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Ictericia neonatalJos Manuel Rodrguez Migulez, Josep Figueras Aloy

DIAGNSTICO

Clnico

En toda ictericia patolgica interesa valorarlos antecedentes maternos y familiares, y elmomento de inicio de la ictericia (Tabla I).El tinte ictrico no slo est presente en lapiel y conjuntivas, sino que tambin puedeapreciarse en el LCR, lgrimas y saliva, es-pecialmente en los casos patolgicos. Esconveniente valorar la presencia de coluriay acolia, ya que son datos de gran valor diag-nstico. La presencia de hepatomegalia pre-coz es sugestiva de infeccin prenatal o deenfermedad hemoltica por incompatibili-

dad Rh; cuando sta es dura y de aparicinms tarda, har pensar en la posibilidad deafectacin heptica primitiva (hepatitis,atresia), si bien en estos casos el resto de sig-nos clnicos son diferentes. La esplenomega-lia har sospechar que acta como un focohematopoytico extramedular o bien que elRN padece una infeccin prenatal con ma-nifestaciones clnicas. Por la frecuencia conque se presenta a partir del tercer da de vidauna hiperbilirrubinemia secundaria a la re-absorcin de hematomas, se debern buscarcolecciones de sangre extravasada (cefalo-hematoma, hematoma suprarrenal).

Etiolgico

El diagnstico etiolgico deber basarseprincipalmente en los antecedentes, signosclnicos, exmenes complementarios y elmomento de la aparicin de la ictericia (Ta-

blas II, III y IV)

CONCEPTO

Ictericia es un concepto clnico que se apli-ca a la coloracin amarillenta de piel y mu-cosas ocasionada por el depsito de bilirru-bina. Hiperbilirrubinemia es un conceptobioqumico que indica una cifra de bilirrubi-na plasmtica superior a la normalidad. Cl-nicamente se observa en el recin nacido(RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa lacifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blan-queando la piel mediante la presin con eldedo, lo que pone de manifiesto el colorsubyacente de piel y tejido subcutneo. Laictericia se observa en primer lugar en lacara y luego progresa de forma caudal hacia

el tronco y extremidades. La progresin ce-falocaudal puede ser til para la valoracindel grado de ictericia.

La ictericia fisiolgica es una situacin muyfrecuente (60% de recin nacidos) en el neo-nato a trmino, y se caracteriza por ser mono-sintomtica, fugaz (2 a 7 da), leve (bilirru-binemia inferior a 12,9 mg/dL si recibelactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lac-tancia materna), y de predominio indirecto.

Una ictericia ser patolgica (6% de recinnacidos) cuando se inicie en las primeras 24horas, se acompae de otros sntomas, la bi-lirrubina aumente ms de 5 mg/dL diarios,sobrepase los lmites definidos para ictericiafisiolgica, la fraccin directa sea superior a2 mg/dL o dure ms de una semana en el RNa trmino (excepto si recibe lactancia ma-terna, en cuyo caso puede durar tres sema-nas o ms) o ms de dos semanas en el pre-

trmino.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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373 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa


quiere su comprobacin en el laboratorioante cifras altas para decidir iniciar trata-miento.

TRATAMIENTO

Frente a dcadas pasadas, en las que se reco-mendaban tratamientos enrgicos por te-mor a la ictericia nuclear, en la actualidadprefiere adoptarse una actitud menos agresi-va en cuanto al tratamiento de esta entidad.Se especula con el papel protector de la bi-lirrubina como potente antioxidante end-geno, y con la hiptesis de que una reduc-cin excesiva de la misma podra favorecerlas lesiones mediadas por radicales libres de

oxgeno, especialmente en el prematuro.

Exmenes complementarios

La prctica de exmenes complementarioses obligada, tanto para un diagnstico etio-lgico como para una correcta actitud tera-putica. En el algoritmo diagnstico de laictericia neonatal (figura 1) se resean losexmenes complementarios ms habituales.Para evaluar a un RN con ictericia colost-sica pueden precisarse numerosos estudiosdebido a que ninguna prueba aislada permi-te diferenciar entre las diversas etiologasposibles.

