Cuaderno Tecnico 17 Rehab Psicosocial

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17CONSEJERIA DE SERVICIOS SOCIALES

Comunidad de MadridCONSEJERIA DE SERVICIOS SOCIALES

Comunidad de Madrid

REHABILITACINPSICOSOCIAL YAPOYO COMUNITARIODE PERSONAS CONENFERMEDADMENTAL CRNICA:PROGRAMASBSICOS DEINTERVENCIN

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REHABILITACIN PSICOSOCIALY APOYO COMUNITARIO

DE PERSONAS CONENFERMEDAD MENTAL CRNICA:

PROGRAMAS BSICOSDE INTERVENCIN

CONSEJERA DE SERVICIOS SOCIALESComunidad de Madrid

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COORDINACIN DEL TEXTO: Juan C. Gonzlez Cases y Abelardo Rodrguez Gonzlez.RELACIN DE AUTORES Abad Fernndez, Ana: Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitacin Psicosocial

Vzquez de Mella. Arroyo Cifuentes, Jos Luis: Psiclogo. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro. Blanco Hernndez, Mercedes: Educadora. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Martnez

Campos. Cabanillas Cabanillas, M del Carmen: Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitacin

Psicosocial Getafe. Carretero Delgado, Guadalupe: Psicloga. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Getafe. Cutanda Caballero, Anbal: Educador. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Martnez

Campos. de Grado Gonzlez, Esther: Psicloga. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Los Crmenes. Fernndez Molina, Carmen: Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitacin Psicosocial

Arganda. Fernndez Blanco, Juan Ignacio: Psiclogo. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal de

Henares. Florit Robles, Alejandro: Psiclogo. Director Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro. Garca Romo, Anglica: Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitacin Psicosocial

Martnez Campos. Gmez Prez, Olga: Educadora. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal de Henares. Gonzlez Cases, Juan: Psiclogo. Director Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal de

Henares. Gonzlez Torregrosa, Juan Jos: Educador. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Getafe. Guisado Moraga, Ana Beln: Psicloga. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro. Jimnez lvarez, Mara: Educadora. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Getafe. Lueches Dez, Beln: Educadora. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Getafe. Muoz de Santiago, Ana: Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitacin Psicosocial La

Elipa. Pulido Valero, Diego: Psiclogo. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Vzquez de Mella. Rodrguez Gonzlez, Abelardo: Psiclogo. Coordinador del Programa de Atencin Social a

Personas con Enfermedad Mental Crnica. Consejera de Servicios Sociales. Comunidad deMadrid.

Rullas Trincado, Margarita: Psicloga. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal deHenares.

Sanz Caja, Milagros: Educadora. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal de Henares.Nota: Los Centros de Rehabilitacin Psicosocial pertenecen al Programa de Atencin Sociala Personas con Enfermedad Mental Crnica. Consejera de Servicios Sociales.Comunidad de Madrid.

COORDINACIN TCNICA:Servicio de Coordinacin y Apoyo TcnicoConsejera de Servicios SocialesComunidad de Madrid

IMPRIMEB.O.C.M.

Tirada: 2.500 ejemplaresEdicin: 00/2002

Depsito Legal: M-00.000-2002I.S.B.N.:

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3NDICE

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PRESENTACIN a cargo de la Excma Sra. Consejera de Servicios Sociales........................................................................................................... 5

INTRODUCCIN (Abelardo Rodrguez y Juan Gonzlez Cases) .................. 9

AREA I: MARCO GENERAL

Captulo 1: La rehabilitacin psicosocial en el marco de la atencin comunitaria integral a la poblacin enferma mental crnica.(Abelardo Rodrguez y Juan Gonzlez Cases)........................................ 17

Captulo 2: La experiencia de los Centros de Rehabilitacin Psicosocial (CRPS) del Programa de Atencin Social a Personas con Enfermedad Mental Crnica de la Consejera de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. (Abelardo Rodrguez)............................................................. 43

Captulo 3: Rehabilitacin psicosocial y estilo de atencin.(Juan Fernndez Blanco)......................................................................... 69

AREA II: EVALUACION Y PLANIFICACION DE LA INTERVENCION ENREHABILITACIN PSICOSOCIALCaptulo 4: Evaluacin y planificacin de la intervencin en rehabilitacin

psicosocial. (Juan Fernndez Blanco) ..................................................... 77

AREA III: AREAS DE INTERVENCION EN REHABILITACION PSICOSOCIAL:Programas bsicos de intervencin

Captulo 5: Programa de acogida y enganche (Anbal Cutanda y Mercedes Blanco) ................................................................................. 95

Captulo 6: Autocuidados y actividades bsicas de la vida diaria (Ana Abad Fernndez y Anglica Garca Romo)..................................... 99

Captulo 7: Actividades instrumentales de la vida diaria (Ana Muoz Santiago y Ana Abad Fernndez) ............................................................ 107

Captulo 8: Psicomotricidad (M del Carmen Cabanillas y Carmen Fernndez)............................................................................................... 115

Captulo 9: Educacin para la salud y psicoeducacin (Jos Luis Arroyo y Ana Beln Guisado) .............................................................................. 127

Captulo 10: Autocontrol y manejo el estrs (Diego Pulido) ............................ 139Captulo 11: Habilidades sociales (Margarita Rullas y Guadalupe Carretero) 151Captulo 12: Rehabilitacin de dficit cognitivos (Alejandro Florit Robles)...... 163Captulo 13: Ocio y tiempo libre (Milagros Sanz, Olga Gmez

y Anbal Cutanda) .................................................................................... 173

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Captulo 14: Integracin comunitaria (Beln Lueches, Juan Jos Gonzlez y Mara Jimnez) ..................................................................................... 185

Captulo 15: Actividades de apoyo y soporte social (Ana M Muoz, Beln Lueches y Juan Jos Gonzlez).................................................... 193

Captulo 16: Apoyo, psicoeducacin y asesoramiento a las familias (Juan Fernndez y Esther de Grado)....................................................... 201

ANEXOS ......................................................................................................... 211

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ................................................................. 235

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5Presentacin

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7Las personas que sufren enfermedades mentales graves y crnicas como esqui-zofrenia u otras psicosis, presentan una compleja problemtica socio-sanitaria que nose reduce a la sintomatologa psicopatolgica que presentan sino que afecta asimismoa otros aspectos como su funcionamiento psicosocial, su integracin social y laboral ysu participacin en la comunidad. Ello hace imprescindible, para una adecuada aten-cin integral a sus distintas necesidades, no solo ofrecer tratamiento psiquitrico sinotambin programas y servicios de rehabilitacin psicosocial y apoyo social que lesayuden a recuperar y/o adquirir las capacidades y habilidades necesarias para vivir yrelacionarse en la comunidad; y que les apoyen de un modo flexible y continuado parafavorecer su integracin social efectiva en sus entornos sociales y familiares y mejorarsu calidad de vida. El campo de la rehabilitacin psicosocial y apoyo comunitario se haconvertido hoy en un elemento esencial y central en la organizacin de una atencinsociosanitaria comunitaria integral a la poblacin enferma mental grave y crnica

La Consejera de Servicios Sociales esta comprometida en la atencin social yel apoyo a la integracin de este colectivo a travs del Programa de Atencin Social aPersonas con enfermedad mental crnica, desde el que se est desarrollando una redde recursos de apoyo social que, trabajando en estrecha coordinacin y complementa-riedad con la red de servicios sanitarios de salud mental, proporcionen una atencinglobal e integral a las personas afectadas de enfermedades mentales crnicas y posi-biliten su rehabilitacin e integracin comunitaria. Una de las principales reas de inter-vencin social de este Programa es la de la Rehabilitacin Psicosocial, Soportesocial y Apoyo a la Integracin Social realizada a travs de los Centros deRehabilitacin Psicosocial (CRPS).

Tomando como base la experiencia practica de estos CRPS se ha querido contribuir,a travs del presente Cuaderno Tcnico, a divulgar y difundir los programas bsicos de in-tervencin en un proceso de rehabilitacin psicosocial y apoyo comunitario con personascon enfermedades mentales graves y crnicas, como la esquizofrenia, para mejorar suautonoma y funcionamiento psicosocial y apoyar su integracin y mantenimiento en suentorno social. Sus autores son profesionales (psiclogos, trabajadores sociales, tera-peutas ocupacionales, educadores) que desempean su tarea en los distintos CRPS delPrograma. Desde su experiencia y trabajo multi-profesional, ofrecen una exposicin prc-tica de los programas y actividades a desarrollar en los distintas mbitos de intervencinen rehabilitacin psicosocial y apoyo comunitario a este colectivo y a sus familias. Estetexto se convertir, a buen seguro, en una herramienta metodolgica de gran inters y uti-lidad para todos aquellos profesionales que se dedican especficamente a la rehabilita-cin y soporte social y en general a la atencin socio-sanitaria de esta poblacin.

Este Cuaderno Tcnico continua la lnea iniciada el ao 2001 con la publicacin deln 14 dedicado a la rehabilitacin laboral. Con la publicacin de ste destinado a la reha-bilitacin psicosocial y apoyo social, se da otro paso para divulgar y extender el conoci-miento sobre la problemtica psicosocial, laboral y social de este colectivo y dotar de ins-trumentos tcnicos y metodolgicos que ayude en el desarrollo de adecuados recursos yprogramas que mejoren la atencin social a esta poblacin con enfermedades mentalesgraves y crnicas y faciliten su rehabilitacin e integracin comunitaria.

PILAR MARTNEZ LPEZConsejera de Servicios Sociales


9Introduccin

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A lo largo de las ltimos dcadas la Rehabilitacin Psicosocial ha venido confi-gurndose como un campo de intervencin de creciente importancia e inters en laatencin comunitaria a las personas con enfermedades mentales graves y crnicas(como la esquizofrenia por ejemplo). Se organiza como un conjunto de intervencionesy apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar al enfermo mental crnico a superar ocompensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarle en el desarrollo de suvida cotidiana en la comunidad de la manera ms autnoma y digna, as como en eldesempeo y manejo de los diferentes roles y demandas que supone vivir, trabajar yrelacionarse en los diferentes entornos comunitarios. La rehabilitacin psicosocial es,sobre todo, un proceso cuya meta global es apoyar a las personas con discapacidadespsiquitricas para que puedan reintegrarse en la comunidad y mejorar su funciona-miento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unascondiciones lo ms normalizadas e independientes que sea posible.

