Psicopatología del Insight: Avances en la caracterización de la función, déficit en diversas patologías mentales y bases biológicas.

Etimológicamente, el término insight deriva del alemán Einsicht, que significa “observar hacia adentro”, es decir, una “visión interna con los ojos de la mente” y se relaciona con la percepción, discernimiento o entendimiento del carácter íntimo o de la naturaleza escondida de las cosas. Este término existe únicamente en lenguas de raíces germánicas y las lenguas latinas no poseen un término unitario correspondiente, traduciéndolo de acuerdo con su función. En el campo de la medicina, el insight ha sido definido como consciencia de los síntomas, reconocimiento de los mismos como manifestaciones de una enfermedad, entendimiento sobre sus causas y orígenes, apreciación de sus significados (como su gravedad y sus consecuencias en términos de incapacidades funcionales) y colaboración con el tratamiento (1).

A finales del siglo XIX, los campos de la psiquiatría y la filosofía habían desarrollado un creciente interés en conceptos como el self (sí mismo), la conciencia, la cognición y la introspección. Concomitantemente y junto con los primeros intentos de incorporar la ''subjetividad '' (la descripción de las experiencias internas) en la definición de enfermedad mental, el concepto de insight también tuvo que ser modificado y las experiencias de primera persona de los pacientes acerca de su condición y enfermedad comenzaron a percibirse cada vez más como esenciales para su diagnóstico y clasificación (2).

En psiquiatría, el término insight se ha usado de varias formas:

• La extensión en la cual un individuo es capaz de evaluar su estado mental, sus comportamientos de acuerdo con definiciones sociales y consensuales y sus juicios acerca de la salud y los trastornos mentales.

• La extensión en la cual un individuo es capaz de identificar cambios tanto en sus funciones mentales como en su comportamiento y atribuirlos a un trastorno mental.

• La extensión en la cual un individuo es capaz de reconocer que su estado mental y comportamiento han tenido un impacto (usualmente deletéreo) en las relaciones con otros y en el desempeño psicosocial.

• La extensión en la cual un individuo (como consecuencia de todo lo mencionado) admite que necesita tratamiento psiquiátrico (3).

El insight o conciencia de sí mismo es una cualidad altamente valorada por la mayoría de los médicos en el campo de la salud mental, en gran medida porque se asume un fuerte vínculo entre la un adecuado insight y una mejor calidad de vida. Se ha propuesto que su

conocimiento no es un fenómeno de "todo - o -nada" sino que se compone de 3 dimensiones distintas superpuestas, es decir, el reconocimiento que se tiene de la presencia de una enfermedad mental, la adherencia al tratamiento y la capacidad de identificar acontecimientos psíquicos inusuales (delirios y alucinaciones) como patológicos (4).

El constructo del concepto de insight puede ser entendido en psiquiatría tanto de forma continua como dimensional. Las dimensiones o componentes funcionarían como vectores, cuya interacción se traduciría en la composición de las diferentes formas y grados de insight. La percepción de la experiencia vivida como patológica, la discriminación de los síntomas y su atribución a una enfermedad mental, la identificación de las discapacidades derivadas de la enfermedad, la reacción afectiva coherente, el reconocimiento de la necesidad de tratamiento, la colaboración y el discernimiento de los cambios de éste, son algunos de los principales componentes del insight (1).

A menudo, los términos ego-distónico y ego- sintónico también se utilizan para designar el discernimiento crítico de los pacientes acerca de sus síntomas o insight. Los pensamientos, impulsos, actitudes, comportamientos y sentimientos que contradicen y perturban al individuo y por lo tanto no están en sintonía con el ego, se denominan ego-distónicos, equivalentes en este caso a un adecuado insight. Por otro lado, los síntomas que no son percibidos por el paciente como extraños para sí, se denominan también ego-sintónicos y corresponden a un déficit en la función de insight (5).

La presencia de una adecuada función de insight se considera de relevancia en la gran mayoría de las enfermedades mentales, debido a sus implicaciones ya mencionadas en cuanto a adherencia al tratamiento y por ende, pronóstico del curso de las mismas. Es así como diversos autores han estudiado a profundidad esta función psicológica desde el punto de vista de diversas patologías como la esquizofrenia, los trastornos afectivos, el trastorno obsesivo compulsivo, entre otras, como se expone a continuación.

