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SUS CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

C.I.F. A-28037042

3 - 51 Índice

ÍNDICE

Sus condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................11

1. Asistencia primaria................................................................................................................................... 11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería.............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas..............................................................................................................................................12

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología..........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular.............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................12

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.....................................................................................................12

3.12. Cirugía Pediátrica...................................................................................................................................12

3.13. Cirugía Reparadora................................................................................................................................12

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................12

3.15. Dermatología..........................................................................................................................................12

3.16. Endocrinología y Nutrición......................................................................................................................13

3.17. Geriatría..................................................................................................................................................13

4 - 51 Índice

3.18. Hematología y Hemoterapia...................................................................................................................13

3.19. Medicina Interna.....................................................................................................................................13

3.20. Medicina Nuclear....................................................................................................................................13

3.21. Nefrología...............................................................................................................................................13

3.22. Neumología............................................................................................................................................13

3.23. Neurocirugía...........................................................................................................................................13

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................13

3.25. Neurología..............................................................................................................................................13

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................13

3.26.1. Asistencia de Neonatología..............................................................................................................14

3.26.2. Asistencia al recién nacido..............................................................................................................14

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................14

3.28. Oncología Médica.................................................................................................................................. 14

3.29. Otorrinolaringología................................................................................................................................14

3.30. Psiquiatría.............................................................................................................................................. 14

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen.............................................................................................14

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................15

3.33. Rehabilitación.........................................................................................................................................15

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................15

3.35. Urología..................................................................................................................................................15

4. Otros servicios asistenciales...................................................................................................................15

4.1. Ambulancia...............................................................................................................................................15

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................15

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)......................................................................................15

4.4. Fisioterapia...............................................................................................................................................15

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................ 15

4.6. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................16

4.7. Prótesis.................................................................................................................................................... 16

4.8. Programa Materno Infantil........................................................................................................................16

4.9. Psicología.................................................................................................................................................16

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias........................................................................................................16

5. Asistencia hospitalaria................................................................................................................................17

6. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................17

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................18

Segunda opinión médica................................................................................................................................19

Cobertura de analítica a domicilio.................................................................................................................19

Cobertura en Estados Unidos........................................................................................................................20

Sanitas Dental 21.............................................................................................................................................20

5 - 51 Índice

Cobertura digital..............................................................................................................................................24

Asistencia de urgencias en el extranjero......................................................................................................28

Cobertura de farmacia....................................................................................................................................31

Cobertura de reembolso.................................................................................................................................32

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 36

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................39

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................40

Cláusula VI: Otros aspectos de su seguro...............................................................46

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................46

2. Duración del seguro..................................................................................................................................46

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................47

4. Altas de recién nacidos.............................................................................................................................48

5. Aportación de informes............................................................................................................................49

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................49

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta...............................................................................................49

8. Otros...........................................................................................................................................................51

9. Jurisdicción...............................................................................................................................................51

6 - 51 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras, por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Blua se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.


PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.


GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, una

perturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para el


diagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

El presente contrato además incluye lamodalidad de reembolso de gastos, según lacual SANITAS se hará cargo, dentro de loslímites y condiciones estipuladas en la Pólizade la asistencia médica, quirúrgica yhospitalaria indicada en el primer párrafo deesta cláusula, mediante la restitución alAsegurado de la totalidad o parte de losgastos sanitarios, razonables y usuales,adelantados por el mismo, de acuerdo con loslímites de capital asegurado y porcentajes dereembolso establecidos en las CondicionesParticulares del Seguro, no pudiendo aplicarconjuntamente ambas modalidades para unamisma y única prestación.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZA

Con carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en


las que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pararealizar las prescripciones del tratamiento enpaciente afecto y sintomático.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de dianas terapéuticas,previas a la administración de determinadosfármacos, siempre que en la ficha técnica dedicho fármaco, establecida por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, se exija su determinación.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el t ratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La prueba diagnóstica fibroescan estácubierta, una vez al año por Asegurado,solo para evaluar la evolución del grado defibrosis hepática en hepatopatíascrónicas, con exclusión de las que tienenalguna relación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología


3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

B) Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

C) Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

D) Detección en caso de sospecharazonable de recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

E) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo el


dispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas las siguientes pruebasgenéticas: cariotipo, factor V Leiden ymutación 20210 del gen de la protrombina.Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

3.26.1. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.2. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láser y lacirugía para el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los productosf a r m ac éu t i c o s es p ec í f i c am en t ecitostáticos, cuya comercialización se

encuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por víaparenteral, en tantos ciclos como seanecesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Quedalimitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativa


o no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador. También incluye el drenajelinfático tras proceso oncológico.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.


Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.6. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.7. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantables internosexpresamente indicados a continuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y delcorazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.8. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.9. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.


b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y seránpor cuenta de SANITAS los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA


Segunda opinión médica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso requiera medidasexcepcionales diagnósticas o terapéuticasy/o su pronóstico vital esté gravementecomprometido. Esta segunda opinión seráemitida mediante informe médico porespecialistas, centros asistenciales, médicoso académicos de primer nivel, en cualquierpaís del mundo, designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hará llegar, con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:

• Resumen de su historia clínica

• Opinión de los expertos consultados

• Currículum de estos expertos

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.

Cobertura de analítica adomicilio

1.OBJETO DE LA COBERTURA

Reembolso de los gastos de desplazamientoincurridos por el personal del laboratorio quevaya a realizar la analítica y que sedesplacen al domicilio o lugar donde seencuentre el Asegurado para la realizaciónde la extracción de la muestra a analizar.

Alcance de la cobertura:

• El Asegurado podrá elegir cualquierlaboratorio legalmente habilitado pararealizar la analítica.

• El porcentaje a reembolsar será elespecíficamente indicado en lasCondiciones Particulares de la póliza yhasta el límite del capital por Asegurado yanualidad igualmente indicado en lasmismas.

• El Asegurado deberá de aportar facturajustificativa del pago donde constedebidamente desglosado el importecorrespondiente al desplazamiento delpersonal del laboratorio al lugar donde seencuentre el Asegurado así comocualquier otra documentación que Sanitasconsidere necesaria para comprobar laprocedencia del reembolso bajo lacobertura asegurada.

• Esta cobertura entrará en vigor una vezhaya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes condiciones particularesy siempre que se encuentre la póliza alcorriente de pago.

• El servicio será prestado exclusivamenteal Asegurado de alta en la póliza.Cobertura personal e intransferible.

