PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON TRAUMA ABIERTO DEL SEGMENTO ANTERIORDefinición

Laceraciones o rupturas del globo ocular por trauma que pueden resultar en daño permanente o no.

Clasificación

Injuria ocular abierta

• Ruptura: generalmente causada por trauma contundente que aumenta la presión intraocular (PIO), puede presentarse en un sitio diferente al del impacto.

• Laceración: causada por objeto cortante, en el sitio de la injuria.

• Penetrante: es una herida lacerante que penetre en el globo ocular.

• Cuerpo extraño intraocular.

• Perforante: herida con sitio de entrado y de salida.

• Mixta

Grado: Agudeza visual *

1. Mejor o igual a 20/40

2. 20/50 a 20/100

3. 19/100 a 5/200

4. 4/200 a percepción de luz

5. No percepción de luz

* Medida a 6 mts. Con carta de Snellen, con corrección o usando estenopeico.

Pupila:

Positivo: defecto pupilar aferente relativo presente en el ojo afectado.

Negativo: defecto pupilar aferente relativo ausente en el ojo afectado.

ZonaI. Cornea y limbo esclerocorneano

II. 5 mm a partir del limbo esclerocorneano

III. Posterior a los 5 mm anteriores de la esclera

Signos de Herida Ocular Penetrante

Agudeza visual de 20/400 o peor

Hemorragia vítrea 

Quemosis hemorrágica

Alteración en la profundidad de la cámara anterior

Defecto pupilar aferente

Salida de vítreo u otro tejido por herida

Tomografía que muestra aplanamiento polo posterior de la esclera

PIO menor 7 mmHg que en ojo no traumatizado*

PIO menor en ojo no traumatizado*

*PIO tomada por el oftalmólogo

Manejo Inicial si se Sospecha Herida Ocular Abierta

Evaluación por oftalmólogo

Nada vía oral

Cubrir el ojo con un protector sin hacer presión

No aplicar medicamentos oculares

Inmunización para tétanos si es necesaria

Antibióticos profilácticos intravenosos: ampicilina sulbactam 1.5 a 3 g iv cada 6 horas o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas mas Ceftazidime 1 g iv cada 12 horas o ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas iv.

Aplicar antieméticos: metoclopramida 10 mg intravenoso.

Evitar cualquier maniobra que aumente la PIO.

No tocar ni sacar cuerpos extraños que protruyan.

Realizar tomografía de órbita. (Axial y coronal)

Laceración Escleral de Espesor Parcial

Conjuntiva siempre esta laceradaExponer el área afectada, separar los bordes y comprobar que no haya contenido intraocular visible.Si hay duda de ruptura de espesor total hacer evaluación quirúrgica.

Manejo:

Lavar con solución salina.

Aplicar ungüento antibiótico tópico.

Colocar parche a semipresión por 24 a 48 horas.

Evitar maniobras que aumentan presión intraocular: si es necesario dar laxantes.

No frotar el ojo.

Evaluación en 24 a 48 horas.

Laceración Corneal Aislada no Total o Autosellante

Teñir con fluoresceína

Descartar que exista penetrancia, signo de Seidel -

Evaluar profundidad de cámara anterior

Manejo:

Lavar con solución salina.

Aplicar un ungüento antibiótico tópico.

Parche a presión. 

Ciclopléjico: 1 gota de ciclopentolato. 

Analgésico: dipirona, tramal u otro analgésico.

Asociado al uso de lente de contacto o trauma orgánico: cubrir gram negativos con ciprofloxacina gotas oftálmicas una cada 4 horas, no poner parche, usar lubricantes oculares a necesidad.

Evaluación diaria.

Herida Corneo Escleral

Manejo Quirúrgico 

Anestesia general.

Asepsia.

Delimitar herida y retirar cuerpos extraños después de una buena exposición de la herida, recortarlos para evitar traumas durante la extracción.