La bilirrubina transcutnea medida en lazona esternal tiene una buena correlacincon la bilirrubina srica y es un mtodo muy

til de cribaje en RN a trmino, aunque re-

Tabla I. Causas de hiperbilirrubinemia en el recin nacido segn el momento de aparicin

Frecuentes

Poco frecuentes

hemoltica porisoinmunizacinABO o Rh

Infeccinintrauterina

Fisiolgica

Cursos anmalos de lafisiolgica

Lactancia materna

Poliglobulia

Hemoltica

Infecciosa

Aumento de la circulacin

enterohepticaHijo de diabtica

Txica

Reabsorcin hematomas

Hijo diabtica

Fisiolgica

Cursos anmalos de la fisiolgica

Lactancia materna

Poliglobulia

Hemoltica

Infecciosa

Aumento de la circulacin ente-roheptica

Hijo de diabtica

Txica

Reabsorcin hematomas

Hijo diabtica

Otras causas y pseudobstructivas

Hepatopatas connatales

Endocrinometablicas

Txicas

1er da 2 - 7 da + 8 da

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Ictericia neonatal 374

definitivamente. No son eficaces los suple-mentos de agua o suero glucosado.

Tratamiento etiopatognico

Aparte del tratamiento especfico de la cau-sa, son muy tiles una serie de medidas:

a) Fototerapia. Es la medida de utilidadindiscutible. Las radiaciones lumni-cas dan lugar a la fotoisomerizacin dela bilirrubina, con formacin de foto-bilirrubina o lumibilirrubina ms hi-drosoluble. En nuestro Servicio las in-dicaciones de inicio y supresin de lafototerapia siguen las normas de la fi-gura 2.

b) Fenobarbital. Acta como inductor

enzimtico, favoreciendo a nivel del

Rgimen de vida

Es indicacin de ingreso toda ictericia con-siderada como patolgica.

Alimentacin

Deber procurarse una hidratacin correcta,

adecundose posteriormente la alimenta-cin si se sospecha una enfermedad hepato-biliar o metabolopata. Cuando se cree debi-da a lactancia materna se aumentarn lafrecuencia de las tomas, pero si a pesar deello la bilirrubinemia sobrepasa los 18mg/dL, con tendencia a ascender, se puedeconsiderar su sustitucin durante 2-3 daspor una frmula de inicio y si al reintrodu-cirla se presenta hiperbilirrubinemia impor-

tante, lo cual es poco probable, se suprimir

Tabla II. Ictericias patolgicas de aparicin muy precoz (1er da de vida)

Antecedente

Clnica

Bilirrubina

Exmenes especficos

Incompatibilidad Rh ABO

Hermanos afectados

Hidrops fetalis

Hepatoesplenomegalia

Coluria

Hipercolia

Ictericia nuclear

+15 mg/dL

Indirecta, libre

Coombs +

Prueba de eluido de hemates +

Anemia

Eritroblastosis

Reticulocitosis

MicroesferocitosisHemoglobinuria

Infeccin materna

Sufrimiento fetal

Especfica

Hepatoesplenomegalia

Hbito sptico

Variable

Mixta

Serologas

IgM

Radiologa

Fondo de ojo

LCR

Cultivos

Hemoltica por isoinmunizacin Infeccin intrauterina

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crculo enteroheptico y pueden sertiles especialmente en los prematu-ros.

d) Seroalbmina. Fija la bilirrubina indi-recta libre. Est indicada antes de laexanguinotransfusin o si existe hipo-albuminemia, especialmente en el

prematuro extremo. Se administra a ladosis de 1 g/kg y est contraindicada sila PVC est elevada.

e) Gammaglobulina endovenosa. Actabloqueando la hemlisis en el sistemareticuloendotelial, especialmente enel bazo. Es muy til en las ictericiashemolticas por isoinmunizacin Rh yABO. Las dosis e indicaciones preci-sas estn detalladas en el apartado que

hace referencia a estas entidades.

