CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSCARACTERÍSTICAS DELOS LÍQUIDOS CORPORALES

El agua es el componente más abundante del cuerpo; se distribuye a través de las células, líquidos extracelulares y las estructuras de sostén. El agua representa un porcentaje variable entre individuos (60%, 70% y hasta 80%) del peso corporal, dependiendo de la edad, el sexo y el contenido de grasacorporal. Las mujeres tienen una cantidad de agua corporal total correspondiente a alrededor del 60% del peso corporal, los hombresdel 70% y los niños del 80%. El agua corporal total está distribuida como agua intracelular, en un 50–58%, el aguaextracelular (plasma y líquido intersticial comolinfa y ceflorraquídeo) 38–46% y una pequeñafracción de agua transcelular 2,5%(secreciones y excreciones).Con base en el peso corporal, los requerimientosusuales diarios de agua para adultos normalesvarían entre 21 y 43 mL/kg; el promedioes de 32 mL/kg y los niños requierenaproximadamente de 100 a 150 mL/kg día.El balance de agua y electrolitos está determinadopor el volumen de agua ingerida y elvolumen de agua excretado. Las fuentes deingesta de agua incluyen el agua consumida,los alimentos ricos en agua, como las frutas,así como el agua que genera el metabolismooxidativo.Las fuentes de excreción de agua son la orina,el sudor, las secreciones gastrointestinalesy vapor en el aire espirado. Las pérdidas insensiblesen niños son de 30 a 50 mL/kg/díaó 500 mL/m2 de superficie corporal/día, laspérdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/día ó 100mL/m2 de superficie corporal/día; en adultosson de 300 a 500 mL/m2 de superficie corporal,las pérdidas fecales de 200 mL/día.Los electrolitos son aquellas sustancias quese hallan disueltas en los líquidos del organismo:potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonatosódico, magnesio y fosfato. La concentraciónde estos electrolitos debe mantenersedentro de un rango muy estrecho correspondientea la normalidad; múltiples enfermedades,trastornos y medicamentos pueden provocardesequilibrios.El equilibrio acidobásico es mantenido mediantela regulación de la concentración de

hidrogeniones en los líquidos del organismo;se emplea el término pH para representar dichaconcentración. El rango normal del pHplasmático es de 7,35 a 7,45. En la medidaque se incrementa la concentración deCAPÍTULO IIControl de líquidos administradosy eliminadosSandra Piedad Rivera Castro, Enf.Clínica Fundación Valle del Lili, Cali.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1348hidrogeniones se reduce el pH, provocandoacidosis y, cuando se reduce la concentración,asciende el pH, lo cual significa alcalosis.Los sistemas biológicos para la autorregulaciónde la homeostasia tienen el objetivo fundamentalde enfrentarse al estrés conservando,relativamente constante, las siguientesvariables físicas o químicas, entre otras:• Las concentraciones de los elementos sanguíneos.• Las características de los líquidos del cuerpo(por ejemplo, tensión o presión parcialdel oxígeno molecular, glucosa, sodio,potasio, bicarbonato, ácido clorhídrico, entreotros).• El volumen y pH de los líquidos corporales.• La temperatura del cuerpo.• La presión arterial.• La frecuencia cardiaca.INDICACIONES PARA ELCONTROL DE LÍQUIDOS• Pacientes en estado crítico por enfermedadaguda, con traumatismos graves ograndes quemaduras.• Pacientes en estado postoperatorio de cirugíamayor.• Pacientes con enfermedades crónicas, talescomo, falla cardiaca congestiva, diabetes,enfermedad pulmonar obstructiva crónica,ascitis, cáncer.• Pacientes con drenajes masivos, comoileostomías o fístulas enterocutáneas, o aspiracióngastrointestinal, por ejemplo, succióngástrica.• Pacientes con pérdidas excesivas de líquidosy requerimientos aumentados (diarreay fiebre, entre otros).PROCEDIMIENTOEl control de líquidos en un servicio de urgencias