Sutura sellante de la herida con restauración de las relaciones anatómicas: primero suturar limbo esclero-corneal con nylon10-0, luego cornea con nylon 10-0 y por último esclera con vicryl 7-0.Tomar muestras para cultivos.

Reposicionar prolapso de tejidos o removerlos si están necroticos o muy contaminados.

Si hay trauma del iris: Extraer iris necrótico, iris severamente dañado o contaminado o prolapsado por más de 12 a 24 horas.

Tomar muestra para cultivo.

Reformar cámara anterior. 

Manejo Postoperatorio:

Hospitalizar (a criterio del médico tratante).Ojo siempre protegido con protector.

Antibióticos profilácticos Intravenosos por 48 A 120 Horas (amplicilina sulbactam o clindamicina más Ceftazidime o ciprofloxacina a dosis ya indicadas).

Antibiótico Tópico: Gatifloxacina, Moxifloxacina cada 4 horas, o ciprofloxacina 1 gota cada hora Ciclopléjico: ciclopentolato 1 gota cada 8 horas 

Midriático: atropina 1 gota cada 8 horas si existe posibilidad de formación de sinequias.

Esteroides no el postoperatorio temprano: prednisolona 1% 1 gota cada 4 horas o más frecuente según 

inflamación.

Presión Intraocular Aumentada: Tratamiento: timolol 1 gota cada 12 horasEvaluación cada 1 o 2 días (a criterio del médico tratante).Pedir evaluación por retinologo.

Herida Palpebral Traumática

Separar los bordes y evaluar pérdida de tejido, ver si hay compromiso del borde palpebral, del elevador del párpado superior, del sistema lacrimal y del tendón cantal media o lateral.

Ideal reparación en primeras 24 horas.

Limpiar adecuadamente la herida y retirar cuerpos extraños.

Desbridar conservadoramente, cerrar solo piel con eversión de bordes de la herida, sutura superficial de la piel, si hay pérdida de tejido hacer flap de piel o colocar un injerto homologo.

Tarso reparar con vicryl 6-0.

Suturar con nylon o prolene 7 u 8-0 piel y cejas.Profilaxis: antibiótico oral en heridas contaminada amoxicilina –clavulanato, clindamicina más Ceftazidime o ciprofloxacina a dosis ya indicadas

|Inmunización tétanos.

En herida del borde palpebral:

Prevenir contornos irregulares-triquiasis

Reaproximar platos tarsales con vicryl 6-0.

Suturar línea gris nylon o prolene 8-0, puede emplearse seda virgen 7 -0.

Suturar piel con sutura nylon o prolene 8-0.

Si hay pérdida de más de un tercio del tejido palpebral y se produce coloboma se deben hacer incisiones verticales en margen palpebral, cantotomia y cantolisis lateral.

Laceración canto medial y vías lagrimales:

Sospecharla si hay lesión de la región medial. 

Diferir reparación 1 o 2 días si hay edema y equimosis cubriendo con antibióticos orales.Canalizar e irrigar los canalículos para evidenciar escape por la herida y repararlos.Evaluar porciones del tendón cantal medial y repararlos anatómicamente.Reaproximar tarso, cerrar línea gris y piel

En párpado superior se sospecha injuria del elevador del párpado si hay prolapso grasa orbitaria y si al halar es elástico a diferencia del septum que es firme.

Suturar conjuntiva y aponeurosis del elevador al borde superior del tarso con sutura vicryl 7-0.Suturar piel con nylon o prolene 7 u 8-0.

No se suturan: orbicular, septum orbitario y músculo de muller.

Laceración tendón cantal lateral:Cerrar directamente si se mantiene más del 70% de tejido, suturando el tendón al periostio con mersilene 6 o 5-0 y la piel con nylon o prolene 8-0.