Aunque el insight es una característica central en la definición de la psicosis, no es un concepto asociado únicamente con éste cuadro. En principio, el concepto de insight puede utilizarse en relación todas las enfermedades, tanto psiquiátricas como somáticas. Estudios exhaustivos han revelado que entre el 50% y 80% de los pacientes con esquizofrenia no creen tener un trastorno mental. Por lo tanto, la falta de insight es el fenómeno más común en la esquizofrenia aguda, incluso en comparación con otros diagnósticos como el trastorno bipolar y otros trastornos psicóticos.

El concepto de insight en los esquizofrénicos implica más que sólo su actitud hacia la hospitalización, la aceptación del tratamiento y la aceptación de normas en general. El

insight debe considerarse como un fenómeno complejo y multifactorial, que se traduce parcialmente en una manifestación directa de los síntomas psicopatológicos, la cognición y los mecanismos de afrontamiento depresivos y en parte también refleja rasgos básicos de la esquizofrenia incluyendo el autismo y la alteración de la prueba de realidad (2).

La asociación entre el insight con la edad, el género, la duración de la enfermedad y la psicopatología varía en aquellos esquizofrénicos que no han sido tratados en comparación con aquellos cuya enfermedad ya ha sido tratada. Estas diferencias pueden ser debidas a la influencia del tratamiento antipsicótico y procesos asociados en la asociación entre insight y psicosis (4). Lo anterior implica que el insight podría ser susceptible de intervención y mejoría a través de diferentes estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas y que la intervención temprana mejoraría el pronóstico del curso de la enfermedad.

El insight también ha sido un foco de interés en el estudio de los trastornos del ánimo. Su alteración se asocia con mayor tasa de incumplimiento de tratamientos y con pronóstico pobre. Estudios recientes se han centrado en el insight en relación con la calidad de vida, las funciones cognitivas, los síntomas psicóticos y el número de episodios en los trastornos afectivos. Se ha llegado a la conclusión de que la mejoría en el insight se correlaciona con la mejoría de las alteraciones psicopatológicas en los episodios maníacos pero no en la conciencia de las consecuencias sociales del trastorno mental, cuya adquisición es más lenta. Esto significa que la mejoría en las alteraciones psicopatológicas puede no necesariamente indicar remisión sintomática y que la mejoría del insight y por lo tanto de la adherencia al tratamiento puede tomar más tiempo (6).

El insight ha sido estudiado también en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo y desde el punto de vista neuropsicológico, la evidencia indica que aquellos pacientes con TOC y poco insight tienen un rendimiento cognitivo similar a la de los pacientes con esquizofrenia. Además, se ha observado una mayor prevalencia de cambios en resonancias magnéticas cerebrales practicadas a estos pacientes, en comparación con los pacientes con TOC e insight preservado. Los pacientes con TOC y poco insight desde el inicio de la enfermedad tienden a buscar ayuda terapéutica de manera más tardía que los pacientes con buen insight. Finalmente, con respecto a la respuesta terapéutica, los pacientes con TOC y poco insight muestran peor respuesta al tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), combinados o no con terapia cognitiva conductual (5).

Las bases biológicas de la función psicológica superior de insight también han sido motivo de múltiples investigaciones, incluyendo estudios basados en imagines cerebrales funcionales y pruebas neurocognitivas. Mujeeb U. Shad y colaboradores realizaron una

revisión de diversos estudios clínicos acerca de la neurobiología del esta función, publicada en la revista International Review of Psychiatry del 2007, de la cual se puede concluir que mientras que los resultados de estudios neurocognoscitivos proporcionan algunas pistas sobre la psicobiología del déficit del insight, las anormalidades estructurales asociadas con la falta de insight en trastornos neurológicos han proporcionado una base neuroanatómica plausible del insight deficiente que podría ser extrapolable a las diferentes enfermedades psiquiátricas. Esto es especialmente cierto para los trastornos que afectan las regiones frontales y parietales no dominantes, como en la enfermedad de Alzheimer, lesiones cerebrales traumáticas, accidente cerebrovascular y la demencia frontotemporal. Cambios estructurales en regiones cerebrales similares han sido asociados con déficit de insight. Estas similitudes en los cambios estructurales relacionadas con el conocimiento del cerebro sugieren que la esquizofrenia y los trastornos neurológicos primarios (asociados a falta de insight) pueden compartir una base anátomo-patológica similar (7)

Sin embargo, ninguno de los estudios realizados ha establecido una correlación clara aparte de unos pocos puntos indeterminados de similitud en cuanto a disturbios cognoscitivos (2).