En la organizacin de un sistema de atencin comunitaria a las personas conenfermedad mental, la rehabilitacin psicosocial es un elemento esencial y debe ejer-cer como eje vertebrador de una adecuada atencin continuada y apoyo a la integra-cin de dicha poblacin. La orientacin de rehabilitacin, esto es, el compromiso conla mejora del funcionamiento, con el incremento de la autonoma, con el apoyo a unaintegracin lo ms activa y normalizada posible en el entorno comunitario y en sumacon la mejora de la calidad de vida de las personas con una enfermedad mental cr-nica en la comunidad, debe impregnar la organizacin de los distintos servicios sani-tarios y sociales implicados en la atencin y apoyo a esta poblacin y debe ser elmnimo comn denominador del estilo de atencin que debe caracterizar la atencincomunitaria.

Dado que el campo de la rehabilitacin psicosocial conforma como un componen-te bsico para mejorar el funcionamiento psicosocial, la calidad de vida y la integracinde muchos enfermos mentales crnicos, es esencial que se conozcan y divulguen loscomponentes esenciales del mismo.

Desde la experiencia prctica del trabajo desarrollado, desde hace ms de 12aos, en los Centros de Rehabilitacin Psicosocial (CRPS) del Programa de AtencinSocial a personas con enfermedad mental crnica de la Consejera de ServiciosSociales, hemos querido contribuir en esta lnea de difusin del campo de laRehabilitacin Psicosocial y Apoyo comunitario con el colectivo de enfermos mentalescrnicos.

Con este objetivo en el presente documento tcnico se ofrecen los fundamentostericos y metodolgicos y se describen los programas bsicos que han de conformarun adecuado proceso de rehabilitacin psicosocial y apoyo a la integracin social paraeste colectivo. Este trabajo se estructura a modo de manual y en l se ofrecen tanto loselementos tericos y conceptuales como de un modo eminentemente prctico se expo-nen los componentes metodolgicos y las principales intervenciones a desarrollar enlas principales reas de actuacin en rehabilitacin psicosocial, soporte social y apoyoa la insercin sociocomunitaria.

El texto se estructura en 3 grandes reas: El Area I sirve de marco general yconsta de tres captulos: en el primero se expone el contexto general de las proble-

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mticas y necesidades de las personas con enfermedad mental crnica, as comolos elementos esenciales de la organizacin de la atencin comunitaria a esta po-blacin y muy especialmente se desarrollan las principales caractersticas del campode la rehabilitacin psicosocial y su papel en el marco de la atencin comunitaria.El segundo captulo expone la experiencia del Programa de Atencin Social a per-sonas con enfermedad mental crnica de la Consejera de Servicios Sociales, en elmarco del cual se estn poniendo en marcha, desde hace ms de 12 aos, Centrosde Rehabilitacin Psicosocial (CRPS) comprometidos con el desarrollo de progra-mas especficos de rehabilitacin psicosocial, soporte social y apoyo a la integracincomunitaria de este colectivo. Desde dicho Programa y gracias a la experiencia delos CRPS ha surgido la iniciativa, el empuje y la justificacin para elaborar este tra-bajo. Por ltimo, esta primera rea se cierra con un captulo en el que nos ilustrasobre un elemento esencial en rehabilitacin como es el del estilo de atencin delque se ha publicado poco y que tiene una importancia esencial en la coherencia yen la eficacia de las intervenciones y en las actitudes de los profesionales que tra-bajen en este campo. El Area II, que consta de un captulo, se dedica a presentarde un modo prctico la metodologa de evaluacin y la planificacin individualizadadel proceso de intervencin como estructura bsica esencial para organizar la aten-cin, establecer los objetivos operativos de intervencin y promover la implicacinactiva del usuario.

El Area III constituye el ncleo central del presente libro: es un gran apartado des-tinado a las principales reas de intervencin en rehabilitacin psicosocial y apoyocomunitario en el que desde el captulo 5 al 16 se van desgranando los mbitos fun-damentales de actuacin (acogida y enganche, autocuidados, AVD, habilidades socia-les, psicoeducacin, manejo de estrs, integracin comunitaria, actividades de soportesocial, psicoeducacin familiar, etc.). Todos estos captulos se orientan de un modoconcreto y prctico a presentar cmo se organiza la intervencin en todos estos mbi-tos, asimismo incluyen casos prcticos ilustrativos.

El libro se completa con una serie de anexos en los que se recogen diversos ins-trumentos como registros o cuestionarios u otros elementos que puedan ser de utilidada los profesionales interesados en el desarrollo de programas de rehabilitacin psico-social y apoyo social comunitario.

En la redaccin de este texto han intervenido distintos autores que casi en su tota-lidad trabajan en los Centros de Rehabilitacin Psicosocial y que por tanto tienen unaexperiencia especfica en este campo. Asimismo, los autores son psiclogos, trabaja-dores sociales, terapeutas ocupacionales, educadores, reflejando por tanto la necesa-ria interdisciplinariedad de este campo y la necesidad de equipos multiprofesionalescomo elemento esencial para el adecuado desarrollo de las distintas actuaciones y pro-gramas de rehabilitacin psicosocial.

Este trabajo se dirige a todos aquellos profesionales y recursos, tanto pblicoscomo de la iniciativa social que, en nuestra Comunidad de Madrid y en el resto delEstado, trabajan o estn interesados en la rehabilitacin psicosocial y en el apoyo eintegracin comunitaria de las personas con enfermedad mental grave y crnica. Yquiere servir de referencia, como instrumento de apoyo tcnico, para promover y fa-vorecer el desarrollo de este tipo de programas. Asimismo quisiramos que ayudara

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a conocer mejor las dificultades psicosociales y sociales de este colectivo y de susfamilias y a promover el desarrollo de recursos y programas de rehabilitacin psico-social y apoyo a la insercin social como un elemento esencial para una adecuadaatencin comunitaria de las personas afectadas por enfermedades mentales crni-cas.

Abelardo Rodrguez (*) y Juan Carlos Gonzlez Cases(**).(*) Psiclogo. Responsable tcnico del Programa de Atencin Social a Personas

con Enfermedad Mental Crnica. Consejera de Servicios Sociales.Comunidad de Madrid.

(**) Psiclogo Director del CRPS Alcal de Henares.

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REA I: MARCO GENERAL

Captulo 1: La rehabilitacin psicosocial en el marco de la atencin comunitaria integral a la poblacinenferma mental crnica. (Abelardo Rodrguez y Juan Gonzlez Cases)

Captulo 2: La experiencia de los Centros deRehabilitacin Psicosocial (CRPS) del Programa de Atencin Social a Personas con EnfermedadMental Crnica de la Consejera de ServiciosSociales de la Comunidad de Madrid. (AbelardoRodrguez)

Captulo 3: Rehabilitacin psicosocial y estilo de atencin. (Juan Fernndez Blanco)

01_Marco general LW8 17/3/06 11:03 Pgina 15

CAPITULO 1: LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL EN EL MARCODE LA ATENCIN COMUNITARIA INTEGRAL A LA POBLACIN

ENFERMA MENTAL CRNICA

Autores: Abelardo Rodrguez (*) y Juan Carlos Gonzlez Cases (**)(*) Psiclogo. Coordinador del Programa de Atencin Social a Personas

con Enfermedad Mental Crnica. Consejera de Servicios Sociales.Comunidad de Madrid.

(**) Psiclogo. Director del CRPS Alcal de Henares

LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRNICA:DELIMITACIN, PROBLEMTICA Y NECESIDADES

El trmino Paciente o Enfermo Mental Crnico es utilizado para definir un extensoy difuso grupo de pacientes que sufren una enfermedad mental grave de larga dura-cin. Las diferentes problemticas de esta poblacin y la heterogeneidad de criteriosusados para su definicin lleva a encontrar bajo este mismo epgrafe una gama exten-sa y heterognea de personas con caractersticas y necesidades muy diferentes.

Por ello, es fundamental delimitar correctamente esta poblacin con el fin de iden-tificar sus necesidades y poder disear programas de atencin y soporte en la comu-nidad, ya que debido a la gravedad de sus trastornos y al dficit de funcionamientosocial que los acompaa, debe constituir un grupo de inters prioritario para adminis-tradores y gestores, tanto de servicios sanitarios como de dispositivos sociales deapoyo.

De todos modos, hay un consenso cada vez mayor en definir las principales carac-tersticas de este colectivo. As se entiende por poblacin enferma mental crnica,aquella que incluye a:

Personas que sufren ciertos trastornos psiquitricos graves y crnicos como:esquizofrenia, trastornos maniaco-depresivos y depresivos graves recurrentes,sndromes cerebro-orgnicos, trastornos paranoides y otras psicosis, as comoalgunos trastornos graves de la personalidad, que dificultan o impiden el desarro-llo de sus capacidades funcionales en relacin a aspectos de la vida diaria, talescomo: higiene personal, autocuidado, autocontrol, relaciones interpersonales, inte-racciones sociales, aprendizaje, actividades recreativas y de ocio, trabajo, etc.; yque adems dificultan el desarrollo de su autosuficiencia econmica. As mismomuchas de estas personas han estado hospitalizadas en algn momento de susvidas, variando su duracin segn los casos (Goldman, Gatozzi y Tanbe, 1981).Con el fin de intentar evitar las connotaciones negativas y estigmatizantes del ter-

mino crnico o cronicidad, ltimamente en la literatura especializada se viene utili-zando en vez del enfermo mental crnico, el trmino TRASTORNO MENTALSEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duracin prolonga-da y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfuncin social. Sin embargoa efectos de este trabajo se utilizarn ambas etiquetas para referirnos a esta poblacin

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Las personas que sufren enfermedades mentales graves y crnicas como esqui-zofrenia u otras psicosis, presentan una compleja problemtica que no se reduce a lasintomatologa psicopatolgica que presentan sino que afecta asimismo a otros aspec-tos como su funcionamiento psicosocial y su participacin en la comunidad. Como seadvierte en la anterior definicin, el trmino enfermo mental crnico (EMC) o perso-nas con Trastornos mentales severos (TMS) viene a delimitar a un grupo de poblacinvariado y heterogneo. Quizs la definicin ms representativa y que ha alcanzado unmayor consenso sea la que emiti el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en1987 (NIMH, 1987), y que supone la interaccin de 3 dimensiones:

1. Dimensin DIAGNOSTICO: Se refiere a personas que sufren trastornos psi-quitricos graves, fundamentalmente Psicosis y especialmente Esquizofrenia; as comopsicosis maniaco-depresivas, trastornos depresivos graves, trastorno delirante y otrostrastornos como algunos trastornos graves de personalidad. El criterio diagnsticoincluye principalmente a las personas que padecen algn tipo de psicosis funcional (noorgnica), (OMS, 1992). Quedaran excluidas las personas que presentan psicosisorgnicas y las que aparecen por encima de los 65 aos por ser susceptibles de reci-bir tratamiento prioritariamente en otros servicios distintos a los de Salud Mental. Lainclusin de los Trastornos de Personalidad es de todos modos objeto de debate. Porun lado est la dificultad de su diagnstico, por la baja especificidad y consistencia delmismo para su identificacin y por la variabilidad de curso y pronstico de estos tras-tornos; pero por otro, se sabe que algunos de estos trastornos cursan con sntomas psi-cticos y graves trastornos de la conducta y del funcionamiento psicosocial, que enmuchos casos persisten prcticamente toda la vida. Debido a ello estos pacientes utili-zan extensamente los servicios de salud mental, reuniendo en muchos casos condi-ciones suficientes para ser incluidos dentro del grupo de TMS.