• Se permitirá un único servicio porAsegurado y anualidad.

• El ámbito territorial de cobertura es el delEstado Español. Por tanto la ubicación delaboratorio y del Asegurado deben deencontrase dentro de dicho territorio.

Procedimiento:

• Para solicitar el servicio seráimprescindible que el Asegurado dispongade una prescripción médica de unaanalítica.

• El Asegurado abonará el importecorrespondiente a la realización delservicio de desplazamiento para laextracción de la muestra.

• El Asegurado solicitará que en la facturase detalle el importe abonado allaboratorio en concepto de desplazamientoal ser exclusivamente dicho importe el quees objeto de cobertura asegurada por estacobertura complementaria de analítica adomicilio.


• Solicitará el reembolso a Sanitas delporcentaje establecido en las condicionesparticulares de su póliza en concepto dedesplazamiento, y hasta el límite de capitalAsegurado ya indicado.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS

Sin perjuicio de las exclusiones establecidasen las condiciones generales de la pólizaserán específicamente aplicables a estacobertura las siguientes exclusiones:

• No será objeto de cobertura ningunaanalítica que no se acompañe de unaprescripción realizada por un médico.

• Las coberturas excluidas en lascondiciones generales y particulares dela póliza en el apartado de Análisis.

Cobertura en EstadosUnidos

Las garantías objeto de cobertura por estapóliza podrán ser prestadas al Asegurado enEstados Unidos a través de los centrosconcertados a tal fin por SANITAS, siempreque dichos servicios sean previamenteautorizados por SANITAS, la cual gestionaráy tramitará los servicios objeto de cobertura.

La cobertura en Estados Unidos alcanza elcien por cien de los gastos médicos hasta loslímites de capital por asegurado y anualidad,indicados a continuación:

• Límite total en Estados Unidos: 30.000€.

• Asistencia hospitalaria hasta 24.000€, conel sublímite de parto hasta 1.500€.

• Asistencia extrahospitalaria hasta 6.000€.

La presente cobertura se presta en virtud delacuerdo de colaboración de SANITAS condichos centros concertados, quedando sinefecto en caso de extinción de dichoacuerdo.

1.PLAZOS DE CARENCIA

Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización, incluidas la vasectomía y la ligadura de trompas: 10 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litotricia: 10 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

Sanitas Dental 21

1. Servicios incluidos en supóliza

En este tipo de servicios el Asegurado notiene que abonar al odontólogo cantidadalguna.

La asistencia de los servicios cubiertos seprestará exclusivamente por los facultativos


que aparecen en la lista de odontólogos delcuadro facultativo correspondiente a estapóliza.

Dicha asistencia se llevará a caboexclusivamente en la consulta delodontólogo, quedando excluidaexpresamente la asistencia fuera de lamisma.

Son objeto de cobertura los servicios y actosque se indican a continuación:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Consulta odontología general: exploración

y diagnóstico• Limpieza de boca• Consulta en caso de urgencia

CIRUGÍA ORALExtracciones• Extracción pieza simple• Extracción pieza dental (no cordal) incluida

más quistes dentarios *• Extracción cordal (muela del juicio) no

incluido *• Extracción cordal (muela del juicio)

incluido más quistes dentarios *• Extracción restos radiculares• Extracción por odontosección• Revisión postoperatoria (incluye retirar

suturas)

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Consulta• Educación bucodental• Radiografía intraoral• Limpieza de boca• Extracción diente temporal

PRÓTESIS• Análisis oclusal

PERIODONCIA• Serie radiográfica periodontal

ORTODONCIA• Consulta inicial de ortodoncia• Estudio radiológico para ortodonciaTratamientos Complementarios• 1ª reposición brackets metálicos• 1ª reposición brackets cerámicos• 1ª reposición brackets zafiro

• 1ª reposición brackets autoligables• 1ª reposición brackets autoligables

estéticos• Protector bucal para ortodoncia (para

tratamientos realizados en la mismaclínica)

IMPLANTOLOGÍA• Mantenimiento implantológico para

tratamientos en garantía Milenium

RADIOLOGÍA• Radiografía periapical /aleta /oclusal• Radiografía lateral cráneo• Ortopantomografia (panorámica)• Cefalometría• Fotografías o diapositivas• Tomografía axial computerizada (TAC

dental).• Estudio radiológico para ortodoncia

PATOL OGÍA ARTICUL ACIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Análisis oclusal

URGENCIASEn caso de urgencia, el asegurado deberáacudir a los centros de urgenciapermanentes que indique la Guía Práctica.

2. Servicios con franquicia acargo del asegurado

Será necesaria la aceptación por parte delAsegurador de la prescripción y la franquiciacorrespondiente facilitados por elodontólogo, abonando el Asegurado alodontólogo directamente dicha franquiciacorrespondiente al coste del servicio quesolicita.

El Asegurado asumirá el coste de losservicios que correspondan de conformidadcon el baremo de franquicias vigente en elmomento de la prestación.

En el caso de que se produjera algunamodificación en el importe de las franquiciasa cargo del Asegurado, SANITAScomunicará las nuevas franquicias al mismocon dos meses de antelación a la fecha de


su entrada en vigor, suponiendo el pago dela prima la aceptación de dichos cambios.

Las franquicias de estos servicios vienenindicadas en las Condiciones Particulares dela póliza, siendo dichas franquicias a cargodel Asegurado. Estos servicios son:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Fluorizaciones tópicas• Tratamiento para la sensibilidad dental• Sellador de fisuras

CIRUGÍA ORALCirugía menor• Frenectomía (frenillo lingual o labial)• Extirpación pequeños quistes mucosos• Extirpación o extracción quiste dentario• Drenaje absceso gingival• ApicectomíaCirugía Preprotésica• Vestibuloplastia (por cuadrante)• Regularización reborde alveolar (por

cuadrante)• Extirpación de torus (por cuadrante)Cirugía Ortodóncica• Fenestración ortodóncica (por diente)

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA• Empaste• Reconstrucción• Recubrimiento pulpar directo• Recubrimiento pulpar indirecto• Empaste provisional

ENDODONCIA• Consulta tratamiento sintomatológico

(apertura, instrumentación y drenaje)• Material retroobturador (MTA)• Endodoncia unirradicular• Endodoncia birradicular• Endodoncia polirradicular• Poste de fibra de vidrio o carbono• Reendodoncia unirradicular• Reendodoncia birradicular• Reendodoncia polirradicular