Con el fin de hacer operativa la terminología del insight en la esquizofrenia, Mujeeb U. Shad y colaboradores proponen denominar a la atribución errónea de síntomas como 'disautognosia', puesto que ésta puede ser debida a una 'disfunción en la conciencia de sí mismo'.

La disautognosia ha demostrado correlacionarse con el volumen de la corteza cingulada anterior (ACC por sus siglas en inglés) y la corteza orbitofrontal medial derecha (OFC por sus siglas en inglés) basado en datos estructurales de estudios por imágenes. Esta correlación puede explicarse sobre la base de las conexiones existentes entre la ACC y la OFC con estructuras del sistema límbico en un esfuerzo por integrar la información sensorial y emocional y dar prominencia a los estímulos entrantes. Por lo tanto, la correlación entre un volumen relativamente mayor de la ACC y la OFC derechas con la disautognosia puede explicarse por la hiperactividad de estas dos áreas en respuesta a señales de error falsas o exageradas provenientes de estructuras aferentes del sistema límbico.

Lo expuesto anteriormente, aunado a circunstancias como el déficit en el monitoreo de conflictos y en la inhibición de respuestas puede comprometer la toma de decisiones y ocasionar una atribución errónea de relevancia a ciertos síntomas. Sin embargo, el insight deficiente puede no ser una simple consecuencia de anormalidades estructurales o funcionales en las áreas dorsolateral prefrontal, ACC, OFC o de la corteza parietal, sino

más bien una falta de comunicación entre estas áreas. Mientras que creemos que estos temas se documentarán mejor mediante imágenes funcionales, el modelo neurobiológico del insight propuesto puede proporcionar algunas pautas útiles para iniciar la investigación futura en esta compleja área (7).

De lo expuesto en la presente revisión es posible concluir que la función de insight tiene gran relevancia en el ámbito médico dentro del campo tanto de la nosología general como en el área de la psiquiatría en particular ya que se ha logrado correlacionar su déficit con el pronóstico de diversas enfermedades mentales y continúa siendo objeto de estudio desde diversos puntos de vista, tanto clínicos, como neurobiológicos con el fin de lograr entender su funcionamiento, los circuitos neuronales cerebrales implicados en ella y de este modo poder en el futuro crear estrategias de intervención que se traduzcan en la mejoría de esta función, con el consiguiente aumento de la adherencia al manejo de dichas enfermedades y la mejoría de su pronóstico a corto y largo plazo.

De los artículos revisados, destaco el escrito por Mella LF, Dantas CR y Banzato CE, titulado “Insight na psicose: uma análise conceitual”, publicado en la revista Jornal Brasileiro de Psiquiatria del 2011 en su volumen 60, número 2, ya que se trata de un estudio cualitativo reciente que incluye una exhaustiva revisión del constructo de insight y sus diferentes abordajes tanto como visión categorial versus dimensional y relata experiencias de pacientes con trastornos psicóticos de diversos orígenes (tanto psiquiátricos como neurológicos primarios) con las cuales es posible comprender de una mejor forma las diversas presentaciones de las alteraciones de esta función psíquica y llegar a la conclusión de que el insight está influenciado por factores tanto internos (la propia enfermedad) como externos (socioculturales, entre otros) y que su déficit puede presentarse de manera continua y gradual, contrario a lo que usualmente leemos en la mayoría de textos de psicopatología en los cuales se tiende a categorizar al insight como adecuado/inadecuado, nulo/presente de manera dicotómica.

Referencias

1. Mella LF, Dantas CR, Banzato CE. Insight na psicose: uma análise conceitual. J Bras Psiquiatr 2011;60(2):135-40.

2. Dam J. Insight in schizophrenia: A review. Nord J Psychiatry 2006;60:114-20.3. Navarro F, Holguín JC, Cano JF, et al. Validación de la versión para Colombia de la

Escala de Evaluación de Introspección Expandida (SAI-E) en sujetos con trastornos afectivos y psicóticos. Rev. Colomb. Psiquiat 2008; 37(3): 330-43.

4. Tirupati S, Padmavatib R, Tharaet R, et al. Insight and psychopathology in never-treated schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 2007; 48:264–8.

5. Fontenelle JM, Santana LS, Lessa LR. O conceito do insight em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):77-82.

6. Kumar A, Kumar S, Khan NM, et al. Course of insight in manic episode. J Postgrad Med 2013;59:186-9.

7. Shad MU, Keshavan MS, Tamminga CA, et al. Neurobiological underpinnings of insight deficits in schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2007; 19(4):439–48.