2. Dimensin DISCAPACIDAD: Supone que muchas de las personas que sufrenlos anteriores trastornos, a consecuencia de los mismos o propiciado por ellos, pre-sentan variadas discapacidades o dficit expresadas en dificultades para el manejo ydesenvolvimiento autnomo en las diferentes reas de la vida personal y social. Comoconsecuencia, parece necesario utilizar parmetros de valoracin del funcionamientosocial que aporten informacin con respecto al grado de autonoma e independenciade la persona y de sus necesidades de supervisin y apoyo. Entre los instrumentos devaloracin del Funcionamiento Social se ha propuesto la Escala de FuncionamientoGlobal (Global Assessment of Functioning, APA 1987), utilizando como punto de cortela puntuacin correspondiente a afectacin leve (70 o menos) en los casos ms res-trictivos, o el de moderado (inferior a 50), que indica importante severidad de los snto-mas con afectacin grave en el funcionamiento y competencia social.

En general, las personas que sufren esquizofrenia presentan en mayor o medidadficit en alguna o en varias de las siguientes grandes reas que deben ser tenidas encuenta a la hora de valorar la severidad de la perdida de desempeo social (Blanco, A.y Pastor, A. (1997)):

Autocuidados (Falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno,hbitos de vida no saludables, etc.)

Autonoma (Deficiente manejo del dinero, falta de autonoma en el manejo detransportes, nula utilizacin del ocio y tiempo libre, dependencia econmica ymal desempeo laboral)

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Autocontrol (Incapacidad de manejo de situaciones de estrs, falta de compe-tencia personal, etc.)

Relaciones Interpersonales (Falta de red social, inadecuado manejo de situa-ciones sociales, dficit en habilidades sociales)

Ocio y tiempo libre (Aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidadde disfrutar, falta de motivacin e inters)

Funcionamiento cognitivo (dificultades de atencin, percepcin, concentraciny procesamiento de informacin)

Funcionamiento laboral (falta de experiencia o fracaso laboral, expectativaslaborales desajustadas, falta de hbitos bsicos de trabajo, dificultades demanejo sociolaboral, etc.)

Estas discapacidades o dificultades en su funcionamiento psicosocial hacen quemuchos de ellos presenten problemas en el manejo de muchas de las exigencias de lavida personal y social y en el desempeo normalizados de roles sociales. Asimismo,estas discapacidades, en interaccin con diferentes factores y barreras sociales (estig-ma, rechazo social, insuficiencia de recursos de atencin y soporte social, etc.) puedendar lugar a que muchas de estas personas estn en riesgo de desventaja social y mar-ginacin (aislamiento social, desempleo, pobreza, falta de vivienda, exclusin social).

Asimismo, esta dimensin de Discapacidad de la poblacin enferma mental cr-nica permite entender el destacado papel que deben jugar la atencin psicosocial ysocial en la atencin comunitaria, la rehabilitacin y el apoyo a la integracin social deeste colectivo.

3. Dimensin DURACIN: El criterio de duracin del trastorno intenta discriminaral grupo de personas que presentan trastornos de duracin prolongada y descartar loscasos que, aunque puedan presentar sntomas o diagnsticos de gravedad, an tenganun tiempo corto de evolucin y por tanto un pronstico todava no muy claro. Se ha uti-lizado como criterio un periodo de dos aos de duracin de tratamiento y no de la enfer-medad ya que es frecuente que exista un periodo premrbido o incluso con sintomato-loga activa sin tratar difcil de delimitar en el tiempo.

Supone este criterio que se est ante trastornos y problemticas de carcter cr-nico, esto es de larga duracin y evolucin, incluso de por vida. El carcter crnico deeste tipo de trastornos mentales graves, debera entenderse en analoga a otras enfer-medades crnicas como la diabetes o la hipertensin, es decir, trastornos que, por elmomento, no cuentan con posibilidades de curacin, pero que, con el adecuado trata-miento y apoyo, pueden permitir llevar una vida normalizada y autnoma.

El adjetivo crnico aadido al de esquizofrenia denotaba tradicionalmente, noslo una problemtica para la que no exista curacin y que evolucionaba a lo largo dela vida del sujeto, sino tambin una evolucin negativa hacia una situacin de progre-sivo deterioro y cronificacin. En la actualidad, tras mltiples estudios longitudinales(Bleuler, 1972; Jablensky, 1982; vase Blanco y Pastor, 1997 para un resumen), hoy yano hay base para seguir pronosticando una evolucin negativa y un deterioro progresi-vo. El desarrollo de un trastorno grave y crnico como la esquizofrenia, es mucho msvariado y heterogneo, suponiendo en muchos casos una mejora progresiva tanto ensu situacin psicopatolgica como en su funcionamiento psicosocial.

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En sntesis, la poblacin enferma mental crnica incluye a aquellas personas contrastornos mentales graves y crnicos (esquizofrenia p.e.) que a consecuencia de losmismos presenta un deterioro en sus capacidades y en su nivel de funcionamiento psi-cosocial, lo que les lleva a tener dificultades para su desenvolvimiento autnomo en lacomunidad y por tanto para su integracin social

En cuanto a la cuantificacin de la poblacin antes delimitada, existen importantesproblemas metodolgicos que dificultan el poder contar con datos fiables que nos indi-quen cuntas personas, atendiendo a esos criterios de diagnstico, discapacidad yduracin, se podran englobar bajo esa categora de enfermos mentales crnicos (EMC)o trastornos mentales severos (TMS). Los estudios que han tratado de hacer una estima-cin de prevalencia o incidencia de TMS se han tenido que enfrentar a la polisemia de es-te trmino y por tanto a la heterogeneidad de criterios operacionales para calcular su ta-mao. Otra de las dificultades encontradas a la hora de obtener una estimacincuantitativa de esta poblacin es la metodologa utilizada para su identificacin.

Algunos de los estudios que actualmente pueden considerarse ms significativos alrespecto, realizados en Londres (Thornicroft, 1998) y Verona (Tansella, 1998) (vaseAEN (2002), Documento del grupo de trabajo sobre rehabilitacin psicosocial y apoyocomunitario de la poblacin con enfermedades mentales graves y crnicas) han sido lle-vados a cabo con distintos criterios, al estudiar el primero poblacin general (estudioPRISM) y el segundo poblacin atendida, es decir en contacto con los servicios, siendopues ndices de prevalencia estimada y registrada respectivamente, por lo que las cifrasno son comparables. En nuestro pas se han realizado tambin estimaciones tomandocomo base algunos registros de pacientes psicticos realizados en determinadas reasgeogrficas. A este respecto cabe destacar el que se est realizando en el rea de Gra-nada Sur (400.000 habitantes) sobre un registro de pacientes psicticos.

Tomando como referencia los estudios citados anteriormente, el estudio de Veronaencuentra una prevalencia anual de psicosis de 3.41/1000 habitantes, similar a la obte-nida en otros estudios realizados previamente en Italia (Balestrieri et al, 1992) y otrosestudios europeos (Robins and Regier, 1991). El estudio de Londres encuentra unaprevalencia anual de psicosis de 7.84/1000 habitantes, similar tambin a otros estudiosrealizados previamente en ese pas (Johnson, 1997), y que tambin es congruente conotro estudio de morbilidad psiquitrica realizado en el Reino Unido que obtiene una pre-valencia de 2.0 a 9.0/1000 habitantes (Meltzer, 1996)

Si se aplican los tres criterios de TMS (diagnstico de psicosis funcional, ms dedos aos de duracin del tratamiento y disfuncin severa en el funcionamiento socialdurante el ltimo mes) la prevalencia que se obtiene oscila entre 2.55/1000 habitantesen el estudio de Londres y 1.34/1000 habitantes en el de Verona, diferencia importan-te si bien hay que tener en cuenta que los resultados del estudio de Londres se refie-ren a prevalencia estimada mientras que los del estudio de Verona se refieren a preva-lencia tratada. El 31 % de los trastornos psicticos encontrados en el estudio deLondres y el 40 % en el de Verona pueden considerarse TMS aplicando tales criterios.

En resumen, y tomando como referencia los estudios mencionados y los trescriterios de consenso del NIMH de TMS:

el 40% de los trastornos psicticos cumplen criterios de TMS el 9% de los trastornos no psicticos atendidos cumple asimismo dichos criterios

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Con lo comentado hasta aqu se puede tener una primera aproximacin a lascaractersticas de este colectivo. Pero no se debe olvidar que aunque se compartanproblemticas ms o menos comunes, stas se concretan en cada individuo, en cadapersona, de un modo particular e individualizado en funcin de la interaccin (diacrni-ca y sincrnica) de mltiples factores biolgicos, psicolgicos, familiares y sociales queconcurren en la historia y la vida de cada uno de ellos, y asimismo en funcin de laatencin y servicios que reciban.

El grado de discapacidad y gravedad de la problemtica vara a lo largo de un con-tinuum dentro de este colectivo, en el que se puede encontrar desde personas que trasuna crisis psictica tienen una completa remisin sintomatolgica y mantienen un nivelde funcionamiento que les permite llevar una vida normal, independiente e integrada,hasta personas cuya severidad en su psicopatologa y su gran deterioro personal harnecesaria una atencin intensa y una supervisin constante; pasando, como ocurre enmuchos casos, por personas que tienen crisis peridicas que generan retrocesos odeterioros en su funcionamiento y que requieren no solo atencin y tratamiento psi-quitrico sino tambin programas de rehabilitacin y apoyo social que les permita recu-perar su autonoma y mantenerse en la comunidad del modo ms independiente e inte-grado posible.

