CONSENSO TUBERCULOSIS (Presentación preliminar) SECCION TBC 2005 / 2006.

CONSENSO TUBERCULOSIS(Presentación preliminar)

SECCION TBC

2005 / 2006

COORDINADORES GENERALES:

•Brian María Cristina [email protected]

•Saenz César [email protected]

COORDINADORES DE CAPITULOS:

•Epidemiología: Mosca C, Sancineto A, Zerbini E.

•Diagnóstico: Ballester D, Barrera L, González C.,

•Tratamiento: Abbate E, Palmero D.

•Pediatría: Cerqueiro C, Gonzalez N, Pelaya E,

•Prevención: Alchapar R, Echazarreta A, Gatti H.

.Acrogliano P•Barrera L•Boccia M•Castagnino J •Castrillón J•Castro Zorrilla L•Chirico M•Cufré M•Doval A •Duré R •Estevan R •Feola M•Gaitán C•García L•González N •Inwentarz S

•Kuriger A•Limongi L•Martínez Cortizas A•Moraña E• Morcillo N •Musella R• Nahabedian S•Pibida C•Poliak J•Putruele A•Rasitt M•Ritacco V •Símboli N•Sosso A•Tanco S•Vescovo M

PARTICIPANTES:

EPIDEMIOLOGIA

Morbilidad año 2004

Se notificaron un total de 12.040 enfermos. Tasa de morbilidad: 31/100.000 habitantes Localización pulmonar: 82.4% Localización extrapulmonar: 17.6%

Figura 1: Notificación de casos de todas las formas de tuberculosis por grupos de edad. Número y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina, 2004

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.

0 A 4 5 A 9 10 A 14 15 A 19 20 A 24 25 A 29 30 A 34 35 A 44 45 A 54 55 A 64 65 A 74 75 Y MAS

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0Tasas por 100.000 habitantes

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Número de casos

Mujeres 2004 Varones 2004 Tasa 2004

Mujeres 2004 396 299 301 418 624 532 448 629 525 423 336 240

Varones 2004 444 315 260 458 738 626 575 833 832 699 502 293

Tasa 2004 23.6 17.6 16.5 26.2 41.0 35.6 37.3 31.1 33.3 35.8 36.9 34.3


1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

10.0


0

5000

10000

15000

20000

25000

30000Número de casos

Número Tasa

Número 16406 16693 17292 17305 16359 15992 14681 13369 13267 12634 12355 12181 12596 13914 13683 13450 13397 12621 12276 11871 11767 11464 11545 12278 12040

Tasa 61.3 60.5 61.5 60.5 56.3 52.3 47.3 42.4 41.5 39.0 38.1 37.3 38.6 41.3 40.6 38.7 38.5 35.5 34.0 32.5 31.8 30.6 30.5 32.0 31.0

Figura 3: Tendencia de la notificación del total de casos de tuberculosisRepública Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud y Ambiente. 2005.

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

0.1

1.0


0

20

40

60

80

100

120

140

Número de casos

Número Tasa

Número 84 82 57 58 54 51 33 55 33 38 25 25 29 41 21 22 19 7 15 9 10 14 5 17 11

Tasa 2.8 2.6 1.8 1.8 1.7 1.5 1.0 1.6 0.9 1.1 0.7 0.8 0.9 1.2 0.6 0.6 0.6 0.3 0.4 0.3 0.3 0.4 0.1 0.5 0.3

Figura 4: Tendencia de la notificación de casos de meningitis tuberculosa en menores de cinco años. República Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004

Mortalidad año 2004

Se notificaron un total de 922 muertes. Tasa de mortalidad: 2,4/ 100.000 habitantes. Asociación TBC/SIDA: 159 muertes.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. 2004.

