CONDICIONES GENERALES - iSalud.com · 7 - 45 CondicionesGenerales Glosario de términos A los...

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042

3 - 45 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro....................................................................................12

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................12

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................12

1. Asistencia primaria.....................................................................................................................................12

1.1. Medicina Familiar.......................................................................................................................................12

1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................12

1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................12

2. Urgencias.....................................................................................................................................................12

Sanitas 24 horas................................................................................................................................................12

3. Especialidades médicas............................................................................................................................13

3.1. Alergología................................................................................................................................................. 13

3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................13

3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................13

3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................13

3.4. Anestesiología............................................................................................................................................13

3.5. Angiología y Cirugía Vascular....................................................................................................................13

3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................13

3.7. Cardiología.................................................................................................................................................14

3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................14

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................14

3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................14

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................14

3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................14

3.13. Cirugía Reparadora..................................................................................................................................14

3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................14

3.15. Dermatología............................................................................................................................................14

3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................14

4 - 45 Índice

3.17. Geriatría....................................................................................................................................................14

3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................14

3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................14

3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................14

3.21. Nefrología.................................................................................................................................................15

3.22. Neumología..............................................................................................................................................15

3.23. Neurocirugía.............................................................................................................................................15

3.24. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................15

3.25. Neurología................................................................................................................................................15

3.26. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................15

3.26.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................16

3.26.2. Asistencia de Neonatología................................................................................................................16

3.26.3. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 16

3.27. Oftalmología.............................................................................................................................................16

3.28. Oncología Médica.....................................................................................................................................16

3.29. Otorrinolaringología..................................................................................................................................17

3.30. Psiquiatría.................................................................................................................................................17

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................17

3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................17

3.33. Rehabilitación...........................................................................................................................................17

3.34. Reumatología...........................................................................................................................................17

3.35. Urología....................................................................................................................................................17

4. Otros servicios asistenciales.....................................................................................................................18

4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................18

4.2. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................18

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)........................................................................................18

4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................18

4.5. Logofoniatría...............................................................................................................................................19

4.6. Nutrición.....................................................................................................................................................19

4.7. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................19

4.8. Prótesis.......................................................................................................................................................19

4.9. Programa Materno Infantil..........................................................................................................................20

4.10. Psicología.................................................................................................................................................20

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................20

5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................20

6. Medicina preventiva......................................................................................................................................21

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................22

Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................23

5 - 45 Índice

Cobertura segunda opinión médica................................................................................................................25

Sanitas Dental 21...............................................................................................................................................26

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................27

Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................31

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................32

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................35

1. Bases y pérdida de derechos del contrato..............................................................................................35

2. Duración del seguro....................................................................................................................................36

3. Primas del seguro.......................................................................................................................................36

4. Altas de recién nacidos...............................................................................................................................37

5. Aportación de informes..............................................................................................................................38

6. Reclamaciones............................................................................................................................................38

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................39

8. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................39

9. Otros.............................................................................................................................................................45

10. Jurisdicción............................................................................................................................................... 45

6 - 45 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Más Salud se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten elmismo, y que se abonará directamente aSANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración que debe realizar de forma verazy completa y firmar el Tomador o Aseguradoantes de la formalización de la póliza quesirve a SANITAS para la valoración del riesgoque es objeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un daño

u obtener un beneficio afectando losintereses de un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias o


Apéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de la firma delcuestionario de salud.

PRESTACIÓNAceptación del pago del servicio asistencialpor SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓN EN REGIMEN DEINGRESOEs la asistencia prestada en un centromédico u hospitalario en régimen deinternamiento, con registro de entrada ypermanencia del Asegurado como paciente,con una pernocta al menos, para eltratamiento médico, diagnostico, quirúrgico oterapéutico del mismo.

ASISTENCIA SANITARIA ENHOSPITAL DE DIA / EN REGIMEN DEINGRESO EN HOSPITAL DE DIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en un centromédico u hospitalario que requiere cuidadospocos intensivos y de corta duración por loque no precisa que el paciente pernocte en elcentro.

En caso de un tratamiento quirúrgico enrégimen de hospital de dia, este tratamientose realiza en quirófano, con anestesiageneral,local,regional o sedación, querequiere de cuidados postoperatorios pocointensivos y de corta duración por lo que noprecisa la pernocta del paciente en el centro.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEN REGIMEN AMBULANTEEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en elhospital que no suponga hospitalización enrégimen de ingreso u hospital de día. En casode un tratamiento quirúrgico en régimenambulante, éste se realiza en consulta, sobretejidos superficiales y precisa generalmenteanestesia local.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALEl ingreso medico se convierte en ingresosocial cuando un paciente con deteriorofuncional o afectado por procesos crónicosy/o patologías asociadas al envejecimiento hasuperado la fase aguda de su enfermedad, yprecisa cuidados sanitarios pero no enrégimen de ingreso hospitalario.


CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

ENFERMERO.Diplomado Universitario en Enfermería,legalmente capacitado y autorizado paradesarrollar la actividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa yactualizada de los facultativos y entidadesque conforman el cuadro médico de estapóliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas externas de cualquiernaturaleza utilizadas para prevenir o corregirlas deformidades del cuerpo, como porejemplo corsés, arneses o muletas.

MEDICAMENTOS


Toda sustancia o combinación de sustanciasque se presente como poseedora depropiedades para el tratamiento o prevenciónde enfermedades en seres humanos, o quepueda usarse, o administrarse a sereshumanos con el fin de restaurar, corregir omodificar las funciones fisiológicas ejerciendouna acción farmacológica, inmunológica ometabólica, o de establecer un diagnósticomédico.

La cobertura por parte de la aseguradoraestará supeditada a la prescripción de laterapia más eficiente disponible en elmomento, por principio activo y utilizandosiempre el fármaco genérico o biosimilar sieste estuviera autorizado por la AgenciaEspañola del Medicamento y comercializadoen España.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades olesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico complejotodo aquel que precisa para su realización unmedio sanitario u hospitalario conequipamiento tecnológico, sala y profesionalsanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria dondees llevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

Indicar a título de ejemplo que estaríancomprendidos todos los procedimientos delitotricia, radioterapia, quimioterapia,radiología intervencionista, hemodinamia,endoscopia, aquellos procedimientoscubiertos que precisen láser.

RECIÉN NACIDOPersona en la etapa de la vida que seextiende durante las cuatro primerassemanas desde su nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Lospartos ocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJASe define como prueba diagnóstica complejatodo aquella prueba que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico y profesionalsanitario especializado. Asimismo lainfraestructura sanitaria donde es llevado acabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta de la realización de dicha prueba.Indicar a título de ejemplo que estaríanincluidas todas las pruebas de TAC,resonancia, neurofisiología, medicina nuclear,genética y biología molecular, endoscopia.hemodinamia, etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,


especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio del Asegurado y asolicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor o enfermero,en aquellos casos en que el Asegurado seencuentre, por razón de su enfermedad,incapacitado para trasladarse al consultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o enfermero.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente que puedasuponer la pérdida o deterioro significativo deuna función, miembro, órgano del cuerpo dela misma.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula II: CoberturasLas prestaciones que son objeto de estapól i za están cond ic ionadas alcumplimiento de los periodos de carenciaindicados más adelante y siempre ycuando sean patologías posteriores a lacontratación de la póliza y no conocidaspor el Asegurado.