Laceración Conjuntival

Disecar la conjuntiva y la cápsula de tenon para evaluar esclera y buscar cuerpos extraños.Evaluar con fluoresceína al 2% para evidenciar si hay seidel.No suturar si laceración es menor de 10 o 12 mm.Suturar si son mayores de 12mm, hay prolapso de la cápsula de tenon o compromiso de los músculos extraoculares y reparar con vicryl 7 u 8-0. Antibióticos profilácticos tópicos hasta que el epitelio sane: tobramicina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 horas.

Bibliografía

Management of Ocular Injuries and Emergencies, The Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, Maryland, 1998.

International Ophthalmology Clinics, Trauma, volume 35, number 1, winter 1995.

Ophthalmology clinics of NA, vol 8, Num.4, 1995

CUERPOS EXTRAÑOS

¿A que llamamos cuerpos extraños?

A cualquier objeto o particula que ha entrado en algun organo del cuerpo (arena, astillas, espinas, monedas,

etc)

Cuerpo extraño en el ojo. Puede ubicarse en el parpado superior, inferior o en el globo ocular

Signos y sintomas

*dolor

*lagrimeo

*enrojecimiento de escleras y conjuntivitis

*espasmos oculares

*mayor sensibilidad a la luz

Frente a estos sintomas hay que evitar frotarse los ojos, examinar (con las manos limpias), lavar con

abundante agua, invertir el parpado y dejar reposar.

si el dolor aumenta o persiste, debemos cubrir el ojo y llevar a un centro asistencial.

En el caso de que el cuerpo extraño fuera una lesion penetrante, no se intenta remover el objeto, solo se

cubre y se traslada a un centro asistencial con el paciente recostado en una camilla.

En el Ojo: Cuando sucede en el ojo Se debe hacer lo siguiente:  No sobar el ojo y dejar que lagrimee No meter el dedo, porque puede lastimar Hacer que cierre los ojos por unos minutos (facilita la salida con las lágrimas) Si no sale; examinar el globo del ojo, si es de noche usar una linterna, para ubicar el cuerpo extraño que ingresó Sacar el cuerpo extraño con la punta de un pañuelo, gasa, trapo limpio pero humedeciéndole Si no Se encuentra ningún cuerpo extraño, entonces lavar bien con agua limpia Si persiste la molestia llevarlo al establecimiento de Salud mas cercano

 

Primeros auxilios: párpados: vidrio Método 1: inclínese hacia adelante y cierre los ojos. Haga que alguien le sople sobre los

párpados cerrados para eliminar las partículas de vidrio de la piel. Método 2: otra técnica consiste en tocar las partículas de vidrio con un trozo de cinta. Vea

ilustración. Para retirar cualquier resto de vidrio, salpique agua sobre los párpados y el rostro. Cubra los ojos

con un paño mojado. No los frote.

Información general Cuerpos extraños en el ojo tienen que ser extraídos porque pueden dañar el ojo. Los objetos más comunes que entran en el ojo son: una pestaña o un pedazo de mucosa seca

("lagaña".) Las partículas como arena, basura, aserrín o polvo también pueden volar dentro del ojo. El polen de árboles y plantas también puede volar dentro del ojo.

El frotar el ojo puede causar que el cuerpo extraño raspe la córnea ( la parte clara y central del ojo).

Los cuerpos extraños pueden adherirse a la superficie del globo ocular (córnea) o bien al párpado superior causando molestias al parpadear. Pueden causar heridas en la córnea e incluso introducirse dentro de el ojo.

Causas: lentes de contacto, partículas metálicas o de madera, pestañas, arena, piedra, carbón, plásticos, fibras de ropa etc...

Síntomas: ojo rojo, molestias a la luz, sensación de ardor, dolor, lagrimeo intenso, dificultad para mantener el ojo abierto etc...