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

1.0


Tasa (Total) Tasa (sin VIH/SIDA)

Número (Total) 1713 1558 1403 1610 1340 1091 1082 1038 1096 1126 1186 1041 1035 1169 1069 1183 1201 1206 1150 1038 979 936 970 922

Tasa (Total) 6.1 5.4 5.8 5.4 4.5 3.6 3.5 3.3 3.4 3.5 3.7 3.2 3.1 3.5 3.1 3.4 3.5 3.4 3.2 2.8 2.6 2.5 2.6 2.4

Tasa (sin VIH/SIDA) 6.1 5.4 5.8 5.4 4.5 3.6 3.5 3.3 3.4 3.4 3.6 3.1 2.8 3.1 2.8 2.9 2.7 2.9 2.7 2.5 2.2 2.1 2.2 2.0

Muertes TBC y VIH/SIDA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 29 34 94 142 120 185 259 182 178 133 150 135 143 159

Figura 6: Tendencia de la mortalidad por tuberculosisRepública Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2003

MULTIRRESISTENCIA- Argentina- 1968-2000 Comisión Argentina de Bacteriología de Tuberculosis Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis

Períodos 1968-1978 1979- 1986 1987-1992

1994

1999-2000

Total Total Total

Casos sin evidencias

infección por HIV

SIDA

Total

Casos sin evidencias

infección por HIV

SIDA Total

Casos sin tratamiento previo

0 0 0,2% 0,8% 29,3% 4,6% 0,9% 12,0% 1,8%

Casos con tratamiento previo

0,9% 7,8% 10,3% 19,1% 48,4% 22,2% 8,9% 13,3% 10,1%

Tendencia de la multirresistencia a medicamentos antituberculosos . R. Argentina 1984 - 2000

0

510

1520

25

3035

4045

50

1984 1990 1994 2000

Año

Pro

po

rció

n r

esis

ten

tes

MR inic. No HIV MR inicial HIV MR adq. No HIV MR adq. HIV

ENFERMOS NOTIFICADOS CON TBC MR1991-2004

HOSPITAL MUÑIZ .INSTITUTO VACCAREZZA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 30

10

20

30

40

50

60

TBMR-SIDA TBMR HIV neg

Figura 7: Proporción de los casos de tuberculosis pulmonar examen directo positivo que finalizó el tratamiento, por jurisdicción. Número y porcentaje sobre

el total de casos evaluados. Argentina, 2003


93.9

93.5

93.5

91.4

90.0

90.0

89.5

88.0

87.1

86.3

83.6

82.3

82.2

79.5

79.3

77.8

77.5

77.0

76.9

73.9

72.1

71.4

71.3

62.8

51.9

SANTA CRUZ

SAN LUIS

NEUQUEN

RIO NEGRO

T. DEL FUEGO

LA RIOJA

LA PAMPA

TUCUMAN

CHUBUT

ENTRE RIOS

CORDOBA

MISIONES

S. DEL ESTERO

JUJUY

SANTA FE

FORMOSA

CHACO

SALTA

ARGENTINA

BUENOS AIRES

SAN JUAN

CATAMARCA

CORRIENTES

C. DE B.AIRES

MENDOZA

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

Porcentaje sobre el total de casos pulmonares examen directo positivo con evaluación del tratamiento

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

A) Diagnóstico de certezaIdentificación de M.tuberculosis de secreciones

orgánicas, humores ó tejidos.

1. Examen microscópico directo y cultivo.

2. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos

y sondas de ácidos nucleicos.

3. Cromatografía.

B) Diagnóstico presuntivo1) Rol del pretest clínico.2) Rol de estudios histológicos.3) Técnicas relacionadas con la respuesta inmune.3.1 Marcadores de infección.3.1.1. Reacción al PPD.3.1.2. Dosaje de interferón gamma.3.2. Marcadores de enfermedad.3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa.3.2.2. Detección de Ac. contra M.tuberculosis.