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones enlas que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende laatención informativa facilitada por un equipo


médico, que asesorará al Asegurado sobresus preguntas de carácter médico,tratamientos, medicación, lectura de análisis,etc., las 24 horas del día, los 365 días delaño.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

Incluye la determinación de IgE específicafrente a alérgenos completos (extractosnaturales) pero quedan excluidas decobertura las determinaciones de IgEespec íf i ca f ren te a alérgenosrecombinantes e IgG4.

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellos estudiosgenéticos imprescindibles para el diagnósticoy/o pautar un tratamiento en paciente afecto ysintomático, y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA 1 yBRCA 2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular dePCA3 y el tipaje DNA HLA clase I y II.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit, ROS-1 yPDL-1 previa a la administración dedeterminados fármacos, siempre que en laficha técnica de dicho fármaco establecidapor la Agencia Española de Medicamentos yProductos Sanitarios, se exija sudeterminación. Estos criterios se aplicanigualmente en la especialidad de estudiosgenéticos.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda exc lu ido el tratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La elastografía hepática está cubierta, unavez al año por Asegurado, solo paraevaluar la evolución del grado de fibrosishepática en hepatopatías crónicas, conexclusión de las que tienen algunarelación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que se


plantea el tratamiento quirúrgico. Requiereautorización previa de SANITAS trasvaloración de informe médico.

Incluye la realización de Entero-resonancia.

3.7. Cardiología

Incluye la realización de Resonancia cardiacay resonancia cardiaca de estrés así como elmedicamento necesario para la realización deesta prueba.

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

El estudio del inmunofenotipo leucocitariosólo queda cubierto en estudio deleucemias y linfomas.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC exclusivamente con el18-fludesoxiglucosa (18 FDG) son objeto decobertura:

A) para el diagnóstico, estadificación,monitorización de la respuesta altratamiento y detección en caso razonablede recidiva en procesos oncológicos y

B) para las siguientes indicaciones nooncológicas (autorizadas por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios en la ficha técnica de18-fludesoxiglucosa (18 FDG)):

b.1- Cardiología• Evaluación de la viabilidad miocárdica en

pacientes con disfunción grave delventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

b.2- Neurología .• Localización de focos epileptógenos en la

valoración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.


b.3- Enfermedades infecciosas oinflamatorias• Localización de focos anómalos para

orientar el diagnóstico etiológico en casode fiebre idiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:• Presunta infección crónica de huesos o de

las estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot,osteomielitis o una infección de tejidosblandos

• Prótesis de cadera dolorosa• Prótesis vascular• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis (vertambién sección 4.4)

Detección de la extensión de la inflamaciónen caso de:• Sarcoidosis• Enfermedad intestinal inflamatoria• Vasculitis que afecta a los grandes vasos

Seguimiento del tratamiento:Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

Incluye la realización de PET RMexclusivamente para procesosoncológicos.

Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Queda excluido cualquier radiotrazadorque no sea 18FDG.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

Incluye la ecobroncoscopia en las siguientesindicaciones:• TBNA (aspiración con aguja transbronquial

guiada por ultrasonido endobronquial)negativa

• la estadificación de un mediastinoradiológicamente normal en cáncer depulmón sospechado o confirmado

• la re-estadificación tras quimioterapia deinducción

• el diagnóstico de masas mediastinales,hiliares peribronquiales, paratraqueales ointrapulmonares


3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Incluye las siguientes pruebas genéticas:• Cariotipo• factor V Leiden y mutación 20210 del gen

de la protrombina, precisando estas dosdeterminaciones autorización previa deSANITAS tras valoración de informemédico, siendo objeto de cobertura cuandohay antecedentes personales de abortosde repetición y/o de procesostromboembólicos.

Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.


Incluye la realización de tomosíntesis demama así como el uso de plataformasgenómicas para el pronóstico del cáncer demama (ONCOTYPE, MAMMAPRINT,PROSIGNA) prescritas por un especialistadel cuadro médico y siempre que sea precisopara el tratamiento de conformidad con lasr e c o m e n d a c i o n e s e s t a b l e c i d a srespectivamente por cada una de lasplataformas genómicas ya indicadas.Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Incluye el estudio de DNA circulante enplasma materno (test de cribado prenatal noinvasivo) para el cribado de trisomías fetalescuando el cribado combinado del primertrimestre es mayor o igual a 1 en 250.


3.26.1. Cirugía de la Mama

La cirugía de mama está en cobertura en lassiguientes situaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugíaprofiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.


3.26.2. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que sea

consecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.3. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexc lusivamente para ret inopat íasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros); el cross linking corneal para eltratamiento del queratocono; y la cirugíapara el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los medicamentosespecíficamente citostáticos, cuyacomercialización se encuentre autorizadaen el mercado nacional y siempre que seempleen de conformidad con lasindicaciones que figuran en la fichatécnica del producto y cuyaadministración sea por vía parenteral, entantos ciclos como sea necesario ymediante instilación vesical en el caso deMITOMICINA Y BCG.

Incluye también los medicamentos sin efectoantitumoral que se administren de forma


simultánea junto a los citostáticos durante lasesión de quimioterapia, para evitar susefectos adversos o secundarios.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser CO2 yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo se cubre enrégimen de hospitalización y sólocomprende el tratamiento de brotesagudos. Queda limitado a un periodomáximo de 50 días por asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.


B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.


Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

Incluye radioterapia exclusivamente paraprocesos oncológicos.

Incluye también la radiocirugía estereotáxicapara el tratamiento de procesos tumorales,principalmente malignos, malformacionesarteriovenosas cerebrales y como últimoescalón terapéutico en la neuralgia detrigémino.

Previa autorización de SANITAS trasvaloración de informe médico.

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:


• Estadificación local, regional o a distancia• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico en lossiguientes casos:

• PSA 4-10 (zona gris) con un ratio(libre/total) inferior a 0,13generalmente es indicativo deausencia de carcinoma prostático eimplica seguimiento activo ytratamiento farmacológico. Procederíasi persiste la elevación tras 3 mesesde seguimiento/tratamiento.

• PSA>10 y/o ratio superior a 0,13.• Monitorización terapéutica


Incluye la Biopsia por fusión de próstata antesospecha de riesgo clínico (persistencia de laelevación de PSA) con resultado negativo debiopsia previa.


Incluye la fotovaporización y enucleación depróstata con láser.

Incluye la litotricia endoureteral y vesical conláser.

Queda excluida la crioterapia prostática.

