CRISIS ASMÁTICA

EL ASMA

Es

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por:

Crisis de tos Dificultad Respiratoria

Sibilancias

Usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales.

El hecho de que el padre y/o la madre padezca asma es un factor de riesgo para su hijo. La probabilidad de herencia del asma se cifra entre un 36%

Epidemiología

Al menos un 30% de la prevalencia de asma en un determinado

momento se debe a factores ambientales.

La atopia se considera uno de los factores de riesgo más importantes

para desarrollar asma, estimándose que incrementa el riesgo entre

10 y 20 veces.

Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria.

En cuanto a la contaminación ambiental un agente de particular

importancia es el tabaco.

Contracción del músculo liso: mecanismo fundamental y revierte con

broncodilatadores.

Edema: exudado microvascular por mediadores inflamatorios.

Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células

caliciformes en el epitelio y del tamaño de las glándulas submucosas

Fisiopatología

Estrechamiento de la vía aérea con obstrucción al flujo aéreo por:

ACIDOSIS RESPIRATORIA Y FALLA VENTILATORIA

Factor Desencadenante

Edema Mucosa

Aumento Secresiones

Broncoconstricción

Aumento Resistencia Vías Aéreas

PULMON HEMODINAMICO

Obstrucción Salida Aire

Hiperinsuflación (Aum. Tiempo Espiratorio y

Esp. Activa)

Aum. W Resp. y Consumo E (Gradiente Atm-alveolo)

Acidosis Metabolica (Fatiga)

Inspiración Espiración

Aum. P. Negativa

Aum. RV para AD y VD

Desplaza Septum Interventricular

Dism. VE y Aum. Flujo Pulmonar

BAJO GASTO CARDIACO

Aum. P. Intratoracica

Constricción Corazón

Dism. RV

DIAGNÓSTICO

Tos.

Sibilancias.

Tiraje.

Disnea.

Síntomas más comunes

No son patognomónicosPero

Es importante preguntar por:

Historia previa Episodios recurrentesFactores exógenos

Alergenos Irritantes Ejercicio Infeccionesvíricas

Bronquiolitis.

Laringitis.

Neumonía.

Cuerpo extraño bronquial.

Episodios de hiperventilación (cetoacidosis

diabética).

Otros (fibrosis quística, disfunsión de cuerdas

vocales, etc.).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los cuadros que con más frecuencia

pueden presentar similitudes con una crisis asmática son:

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

Saturación de O2

Factores de riesgo de crisis asmática grave

Visitas a urgencias en el mes previo.

Uso reciente de corticoides sistémicos.

Antecedentes de ingreso a UCI, por crisis graves o de inicio brusco.

≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias en el año previo.

Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tratamiento.

Problemas psicosociales.

Además de estos antecedentes, disponemos de tres parámetros fundamentales en la valoración del episodio asmático:

Score clínico Peak flow (PEF)

ClasificaciónLeve

• Sintomático por pequeño periodo • Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio• SaO2 >95%• VEF1 >80%

Moderada• Síntomas duran de horas a días• ↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios• Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad• SatO2 y VEF1 < a lo normal

Severa• Similar a la moderada en inicio y duración• Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal• Sibilancias durante toda la respiración• Ansioso, agitado, somnoliento• Hipoxia que no responde a la suplementación• VEF1 < 50%

PUNTAJE DE BIERMAN Y PIERSON

PUNTAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA(1’) SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIONES

< DE 6 MESES > DE 6 MESES

0 < DE 40 < 30 NO NO NO

1 41 A 55 31 A 45 Espiratoria con estetoscopio

Perioral al llanto LEVE (un paquete

muscular)

2 56 A 70 46 A 60 Espiratoria e inspiratoria con

estetoscopio

Perioral en reposo

MODERADA (dos paquetes musculares)

3 > A 70 > A 60 Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio o

tórax silente

Generalizada en reposo

SEVERA (más de 2 paquetes musculares)

Puntaje de 0: no crisis

Puntaje de 1-5: Leve

Puntaje de 6-9: Moderado

Puntaje de 10-12: Severo

PUNTAJE DE BIERMAN Y PIERSON

Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Peak Flow

(PEF)

Criterio de

alta para el

enfermo.

El PEF es el parámetro más sensible a la hora de valorar tanto la gravedad de una crisis asmática, como la respuesta al tratamiento instaurado:

PEF inicial < 34%:

Crisis grave

Signos clínicos de gravedad

SO < 93%.

Criterio de traslado al

hospital o de permanencia en

el Área de Observación

PEF > 75%

Saturación de oxígeno (SO)

Determinar las necesidades de aporte de este gas.

Excelente parámetro para la valoración de la crisis asmática

En

La evaluación de la eficacia del tratamiento

Es poco sensible para reflejar la respuesta al tratamiento, sobre todo en las

crisis más leves.