Aunque cada persona con esquizofrenia es diferente de otra y presenta unascaractersticas nicas y diferenciales, existen elementos comunes que nos sirven parapresentar las principales caractersticas de los pacientes que sufren esquizofreniacomo paradigma fundamental de trastorno mental grave y crnico.

Son especialmente vulnerables al estrs. Pueden sufrir exacerbaciones de susintomatologa psiquitrica debido a sus dificultades para afrontar las deman-das del ambiente.

Muchos de ellos presentan dficit en sus habilidades y capacidades paramanejarse autnomamente.

Muchos tienen importantes dificultades para interactuar socialmente. Esto haceque sufran una prdida de redes sociales de apoyo que en muchos casos selimitan slo a su familia y que, por tanto, vivan situaciones de aislamientosocial.

En relacin con los anteriores, muchos de ellos se perciben como vulnera-bles e indefensos y por tanto dependen de otros para manejarse en la vidacotidiana.

Asimismo la mayora de las personas con esquizofrenia tienen dificultades paraacceder y mantenerse en el mundo laboral. Su vulnerabilidad al estrs y susdificultades de relacin y manejo de situaciones hacen que no puedan sopor-tar las exigencias de muchos empleos y queden fuera del mercado laboral enunos casos o en otros cambien constantemente de trabajo. Esto supone unobstculo para su plena integracin social y puede llevar en muchos casos asituaciones de pobreza.

Las necesidades y problemticas son, por tanto, mltiples y variadas. Como per-sonas y ciudadanos que son, antes que enfermos mentales, comparten con el resto dela poblacin problemticas y necesidades comunes (alimentacin, higiene, salud, alo-jamiento, seguridad, convivencia, afecto, sexualidad, apoyo social y familiar, trabajo,

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etc.). Y adems presentan dificultades y necesidades especficas vinculadas a la pro-blemtica psiquitrica y psicosocial peculiar de este colectivo.

Entre ellas se podran indicar las siguientes:

ATENCIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTALLos pacientes con enfermedades mentales graves y crnicas necesitan adecuados

procesos de diagnstico y tratamiento psiquitrico (fundamentalmente psicofarmacol-gico) que permitan controlar su sintomatologa psicopatolgica, prevenir la aparicin decrisis y en su caso controlarlas, as como mejorar su funcionamiento psicolgico.

ATENCIN EN CRISISIncluso los pacientes que estn recibiendo un adecuado tratamiento psiquitrico,

pueden experimentar crisis peridicas. La atencin en crisis, a travs en muchos casosde la hospitalizacin breve, deber ayudar al paciente a estabilizar y reajustar su situa-cin psicopatolgica y a posibilitar la recuperacin de su nivel de funcionamiento.

REHABILITACIN PSICOSOCIAL Y APOYO A LA INTEGRACIN SOCIALComo se ha indicado, a pesar de la mejora y control de la sintomatologa psi-

quitrica que se derivan de los tratamientos farmacolgicos y otras terapias en la aten-cin de salud mental, muchos de las personas que sufren esquizofrenia u otras psico-sis presentan variados dficit y discapacidades que dificultan su desenvolvimientoautnomo y su integracin en la vida cotidiana comunitaria.

Por ello necesitan programas y servicios de rehabilitacin psicosocial que lesayuden a recuperar y/o adquirir las capacidades y habilidades necesarias para vivir yrelacionarse en la comunidad, y que les apoyen de un modo flexible y continuado parafavorecer su integracin social efectiva en sus entornos sociales y familiares.

REHABILITACIN LABORAL Y APOYO A LA INTEGRACIN EN EL MUNDODEL TRABAJO

La integracin laboral es un componente clave para facilitar la autonoma, inde-pendencia e integracin social de cualquier persona. Sin embargo, la mayora de losenfermos mentales crnicos en general y de los pacientes con esquizofrenia en espe-cial, estn desempleados o excluidos del mundo laboral y presentan importantes difi-cultades para acceder y mantenerse en puestos de trabajo competitivos. Necesitan, portanto, programas de rehabilitacin laboral que les orienten y ayuden a adquirir aquelloshbitos laborales y habilidades que les permitan estar en mejores condiciones paraacceder y manejarse en el mundo laboral. Tambin necesitan mejorar su, en generalescasa, cualificacin profesional a travs de programas adaptados de formacin ocu-pacional. Asimismo, dadas las exigencias y barreras del mercado laboral, sern nece-sarias acciones y medidas que potencien la incorporacin de este colectivo en elmundo laboral, tanto a travs del fomento de la creacin de empresas en las que sepuedan integrar enfermos mentales, como apoyando especficamente la contratacinde dichas personas en el mercado laboral ordinario.

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ALOJAMIENTO Y ATENCIN RESIDENCIAL COMUNITARIAMuchos pacientes tienen dificultades para cubrir autnomamente sus necesidades

de alojamiento y cuidado. Algunos que no cuentan con apoyo familiar pueden verseincluso abocados, en determinadas circunstancias, a situaciones de riesgo y margina-cin. Ante esto, es necesario contar con un abanico de alternativas de vivienda y aten-cin residencial, que cubran sus diferentes necesidades de alojamiento, cuidado ysupervisin, permitiendo su mantenimiento en la comunidad en las mejores condicio-nes de autonoma y calidad de vida posibles. sta es una necesidad fundamental en laatencin comunitaria de esta poblacin; su inadecuada cobertura contribuye a generarun conjunto de consecuencias negativas, entre otras:

Incremento del fenmeno de la puerta giratoria, al aumentar los reingresos hos-pitalarios.

Uso inadecuado de la atencin hospitalaria. Dificultad para la desinstitucionalizacin de los pacientes que permanecen inter-

nados. Aumento del riesgo de situaciones de marginacin sin hogar. Sobrecarga de algunas familias, que se pueden quemar y desestructurar al verse

sobrepasadas por el cuidado y convivencia con su familiar enfermo mental crnico.

APOYO ECONMICODe igual modo muchos pacientes tienen dificultades para alcanzar una mnima

autosuficiencia econmica, debido a su escasa o espordica historia laboral y a sus difi-cultades para acceder y mantenerse en un puesto de trabajo. Se hace, pues, necesa-rio ayudarles a cubrir sus necesidades econmicas mnimas cuando no cuentan conotros ingresos ni tienen apoyo econmico de sus familias, tanto para evitar situacionesde pobreza como para facilitar su autonoma y manejo en el entorno social. Ello impli-ca apoyar a estas personas para que se puedan beneficiar de los sistemas de presta-ciones econmicas existentes tanto contributivas como no contributivas. Asimismo esnecesario disponer para aquellas personas que no puedan acceder a dichas presta-ciones, de programas de apoyo con fondos que permitan proporcionar ayudas econ-micas individualizadas que sirvan para facilitar procesos de rehabilitacin y manteni-miento autnomo en la comunidad.

PROTECCIN Y DEFENSA DE SUS DERECHOSLa problemtica psiquitrica y psicosocial de las personas enfermas mentales cr-

nicas en general y de los pacientes con esquizofrenia en especial, as como las barre-ras y desventajas sociales que sufren, hacen de esta poblacin un grupo especialmen-te indefenso y vulnerable ante posibles abusos, situaciones de desproteccin yobstculos para el pleno acceso y ejercicio de sus derechos civiles como ciudadanosde pleno derecho. Por ello es preciso asegurar y promover la defensa y proteccin desus derechos tanto en dispositivos de atencin y tratamiento como en la vida cotidiana.

APOYO A LAS FAMILIAS

Las familias constituyen el principal recurso de cuidado y soporte comunitario delos enfermos con esquizofrenia. De hecho la gran mayora vive con sus familias. Sin

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embargo, la convivencia con el paciente puede suponer dificultades y conflictos, que enocasiones puede llevar a las familias a sentirse desbordadas y con escasos recursospara hacer frente a dichos problemas. Asimismo, en algunos casos esta situacinpuede degenerar en una importante tensin y sobrecarga para las familias.

En funcin de lo anterior, las familias deben ser apoyadas y cuidadas (es necesa-rio cuidar a los que cuidan), necesitan informacin, educacin, asesoramiento y apoyopara entender la problemtica de su familiar enfermo mental crnico y contar con estra-tegias y recursos para manejar y mejorar la convivencia y para ser agentes activos dela rehabilitacin de su familiar enfermo mental crnico. Asimismo necesitan ayuda yapoyo para mejorar la calidad de vida de la propia familia.

Este conjunto de problemticas y de necesidades especficas de este colectivo depersonas enfermas mentales crnicas, debe ser tenido en cuenta en su globalidad a lahora de ofrecer una adecuada atencin a este colectivo. La organizacin y articulacinde una adecuada y comprehensiva red de atencin comunitaria que permita el mante-nimiento e integracin en la sociedad de la poblacin con enfermedades psiquitricasgraves crnicas, constituye uno de los retos ms desafiantes e interesantes a los quese enfrentan los profesionales y los sistemas de servicios sanitarios y sociales.

EL MODELO DE VULNERABILIDAD: UN MARCO DE INTEGRACINY UNA GUA PARA LA INTERVENCIN

Histricamente han sido muchos los intentos, desde diferentes reas del conoci-miento, de dar una explicacin aceptable a la gnesis y curso de la psicosis y particu-larmente de la esquizofrenia. Las teoras explicativas provenientes del campo de laneuropsicologa, del aprendizaje, de la sociologa, de la neuroanatoma, de la sociolo-ga, de la neurofisiologa, de la bioqumica, etc., han aportado evidencias explicativassobre la etiologa y curso de la esquizofrenia. Ahora bien, estos datos slo aportabanexplicaciones parciales y no es hasta los aos 70 cuando Zubin y Spring (1977) cons-truyen un modelo explicativo de segundo orden que integra las evidencias aportadaspor los diferentes campos de conocimiento: el modelo de vulnerabilidad a la esquizo-frenia. Desde entonces, este modelo ha ido desarrollndose hasta ser el marco de refe-rencia ampliamente aceptado para la comprensin de la esquizofrenia.

Las premisas bsicas de este modelo seran las siguientes:

Para que una persona desarrolle una esquizofrenia debe ser vulnerable a laenfermedad.