hepatocito la captacin, glucurono-conjugacin y excrecin de la bilirru-bina. Su accin tarda en iniciarse has-ta tres das, por lo que se indica enalgunos prematuros, sndrome de Cri-gler-Najjar, y por su efecto colerticoen el sndrome de la bilis espesa, tan-to de forma profilctica (hemlisis

grave) como teraputica. La dosis esde 10 mg/kg/da y se vigilar la depre-sin neurolgica y el riesgo de aspira-cin alimentaria.

c) Quelantes. Actan impidiendo la nue-va absorcin de bilirrubina al interfe-rir el crculo enteroheptico. El msrecomendado es el agar al 1%, por vaoral. Los enemas o supositorios de gli-cerina facilitan la evacuacin del me-

conio y las heces, interfiriendo en el

Tabla III. Ictericias patolgicas de la aparicin precoz (2-7 da de vida)

Antecedentes

Clnica

Bilirrubina

Exmenesespecficos

Infeccin posi-ble o probableSepsisInfeccinlocalizada

Hbito sptico

Especfica

VariableMixta

CultivosAnemiaLeucopeniaDesviacin iz-quierdaAumento PCRLCR, orina

Obstruccionesintestinalesleo paralticopor drogas

Especfica

VariableIndirecta

Radiologa

FamiliaresAnomalasmorfolgicashematesEnzimopeniasHemoglobinopatasDficit vitamina E

Esplenomegalia

+12,9 mg/dLIndirecta

AnemiaMorfologaeritrocitariaEnzimaseritrocitariaHemoglobinasVitamina E

Infecciosa Aumento de Hemoltica Otras

circulacin no isoinmuneenteroheptica

Diabetes, toxemiaSdme. Lucey-DriscollAnoxia neonatalDistrs respiratorioPoliglobuliaTxica

Especfica

VariableIndirecta

Segn etiologa

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ABO y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Las metaloporfirinas constitu-yen una alternativa teraputica pro-metedora pero no estn aprobadas deforma unnime para su uso en el RN.

g) Exanguinotransfusin. Acta en el tra-

tamiento de la ictericia, mediante la

f) Estao-protoporfirina. Este compuestoy otras metaloporfirinas (zinc, manga-neso, cromo) tienen una potente ac-cin inhibitoria de tipo competitivocon la hemoxigenasa, por lo que dis-minuyen la sntesis de la bilirrubina.Se han demostrado tiles en las icteri-

cias hemolticas por isoinmunizacin

Tabla IV. Ictericias patolgicas de aparicin tarda (+8 dia de vida)

Antecedentes

Clnica

Bilirrubina

Exmenesespecficos

Tratamiento

Infeccin maternaInfeccin prenatal(CMV, rubola)Sdme. de AlagilleColostasisrecurrente familiar

HematomegaliaColuriaAcoliaIctericia verdnicaEsplenomegalia

AumentocontinuadoDirecta

HIDA-Tc99EcografaLipoprotena XRosa bengala5-nucletidasaexploracinquirrgica

Intervencin de KasaiProfilaxis colangitisTrasplante heptico

FamiliaresEnf. HemolticaMadre HbsAg+Frmacos(clorpromacina)Nutricin parentalFibrosis quistica

Hepatoespleno-megaliaColuriaHipocolia

IntermitenciaDirecta

1-fetoprotenarosa bengalaHBsAg1-antitripsinaTest meconioTripsina hecesTripsina inmunorreactiva

EcografaVitaminas liposolublesEspecifico

FamiliaresEnf. De crigler-najjarEnf. GibertEnf. De dubin-johnson

Especfica

Segn tipoIndirecta, mixta

Biopsia hepticaBSFLaparoscopiaColecistografa oralCoproporfirina Ien orinaBilirrubina monoy diconjugada

FenobarbitalVitaminas lipo-solublesFototerapia

Estao proto-porfirina

Obstructivas Pseudo- Endocrino- Hepatopatas

(atresia vas biliares) obstructivas metablicas connatales(agenesia intrahepticavas biliares)