ODONTOLOGÍA ESTÉTICABlanqueamientos• Blanqueamiento dental con férulas en

domicilio (por tratamiento)• Blanqueamiento dental por fotoactivación

(por tratamiento)

• Blanqueamiento dental por fotoactivación(por pieza y sesión)

• Blanqueamiento dental mixtofotoactivación más férula (por tratamiento)

Reconstrucción frente estético• Carilla de porcelana• Carilla inyectada• Carilla de zirconio• Carilla de composite• Reconstrucción carillas de composite (por

pieza)• Reparación intraoral de porcelana (por

pieza)

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Fluorizaciones tópicas• Sellador de fisuras• Empaste en diente temporal• Pulpotomía sin reconstrucción• Pulpectomía sin reconstrucción• Corona preformada metálica• Apicoformación (tratamiento completo)• Mantenedor de espacio fijo• Mantenedor de espacio removible• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Guía o tope de oclusión (por pieza)• Pantalla oral• Reimplantación de pieza dental

PRÓTESIS• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Encerado diagnóstico (por pieza)Prótesis fija• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Incrustación• Corona de resina provisional• Corona o unidad de puente sobre diente• Corona o unidad de puente estética sobre

diente• Suplemento material precioso• Muñón colado unirradicular• Muñón colado multirradicular• Apoyo Maryland (unidad)• Attaches• RecementadoPrótesis removible• Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)• Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)• Removible acrílico (más de 6 piezas)


• Suplemento resina hipoalérgica (porarcada)

• Compostura• Compostura (rebase) (por aparato)• Compostura (añadido de retenedor)• Refuerzo metálico• Compostura (añadir pieza a removible

acrílico)• Completa provisional (una arcada, superior

o inferior)• Completa definitiva con refuerzo metálico• Esquelético (por pieza)• Esquelético (estructura base)• Removible flexible (de 1 a 3 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (de 4 a 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (más de 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Hombro o cuello cerámico (por pieza)

PERIODONCIA• Valoración periodontal (periodontograma)

(por arcada)• Raspado y alisado radicular (por

pieza)(curetaje)• Raspado y alisado radicular (por

cuadrante)(curetaje)• Ferulización periodontal (por pieza)• Gingivectomía (por cuadrante)• Cirugía a colgajo (por diente)• Regeneración con biomateriales (por

unidad 0,5gr.)• Membrana (unidad)• Alargamiento coronario• Colgajo reposición apical (por cuadrante)• Injerto libre de encía• Injerto conectivo de encía• Mantenimiento periodontal

ORTODONCIA• Estudio y diagnóstico para planificación

personalizada del tratamiento

Tratamiento con aparatología fija conbrackets metálicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets cerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets de zafiro• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija con técnicade brackets autoligables• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos parcialmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos totalmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología removible contécnica invisible• Tratamiento ambas arcadas menos de 12

meses• Tratamiento ambas arcadas a partir de 12

meses

Tratamiento con aparatología fija o removiblecon tratamiento interceptivo• Tratamiento hasta 12 meses• Tratamiento hasta de 18 meses

Tratamientos complementarios• Consulta en periodo de latencia• Renovación aparato por rotura o pérdida• Reparación de aparato por rotura• Microtornillo ortodóncico (por unidad)• 2ª reposición de brackets metálicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets cerámicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets zafiro (unidad)• 2ª reposición de brackets autoligables

(unidad)• 2º reposición de brackets autoligables

estéticos (unidad)• Aparato de retención con férula

(finalización de tratamiento) (por arcada)• Aparato de retención con barra lingual

(finalización de tratamiento) (por arcada)

IMPLANTOLOGIA


• Estudio implantológicoCirugía Implantológica• Implante osteointegrado (unidad)• Elevación de seno maxilar cerrada• Elevación de seno maxilar abierta• Regeneración con biomateriales (por

unidad 0,5gr.)• Regeneración con biomateriales (hueso en

bloque)• Membrana (unidad)• Férula radiológica (una arcada)Cirugía guiada• Estudio cirugía implantológica guiada• Suplemento implante cirugía guiada

(unidad)• Férula radiológica cirugía guiada• Férula quirúrgica cirugía guiada

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES• Corona sobre implante• Corona estética sobre implante• Corona provisional sobre implante• Corona provisional para carga inmediata• Muñón de titanio (por pieza)• Muñón de zirconio sobre implante (por

pieza)• Sobredentadura sobre implantes (por

aparato)• Prótesis híbrida (por arcada)• Terminación metálica: supra o

mesoesctructura (unidad)• Suplemento material precioso• Aditamento protésico (piezas definitivas)• Aditamento protésico para carga inmediata• Locator (unidad)• Barra Microfresada (sobre 5 ó menos

implantes)• Barra Microfresada (sobre 6 ó más

implantes)• Barra tipo Ackerman (por implante)• Attache sobre implante (incluye caballitos)

PATOL OGÍA ARTICUL ACIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Férula de neuromiorrelajación (tipo

Michigan - compleja) (incluye primerajuste)

• Férula de estabilización (simple) (incluyeprimer ajuste)

• Ajuste de férula

Cobertura digital

Asesor Médico


Facilitar al asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada, exclusivamente mediantetécnicas de comunicación a distancia (víatelefónica, mensajería online y videoconsulta) para facilitar información orientativasobre dudas médicas generales.


• Servicio ofrecido por médicosespecializados en facilitar asesoramientogeneral a distancia, sin que en ningúncaso permita el diagnostico deenfermedades o prescripción demedicamentos. En caso de urgencia debede acudir a cualquier centro concertado atal fin por Sanitas.

• Asesoramiento médico general, yorientación al paciente en referencia a susconsultas de salud (recomendaciones dederivaciones al especialista adecuado,posibles alternativas,..).

• Esta cobertura corresponde al Aseguradoy es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 21h.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca Sanitas. Para el serviciode video consulta en aquellos casos enque esté disponible, deberá de conectarsecita previa.

• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L., empresa del GrupoSanitas.

• Si el Asegurado es menor de 18 años lainterlocución se efectuará con elrepresentante legal del menor.

• El ámbito territorial de esta cobertura es elEstado Español

Procedimiento:

• El Asegurado podrá solicitar este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.es


para establecer contacto mediantemensajería online o citación para videoconsulta, dentro del horario establecido.

• El Asegurado también podrá contactartelefónicamente con el asesor médico,siempre que lo necesite en horario de 9:00a 21:00.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de la prima.