El grado de vulnerabilidad varia de una persona a otra, es estable y se conformadesde la concepcin hasta la edad adulta, jugando un papel importante la cargagentica, complicaciones en el embarazo y el parto, alteraciones en el desarrollocerebral, etc. Las caractersticas de la vulnerabilidad seran una capacidad aten-cional y de procesamiento de la informacin reducida, una hiperreactividad auto-nmica a los estmulos aversivos y dficits en la competencia social y estrategiasde afrontamientos.

Para que una persona vulnerable manifieste la enfermedad deben producirseuna serie de estresores que sobrepasen su umbral de vulnerabilidad. Estos su-cesos estresores, a diferencia de la vulnerabilidad, son variables.Ver grfico

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La relacin entre los acontecimientos estresantes y la vulnerabilidad est afec-tada por variables moduladoras (protectoras o agravantes) que amortiguan ofacilitan el impacto de los estresores en la vulnerabilidad de la persona. Entrelas variables protectoras se encuentran la toma de la medicacin neurolptica,las habilidades personales de afrontamiento, la red social, etc. Las variablesmoduladoras agravantes ms sealada por la literatura son: personalidad pre-mrbida, marginacin, aislamiento, consumo de drogas, exceso de estimula-cin, ciertas pautas de relacin familiar (criticismo, hostilidad y sobreimplica-cin emocional), hacinamiento, etc.

Las consecuencias del desarrollo de este modelo en la atencin sociosanita-ria a los trastornos mentales severos, y por ende para la rehabilitacin psicosocial,han sido enormes. El modelo de vulnerabilidad avala estrategias psicosociales quevan a tener una clara incidencia en, al menos, el curso de la enfermedad. El tra-bajo con familias, el desarrollo de competencias sociales y de control de la ansie-dad, la mejora en la adherencia al tratamiento farmacolgico, el control de los es-tresores ambientales, etc. son estrategias que la rehabilitacin psicosocial havenido desarrollando en las ltimas dcadas y que tienen una manifiesta justifica-cin en el modelo de vulnerabilidad. Prcticas stas no gratuitas sino que hansido mltiples las evidencias aportadas por la literatura cientfica que demuestranuna reduccin de las tasas de recadas de las personas inmersas en los progra-mas de rehabilitacin.

A continuacin se indicar cmo ha evolucionado el modelo de atencin y culesson los elementos esenciales de cara a articular una atencin comunitaria integral aesta poblacin.

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LA REFORMA PSIQUITRICA Y EL DESARROLLO DEL MODELODE ATENCIN COMUNITARIA

Las personas con enfermedades mentales graves o crnicas (con la esquizofreniacomo principal paradigma de enfermedad mental grave y crnica) han sufrido una largahistoria de marginacin. Hasta hace pocas dcadas, el principal modelo de atencin alas necesidades y problemticas psiquitricas y psicosociales de esta poblacin, seorganizaba en torno al internamiento durante largos perodos de tiempo o incluso depor vida, en instituciones psiquitricas. Estas instituciones u hospitales psiquitricos(los denominados manicomios) habitualmente de gran tamao y situados lejos de losncleos urbanos se caracterizaban por ofrecer en la mayora de los casos poco msque una atencin de tipo asilar y custodial, la asistencia psiquitrica que ofrecan eraescasa y deficitaria, las condiciones de vida de los internados eran claramente inade-cuadas: masificacin, falta de intimidad, despersonalizacin. Por todo ello, la perma-nencia prolongada en dichas instituciones constitua un importante factor de cronifica-cin y deterioro personal adems de marginacin y aislamiento de la sociedad. En lasltimas dcadas, la situacin ha ido cambiando y mejorando sustancialmente. Graciasa la confluencia de diferentes factores: desarrollo de nuevas formas ms eficaces detratamiento farmacolgico, psiquitrico y de intervencin psicosocial, cambios polticosy culturales, movimientos de lucha por los derechos civiles, etc.; se han ido producien-do cambios y modificaciones en la manera de abordar y tratar los enfermos mentalescrnicos que han permitido avanzar en un profundo proceso de transformacin de laatencin y situacin de este colectivo.

El desarrollo de los procesos de Reforma Psiquitrica constituye el principal ele-mento en el que se concreta y articula la transformacin de la atencin a la saludmental en general y a la poblacin enferma mental crnica en particular. Las polticasde Reforma Psiquitrica, puestas en marcha en la mayor parte de los pases desarro-llados (EEUU, Francia, Inglaterra, Italia) en las dcadas de los aos 60 y 70 y enEspaa a lo largo de los 80, se plantean la organizacin de un nuevo modelo de aten-cin basado en la comunidad, buscando gracias al desarrollo de la psiquiatra comuni-taria, atender los problemas de salud mental dentro del entorno comunitario, evitandosu marginacin e institucionalizacin (Desviat, M, 1995).

Con todas las diferencias y peculiaridades de las experiencias de reforma llevadaa cabo en los diferentes pases, s que se pueden extraer algunos elementos bsicoscomunes que podran ser como el referente conceptual de lo que genricamente seentiende por Reforma Psiquitrica.

REFORMA PSIQUITRICA: PRINCIPIOS BSICOS

Una critica al hospital psiquitrico y un intento por transformarlo recuperando supapel teraputico o incluso por suprimirlo sustituyndolo por dispositivos alter-nativos.

Un proceso de transformacin del hospital psiquitrico que llev a avanzar, deun modo ms o menos decidido, en la desinstitucionalizacin de parte de lapoblacin crnica internada buscando su reinsercin social en la comunidad.

Un desplazamiento del eje de la atencin: del hospital a la comunidad.

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La apuesta por un nuevo modelo de atencin basado en la comunidad a travsde la puesta en marcha de servicios que atiendan los problemas de salud mentalen el propio entorno social donde vive el individuo, reconociendo los factores psi-cosociales y sociales que inciden en el proceso de enfermar y en el curso y evo-lucin del trastorno.

El intento de articular una gama de servicios y dispositivos alternativos en lacomunidad que cubren las diferentes necesidades del enfermo mental para faci-litar tanto su desinstitucionalizacin como su mantenimiento en la sociedad.

La hospitalizacin debe perder su papel preeminente como respuesta a la cro-nicidad. Debe ser un complemento de los servicios comunitarios y no al revscomo hasta ese momento.

Un enfoque integrado de la atencin en salud mental que tenga en cuenta lostres niveles de prevencin, atencin y rehabilitacin, desde un modelo de aten-cin multidimensional (biolgico-psicolgico-social).

Una estrecha vinculacin con modelos de atencin sanitaria basados en la saludpblica o comunitaria. La territorializacin como marco para la organizacin delos servicios comunitarios de salud mental.

El intento de articular una lgica de continuidad de cuidados que asegure laatencin integral y coordinada a la poblacin enferma mental.

Todos estos elementos no forman un todo homogneo que se haya desarrolladode un modo coherente en todos los pases. En cada experiencia se han articulado dife-rencialmente ms unos que otros, algunos se han descuidado y otros se quedaron enel camino. Lo que si nos permiten es tener presente las lneas rectoras que, en gene-ral, han informado la ideologa y organizacin de los procesos de Reforma Psiquitrica.Con todas sus dificultades o insuficiencias, el desarrollo de los procesos de ReformaPsiquitrica ha supuesto para el colectivo de enfermos mentales graves y crnicos uncambio positivo y una mejora sustancial. Frente a la institucionalizacin, el modelo desalud mental comunitaria propiciado por la Reforma Psiquitrica organiza la atencinde las problemticas de dichas personas en su propio entorno familiar y social, poten-ciando su mantenimiento e integracin en su contexto sociocomunitario del modo msnormalizado posible.

Nuestro pas se incorpor con retraso a este movimiento de reforma psiquitrica ysalud mental comunitaria. No fue hasta la recuperacin democrtica y en especial apartir de mediados de los ochenta cuando Espaa inici un proceso de transformacinde la asistencia psiquitrica. Los principios que sustentan el desarrollo de la ReformaPsiquitrica en Espaa se recogen en el Informe de la Comisin Ministerial para laReforma Psiquitrica (1985, Ministerio de Sanidad y Consumo) y quedaron plasmadosen la Ley General de Sanidad 1986 en su artculo 20.

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Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de Abril) CAPITULO TERCERO DE LA SALUD MENTALARTICULO 20

Sobre la base de la plena integracin de las actuaciones relativas a la saludmental en el sistema sanitario general y de la total equiparacin del enfermo mental


Es indudable que en nuestro pas (con todas las matizaciones relativas a los ritmosy desarrollos desiguales en la diferentes Comunidades Autnomas) se han realizadonotables avances en la reforma de la atencin psiquitrica, en la superacin del modelomanicomial y en el desarrollo de servicios de salud mental y otros dispositivos(Montejo, J. y Espino, A. 1998), pero todava hay un escaso desarrollo de recursos derehabilitacin y soporte social, lo cual, supone un lastre esencial para la adecuadaatencin comunitaria de esta poblacin y por supuesto para sus posibilidades de man-tenimiento y progresiva insercin social. Este modelo de atencin comunitaria disea-do y puesto en marcha por la Reforma Psiquitrica nos pone frente al reto de organi-zar y articular una adecuada y amplia red de servicios y programas que atiendan lasdiferentes necesidades y problemticas de la poblacin con enfermedades mentalesgraves y crnicas (como la esquizofrenia) y permitan su efectiva integracin social enla comunidad.

LA ATENCIN INTEGRAL EN LA COMUNIDAD

Como ya se coment anteriormente, las problemticas y necesidades de estapoblacin son mltiples y complejas. Por todo ello, se hace imprescindible a la hora deorganizar una adecuada atencin comunitaria de esta poblacin, atender no slo suproblemtica clnico-psiquitrica sino tambin sus diferentes dificultades psicosocialesy necesidades sociales con el fin de evitar situaciones de deterioro y marginacin, y de

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a las dems personas que requieran servicios sanitarios y sociales, lasAdministraciones Sanitarias competentes adecuarn su actuacin a los siguientesprincipios:

1. La atencin a los problemas de salud mental de la poblacin se realizar enel mbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio ylos sistemas de hospitalizacin parcial y atencin a domicilio, que reduzcan almximo posible la necesidad de hospitalizacin.

Se considerarn de modo especial aquellos problemas referentes a la psi-quiatra infantil y la psicogeriatra.

2. La hospitalizacin de los pacientes por procesos que as lo requieran se rea-lizar en las unidades psiquitricas de los hospitales generales.

3. Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin socialnecesarios para una adecuada atencin integral a los problemas del enfermomental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios sociales.