Diagnóstico bacteriológicoDiagnóstico bacteriológico

1.1. Examen directo: baciloscopía

La baciloscopía por técnica de Ziehl-Neelsen es la

primera herramienta diagnóstica en TB, tanto ante la

sospecha clínica como en la detección precoz entre

sintomáticos respiratorios (SR) (C1).

En nuestro país, casi un 60% de los casos

pulmonares se diagnostican por este medio.

1. 2. Examen por CultivoEs el patrón de oro en el diagnóstico, laidentificación bacteriana previa a pruebas desensibilidad y el seguimiento de tratamientos (A).IndicacionesPacientes con tratamientos previos, niños eInmunocomprometidos, pacientes con exposición conocida a TBMR, muestras no pulmonares ysospecha clínica de Tuberculosis Pulmonar Esputo Negativo (TPEN).

1.2.1 Cultivos en medios sólidosSus ventajas se refieren a su alta sensibilidad yespecificidad y bajo índice de contaminación.Sus desventajas pasan por la demora en los resultados1.2.2. Cultivos en medios líquidos En aquellos casos en que un diagnóstico por cultivo sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR, pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomiendael cultivo en esos medios, por la reducción a la mitad del tiempo de espera para resultados (C).

Diagnóstico bacteriológico e Diagnóstico bacteriológico e identificación de especieidentificación de especie

Métodos radiométricos. BACTEC 460-TB.Considerado el patrón de referencia para el cultivo rápido (C1).Con el resultado de cultivo, se recomienda la identifica-ción a tráves de la técnica del NAP y antibiograma de drogas de 1ª línea.Métodos no radiométricos. MGIT 960 y MB Bact.Rendimiento similar al BACTEC. MGIT 960 recientemente ha sido aprobado por FDA.

Técnicas de amplificación de Técnicas de amplificación de ácidos nucleicosácidos nucleicos

2.1. Técnica de PCR.

La necesidad de infraestructura, insumos y

personal capacitado que exige esta técnica

debe traducirse en un cambio en la conducta

médica según los resultados.

Indicaciones de la PCR

1. Grupos de pacientes con prioridad 1.

Inmunosuprimidos severos, Rx patológica, BAAR +,

sin tratamiento previo, asistidos en centros sin medios

de cultivos automatizados: Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultados negativos y test de inhibidores de PCR

negativo: considerar MNT.

2. Grupos de Pacientes con prioridad 2.

Vírgenes de tratamiento, pretest clínico para TB,

BAAR -, cultivo negativo para gérmenes comunes, sin

tratamiento instaurado para TB. Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultado negativo: no descarta TB (C).

3. PCR en muestras extrapulmonares.

Aún no avalado su uso por organismos de control.

4. Otras posibles aplicaciones al diagnóstico de TB: detección de TBMR

Especialmente indicadas en pacientes de prioridad 1,

pueden detectar el 90-95% de cepas resistentes a R,

aunque por costo se prioriza el uso de otros métodos.

Detección de resistencias por Detección de resistencias por detectores de viabilidad bacilardetectores de viabilidad bacilar

Se combinan con el método de Canetti, patrón de oro.

Idealmente se requiere:

a) 99% de eficiencia para evaluar resistencia a R.

b) 97% de eficiencia para H.

c) 92% para S y E (C).

Los dos métodos que mostraron mayor eficiencia para

H y/ó R y resultan los más recomendables son el de la

nitratasa y el uso de micobacteriófagos (C).

Método de la nitratasaAccesible.Resultados en 10 días.Uso en muestras con baciloscopia +++.

MicobacteriófagosAccesible.Resultados en 2 días Desarrollado para detectar resistencia a R.

Métodos colorimétricosUso restringido a laboratorios de referencia.

Identificación por sondas de Identificación por sondas de ácidos nucleicosácidos nucleicos

2.2. Sondas de ácidos nucleicosIdentificación en un cultivo positivo de diferentes especies de micobacterias.IndicacionesDebería limitarse a pacientes del grupo prioridad1, especialmente vulnerables ante MNT como el CMAI.Si bien no requiere amplificación previa, es rápida yaltamente específica, su alto costo y su asistencia técnica Inadecuada restringen su uso a casos puntuales (C1).