2.DURACIÓN


3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Consultas o atenciones que requieranla presencia física del facultativo.

• Las coberturas excluidas en lascondiciones generales y particulares dela póliza.

Entrenador Personal


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de actividad física,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y video consulta) con elobjetivo de mejorar la condición física delAsegurado.


• Servicio ofrecido por fisioterapeutasespecializados y entrenadores personalesespecíficamente designados por Sanitasen cada caso, que trabajan con protocolosmédicos y planes de atención específicosen función del perfil y la situación de saluddel Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con la actividad física,ofreciendo recomendaciones en materiadeportiva, así como resolución de dudaspor parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.

• Los objetivos y planes de acción con cadaAsegurado serán individualizados y seconsensuarán conjuntamente con elmismo.

• Servicio prestado a través de técnicas decomunicación a distancia, principalmentevía telefónica, mensajería online y videoconsulta.

• Esta cobertura corresponde en exclusivaal Asegurado y es personal eintransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.00h. Excepto festivosNacionales y locales en Madrid.

• El servicio de video consulta se prestaraen aquellos casos que Sanitas loestablezca y siempre con cita previa.

• Los servicios objeto de esta cobertura conprestados por Sanitas Emisión S.L.,empresa del Grupo Sanitas.


• El ámbito de la cobertura es el EstadoEspañol.

Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es.

• Un entrenador personal (fisioterapeuta)elaborará un plan de actividad físicapersonalizado.

• Se planificará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y video consulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel entrenador personal, siempre que lonecesite, telefónicamente, mediantemensajería online o citación para video


consulta, durante el periodo de vigenciadel producto siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de la prima y dentro del horarioestablecido.

2.DURACIÓN


3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Consultas o atenciones efectuadas concarácter presencial.

• El objeto de esta cobertura nocomprende el diagnóstico deenfermedades ni la prescripción depruebas diagnósticas ni tratamientosmédicos.

• La atención a cualquier patología,congénita o adquirida que a juicio delespecialista sea un impedimento para larealización del plan.

• Las coberturas excluidas con caráctergeneral en las condiciones generales yparticulares de la póliza.

Nutrición


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de nutrición,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y video consulta) paraservir de apoyo a la consecución de hábitosalimentarios saludables.


• Servicio ofrecido por especialistastitulados en nutrición y dietética quetrabajan con protocolos médicos y planesde atención específicos en función delperfil y la situación de salud delAsegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con nutrición, ofreciendorecomendaciones, así como resolución dedudas por parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.



• Esta cobertura corresponde en exclusivaal Asegurado y es por tanto personal eintransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.30h excepto festivosnacionales y locales de Madrid.

• El servicio de video consulta se producirásiempre que esté disponible y con citaprevia.

• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L.


• El ámbito territorial de cobertura es el delEstado Español.

Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es.Un nutricionista elaborará un plan denutrición personalizado.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y video consulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel nutricionista, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para video consulta,


durante el periodo de vigencia delproducto y dentro del horario establecido.

2.DURACIÓN


3.RIESGOS EXCLUIDOS



• Diagnós t ico de enfermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: bajo peso (Índice de MasaCorporal menor a 17), trastornos de laalimentación (anorexia, bulimia, etc.) oc u a l q u i e r p a t o l o g í amédica/pluripatología seria que elprofesional sanitario considere quedebe ser seguida en consultas de modopresencial.

• El seguimiento de la obesidad mórbida(Índice de Masa Corporal mayor a 40 omayor de 35 con comorbilidadesasociadas (DBT,HTA, cardiopatía,SAOS,..) queda excluido porque sedeberá efectuar según el protocoloestablecido por la compañía, una vez seconfirme que el Asegurado cumple losrequisitos establecidos por Sanitas).


Psicología


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de psicología,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y video consulta), paraservir de apoyo a la consecución delbienestar psicológico.


• Servicio ofrecido por psicólogos quetrabajan con protocolos médicos y planesde atención específicos en función delperfil y la situación de salud del cliente.



• Esta cobertura corresponde al Aseguradoy es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.00h. excepto festivosnacionales, y locales de Madrid.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca Sanitas. Para el serviciode video consulta éste se prestará enaquellos casos en que esté disponible y,deberá de concertarse mediante citaprevia Los servicios que son objeto deesta cobertura asegurada son prestadospor Sanitas Emisión S.L.

• El ámbito territorial de la cobertura es elEstado Español.

Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es.

• Un psicólogo elaborará un planpersonalizado sobre el Asegurado yprogramará el plan de acción.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y video consulta), queefectuará el asesor siguiendo el plan deacción establecido.

• El Asegurado también podrá contactar conel asesor, siempre que lo necesite, en


horario de 10:00 a 18:00 o bien , mediantemensajería online o citación para videoconsulta.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de la prima.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.Esta cobertura estará en vigor hasta la fechade vencimiento de la póliza de la cual formaparte y se prorrogará en los mismos términosy condiciones establecidos para la garantíaprincipal en las condiciones generales deesta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Los Asegurados menores de 18 años yaquellos que no figuren comoAsegurados del seguro principal que esobjeto de esta póliza.


• Diagnós t ico de enfermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: psicóticos, depresión grave,trastornos de la alimentación (anorexia,bulimia, etc) trastornos de lapersonalidad (esquizoide, evitativo,dependiente, histriónico, límite, etc);demencias y deterioro cognitivo;obesidad mórbida(este seguimiento sedeberá efectuar según el protocoloestablecido por la compañía, una vez se

confirme que el Asegurado cumple losrequisitos establecidos por Sanitas).


Asistencia de urgencias enel extranjero

¿Qué es?

Se trata de un suplemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS,S.A. de Seguros garantiza alAsegurado y a los demás Beneficiarios de lapóliza, durante el período de vigencia delmismo, la asistencia sanitaria en elextranjero tomando a su cargo hasta el límitede 12.000€ por persona y año para losgastos médicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera delterritorio español, ya sea prestada a travésde medios propios o concertados de aquellaEntidad, ya sea prestada por médicos ycentros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,recons trucc iones es tét icas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes, quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.


• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevis ib le; los t ratamientosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los150 primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación encualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante, también asegurado,hasta un máximo de 60€ por día y hastaun máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato,SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica, efectuándolosegún la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de SANITAS, para elegirel medio de transporte y el hospital dondedeberá ser ingresado el asegurado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajotratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos, no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,


hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. SANITASno tomará a su cargo los gastos defuneral e inhumación. En su caso, y tras lapetición de los Beneficiarios, SANITASasumirá los costes de la incineración en ellugar del óbito, y del transporte de lascenizas hasta el lugar de su inhumación enel país de su domicilio habitual. SANITAS notomará a su cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, les surgedurante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, SANITAS organizará ytomará a su cargo el desplazamiento, ida yvuelta, de una persona residente en Españadesignada por el Asegurado o su familia, ode una azafata de SANITAS, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda y localización,asesorándole en la gestión para interponer lacorrespondiente denuncia. Si el equipaje eslocalizado, SANITAS lo expedirá hasta eldomicilio habitual del Asegurado en España,siempre que no sea necesaria la presenciadel propietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10 kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,en caso de necesidad, hasta el límite de1.500 Euros. SANITAS solicitará alAsegurado algún tipo de aval o garantía quele asegure el cobro del anticipo. En cualquiercaso, las cantidades adelantadas deberánser devueltas a SANITAS en el plazomáximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS se


reservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianza penalexigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.

SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a SANITAS, a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En este suplemento sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Este suplemento es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de AsistenciaSanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estesuplemento.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en este suplementoadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por SANITAS por lo quese deberá contactar con dicha entidad en elteléfono indicado al dorso de la tarjeta delasegurado para que los gestionen sin costealguno para el asegurado en la medida en laque estén bajo la cobertura asegurada. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha delingreso.

Cobertura de farmacia

Comprende el reembolso del importe deaquel los medicamentos cuyacomercialización se encuentre autorizada porel organismo público competente en lamateria, y siempre que sean necesarios parael tratamiento de patologías sufridas por elasegurado y que sean objeto de coberturapor esta póliza. El reembolso de dichoimporte se realizará en el porcentajeestablecido en las Condiciones Particulares yhasta el límite del capital por asegurado yanualidad igualmente indicado en lasmismas, una vez aportado por el aseguradola factura acreditativa de haber abonado elmedicamento, y el documento deprescripción de un médico.


1.1. SERVICIO DE ENVÍO DEMEDICAMENTOS A DOMICIL IOPRESTADO POR TERCEROS

Dentro de la presente garantíacomplementaria de farmacia quedaigualmente incluida la cobertura porSANITAS del coste de envío de losmedicamentos prescritos al domicilio delasegurado, en los términos establecidos enel presente apartado. Este servicio seráprestado a través de IMA IBERICASEGUROS Y REASEGUROS S.A, enadelante también denominada como IMAIBERICA.

Para hacer uso de este servicio el aseguradodeberá contactar con dicha entidad en elteléfono 902 747 767. Una vez solicitado elservicio y en una plazo máximo de 48 h, IMAIBERICA remitirá un servicio de mensajeríaal domicilio del asegurado dentro delterritorio español, incluidas las islas, Ceuta yMelilla, y éste deberá facilitar la recetamédica original que deberá presentarse en laoficina de farmacia para la correctadispensación del medicamento. IMAIBERICA y SANITAS no serán responsablessi el medicamento no es dispensado en lafarmacia por requerirse la identificación delasegurado en función del tipo demedicamento de que se trate, o si no fueseconsiderada válida la receta presentada porcualquier motivo. Únicamente son objeto dela presente cobertura de envío demedicamentos, aquellos que hayan sidoprescritos por un médico para la atención deuna patología sufrida por el asegurado y quesea objeto de cobertura asegurada por lapóliza. No son por tanto objeto de coberturaaquellos otros medicamentos o productos engeneral comercializados en las farmacias enlos que no concurran los requisitos yaindicados y en general aquellos que norequieran de receta médica para sudispensación.

El servicio de envío de medicamentos adomicilio prestado por terceros podrá sersolicitado hasta un máximo de 6 veces poranualidad y póliza y ello con independenciadel número de asegurados que figurenincorporados a la misma.

El asegurado deberá abonar el importe delmedicamento en el momento de la entrega,pudiendo solicitar el reembolso del mismoposteriormente a SANITAS en los términosdescritos anteriormente y en las restantesestipulaciones de la póliza que resulten deaplicación.

SANITAS no asume responsabilidad algunapor el servicio prestado por IMA IBERICA nipor el estado de los medicamentos.Tampoco garantiza la efectividad del servicioen caso de que no sea posible su prestaciónpor cualquier causa o se ejecute de maneradistinta a la prevista. Será por tanto IMAIBERICA quien asuma la responsabilidad porsu actuación quedando por tanto excluidosde dicha responsabilidad aquellos supuestosde demora en la entrega o defectos en elestado del medicamento que no seandirectamente imputables a IMA IBERICA.

Cobertura de reembolso

Las prestaciones médicas que son objetode cobertura por esta póliza bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoy dentro de sus mismos límites yexclusiones podrán ser cubiertas bajo lamodalidad de reembolso. El reembolsopor parte de SANITAS de los gastoscorrespondientes a las prestacionesmédicas aseguradas ya indicadas serealizará de acuerdo con los porcentajesde reembolso y límites específicos decapital asegurado para cada garantíacontratada, según se especifica en lasCondiciones Particulares de la presentepóliza y siguiendo las normas detramitación de reembolsos establecidasen este Condicionado General.

En caso de utilizar la modalidad dereembolso de gastos no será necesario quela prescripción y realización de los serviciosasistenciales sea realizada por un facultativoperteneciente al cuadro médico concertadopor SANITAS.

A)Límites de capital asegurado

1. Asistencia sanitaria hospitalaria:


Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Póliza,los gastos originados por ingresos médicos,intervenciones quirúrgicas, partos ocesáreas: honorarios de cirujanos y susayudantes, matronas, anestesistas,utilización de quirófano, material ymedicamentos, estancias en U.V.I. o U.C.I.,así como los gastos de hospitalización queincluyan manutención y habitaciónconvencional con cama de acompañante.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas almismo Asegurado el mismo día, por elmismo profesional, se considerarán unaúnica intervención a efectos de la aplicacióndel límite de capital aseguradocorrespondiente.

Los importes reflejados en las facturas porutilización de técnicas quirúrgicasespecíficas, (robótica, láser etc.,) se incluiránen el límite correspondiente a honorarios decirujanos y ayudantes.