es un procedimiento enfocado al eventoy al momento. Por lo tanto, no se puede esperarun periodo largo de tiempo para valorarla efectividad del tratamiento instaurado. Lassiguientes recomendaciones son esencialespara el control de líquidos y el mantenimientode la estabilidad hemodinámica.• En lo posible, todo paciente que ingresa alservicio de urgencias debe ser pesado parapermitir un cálculo más exacto de sus necesidadesde líquidos.• La administración de líquidos se hace porcálculos según la patología y la condiciónclínica individual del paciente.• La valoración clínica del paciente debe serorientada a detectar signos de hipovolemiao hipervolemia (Tabla 1). Se entiende porhipovolemia el déficit de volumen de líquidocirculatorio y por hipervolemia el excesode volumen circulatorio.1349CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSACTIVIDADESa. Cuantificación y registro de las pérdidasurinarias, drenajes (sondas y tubos), hemorragias,vómito y diarrea. Las apreciacionesdeben reservarse para aquellos líquidosque no pueden medirse directamente;sin embargo, es preferible formular unaapreciación a no hacer alguna anotaciónde la cantidad.b. Medición de la Presión Venosa Central(PVC), si la condición del paciente loamerita. Permite una estimación del estadodel volumen de retorno al corazón derecho.El rango normal es de 3-10 cm deH2O. Es importante observar no sólo losvalores absolutos sino, especialmente, lasvariaciones y tendencias de la PVC.c. Administración y registro de componentessanguíneos. Identificar tempranamentecualquier tipo de reacción adversa.d. Uso de una hoja de evolución de enfermería,diseñada especialmente para el serviciode urgencias, que permita la visualizacióncompleta del estado del paciente (signosvitales, medicación y balance de líquidos).En la figura 1 se presenta un modeloque reúne estos parámetros.e. El balance se realiza según necesidad; se

resta la cantidad de líquidos eliminados ala cantidad de líquidos administrados. Elbalance normal debe ser “0”. El balancees positivo cuando la cantidad de líquidoadministrado por vía exógena es mayor quela cantidad de líquido eliminado por el organismoy es negativo cuando la cantidadde líquido eliminado por el organismo esmayor a la cantidad de líquido administradopor vía exógena.f. Las irrigaciones o líquido de lavado gástricono se contabilizan en el balance; su controlse realiza aparte en una hoja de evolución,anotando la hora, el volumen administradode solución de irrigación y el drenajeobtenido. La diferencia entre el drenajey la irrigación corresponde a la cantidadde líquido corporal eliminado.TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA E HIPERVOLEMIASISTEMA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIANeuromuscular Apatía, intranquilidad, desorientación, Pérdida de atención, confusión y afasia;letargia, debilidad muscular, hormigueo puede seguirse de convulsiones,en las extremidades. coma y muerte.Gastrointestinal Anorexia, náusea y vómito, diarrea, estreñimiento, Anorexia, náuseas y vomito,calambres y distensión abdominal, sed. estreñimiento y sed.Respiratorio Ninguno. Disnea, ortopnea, crepitantes,tos productiva.Cardiovascular Hipotensión (hipotensión sistólica postural), Signos de edema pulmonar (disnea,taquicardia, colapso de las venas cervicales, ortopnea, tos, cianosis), taquipnea, edema,disminución de la Presión Venosa Central (PVC) distensión de las venas cervicales,incremento de la PVC, auscultación de S3.Piel y mucosas Escasa turgencia cutánea, piel ruborizada, Piel caliente húmeda y ruborizada.sequedad de las mucosas, surcos linguales.Renal Oliguria, orina concentrada. Oliguria.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1350FIGURA 1. HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERÍA EN URGENCIASEVOLUCIÓN DE ENFERMERÍANOMBRENOMBRE 1er.APELLIDO 2do.APELLIDO Año Mes DíaSIGNOS VITALES

