CTO_8VA_EDICION_Oftalmologia

7/30/2019 CTO_8VA_EDICION_Oftalmologia

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M a n u a l C TOde Medic ina y Ci rug a8 . a e d i c i n

Oftalmologa

G r u p o CTOCTO Editorial

KWWS ERRNPHGLFREORJVSRWFR


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0 1 . Embriologa, anatomay fisiologa ocu la res 01

1.1. E mbr i o l o g a 0 11.2. A n a t o m a 0 21.3. Sem io lo g a y ex p lo r a c i n en o f t a lmo lo g a 0 7

02 . Refraccin 092 .1 . Fis io loga 092 .2 . A m e t r o p a s 1 02 .3 . C i r ug a r e f r a c t i v a 11

03 . Prpados 123 .1 . A l t e r a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s 123 .2 . A l t e r a c i o n e s d e l a po s i c i n 1 33.3 . Pa t o l o g a t u m o r a l 1 4

04. rbita 164 . 1 . O f t a l m o p a t a t i r o i d e a 164 .2 . Ce l u l i t i s o rb i t a r i a 174 .3 . T r o m b o f l e b i t i sd e l s e n o c a v e r n o s o 184.4 . F st u la ca r t i d o -ca v em o sa 1 84 .5 . H e m o r r a g i a o r b i t a r i a 184.6 . T u m o r e s o r b i t a r i o s 1 84.7 . P s e u d o t u m o r i n f l a m a t o r io 19

05 . Aparato lagr imal 2 15 .1 . D a c r i o a d e n i t i s 2 15.2 . O j o s e c o 2 15 . 3 . Da c r i o c i s t i t i s 2 2

06. Con jun t i va 2 46 . 1 . C o n j u n t i v i t i s i n f e c c i o s as 2 46 .2 . C o n j u n t i v i t i s de e t i o l o g a i n m u n e 2 66 .3 . P r o l i f e r a c i o n e s c o n j u n t i v a l e s 2 7

07. Crnea y esclera 2 97.1. l c e r a s c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s 2 97 .2 . D i s t ro f i a s c o rn e a l e s 3 17.3. Pato log a e s c l e r a l 3 2

08. Cr is ta l ino 3 38.1 . P a t ol o g a d e la a c o m o d a c i n 3 38 .2 . C at a r a t as 3 38 .3 . L u x a c i n y s u b l u x a c i n d e l c r i s t a l i n o 3 6

V I

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9. G l a u c o m a 3 8G l a u c o m a p r i m a r i o d e n g u l o a b i e r t o( g l a u c o m a c r n i c o s i m p l e ) 3 9

2 . G l a u c o m a p r i m a r i o d e n g u l o e s t r e c h o 4 1G l a u c o m a c o n g n i t o 4 2

4 . G l a u c o m a s e c u n d a r i o 4 2

0. Uvet is 44Uv e t i s a n t e r i o r e s 4 5Uv e t i s p o s t e r i o r e s 4 6Uv e t i s c o m u n e s 4 7

1 . Vi t r eo y ret ina 4 9D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o P os t e r i o r (DVP ) 4 9P e r s i s t e n c i a d e v i t r e o p r i m a r i oh i p e r p l s i c o 5 0D e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a 5 0R e t i no pa t a d i ab t i c a 51R e t i no pa t a e s c l e r o h i p e r t e n s i v a 5 3O c l u s i n a r t e r i a l r e t i n i a n a 5 4O b s t r u c c i n v e n o s a r e t i n i a n a 5 4D e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s 5 5R e t i no pa t a d e l a p r e m a t u r i d a do f i b r o p l a s i a r e t r o l e n t a l 5 8T u m o r e s c o r i o r r e t i n i a n o s 5 8

12 . Estrabismo 6112 . 1 . F is iopato log a 6112.2 . A m b l i o p a 6 212.3 . E s t r a b i s m o 6 212.4 . Parl is is o c u l o m o t o r a s 6 3

13 . Neurooftalmologa 6513 . 1 . C a m p i m e t r a 6 513.2 . P u p i l a 6 613.3 . N e r v i o p t i c o 6 8

14. El V IH e n oftalmologa 71

15 . Traumat ismos ocu lares 73

16. Frmac os en oftalmologa 76

Bibliografa 78

V i l


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Oftalmologa

Aspectos esencialesL

1 .S IO LO G A OCULARES

OrientacinMIRema poco preguntadon el MIR. Se puedestudiar d e f o rmaracc ionada, leyendola parte correspondienteme d i da que se abordel estudio de los temase patologa.

p~] La c r n e a es la c a p a m s e x t e r n a d e l o j o y se c o n t i n a c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c ap as , q u e se r e c u e r d a nc o n la r e g l a A B C D E :a. A r r i b a , el E P I t e l i o .b . B o w m a n , M e m b r a n a d e .c . C o l g e n o , o l o qu e e s l o mi s mo , e s t r o ma .d . D e s c e m e t , M e m b r a n a de.e . E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o .

r~J La v e a es la c a p a m e d i a d e l o j o y est c o m p u e s t a , de a n t e r i o r a p o s t e r i o r , p o r i r i s , c u e r p o c i l i a r y c o r o i d e s .["3"] La r e t i n a t i e n e d i e z c ap as , t o das i r r i g adas p o r la a r t e r i a c e n t r a l de la r e t i n a , e x c e p t o l a s do s m s e x t e r n a s , qu e

so n la c a p a de f o t o r r e c e p t o r e s y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , que lo e s tn po r la c o r i o c a p i l a r . R e c o r d a d e s t o ale s t u d i a r la o c l u s i n de la a r t e r i a c e n t r a l de la r e t i n a .

["4"] El h u m o r ac u o s o o c u p a l a s c m a r a s a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l o j o s e p a r a d a s p o r el i r i s . L q u i d o s i m i l a r al p l a s m a , se f o r m a en los p r o c e s o s c i l i a r e s d e l c u e r p o c i l i a r y d r e n a a n t e r i o r m e n t e a t r a v s d e l t r a b c u l o y de lav a u v e o - e s c l e r a l .

[~5~) El v i t r e o es ung e l q u e r e p r e s e n t a el 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la c m a r a v i t r e a , la m s p o s t e r i o r delg l o b o .

j jTJ Las e s t r u c t u r a s que a t r a v i e s an la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n el IV par c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a delt r i g m i n o y lasv e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o de Z i n n , y el t e r c e r y s e x t o p a r e s c r a n e a l e sy la r a z s i m p t i c a d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es el o r i g e n de t o d a la m u s c u l a t u r ae x t r a o c u l a r , e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .E l P a r a s i m p t i c o h a c e la p u p i l a P e q u e a (P = P).

Qf) El III par c r a n e a l a b r e los o j o s m e d i a n t e el m s c u l o e l e v a d o r d e l p r p a d o s u p e r i o r ; el f a c i a l los c i e r r a porm e d i o d e l o r b i c u l a r .

1.1. EmbriologaEl ojo comienza a formarse el da 25 del desarrollo e m b r i o n a r i o a p a r t i r de las fosetas pticas, en el prosencfalo,diferencindose entre los das 26 y 28 en vesculas pticas (Figura 1). Hac ia la octava semana t e r m i n a la gnesisd e l esbozo ocular, que seguir madurando hasta el noveno mes de embarazo.

Derivan del neuroectodermo: la r e t i n a , el nervio ptico, los msculos esfnter y d i l a t a d o r del i r i s , el e p i t e l i o i r i d i a -n o p o s t e r i o r y e l e p i t e l i o del cuerpo c i l i a r . Lo hacen del ectodermo superficial el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o corneal,la epidermis p a l p e b r a l , la glndula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a p a l p e b r a l .

Proceden de la cresta neural o ectomesnquima los q u e r a t o c i t o s , los f i b r o b l a s t o s esclerales, el endotelio deltrabeculum, el estroma coroideo y el i n d i a n o , el msculo l i s o c i l i a r , las meninges, el t e j i d o f i b r o a d i p o s o o r b i t a r i o , el cartlago y los huesos o r b i t a r i o s . Derivan del mesodermo o mesnquima los msculos extraoculares y elendotelio vascular.

Q RECUERDAE l o j o es p a r t e d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y el n e r v i o p t i c o t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d r m i c o y la e s c l e r ac o n t i n a c o n la d u r a m a d r e .

-M IR 03-04, 15 5- MIR00-01F, 15 5- MIR99-00, 2 0 6- MIR 99-00F,163- MIR98-99, 59

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M a n u a l CT O de M e d i c i n a y Ciru ga, 8 a . e d i c i n

Cpula pt ica

Fisura coroideaEspac io i n t r a r r e t i n i an o

Pedcu lo pt ico( co r t e t ransve rsa l)

Capa e x t e r n aCapa i n t e rnaAr te r i a h i a lo ideaF i sura co ro idea

Pared c e r e b r a l

C o n d u c t o pt ico

Ar te r i a h i a lo ideaFibras d e l c r i s ta l ino

Ep i t e l i o an te r io rde l c r i s ta l ino

E c t o d e r m o

P rpado

Capa p i g me n t a r i a de la r e t inaCapa nerv iosa de la r e t ina

Espac io i n t r a r r e t i n i an oVasos h i a l o i d e o s

Fibras d e l n e r v i o pt ico

Me s n qu im a i n d i f e r e n c i adoF i g u r a 1 . E m b r i o l o g a d e l g l o b o o c u l a r

A s im i s m o , e x i s t e n t r e s cma ra s ; l a cma ra a n t e r i o r , d e l i m i t a d a p o r d e l an te po r l a c rnea y po r d e t r s po r e l i r i s ; l a cma ra p os t e r i o r e n t r e e li r is y e l c r i s t a l i n o . Es tas dos cmar as es tn c o m u n i c a d a s po r l a p u p i l a yc o n t i e n e n h u m o r a c u o s o . La cma ra v i t r e a se s i ta por det rs de l c r i s t a l i n o , es la ms v o l u m i n o s a d e l o j o y c o n t i e n e e l g e l v i t r e o .

C o n j un t i v angulo d e la cmara an t e r i o r Cmara an t e r i o r

Msculo d i l a t ado rd e la p up i l aEp i t e l i op i g m e n t a d o

Esc le raFibrasme r i d i o n a l e sd e l msculoc i l iar

Ret ina c i l iar Fibrasc i r cu l ares d e lmscu lo c i l iar

Cr istal ino

' Cmara pos te r io r

F i g u r a 3. A n a t o m a d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o

Capa externa

1.2. AnatomaGlobo ocularEl g l o b o o c u l a r est c o n s t i t u i d o p o r t r es capas : Exte rna : f o r m a d a p o r e s c l e r a y c rnea . M e d i a : d e n o m i n a d a v ea , c o n s t i t u i d a p o r e l c u e r p o c i l i a r y e l i r i s ; e n

su pa r te an te r io r , y c o r o i d e s en su p a r t e p os t e r i o r . Por lt imo, la ca pa ms i n t e r n a es la re t ina ( F igu ra 2 ) .