El asegurado podrá hacer uso de manerasimultánea de las modalidades de cuadromédico y reembolso en relación a un mismoingreso hospitalario, debiendo cumplir entodo caso con la normativa relativa a cadauna de dichas modalidades asistenciales ysiempre que SANITAS haya autorizadopreviamente dicha utilización conjunta.

2.Asistencia sanitaria sin hospitalización:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital aseguradoestablecidos en las Condiciones Particularesde la Póliza los gastos correspondientes a:

• Consultas médicas.• Servicios de asistencia urgente.• Pruebas diagnósticas.• Métodos terapéuticos.• Cirugía de día o ambulatoria.

• Servicio de ambulancia por víaterrestre.

B)Porcentaje de reembolso

Con carácter general, SANITAS reembolsaráúnicamente el porcentaje indicado en lasCondiciones Particulares de la Póliza, delimporte de los gastos médicos y/uhospitalarios en los que incurra realmente elAsegurado como consecuencia de laasistencia en las garantías contratadasincluidas en la cobertura de esta póliza,siendo la diferencia porcentual restante acargo del propio Asegurado.

En el caso de que el Asegurado utilice losservicios garantizados en Españaconcertados por SANITAS, el Tomador delSeguro o Asegurado no tendrán que hacerefectivo el pago por dichos servicios,corriendo la totalidad de los gastos médicosy/u hospitalarios directamente por cuenta y acargo de SANITAS. Para ello, el Aseguradodeberá proceder conforme se indica en lapresente cláusula.

C)Procedimiento para el reembolso degastos

Para la tramitación del reembolso de gastosobjeto de cobertura asegurada por estapóliza debe de cumplirse con lo indicado acontinuación:

C.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de (7)días de haberlo conocido, salvo que se hayafijado un plazo más amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia aSANITAS, desde el momento en que tengaconocimiento de la fecha en la que dichaintervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo máximo de (7) días dehaberlo conocido.


C.2. En los casos de intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones, partos ocesáreas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos, junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITASinforme médico en el que se especifique eldiagnóstico y naturaleza de la enfermedad,así como, en su caso, el centro asistencial,fecha de ingreso, duración probable deltratamiento y tipo de éste.

C.3. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones delmédico encargado de la curación y deberádar a SANITAS toda clase de informacionessobre las circunstancias o consecuencias delsiniestro.

C.4. El Tomador del Seguro o el Aseguradoo sus familiares deberán permitir quemédicos designados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación o comprobación que SANITASconsidere necesaria sobre su estado desalud.

C.5. En caso de hospitalización, una vezfinalizada ésta, el Tomador del Seguro o elAsegurado comunicará tal circunstancia aSANITAS con indicación del periodo deduración del internamiento.

C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

• Solicitud de reembolso, debidamentecumplimentada.

• Justificantes o facturas de los gastosrealmente incurridos por el Asegurado,debidamente desglosados, por cada unode los conceptos incluidos en las facturasen donde se reflejen:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia médica y/u hospitalaria.

b) La naturaleza de los actos médicosrealizados (consulta, pruebasdiagnósticas, métodos terapéuticos,

intervenciones quirúrgicas, etc.) y susfechas e importes.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(médico, ATS o DUE, clínica u hospital,etc.), haciéndose constar, en su caso, losapellidos, nombre o razón social, domicilio,número de colegiado y número deidentificación fiscal (N.I.F).

• Justificación o acreditación del pago de lasfacturas por parte del Asegurado.

• Prescripciones médicas de los serviciosmédicos y/u hospitalarios recibidos por elAsegurado, excepto en el caso deconsultas y servicios de podología,respecto de los cuales no será necesariala presentación de tales prescripciones.

• Informe médico explicativo de los serviciosmédicos y/u hospitalarios prestados alAsegurado, del proceso de la enfermedady su evolución, así como el informe de altamédica u hospitalaria, con indicación, ensu caso, de la necesidad de continuidadasistencial.

El incumplimiento de las normasestablecidas en los cinco apartadosanteriores será considerado como renunciaexpresa al cobro del reembolso, salvo que nohaya sido posible cumplirlas por causas deFuerza Mayor.

El Tomador o el Asegurado conservarán losoriginales de los documentos indicados eneste apartado durante el plazo de cinco añoscontados desde la fecha de pago porSANITAS del reembolso solicitado y lospondrá a disposición de ésta cuando se losrequiera a efectos de facilitar el cumplimientode sus obligaciones.

D)Abono de las cantidades objeto dereembolso:

El Tomador o el Asegurado deberán solicitarel reembolso de los gastos médicos y/uhospitalarios que le correspondan en virtudde la presente póliza en el plazo de 90 díasdesde la fecha en la que haya recibido laasistencia sanitaria correspondiente.


Una vez recibida toda la documentaciónrequerida, y efectuadas las comprobacionesoportunas para establecer la existencia delsiniestro, SANITAS rembolsará o consignarála cantidad garantizada.

En el caso de que la asistencia médica y/uhospitalaria se lleve a cabo en el extranjero,la valoración de los gastos o de la cantidad arembolsar por SANITAS se realizará eneuros al cambio oficial comprador delmercado de divisas que, en la fecha deabono por el Tomador del Seguro oAsegurado de la factura de gastos médicosy/u hospitalarios de cuyo reembolso se trate,tuviere la moneda en que dicho Tomador delSeguro o Asegurado hubiere efectuado elpago por la asistencia recibida. Los gastosderivados de la traducción al idioma españolde los oportunos documentos (facturas,informes, etc.) redactados en otras lenguas,correrán a cargo del Asegurado.

1. PLAZOS DE CARENCIA

Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses



• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses



• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo del es i ó n , p at o l og ía c on gén i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la información facilitadapor el Tomador y en base a la mismapodrá aceptar o rechazar la contratacióndel seguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenos naturalescomo terremotos, inundaciones,erupciones volcánicas y otrosfenómenos sísmicos o meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laboralesy profesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de la


Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presentepóliza, que un procedimiento diagnóstico,quirúrgico o terapéutico es seguro y eficazcuando está aprobado por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola del Medicamentos y ProductosSanitarios. Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza enla práctica clínica habitual en al menosnueve Comunidades Autónomas Españolasde forma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnóst ico específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenét icas. También quedanexpresamente excluidos los mapasgenéticos de tumores y lafarmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórticas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demedicamentos , elec t rodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico,hipertrofias mamarias y ginecomastias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicaciones


que pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t er ap i a, m ag n et o t er ap i a,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmica.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. L o s s i g u i en t es p r o d u c t o sfarmacéuticos:

• Los que sean administrados alpaciente fuera del régimen dehospitalización, o en Hospitalización dedía salvo la quimioterapia administradavía parenteral por un profesionalsanitario en centros concertados. Lasvacunas y autovacunas de todo tipo;medicación en ventiloterapia yaerosolterapia así como productos deparafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

L. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

M. Queda excluida la cirugía bariátrica enobesidad.

N. Queda excluida la radiocirugía.

Ñ. Queda excluida la cirugía de parkinson.