CromatografíaCromatografía

Rol tanto en el diagnóstico como tipificación.

3.1. Cromatografía gaseosa

3.2. Cromatografía gaseosa con

espectrometría masas

3.3. Cromatografía en capa delgada y

HPLC

Diagnóstico Presuntivo de TBDiagnóstico Presuntivo de TB

1. Rol del pretest clínicoObjetivos que llevan a identificar casos de TPEN a través de algoritmos de árboles de regresión.A) En centros de menor complejidad, establecer un

diagnóstico con uso de los recursos disponibles.B) En centros de mayor complejidad, optimizar el uso

de métodos complementarios (TAAN,FBC, etc.)C) Identificar casos que requieren internación y

aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones médicas.

Variables implicadas en el pretest clínico de TB

Radiografía de tórax

Tos con ó sin expectoración Pérdida de peso reciente ≥ 10%. Sindrome febril prolongado. Edad ≤ 60 años

Rol del pretest clínicoRol del pretest clínicoEn un medio apropiado, un sistema de puntuación de

0-5 permitiría recomendar:

0: controles periódicos.

0-4 puntos: estudios complementarios.

≥ 5 puntos: inicio de tratamiento empírico para TB.

Sensibilidad para TPEN: 64-71%.

Especificidad para TPEN: 58-76% (B).

Identificación de necesidad de aislamiento respiratorio:

Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).

Rol de la biopsia en TBRol de la biopsia en TB

En el contexto de un cuadro clínico y epidemiología sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a sarcoidosis, AR ó granulomas micóticos.No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya que en localizaciones como la pleural aporta un 60% derédito, que se suma al rinde de la histología ycontribuye al diagnóstico de certeza (B).En TB miliar, la biopsia hepática y de médula ósea sonespecialmente recomendadas (C).

Técnicas relacionadas con la Técnicas relacionadas con la respuesta inmunerespuesta inmune

3.1. Marcadores de infección3.1.1. Prueba del PPD

3.1.2. Dosaje de interferon gamma

producido por monocitos de

sangre periférica (Quantiferon ®,

Elispot ®).

3.2. Marcadores de enfermedad3.2.1. Dosaje de adenosina deaminasa (ADA)Indicado en liquido pleural. En otras muestras no tiene aún recomendación definitiva (C).

Valor de corteSegún la experiencia nacional el valor de corte sugerido es ≥ 60 U/l, con 84% sensibilidad y 94% de especificidad (C).

3.2.2. Rol de la serología en TB

Uso limitado por los Ag empleados, el tipo

de lesión y su positividad persistente

postratamiento.

Sensibilidad del 50-70%, especificidad del

95%.

TRATAMIENTO

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:

Fármacos principales (esquema estándar de tratamiento): Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) .

Fármacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), ácido para aminosalicílico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).

Se describen en tablas 1 y 2 su actividad, dosis diaria y trisemanal, presentación, efectos adversos y penetración en el SNC.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL:

Comprende dos fases (evidencia A):

A) Fase intensiva:

2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.

B) Fase de consolidación :

4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas.

Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A).

COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilización, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana

ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea, se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:

Sin H 2 REZ / 10 RE

Sin R 2 HEZS / 10 HE

Sin Z 2 HRE / 7 HR

Sin E 2 HRZS / 4 HR

SITUACIONES ESPECIALES:

HIV/sida:

-Iniciación del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral (TARV), que se inicia luego de 1 a 2 meses del anti-TBC (para evitar superposición de toxicidades y sindrome inflamatorio de reconstitución inmune o SIRI).

-Interacciones farmacológicas entre R y fármacos ARV (cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A), puede asociarse a efavirenz y dos análogos nucleotídicos. Nunca a inhibidores de proteasa y difícilmente a nevirapina.