Ar te r i as c i l i ar es an te r io r esCuerpo c i l i a r

Ret inaCoro ides

Esclera

Crnea

Ne r v i opt ico

Ar te r i a c en t ra ld e la r e t inaC a v i d a d v i t r ea

Cristal ino Arter ias c i l iaresDos te r io resF i g u r a 2 . A n a t o m a d e l g l o b o o c u l a r

La capa e x t e r n a est c o n s t i t u i d a po r l a e s c l e r a , l a c rnea y e l l i m b o . E s c l e r a : es e l s op o r t e e s t r u c t u r a l d e l g l o b o o c u l a r y s i r v e d e i n s e r

c in a la m u s c u l a t u r a ext r nseca o c u l a r . Est f o r m a d a en la p a r t ee x t e r i o r po r l a e p i s c l e r a , m u y v a s c u l a r i z a d a , y en la i n t e r i o r p o re l e s t r om a , ca s i a v a s cu l a r y s i n i n e r v a c i n . E n su p a r t e p os t e r i o rp r e s e n t a v a r i o s o r i f i c i o s q u e f o r m a n l a l mina c r i b o s a , p o r d o n d esa len la s f ib ras d e l n e r v i o pt i co , y a l r e d e d o r de s ta hay o t r o s p e q u e o s o r i f i c i o s p a r a lo s n e r v i o s y las a r t e r i a s c i l i a r e s p os t e r i o r e s . Ene l e cu a d o r m u e s t r a a g u j e r o s p a r a l as venas v o r t i c o s a s , y p o r d e l a n t ed e la s i n s e r c i o n e s de l o s r ec tos , pa ra la s a r t e r i a s c i l i a r e s a n t e r i o r e s .

C rnea : u n i d a a la esc le ra , es la s u p e r f i c i e c o n m a y o r p od e r r e f r a c t i v od e l o j o . C on s t a d e c i n co c a p a s , o r g a n i z a d a s d e f u e r a a d e n t r o de l as i g u i e n t e m a n e r a :- Epi te l io : f o r m a d o p o r c i n c o o seis f i l a s de c l u l a s e s t r a t i f i c a d a s .

M e m b r a n a d e B o w m a n .- E s t r o m a : s u p o n e e l 9 0 % d e l e s p e s o r c o r n e a l , est f o r m a d o p o r

f i b r i l l a s d e c o l g e n o r e g u l a r m e n t e o r d e n ad a s e m b e b i d a s e ns u s t a n c i a f u n d a m e n t a l y p o r a l g u n o s q u e r a t o c i t o s . Posee t e r m i n a c i on e s n e r v i o s a s l i b r e s y e s a v a s c u l a r .

- M e m b r a n a d e D e s c e m e t .- Endo t e l i o : m o n o c a p a d e c l u l a s p o l i g o n a l e s c o n e s c a sa a c t i v i

d a d mi t t i ca , p e r o s c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a d as d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a l a c rnea .

L a c rnea p r e s e n t a f u n c i n p t i c a y d e p r o t e c c i n .L i m b o : es la z o n a de t rans i c in e n t r e la crnea y la esc le ra q u e c o n t i e ne la s es t ru c tu ras r esponsab les d e l d r e n a j e d e l h u m o r a c u o s o : trabe-culum o m a l l a t r a b e cu l a r , s i t u a d o en e l ngu lo i r i d o c o r n e a l m e d i a n t ee l cua l pasa e l hu m or a cu os o ha s t a e l cana l d e S c h l e m m , q u e r o d e al a c i r c u n f e r e n c i a e x t e r n a de l a cma ra a n t e r i o r , l l e g a n d o f i n a lm e n t e alo s c a n a l e s c o l e c t o r e s de l as v enas e p i s c l e r a l e s . En la c a r a e x t e r n a d e ll i m b o se e n c u e n t r a n l as " c lu las m a d r e " d e l e p i t e l i o c o r n e a l .

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Oftalmologa

R E C U E R D ADe las dos lentes existentes (crnea y cristalino), la crnea es la mspotente .

media o veac a p a m e d i a o vea est con s t i t u i d a p o r l a vea p os t e r i o r o co r o i d e s

vea a n t e r i o r :vea pos te r ior o c o ro i d e s : es un man to vascu la r s i tuado en t re la esc le ra y la r e t ina que se ext iende por de lan te has ta e l cue rpo c i l i a r .C on t i e n e a b u n d a n t e s m e l a n oc i t o s . Est f o r m a d o p o r l a c a p a e x t e r n a ,que es la de los grandes vas os coro ideos , y la pa r te ms in te rna , ques e d e n om in a co r i o ca p i l a r y g a r a n t i z a l a nutricin d e l t e r c i o e x t e r n ode la r e t ina . La membrana de Brch es el lmite i n t e r n o d e l a co r o i d e s ,q u e s e p a r a l a co r i o ca p i l a r d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o r e t i n i a n o .vea an t e r i o r : est con s t i t u i d a p o r e l c u e r p o c i l i a r y e l i r i s .

- C u e rp o c i l i a r : est com p u e s t o p o r e l msculo c i l i a r ( f ib ras muscu la res l i s as rad ia les y c i r cun fe renc ia les que h a c e n pos ib le laacomodacin de l c r i s ta l ino ) , y la porcin e p i t e l i a l , f o r m a d a p o rla pars plana (poster ior ) y la pars pl icata o procesos c i l ia res ( responsab les de la produccin d e l hu m or a cu os o ) .

- Ir is : c o n s t i t u i d o d e u n e s t r o m a l a x o c o n clulas p i g m e n t a d a s ym u s c u l a r e s l i s a s , r od e a d o d e d os e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p os t e r i o ro p i g m e n t a r i o . D e es t e ltimo p r o c e d e n lo s m e l a n o c i t o s q u ev a n a e m ig r a r a l r e st o d e l i r i s d u r a n t e l o s p r im e r os m e s e s d ev i da . La abe r tu ra en la pa r te cen t ra l de l i r i s es la pu p i la . E l d i m e t r o p u p i l a r v a a d e p e n d e r d e l a d o b l e inervacin v e g e t a t i v aq u e r e c i b e n l o s msculos d e l i r i s : e l s imp t i co , q u e i n e r v a a ld i l a t a d o r d e l i r i s ( m id r i a s i s ) , y e l p a r a s i m p t i c o , q u e l o h a c e alesfnter de l i r i s (m ios is ) .

Ep i t e l i op l g me n t e r l o

Fo to recepto res

Capa e x t e r n agranulosa

GranulosaIn te rna

Capa p l e x i f o r mein te rna

Capa d e clulasgang l lonares

Fibrasde l n e r v i opticoF igura 4 . Co r t e histolgico de l a r e t ina

interna o retina

Topogrficamente ( F igu ra 5 ) , la r e t ina pued e d i v id i r s e en la s s igu ien tespa r tes : O ra se r r a ta : terminacin an te r io r de la r e t ina sensor ia l , de bordes

f es toneados a 5 mm de l l i m b o . Ret ina per i fr i ca : rea d e p r e d om i n io d e b a s t on e s. Re t i n a cen t r a l : de unos 6 mm de d i met ro , s i tuada en e l po lo pos

t e r i o r , e n c u y o c e n t r o est la m c u l a . En e l cen t ro de la mcula estla f v ea , d o n d e slo ex is ten conos . Es la zona de mxima v i s i n .

funcin de la c a p a in t e rna es t rans formar la lu z en un impu lso ne restn o r g a n i z a

. Epi te l io p i g me n t a r i o : m o n o c a p a d e clulas cbicas c a r g a d a s d em e l a n in a , u n i d a s e n t r e s p o r znulas ocludens y adherens.F o t o r r e c e p t o r e s : los conos son responsab les de la visin d i s c r i m i -na t i v a y de l co lor , s e sitan sobre tod o en la zo na pos te r io r y son losnicos f o t o r r e c e p t o r e s e x i s t e n t e s e n l a f v ea . L os b a s t on e s d i s c r im i nan en t re la lu z y la oscu r idad y estn r epa r t idos por toda la r e t ina .M e m b r a n a l i m i t a n t e exte rna : e x t r e m os e x t e r n os d e l a s clulas d eMller (clulas d e sostn) .G r a n u l o s a e x t e r n a : ncleos d e l o s f o t o r r e c e p t o r e s .P lex i fo rme externa: s inapsis entre clulas b ip o l a r e s y f o t o r r e c e p t o r e s .G r a n u l o s a i n t e r na : c a p a co r r e s p on d i e n t e a l o s ncleos de la s c lula s b ipo la res .P l e x i f o r m e i n t e rn a : s inaps is en t re clulas b ip o l a r e s y g a n g l i on a r e s yde las clulas a m a c r i n a s con a m b a s .C ap a d e clulas g an g l i on a re s : ncleos d e d i c h a s c l u l as .Capa de f i b r a s n e r v i o s a s : axones de la s clulas g a n g l i on a r e s .M e m b r a n a l i m i t a n t e i n t e rn a : m e m b r a n a b a s a l m u y u n i d a a lo s p r o c e s os in t e rnos de la s clulas d e M l l e r .

Ora serrata

cent ra lF igura 5 . Topografa de l a r e t ina

R E C U E R D ALa retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa n mero 2.R E C U E R D AEl humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en eltrabeculum.


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Manua l CTO de Med ic ina y Ci rug a , 8 a . edicin

Contenido del globo ocularE l c on t e n i d o d e l g l ob o o cu l a r e s e l s i g u i e n t e : C r i s t a l i n o : l e n t e b i c o n v e x a t r a n s p a r e n t e , a v a s c u l a r y c a r e n t e d e

n e r v i o s . C on s t a d e cpsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n c l e o , f o r m a d os p o r f i b r a s q u e s on clulas d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o s un c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrs de la cpsula a n t e r i o r .Es una c a p a d e clulas q u e p e r m i t e e l c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n od u r a n t e t od a l a v i d a . En s u e cu a d o r , l a s clulas p i e r d e n e l ncleoy l a s o r g a n e l a s y s e t r a n s f o r m a n e n f i b r a s , p e r m i t i e n d o l a t r a n s p a r e n c i a . E l c r i s t a l i n o est s u j e t o a l o s p r o c e s os c i l i a r e s m e d i a n t ela znula d e Z i n n . E s l a s e g u n d a l e n t e e n p o t e n c i a d e l d i o p t r i oo c u l a r .

V i t r e o : ge l t ranspa ren te a vascu la r qu e rep resen ta e l 8 0 % de l vo l um e n d e l g l ob o . Es u n t e j i d o con j u n t i v o e s p e c i a l i z a d o f o r m a d o p o rc l u l as , h i a l o c i t o s y f i b r o c i t o s , f i b r as y s u s t a nc i a f u n d a m e n t a l . T i e n efuncin ptica y d e sostn.H u m o r a c u o s o : lquido q u e o cu p a l a s cmaras a n t e r i o r y p os t e r i o rd e l o j o , con u n 9 9 % d e a g u a . F o r m a d o e n l os p r o c e s os c i l i a r e s ( 8 0 %p o r secrecin a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltracin y a lgo por d i fus in ) . Sed rena en su mayora p o r e l s i s te m a t r a b e cu /u m - ca n a l d e S ch l e m m , ye n u n a mnima p r o p o r c i n , por una segunda v a a l t e rna t i v a , l l amad a ve o- e s c l e r a l . E s e l r e s p on s a b l e d e l m a n t e n im i e n t o d e l a presini n f r a o c u l a r . En relacin con e l p la sma , p resen ta muy p o c a s protenas , menos u rea , cido rico y a z c a r e s , i g u a l concentracin d eiones y ms cidos ascrbico y l c t i c o . C o n t i e n e cido h i a l u r n i c o ,ausen te en e l p la sma .

Vascularizacin del globo ocularLas a r t e r ia s de l g lobo ocu la r de r i v an de la a r t e r ia o f t l m i c a , que es lap r i m e r a rama de la cartida in t e rna ( F igu ra 6 ) .

Ar t e r i a y v e n amuscu lares V enavo r t i cosa

Ar t e r i a y v e n aepiescterales

Ar t e r i a y v e n ac ent ra l esde la ret ina

Figura 6. Vascularizacin de l g l o b o o c u l a r

s u p e r i o r e i n f e r i o r , c a d a una de las c u a l e s se separa en nasa l y e nt e m p o r a l . No hay anas tomos is en t re la s ramas . En la r e t ina d is cu r renpo r la c a p a de f ib ras ne rv iosas . N u t r en prcticamente toda la r e t ina ,e x c e p t o l a zon a d e l o s f o t o r r e c e p t o r e s y e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u ees i r r igada por la coro ides .