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Serán objeto de cobertura los trasladosrealizados en ambulancia, desde el lugardonde se encuentre el asegurado hasta aquélhospital donde va a ingresar en régimen dehospitalización o acuda por urgencia y bajo lacobertura de SANITAS. Quedan igualmentecubiertos los traslados de retorno delasegurado desde el Hospital hasta sudomicilio, así como los producidos entrecentros hospitalarios del cuadro médico deSANITAS debido a que los recursosasistenciales en el hospital donde seencuentre el Asegurado no son los que suatención medica requiere. Igualmente quedan

cubiertos los traslados para tratamientos dequimioterapia y radioterapia en Hospital deDía. En todos estos supuestos el servicio seprestará por vía terrestre, dentro de territorionacional, a través de los medios concertadospor SANITAS y siempre que el estado físicodel asegurado impida su traslado por otromedio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.)y sea autorizado a través del serviciotelefónico 24 horas de SANITAS.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para la realización detratamientos de fisioterapia, pruebasdiagnósticas, ni para asistencia aconsultas, ni en general cualquier otro nocontemplado en el párrafo anterior. Estánpor tanto excluidos de cobertura losservicios prestados por proveedores noconcertados o por el Servicio público desalud dependiente de la ComunidadAutónoma o de la Administración Central.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario ni equipamiento especializado,siempre previa prescripción del médico.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor, considerando como talesexclusivamente aquellas estructuras delcuerpo humano que realizan la función delocomoción o desplazamiento, no aquellaspor tanto como la articulacióntemporo-mandibular que no realizan dichafunción, y siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible del


paciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas crónicas (másde 6 meses de evolución) del aparatolocomotor.


En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca inmediata tras uninfarto agudo de miocardio y tras lacirugía con circulación extracorpórea.También incluye el drenaje linfático trascirugía por proceso oncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca enrégimen ambulatorio, rehabilitaciónrespiratoria, rehabilitación de laarticulación temporomandibular oaquellas que usen equipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador (laringe y cuerdas vocales), hasta unmáximo de 6 meses al año por asegurado.

Son las disfonías producidas por una lesiónen el aparato fonador (congénitas oadquiridas) no relacionada con el uso de lavoz. Se considera procesos orgánicos a:1. Inflamación: edemas2. Tumores:

a) Benignos: nódulos, pólipos.b) Malignos: cáncer de laringe (conafectación parcial o total)

3. Alteraciones de las propias cuerdasvocales:

a) Parexias (disminuición del movimientode la(s) cuerda(s) porque o el músculo o elnervio están lesionados)b) Parálisis de cuerda (ausencia demovimiento de la(s) cuerda(s) porque o elmúsculo o el nervio están lesionados)

4. Malformaciones congénitas

Es objeto de cobertura aseguradaexclusivamente la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascularagudo.

4.6. Nutrición

El acceso a esta especialidad tendrá que serprescr i to por especial i stas enendocrinología, oncología, medicinainterna, geriatría o pediatría autorizadospor SANITAS. Se cubre cuando existe unapatología médica (pacientes oncológicos,diabetes, problemas de obesidad conIMC>30 o trastorno alimentario severo).

4.7. Po d o l o g ía (ex c l u s i v am en t eQuiropodia)

Limitado a 12 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.8. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantablesinternos expresamente indicados acontinuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocal,excluida la tórica, utilizada para la cirugíade cataratas. Incluye también el tejidocorneal procedente exclusivamente debanco de tejido nacional para el trasplantede cornea.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material de


osteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent; by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizado;la endoprótesis de aorta en situaciones deurgencia vital, que requerirá autorizaciónexpresa de SANITAS tras valoración deinforme médico; válvulas cardiacas, conexclusión de las implantadas por víapercutánea o transapical; y los conductosvalvulados aórticos siempre que esténasociados a una cirugía valvular aórtica;marcapasos con exclusión de cualquiertipo de desfibrilador y de corazón artificial;coils y/o material de embolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las mallasbiológicas; stent biliar; endoprótesisesofágica, duodenal y colónica; sistemas desuspensión urológica; sistemas de derivaciónde líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia);prótesis de mama y expansores, tanto en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia como en los casos en los que lamastectomía profiláctica se considere unaopción terapéutica tras el resultado delBRCA1 y BRCA2.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.9. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.10. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya

finalidad sea el tratamiento de patologíassusceptibles de intervención psicológica.

Asimismo comprende el diagnósticopsicológico simple y los test psicométricos,cuyos formularios serán por cuenta delAsegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, tratamiento dela narcolepsia y los servicios der eh ab i l i t ac i ó n p s i c o s o c i al oneuropsiquiatría.

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

Excluye el concentrador de oxígenosportátil.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea con CPAP para tratamiento delSindrome de Apnea-Hipopnea del Sueño.Queda excluido el autoCPAP para estetratamiento.

c) Ventiloterapia parcial con BIPAP yAerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

La hospitalización se realizará en clínica uhospital.

En caso de pernocta, el enfermo ocuparáhabitación individual convencional y cama deacompañante excepto en las


hospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. eincubadora y serán por cuenta de SANITASlos gastos derivados de la realización de losmétodos diagnósticos y terapéuticos,tratamientos quirúrgicos (incluidos gastos dequirófano y medicamentos exceptomedicación que no cuente conautorización para su comercialización enEspaña) y estancias con la manutención delenfermo.

Excluye la asistencia por motivos de tiposocial.

6. Medicina preventiva

Incluye programas aplicados a poblacionessanas que contemplan diferentes actividadescomo consulta médica, exploración física ypruebas diagnósticas básicas prescritas porel especialista correspondiente, para eldiagnóstico precoz de enfermedades:

6.1. Pediatría: Comprende consulta conespecialista, exámenes de salud del reciénnacido (incluyendo detección demetabolopatías así como detección precoz dela hipoacusia mediante otoemisionesacústicas o potenciales evocados auditivosen caso necesario) y exámenes periódicos desalud para el control del desarrollo infantil(desde el nacimiento hasta los 11 años deedad).

6.2. Aparato Digestivo: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo,test de sangre oculta en heces ocolonoscopia).

6.3. Cardiología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:ECG, analítica básica de sangre y orina) y,prueba de esfuerzo, para establecer el riesgocoronario.

6.4. Neumología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:radiografia de tórax).

6.5. Ginecología: Comprende revisiónginecológica anual para la prevención delcáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluyeconsulta con el especialista y exploración asícomo las pruebas diagnósticas básicas(ecografía, mamografía, citología o ecografíaginecológica, por ejemplo).

6.6. Urología: Comprende consulta médicacon el especialista así como análisis desangre básico (incluyendo determinación deAntígeno Específico Prostático –PSA–) yorina, y otras pruebas diagnósticas básicas(como ecografía y/o biopsia de próstata).

La periodicidad recomendada de estosexámenes varía según las características decada caso, por lo que corresponde alespecialista establecer las recomendacionesen función del riesgo.