-Duración del tratamiento: 9 meses (2 HRZE 7 HR) con CD4 desconocido o <200/μL. Seis meses con CD4>200/ μL.

-Tipo de tratamiento: diario (puede utilizarse 2a. fase intermitente con CD4>200/μL) .

Insuficiencia renal (tabla 3):

-Administración del tratamiento post-diálisis.

-Ajuste de dosis según clearance de creatinina para Z, E y S.

Hepatopatía severa:

-Se recomienda en caso de hepatopatía severa o evolutiva un régimen que no incluya fármacos potencialmente hepatotóxicos compuesto por 2-3 SEQCs 15-16 EQCs.

Embarazo y lactancia:

-Se utiliza el esquema estándar de tratamiento.

-Contraindicados en embarazo: aminoglucósidos, etionamida, quinolonas.

-El pasaje a la leche materna de pequeñas concentraciones de fármacos no contraindica su uso.

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA):

Hepatotoxicidad:

-Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de hepatopatía previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego quincenal)

-Suspensión del tratamiento con aumento de transaminasas más de cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o si hay aumento de la bilirrubina.

-Reinstalación semanal de fármacos para evaluar toxicidad:

R H Z.

Reacciones cutáneas:

-Suspensión del tratamiento y medicación antialérgica en caso de reacciones graves. Reinstalación: R H E Z. (dosis de prueba en tabla 4)

-Púrpura por R: suspensión definitiva del fármaco (al igual que anemia hemolítica y nefritis aguda).

Intolerancia digestiva:-Con transaminasas normales, tratamiento sintomático.

TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES):

-Condición ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995).

-Cinco componentes:

1) Compromiso gubernamental

2) Detección de casos por baciloscopía de esputo entre sintomáticos respiratorios.

3) Pauta terapéutica normalizada

4) Suministro regular e ininterrrumpido de fármacos de 1a. y 2a. Línea.

5) Sistema normatizado de registro y notificación de casos.

Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados: <60%, DOTS/TAES: >80%. Prevención de las resistencias.

RESISTENCIAS EN TUBERCULOSISRESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS

FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA:

• Fracaso terapéutico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estándar.

• Abandono: suspensión > a 2 meses del tratamiento.

• Recaída: cultivo positivo post-alta.

• Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.

• Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

• TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en :

susceptibilidad in vitro y antecedentes de fármacos

usados previamente.

• NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales más una

• etapa inicial con “inyectable”

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA SELECCION DE FARMACOS

• Patrón de susceptibilidad a las drogas.

• Fármacos utilizados previamente.

• Eficacia de las drogas.

• Comorbilidades.

• Extensión y severidad de la enfermedad.

• Efectos adversos asociados con las drogas.

• Disponibilidad de fármacos.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS SEGUN EFICACIASEGUN EFICACIA

GRUPO 1: Drogas de 1º línea : H-R-Z-E

GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp

GRUPO 3: Fluoroquinolonas:cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina

GRUPO 4: Drogas de 2da. Línea: Eth-Cs-Tz-PAS

GRUPO 5: Otras drogas potencialmente útiles

PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO

Escalón 1

D. 1ª Línea

PirazinamidaEtambutol

Fluoroquinolonas

OfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacina

InyectablesEstreptomicinaAmikacinaKanamicinaCapreomicina

Escalón 2

CicloserinaEtionamida

PAS

Drogas orales de 2ª línea

Escalón 3 Drogas de 3ª línea

OxazolidinonasFenotiazinas Otras

AGENTES INYECTABLESAMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA

Se administra 5- 7 veces semanalmente, por vÍa IM durante 3 a 6 meses. Continuar 3 veces por semana hasta completar 6-12 meses luego de la negativización del cultivo.