A r t e r i a s c i l i a res pos te r iores ( penet ran en e l o jo a l r ededor de l ne rv iop t i co ) : ex is ten dos t ipos : mltiples ramas cor tas , que fo rman p lexosa l en t ra r , dand o luga r a la cor ioc ap i l a r ; y dos ramas la rgas , qu e l l eganhas ta e l cue rpo c i l i a r s in da r ramas .

A r t e r i a s c i l i a res an te r iores : son ramas t e rmina les de la s a r t e r ia s quei r r i g a n lo s msculos r ec tos . P e n e t r a n en e l o jo de lan te de la insercinde los cu a t ro rec tos y , j un t o co n la s ar t e r ia s c i l i a res pos te r i o res la rgas ,f o r m a n lo s crculos a r te r ia les , que dan ramas pa ra la coro ides per i fr i c a , e l c u e r p o c i l i a r y e l i r i s .

Las v e n a s de l g lob o ocu la r son t r ibu ta r ia s de la s dos v e n a s o r b i t a r i a s( fo rmadas por la v e n a centra l de la ret ina ) , las v e n a s v o r t i c o s a s ( sa l enp o r e l ecuador de l o jo y d renan la sang re de la vea) y las v e n a s c i l i a r e san te r io res , que rec iben sang re de la porcin an te r io r de la es c le ra , e lc u e r p o c i l i a r y e l i r i s .

rbitasLas rbitas so n c a v i d a d e s s i tuadas en t re los huesos de l crneo y de lacara (F igura 7) . C a d a una de e l la s est o c u p a d a p o r : G r a s a orb i t ar i a . V a s o s orb i t ar ios : la vascularizacin de la rbita depende de la s ramas

de la a r t e r ia o f t l m i c a , que es , a su v ez , l a p r imera rama de la a r t e r iacartida in t e rna . En su recor r ido la a r t e r ia oftlmica a t ra v iesa e l aguj e r o ptico y da ramas para los msculos ext r nsecos , para los s e n o se tmoida les , l a na r iz , los p r p ad os , la f rente y la glndula l ag r ima l y laarter ia centra l de la ret ina y las arter ias c i l ia res . Las v e n a s se renenen dos v e n a s orb i ta r ia s , l a super io r sa l e p o r la h e n d i d u r a e s f e n o i d a l yla in f e r io r lo h a c e p o r l a h e n d i d u r a e s f e n om a x i l a r , l l e g a n d o a m b a s als e n o c a v e r n os o .

Or i f i c i o s up r ao r b i t a r i oH u e s o f ronta l f c ara o rb i t ar i a )Sutura es f eno f ronta lH u e s o par i e ta lF i sura o rb i t ar i a su per io rH u e s o t e m p o r a lH u e s o es f eno ides ( ca ra orb i tar i a )H u e s o l ac r imalF isura orbitar i a infer io rHueso nasa lH u e s o cigomtico o malarOr i f i c i o i n f r ao r b i t a r i oCornetes nasa les medio e in f e r io rV m e r / t a b i q u e nasalEspina nasal ante r io r

F igura 7 . Anatoma o r b i t a r i a

A r t e r i a c e n t r a l de la r e t i n a : entra en el ojo a travs de la lminac r ibosa y a p a r e c e por e l cen t ro de la pap i la . Se d i v ide en dos ramas ,

Nervios orb i t a r i o s : r e c o r r i e n d o l a rbita s e e n cu e n t r a n mltiples r am os n e r v i o s os , q u e i n c l u y e n :- Nervio p t i c o : es una extensin d e l S N C .

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Oftalmologa

N e r v i o s l ag r im a l , n a s a l y f r o n t a l : s o n r a m a s s e n s i t i v a s d e l o f t l m i c o ( V a ) e i n f r a o r b i t a r i o , q u e e s l a r a m a d e l m a x i l a r s u p e r i o r ( V b ) .N e r v i o p a t t i c o ( I V p a r c r an e a l ) : q u e i n e r v a e l m s cu l o o b l i c u om a y o r , V I p a r c r an e a l pa ra e l r ec to la te ra l y I I I par c r an e a l , q u ei n e r v a e l r es to d e m s c u l o s e x t r a o c u l a r e s .

Ne r v i o mo t o ro c u l a r e x t e r n o(III PC)Ne r v i o pattico (IV PC)

Mscu loe l e v ado rd e l p rpadosuper io r

Ne r v i o mo t o ro c u l a r e x t e r n o(VI PC)Ne r v i o mo t o rocu l ar c o m nPC)Ne r v i o oft lmico(VI PC)Nerv io max i l a r(V2 PC)Ne r v i o pt icoAr te r i acar t idai n t e rnaNe r v i oman d i b u l a r(V3 PC)Ne r v i o mo t o ro c u l a r e x t e r n o(VI PC)

Figura 8. Visin superior de la rbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206)

Tab i q ueorb i t a r i o

Ap o n e u r o s i sde l e l e v ado r M s cu loe l e v ado rd e l p rpados up e r i o r

Tarso

O r b i c u l a rpre tarsa l Re t rac to resd e l p rpadoi n fe r i o r

O r b i c u l a rpresepta l

Figura 9. Anatoma de los prpados

Msculos del prpadoL os m s cu l os d e l p r p ad o s on l o s s i g u i e n t e s : O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r e l V I I p a r c r a n e a l , y est c o m p u e s t o p o r

f i b r a s con c n t r i c as a l a h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a a c c i n e s c e r r a rlo s p r p a d o s .

E l e v ad o r d e l p rp ad o super ior : y a c o m e n t a d o , c o n i n s e r c i o n e s a n i v e l d e l a c a r a a n t e r i o r d e l t a r s o y d e l a p i e l , d o n d e se f o r m a e l s u r c op a l p e b r a l s u p e r i o r .

M s c u l o d e M l l e r : i n e r v a d o p o r e l s i mp t i co . V a d e s d e e l e l e v a d o rd e l p r p a d o has ta e l b o r d e s u p e r i o r d e l t a r so . A y u d a a la e l e v a c i nd e l p r p ad o y m a n t i e n e su t o n o ( M I R 00-01 F , 1 5 5 ) . L a i n e r vac i ns i mp t i c a d e e s t a e s t r u c t u r a m u s cu l a r e xp l i c a p o r q u e n e l s n d r om e d e H o r n e r a p a r e c e p t os i s p a lp e b r a l .

Aparato lagrimal

e l l o s se f o r m a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l. La un in de los m i s m o slo s c a n t os i n t e r n o y e x t e r n o . A u n o s 6 m m d e l c a n t o i n t e r n o ,

e n c u e n t r a e l t u b r cu l o l a g r i m a l q u e d i v i d e e l b o r d e e n u n a p o r c i ns i n p e s ta as , q u e a lb e r g a e l p u n t o y e l c an a l c u l o l a g r i m a l , y

n a p o r c i n e x t e r n a o c i l i a r , c u b i e r t a d e p e s t aas ( F igu ra 9 ) .b o r d e p r e s e n t a u n l a b i o a n t e r i o r , con l as pes taas y l as g lndu las

l a b i o p o s t e r i o r , c o n2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s s e c r e t o r e s

e l a s g l n d u l as d e M e i b o m i o .

e d e l a n t e a a t r s , e l p r p ad o p o s e e e p i d e r m i s , d e r m i s , m s c u l o o r t a r s o ( e n c u y o i n t e r i o r se e n c u e n t r a n l a s g l n d u l as d e M e i e n c a r g a d a s d e l a s e c r e c i n d e l a c a p a l i p d i c a d e l a p e l c u l a

y c o n j u n t i v a , c o n c lu l a s l i n f o i d e s y g l n d u l as m u c o s a s ( q u ela c a p a m u c o s a d e l a p e l c u l a l a g r i m a l ) .

El apa ra to lag r ima l ( F igu ra 10 ) est f o r m a d o p o r l a p o r c i n s e c r e t o r a , lap o r c i n e x c r e t o r a y la c o n j u n t i v a .

P o r c i n s e c r e t o r a : c o n s t i t u i d o p o r :- G l n d u l a l a g r i m a l p r i n c i p a l : s i t u a d a e n l a p o r c i n a n t e r o l a t e r a l

d e l t e c h o de l a rb i t a , en l a f o s a l a g r im a l . Es la r e s p o n s a b l e d ela s e c r e c i n l a g r im a l r e f l e j a a cu o s a .Su es t mu lo se o r i g i n a e n e l n c l e o v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a -s a l, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r e l n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r( r a m a d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r e l g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o h a s tal l e g a r a l a g l n d u l a l a g r i m a l .

- G l n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s en l a c o n j u n t i v a ,y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i n e s p e c f i c a : l a s c lu l a sc a l i c i f o r m e s s e g r e g a n l a c a p a m u c o s a d e l a p e l c u l a l a g r i m a l ; l a s g l n d u l a s d e K r a u s e ( e n l o s f o n d o s d e s a c o c o n j u n -t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e l a l m i n at a r s a l ) , p r o d u c e n l a s e c r e c i n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o re l s i m p t i c o ; l a s g l n d u l a s d e M e i b o m i o y Z e i s s s o n l a s e n c a r g a d a s d e la s e c r e c i n d e l a c a p a l i p d i c a d e l a l g r i m a( F i g u r a 1 1 ) .

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Manual C T O d e M ed i c i na y Ciruga , 8 a . edicin

i n fe r i o r

Figura 10. Anatoma del aparato lagrimal Porcin e x c r e t o r a : est c o n s t i t u i d a p o r :- Puntos l ag r imales : en t rada a la v a .

- C a n a l c u l o s : u n e n l o s p u n t o s la g r im a l e s s u p e r i o r e i n f e r i o r con e lcanalculo c o m n , y ste con e l s a c o l a g r i m a l . C on s t a n d e u n aporcin v e r t i c a l y o t r a h o r i z o n t a l .

- S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n l a porcin i n f e r o i n t e r n a d e l a b a s ed e l a rb i t a . Se contina p o r a b a j o c o n e l c o n d u c t o l a c r i -m o n a s a l , e x c a v a d o e n e l m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e e n e lm e a t o i n f e r i o r d e l a n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a l a vlvulad e H a s s n e r .

C on j u n t i v a : m u cos a d e l g a d a y t r a n s p a r e n t e q u e t a p i z a l a s u p e r f i c i ein te rna de los prpados y la ca ra an te r io r de la es c le ra . Se d i v id e en :c o n j u n t i v a p a l p e b r a l , frnix o f o n d o d e s aco y con j u n t i v a b u lb a r . Ene l ngulo i n t e r n o , s e e n cu e n t r a n e l p l i e g u e s e m i l u n a r y l a c a r n c u l a .P r e se n t a u n e p i t e l i o co l u m n a r e s t r a t i f i c a d o y u n co r i o n co n a b u n d a n t e t e j i d o a d e n o i d e o . En s u e s p e so r , s e e n cu e n t r a n l as glndulasaccesor ia s ya desc r i t a s .

Va pticaLa va ptica se es t ru c tu ra en la s s igu ien tes pa r tes ( F igu ra 11 ) : Nervio p t i c o : f o r m a d o p o r l o s a xon e s d e l a s clulas g a n g l i o n a

res de la r e t ina , adems d e p o r clulas g l i a l e s . P r e s e n t a c u a t r op o r c i o n e s :- I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a p o r f i b r a s amielnicas q u e f o r m a n l a

p a p i l a .- O r b i t a r i a : q u e a tr a v i e s a e l c o n o m u s cu l a r y e l a n i l l o d e Z i n n .- I n t r a c a n a l i c u l a r : en e l cana l p t i c o .- I n t r a c r a n e a l : t e r m i n a e n e l q u i a s m a .Las tres ltimas t i e n e n f i b r as m i e l i n i z a d a s y estn r e cu b i e r t a s p o r l a sm e n i n g e s .