COBERTURASADICIONALES DE LAPÓLIZA


Cobertura de asistencia deurgencias en el extranjero

¿Qué es? Utilización de los serviciosy límite temporal

Se trata de un complemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente, siempre que laasistencia requerida se produzca dentrode los 90 días consecutivos desde elinicio del viaje.

En todo lo que no se oponga expresamentea lo establecido en este complementoresultará de aplicación a la garantía deasistencia sanitaria urgente en el extranjerolo previsto en el condicionado de la póliza,incluidas sus cláusulas limitativas yexclusiones.

Es imprescindible para poder cubrir estaasistencia, que el Asegurado esté alcorriente de pago y que, antes de que se lerealice ninguna prestación médica (salvourgencia vital), contacte con Sanitas ysolicite autorización previa a través delteléfono que consta al dorso de la tarjeta. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha del ingresofacilitando a SANITAS copia del informe deurgencias. En todo caso, la llamadaSANITAS se ha de efectuar antes del iniciodel viaje de regreso a España.

Para que SANITAS acepte la prestaciónasistencial, será necesario que se aportentodos los documentos requeridos(justificantes de viaje, informe médico quejustifique la urgencia y todos aquellos quesean requeridos, facturas y justificantes depago )

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de un

estado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprev is ib le; l os t ratamien tosordenados en España;

• los gastos del embarazo producidos apartir de los 150 primeros días.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS, garantiza al Asegurado durante elperíodo de vigencia de la póliza, la asistenciasanitaria urgente en el extranjero para losgastos médicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera delterritorio español y prestados a través de loscentros designados por SANITAS.

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Traslado de enfermos o heridos al lugarde asistencia

¿Qué incluye?

SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica hasta el punto deasistencia en el que sea posible efectuar eltratamiento

El servicio médico de SANITAS será el quedecida y elija el medio de transporte y elcentro médico/hospital al que debe acudir elasegurado, conforme a las exigencias deorden médico que apliquen al caso.

3. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hotel


del acompañante si es también aseguradode SANITAS hasta un máximo de 60€ pordía y hasta un máximo de 10 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. En su caso,y tras la petición de los Beneficiarios,SANITAS asumirá los costes de laincineración en el lugar del óbito, y deltransporte de las cenizas hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual. SANITAS no tomará a su cargolos gastos de funeral e inhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, lessurge durante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida oaccidente,cubierto por la Póliza, SANITASorganizará y tomará a su cargo eldesplazamiento, ida y vuelta, de una personaresidente en España designada por elAsegurado o su familia, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda ylocalización,asesorándole en la gestión parainterponer la correspondiente denuncia. Si elequipaje es localizado, SANITAS lo expediráhasta el domicilio habitual del Asegurado enEspaña,siempre que no sea necesaria lapresencia del propietario para surecuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10kilogramos.

10. Adelanto de fondos


SANITAS adelantará fondos al Asegurado,encaso de necesidad, hasta el límite de 1.500euros. SANITAS solicitará al Aseguradoalgún tipo de aval o garantía que le asegureel cobro del anticipo. En cualquier caso, lascantidades adelantadas deberán serdevueltas a SANITAS en el plazo máximo de30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianzapenal exigida en el extranjero

Si el Asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del Asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el Asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El Aseguradotendrá que rembolsar a SANITAS a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los Asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

Cobertura segunda opiniónmédica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso pueda requerir denuevas pruebas diagnósticas o medidasterapeúticas, y con un mal pronóstico apriori. Esta segunda opinión será emitidamediante informe médico por especialistas,centros asistenciales, médicos o académicosde primer nivel, en cualquier país del mundo,designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradopodrá contactar en los teléfonos 902 19 9724 ó 93 25 40 538 donde se le explicará elprocedimiento a seguir y la documentación aremitir, que comprenderá informaciónmédica escrita, radiografías u otrosdiagnósticos por imagen realizadosexcluyendo cualquier envío de materialbiológico o sintético. El expediente se harállegar,con la debida confidencialidad, alespecialista o centro correspondiente segúnla enfermedad de que se trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:


• Resumen de su historia clínica.

• Opinión de los expertos consultados.

• Currículum de estos expertos.

Durante todo este proceso el Aseguradotendrá asignado un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente.

Están excluidas de este servicio lasenfermedades de carácter agudo o queprecisen una respuesta urgente.

No estarán cubiertas por la entidad lasconsultas, pruebas o tratamientos que no serealicen de acuerdo a las normas ocoberturas de la póliza de asistenciasanitaria.

Sanitas Dental 21

Las prestaciones aseguradas por esta pólizason las especificadas en el documentoPrestaciones Dentales Aseguradas, anexo alas Condiciones Particulares y que formaparte integrante e inseparable de las mismasy de estas Condiciones Generales. Estánclasificadas del siguiente modo:

1. Sin franquicia: el Asegurado no tieneque abonar al odontólogo cantidad alguna,salvo en el supuesto de que su póliza lleveaparejados copagos y estos vendránespecificados en las CondicionesParticulares de su póliza.

2. Con franquicia: el Asegurado deberáabonar por la prestación solicitada el importeen concepto de franquicia determinado parala misma en el documento PrestacionesDentales Aseguradas, anexo a lasCondiciones Particulares de su póliza.

En el caso de que se produjera algunamodificación en las prestaciones aseguradaso en el importe de las franquicias, elAsegurador comunicará dichasmodificaciones con dos meses de antelacióna la fecha de su entrada en vigor,

suponiendo el pago de la prima la aceptaciónde dichos cambios.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de todas las coberturas deesta póliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica preexistentes a la fechade alta de cada Asegurado en la póliza y/olos que sean consecuencia de accidenteso enfermedades y sus secuelas que seande origen anterior a la fecha de inclusiónde cada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre yen el de los asegurados, debe hacerconstar en el cuestionario de saludincluido en la solicitud de seguro,cualquier tipo de lesión, patologíacongénita, enfermedades, pruebasdiagnósticas, tratamientos y lasintomatología que pudiera considerarsecomo el inicio de alguna patología. Encaso de ocultación, quedará excluidacualquier cobertura asegurada queguarde relación directa o indirecta con ladeclaración no realizada. SANITASvalorará la información facilitada por elTomador y en base a la misma podráaceptar o rechazar la contratación delseguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenosnaturales como terremotos,inundaciones, erupciones volcánicas yotros fenómenos sísmicos ometeorológicos.

• Los derivados de accidentes laboralesy profesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso delal c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,


de la infección por el Virus de laInmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. T o d o s a q u e l l o s m e d i o s ,procedimientos o técnicas diagnósticas,quirúrgicas o terapéuticas que sean deaparición posterior a la fecha decontratación de la póliza salvo queSANITAS, en cumplimiento de loestablecido en el art 126.2 del Realdecreto 1060/2015 de 20 de noviembre deordenación supervisión y solvencia de lase n t i d a d e s a s e g u r a d o r a s yreaseguradoras, haya comunicado porescrito al Tomador su incorporación a lascoberturas aseguradas, en los términos ydentro de los límites que se establezcanen dicha comunicación.

