible de la pertinenciade este enfoque. Hoy y aún más en elfuturo, la noción de función va a ser pri-mordial y la preocupación por el rendi-miento relativo a las capacidades delpaciente va a transformar las ambicio-
nes de una rehabilitación basada en laprecisión, el intercambio, el cuerpo acuerpo y preocupada por el detallereconstruido a cada instante. Si la como-didad de un tratamiento de rehabilita-ción muy individualizado y amplia-mente prescrito no puede mantenerseen el futuro, ¿deben sacrificarse las ideasde regulación correctiva, de moldeadodel paciente, de intercambio infinito?¿Constituye un esfuerzo considerablepara un resultado difícilmente aprecia-ble? ¿Resulta más satisfactorio para elrehabilitador la utilización de una técni-ca sofisticada con la sensación de con-trol que ésta procura y es éste el princi-pal móvil no revelado de este enfoque?Para evitar caer en una utopía ideológi-ca, el concepto previamente desarrolla-do no puede mantenerse intacto en unfuturo que tolera menos el comporta-miento errático, la indecisión, las tenta-tivas y que exige una eficacia más radi-cal, la predominancia de la funcionali-dad, fiabilidad y justificaciones pormedio de los resultados obtenidos; encuyo caso, ¿cuáles son los puntos quedeben ponerse en duda desde ahora?¿Cómo y a partir de qué este conceptova a transformarse y a incorporar ele-mentos nuevos basados en un asa con-servadora correctiva?Ante todo, desde el punto de vista de laevaluación, el perfeccionamiento de losmedios para el seguimiento clínico yfuncional de los pacientes permitirá enun futuro describir de manera más fia-ble los resultados obtenidos así como lamanera en que se perpetúan en el tiem-po. Esto conducirá a evaluar de nuevoel proyecto de la rehabilitación en neu-rología: bienestar del paciente, insercióny reinserción en su medio ambiente yeventualmente adaptación profesional.En este aspecto, el concepto Bobath con-tiene respuestas que conciernen la capa-cidad de «manejarse», es decir, la apti-tud del paciente para asumirse en cier-tas actividades, facilitación de las trans-ferencias y manipulaciones del entornocon el conocimiento de la dirección y lastécnicas de inhibición.Sin embargo, la evolución de los para-digmas en las neurociencias pone demanifiesto cada vez más la importanciade la autorganización y de la emergen-cia, lo cual nos conduce a reconsiderarla idea de regulación conservadora y deretorno a la norma. La integridad delconcepto se basa sobre un conocimientodel movimiento normal y su reconstruc-ción. Pero el aspecto neurológico seorganiza teniendo en cuenta la biome-cánica disponible y hace surgir unasolución «de elección» temporal, si esposible económica y que responda a laactividad prevista. En esta visión auto-organizadora, la noción de programa
motor y de patrón debe cuestionarse, yaque el modo de funcionamiento másusual del SNC se resume a dos palabras:«acomodamiento» y compromiso ins-tantáneo. En este marco teórico ya noresulta pertinente buscar un gesto pare-cido al gesto anterior o «normal», puesequivaldría a poner el sistema bajo pre-sión y no a una libertad de organiza-ción. En esta hipótesis, la ciencia de ladirección del rehabilitador no está alservicio de una construcción y recons-trucción hacia la «norma», o lo «habi-tual», sino que sigue paso a paso y opti-miza las estrategias singulares delpaciente. Gracias a la plasticidad cere-bral se pasa de un asa conservadora auna asa creativa que no invalida la pri-mera sino que busca el enriquecimientodel gesto incluso fuera de los caminosconocidos. La rehabilitación es un pro-pósito colectivo: el paciente, los rehabi-litadores, el equipo terapéutico, elentorno y el medio ambiente estimulanla aparición de estrategias adaptadas yadaptables. Todas las capacidades deobservación y de manipulación delpaciente que desarrolla la rehabilitaciónBobath pueden alimentar este conceptoreorientado hacia la búsqueda del gesto«adecuado». Se prefieren los criterios defactibilidad, seguridad y reproducibili-dad que conducen a la automatización alos criterios de conformidad. El cuidadodel rehabilitador se desvía del funciona-miento propio de la especie humanaexenta de lesión neurológica, hacia elestudio de las múltiples estrategias pro-puestas por la cohorte de pacientes ensu diversidad. En este caso, se trata deuna perspectiva del ser humano, unconocimiento profundo de la noción dediferencia, incluso de alteridad.Para terminar, actualmente está encurso la interacción con otros conceptosde rehabilitación. Mientras que en elconcepto Bobath el asa correctiva tiendea desplazarse del exterior hacia el inte-rior del paciente por medio de la apro-piación progresiva de todo lo que corri-ge el tono, la postura y el movimiento,en el proyecto motor su corolario que esla hipótesis perceptiva, se desplazahacia el individuo rehabilitado. Estavisión más cognitiva exige que el pa-ciente decida la acción y proyecte surealización. El rehabilitador se aparta,dirige y ordena poco, él organiza lassituaciones rehabilitadoras. Bobathavanzaba ya en esta dirección en cuantose refería al moldeado del medioambiente. Se solicitan motivación, jui-cio, elaboración y decisión.¿La dimensión emocional de toda rela-ción humana particularmente incre-mentada a través de una distancia inter-corporal estrecha entre el paciente y elrehabilitador, constituye también un
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instrumento de rehabilitación que debepensarse y conceptualizarse? ¿El inter-cambio extraordinario que ocasiona lapráctica «del concepto Bobath» no con-tiene ya este modo de activación?Aunque las dimensiones relacionalesque se desprenden de la práctica delconcepto Bobath están cotidianamenteen acción en las salas de rehabilitación,su reconocimiento, racionalización y
explotación son caminos aún inexplora-dos. En su origen, el método Bobath esuna práctica interhumana e interactiva.Si la frase clave del concepto de reha-bilitación neurológica fuera «percibirel movimiento normal para aprendero recobrar el movimiento normal»podría convertirse en «utilizar y perci-bir los movimientos alrededor de lanorma para encontrar y aprender,
incluso en lo anormal del movimientoutilizable» [16].
Agradecimientos: los autores agradecen aMuriel Chivilo y Valérie Guay, fisioterapeutasde la unidad de rehabilitación Widal O, del hos-pital Raymond Poincaré, Garches por su partici-pación en la iconografía y a Dominique Moreauy Tineke Schmidt kinesiterapeutas y CaroleGuillot, ergoterapeuta del servicio del ProfesorLacert, Hospital Raymond Poincaré, Garches.
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Bibliografía
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rééducation en neurologie.Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.