Existe resistencia cruzada unidireccional entre:

ESTREPTOMICINA KANAMICINA

CAPREOMICINA

Existe resistencia cruzada entre AMIKACINA y

KANAMICINA

DURACION DEL TRATAMIENTO

Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la negativización del cultivo.

Los factores a considerar son: extensión de la enfermedad, asociaciones morbosas y número de drogas utilizadas en el esquema.

PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

Debe ser diseñado y controlado en centros de referencia por profesionales con experiencia en el manejo de fármacos de segunda línea.

Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado.

Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad

Nunca agregar una droga por vez a un régimen que está fallando.

Supervisión estricta del tratamiento. No realizar terapia intermitente.

Nuevos tratamientos :

1- Acortar la duración total o reducir número total de dosis de DOTS

2- Mejorar el tratamiento de MDRTB

3- Tratamiento más efectivo de la tuberculosis latente

TUBERCULOSISTUBERCULOSISNUEVOS FARMACOSNUEVOS FARMACOS

Rifamycinas

Derivados del EtambutolFluoroquinolonas

Diarilquinolina R207910Nitroimidazopiranos

Oxazolidinonas

Rifapentina,Rifapentina,Rifalazil.SQ 109CiprofloxacinaSparfloxacinaOfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacina

PA 824

Linezolid

5 F-QUINOLONAS

Actividad bactericida in vitro e in vivo demostrada.

Excelente biodisponibilidad oral.

Recomendadas por la ATS en el tratamiento de la

TB MR y cuando existe toxicidad a fármacos de 1. ª

línea.

Actividad creciente: ciprofloxacina - ofloxacina -

levofloxacina - moxifloxacina – gatifloxacina.

EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTETUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTECátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992

Quimioterapia

Nº %

Quimioterapia

+ Cirugía

Nº %

Total

Nº %

Curados

Mejorados

Quiescentes

Fallecidos

TOTAL

25 19.8

28 22.2

20 15.9

53 42.1

126 100.0

16 50.0

4 12.5

5 15.6

7 21.9

32 100.0

41 26.0

32 20.2

25 15.8

60 38.0

158 100.0

Cirugía en TBMRCirugía en TBMR

Bibliografía Pacientes

Nº

Operados

Nº

Mortalidad

%

Curados

%

Treasure, R y col.

Ann. Thorac. Surg., 1995

59 19 0 89

Van Leuven, M y col.

Ann. Thorac. Surg., 1997

62 24 1.6 75

Sung, S y col.

Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1999

27 27 0 81

Cirugía en TBMR

Bibliografía Pacientes

Nº

Operados

Nº

Mortalidad

%

Curados

%

Pomerantz, B y col.

J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001

172 91 3.3 96

Chan, D y col.

Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2004

250 108 12 92

PREVENCION

PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Anticipación Enfermedad Falla

SALUD DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO REHABILITACIÓN PRECOZ

PROMOCION DE LA SALUDPROMOCION DE LA SALUD

1. Se ocupa de la vida cotidiana1. Se ocupa de la vida cotidiana

2. Investiga las causas de la pérdida de salud2. Investiga las causas de la pérdida de salud

3. Se vale de la organización comunitaria3. Se vale de la organización comunitaria

4. Insiste sobre la decisión política4. Insiste sobre la decisión política

5. Involucra al recurso humano con la APS5. Involucra al recurso humano con la APS

6. En TBC la Promoción y la Educación6. En TBC la Promoción y la Educación para para la salud son indispensables la salud son indispensables

CARACTERISTICAS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

DENTRO DE UN PROGRAMA DE SALUD ACORDE CON LA SEGURIDAD SOCIAL

EL ESTADO COMO GARANTE

IGUALDAD DE ACCESO

REDUCCIÓN AL MÍNIMO DE LAS INEQUIDADES EXISTENTES

NIVELES DE GESTION Y FUNCIONES

CENTRALElaboración de políticas sanitarias

REGIONALDifusor de las políticas centrales

PROVINCIALNexo entre el nivel regional y municipal

MUNICIPALNexo entre el nivel municipal y local

LOCALNexo con los niveles superiores

EVALUACION

Un PCT exitoso se caracteriza por una tasa elevada de curaciones, escasa fármaco

resistencia y una elevada detección.