Los Cuerpos Extraños en el Ojo¿Qué son los cuerpos extraños?Cuerpo extraño se denomina a cualquier objeto que se encuentra en el ojo pero que no debe estar allí. El cuerpo extraño puede estar en la conjuntiva (membrana delgada que cubre el ojo en sí) o en la córnea (la superficie transparente, de forma convexa, que cubre la parte frontal del ojo).

¿Cuáles son los tipos más comunes de cuerpos extraños en el ojo?Los cuerpos extraños más comunes en la conjuntiva incluyen lo siguiente:

polvo

tierra

lentes de contacto

arena

cosméticosLos cuerpos extraños más comunes en la córnea son pedacitos de metal u objetos oxidados.

¿Cuáles son los síntomas de un cuerpo extraño en el ojo?Los siguientes son los síntomas más comunes de un cuerpo extraño en el ojo. Sin embargo, cada niño puede sufrirlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

sensación de que hay un cuerpo extraño en el ojo

dolor en el ojo

lagrimeo del ojo

dolor cuando el niño mira la luz

pestañeo excesivoLos síntomas de los cuerpos extraños en el ojo pueden parecerse a los de otros trastornos oculares o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para obtener un diagnóstico.

1. Cuerpos extraños en el ojo

A. Cuando el cuerpo extraño es una partícula sólida, solamente intentaremos extraerlo si es fácilmente accesible.

1. No permitir que se frote los ojos.2. Aplicar dos gotas de colirio anestésico (CAJÓN 7, Botiquines A y B) y esperar 2 minutos

(ver Capítulo 6.4, ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS). Se puede repetir la aplicación dos veces más, si es necesario.

3. Explorar al sujeto en un lugar con buena luz, evertiendo el párpado superior, (ver Capítulo 3.2, EXPLORACIÓN FÍSICA). Utilizar la lente de aumento (CAJÓN 11, Botiquines A y B).

4. Si es una partícula metálica, se puede intentar extraer con un imán. En todos los casos se realizará una irrigación del ojo con un chorro de suero fisiológico (CAJÓN 13, Botiquines A y B) dirigido de dentro a fuera (ver figura 7-110).

5. Si no ha dado resultado, utilizar un bastoncillo con algodón en la punta (de los utilizados para limpieza de oídos) (CAJÓN 12, Botiquines A y B), humedecido con suero o agua hervida, para arrastrar la partícula (ver figura 7-111). Si no lo tenemos, utilizar una lazada de seda, hecha con hilo de sutura y el porta (CAJÓN 12, Botiquín A) (ver figura 7-112).

Figura 7-110: Lavado del ojo con suero.

Figura 7-111: Extracción de cuerpo extraño ocular con bastoncillo.

Figura 7-112: Extracción de cuerpo extraño con lazada de seda.

6. Se debe solicitar CONSEJO MÉDICO POR RADIO para completar el tratamiento.

7. Si no se logra extraer el cuerpo extraño:

Ocluir el ojo (ver figura 7-113). Tapar también el otro. Preparar para la evacuación, pidiendo CONSEJO MÉDICO POR RADIO.

Figura 7-113: Oclusión ocular.

B. En caso de que un producto químico penetre en los ojos, lavarlos inmediatamente con un chorro de agua durante 15-20 minutos por lo menos, (ver Capítulo 2.3 , QUEMADURAS). ocluir el ojo, no poner nada en el mismo hasta conseguir urgentemente CONSEJO MÉDICO POR RADIO.

Cuerpo extraño ocularRevisado por Dra.   Paloma   López-Hermosa Seseña , especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

¿Qué es un cuerpo extraño ocular?Cualquier material que entre en el ojo, como el polvo, la arena o la pintura se conoce como cuerpo extraño ocular. Pueden clasificarse en dos categorías fundamentales:

Cuerpos extraños superficiales: se pegan a la superficie anterior del ojo o quedan atrapados debajo de un párpado, pero no penetran en el ojo. 