La correlación entre la clínica y la SO es escasa en pacientes < 2 años, siendo

frecuente encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y SO > 95%.

Limitaciones:

Saturación de oxígeno (SO)

O < 90%

Aconseja

Hospitalización

Independientemente de la respuesta inicial

al tratamiento.

SO > 94%

Alta tasa de recaídas.

Tratamiento de forma ambulatoria

Dar el alta

Puede

SO: (91-94%),

Valor es menos definitorio

Evaluar otros parámetros

TRATAMIENTO

Oxígeno.Broncodilatadores.

Corticoides sistémicos.

Objetivo Es

Broncodilatación Oxigenación adecuada

Disminuir recaídas

Tres pilares fundamentales

Oxígeno

Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo.

Se administrará en aquellas crisis que cursen con SO < 93% tras la administración de broncodilatadores.

Se recomienda utilizar concentraciones de oxígeno inspirado de 40-60% con flujos altos 6-8 lpm, con o sin reservorio.

Si a pesar de esta medida la SO se mantiene < 93% habrá que reevaluar si el tratamiento farmacológico

Ajustar las necesidades del niño para mantener SO2 > 92% (PaO2> 70)

Acción broncodilatadora casi inmediata, máximo efecto a los 10-15 min y

dura entre 2 y 6 h.

Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el

temblor. Aparecen inmediatamente después de la inhalación, son

transitorios, duran < de 30 min, no suponen ningún riesgo.

Agonistas ß2-adrenérgicos de acción rápida nebulizados e inhalados

Salbutamol

Bromuro de Ipratropio

Broncodilatador menos potente que los ß2-adrenérgicos.

Su efecto es más tardío (30-60 min) pero más prolongado (6-8 horas).

Actúan sinérgicamente con los ß2-adrenérgicos potenciando su acción

sin incrementar los efectos secundarios.

Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2

Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2.

Por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolución de las

exacerbaciones y ↓ hospitalizaciones.

Requieren entre 2 y 4 h para iniciar efecto → precoces.

Indicaciones:

“Casi siempre”.

Crisis moderadas y graves.

Crisis leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos.

Son igualmente eficaces por vía oral y parenteral.

Por vía oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas después de su

administración.

Corticoides sistémicos

Salbutamol inhalado con cámara espaciadora.

< 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1) ≥ 20 Kg: 10 puffs ( 2+2+2+2+2)

Revaloración 15 ó 30 min.

Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2> 95% → Alta.

Tratamiento en domicilio

Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h, a

demanda.

Control por su pediatra en 48-72 horas.

Normas de observación, signos de alarma y reconsulta.

Tratamiento de la crisis leve

Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 94%

Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados 2 dosis separadas por

30 min.

Diluir dosis en 3 mL de SF.

Administrar con oxígeno 6-8 lpm

PESO DosisSalbutamol + BI

< 10 Kg 1,5 mg + 125 mcg

11 – 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg

> 20 Kg 5 mg + 500 mcg

Tratamiento de la crisis moderada

Revaloración 60 minutos

Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95% → Alta.

Tratamiento en domicilio

Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h.

Prednisona o prednisolona: 1,5 – 2 mg/Kg/día en 2 dosis x 5-7 días.

Controles:

Control por su pediatra en 48-72 horas.

Signos de alarma y reconsulta.

Tratamiento de la crisis moderada

 

    

Oxigeno para Sat O2 > 90%.

Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados

PESO DosisSalbutamol + BI

< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg

> 20 Kg 5 mg + 500 mcg

Tratamiento de la crisis grave

Dicha nebulización se repetirá cada 20 minutos a lo largo de una hora.

Disueltos en suero fisiológico hasta un

volumen total de 2-3 ml. con O2 a 6-8

litros/minuto.

Dentro de 1º hora del inicio del tratamiento: Prednisona VO a una dosis

de 2 mg/kg con un máximo de 50-60 mg/día.

De empeorar o no mejorar el paciente se considerará y tratará como

una crisis de asma de riesgo vital.

Crisis de asma de riesgo vital

Administrar O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una saturación de O2

superior al 92%.

Valorar si precisa ser intubado y/o la administración de adrenalina subcutánea

al 1/1000 (1 mg/ml) a 0,01 mg/kg/dosis, máximo 0,4 mg/dosis y tres dosis, una

cada 20 minutos si fuera necesario.

Administrar el corticoide por vía parenteral (2 mg/kg).

Prescribir la primera nebulización de salbutamol a 0,15 mg/kg de peso y 250 o

500 μg de bromuro de ipratropio con O2a 6-8 l/minuto.

Indicar la canalización de una vía IV y la monitorización del paciente.

Repetir las nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio .

Vigilar la aparición de signos de parada cardiorespiratoria inminente.