Q u i a s m a p t i c o : a d h e r i d o p o r l a d u r a m a d r e y l a a r a c n o i d e s a ld i e n c f a l o . Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n l a a r t e r i a cartida i n t e r n a , y p o r a b a j o c on e l d i a f r a g m a d e l a s i l l a t u r c a . A e s t e n i v e ls e p r o d u c e l a decusacin o c r u c e d e l a s f i b r a s p r o c e d e n t e s d e l ar e t i n a n a s a l , m i e n t r a s q u e l a s d e l a r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r e lm i s m o l a d o .

C in t i l l a pt i c a : la mayora de la s f ib ras hac en s inaps is en e l c ue rp og e n i c u l a d o e x t e r n o . U n pequeo p o r c e n t a j e a b a n d on a a n t e s l a c i n t i ll a ha c i a e l rea p r e t e c t a l (estas f ib ras , a su v e z , mediarn los r e f l e josp u p i l a r e s , con s t i t u y e n d o la v a a f e r e n t e d e l o s m i s m os ) .

( respeto macular )

Figura 1 1 . Esquema de la va pticaC u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e l o s a xon e s d e l a s c l u l a s g a n g l i o n a r e s . E n l h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e l a i n f o r m a c i n .R a d i a c i o n e s pticas y reas v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o h a s t a e l rea 1 7 . F o r m a n l a p a r e d e x t e r n a d e l o sventrculos l a t e r a l e s . L a s r a d i a c i o n e s pticas s u p e r i o r e s v i a j a np o r e l lbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e l a s i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r e lt e m p o r a l . S e e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n l a s reas 1 8 y 1 9 , j u n t oc o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i n , p a r a e l a b o r a r l a percepcinb i n o c u l a r f i n a l .Vas s imp t i c a s : c o m i e n z a e n l a regin h ipo t a l m i ca , d e s d e l a c u a ll as f i b r a s v a n a l c e n t r o c i l i o e s p in a l e n t r e C 8 y D 2 , d o n d e ha c e n l ap r im e r a s i n a p s i s . Salen de la mdula y l l e van a cabo s inaps is ene l g a n g l i o c e r v i c a l s u p e r i o r . L a s f i b r a s p os t g a n g l i on a r e s s i g u e n e lp l e x o carotdeo ha c i a e l n e r v i o n a s a l , a t r a v i e s a n e l g a n g l i o c i l i a r( M IR 0 3 - 0 4 , 1 5 5 ) s in hace r s inaps is y pen et r an en e l g l ob o co n losn e r v i o s c i l i a r e s q u e r od e a n e l n e r v i o p t i co . Sus func iones son la ss i g u i e n t e s : dilatacin p u p i l a r ( m id r i a s i s ) , v a s om ot o r a y d e l msculod e Mller ( F igu ra 12 ) .

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Oftalmologa

Glndula

Ar t e r i a subc l av i aFigura 12. Esquema ilustrativo de la va simptica pupilom otora

Sem iologa y exp loracins a s p e c t os a t e n e r e n c u e n t a d e c a r a a l a semio log a y a l a e x p l o r a

s i g u i e n t e s :A g u d e z a v i s u a l : t o d a e xp l o r a c i n o f t a l mo l g i c a d e b e c o m e n z a r d e t e r m i n a n d o la A g u d e z a V i s u a l (AV ) . s t e es , p r o b a b l e m e n t e , e l p a r m e t ro q u e m e j o r r e s u m e l a f u n c i n d e l o j o . D e b e v a l o r a r s e t a n t oe n v i s i n l e j ana (a se is m e t r o s d e d i s t a n c i a ) c o m o e n v i s i n c e r c a n a(a la d i s t a n c i a d e l e c t o- e s c r i t u r a , e s t o e s , 30 cm) . S e m i d e e n u n ae s ca l a d e c i m a l en l a c u a l 1 ( l a u n i d a d ) c o n s t i t u y e l a AV es tad s t i cam e n t e n o r m a l d e u n o j o s a n o , y 0 , 9 ; 0 , 8 ; 0 , 7 ; . . . son l as f r a c c i o n e sd e e sa a g u d e z a v i s u a l c o n s i d e r a d a e s t ad s t i c ame n t e n o r m a l . C u a n d o e l p a c i e n t e n o e s c a p a z d e l ee r la f i l a d e let ras m s g r a n d e s , sed e t e r m i n a la d i s t a n c i a a l a q u e p u e d e c o n t a r lo s d e d o s o p e r c i b i r e lm o v i m i e n t o d e l a m a n o . Si no es c a p a z d e v e r e st e m o v i m i e n t o , sed e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y s i no l a p e r c i b e , se h a b l a d ea m a u r os i s ( c e g u e r a to ta l ) . S in e m b a r g o , e s t e parmet ro , por s s lo ,r e s u lt a i n c o m p l e t o , pu e s n i c a m e n t e m i d e l a f u n c i n d e l a z o n ac e n t r a l d e l a r e t i n a .Pu e s t o q u e la c a u s a m s f r e c u e n t e d e b a j a a g u d e za v i s u a l es la p r e s e n c i a d e u n a ame t r op a (m i op a , h i p e r me t r op a , a s t i g m a t i s m o ) n oco r r e g i d a , e s t o es lo p r i m e r o q u e d e b e d e s ca r t a r s e . En e s t e s e n t i d o ,la u t i l i z a c i n d e l a g u j e r o e s t e n op e i co r e s u l t a d e g r a n u t i l i d a d . Si e lp a c i e n t e m e j o r a su a g u d e z a v i s u a l a l m i r a r a t r av s d e l e s t e n o p e i c o ,

la c au s a d e l a b a j a a g u d e za v i s u a l es un d e f e c t o d e r e f r a c c i n n oc o r r e g i d o .B i o m i c r o s c o p a : l a l mpara de h e n d i d u r a e s u n d i s p o s i t i v o c o n s t i t u i d o p o r u n a f u e n t e d e l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i t e ha c e r u n a b i o p s i a e n v i v o d e l a s e s t r u c t u r a s q u e c o n s t i t u y e n e lp o l o a n t e r i o r d e l o j o (d e a h e l n o m b r e b i omi c r os cop a ) . S e v a l o r al a t r a n s p a r e n c i a d e l a c r n e a y d e l c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e l ac m a r a a n t e r i o r y la p r e s e n c i a d e pos ib les l es iones e n e l i r i s . E l usod e c o l i r i o d e f l u o r e s c e n a r esu l ta mu y t i l pa ra t e i r p os ib l e s l c e r asc o r n e a l e s . Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r e l c o l g e n o , y p o r e s o sev a a d e p o s i t a r en l as z o n a s d e s e p i t e l i z a d a s .

QR E C U E R D AU n s u j e t o c o n r e t i n o s i s p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e t e ne r u n a A V 1

P r e s i n i n t r aoc u l a r : se s u e l e m e d i r u t i l i z a n d o u n t o n m e t r o d ea p l a n a m i e n t o . R e s u l t a im p o r t a n t e s u va l o r a c i n e n l o s e n f e r m o sc o n g l a u c o m a . A d e m s , d e f o r m a s i s t emt i ca , a p a r t i r d e l o s 40aos , l a p ob l a c i n sana debe somete rse a u n a t on ome t r a a n u a l c o ne l f i n d e d e t e c t a r p r e c o z m e n t e e s t a e n f e r m e d a d .

QR E C U E R D AEl g l a u c o m a c r n i c o e s u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y s u d e t e c c i ny t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e l a m i s m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s s a n os a p r o g r a m a s d ec r i b a d o .IHHHHBBnniiiHHH

Mot i l i d ad oc u l a r i n t r n s e c a (p u p i l a r ) : d e u n a m a n e r a r p ida y s e n c i l l a , p r o p o r c i o n a i n fo r mac i n e x t r a o r d i n a r i a a c e r c a d e l e s t a d od e t o d o e l s i s t e m a v i s u a l . Po r e l c a r c t e r c o n s e n s u a d o d e l r e f l e j of o t o m o t o r , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la s p u p i l a s s on i s o c r i c asyn o r m o r r e a c t i v a s . Si ex is te d a o e n l o s s is t emas s i mp t i co o p a r a s im -pt i co , s e p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se l e s i on a e l s is t ema a f e ren te( n e r v i o p t i co o r e t i n a ) , n o a p a r e c e a n i s o co r i a , s i n o u n d e f e c t o p u p i l a r a f e r e n t e r e l a t i v o ( p u p i l a d e M a r c u s - G u n n ) . El d e f e c t o p u p i l a ra f e r e n t e r e l a t i v o se e x p l o r a i l u m i n a n d o la s p u p i l a s d e f o r m a a l t e r n a .A l i l u m i n a r la p u p i l a d e l o j o n o l e s i o n a d o se i n d u c e u n a m i o s i s b i l a t e r a l . S in e m b a r g o , a l h a c e r l o e n e l l a d o l e s i on a d o , la s p u p i l a s n or e s p o n d e n y v u e l v e n a s u p os i c i n d e r e p o s o , e x p e r i m e n t a n d o u n ad i l a t a c i n p a r ad j i c a .

Mot i l i d ad oc u l a r e x t r n s e c a : v a l o r a l a f u n c i n d e l o s m s cu l os e x-t r a o c u l a r e s y d e l o s n e r v i o s o c u l o m o t o r e s . Es p r e c i s o d e t e r m i n a r laa l i n e ac i n d e l o s ojos y si e x i s t e l i m i t a c i n e n l a a c c i n d e a l g u no d e l o s m s cu l os . L a c o r r e c t a a l i n e ac i n s e e va l a con e l cover-uncover test, e x p l o r a c i n q u e con s i s t e e n t a p a r d e f o r m a a l t e r n au n o y o t r o o j o , m i e n t r a s e l p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .

QR E C U E R D ASi e x i s t e e s t r a b i s m o a l t a p a r e l o j o , s t e p i e r d e e l p a r a l e l i s m o c o n e l o j on o t a p a d o , y e n e l m o m e n t o d e d e s t a p a r l o , r e a l i z a u n m o v i m i e n t o p a rar e c u p e r a r l a f i j a c i n .

Fon d o d e o jo : p u e d e e x p l o r a r s e c o n e l o f t a l m o s c o p i o d i r e c t o , o d ef o r m a i d e a l , c o n e l o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o o f r e c e la v e n t a j a d e p o d e r e x a m i n a r u n r e a r e t i n i a n a m a y o r ,p e r m i t e e x p l o r a r la p e r i f e r i a r e t i n i a n a y , p u e s t o q u e s e t ra ta d e u nd i s p o s i t i v o b i n o c u l a r , se p e r c i b e n la s e s t r u c t u r a s i n t r a o cu l a r e s e nt r e s d im e n s ion e s . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o se s u e l e u t i l i z a r t rash a b e r d i l a t a d o la p u p i l a c o n gotas midr i t i cas . S i s e t ra ta d e e x p l o r a r

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 a . e d i c i n

s lo e l p o lo p os t e r i o r ( m c u l a y p a p i l a ) , podr a se r v l i d a l a oftal-m o s c o p i a d i r e c t a , p e r o s i e l p a c i e n t e r e f i e r e m iod e s op s i a s ( a l u d i d op o r e l p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a c o m o " m o s c a s v o l a n t e s " ) , e s n e c e s a r i o s om e t e r l o a o f t a lm os cop i a i n d i r e c t a s i e m p r e p a r a d e t e c t a r lap os ib l e e x i s t e n c i a d e u n a l e s i n r e g mat g e n a ( u n desga r ro ) en l ap e r i f e r i a r e t i n i a n a .C a m p o v i s u a l : es p o s i b l e v a l o r a r l o p o r c o n f r o n t a c i n , p e r o p o r e s t ep r o c e d i m i e n t o r e s u l t a m u y i m p r e c i s o . Por e l l o , h a b i t u a l m e n t e see m p l e a u n a p a r a t o l l a m a d o c a m p m e t r o , q u e u t i l i z a n d o c o m p l e j o s

a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a e l g r a d o d e s e n s ib i l i d a d a l a l uz de l a r e t i n ae n c a d a p u n t o d e l c a m p o v i s u a l . Esta p r u e b a r e s u l t a m u y i m p o r t a n t ee n la s l es iones n e u r oo f t a l mo l g i c as y , s o b r e t o d o , e n e l s e g u i m i e n t od e l g l a u c o m a c r n i c o .