Igualmente queda excluido cualquiermétodo terapéutico, técnica quirúrgica oprueba diagnóstica realizada dentro de unensayo clínico o que por su falta deseguridad o eficacia no sean empleadosen la práctica clínica habitual,considerando como tales aquellos que noconsten aprobados por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, así como por las Agencias deEvaluación de las tecnologías Sanitariasdependientes de los servicios de salud delas CCAA o del Ministerio de Sanidad.También quedan excluidos de coberturatodos aquellos métodos terapéuticos,técnicas quirúrgicas o pruebasdiagnósticas que hayan quedadomanifiestamente superados por otrosdisponibles.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertoso cualquier otra prestación médica queguarde relación directa con untratamiento que no haya sido realizadobajo la cobertura asegurada por lapóliza al no ser objeto de la misma.

• El d iagnóst i co específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltrasplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelacionadas con al terac ionesgenéticas. Excepto la determinación deBCRA1 y BCRA2, y las plataformasgenómicas para el cáncer de mama(ONCOTYPE; MAMMAPRINT yPROSIGNA) en las condicionesdetalladas en apartados anteriores.También quedan expresamenteexcluidos los mapas genéticos detumores y la farmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de lascondiciones generales. Quedanexcluidos entre otros: cualquierp r ó t es i s ex t er na; p ró t es i spersonalizada; cualquier tipo dematerial ortopédico; fijadores externos;materiales biológicos o sintéticos;


injertos; endoprótesis aórtica encirugías programadas; conductosvalvulados, excepto los conductosvalvulados asociados a cirugía valvularaórtica; bombas implantables parainfusión de medicamentos; electrodosd e es t i m u l ac i ó n m ed u l ar ;desfibriladores y el corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama sólo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lassiguientes: cirugías con carácterprofiláctico, salvo aquellas quecumplen los criterios detallados en elapartado de cirugía de la mama; y lasrealizadas para corregir hipertrofiasmamarias y/o ginecomast ias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicacionesque pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el Asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t e r a p i a , p r e s o t e r a p i a ,ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmicaexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros).

• El cross linking corneal para eltratamiento del queratocono.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica con patología(no estética).

• Otorrinolaringología láser de CO2.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

• Litotricia endoureteral y vesical por láser.

• Vaporización y enucleación prostática conláser.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

L. Los siguientes medicamentos de usohumano:

• Cualquier tipo de medicamento quesea administrado al asegurado fueradel régimen de asistencia sanitaria conhospitalización con la única excepciónde la quimioterapia administrada víaparenteral por un profesional sanitarioy mediante instilación vesical en elcaso de MITOMICINA Y BCG enrégimen de asistencia sanitaria sin


hospitalización o ambulatoria; y lamedicac ión en las terap iasrespiratorias domiciliarias que seanobjeto expreso de coberturaasegurada.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Los sigu ientes medicamentosespeciales:• Vacunas/autovacunas y demás

medicamentos biológicos• Medicamentos de origen humano• Medicamentos de terapia avanzada

(génica y celular)• Med ic am en to s de p lan t as

medicinales• Medicamentos homeopáticos• Productos Parafarmacia

M.Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

N. Quedan excluida la cirugía bariátricaen obesidad y cirugía metabólica endiabetes.

Ñ. Queda excluida la radiocirugía.

O. Queda excluida la cirugía de parkinson.

P. Queda excluida la cirugía de laepilepsia.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Las prestaciones que en virtud de esta pólizaasuma SANITAS serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato. SEEXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LASPRESTACIONES SIGUIENTES QUE NOPODRÁN REALIZARSE HASTA QUEHAYAN TRANSCURRIDO LOSRESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIAQUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta del

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas complejas: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias. Ejemplo: Intervenciones del Grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial: 3 meses

• Parto o cesárea salvo parto prematuro (menos de 37 semanas): 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización. Ejemplo: Intervenciones del Grupo III al VIII segú n c l as i f i cac i ón d e la Organización Médica Colegial.: 10 meses

asegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en loscasos de partos prematuros (menos de 37semanas).


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel Asegurado no exista alguno de losservicios que son objeto de cobertura poresta póliza, serán facilitados en la provinciadonde los mismos puedan realizarse, aelección del Asegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elAsegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellos

especialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.


1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas acontinuación: neurocirugía, cirugía cardiaca ycirugía de columna, cirugías que requieranequipamientos robóticos, de navegaciónasistida o cualquier otra tecnología deimplantación restringida, que sean objeto decobertura por esta póliza, SANITASdesignará, en cada caso individual y concarácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomas

citadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en laOficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresaren centro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínicalo permita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. Videoconsulta


El Asegurado podrá acceder al servicio devideoconsulta dental de urgencias durante elfin de semana.

2.1. Descripción:

• El asegurado podrá recibir atención médicapersonalizada a través un odontólogo delcuadro médico de Sanitas mediantetécnicas de comunicación a distancia(videoconsulta).

• Este servicio está indicado para atenderpatologías de los siguientes tipos:- Casos vinculados a dolor- Molestias- Inflamación de encías- Problemas relacionados con tratamientos

en curso (como ortodoncias o implantes)- Otros problemas como dolor demandíbula o sangrado ocasional

• Este servicio se prestará siempre a travésde cita previa y será realizado únicamentedurante el fin de semana.

• Sujeto a disponibilidad de agendas en cadaespecialidad y horarios de atención delespecialista. Estos horarios podrán serconsultados por el Asegurado enMiSanitas.

2.2. Procedimiento:

• El Asegurado solicitará cita en este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil.

• En la fecha y hora de la cita el Aseguradodeberá conectarse a la aplicación existenteen Mi Sanitas para establecer contacto conel profesional e iniciar la videoconsultasiguiendo las demás instruccionesfacilitadas por SANITAS en cada momento.

http://www.sanitas.es


Cláusula VI: Otros aspectosdel seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado faci l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la que

se hubiese aplicado de haberse conocido laverdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.


2. Duración del seguro

2.1 La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro osalvo que la extinción de la póliza seamotivada por dolo o culpa grave delasegurado.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjeroo por no residir un mínimo de seis (6)meses al año en territorio nacional. La

prima corresponderá a SANITAS hasta lafecha en la que el Asegurado comunique yacredite dicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dicho


vencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, seráde aplicación en caso de impago del importedel copago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida lacomunicación de SANITAS relativa a lavariación de la prima para la siguienteanualidad, podrá optar entre aceptar laprórroga del Contrato de Seguro por elimporte de prima propuesto por elAsegurador o la extinción del mismo alvencimiento del periodo del Seguro encurso, debiendo en este último casocomunicar por escrito a SANITAS, con almenos un mes de antelación a dicha fechade vencimiento, su voluntad de darlo porterminado.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS de


la que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a lafecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casosque lo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado

o Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acreditela identidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Según se establece en la Ley de Consumode Cataluña 22/2010 de 20 de julio publicadaen el Diari Oficial de Catalunya nº 5677, losclientes residentes en Cataluña puedenformular su incidencia o reclamación en elteléfono gratuito 900 841 275 o bien encualquiera de nuestras oficinas en Cataluña(oficina principal en Av. Diagonal 443 deBarcelona).

3. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónmediante escrito firmado facilitando el DNI odocumento que acredite la identidad delreclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello,el reclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones deSANITAS, o que ha sido denegada laadmisión de la reclamación o desestimada supetición por éste.

4. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judiciales


previstas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

5. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

8. Cláusula de protección dedatos

8.1 Responsable del tratamiento de susDatos Personales

SANITAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DESEGUROS, con domicilio social en la C/Ribera del Loira, 52, 28042, Madrid,(enadelante,"Sanitas").

8.2 Tratamiento de los datos de carácterpersonal

Se van a tratar los datos de carácterpersonal, entre otros los identificativos y des a lu d (en ade l an t e , “D a t osPersonales”),proporcionados a través de lasolicitud del seguro y durante la vigencia delcontrato. Los Datos Personales sonconfidenciales y están adecuadamenteprotegidos.

El Solicitante, Tomador y Asegurado secompromete a que toda la informaciónrelativa al Tomador y Asegurado(s) quefacilite a SANITAS es cierta y no ha omitidodato alguno sobre el estado de salud de cadauno de los Asegurados.

8.3 Finalidad del tratamiento de sus DatosPersonales

(a) Formalización, desarrollo y ejecución delcontrato de seguro. El tratamiento de losDatos Personales es necesario para lacelebración del contrato entre elTomador/Asegurado y Sanitas, así como,para el mantenimiento, desarrollo yejecución de la relación contractual. Así,Sanitas tratará los Datos Personales delTomador/Asegurado, entre otros, paravalorar, seleccionar y tarificar los riesgosasociados al seguro, gestionar la relacióncon este gestionar la póliza, etc.;pudiendo en determinados casos llegar atomar decisiones automatizadas con baseúnicamente en los procedimientos deanálisis llevados a cabo para mejorar elservicio prestado como objeto de sucontrato con Sanitas. Durante la ejecucióndel contrato Sanitas podrá tratar susDatos Personales para evaluar susolvencia económica, realizar estudiosestadísticos, de calidad o análisistécnicos, incluso realizando encuestas desatisfacción, así como la gestión delcoaseguro/reaseguro en su caso.


(b) Prestación y cobertura del servicioasistencial objeto del contrato de seguropudiendo a tal fin solicitar y obtener de losprofesionales sanitarios informaciónreferente a su salud. Sanitas tratará losD a t o s P e r s o n a l e s d e lTomador/Asegurado para prestar losservicios objeto del contrato consistentesentre otros, en el adecuado abono a losprestadores sanitarios o el reintegro alasegurado o sus beneficiarios de losgastos de asistencia sanitaria. Con talfinalidad podrá compartir y cederserecíprocamente Datos Personales con losprofesionales médicos que presenten elservicio asistencial, incluso solicitando yobteniendo de los profesionales sanitariosinformación referente a su salud paravalorar las coberturas y el adecuadoabono o reintegro de los serviciosprestados. Si así lo desea, como parte delservicio Sanitas pone a disposición delTomador/Asegurado un servicio de“Carpeta de Salud” (accesible a través de“MiSanitas”) para que pueda solicitar lacesión y archivo de Datos Personales(p.e. informes médicos o pruebasdiagnósticas) generados por losprestadores sanitarios de Sanitas en unaherramienta para el uso exclusivo delTomador/Asegurado.

(c) Investigación para el diseño de modelosasistenciales objeto del contrato deseguro. El tratamiento de los DatosPersonales del Tomador/Asegurado sonnecesarios para que Sanitas lleve a caboanálisis que le permita diseñar modelosasistenciales a efectos de prevención desalud del Tomador/Asegurado.

(d) Ofrecimiento y gestión de programasasistenciales y de prevención objeto delcontrato de seguro. Sanitas, comoconsecuencia de los análisis y perfilesllevados a cabo, diseñará modelosasistenciales que podrá ofrecer alTomador/Asegurado teniendo en cuentasus características y necesidadesespecíficas. Por tanto, Sanitas necesitarátratar los Datos Personales de éstos conel fin de poder ofrecer y gestionardistintos modelos asistenciales que se

adapten específicamente alTomador/Asegurado.

(e) Prestación del servicio de promoción desalud objeto del contrato de seguro.Sanitas necesita tratar los DatosPersonales del Tomador/Asegurado conel fin de diseñar y perfilar planes degestión de salud específicos para cadaTomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas,como consecuencia del tratamiento de losD a t o s P e r s o n a l e s d e lTomador/Asegurado, elaborará planes desalud personalizados y programas deseguimiento proactivos, facilita la gestiónde los casos complejos (comoenfermedades graves u hospitalizacionesprolongadas), presta asistencia apacientes crónicos y proporciona tambiénatención de urgencias.

(f) Gestionar el acceso y uso de laherramienta "Mi Sanitas". Sanitas podrátratar los Datos Personales delTomador/Asegurado con el fin degestionar y proporcionarle acceso, asícom o asegurar e l cor rec tofuncionamiento, de "Mi Sanitas" (portal degestión del seguro), ya sea a través de laweb o de la aplicación desarrollada a talefecto. Sanitas, en el contexto del uso de"Mi Sanitas", tratará sus DatosPersonales para, entre otros, ofrecerlerecomendaciones de salud, poner adisposición del Tomador/Asegurado losrecibos y reembolsos, gestionar sus citas,etc.

(g) Prestación del servicio de videoconsultapor parte de Sanitas. Sanitas tratará, y ensu caso cederá a terceros designados porel Tomador/Asegurado sus datospersonales, para prestar el servicio devideoconsulta, chat u otros puesto adisposición por Sanitas en la medida enque forme parte de las prestaciones delseguro del Tomador/Asegurado. De estamanera, Tomador/Asegurado podrá, através de los programas y aplicacionesdescargadas al efecto, comunicarse conel personal sanitario de manera nopresencial y aportar documentación conel fin de resolver cualquier duda quepudiera surgir al Tomador/Asegurado en


el contexto de los servicios de asistenciamédica prestados por Sanitas.

(h) Gestión del riesgo actuarial. Sanitasnecesitará tratar los Datos Personales delTomador/Asegurado con el fin de llevar acabo un análisis estadístico-actuarial tantopara la determinación del riesgo asociadocomo para la tarificación de las pólizas delos clientes y potenciales clientes ya seacon carácter previo a la suscripción delcontrato de seguro o durante la vigenciadel mismo en atención a las nuevascircunstancias del Asegurado o al cambiode la base actuarial.