Existe control de la TB, cuando la incidencia es < 1 / 100.000.

Existe eliminación cuando la incidencia es < 1 / 1.000.000.

Erradicación de la TB es la ausencia de casos.

DETECCION DE CASOS

PASIVA ACTIVA

CONSULTAESPONTANEA

ACTIVIDAD PROGRAMADA

(GRUPOS DE RIESGO)

F0CO DE INFECCION

CONTACTOSCONTACTOS

PERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICEPERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICE

ALTO RIESGO MEDIANO BAJOALTO RIESGO MEDIANO BAJO

MÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOSMÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOS

EVENTUALESEVENTUALES

PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

SE LEER A LAS 48 a 72 Hs.

0 a 9 mm negativo

10 Ó más positiva

EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.

VIRAJE TUBERCULINICOVIRAJE TUBERCULINICO

Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una segunda prueba en un tiempo inferior a 2 añossegunda prueba en un tiempo inferior a 2 años

EFECTO BOOSTEREFECTO BOOSTER

Es la presencia de una reacción cutánea Es la presencia de una reacción cutánea amplificada inducida por aplicación repetida del amplificada inducida por aplicación repetida del

PPD.PPD.

INDICACIONES DE LA PRUEBA

TUBERCULINICA

1. Contactos bacilíferos.

2. Inmunocompromiso.

3. Personal de salud.

4. Población carcelaria.

5. Internados en: geriátricos neuropsiquiátricos.

6. Imágenes Rx compatibles con secuelas de

TB y sin tratamiento previo.

7. Inmigrantes de áreas prevalentes.

ESTUDIO DE FOCOESTUDIO DE FOCO

1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS

2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO 2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO

3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA 3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX 4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX

5. EXAMEN BACTERIOLOGICO 5. EXAMEN BACTERIOLOGICO

FOCO TBC BACILIFERO FOCO TBC BACILIFERO CONTACTOS de 15-35 AÑOS* CONTACTOS de 15-35 AÑOS* (descartada enfermedad activa)(descartada enfermedad activa)

PPD 2 UT ( – ) PPD 2 UT ( + )

Repetir PPD 2 UT en 3 meses

( – ) : no infectado

( + ) Quimioprofilaxis: 6 H ( HIV + 9 H)

*En > de 35 años evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad.

QUIMIOPROFILAXIS:

•PRIMARIA: no infectados

•SECUNDARIA: infectados

•FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6 meses ( 9 en HIV +)

•FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4 meses.

•EN TBMR: no hay esquemas establecidos.

BIOSEGURIDAD

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS:

•Objetivo: reducir la exposición del personal de salud y los pacientes a la TB.

•Diagnóstico de situación.

•Capacitación del personal

•Diagnóstico precoz de la TB en los

pacientes asistidos (y tratamiento inmediato).

•Ubicación del paciente en sectores de aislamiento. No mezclar pacientes con TBPS y TBMR.

•¡Atención con prácticas generadoras de aerosoles!

•Control del personal de salud.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES:

•Son útiles si las anteriores están en aplicación.

•El objetivo es la VENTILACION:

•Ventilación cruzada.

•Extracción forzada de aire (10 o más cambios/hora)

•Filtrado HEPA:

Filtros de partículas de alta eficiencia: >99%, de las partículas > 0,3µ.

PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL:

•Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa sensación de seguridad).

•Máscara quirúrgica (barbijo): para los pacientes

•Respiradores N-95: para el personal de salud.

•Filtros HEPA: para tareas especialmente riesgosas.

MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!

CONSENSO TUBERCULOSIS (Presentación preliminar) SECCION TBC 2005 / 2006.

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