O. Queda excluida la cirugía de laepilepsia.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en los

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses



• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses



• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses

casos de partos prematuros (menos de 37semanas).


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel asegurado no exista alguno de los serviciosque son objeto de cobertura por esta póliza,serán facilitados en la provincia donde losmismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elasegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas a


continuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en la

Oficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. A traves de la modalidad dereembolso de gastos

Las prestaciones médicas que son objetode cobertura por esta póliza bajo lamodalidad de cuadro medico concertado ydentro de sus mismos límites yexclusiones podrán ser cubiertas bajo la


modalidad de reembolso. El reembolso porparte de SANITAS de los gastoscorrespondientes a las prestacionesmedicas aseguradas ya indicadas serealizará de acuerdo con los porcentajesde reembolso y límites específicos decapital asegurado para cada garantíacontratada, según se especifica en lasCondiciones Particulares de la presentepóliza y siguiendo las normas detramitación de reembolsos establecidas eneste Condicionado General.

En caso de utilizar la modalidad de reembolsode gastos no será necesario que laprescripción y realización de los serviciosasistenciales sea realizada por un facultativoperteneciente al cuadro médico concertadopor SANITAS.

A)Límites de capital asegurado

1.- Asistencia sanitaria hospitalaria:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Póliza,los gastos originados por ingresos médicos,intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas:honorarios de cirujanos y sus ayudantes,matronas, anestesistas, utilización dequirófano, material y medicamentos,estancias en U.V.I. o U.C.I., así como losgastos de hospitalización que incluyanmanutención y habitación convencional concama de acompañante.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas almismo Asegurado el mismo día, por el mismoprofesional, se considerarán una únicaintervención a efectos de la aplicación dellímite de capital asegurado correspondiente.

Los importes reflejados en las facturas porutilización de técnicas quirúrgicas especificas,(robótica, láser etc.,) se incluirán en el límitecorrespondiente a honorarios de cirujanos yayudantes.

El asegurado podrá hacer uso de manerasimultánea de las modalidades de cuadro

médico y reembolso en relación a un mismoingreso hospitalario, debiendo cumplir en todocaso con la normativa relativa a cada una dedichas modalidades asistenciales y siempreque SANITAS haya autorizado previamentedicha utilización conjunta.

2.- Asistencia sanitaria sin hospitalización:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro medico concertado,SANITAS asumira hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Pólizalos gastos correspondientes a:

• Consultas médicas.• Servicios de urgencias a domicilio.• Pruebas diagnósticas.• Métodos terapéuticos.• Cirugía de día o ambulatoria.• Servicio de ambulancia por vía terrestre

B) Porcentaje de reembolso

Con carácter general, SANITAS reembolsaráúnicamente el porcentaje indicado en lasCondiciones Particulares de la Póliza, delimporte de los gastos médicos y/uhospitalarios en los que incurra realmente elAsegurado como consecuencia de laasistencia en las garantías contratadasincluidas en la cobertura de esta póliza,siendo la diferencia porcentual restante acargo del propio Asegurado.

En el caso de que el Asegurado utilice losservicios garantizados en Españaconcertados por SANITAS, el Tomador delSeguro o Asegurado no tendrán que hacerefectivo el pago por dichos servicios,corriendo la totalidad de los gastos médicosy/u hospitalarios directamente por cuenta y acargo de SANITAS. Para ello, el Aseguradodeberá proceder conforme se indica en lapresente cláusula.

C) Procedimiento para el reembolso degastos


Para la tramitación del reembolso de gastosobjeto de cobertura por esta póliza debe decumplirse con lo indicado a continuación:

C.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de (7)días de haberlo conocido, salvo que se hayafijado un plazo mas amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia aSANITAS, desde el momento en que tengaconocimiento de la fecha en la que dichaintervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo maximo de (7) días dehaberlo conocido.

C.2. En los casos de intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones, partos ocesáreas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos, junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITAS uninforme médico en el que se especifique eldiagnóstico y naturaleza de la enfermedad,así como, en su caso, el centro asistencial,fecha de ingreso, duración probable deltratamiento y tipo de éste.

C.3. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones del médicoencargado de la curación y deberá dar aSANITAS toda clase de informaciones sobrelas circunstancias o consecuencias delsiniestro.

C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado osus familiares deberán permitir que médicosdesignados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación o comprobación que SANITASconsidere necesaria sobre su estado desalud.

C.5. En caso de hospitalización, una vezfinalizada ésta, el Tomador del Seguro o elAsegurado comunicará tal circunstancia aSANITAS con indicación del periodo deduración del internamiento.

C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

• Solicitud de reembolso, debidamentecumplimentada.

• Justificantes o facturas de los gastosrealmente incurridos por el Asegurado,debidamente desglosados, por cada unode los conceptos incluidos en las facturasen donde se reflejen:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia médica y/u hospitalaria.

b) La naturaleza de los actos médicosrealizados (consulta, pruebas diagnósticas,métodos terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(médico, ATS o DUE, clínica u hospital,etc.), haciéndose constar, en su caso, losapellidos, nombre o razón social, domicilio,número de colegiado y número deidentificación fiscal (N.I.F).

• Justificación o acreditación del pago de lasfacturas por parte del Asegurado.

• Prescripciones médicas de los serviciosmédicos y/u hospitalarios recibidos por elAsegurado, excepto en el caso deconsultas y servicios de podología,respecto de los cuales no será necesaria lapresentación de tales prescripciones.

• Informe médico explicativo de los serviciosmédicos y/u hospitalarios prestados alAsegurado, del proceso de la enfermedad ysu evolución, así como el informe de altamédica u hospitalaria, con indicación, en sucaso, de la necesidad de continuidadasistencial.

El incumplimiento de las normas establecidasen los cinco apartados anteriores seráconsiderado como renuncia expresa al cobrodel reembolso, salvo que no haya sidoposible cumplirlas por causas de FuerzaMayor.