Q R E C U E R D AEn los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , e s m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d od e e x c a v a c i n p u p i l a r .

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Oftalmologa

r Aspectos esenciales

2 .

IRdemediana impor tan

fundamenta l conocerdecada ametropa

el t ipo de lentee se usa como t ratamiento .a las asoc iac ionesuna de el las .

La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la a p a r i c i n c o n c o m i t a n t e en la v i s i n c e r c a n a de los f e n m e n o s de m i o s i s ,a c o m o d a c i n y c o n v e r g e n c i a .

rj~J El s i s t e ma p t i c o del oj o se c o m p o n e de dos l e n t e s c o n v e r g e n t e s : la c r n e a , que es la ms p o t e n t e , y elc r i s t a l i n o .

[~J~j La c a u s a ms f r e c u e n t e de d i s m i n u c i n de la a g u d e z a v i s u a l son las a m e t r o p a s o d e f e c t o s de r e f r a c c i n ,d e t e c t a b l e s en la p r c t i c a c l n i c a g r a c i a s al a g u j e r o e s t e n o p e i c o .f j ] La c a u s a msh a b i t u a l de a m e t r o p a es una a l t e r a c i n en la l o n g i t u d a n t e r o p o s te r i o r del g l o b o . El v a l o r n o r

m a l es de22 m i l m e t r o s .Qf) El m i o p e ve mal de l e j o s ; el h i p e r m t r o p e ve mal de c e r c a . Los a s t i g m a t i s m o s p u e d e n ser t a n t o m i p i c o s

c o m o h i p e r m e t r p i c o s .Se a s o c i a n a la m i o p a el g l a u c o m a c r n i c o s i m p l e , las c a t a r a t a s y lasd e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s (con m a y o rr i e s g o de d e s p r e n d i m i e n t o de r e t i n a ) .

["7"] Se a s o c i a n a la h i p e r m e t r o p a el e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , el p s e u d o p a p i l e d e m a , la as t e n o p a a c o m o d a t i v a ye l g l a u c o m a de n g u l o c e r r a d o .

j~g~] La as t e n o p a a c o m o d a t i v a se p r o d u c e por un e x c e s o de e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e en h i p e r -m t r o p e s j v e n e s , con b l e f a r i t i s , oj o r o j o , n us e as , v i s i n b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . .

["g~| La p r e s b i c i a , con m a l a v i s i n c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o el p o d e r de a c o m o d a c i n es i n f e r i o r a 4 d io p t r a s ,g e n e r a l m e n t e a p a r t i r de los 40 a o s .

Q75j Las l e n t e s C O N V E x a s son C O N V E r g e n t e s . Las c n c a v a s , por t a n t o , son d i v e r g e n t e s .j T T ] El LASIK es v l i d o p a r a el t r a t a m i e n t o de la m i o p a , de la h i p e r m e t r o p a y del a s t i g m a t i s m o . Sin e m b a r g o , no

es ti l p a r a el t r a t a m i e n t o de la p r e s b i c i a .

2.1. Fisiologa Acomodacin: es la capacidad qu e tiene el oj o de aumentar su poder de refraccin para ser capaz de en

focar los objetos prximos. Se consigue mediante un aumento de grosor y de convexidad de la porcincentral de l cristal ino por contracci n del msculo cil iar. Esta contraccin relaja la znula y permite queel cristalino adopte una forma ms curva. Se acompaa de una contraccin de ambos msculos rectosinternos (convergencia) y del msculo esfnter de la pupila (miosis), dando lugar a la llamada sincinesiaacomodativa.

Diopt r io : se defi ne c om o toda superfi cie qu e separa dos medios con d i s t i n t o ndice de refraccin. Alatravesarla la l uz , sta experimenta un cambio de direccin.As, la dioptra es la unidad que hace referencia al poder de convergencia o de divergencia de unalente para lograr que los rayos qu e llegan paralelos, tras atravesarla, confluyan en un foco a un metrode distancia.La potencia de una lente se mide en dioptras, y es el inverso de su distancia focal, expresada en metros.Por ejemplo, una lente convergente de 3 dioptras formar su foco a 1/3 metros, es decir, 33 c m detrsde ella.

Q RECUERDAD u r a n t e la a c o m o d a c i n se c o n t r a e el m s c u l o c i l i a r y se r e l a j a la z n u l a , a u m e n t a n d o el d i m e t r o a n t e r o p o s t e r i o rd e l c r i s t a l i n o .

- MIR02-03 , 53- MIR 00-01 F, 154-M I R99-00F , 163- MIR 97-98, 221

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M a n u a l CTO M e d i c i n a y Ciruga 8 a Ed i c i n

D i o p t r i o o c u l a r : es e l s i s t e m a d e l en tes d e l o jo . E s t f o r m a d o b s i c a m e n t e p o r l a c r n e a y p o r e l c r i s t a l i n o , s i e n d o m s p o t e n t e lac r n e a ( 4 3 D ) q u e e l c r i s t a l i n o (1 7 D en r e p o s o ) . La d i s t a n c i a f o c a ld e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n l a d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o rd e l o j o , q u e e s d e u n o s 2 4 m m .C u a n d o e s to o c u r r e , lo s r a y o s p r o c e d e n t e s d e o b j e t o s s i t u a d o se n e l i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, s e p u e d e c o n s i d e r a r q u e e s t o sec u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s a l o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u ese f o c a l i z a en l a r e t i n a . Ese o jo se d e n o m i n a e m t r o p e ( n o r m a ld e s d e e l p u n t o d e v i s t a p t i c o ) . C u a n d o e s t o n o s u c e d e y l o s r a y o s no se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a s i t u ac i n s e d e n o m i n aa m e t r o p a .

Q R E C U E R D AEl a g u j e r o e s t e n o p e i c o r e s u l ta d e g r a n u t i l i d a d e n l a p r c t i c a c l n i c ap u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o r p i do y s e n c i l l o s i l a p rd i da dea g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a un d e f e c t o d e r e f r a c c i n .

2.2. AmetropasLas amet rop as son a l t e r a c i on e s d e l o j o , c o m o s i s te m a p t i co , d e m o d oq u e e s t a n d o e l c r i s t a l i n o e n r e p o s o , lo s ra yos d e l u z q u e l l e g a n p a r a l e lo s a l e j e v i s u a l no se f o c a l i z a n en l a r e t i n a . L a c au s a d e l a a l t e r a c i np u e d e r e s i d i r e n l a c r n e a , e n e l c r i s t a l i n o o en la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s i e n d o es t e l t imo e l f a c t o r m s f r e c u e n t e . T p i c a m e n t e ,los ojos am t r op e s m e j o r a n su a g u d e z a v i s u a l m i r a n d o a t r avs de la g u j e r o e s t e n o p e i c o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 3 ) .Se d i s t i n g u e n d o s t i p os d e ame t r op as :

E s f r i c a s : e n e l l a s , e l e r r o r d e r e f r a c c i n d e l d i o p t r i o e s u n i f o r m e e n t o d o s l o s e j e s d e l e s p a c i o . S on l a m i op a y l a h i p e r m e t r o p a .

No es f r i cas : en es tas amet rop as , e l r a d i o d e c u r v a t u r a d e a lg u n ad e la s s u p e r f i c i e s d e l d i o p t r i o n o e s u n i f o r m e , n o e s u n a es f e ra , y e le r r o r d e r e f r a c c i n e s d i s t i n t o en los d i f e r e n t e s e j e s d e l e s p a c i o . S onl o s a s t i g m a t i s m os .

HipermetropaLo s r a y os se e n f o c a n det rs de l a r e t i n a , b i e n p o r q u e e l e j e d e l g l o b oes d e m a s i a d o c o r t o o p o r q u e e l p o d e r d e r e f r a c c i n d e l s e g m e n t o a n t e r i o r ( crnea-cr i s t a l ino ) es m e n o r d e l o n o r m a l ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 1 ) . E l o j oh i p e r m t r op e e s , e n d e f i n i t i v a , p o c o con v e r g e n t e , e st a ame t r op a p u e d e m e j o r a r s e m e d i a n t e u n a l e n te c o n v e r g e n t e o a c o m o d a n d o , s i e m p r eq u e e l i n d i v i d u o t e n ga a n c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y e l d e f e c t o no seam u y g r a n d e . Los n ios son f i s io lg i camente h ipe rmt ropes a l n a ce r ,y a q u e s u o jo e s ms c o r t o . Este f e n me n o s e v a c o r r i g i e n d o c o n e lc r e c i m i e n t o .D e n t r o d e l a h i p e r me t r op a s e d i s t i n g u e n d o s c o m p o n e n t e s ( l a t e n t ey m a n i f i e s t a ) . L a h i p e r m e t r o p a l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e t r o p a q u e e l s u j e t o e s c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r m e t r o p a m a n i f i e s t a e s a q u e l l a e n l a q u e e l i n d i v i d u o n o e s c a p a zd e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e e l s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , v a d i s m i n u y e n d o su c a p a c i d a d p a ra a c o m o d a r . C o m o l os n ios t i e n e n u n ag r a n c a p a c i d a d p a r a a c o m o d a r , p u e d e n e n m a s c a r a r e s t e d e f e c t od e r e f r a c c i n y , p o r e l l o , l a r e f r a c c i n e n l o s n i os d e b e l l e v a r s ea c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . L a a p l i c a c i n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o

a n t i c o l i n r g i c o ( c i c l o p e n t o l a t o o a t r op in a ) r e l a j a e l m s c u l o c i l i a r ,h a c i e n d o q u e d e s a p a r e z c a l a h i p e r m e t r o p a l a t e n t e y q u e t o d a lah i p e r me t r op a s e c o n v i e r t a e n m a n i f i e s t a .La c l n i c a d e p e n d e d e l a e d a d , p u e s e l p o d e r d e a c o m o d a c i n d i s m i n u y e c o n l a m i s m a , y d e l g r a d o d e h i p e r m e t r o p a . S i n o e s m u ye l e v a d o y e l i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n te d e a c o m o d a c i n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e as t e n op aa c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e e n e l c i e r r e y e l f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o ro c u l a r , v i s i n b o r r o s a , c o n g e s t i n o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r i t i s , e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e( p o r la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o e s m u y i m p o r t a n t e , e l p a c i e n t e t amb i n p r e s e n t a r m a l a v i s i n d e l e j o s y u n ap a p i l a d e b o r d e s h i p e r m i c o s y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a ) ( M I R0 2 - 0 3 , 5 3 ) .El t r a t ami e n t o s e h a c e c o n l e n t e s con v e r g e n t e s . Para g r a d u a r l e s , es p r e c i s o p a r a l i z a r p r e v i a m e n t e l a a co mo d ac i n co n p a r as i mp a t i co l t i c o s( a t r o p i n a , c i c l op l j i c o , . . . ) a f i n d e d e s e n m a s ca r a r t od a l a h ipe rmet rop ae n r e a l i d a d e x i s t e n t e (s e m u e s t r a e l d e f e c t o l a t e n t e j u n t o a l m a n i f i e s t o )( M I R 00-01 F, 154 ) .