FamiliaresGalactoseminaHipotiroidismolTesaurismosisE. de Rotor

Especfica

VariableIndirecta, mixta

Cuerpos reductoresorinaT4, TSHPuncin medularSangre perifricaRadiologa

Especfico

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Figura 1. Algoritmo diagnstico de la ictericia

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remocin de la bilirrubina. En nuestroServicio se indica siguiendo las reco-mendaciones de la figura 2, salvo enlas formas hemolticas en que se apli-ca el protocolo especfico. La exangui-notransfusin se procurar evitar, es-pecialmente en el prematuro muy

inmaduro, hemodinmicamente ines-table (ductus persistente, hipotensin

arterial) o con enfermedad respirato-ria grave (EMH), reforzando las medi-das conservadoras.

Medidas especficas.

En la atresias de vas biliares y otras icteri-cias obstructivas, una vez establecido eldiagnstico de seguridad, se debe intentar



Figura 2. Grfica para indicar fototerapia en la ictericia neonatal aplicable a diferentes edadesgestacionales y pesos de nacimiento

Se iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se siten por encima de la lnea correspondiente a laedad gestacional y peso de nacimiento. En los RN prematuros (

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aparicin de encefalopata bilirrubnica ensus diferentes expresiones clnicas. La ence-falopata bilirrubnica transitoria se caracte-riza por hipotona, con disminucin transi-toria de los reflejos primitivos, trastornos dela deglucin y disminucin de la motilidad.Los sntomas desaparecen sin dejar secuelas,aunque en la edad escolar se puede asociarcon trastornos neuropsquicos menores. Laictericia nuclear genuina suele aparecer en-tre el quinto y el octavo da y se caracterizapor gran afectacin del estado general, conapata, vmitos, edemas, trastornos gravesde la deglucin, globos oculares fijos, altera-ciones importantes del tono muscular, contendencia al opisttonos, incluso convulsio-nes. En las fases finales aparecen trastornosrespiratorios, con episodios apneicos. Estasintomatologa puede provocar la muertedel paciente o en un porcentaje alto secue-las neurolgicas especficas de la ictericianuclear (parlisis cerebral, coreoatetosis,oligofrenia, sordera y displasia dental).

En las ictericias hemolticas porisoinmunizacin Rh, en especial si han reci-bido transfusiones intrauterinas, puede exis-tir una anemia tarda hiporregerativa grave,en cuyo caso es de gran utilidad el trata-miento con eritropoyetina humana recom-binante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg,por va subcutnea, tres das a la semana,durante una media de 3 a 5 semanas. El ini-

cio del tratamiento con rHuEPO parece in-dicado alrededor de las 3 semanas de vida,cuando los ttulos de anticuerpos circulan-tes son ya suficientemente bajos y provocanpoca hemlisis de los hemates Rh positivospropios del nio.

Profilaxis

Adems de aplicar correctamente las medi-das de prevencin de las ictericias hemolti-

un rpido tratamiento quirrgico a fin deminimizar el riesgo de cirrosis. Los procedi-mientos quirrgicos dependen de la existen-cia o no de una va biliar anastomosable y,en caso de ausencia de respuesta a otros tra-tamientos, el trasplante heptico es una op-cin teraputica a tener en cuenta, especial-mente en las formas de anomalas de vasbiliares intrahepticas, cirrosis heptica,metabolopatas y enfermedad de Crigler-

Najjar.

Tratamiento complementario

Es fundamental mantener una hidratacinsatisfactoria, que si no se consigue por vaoral obligar a instaurar una perfusin endo-venosa. La antibioterapia slo se indicarcuando exista sospecha de infeccin. Lacorticoterapia se considera actualmentecontraindicada en las colostasis graves, porser ineficaz y predisponer a las infeccionesgraves.

A fin de prevenir la aparicin de ictericia nu-clear es obligado procurar evitar los factoresque desplazan la bilirrubina de la albmina,rompen la barrera hematoenceflica (hi-pertensin, meningitis, deshidratacin, hipe-rosmolaridad, hipercapnia, anoxia y trauma-tismos craneales) o producen acidosis.