HORA:TAFCFRT°CSaO2SIGNOS VITALESHORA:TAFCFRT°CSaO2MEDICACIÓNHORA:DROGADosisVíaSitioFIRMAMEDICACIÓNHORA:DROGADosisVíaSitioFIRMABALANCE DE LÍQUIDOSADMINISTRADOS:HORA:CLASEIVOralTOTAL:ELIMINADOS:HORA:OrinaVómitoSNGDeposiciónOtrosTOTALBALANCE1351CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSpara mantener la estabilidad hemodinámica,aunque en una medida, los líquidosadministrados también se desplazan desdeel espacio vascular hacia el área intersticial.El uso de coloides naturales y sintéticos

(por ejemplo, albúmina y almidón)puede ayudar a que los líquidos se movilicendesde el área intersticial hacia el espaciovascular; como resultado del paso delíquidos de nuevo hacia el espacio vascular,en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva,puede producirse edema pulmonaragudo.• La necesidad de administrar líquidos no tieneprelación sobre la vía aérea y la respiración.Los esfuerzos para canalizar unavena no deben interferir con los procedimientospara corregir problemas de la víaaérea o de la respiración, los cuales sonprioritarios.• Una vez iniciado el suministro de líquidosendovenosos, se debe medir la respuestaa través de los signos vitales, estado deconciencia y diuresis.REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS• Instaurar dos vías venosas periféricas decalibre grueso (14 ó 16Ga para adultos y22Ga, o superior, para niños) con el líquidoIV apropiado (Tabla 2). Obtener unamuestra de sangre para hemograma completo,estudios de coagulación, concentracionesde electrolitos y posible hemoclasificacióny pruebas cruzadas.• Considerar la aplicación de una vía intraóseaen un niño en quien no puede lograrseel acceso venoso. Se pueden administrarcoloides, cristaloides y medicamentos.• Administración de derivados sanguíneos.Usar un calentador de sangre y un dispositivode infusión rápida.• En aquellas condiciones clínicas en que laintegridad de la membrana celular está alterada(sepsis, quemaduras), se producendesplazamientos masivos de líquidos haciael intersticio (“tercer espacio”) que disminuyenel volumen sanguíneo circulante.La administración de líquidos es necesariaTABLA 2. SOLUCIONES INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN URGENCIASEFECTOS SECUNDARIOS• Puede producir sobrecarga de líquidos.• 25% del volumen administrado permanece en elespacio vascular.• Disminuye la viscosidad sanguínea.• Puede provocar la hipovolemia.

• Puede favorecer el edema cerebral.• Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL permanecenen el espacio vascular.• Inadecuada para la reanimación con líquidos.• Puede producir sobrecarga de líquidos.• Puede favorecer la acidosis láctica en lahipoperfusión prolongada con reducción de lafunción hepática.• El lactato se metaboliza a acetato, puedeproducir alcalosis metabólica cuando setransfunden volúmenes grandes.CRISTALOIDESSolución salina normal0,9% (SSN)Solución salina 0,45%Dextrosa al 5% en aguadestilada (DAD 5%)Solución de Lactatode RingerDESCRIPCIÓN /ACCIONESIsotónicaHipotónica. Mueve líquido desde elespacio vascular hacia el intersticial y elintracelular.Hipotónica.Isotónica.Contiene múltiples electrolitos y lactato.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1352EFECTOS SECUNDARIOS• Requiere cantidades más pequeñas pararestaurar el volumen sanguíneo.• Aumenta el oxígeno cerebral mediante elaumento de la PIC.• Puede provocar hipernatremia.• Puede provocar deshidratación intracelular.• Puede provocar diuresis osmótica.EFECTOS SECUNDARIOS• Se asocia con anafilaxia.• Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusióndel fibrinógeno de manera que incrementa eltiempo de sangrado.• Puede interferir con las pruebas cruzadas de lasangre y la hemoclasificación, los niveles desedimentación globular y la glucosa.• Riesgo de sobrecarga de líquidos.• Puede aumentar los niveles séricos de amilasa.• Se asocia con coagulopatía.• Riesgo de sobrecarga de líquidos.EFECTOS SECUNDARIOS