MiopaLo s ra yos se f o c a l i z a n d e l a n t e d e l a r e t i n a , b i e n p o r q u e e l p od e r r e f r a c t i v o d e l s e g m e n t o a n t e r i o r se a e x c e s i v o o p o r q u e e l e j e a n t e r o p o s t e r i o rd e l o j o se a d e m a s i a d o g r a n d e . E l o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e .El m i o p e t i e n e m a l a v i s i n d e l e jos . H a y q u e d i s t i n g u i r e n t r e : mi op ass im p l e s o f i s io lg i cas , d e f e c t o s d e r e f r a c c i n i n f e r i o r e s a 6-8 D que sei n i c i a n e n e d a d e s co l a r y a u m e n t a n ha s t a l o s 17- 2 0 a os , e n l a s q u el a s es t ru c tu ras ocu la res s o n n o r m a l e s ; y m i op as e l e v a d a s , pato lg i caso d e g e n e r a t i v a s , e n l a s q u e a d e m s d e l d e f e c t o d e r e f r a c c i n , hay u n ad e g e n e r a c i n d e l v i t r e o , d e l a r e t i n a y d e l c o r o i d e s , y s u e l e a u m e n t a rhas ta la e d a d m e d i a d e l a v i d a . Esta f o r m a d e m i op a e s u n p r o c e s od e g e n e r a t i v o q u e a fec ta a l o jo e n s u c o n j u n t o y se a s oc i a a m l t ip l espato log as ( d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c a t a r a t a p r e c oz , m a n ch a d eF u c h s , g l a u c o m a c r n i c o , . . . ) .El t r a t ami e n t o se r e a l i z a c o n l e n t e s d i v e r g e n t e s , q u e r e t ra san e l l u g a re n e l c u a l c o n f l u y e n lo s r a y os d e l u z .

Ast igmat ismoEl p o d e r d e r e f r a c c i n d e l o jo n o e s e l m i s m o e n t o d o s su s m e r i d i a nos . Las imgenes no se f o c a l i z a n e n e l m is m o p l a n o , s i n o e n t r e la sd e n o m i n a d a s f o c a l e s a n t e r i o r y p os t e r i o r , e n e l l l a m a d o c o n o i d e d eS t u r m . A u n q u e p u e d e se r d e b i d o a u n a a l t e r a c i n d e c u a l q u i e r a d el os d i o p t r i o s o cu l a r e s , g e n e r a lm e n t e s u c au s a e s p o r u n a d i f e r e n c i a e nl a c u r v a t u r a d e l o s m e r i d i a n os co r n e a l e s , s ob r e t od o d e s u s u p e r f i c i ea n t e r i o r . Es un d e f e c t o m u y e s t a b l e , c o n p o c a s v a r i a c i o n e s a lo l a r g od e la v i d a . Pu e d e s e r r e g u l ar , c u a n d o es p o s i b l e c o r r e g i r l o c o n l en tes , oi r r e g u l a r , cu a n d o e s t o es i m p o s i b l e .La c l n i c a var a segn e l g r a d o . En los caso s l e v e s , p u e d e n o h a b e rc l n i c a o u n a s i m p l e as t e n op a t ras u n e s f u e r z o v i s u a l p r o l o n g a d o .C u a n d o e l a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l q u i e r d i s t a n c i a .El t r a t ami e n t o s e h a c e c o n l e n t e s c i l i n d r i c a s o c o n l en tes d e c o n t a c t o .

1 0


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Oftalmologa

O jo m i o p e L e n t e d i v e r g e n t e

Oj o h ipe rm t ro pe L e n t e c o n v e r g e n t e

Figura 13 . Ametropas

p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o l a p rd ida de l a c a p a c i d a d d e a c o m o d a r d i s m i n u c i n d e l a e l a s t i c i d a d d e l c r i s t a l i n o y p o r d e s c e n s o

e la f u e r z a con t r c t i l d e l m s cu l o c i l i a r . E s u n f e n me n o f i s i o lg i coa l e n v e j e c i m i e n t o .

c a r a c t e r i z a p o r u n a i n c a p a c i d a d p a r a e n f o c a r lo s ob j e t o s c e r c a n os .s p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e a c o m o d a c i n q u e

a p o r d e b a j o d e 3- 4 D , c on l o q u e se p i e r d e la d e s t r e za p a r a e n f o ca ra 2 5 - 3 0 c m , d i s t a n c i a ha b i t u a l d e l e c t u r a . En e l em-o c u r r e a p a r t i r d e l o s 40 a os . En e l h i p e r m t r op e ocu r r e a n t e s y

n e l m i o p e d e s p u s . S e c o r r i g e c o n l e n t e s con v e r g e n t e s .

D e n t r o d e l a c i r u g a r e f r a c t a r i a , l a t c n i c a LASIK es l a ms u t i l i z a d a ,y a q u e es v l i d a p a r a l a m i o p a , l a h i p e r m e t r o p a y e l a s t i g m a t i s m o .C o n s i s t e e n t a l l a r u n p e q u e o flap e n l a c r n e a , q u e s e l e v a n t ap a r a a p l i c a r l se r s o b r e e l e s t r o m a c o r n e a l , y a c o n t i n u a c i n r e p o -s i c i o n a r e l f l a p . L a t cn i c a s e r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e b a j o a n e s t e s i at p i c a .C o m o es o b l i g a d o d e j a r u n g r o s o r c o r n e a l d e s e g u r i d a d p a r a e v i t a rla a p a r i c i n d e e c t a s i a s co r n e a l e s , e s t a t cn i c a s l o s e e m p l e a p a r ae r r o r e s r e f r a c t i v o s m o d e r a d o s ( h a s t a o c h o d i op t r a s , e n e l c as o d e l am i o p a ) , a u n q u e e l n me r o d e d i op t r a s q u e p u e d e n e l i m i n a r s e d e p e n d e r e n l t i ma i n s t a n c i a d e l g r os o r d e l a c r n e a , y p o r e l l o esn e c e s a r i o , c o m o p a s o p r e v i o , r e a l i z a r u n a p a q u i m e t r a ( u n a m e d i d ad e l e s p e s o r co r n e a l ) .

Q R E C U E R D AEl lser u t i l i z a d o es e l lse r E x c i m e r .

Pa r a e r r o r e s r e f r a c t i v o s m s a l t o s , e s p r e c i s o r e c u r r i r a l a c i r u g a i n f r a o c u l a r . Si e l p a c i e n t e es m a y o r , se le o p e r a , si la t i e n e , la c a t a r a t ay se i n t r o d u c e u n a l e n t e i n t r a o c u l a r a j u s t a d a a la l o n g i t u d a x i a l d esu o j o p a r a d e j a r l o e m t r op e . S i e l p a c i e n t e e s ms j o v e n , se i n t r o d u c e u n a l e n t e e p i c r i s t a l i n i a n a ( d e l a n t e d e l c r i s t a l i n o ) o e n c m a r aa n t e r i o r .La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y e n d a t r a t a m i e n t o q u i r r g i co . A c t u a l m e n t e ,no ex is te n ingn p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r a l m e c a n i s m o d ela a c o m o d a c i n l a c o m p e t e n c i a p e r d i d a .S in e m b a r g o , es p os ib l e , tr a s p r a c t i c a r l a c i r ug a de l a ca ta ra ta , i n t r o d u c i r d e n t r o d e l o j o unas l en tes l l amadas mu l t i f o ca l es (pa r t e de l a pt i cad e la l e n t e est e n f o c a d a d e c e r c a y la o t r a d e l e jos ) , y g r a c i a s a e l l o see v i t a q u e e l p a c i e n t e p r e c i s e ha c e r u s o d e l a s gafas d e c e r c a e n d e t e r m in a d a s s i t u a c i on e s .

Q R E C U E R D AR e s p e t a r e l c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r l a a c o m o d a c i n y e v i t a r q u e elp a c i e n t e p r e c i s e e l u s o d e gafas d e c e r c a .

Ciruga refractivah a c e u n os aos, las m e j o r a s t e cn o l g i c as han h e c h o p o s i b l e q

c i r u g a r e f r a c t i v a se p r a c t i q u e c o n u n a s e g u r i d a d i m p e n s a b l e e n

TIPO DE LSER INDICACINEXCIMER Ciruga refractivaA RG N Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastiaYA G Op acificacin de la cpsula posterior, ridotoma

Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa

r Casos clnicos representativos

El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:1) Convergenc ia ocu l ar , contracc in pupi l a r y acomodac in (contracc in de l mscu lo c i l i a r ) .2) Convergenc ia ocu l ar , aumento de la c o n c a v i dad de la superf ic ie ret in iana y d i latacin pupi l a r .

3) Contracc in pupi l a r , aumento de l d imetro anteroposter ior d e l cr istal ino y aplanamiento re t in i ano .4) Miosis , reduccin de la pres in en la cmara anter ior y eno f ta lmos .5) Contracc in pupi l a r y contraccin del msculo c i l i a r .RC: 1

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Oftalmologa

OrientacinMIR

0 3 .P R P A D O S

Aspectos esencialesL.

Es necesar io centrarse en losAspectos esenciales, y a queeste tema es poco impor tante

P~] En los folcu los pilosos de las pestaas de u n paciente c on blefarit is, se puede encontrar el parsito Demodexfolliculorum ( D E MO D A e n e l F OL C U L O ) .

["2") Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). Lablefarit is anterior eccematosa se asocia a dermat it is seborre ica y se trata c o n cort icoides, mientras que l ablefarit is anter ior u lcerosa l o hace a dermat it is atpica y se maneja con antibiticos.[3") Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas d e M e ib om io y se asocian a acn roscea y a blefaritis ante

rior eccematosa . Si tiene aspecto inf lamator io agudo, es un o r zu e l o ; si es crnic o e indoloro, es un chalazin.["4"] La causa ms f recuente de las alteraciones de la posicin de los prpados (ectropin, entropin,. . . ) es lasenil.[~5~| El carcinoma basocelu lar es el tumor ma l igno m s f recuente en el prpado (90%) , especia lmente e l in fer ior ,por estar m s fotoexpuesto.

3.1. Alteraciones inflam atoriasLa s a l t e r a c i on e s i n f l a m a t o r i a s d e l o s p r p ad os s on c o n o c i d a s c o m o b l e f a r i t i s.La b le far i t i s con s i s t e e n u n a i n f l amac i n c r n i c a d e l b o r d e p a l p e b r a l q u e s u e l e a c o m p a a r s e d e c o n j u n t i v i t i s ,d e n o m i n n d o s e e n t o n c e s b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s .Ex i s t e n d o s f o r m a s , e c c e m a t o s a y u l c e r o s a , a m b a s c o n h i p e r e m i a d e l b o r d e p a l p e b r a l , m a d a r o s is ( p r d i d ad e p e s t a as ) y a v e c e s t r i q u i a s i s ( c r e c i m i e n t o d e l a s p e s t a as e n d i r e c c i n a l g l o b o o c u l a r , i r r i t a n d o lac r n e a y l a c o n j u n t i v a ) .Es tn p r e d i s p u e s t o s a p a d e c e r l a l o s p a c i e n t e s c o n a c n r o s c e a y c o n d e r m a t i t i s a t p i c a y s e b o r r e i c a .P u e d e n s e r a n t e r i o r e s ( g l n d u l a s d e Z e i s s y d e M o l ) o p o s t e r i o r e s ( g l n d u l a s d e M e i b o m i o ) .En los fo l cu los es p o s i b l e e n c o n t r a r el pars i to Demodex folliculorum.