(i) Cumplimiento de obligaciones que lecorrespondan a Sanitas por mandatolegal. En determinadas ocasiones,Sanitas necesitará tratar los DatosPersonales del Tomador/Asegurado paracumplir con determinadas obligacionesestablecidas legalmente. Entre otras,Sanitas tratará los Datos Personales conel fin de cumplir con las obligacionesestablecidas en la normativa relativa aseguros, leyes tributarias y la normativaen materia de protección de datos decarácter personal vigente.

(j) Elaboración de perfiles. Sanitas trata losDatos Personales del Tomador/Aseguradocon el objetivo de que su experiencia conSanitas esté lo más orientada posiblehacia el Tomador/Asegurado y queSanitas pueda ser capaz de seguirpersonalizándola durante la prestación delservicio objeto del contrato de seguro.Para ello, Sanitas llevará a cabo unanálisis de sus intereses y necesidadespara poder, entre otros, ofrecerinformación adaptada a las característicasespecíficas de cada Tomador/Asegurado.Para llevar a cabo este análisis, Sanitaspodrá tomar decisiones basadasúnicamente en tratamientosautomatizados en algunos casos, incluidala elaboración de un perfil. Esto significaque Sanitas podrá utilizar procedimientosautomatizados de análisis para reconocersus intereses y necesidades basándoseen el tipo de interacción delTomador/Asegurado con Sanitas y asípoder hacerle llegar información

personalizada con indicaciones yconsejos, entre otros.

Asimismo, el tratamiento de DatosPersonales que haga Sanitas delTomador/Asegurado se realizará con el finde mejorar los servicios que ofrecemos,anticipándose Sanitas a las necesidadesde salud del Tomador/Asegurado yaumentando los recursos cuando así seanecesario para la atención personalizadadel Tomador/Asegurado. Sanitas llevará acabo un tratamiento de sus DatosPersonales para fines de investigacióncientífica con el fin último de mejorar en lamedida de lo posible su salud.

(k) Elaboración de perfiles para elofrecimiento de nuevos productos yservicios. Sanitas tratará Datos Personalesde carácter general delTomador/Asegurado a efectos de ofrecerlenuevos productos y servicios de Sanitasque se adapte a sus necesidades eintereses, mejorar dichos productos yservicios, atender mejor sus expectativas ymejorar su grado de satisfacción comocliente.

(l) Envío de comunicaciones comerciales porcualquier canal, incluido por víaelectrónica. Tal y como se ha descritomás arriba, Sanitas tratará los DatosPersonales del Tomador/Asegurado parainformar y asesorar de formapersonalizada, teniendo en cuenta susintereses y necesidades particulares enlos productos y servicios de Sanitas. Así,Sanitas tratará los Datos Personales delTomador/Asegurado para realizar el envíode comunicaciones comercialesrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, seguros, servicios sociosanitarios y/o de salud o bienestar porcualquier vía, incluyendo vía electrónicasobre ofertas personalizadas querespondan a sus intereses. Además de loanterior, Sanitas podrá enviarlecomunicaciones comerciales por cualquiervía, incluyendo por vía electrónica, deterceros con los que Sanitas establezcavínculos de colaboración.


(m) Llevar a cabo procedimientos deanonimización y seudoanonimización desus Datos Personales. En ocasiones,Sanitas podrá aplicar ciertosprocedimientos sobre los DatosPersonales del Tomador/Asegurado demanera que o bien no sea posibleencontrar una relación entre una personafísica identificada o identificable y losDatos Personales tratados o bien, dichosDatos Personales no puedan atribuirse auna persona determinada sin utilizarinformación adicional que figure porseparado. Dichos procedimientos seaplicarán para poder tratar los datosanonimizados o seudoanonimizados confines de investigación científica oestadística.

(n) Ceder sus Datos Personales a Empresasdel Grupo. Sanitas podrá ceder los DatosPersonales del Tomador/Asegurado a lasEmpresas del Grupo para el envío decomunicaciones comerciales por cualquiervía, incluyendo vía electrónica, así comopara fines de investigación científica oestadística para que, entre otros, Sanitaspueda anticiparse a las necesidades desalud del Tomador/Asegurado.

(o) Ceder Datos Personales a tercerasempresas. Sanitas podrá ceder los DatosPersonales del Asegurado a cualquierotra entidad con la que establezcanvínculos de colaboración para laefectividad de las relaciones contractualescon el Asegurado por motivo de reasegurodel riesgo así como para el envío deinformación comercial relacionada conproductos y servicios financieros, seguros,servicios socio sanitarios y/o de salud obienestar. En particular, las categorías dedestinatarios recibirán los DatosPersonales del Asegurado se encuentranidentificadas en www.sanitas.es/RGPD(Sanitas Seguros) y entre ellas constanotras entidades co/aseguradoras yreaseguradoras, corredores de seguros,entidades con las que se establezca unvínculo comercial, profesionalessanitarios, centros médicos y hospitales.

Sanitas podrá compartir meramente losd a t o s i d e n t i f i c a t i v o s d e l

Tomador/Asegurado con redes socialescon el objetivo de cruzarlos con lainformación contenida en dichas redessociales para entender el modo en que elSolicitante y/o Tomador/Asegurado utilizalas páginas webs y aplicaciones deSanitas, es decir, qué páginas einformación consulta y así poderle ofrecerinformación personalizada sobre lasentidades del grupo Sanitas.

Además de lo anterior, Sanitas podrá llevar acabo otros tratamientos de los DatosPersonales en cuyo caso el Solicitante y/oTomador/Asegurado recibirá la informaciónnecesaria en relación a dichos tratamientos ySanitas solicitará su consentimiento si asíresulta necesario.

8.4 Legitimación para el tratamiento de losDatos Personales del Tomador yAsegurados

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (a); (b); (c); (d); (e);(f) y (g) es la ejecución del contrato deprestación de servicios.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (h) y (i)es lanecesidad del cumplimiento de unaobligación legal aplicable a Sanitas.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (j); (l); (n)y (o)es elconsentimiento que se solicita al Solicitantey/o Tomador/Asegurado, sin que en ningúncaso la retirada del mismo condicione laejecución del contrato de prestación deservicios.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para la finalidad (k) es la satisfaccióndel interés legítimo perseguido por Sanitaspara ser capaz de anticiparse a lasnecesidades del Tomador/Asegurado y poderofrecer los productos y servicios que mejor seadapten a éste.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para la finalidad (m) es la necesidaddel tratamiento para fines de investigacióncientífica o estadística.


El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la información contenida en lapresente cláusula de tratamiento de DatosPersonales para que puedan ejercitar tanto elpropio Tomador como los Asegurados losderechos que se describen en elapartado“Derechos del Tomador/Asegurado”.

Asimismo, el Solicitante/Tomador declaraactuar en su nombre y en el de losAsegurados cuando consiente a lostratamientos descritos en la presentecláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomadordeclara que los Asegurados entienden yaceptan que éste haya proporcionado oproporcione sus Datos Personales a Sanitas,como que Sanitas facil ite alSolicitante/Tomador la informaciónidentificativa sobre los servicios médicos delos Asegurados cubiertos por la póliza, salvoque por parte del Tomador se libere porescrito a Sanitas de su deber legal deinformarle o sea solicitado por cualquiera delos Asegurados.