4. Los servicios de salud mental y de atencin psiquitrica del sistema sanita-rio general cubrirn, asimismo, en coordinacin con los servicios sociales, losaspectos de prevencin primaria y de atencin a los problemas psicosociales queacompaan a la prdida de la salud en general.


procurar posibilidades y oportunidades efectivas de rehabilitacin e integracin socialnormalizada en la comunidad.

Resulta, pues, evidente la necesidad de articular un sistema de recursos y servi-cios comunitarios para procurar una atencin, adecuada e integral, a la poblacin enfer-ma mental crnica en general a las personas que sufren esquizofrenia en espacial. Elconcepto de Sistema de Apoyo o Soporte Comunitario desarrollado por el InstitutoNacional de la Salud Mental de EEUU sirve como referencia de esta necesidad. Planteala pertinencia de promover y organizar a nivel local una red coordinada de servicios,recursos, programas y personas para ayudar a los enfermos mentales crnicos en lacobertura de sus diferentes necesidades y en el desarrollo de sus potencialidades, evi-tando que sean innecesariamente aislados o excluidos de la comunidad. Exige la pla-nificacin, organizacin y coordinacin de un abanico de servicios de atencin psiqui-trica, rehabilitacin y soporte social necesarios para ayudar a dichas personas amantenerse y funcionar en la comunidad del modo ms integrado y autnomo posible.Dicho concepto identifica los diferentes componentes o mbitos de intervencin quehan de configurar un sistema de soporte comunitario comprensivo (Stroul, B., 1989):

Identificacin, deteccin y captacin de la poblacin enferma mental crnica. Atencin y tratamiento de salud mental. Atencin en crisis y hospitalizacin. Alojamiento y atencin residencial. Apoyo econmico. Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo. Educacin y apoyo a las familias. Rehabilitacin psicosocial. Rehabilitacin laboral y apoyo a la insercin en el mercado de trabajo. Proteccin legal y defensa de sus derechos. Monitorizacin y seguimiento individualizado en la comunidad.

Cada uno de estos componentes puede ser desarrollado por diferentes servicioso recursos y exige una adecuada coordinacin que los articule como una red o siste-ma integral en el que se intercalan y complementan tanto servicios generales quecubren necesidades comunes al resto de la poblacin, como servicios especializadosque atiendan necesidades especficas y peculiares de este colectivo.

Aunque el modelo de atencin a la salud mental en general y a los enfermos men-tales graves y crnicos en particular est asentado y orientado en un enfoque comuni-tario, an queda mucho camino por recorrer para poder afirmar que se cuenta con unadecuado sistema de atencin comunitaria e integral al enfermo mental grave y crni-co. Esto es, con un conjunto coordinado, coherente y suficiente de recursos, serviciosy programas que cubran las diferentes necesidades y problemticas de este colectivoy de sus familias y permitan su adecuada atencin y su efectiva rehabilitacin e inte-gracin social. ste es un factor clave para el buen desarrollo de los procesos deReforma y articulacin de un modelo comunitario en salud mental; es la necesidad dedisear y disponer de una amplia y diversificada red de recursos comunitarios tanto deatencin psiquitrica como muy especialmente de rehabilitacin y soporte social quepermita atender las diferentes necesidades de las personas con trastornos mentalesgraves y crnicos y promover su mantenimiento e integracin en la comunidad en las

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mejores condiciones de autonoma y calidad de vida posibles. La escasez de estosrecursos o su inadecuada planificacin ha sido uno de los handicaps ms importantespara el curso de la Reforma y para sus resultados en relacin a la atencin a la pobla-cin enferma mental crnica y a sus familias.

stos son, en suma, algunos de los elementos o factores que pueden ayudar aentender las dificultades y los problemas que han tenido los procesos de Reforma. Apesar de ellos no hay vuelta atrs, el manicomio ha demostrado claramente su inade-cuacin y sus consecuencias negativas. Las polticas de Reforma deben continuar yprofundizarse aprendiendo de los errores y problemas para corregirlos y superarlos.

ste es en la actualidad uno de los principales retos pendientes y esenciales parael xito de la Reforma Psiquitrica y el adecuado desarrollo de la atencin comunitaria.Se hace imprescindible potenciar el desarrollo de una adecuada red de servicios comu-nitarios que permita avanzar en la plena integracin del enfermo mental crnico en lasociedad como ciudadanos de pleno derecho

As, pues, la Atencin Comunitaria al enfermo mental es una realidad en marchaaunque plagada de insuficiencias que se deben completar y adaptar con una adecua-da planificacin y gestin y un apoyo social, poltico y econmico claro y decidido quepermita desarrollar un completo y suficiente sistema de apoyo comunitario para avan-zar en la mejora de la situacin del colectivo de enfermos mentales crnicos y de susfamilias

En nuestro contexto, para avanzar hacia una adecuada atencin e integracin de lapoblacin con enfermedades mentales crnicas se deben ir articulando sistemas de aten-cin y soporte comunitario cuyos pilares bsicos se deben asentar en la colaboracinentre el sistema sanitario a travs de sus servicios de salud mental, unidades de hospitali-zacin, hospitales de da y otros recursos; y entre el sistema de servicios sociales, tantogenerales como especializados, dado que en muchos casos como la problemtica defuncionamiento psicosocial y de integracin social que sufre esta poblacin desborda lacapacidad y posibilidades de los servicios de salud mental y exigen la decidida colabo-racin de los servicios sociales, sin dejar tampoco de lado la coordinacin con el resto desistemas de servicios y especialmente del sistema de formacin y empleo.

LA ATENCIN PSICOSOCIAL EN EL MARCO DE UNA ATENCINCOMUNITARIA INTEGRAL A LA POBLACIN ENFERMA MENTALCRNICA

Muchos de los problemas y dificultades generados en el proceso de la reforma yla desinstitucionalizacin y en la adecuada implantacin del modelo de atencin comu-nitaria, tienen que ver con la escasa atencin a las necesidades psicosociales y socia-les de esta poblacin y por, ende, a la poca prioridad e importancia otorgada a los pro-gramas de rehabilitacin y al adecuado desarrollo de recursos de atencin psicosocialy apoyo en la comunidad para atender las necesidades reales de esta poblacin.

Como se ha reiterado, las problemticas y necesidades de esta poblacin son ml-tiples y complejas. En la mayor parte de los casos desbordan el mbito sanitario-psi-

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quitrico y se expresan en dimensiones sociales y psicosociales. Muchas de las per-sonas que sufren enfermedades mentales graves y crnicas (especialmente, psicosisesquizofrnicas) presentan discapacidades, dficit y dificultades para el funcionamien-to psicosocial autnomo y estn en mayor riesgo de situaciones de desventaja social(desempleo, pobreza, aislamiento social, rechazo y estigma, falta de vivienda, etc.), sinperder de vista los problemas de tensin y sobrecarga que sufren muchas familias queconviven y cuidan de dichas personas.

Ello hace imprescindible a la hora de organizar la atencin comunitaria a estapoblacin no slo atender su problemtica psiquitrica sino tambin sus diferentes difi-cultades psicosociales y necesidades sociales, evitando situaciones de deterioro y mar-ginacin y procurando oportunidades y posibilidades efectivas de rehabilitacin e inte-gracin social normalizada en la comunidad. La cronicidad y la discapacidad asociadaa la enfermedad mental grave no desaparecen con la crtica y la superacin de la ins-titucionalizacin psiquitrica (slo la marginacin asilar que no es poco) sino queforman parte del proceso personal y social de la psicosis. La cronicidad y las dificulta-des de funcionamiento reaparecen en la comunidad o emergen bajo nuevos patrones.

Sin embargo, esto ha sido en general escasamente reconocido. La atencin a lacrisis aguda, el control del sntoma, la importancia dada a la enfermedad y la curacinms que al cuidado continuado y la mejora del funcionamiento, llevaron a una relativaexclusin de enfermo mental del nuevo modelo asistencial y a descuidar la adecuadacobertura a sus mltiples necesidades, fundamentalmente psicosociales (perdida deautonoma, dificultades de funcionamiento, problemas en el desempeo de roles socia-les, falta de soporte social, perdida de redes sociales, dependencia familiar, problemasde insercin laboral, etc.).

Teniendo presente que la atencin debe ser integral e integrada y que toda divisino delimitacin de componentes dentro de ella siempre tiene parte de arbitrariedad y deconvencin, se puede aceptar que dentro del sistema de atencin, se puede desglosaraquellos ms ligados a los problemas psicopatolgico-psiquitricos y preferentementeorientados al tratamiento, de aquellos programas y recursos especficos que tienenrelacin con las necesidades y problemticas psicosociales antes comentados y que seorientan esencialmente a la mejora del funcionamiento, el apoyo a la integracin socialy laboral y el soporte comunitario.

Este ltimo mbito es el que se puede agrupar y delimitar como AtencinPsicosocial y Social que sintticamente incluira sobre todo los siguientes elementos ocomponentes principales:

Rehabilitacin Psicosocial, Soporte social y Apoyo a la Integracin social. Atencin Residencial: Alternativas residenciales comunitarias. Rehabilitacin Laboral y Apoyo a la Insercin y Mantenimiento en el mundo del

trabajo. Apoyo social, asesoramiento y psicoeducacin a las familias

Estos componentes aluden a los problemas esenciales que afectan a la calidad devida y la participacin activa en la comunidad, y por tanto su adecuada atencin es noslo un complemento imprescindible para el tratamiento sino un elemento prioritario

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para facilitar oportunidades efectivas a este colectivo para mejorar su funcionamiento ypromover su derecho a una vida digna y normalizada en la sociedad. Sin embargo, apesar de su importancia, la Atencin Psicosocial ha sido considerada como un aspec-to secundario y de menor relevancia que el tratamiento psiquitrico o la hospitalizacin.

En estas reas que se han agrupado bajo el rotulo de atencin psicosocial, esesencial el desarrollo de programas y en su caso recursos especficos que permitan laadecuada atencin a dichas problemticas y necesidades psicosociales y sociales,como un elemento esencial en el marco de un sistema coordinado e integral de aten-cin comunitaria a esta poblacin

EL CAMPO DE LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Dada su relevancia para la atencin comunitaria en general de la poblacin conenfermedades mentales graves y crnicas, y su importancia como fundamento de laatencin psicosocial antes comentada, se expondrn los elementos esenciales delcampo de la rehabilitacin psicosocial.

CONCEPTO, FILOSOFA DE ATENCIN Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

A lo largo de los ltimos aos, la Rehabilitacin Psicosocial ha venido configurn-dose como un campo de intervencin de creciente importancia e inters en la atencincomunitaria a las personas con enfermedades mentales graves y crnicas (como laesquizofrenia por ejemplo).