En las ictericias obstructivas se administra-rn suplementos semanales de vitaminas A,

D, E y K y tambin se aconseja aadir vita-mina C, complejo B y calcio. Si el prurito esintenso se administrar fenobarbital y resin-colestiramina.

Complicaciones

Aparte de las formas etiolgicas que com-portan una hepatopata aguda o crnica y laconsecuente disfuncin heptica, el riesgoms destacable de la ictericia neonatal es la

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cas, especialmente en la isoinmunizacinRh, y de iniciar sin demora el tratamientoen todas las formas de ictericia tributariasdel mismo, actualmente preocupa en los pa-ses occidentales la reaparicin de la temibley casi olvidada ictericia nuclear, a conse-cuencia del hecho de que cada vez se dan dealta ms precozmente los RN del Nido. Paraevitar la aparicin de estos casos puede serde utilidad la aplicacin de las siguientes re-comendaciones en el seguimiento de los RNtras el alta del nido:

1- La valoracin clnica de la ictericiadebe ser llevada a cabo por un pedia-tra y no por la familia.

2- Todos los RN dados de alta antes delas 48 horas de vida deben ser contro-lados por un pediatra en el plazo de 2 3 das.

3- Los RN con edades gestacionales de37-38 semanas presentan mayor riesgode incrementos importantes de la bili-rrubina que los de mayor edad gesta-cional.

4- Todos los RN dados de alta con bili-rrubina >15 mg/dL (y por debajo deindicacin de fototerapia) deben sercitados para control clnico y analti-co en el plazo de 24 horas. Sern nue-vamente citados a controles posterio-res hasta que se compruebe que noexiste una tendencia ascendente enlas cifras de bilirrubina.

5- En los RN a trmino dados de alta conbilirrubinas 18 mg/dL, si reciben ali-mentacin con LM, se puede conside-rar la sustitucin temporal de la mis-ma por frmula ad libitum, durante24-72 horas, hasta comprobar la ten-dencia al descenso en las cifras de bi-lirrubina practicadas cada 24 horas.

Al reanudar la LM se aconsejar con-

trol clnico por su pediatra antes deuna semana.

6- Como alternativa al punto anterior sepuede mantener la LM, siempre queno exista hipogalactia (prdida depeso exagerada), aumentando la fre-cuencia de las tomas (8-10 en 24 ho-ras). Si se confirma a las 24 horas latendencia ascendente de la bilirrubi-na se seguirn las recomendacionesanteriores.

7- No son eficaces los suplementos de

agua o suero glucosado.8- La recomendacin de colocar al RN

ictrico en un lugar soleado o bien ilu-minado de la casa sigue siendo vlida.

9- Para mejor comprensin y cumpli-miento por parte de la familia, ascomo a efectos de tipo legal, se escri-birn en el informe de alta del Nidolos controles clnicos y analticos re-comendados.

10- Una tercera parte de los RN sanosalimentados con LM tendrn una ic-tericia persistente al cabo de dos se-manas. Si no hay signos clnicos decolostasis y la exploracin fsica esnormal, se recomienda observacin.Si persiste ms de tres semanas con-vendra determinar una bilirrubinasrica total y directa. En caso de duda

considerar el diagnstico ex juvan-tibus.

Isoinmunizacin ABO y Rh

Por su importancia clnica y las peculiarida-des teraputicas de estas formas hemolticas,se consideran separadamente del resto de ic-tericias del recin nacido. En la tabla V serecogen las diferencias ms notables entrelas dos entidades.



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Tratamiento

Indicacin de transfusin de sangre (Rhnegativa en la isoinmunizacin Rh):

Hematcrito inferior a 30-40% en los pri-meros das de vida, dependiendo de la in-tensidad de la hemlisis. Dosis: 10-15mL/Kg de concentrado de hemates. Si exis-te hipervolemia (PVC alta, signos radiolgi-cos de EAP, cardiomegalia) administrar pre-viamente furosemida 1 mg/kg EV.