8.5 Tiempo de conservación de los DatosPersonales

Sanitas conservará los Datos Personales delTomador y/o Asegurado por el tiempo quedure la relación contractual entre Sanitas y elTomador y/o Asegurado y, en todo caso,durante el periodo que resulte necesario parala formulación, el ejercicio o la defensa depotenciales reclamaciones, para cumplir conobligaciones de conservación dedocumentación clínica y/o siempre que lopermitiese la legislación aplicable. Una vezfinalizado el mencionado plazo, Sanitas secompromete a cesar el tratamiento de todoslos datos personales, así como a bloquearlosdebidamente. No obstante, los datospersonales podrán conservarse cuandoresultase necesario durante períodos máslargos siempre que se traten exclusivamentecon fines de asistencia sanitaria, finesmédicos, de investigación científica y/oestadística.

8.6 Acceso a los Datos Personales

Una óptima prestación del servicio queSanitas ofrece puede requerir que otros

terceros prestadores de servicios deSanitas accedan a los Datos Personales delTomador/Asegurado como encargados deltratamiento. El Tomador/Asegurado entiendeque algunos de dichos prestadores deservicios se encuentran en países situadosfuera del Espacio Económico Europeo oque no ofrecen un nivel de seguridadequivalente al español . Dichastransferencias internacionales se realizan alamparo de la autorización de la Directora dela Agencia Española de Protección de Datosy/o están cubiertas por cláusulascontractuales tipo cumpliendo con lasmedidas de seguridad adecuadas. Puedeconsultar las transferencias internacionalesen el siguiente link www.sanitas.es/RGPD(Sanitas Seguros). Para obtener una copia dedicha documentación, puede ponerse encontacto con Sanitas por los mediosestablecidos en el apartado “Derechos delTomador/Asegurado”.

Además de los accesos que tercerosproveedores puedan tener a los DatosPersonales responsabilidad de Sanitas encalidad de encargados detratamiento,nacionales o internacionales,en elmarco de la prestación de un servicio,Sanitas realizará cesiones de DatosPersonales a otras entidades, tal y como seha especificado en el apartado“Finalidad deltratamiento de sus Datos Personales”.

A d e m á s d e l o a n t e r i o r , e lTomador/Asegurado entiende que Sanitaspodrá realizar cesiones o comunicaciones deDatos Personales para atender susobligaciones con las AdministracionesPúblicas en los casos que así se requiera deacuerdo con la legislación vigente en cadamomento y, en su caso, igualmente a otrosórganos como Fuerzas y Cuerpos deSeguridad del Estado y a los ÓrganosJudiciales.

Asimismo, el Tomador/Asegurado entiendenque Sanitas puede solicitar, requerir ycompartir sus Datos Personales y de salud alos profesionales o centros sanitarios,hospitales y,por otro lado, con entidades conlas que se mantenga relación deco/reaseguro o colaboración, y por tanto


entiende que será necesario que se facilitenrecíprocamente sus Datos Personales, parala gestión del reaseguro, coaseguro, gestiónde los programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

8.7 Derechos del Tomador/Asegurado

Sanitas informa al Tomador/Asegurado sobrela posibilidad que le asiste de ejercitar losderechos de acceso, rectificación,oposición, supresión, portabilidad ylimitación del tratamiento así como arechazar el tratamiento automatizado de losDatos Personales recogidos por Sanitas.

Dichos derechos podrán ser ejercitadosgratuitamente por el Tomador/Asegurado, yen su caso por quien lo represente, mediantesolicitud escrita y firmada, acompañada decopia de su DNI o documento equivalenteque acredite su identidad, dirigida a lasiguiente dirección: Calle Ribera del Loira nº52, 28042, Madrid, EspañaAtt. LOPDSeguros o, a través de Mi Sanitas ahttp://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html. En el caso derepresentación, deberá probarse la mismamediante documento escrito y acompañandocopia del DNI o documento equivalente queacredite su identidad del representado u otradocumentación acreditativa que se indique enwww.sanitas.es/RGPD (Sanitas Seguros).

Además de los anteriores derechos, elTomador/Asegurado tendrá derecho a retirarel consentimiento otorgado en cualquiermomento mediante el procedimiento antesdescrito, sin que dicha retirada deconsentimiento afecte a la licitud deltratamiento anterior a la retirada del mismo.Sanitas podrá continuar tratando los DatosPersonales del Tomador/Asegurado en lamedida en que la ley aplicable lo permita.

Sanitas recuerda al Tomador/Asegurado quetiene derecho a presentar una reclamaciónante la autoridad de control pertinente.

El Tomador/Asegurado podrá ponerse encontacto con el Delegado de Protección deDatos (en adelante, “DPO”) del GrupoSanitas a través del correo electrónico“[email protected]” o en la dirección postal enCalle Ribera del Loira 52, 28042 Madrid,España para cualquier duda o necesidad quetuviere en materia de protección de datos.

8.8 Baja en el servicio del envío decomunicaciones comerciales

Tal y como se ha mencionado en el apartadoanterior, el Tomador/Asegurado tiene derechoa revocar en cualquier momento elconsentimiento prestado para el envío decomunicaciones comerciales notificando aSanitas que no desea seguir recibiendo lasmismas. Para ello, el Tomador/Aseguradopodrá o bien revocar su consentimiento en laforma descrita en el apartado anterior o bienpinchar en el enlace incluido en cadacomunicación comercial cancelando portanto, el envío de comunicacionescomerciales electrónicas.

8.9 Menores de edad

Con carácter general, Sanitas solamentetratará los Datos Personales de menores dedieciocho años cuando sus padres o tutoreslegales hayan prestado su consentimientopara dicho tratamiento, sea necesario para laejecución del contrato de seguro o para elcumplimiento de una obligación legal y/o parala satisfacción de un interés legítimo deSanitas.No obstante, de acuerdo con la normativavigente, los mayores de 14 años (o aquellaedad que pueda fijarse legalmente a estosefectos) tendrán derecho de acceso a supropia información médica y aquellosderechos que les reconozca la ley.

8.10 Modificación de la Política dePrivacidad

Sanitas podrá modificar su Política dePrivacidad de acuerdo con la legislación

mailto:[email protected]


aplicable en cada momento. En todo caso,cualquier modificación de la Política dePrivacidad le será debidamente notificada alTomador/Asegurado para que quedeinformado de los cambios realizados en eltratamiento de sus Datos Personales y, encaso de que la normativa aplicable así loexija, el Tomador/Asegurado pueda otorgarsu consentimiento.

9. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

10.Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 22 de octubre de 2018Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

CONDICIONES GENERALES - iSalud.com · 7 - 45 CondicionesGenerales Glosario de términos A los...

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