CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO. TERTULIA.

Controversias en el tratamiento del estreñimiento en niños.

Laxantes en Pediatría, ¿sí o no?

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¿Por qué?

¿Qué?

Evolución del estreñimiento

50%: recaída < 5 años. 30-50%: síntomas más allá de la pubertad.

Factores de mal pronóstico:

Menores de 1 año. Incontinencia fecal en la valoración inicial.

Pronóstico:

Causas de mala evolución

Fisura anal: contracción refleja de la musculatura que impide cicatrización.Ano anterior.

Hipo(er)calcemiaHipopotasemia

Fármacos y estreñimientoFármacos y estreñimiento

Uso crónico de laxantes.

Metilfenidato.

Anticonvulsivantes (fenitoína, hidantoína).

Antihistamínicos (difenhidramina).

Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo).

Antidiarreicos (loperamida).

AINES (ibuprofeno).

Suplementos de hierro y calcio.

Diuréticos (furosemida, fenotiazidas).

Anticolinérgicos, simpaticomiméticos.

Opiáceos: codeína, morfina, metadona.

Antiácidos.

Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO”Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO”

¿Pruebas complementarias?

Es un nuevo tratamiento publicado en JPGN.Está basado en la evidencia…

¿Cómo funciona?

Arriba o ¿abajo?

Dele este laxante y corra como si le llevara el diablo... .

• > deposiciones y/o < consistencia.

• Utilidad:Agudo: alivio del dolor, desimpactación.

Mantenimiento: regularizar el tránsito durante 3-6 meses, con reducción paulatina posterior.

• No sustituyen las medidas higiénico-dietéticas.

Laxantes

• Cubren la masa fecal (tránsito).

Aceite de parafina:– Vía oral (2’5-5 mL/ día en 1-3 dosis).

Tratamientos cortos mejor que lactulosa.

– Se administra 1-2 h tras la ingesta.

– Pérdidas por ano. Menor absorción vitaminas liposolubles.

– En < de 1 año / encefalopatía: neumonitis por aspiración.

• Glicerina:

– 1 cánula rectal al día. No útil si hay distensión rectal.

Laxantes lubricantes

•Escasa absorción intestinal: presión osmótica en la luz, aumentando volumen y disminuyendo consistencia (mayor motilidad).

•Disacaridasas sintéticas.•Sales minerales.•Polietilenglicol (PEG).

Laxantes osmóticos

• Contraindicados en galactosemia o necesidad de dieta baja en galactosa. Precaución en diabéticos.

• Lactulosa (Gal + Fru) (1-3 mL/kg/día, vo):

– Efectos secundarios: flatulencia, molestias gastrointestinales, alteraciones electrolíticas, calambres, diarrea (sobredosificación).

• Lactitol (Gal+Sorb) (5-40 g/día, vo):

– Efectos secundarios similares a la lactulosa.

Disacaridasas

• Eran los recomendados en < 2 años.

• Contraindicados en insuficiencia renal.

• Citrato de magnesio:– < 6 años: 1-3 mL/kg/día, vo.

– 6-12 años: 100-150 mL/día.

– > 12 años: 150-300 mL/día.

• Carbonato magnésico:– < 1 año: 1-2 cuch c/12 h, vo.

– 1-5 años: 2-4 cuch c/8-12 h, vo.

Efectos 2os: náuseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones

hidroelectrolíticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia),

diarrea (sobredosificación).

Sales minerales

•Solución electrolítica de elevado peso molecular, que no se metaboliza en intestino. Inodoro e insípido.

•Útil en desimpactación intestinal y en mantenimiento.

•Eficaz a corto y largo plazo (hasta 30 meses).

•Efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones hidroelectrolíticas).

•Contraindicado si alteraciones cardíacas o renales.

•Dosis única o 2 dosis diarias:

–PEG 3350 + E: 0’8-1 g/Kg/día, vo.

–PEG 4000: 0’5 g/Kg/día, vo.

•Para desimpactación: 3 días 1.5 g/kg/día.

PEG

¿Qué pasa si...?Caso Clínico

Varón, 3 años.Dolor abdominal cólico 6 meses.

Deposiciones Bristol 1 en los últimos 8 meses, cada 2-3 días.