• Potencialmente puede transmitir infeccioneshematógenas.• Puede producir reacción de hipersensibilidad.• Expansor del volumen sanguíneo.• Puede producir reacción de hipersensibilidad.• Si se infunde muy rápido, puede producirhipotensión.• Expansor del volumen sanguíneo.• Preferido como expansor de volumen cuandohay riesgo de producir edema intersticial.• Hipocalcemia.• Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia.• Puede requerir una cantidad mayor que losglóbulos rojos concentrados para aumentar lacapacidad de transporte de oxígeno de lasangre.• Se usa rara vez, no es efectiva según costos.• Deficiente en 2,3-difosfoglicerato, de maneraque puede incrementar la afinidad del oxígenopor la hemoglobina, y puede disminuir laentrega de oxígeno a los tejidos.• Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.CRISTALOIDESSolución salinahipertónica (7,5%)COLOIDES SINTÉTICOSDextran®Heta-almidón®COLOIDES NATURALESPlasma frescocongelado.Fracción de la proteínaplasmática(Plasmanate®)AlbúminaSangre totalGlóbulos rojosconcentradosDESCRIPCIÓN /ACCIONESHipertónica.Empuja el líquido desde elespacio intersticial e intracelular hacia elvascular.DESCRIPCIÓN /ACCIONESSe presenta en peso molecular de 40,70, 75 daltons.DESCRIPCIÓN /ACCIONESContiene todos los factores decoagulación.No contiene factores de coagulación.5% isooncótica2,5% hiperoncótica baja

en sal.Puede administrarse sin solución salinanormal; reduce la exposición al donante.Se diluyen en solución salina normal.1353CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSRECURSOS NECESARIOSLa calidad del control de los líquidos administradosy eliminados que realiza la enfermeraestá relacionada con el conocimiento y lasayudas tecnológicas de las cuales disponepara ejecutar el procedimiento (fórmulas decálculo de líquidos a administrar y de pérdidas,bombas de infusión, sistemas de drenajes,etc.).DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIÓN DELÍQUIDOS INTRAVENOSOSHoy en día la enfermera dispone de tecnologíay equipos que facilitan la administraciónde líquidos en forma segura y permiten lacuantificación exacta. En nuestro medio seencuentran disponibles:• Dispositivos no volumétricos: administranla solución en gotas/min (los equipos demicrogoteo, macrogoteo, extensión deanestesia y equipos para transfusión).• Dispositivos volumétricos: administran unvolumen específico en un tiempo dado enmL/hora como el Buretrol®.• Bombas de infusión: aplican presión positivaa la vía para superar al flujo; están diseñadascon mandos de ajuste calibradosen mL/hora. Comercialmente se conocenlas bombas Life-Care®, XL3® de laboratoriosAbbott y las bombas Flo-Gard®,Damby® de laboratorios Baxter, entreotras.• Infusor similar al manguito de un tensiómetropara comprimir la bolsa de infusiónendovenosa.• Infusor con bomba neumática electromecánicapermite obtener infusión rápida y desoluciones tibias.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1354ELEMENTOS PARA LA MEDICIÓNDE LÍQUIDOS ELIMINADOS• Recipiente para medir (gramurio).• Drenaje cerrado para tubo de tórax (Pleuro-Gard®).