Blefaritis anteriores

( T ) P r e g u n t a sNo h ay preguntas MIR

La s b l e f a r i t i s a n te r i o r e s se c l a s i f i c a n en los s i g u i e n t e s t i p os : B le far i t i s e c c e m a t o s a : a s oc i a d a a d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e e s c a m a s b l a n

q u e c i n a s e n g l o b a n d o l as r a ces d e l as pes taas .C a u s a m a d a r o s i s t e m p o r a l y se a s oc i a a c o n j u n t i v i t i s c r n i c a . A p a r e c e t amb i n e n d e f e c t o s d e r e f r a c c i n n oc o r r e g i d o s y e n d e s e q u i l i b r i o s d e l a m u s c u l a t u r a o c u l a r e x t r n s e ca . M e j o r a c o n c o r t i c o i d e s , p e r o r e c i d i v a am e n u d o .B le far i t i s u l c e r o s a : e s l a i n f l amac i n s u p u r a d a , a g u d a o c r n i c a , de los fo l cu los de l as pes taas y d e susg l n d u l as a s oc i a d a s d e Z e i s s y d e M o l .Es tn p r e d i s p u e s t os lo s p a c i e n t e s c o n d e r m a t i t i s a t p i c a . S e p r o d u c e u n a n e c r os i s q u e , a d e m s d e m a d a r o s i s , p u e d e p r o v o ca r e c t r o p i n . C a u s a d a p o r e s t a f i l o c o c o s , se t r at a m e d i a n t e l i m p i e z a d e l a s s e c r e c i o n e s c o nchamp s u ave y con an t i b i t i c os t p i cos .

1 2


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Oftalmologa

is posteriore ss b l e f a r i t i s p os t e r i o r e s a p a r e c e n e n p a c i e n t e s co n a cn r o s cea y en

b l e f a r i t i s a n t e r i o r e c c e m a t os a . S u e l e n m os t r a r h i p e r s e -q u i s t e s s eb ceo s ( ch a l a z i n ) :

O r z u e l o : i n f e c c i n e s t a f i l o c c i ca a g u d a de l a s g l ndu l a s d e Z e i s so de M o l ( o . e x t e r n o ) o M e i b o m i o ( o . i n t e r n o ) . T i e n e l u g a r u n ain f l amac i n l o c a l q u e e v o l u c i o n a a l a f o rmac i n de un a b s c e s o ,d r e n a n d o a la p i e l o a la c o n j u n t i v a t a r s al espo n t neamen t e . S e t ra tacon com p r e s a s c a l i e n t e s , ant ib i t i cos y a n t i i n f l a m a t o r i o s l o c a le s yd r e n a j e qu i rrg i co , s i es p r e c i s o .

i n f l amac i n g r a n u l o m a t o s a c r n i ca d e l a s g l ndu l a s d eM e i b o m i o , co n r e t en c i n de s e c r e c i o n e s . Se p a l p a u n n o d u l o d u r os i t u a d o e n e l t a r s o , n o d e s p l a z a b l e e i n d o l o r o a l a p r es i n . P uedea b o c a r a la p i e l o a la c o n j u n t i v a . A v e ces s e i n f e c t a , d a n d o l u g a r ai n f l amac i n s u p u r a d a .El t r a t a m i e n t o c o n s i s te e n c o r t i c o i d e s i n t r a l e s i o n al e s o c i rug a , s i nose r e s u e l v e .

Alteracion es de la pos icins a l t e r a c i o n e s de la pos i c in de los prpados son las que se e n u m e n a c o n t i n u a c i n :

e l b o r d e de l p rpado s e e n c u e n t r a d i r i g i d o h a c i a a f u e r a .Es ms f r e c u e n t e en e l p rpado i n f e r i o r ( F i gu r a 1 4 ) .P u e d e t e n e r v a r i a s et io log as :- Co ngn i t o : es r a r o .- Sen i l : p r o v o c a d o por la prd ida de tens in en las e s t r u c t u r a s p a l -

p e b r a l e s ; e l ms f r e c u e n t e .- Pa ra l t i co : c a u s a d o po r pa r l is i s d e l o r b i c u l a r .- C i c a t r i z a l : p o r h e r i d a s , q u e m a d u r a s , e t c .A l p e r d e r c o n t a c t o e l p rpado y e l p u n t o l a g r i m a l c o n e l g l o b o ,e l d r e n a j e de la lgr ima se d i f i c u l t a , a p a r e c i e n d o ep fora ( c a da d elgr ima po r e l p rpad o i n f e r i o r y la p i e l de l a c a r a q u e , a l a l a rga , see c c e m a t i z a ) . El p a c i e n t e , a l i n t e n t a r seca rse las lgr imas , a u m e n t ae l ec t r o p i n , po r l a t r a c c i n que g e n e r a ha c i a a b a j o de l a p i e l d e lp r p a d o . Existe a d e m s u n a c o n j u n t i v i t i s i r r i t a t i v a , p o r s e q u e d a d d el a co n j u n t i v a t ar s a l q u e h a q u e d a d o e n c o n t a c t o c o n e l a i r e y p u e d e ,a s im i s m o , ha b e r a l t e r a c i on e s co r n e a l e s p o r d e s e c a c i n ( q u e r a t i t i sd e ex po s i c i n ) . E l t r a t a m i e n t o es qu i r rg i co .

F i g u r a 1 4 . E c t r o p i n c i c a t r i c i a l

E n t r o p i n : e l b o r d e de l p rpado es t d i r i g i d o h a c i a d e n t r o . D e n u e v o p u e d e t e n e r v a r i a s et io log as :- Co ngn i t o : r a r o .- Sen i l : e l ms f r e c u e n t e .- Espst i co : c a u s a d o p o r e s p a s m o d e l o r b i c u l a r .- C i c a t r i c i a l : p r o v o c a d o p o r l es iones en la c o n j u n t i v a t a r s al .Las pestaas se d i r i g e n ha c i a d e n t r o ( t r i q u i a s i s ) , i r r i t a n d o l a c rnea yl l e g a n d o a p r o d u c i r u n a l c e r a , q u e p u e d e i n f e c t a r s e . El t r a t a m i e n t oes qu i r rg i co .

Figura 15. Entropin

P tos i s : es l a ca da de l p rpado s u p e r i o r p o r d e b a j o de su a l t u r a h a b i t u a l . Puede s e r co ngn i t a o a d q u i r i d a . Ent re las a d q u i r i d a s , h a yv a r i o s t i p os .- N e u r g e n a : po r a f e c t a c i n d e l I I I pa r c r a n e a l o b i e n p o r a f e c t a

c i n s imp t i ca , co n d f i c i t f u n c i o n a l d e l m s c u l o d e M l l e r e ne l s nd ro me de Ho r n e r ( p t o s i s , m ios i s y , a v e ces , a n h i d r o s i s d em e d i a c a r a ). S u e l e a s oc i a r s e a h e t e ro c ro ma de i r i s (ms c l a r o e lo j o a f e c t o ) en las f o r m a s co ngn i t a s .

- M i g e n a : en la m i a s t e n i a gravis y en la d i s t r o f i a mio t n i ca oe n f e r m e d a d d e S te ine r t .

- Por uso p r o l o n g a d o d e l en tes d e c o n t a c t o o de a l gn c o l i r i o ( c o r t i c o i d e s ) .

- T r a u m t i c a : p r o v o c a d a p o r l a c e r a c i o n e s de l mscu lo o d e l aa p o n e u r o s i s .> Sen i l i n vo l u t i v a : a m e n u d o b i l a t e r a l , c a u s a d a p o r d e g e n e r a

c i n de l a a p o n e u r o s i s d e l e l e v a d o r d e l p r p a d o .> Pseudoptos i s : no se d e b e a la f a l t a d e f u n c i n d e l o s m s c u

lo s q u e e l e v a n e l p rpado , s i n o a l e x c e s o d e p e s o d e l p r p ad o s u p e r i o r . Su o r i g e n es , po r t a n t o , m e c n i c o , p o r t u m o r e s ,e d e m a s , e t c . , d e l p r p a d o s u p e r i o r . El t r a t a m i e n t o es s i e m p r eq u i r r g i c o .

Lagof ta lmos : es la i n c a p a c i d a d p a r a e l c i e r r e p a lp e b r a l p o r f a l t a d ef unc i n de l o r b i c u l a r , es s e c u n d a r i a a la parl is is per i fr ica del f a c i a l .Se p r o d u c e t amb i n s e c u n d a r i a m e n t e u n a q u e r a t i t i s de ex po s i c i n .B l e f a r o c a l a s i a : f o r m a c i n d e bolsas en l o s p rpado s s u p e r i o r e s d e b id a s a la prd ida de r i g i d e z d e l septum p a l p e b r a l po r l a e d a d , c o npro t rus in de g r a s a o r b i t a r i a ha c i a a d e l a n t e . N o p r e c i s a t r a t a m i e n t o ,s a l v o p o r m o t i v o s es tt i cos .D i s t i q u i a s i s : h i l e r a a c c e s o r i a de pes taas en los p u n t o s d e s a l i d a d elas g l ndu l a s d e M e i b o m i o . P u e d e n p r o d u c i r i r r i t a c i n y u l c e r a c i nc o r n e a l .

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M a n u a l C T O M e d i c i n a y Ciruga 8 a Edicin

3.3. Patologa tumora lLa patologa t u m o r a l d e l o s prpados s e d i v i d e e n t u m or e s b e n ig n os ,l e s i on e s p r e ca n ce r os a s y t u m o r e s m a l i g n os .

Tumores benignosSon los tum ore s pa lpe bra le s ms f r ec uen tes . Se c la s i f i c an en los s ig u i e n t e s t i p o s : Ep i te l ia le s : p a p i l o m a s ( F i g u r a 1 6 ) , c u e r n os cutneos ( h i p e r q u e r a t o -

s is ) , xan te la smas ( p l a c as a m a r i l l e n t a s b i l a t e r a l e s , c e r c a d e l nguloi n t e r n o , f o r m a d a s p o r clulas c a r g a d a s d e lpidos y q u e a p a r e c e n e np e r s on a s m a y o r e s o jvenes c o n d i s l i p e m i a s ) .

Figura 16. Papiloma palpebral

V a s c u l a r e s : h e m a n g i o m a p l a n o ( n e v u s flameus) ( F igu ra 1 7 ) , h e m a n -g iom a c a p i l a r ( n e v u s f r e s a ) . S on m a n cha s d e co l o r ro jo br i l l an t e ,congnitas e i n d o lo r a s f o r m a d a s p o r c a p i l a r e s d i l a t a d os q u e r e g resan e s p o n t n e a m e n t e ; h e m a n g i o m a c a v e r n o s o , c o n s t i t u i d o p o rg r a n d e s c o n d u c t o s v e n o s o s d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o , d e c o l o ra z u l a d o . N o est i n d i c a d o t r a t a m i e n t o a l g u n o , a m e n o s q u e e l p r p a d o d e l t u m o r o c l u y a l a p u p i l a y c a u s e a m b l i o p a .

Figura 17. Hemangioma capilar

N e r v i o s o s : n e u r o f i b r o m a s e n l a n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I. P i g me n t a r i o s : nevus , son con g n i t os , p u e d e n o n o s e r p i g m e n t a d os ,

y r a r a v e z s e m a l i g n i z a n .

Lesiones precancerosas Q u e r a t o s i s s e n i l : en zonas expues tas a la accin so la r . X e r o d e r m a p i g m e nt o s o : r a r o p r o c e s o h e r e d i t a r i o autosmico r e

c e s i v o . A p a r e c e n , e n l o s p r i m e r o s aos d e l a v i d a , g r a n nmerod e p e c a s e n zon a s q u e estn e xp u e s t a s a l s o l , s e g u i d a s d e t e l a n -g i e c t a s i a s , p l a c a s atrficas y t u m o r a c i o n e s v e r ru g o sa s q u e p u e d e nd e g e n e r a r a c a r c i n o m a s , t a n t o b a s o c e l u l a r e s c o m o e s p i n o c e l u l a -res .