En ocasiones alterna con deposiciones Bristol 6 2-3 diarias.

No pérdida de peso.


¿Qué es lo primero a hacer?

Analítica general.Ecografía abdominal.

RX de abdomen.Enema opaco.

Otros.


Antecedentes:Retirada del pañal en los últimos 3

meses, con empeoramiento.Nacimiento de hermano.

Colegio.

Alimentación variada, con ingesta de fruta y verdura adecuados.


Examen clínico:Discreta distensión abdominal, con

meteorismo difuso.Heces en marco cólico izquierdo.

Tacto rectal no se realiza por presencia de fisura activa.


Siguiente paso...

Derivar al especialista.Estudio completo sangre y

orina.Pruebas de imagen.Prueba terapéutica.


¿Qué tratamiento?

Dietético (fibra).Vía rectal.Vía oral.

Vía rectal + fibra.Vía oral + fibra.


Evolución

Episodio de impactación. Acuden a Urgencias y se aplica enema, con gran expulsión de heces y empeoramiento posterior. Rechazo a defecar desde

entonces.

Indican que previamente acudieron a otro médico, que pautó lactulosa, sin

mejoría y con mucho dolor abdominal.


¿Y ahora qué?

Reforzar la necesidad de cumplir el tratamiento.

Tratar fisura anal y reforzar tratamiento oral.

Analítica de sangre y remitir a especialista.

Descartar el laxante oral e indicar enemas de repetición.

Tratamiento oral Vs rectal


Evolución

Mejoría progresiva, pero persiste dolor abdominal y distensión.

Refieren que al aumentar la fibra se encuentra peor y que cada vez son más frecuentes las deposiciones

Bristol 6.

¿Qué hacer?


Evolución

Malabsorción de fructosa.

Tras limitación de fructosa y

mantenimiento del tratamiento oral

mejoría.

Disminución progresiva de PEG, con retirada en 3 meses.Normalidad posterior.

¿Qué pasa si...?Caso Clínico 2

Paciente que consulta por “hemorroide que esta vez no pueden reintroducir...”


Paciente de 3 años y medio.

12 h de evolución de bultoma anal, con

dolor, tras deposición.

Mucosa protruida, no reductible.


Viajemos al pasado...

Deposiciones Bristol 1-3 habitualmente, cada

48-72 horas.Tratado vía rectal cada 2

meses aproximadamente en

el último año.

Empeoramiento tras retirada de pañal.

¿Qué sospecha diagnóstica tenemos? (impactación, estreñimiento funcional, orgánico, Hirschsprung,...).

¿Qué pruebas complementarias realizamos? (RX, eco,..).

¿Qué tratamiento indicamos? (desimpactación, oral, rectal, fibra,...).


Evolución: frecuente dolor con la defecación. Mancha de sangre al limpiar. Fisura anal en exploración.

Se administra enema y empeora.

Acuden a otro centro, donde se pauta tratamiento oral, con mejoría inicial hasta la aparición de “la hemorroide”.


Refieren que en los últimos 2 meses (vacaciones) ha estado con sus abuelos. Éstos les han indicado que ha tenido “7-8 veces hemorroides”, pero su abuelo ha conseguido “meter siempre la tripa dentro”.

Refieren 14 episodios de broncoespasmo, 4 neumonías-bronquitis y tos frecuente.


¿Cambia nuestra sospecha?

¿Qué pruebas solicitamos?


Test del sudor positivo.Genética compatible.

Fibrosis quística.

Evolución: tratamiento de las infecciones, enzimas de sustitución... . Estreñimiento persistente hasta introducción de PEG, en que inicia mejoría progresiva, precisando de forma intermitente la administración oral del mismo.


Di Lorenzo C J Pediatr 1992;120:690-5

Incluso el médico más capacitado, sensible y tranquilo encontrará niños con estreñimiento y/o encopresis inexplicable.

Tales casos pueden lesionar la propia estima, alterar el estilo de vida y afectar a la conducta de incluso aquel médico con mayor

confianza en si mismo.

Levine y Rappaport 1988

Modificado por A. Pereda 2012

Levine y Rappaport 1988

Modificado por A. Pereda 2012

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