El Tomador o el Asegurado conservarán losoriginales de los documentos indicados eneste apartado durante el plazo de cinco añoscontados desde la fecha de pago porSANITAS del reembolso solicitado y lospondrá a disposición de ésta cuando se losrequiera a efectos de facilitar el cumplimientode sus obligaciones.

D) Abono de las cantidades objeto dereembolso:

El Tomador o el Asegurado deberán solicitarel reembolso de los gastos médicos y/uhospitalarios que le correspondan en virtudde la presente póliza en el plazo de 90 díasdesde la fecha en la que haya recibido laasistencia sanitaria correspondiente.

Una vez recibida toda la documentaciónrequerida, y efectuadas las comprobacionesoportunas para establecer la existencia delsiniestro, SANITAS rembolsará o consignarála cantidad garantizada.

En el caso de que la asistencia médica y/uhospitalaria se lleve a cabo en el extranjero,la valoración de los gastos o de la cantidad arembolsar por SANITAS se realizará en eurosal cambio oficial comprador del mercado dedivisas que, en la fecha de abono por elTomador del Seguro o Asegurado de lafactura de gastos médicos y/u hospitalariosde cuyo reembolso se trate, tuviere lamoneda en que dicho Tomador del Seguro oAsegurado hubiere efectuado el pago por laasistencia recibida. Los gastos derivados dela traducción al idioma español de losoportunos documentos (facturas, informes,etc.) redactados en otras lenguas, correrán acargo del Asegurado.

3. Video consulta

El Asegurado podrá acceder a determinadosfacultativos y especialidades del cuadromédico concertado para recibir una atenciónmédica personalizada mediante técnicas decomunicación a distancia (video consulta).

3.1. Descripción:

• El servicio será prestado por especialistasmédicos seleccionados por SANITASdentro del Cuadro Médico concertado deSANITAS.

• SANITAS informará en cada momento enwww.sanitas.es de las especialidades yprofesionales a los que se podrá acceder através de esta modalidad de consultamédica a distancia.

• Este servicio se prestará siempre a travésde cita previa y no es válido para laatención de urgencias, que serán atendidasen los centros concertados por SANITASpara la debida atención de las mismas.

• Sujeto a disponibilidad de agendas en cadaespecialidad y horarios de atención delespecialista médico. Estos horarios podránser consultados por el Asegurado en MiSanitas.

• Servicio acompañado de la funcionalidadde mensajería online, durante la videoconsulta y de forma posterior en caso deque el médico lo considere oportuno.

• Durante la video consulta se puederealizar intercambio de documentaciónmédica que podrá ser archivada en laCarpeta de Salud de Mi Sanitas enwww.sanitas.es.

• SANITAS ha adoptado los medios técnicoslegalmente exigidos para garantizar ladebida confidencialidad de la informaciónintercambiada mediante esta modalidad.

• Con la finalidad de garantizar dichaconfidencialidad se prohíbe la grabación ofijación en cualquier soporte de lacaptación de imágenes y sonido de la videoconsulta. Queda igualmente prohibidocopiar, reproducir, distribuir, difundir, ponera disposición de terceros o de cualquierotra forma comunicar públicamente,transformar o modificar, total oparcialmente y por cualquier medio ya seaelectrónico o cualquier otro, la imagen osonido obtenidos o producidos durantedicha consulta sin consentimiento expresoy escrito del propio facultativo intervinienteo de Sanitas S.A. de Hospitales. No

http://www.sanitas.es


obstante lo anterior, el facultativo podráconservar copia de la video consulta a losefectos de conservarla con ladocumentación clínica.

• El servicio será prestado exclusivamente aaquellos Asegurados que figurenexpresamente dados de alta como tales enla póliza. Cada Asegurado deberá solicitaruna cita para recibir el servicio. La videoconsulta deberá de ser individual para cadaAsegurado.

• Si el Asegurado es menor de 18 años lavideo consulta únicamente se realizaráprevia autorización del representante legaldel menor.

• El Asegurado deberá disponer y seráresponsable de todos los medios técnicos(hardware y software) y de comunicación adistancia necesarios para garantizar elcorrecto desarrollo de la video consulta.SANITAS no es responsable de ningúnperjuicio que pueda ocasionarse por fallosdel equipo informático, de la conexión o delas carencias de estos medios por parte delAsegurado.

• Esta modalidad de consulta solo constituyeuna ayuda en la toma de decisiones porparte del facultativo, no sustituye a laconsulta médica presencial y no permiterealizar el diagnóstico de enfermedades ola prescripción de pruebas diagnósticas otratamientos médicos en todos los casosque precisen, según el criterio del médico,de la presencia del Asegurado en laconsulta para su evaluación personal ydirecta incluyendo la exploración física delAsegurado por el especialista. Losresultados de la consulta presencialprevalecerán en todo caso sobrecualesquiera valoraciones y criteriosrealizados en la video consulta.

• No son objeto de cobertura aquellasconsultas realizadas a través de videoconsulta por profesionales que no hayansido expresamente autorizados porSANITAS para atender a los Aseguradospor video consulta y ello con independenciade que pertenezcan o no al cuadro medicoconcertado por Sanitas para este producto.

3.2. Procedimiento:

• El Asegurado solicitará cita en este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil

• En la fecha y hora de la cita el Aseguradodeberá conectarse a la aplicación existenteen Mi Sanitas para establecer contacto conel médico e iniciar la video consultasiguiendo las demás instruccionesfacilitadas por SANITAS en cada momento.

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Cláusula VI: Otros aspectosde su seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado fac i l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la quese hubiese aplicado de haberse conocido la

verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,


de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha enla que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas la

persona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en el


que el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados y

basados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativa ala variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual, con al menos un mes deantelación a la fecha de vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS dela que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a la


fecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito dirigido con copiadel DNI del reclamante, a la calle Ribera delLoira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 58524 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en el

plazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónante el Servicio de Reclamaciones de laDirección General de Seguros y Fondo dePensiones, Paseo de la Castellana, 44,28046 Madrid. Para ello, el reclamantedeberá acreditar que ha transcurrido el plazoestablecido para la resolución de lareclamación por parte del departamento dereclamaciones de SANITAS, o que ha sidodenegada la admisión de la reclamación odesestimada su petición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.


El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durantetoda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligacionesestablecidas en la normativa aplicable, servira las actividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descritoanteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicacionescomerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datospara enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el


Tomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sedede la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 26 de febrero de 2016Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html

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