Aunque se pueden encontrar antecedentes de practicas rehabilitadoras en la his-toria de la atencin psiquitrica, de hecho la Rehabilitacin Psicosocial es un con-cepto y un campo de trabajo relativamente nuevo, an en pleno proceso de consoli-dacin. La emergencia y necesidad de la rehabilitacin slo puede entenderse dentrodel contexto propiciado por los procesos de desinstitucionalizacin y reforma psi-quitrica. En el modelo de atencin manicomial basado en la institucionalizacin y lareclusin asilar, la rehabilitacin tiene apenas un carcter residual y secundario,confundida con el mundo marginal de la laborterapia y las actividades meramenteocupacionales (Sarraceno y Montero, 1993). Slo en un modelo de atencin comuni-tario que se plantea no apartar al enfermo mental de la sociedad ni recluirlo o aislar-lo en instituciones especiales, adquiere pleno sentido y coherencia el concepto y elproceso de la rehabilitacin.

En este modelo se hace necesario la rehabilitacin para ayudar a los pacientesrecluidos en hospitales psiquitricos en el difcil trnsito de vuelta a la sociedad, y senecesita an ms para apoyar al enfermo mental en su mantenimiento en la comuni-dad y posibilitar que se desenvuelva y maneje en ella con la mayor autonoma y cali-dad de vida posible. En este marco propiciado por los procesos de reforma psiquitri-ca y desinstitucionalizacin confluyeron diferentes factores que fueron determinando laemergencia y desarrollo del campo de la Rehabilitacin Psicosocial, y que, sinttica-mente, seran entre otros los siguientes (Rodrguez, A., 1993 y 1997):

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Las demandas y necesidades que supone el proceso de desinstitucionalizaciny reinsercin comunitaria para los pacientes crnicos.

El nfasis de los nuevos modelos de atencin en salud mental en el manteni-miento e integracin de los nuevos crnicos en el entorno social.

Las discapacidades y dficits en el funcionamiento psicosocial generados y/oasociados a las enfermedades mentales graves y crnicas (esquizofrenia porejemplo) que dificultan el manejo autnomo y la integracin comunitaria de laspersonas que las sufren.

Las limitaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos y la escasa eficaciade los abordajes psicoteraputicos tradicionales para mejorar las discapacida-des funcionales de dichos pacientes y ayudarles a desenvolverse de un modolo ms autnomo y normalizado posible en los diferentes ambientes y rolescomunitarios.

La extensin de la filosofa de normalizacin y de la ideologa del movimientode derechos humanos al mbito de los enfermos mentales crnicos, con elconsiguiente nfasis en sus derechos como ciudadanos a tener una vida loms plena y digna en la sociedad.

El desarrollo y aplicacin de nuevas estrategias de intervencin psicosocialgeneradas desde el campo de la psicologa del aprendizaje, la modificacin deconducta, la terapia cognitiva y el rea de los recursos humanos, que han resul-tado eficaces y de gran relevancia para la rehabilitacin de las personas condiscapacidades psiquitricas (vase Anthony y Liberman, 1986).

Ahora bien, el desarrollo de la rehabilitacin ha sido dificultoso. Aunque el principiode prevencin terciaria o rehabilitacin (Caplan, 1962) formaba parte del armazn con-ceptual que sustentaba la Reforma, de hecho, ha sido relegado a un lugar secundario,hasta hace pocos aos que ha adquirido el papel central y relevante que hoy tiene en laatencin comunitaria. En muchos casos, las prcticas rehabilitadoras consistan en unamultiplicidad difusa y contradictoria de actuaciones dejadas al voluntarismo, la buena fe yel sentido comn. Sin embargo, en los ltimos aos, la rehabilitacin ha dejado esta si-tuacin de marginacin para avanzar y crecer consolidndose como un campo de inter-vencin psicosocial con un armazn terico cada vez ms slido y una metodologaprctica conformada en torno a estrategias de entrenamiento de habilidades y mejora decompetencias, estrategias psicoeducativas y de apoyo social (vase Liberman, 1988; Li-berman y otros, 1989; Farkas y Anthony, 1989; Falloon y otros, 1984; Strachan, 1986; en-tre otros). Sin perder de vista la necesidad de seguir avanzando en la fundamentacin te-r ica de este campo, gracias a los impor tantes avances tanto ter icos comometodolgicos realizados, hoy se puede afirmar que la rehabilitacin psicosocial ha al-canzado su mayora de edad, contando con una estructura conceptual y una metodolo-ga de intervencin cada vez ms clara y eficaz, lo que le ha permitido convertirse en unapieza clave en la atencin comunitaria a la poblacin enferma mental crnica.

En este momento es pertinente recordar y comentar algunos dimensiones clavesdel campo de la rehabilitacin que nos ayudaran a destacar sus perfiles bsicos. Lasdimensiones que se abordarn son: la definicin de la rehabilitacin, su filosofa deatencin, su metodologa y estrategias de intervencin y su contexto.

As, actualmente, se puede afirmar que la rehabilitacin psicosocial se definecomo aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades

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psiquitricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocialde modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo msnormalizadas e independientes que sea posible (Rodrguez, A., 1997).

La rehabilitacin tiene que ver, por tanto, con ayudar al enfermo mental crnico asuperar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarles en el desa-rrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera ms autnoma y digna, ascomo en el desempeo y manejo de los diferentes roles y demandas que supone vivir,trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.

En este proceso de ayuda y apoyo que supone la rehabilitacin, una dimensinfundamental, a menudo no adecuadamente valorada ni elaborada conceptualmente, apesar de sus importantes implicaciones, es lo que se podra denominar filosofa deatencin en rehabilitacin. Es decir, aquellos principios-gua o valores que han de orien-tar las prcticas concretas de rehabilitacin. Este soporte ideolgico y valorativo tieneuna relevancia esencial, porque permite seguir avanzando a pesar de las limitacionesmetodolgicas o contextuales, posibilita una constante reflexin sobre la realidad y laprctica en rehabilitacin y orienta las expectativas, actitudes y valores de los profesio-nales que trabajan en rehabilitacin, adems de ayudar a guiar la planificacin y eldesarrollo de los servicios y las intervenciones.

No hay, por supuesto, un cuerpo axiomtico o cerrado de principios que constitu-yan la filosofa de atencin en rehabilitacin, pero s se podra hacer una aproximacina algunos principios que se han venido sedimentando en el desarrollo de este campoy que constituyen un armazn bsico (aunque abierto y con necesidad de profundizaren su desarrollo terico y sus implicaciones prcticas) que sirve para orientar las ml-tiples y heterogneas prcticas en rehabilitacin. As, siguiendo a Pilling (1991), sepueden indicar un conjunto de principios que se sintetizan como sigue:

La rehabilitacin debe basarse en una concepcin amplia y comprehensiva delos derechos humanos que reconozca y promueva el derecho de las personascon enfermedades mentales crnicas a una ciudadana plena y digna.

Supone promover y fomentar la implicacin activa y responsable de dichas per-sonas en el control de sus propias vidas y en el proceso de rehabilitacinteniendo siempre en cuenta sus objetivos y planes.

La rehabilitacin debe promover la integracin de cada persona en su comuni-dad natural.

Debe propiciar el desarrollo de pautas de vida lo ms normales que sea posi-ble a travs, del desempeo de roles sociales apropiados a las caractersticasde cada persona y de su entorno social concreto.

La rehabilitacin debe buscar maximizar la autonoma e independencia basn-dose en las capacidades, competencias y sistema de apoyo y soporte de cadasujeto y de su entorno.

Asimismo, debe ofrecer el apoyo y soporte que cada persona necesite duran-te todo el tiempo que precise.

La rehabilitacin debe partir del principio de individualizacin teniendo encuenta las caractersticas nicas de cada individuo, y basndose en una eva-luacin individualizada de sus necesidades que abarque de un modo globaltodos los aspectos del sujeto y de su entorno.

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Debe implicar una actitud de esperanza, una expectativa positiva sobre el indi-viduo y sobre sus posibilidades y potencialidades de desarrollo.

Debe promover un constante nfasis en la evaluacin de resultados, tanto entrminos de autonoma, mejora de la calidad de vida y satisfaccin de los usua-rios como de la eficacia, eficiencia e impacto de los servicios y programas derehabilitacin.

En este listado provisional que se ha indicado como principios que conforman loque se ha denominado filosofa de atencin en rehabilitacin psicosocial, se puedeadvertir la influencia de las ideas del movimiento de derechos humanos, o del principiode normalizacin, entre otras referencias. Lo relevante de enfatizar la filosofa de aten-cin no debe ser el hecho de conformar una especie de catlogo formal de principiosque se queden en una mera referencia abstracta. Lo relevante es que, de hecho en larehabilitacin, principios como los indicados estn operando de un modo concreto tantoen positivo como en negativo en las prcticas de rehabilitacin. Su explicitacin y lareflexin crtica y abierta sobre los mismos constituye un pilar fundamental para avan-zar en el desarrollo coherente del campo y para guiar procesos de rehabilitacin quesirvan para mejorar la calidad de vida y para avanzar en el logro de una ciudadanaplena y digna para los enfermos mentales crnicos.

METODOLOGA Y LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN ENREHABILITACIN PSICOSOCIAL

En el desarrollo de la rehabilitacin en las ltimas dcadas se ha producido unaproliferacin de experiencias de atencin e intervencin con enfermos mentales crni-cos bajo el rtulo de programas de rehabilitacin que en muchos casos no compart-an ms que la denominacin, siendo difcil encontrar un mnimo comn denominadoren cuanto a estructura metodolgica o de estrategias de intervencin. Bajo la mismaetiqueta se podan encontrar actividades tan variopintas y heterogneas como gruposde discusin y encuentro, tareas ocupacionales, expresin corporal, actividades artsti-cas, psicoterapia tradicional, grupos de entrenamiento de habilidades sociales, etc. Elproblema no se trataba tanto de la multiplicidad de estrategias que podra resultar enri-quecedora cuanto de la evidencia de la falta de una mnima identidad metodolgica delas intervenciones denominadas de rehabilitacin.

En este sentido, Anthony en 1977 afirmaba irnicamente que la rehabilitacin eraun concepto en busca de un mtodo. Afortunadamente en los ltimos aos ha habidointeresantes y notables avances que han contribuido a dotar de rigor y estructura a lametodologa de intervencin en rehabilitacin psicosocial, siendo sus principales com-ponentes los siguientes (Anthony, Cohen y Farkas, 1982; Farkas y Anthony, 1989):

Evaluacin funcional de las discapacidades y habilidades del usuario en rela-cin a las demandas ambientales de su entorno concreto.