Indicacin de fototerapia:

Isoinmunizacin ABO: segn curvas de evo-lucin de la bilirrubina (Fig. 2), sumando 2puntos a la bilirrubina total obtenida.

Isoinmunizacin Rh: fototerapia profilcticaal ingreso del RN en la Unidad Neonatal.Cuando se inicie fototerapia teraputica seindicar tambin fenobarbital IM o EV len-to (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 das).



Tabla V. Diagnstico diferencial de la enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO y Rh

Aparicin en primognitos

Aumento de sensibilizacinen siguientes embarazos

Sintomatologa clnicaAnemiaIctericiaHidrops

Ictericia nuclear

Coombs en el RNDirectoIndirecto

Coombs en la madreIndirecto

IsoanticuerposNaturales

Inmunes

Actividad acetilcolinesterasaeritrocitaria

Excepcional (< 5%)

Si

IntensaPrecoz (< 24 h) e intensaFrecuente (evolucinespontnea)

PositivoRara vez positivo

Positivo

AusentesAumentados

Normal

Frecuente (> 50%)

No

Escasa (microesferocitosis)Precoz (< 24 48 h) y menos intensaExcepcional (no hay afectacin fetal)

Excepcional pero posible

Frecuentemente negativoPositivo (prueba del eluido de hemates)

Frecuente positivo

Normales o moderadamente aumentadosMuy aumentados (ms en el suero materno)

Reducida

Criterios Isonimunizacin Isoinmunizacin ABO

Rh (Anti-D) (1,2)

(1) El patrn clsico de insoinmunizacin Rh puede modificarse por el tratamiento prenatal con trans-fusiones intrauterinas. (2) Tener en cuenta la posibilidad de insoinmunizaciones mltiples, hecho no in-frecuente en las madres sensibilizadas

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Indicacin de Gamma-globulina EV. Encualquiera de las siguientes circunstancias:

a) cuando la bilirrubina se encuentre un15% por debajo de la indicacin deET.

Ejemplo: Bilirrubina de 16 mg/dL +2 = 18mg/dL. Si la indicacin de ET es a 20 mg/dL,se debe pautar a partir de 20-3 (15% de 20)= 17 mg/dL, luego en este caso ya estara in-dicada.

b) aumento horario de bilirrubina 0,5mg/dL/hora.

c) En isoinmunizacin Rh al inicio de laFT teraputica si hay antecedente deun hermano afecto.

Dosis: 500 mg/kg en 4 horas. Puede conside-rarse la repeticin de esta dosis si reaparecela indicacin.

Indicacin de seroalbmina al 5%: pree-xanguinotransfusin.

Dosis: 1 g/kg en 2 horas. No se indicar siexiste hipervolemia.

Indicacin de exanguinotransfusin:

Isoinmunizacin ABO: segn las curvas deevolucin de la bilirrubina, sumando 2 pun-tos a la bilirrubina total obtenida. Nuncapasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real,no corregida.

Isoinmunizacin Rh : en cualquiera de las si-guientes circunstancias:

a) Hidrops fetalis.

b) Bilirrubina de cordn, o inmediata alnacimiento, a 5 mg/dL y hemoglobi-na

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Durante el ingreso

Hematcrito y bilirrubina cada 4 a 6 horas

los primeros das de vida. Antes y despus decada ET: hematcrito, bilirrubina y Coombsindirecto con titulacin.

A los 7 das (o previo al alta) y cada 7 a 15das hasta los 3 meses

Control de la anemia tarda (hematcrito),control de la gravedad de la isoinmuniza-cin y su tratamiento (Coombs indirectocon titulacin y test de Kleihauer), control

de la evolucin de la hemlisis (bilirrubinatotal y directa) y control de los mecanismoscompensadores (reticulocitos). Si existeuna anemia tarda hiporregerativa grave, esde gran utilidad el tratamiento con eritropo-yetina humana recombinante (rHuEPO)como se ha indicado anteriormente.

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