Tumores mal ignos E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n e l 9 0 % d e l os c a s o s d e t u

m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es m s f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e5 0 y 7 5 aos y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e ne l prpado i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s .S u a s p e c t o m s tpico e s e l d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i -l i c a y s e u l c e r a . S u c r e c i m i e n t o e s l e n t o ; s i e s i n v a s i v o , se l l a m aulcus rodens ( F i g u r a 1 8 ) .N o d a me t s t as i s , es i n d o l o r o , t i e n e p e o r pronstico si se sitaen e l ngulo i n t e r n o d e l prpado y e s m o d e r a d a m e n t e r a d i o s e n -s i b l e .

Figura 18. Epitelioma basocelular

C a r c i n om a e s p in oc e l u l a r : s u p on e e l 5 % d e l o s c as os d e t u m o r e sm a l i g n os p a lp e b r a l e s . E s m s f r e cu e n t e e n v a r on e s a d u l t o s o e n a n c i a n os , s e l o c a l i z a e n e l prpado s u p e r i o r .Su aspecto y su evolucin p u e d e n se r s im i l a r e s a l c a r c i n om a b a s oc e l u l a r , a u n q u e p r o d u c e metstasis por v a linftica y es ms rad io-r res is t en te .

A d e n o c a r c i n o m a : se as ien tan en la s glndulas d e Z e i s s y d e M e i b o m i o . T i e n e u n a s p e c t o s i m i l a r a u n c h a l a z i n , d e b i e n d o s o s p e cha r s e a n t e u n chalazin q u e r e c i d i v e t r a s s u exresis quirrgica( F i g u r a 1 9 ) .

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Oftalmologa

M e l a n o m a : l o s n e v u s ra ra v e z s e m a l i g n i z a n . S e d e b e r s o s p e c h a rm a l i g n i d a d c u a n d o a u m e n t a n d e t ama o o s e hag an ms p i g m e n t a do s o h i p e r m i cos . L os m e l a n o m a s s o n m u y m e t a s t a t i z a n t e s y d ep r o n st i c o m u y m a l o . El t r a t a m i e n t o d e t o d o s e l l o s e s q u i r r g i co y /or ad i o t e r p i co .

R E C U E R D AEl e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r e s e l t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o m s f r e c u e n t e .A f e c t a h a b i t u a l m e n t e a l p r p a d o i n f e r i o r p o r e s ta r m s f o t o e x p u e s t o .

F i g u r a 1 9 . A d e n o c a r c i n o m a d e g l n d u l a d e M e i b o m i o

Casos clnicos representativosPaciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado la aparicin de unbulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la opcin ms correcta:1) Pomada de antibitico y ant i inflamator io. Calo r seco .2) Pomada de ac i c lo v i r .3 ) C loxac i l ina por v a oral.4) Predn isona por v a oral.5) Cu l t i vo de la les in.RC : 1

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Oftalmologa

OrientacinMIR

0 4 .RB ITA

r Aspectos esenciales

Tema de segunda lnea. Hayque centrarse en el estudiode la oftalmopata tiroidea,la diferenciacin de lacelulitis preseptal, orbitariay tromboflebitis de l senocavernoso, y conocerel tumor ms predominantesegn la edad y elcomportamiento, as comola clnica tpica de la fstulacartido-cavernosa.

[T"| La oftalmopata t i ro idea es la causa ms frecuente deexoftalmos d e l adulto, tanto uni lateral como bi lateral .En losnios, es la ce lul i t is orbitar ia .

["2"] La oftalmopata t i ro idea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la mot i l i dad . Los pac ientes pueden ser h ipo , eu o hipert i ro ideos. Loscasos moderados o graves setratarn co n cort ico ides.(3"] En la ce lul i t is orbitar ia, a diferenc ia de lacelulit is preseptal, existen: alteracin de lamot i l i dad ocu la r y de laagudeza v isual , afectacin general moderada y exoftalmos unilateral NO REDUCTIBLE.("4"! Los focos queor iginan con ms frecuenc ia ce lul i t is orbitar ias son lossenos paranasales, sobre tod o el et-moida l .[~5~] Ante unpaciente t raumat izado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojocongest ivo (encabeza demedusa) y aumento de la presin infraocular , sedebe sospechar una fstula cartido-cavernosa.|~o~] Un exoftalmos instantneo or ienta a hemorragia orbitar ia .["7"] Un exoftalmos dedirecc in inferomedial or ienta a t umor de laglndula lagr imal pr inc ipal .[~Q~| El pseudotumor inf lamator io es lasegunda causa deexoftalmos ennios y adultos. Diagnstico de exclusinque obl iga a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a cort ico ides.

E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o del g l o b o o c u l a r h a c i a a t r s . Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o aa t r o f i a de la g r as a o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a a l g n t r a u m a t i s m o o i n f e c c i n . T a m b i n p u e d ea p a r e c e r en f r a c t u r a s del s u e l o o de la p a r e d i n t e r n a de la r b i t a , en las que p a r t e del c o n t e n i d o o r b i t a r i o se i n t r o d u c e en el s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l , r e s p e c t i v a m e n t e .

E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es el d e s p l a z a m i e n t o del g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es una de las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s ms f r e c u e n t e s en la p a t o l o g a o r b i t a r i a . Se t r a t a de una p r o t r u s i n a n o r m a l de unoo de a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a de una m a s a o r b i t a r i a , de una a n o m a l a v a s c u l a r o de unp r o c e s o i n f l a m a t o r i o . E x i s t e e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e el r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y elv r t i c e de la c r n e a es m a y o r de 20 m m , o si e x i s t e una a s i m e t r a e n t r e a m b a s r b i ta s de ms de 2o 3 mm .

Q R E C U E R D ALa oftalmopata d i s t i r o i d e a es la c au s a ms f r e c u e n t e de proptosis en el a du l t o . En el nio lo es la c e l u l i t i so rb i t a r i a .

4.1. Oftalmopata tiroidea(JJ P r e g u n t a s

- MIR 02-03,54- MIR 99-00, 102- MIR 98-99, 75- MIR 97-98, 216

Es la c a u s a ms f r e c u e n t e de e x o f t a l m o s t a n t o b i l a t e r a l c o m o u n i l a t e r a l en a d u l t o s . La f o r m a t p i c a a p a r e c ee n pa c i e n t e s con e n f e r m e d a d de C r a v e s - B a s e d o w , en los que es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y s n d r o m ep a l p e b r o- r e t r c t i l ( F i g u r a 20).Este s n d r o m e o c u l a r p u e d e a p a r e c e r en p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s ti t u i r el s i g n om s p r e c o z de una t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e (MIR 9 8 - 9 9 , 75).

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Oftalmologa

Figura 20. Exofta lmos t iroide o

d i s t i n g u e n d o s f o r m a s c l n i ca s , qu e e st n r e s u m i d a s en la T a b l a 2 :

TIROTXICA(hipersensibilidada catecolaminas)

Exofta lmos mod erado depres ible Probable sndrome hipert i ro ideo sistmico (caquexia,taqu icard ia , temblor , hiperhidros is ) Mnimo componen te o ausencia d e oftalmoparesia Edema del con ten ido orbitario, sin f ibrosis muscular Signos caractersticos:- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)- Dficit de convergencia (s. Mebius)- Parpade o escaso (s. Stellwag)

MALIGNA( inflamacinorbitariaauto inmune )

Exoftalmos i r reduct ible severo La funcin t i roidea puede ser normal o incluso baja Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e in terno) Edem a e hiperpigmentacin palpebra l . Quemosisconjunt ival . Lagoftalmos y queratitis po r exposicin Neuropata ptica compres iva , con prdida visualy posible atrofia ptica Gran infiltracin y fibrosis d e grasa y v ientresmusculares orbitariosTabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea

e x o f t a l m o s p a r e c e d e b i d o a una a l t e rac in de los m e c a n i s m o s i n m u -d e o r i g e n gen t i co . Existe u n a r e a c c i n i n m u n i t a r i a h u m o r a l y

lo s t e j i d o s o r b i t a r i o s , p r o v o c a n d o , p r i m e r o , i n f l amac i ne los mscu los e x t r a o c u l a r e s y d e l a g r a s a o r b i t a r i a c o n e l c o n s i g u i e n y , p o s t e r i o r m e n t e , f i b r o si s y r e t r a c c i n de l o s mscu lo s

en la m o t i l i d a d o c u l a r .s m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s a s oc i ad a s son las s i g u i e n t e s :

S n d r o m e d e r e t r a c c i n p a l p e b r a l : es e l r e s p o n s a b l e d e l a s p e c t o a t e r r o r i z a d o d e l o s e n f e r m o s . E l p r p a d o s u p e r i o r se r e t r a eb i l a t e r a l y a s i m t r i c a m e n t e , d e j a n d o v i s i b l e la e s c l e r a p o r e n c i m a d e l l i m b o e s c l e r o c o r n e a l ( s i g n o d e D a l r y m p l e ) .A l t e r a c i o n e s d e l a m o t i l i d a d p a l p e b r a l : d e s d e l a d i s m i n u c i nd e l p a r p a d e o h a s t a la i n m o v i l i d a d c o m p l e t a d e l o s p r p a d o s .A l t e r a c i o n e s p i g m e n t a r i a s : s i t u a d a s en l o s p rpado s .

a l t e r a c i on e s : c o n j u n t i v a l e s , c o m o h i p e r e m i a y q u e m o s i s ; d el a m o t i l i d a d o c u l a r ; d e l n e r v i o pt i co , p o r e l a u m e n t o d e v o l u m e no r b i t a r i o , p u e d e p r o d u c i r s e c o m p r e s i n d e l n e r v i o p t i c o , p r o v o c a n d o e d e m a d e p a p i l a y a t r o f i a pt i ca (n eu ro pa t a p t i ca d i s t i r o i d e a ) ; r e t i n i a n a s , c o m o i ngu rg i t a c i n v e n o s a y h e m o r r a g i a s .

DiagnsticoSe r e a l i z a po r l os s ignos c l n i co s d e s c r i t o s y p o r e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s , c o m o l a exof ta lmomet r a ( m e d i d a de la pro t rus in o c u l a r ) ,la rad io log a ( i n c r e m e n t o de l a d e n s i d a d de l o s t e j i d o s b l a n d o s ) , e l e n g r a s a m i e n t o d e l v i e n t r e d e a l g u n o s mscu lo s e x t r a o c u l a r e s ( a p r e c i a d o se n l a TC, en la RM y en la ecogra f a o r b i t a r i a ) y la ana l t i ca s i s tmica( M I R 0 2 - 0 3 , 5 4 ) .

TratamientoLa base de l t r a t a m i e n t o la c o n s t i t u y e n lo s c o r t i c o i d e s s is tmicos c r n i cos pa ra e l e x o f t a l m o s y las a l t e r a c i on e s de l a M O E . E n c u a d r o s m u ys e v e r o s , p u e d e se r n e ce s a r i a l a admin is t rac in de i n m u n o s u p r e s o r e s , lar a d i o t e r a p i a o r b i t a r i a o la descompres in qu i r rg i ca de la rb i ta . Ot r a sm e d i d a s tiles i n c l u y e n l a i n y e c c i n de t o x i n a botu l n i ca en e l mscu loe l e v a d o r de l p rpado s u p e r i o r p a r a l a re t racc in p a l p e b r a l , las lgr imasa r t i f i c ia les pa ra ev i t a r la s e q u e d a d o c u l a r y la fo r

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