Planificacin sistemtica, estructurada y flexible de todo el proceso de rehabi-litacin con cada usuario.

Implicacin y participacin activa del sujeto y de su grupo de apoyo, especial-mente la familia, en todas las fases del proceso de rehabilitacin (evaluacin,planificacin e intervencin).

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Entrenamiento especfico, flexible y contextualizado de las habilidades que elsujeto necesita para manejarse en los diferentes ambientes concretos que con-figuran su entorno comunitario.

Evaluacin e intervencin sobre el ambiente especfico (fsico y social) delsujeto para compensar las discapacidades existentes, promover su rehabilita-cin y ofrecer oportunidades de mejora de su integracin social.

Seguimiento, monitorizacin y apoyo del usuario en los diferentes contextos desu vida real.

Intervencin enfocada desde una perspectiva multidisciplinar y realizada enequipo.

Coordinacin y colaboracin coherente entre los diferentes equipos y serviciosque atienden al usuario.

Evaluacin planificada y sistemtica de los resultados alcanzados y utilizacinde la misma para el ajuste de objetivos e intervenciones.

Asimismo, las estrategias de intervencin en rehabilitacin han ganado en opera-tividad y eficacia con la incorporacin de diferentes estrategias extrapoladas y adapta-das del campo de la psicologa del aprendizaje social, la terapia cognitivo-conductual,la intervencin social y los recursos humanos. As se han desarrollado e incorporado aeste campo mltiples estrategias de intervencin, incluyendo entre otras: entrenamien-to y desarrollo de habilidades personales y sociales, estrategias psicoeducacionales yde intervencin psicosocial con familias y usuarios, desarrollo de redes sociales, apoyosocial, etc. Este conjunto de estrategias de intervencin utilizadas en el campo de larehabilitacin psicosocial, han demostrado su eficacia en la mejora del funcionamientopsicosocial de enfermos mentales crnicos y en su adaptacin y mantenimiento en lacomunidad (Vase entre otros: Liberman, 1988/1993; Rodrguez, 1997; Aldaz yVzquez, 1996; Birchwood, 1995; Caamares y otros, 2001.

As pues, la intervencin en rehabilitacin psicosocial se articula a travs de unproceso individualizado que combina, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de lashabilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar efectivamenteen la comunidad; y por otro lado, actuaciones sobre al ambiente que incluye desde psi-coeducacin y asesoramiento a las familias hasta el desarrollo de soportes socialesdestinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de fun-cionamiento psicosocial del enfermo mental crnico (Anthony y Nemec, 1984).

Los principales mbitos o reas de intervencin en Rehabilitacin Psicosocial sepueden resumir como sigue:

MBITOS DE INTERVENCIN EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

A. MEJORA DEL FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL (ENTRENAMIENTO Y RECUPERACIN DE HABILIDADES Y CAPACIDADES) Y APOYO A LA INTEGRACION SOCIAL

Autocuidado (aseo e higiene personal, vestido, hbitos saludables) Psicomotricidad.

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Actividades de la vida diaria (manejo de la vivienda, hbitos domsticos, manejosocial, uso de transportes, realizacin de tramites, manejo del dinero, etc.)

Psicoeducacion (conocimiento y manejo de la enfermedad, adherencia al trata-miento, autoadministracin de la medicacin, factores de riesgo, prevencin derecadas, etc.)

Autocontrol y manejo del estres. Habilidades sociales. Deficits cognitivos. Ocio y tiempo libre. Orientacion y rehabilitacion laboral. Actividades de apoyo y soporte social (sociales, ocupacionales, culturales, etc.). Integracion comunitaria (uso de recursos sociocomunitarios, promocin y desa-

rrollo de redes sociales, etc.). Apoyo a la integracion social y soporte comunitario. Seguimiento en la comunidad.

B. APOYO, ASESORAMIENTO E INTERVENCION PSICOSOCIAL CON FAMILIAS

Apoyo y asesoramiento especifico con cada familia Programas grupales estructurados de psicoeduacin e intervencion psicosocial Psicoeducacin. Formacin en habilidades de comunicacin y manejo de la convivencia. Entrenamiento en estrategias prcticas de resolucin de problemas. Promocion y apoyo al desarrollo de grupos de autoayuda y asociaciones

C. INTERVENCIONES EN EL MEDIO SOCIAL DE APOYO Y SOPORTECOMUNITARIO

Coordinacion con recursos sociocomunitarios. Promocin y apoyo al desarrollo de redes sociales de apoyo. Desarrollo y coordinacion de servicios y programas de apoyo: Atencin y Tratamiento Rehabilitacin psicosocial y apoyo a la integracin social Rehabilitacin laboral y apoyo a la insercin laboral Atencin residencial comunitaria Programas de seguimiento case management (apoyo, coordinacin y segui-

miento comunitario individualizado).Con todo, las estrategias mltiples y variadas, que han de combinar tanto el entre-

namiento y desarrollo de las habilidades que cada enfermo mental requiere para fun-cionar de un modo efectivo en la comunidad, como intervenciones sobre el ambientefsico y social del sujeto junto con el desarrollo de soportes sociales que apoyen o man-tengan el nivel de funcionamiento psicosocial de dicha persona, y que se dan en laprctica de la rehabilitacin, tienen una base y un desarrollo fundamentalmente emp-rico, prctico, sin ajustarse rgidamente a ningn modelo o estrategia de intervencinde los que se encuentran en la literatura.

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Este hecho, aparte de reflejar la realidad del campo, tiene interesantes virtualida-des que permiten huir de constricciones metodolgicas y optimizar los recursos y prc-ticas disponibles en el difcil logro de los objetivos de rehabilitacin. Pero, a su vez,supone una importante limitacin que permite la proliferacin de actividades ineficaceso irrelevantes bajo el rtulo de rehabilitacin y obstaculiza la implantacin y consolida-cin eficaz del campo de la rehabilitacin, lo que nos sita ante el reto de rellenar ycompletar los huecos metodolgicos existentes y avanzar en la configuracin de estra-tegias de intervencin complejas, idneas y eficaces.

La rehabilitacin opera intentando ayudar al enfermo mental crnico en los difci-les retos que supone su desenvolvimiento e integracin en la vida social normalizada,ayudndole tambin a recuperar su dignidad como persona y como ciudadano.Y operaen todas las reas de la vida y en los diferentes escenarios en los que sta se desa-rrolla: en este sentido es interesante la distincin que plantean Sarraceno y Montero(1993) de las tres dimensiones-escenarios de accin en los que trabaja la rehabilita-cin: la casa, el bazar o red social y el trabajo.

La rehabilitacin pretende operar en todos estos escenarios: ayudando tanto areconstruir una mnima red social de apoyo como en la difcil tarea de buscar unempleo, o de recuperar una autonoma personal deteriorada. En todos estos objetivosy reas, los que trabajan en rehabilitacin deben articular, de un modo muy flexible,mltiples estrategias de intervenciones, utilizando todas aquellas tcnicas disponiblesprovenientes de otros campos: intervencin psicolgica, entrenamiento de habilidades,trabajo social, estrategias socioeducativas, tcnicas del campo de los recursos huma-nos, estrategias de animacin comunitaria, etc., que sean relevantes y pertinentes parael logro de los objetivos marcados. Pero esta necesaria flexibilidad en la intervencinconcreta y esta necesidad de articular y sintetizar diferentes estrategias de accin, nodeben servir de excusa a los profesionales de la rehabilitacin en la responsabilidad deevaluacin de la eficacia de las estrategias de intervencin utilizadas en los procesosde rehabilitacin y en la mejora metodolgica de las prcticas de rehabilitacin.

Ahora bien, en el desarrollo de la rehabilitacin y en sus resultados, adems de sernecesario contar con unos principios de atencin coherentes, con un mnimo rigormetodolgico y con unas estrategias de intervencin lo ms eficaces e idneas que seaposible, es preciso tener en cuenta diversos elementos contextuales que condicionande un modo determinante las prcticas rehabilitadoras y sus logros.

POLTICAS ASISTENCIALES

Lo que se podra denominar las polticas asistenciales en relacin a la atencinpsiquitrica y social de los enfermos mentales, constituyen el contexto global queenmarcan y condicionan positiva o negativamente el impulso, desarrollo y xito de larehabilitacin. As tienen un impacto determinante la coherencia y el apoyo real y con-tinuado que exista desde las polticas sanitarias y sociales a sus diferentes niveles cen-tral, regional y local en el desarrollo de los procesos de reforma psiquitrica y en la arti-culacin de una red completa y suficiente de recursos comunitarios que posibiliten elmantenimiento e integracin social de los enfermos mentales de la comunidad. Lo quea su vez se plasma en las distribuciones presupuestarias y la organizacin y estilo de

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los servicios, en la coordinacin entre servicios y en la plasmacin de medidas legisla-tivas que legitimen e impulsen todo el complejo e intersectorial desarrollo de un modelode atencin e integracin comunitaria al enfermo mental.

Aspectos todos estos, que permiten o no, contar con las adecuadas oportunidadespara que el trabajo de rehabilitacin y los logros que se consigan en la autonoma ymejora de capacidades de los usuarios adquieran sentido pleno. Los resultados que sepueden alcanzar en la rehabilitacin estn condicionados, en muchas ocasiones, notanto por las limitaciones funcionales o discapacidades de los enfermos mentales comopor la existencia real de oportunidades sociales que faciliten la mejora de la calidad devida y la integracin real de los mismos. Se habla de oportunidades laborales, de vivien-da, econmicas o sociales, de sistemas de recursos comunitarios suficientes para aten-der sus necesidades y promover su rehabilitacin e integracin. Se habla, en suma, dela necesidad de que el contexto global de las polticas en las que se enmarca la reha-bilitacin permita e impulse de un modo coherente y continuado el trabajo rehabilitadory ofrezca oportunidades para el logro de sus objetivos.

LOS SERVICIOS

Asimismo la organizacin, desarrollo y resultados de las prcticas rehabilitadorasviene determinada y condicionada por el contexto de los servicios en los que se desa-rrollan y entre los que se articula. Los diferentes servicios que participan en la atencincomunitaria al enfermo mental (servicios de salud mental, hospitales, recursos socialeses

Cuaderno Tecnico 17 Rehab Psicosocial

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