• Sistema cerrado para aspiración gástrica(Receptal®, Medivac®).• Báscula (peso de pañales, apósitos, etc.).• Sistema de recolección de drenaje urinario(Cistoflo®, bolsa de pierna).• Sistema cerrado de drenaje de sangre(Hemovac®, Jackson Pratt®).FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LASNECESIDADES CORPORALES DE LÍQUIDOS• Los requerimientos diarios teniendo encuenta la superficie corporal son de 1500-2000 mL/m2 de superficie corporal/día. Latabla 3 muestra una guía general.Superficie corporal = (peso en kg + estaturaen cm – 60) / 100TABLA 3. CÁLCULO DE LÍQUIDOS BASALESPESO DEL PACIENTE (kg) VOLUMEN A ADMINISTRARHasta 10 100 mL/kg/24 h11 – 20 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kgMayor de 20 20 – 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kgde los 11 – 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg• Reposición de volumen con cristaloides:administrar 3 mL de solución por cada mLde líquido corporal perdido.• Reposición de volumen con coloides: administrar1 mL por cada mL de líquido corporalperdido.REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARALAS PÉRDIDAS MEDIDAS• Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cadamL perdido cada 4 horas. Usar DSS 5%más 30 mEq de cloruro de potasio por litro.• Pérdidas intestinales: reponer 1 mL porcada mL perdido cada 4 horas. Usar lactatode Ringer.FÓRMULAS PARA EL CÁLCULODE LA VELOCIDAD DE GOTEO IVAl iniciar la reposición de líquidos se suministrande 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/kg de peso en el paciente pediátrico a granvelocidad sin riesgo significativo. En unpaciente adulto en shock hipovolémico, sinenfermedad cardiopulmonar previa, correspondea un tercio de la volemia estimada, esdecir, el equivalente a la pérdida capaz deproducir shock.1355CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSFórmula para cálculo de goteoVolumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minuto

Tiempo en minutos (horas x 60)Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo delos equipos de infusión (Nº de gotas/mL):• Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso pediátrico).• Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.• Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL.• Equipo de transfusión de sangre = 15 gotas/mL

BALANCE DE LÍQUIDOS 

- Balance: Cantidad de liquido que el paciente ingiere y elimina en 24 horas.

- En c.n. sería 0.

- Balance positivo: Cuando el volumen de líquidos aportados es mayor que el de perdidos.

- Balance negativo: Cuando el volumen de líquidos perdidos es mayor que el de aportados.

- Según esto se busca el equilibrio hídrico.

CONTROL DE LIQUIDOS 

Es el control exacto de los líquidos que se administran o ingiere y los que pierde el usuario por las diferentes vías, para establecer el balance de un periodo determinado de tiempo que no exceda las 24 horas. 

OBJETIVOS 

• Valorar el estado hidro-electrolítico. • Ayudar al diagnóstico. • Establecer el tratamiento para desequilibrios hidro-electrolíticos y ácidos-básicos. • Controlar efectos de tratamientos y fármacos. 

PRECAUCIONES 

• Revisar guía de manejo establecida en el servicio para el control de líquidos. • Medir con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados. • Aplicar norma vigente en el manejo de fluidos corporales. • Descontar la cantidad de líquidos base que se coloque en los recipientes de drenaje. • Utilizar equipo estéril para recolectar las secreciones procedentes del drenaje de tórax, de vejiga y en general de drenes post-operatorios. • Avisar cuando exista una diferencia marcada entre líquidos ingeridos y eliminados. • Al medir colocar el recipiente en una superficie plana. • Contabilizar la cantidad de líquido empleada para la administración y dilución de medicamentos. 

EQUIPO 

Hoja de control de líquidos, recipientes graduados, gramudio, jeringas de diferente capacidad. 

PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO 

• Infórmese de la situación clínica del usuario mediante la historia clínica, la observación, la entrevista etc. • Haga el encabezamiento de la hoja con los datos de identificación del usuario fecha y hora de iniciación. • Anotar la hora de 0-24 horas en la columna de líquidos administrados como eliminados. • En la columna de líquidos administrados detallar el tipo y cantidad de solución parenteral. • Anotar exactamente la cantidad que el usuario reciba en la casilla correspondiente: oral, parenteral o sonda. • Registrar en la casilla correspondiente a las vías de eliminación el volumen en centímetros cúbicos de líquidos eliminados. • Cuando la deposición es liquida o hay vómito, anotar la cantidad aproximada. • Especificar cuando la orina es por sonda vesical. • Contabilizar la cantidad de líquidos por drenajes y calcular la cantidad de líquidos eliminados por heridas, si drena abundante. • Subtotalizar las cantidades ingeridas y eliminadas al finalizar cada turno de enfermería. • El balance se obtiene de restar del total de líquidos administrados el total de líquidos eliminados. • Realice el balance final cada 24 horas. • Registre este resultado en la hoja de signos vitales en la casilla indicada.