Cuerpos extraños penetrantes: atraviesan la capa externa del ojo (córnea o esclera) y penetran en su interior. Suelen ser objetos metálicos que se mueven a gran velocidad. 

¿Cómo entran los cuerpos extraños en el ojo?Los cuerpos extraños superficiales no perforantes suelen caer o son empujados por el aire. Por ejemplo, cuando se trabaja debajo de un coche, o cuando se está en el exterior en un día ventoso.

En generalLos cuerpos extraños intraoculares pueden evitarse en gran medida tomando las precauciones necesarias, como el uso de gafas protectoras. Nunca debería efectuarse un trabajo de riesgo sin ellas.

Las lesiones oculares penetrantes suelen producirse cuando se golpea con un martillo o se afilan metales. En estas circunstancias, pequeños fragmentos metálicos saltan a gran velocidad, golpean el ojo y penetran en su interior tras atravesar la cubierta externa.

¿Es una situación grave?Los cuerpos extraños superficiales no suelen ser importantes. Por el contrario, los cuerpos extraños penetrantes sí pueden ser muy graves y causar ceguera si no se detectan y tratan precozmente. Incluso si se tratan de forma adecuada pueden producir pérdida de visión.

¿Qué se siente con un cuerpo extraño en el ojo?Los cuerpos extraños superficiales suelen ser muy molestos. El cuerpo extraño puede adherirse a la córnea o a la conjuntiva, con el consiguiente lagrimeo, enrojecimiento y sensación de arenilla en el ojo. El cuerpo extraño puede haberse quedado atrapado bajo el párpado superior, con lo que cada vez que se abra y cierre el ojo, aumentará el dolor.

Paradójicamente, aunque las lesiones penetrantes son mucho más graves, son bastante menos dolorosas que

las superficiales. A veces puede alterarse la visión, pero no siempre.

De interésVea en nuestra sección 'Los ojos' algunos artículos relacionados:

Conjutivitis (general)  Orzuelos 

¿Cuándo debo acudir al médico?Es recomendable consultar al médico cuando se crea tener un cuerpo extraño en el ojo que causa una irritación constante.

Si se sospecha que algo ha entrado en el ojo mientras se martilleaba o afilaba, incluso aunque apenas se tengan síntomas de dolor o pérdida de visión, es imprescindible acudir al médico inmediatamente y contarle cómo se produjo la lesión.

¿Cómo hace el médico el diagnóstico? 

Cuerpos extraños superficiales Si usted le comenta a su médico que ha notado que algo le entraba en el ojo, le examinará el ojo usando un colorante de fluoresceína que facilita la detección de materiales extraños en la superficie ocular. Hay que voltear el párpado, para examinar su cara inferior y retirar cualquier cuerpo extraño de la superficie. Puede quitarse el cuerpo extraño con un palito de algodón, aunque a veces hay que usar una pequeña aguja para extraer alguna partícula incrustada en el ojo. Esta maniobra se realiza con gotas de anestésico local y no duele.

Consultas al médicoVea en 'Pregunte al médico' consultas de nuestros usuarios:

Orzuelos 

Cuerpos extraños penetrantesSi usted le refiere a su médico que probablemente haya sufrido una lesión ocular mientras efectuaba una actividad de alto riesgo, entonces el ojo se explorará con el máximo detalle. Se examinará su visión, que es posible que esté afectada. La forma de la pupila puede estar distorsionada y existir sangre dentro del ojo. Si el cuerpo extraño choca contra el cristalino, pueden aparecer signos de una catarata precoz. Cuando se sospeche la existencia de cuerpos extraños intraoculares, puede ser necesario realizar una placa de rayos X o un escáner. 

Qué sucede si no se retira el cuerpo extraño del ojo? 

Cuerpos extraños superficialesLa irritación se hace persistente y puede aparecer conjuntivitis. A veces el cuerpo extraño queda incluido en la superficie y deja de molestar, pero se formará una cicatriz.

Cuerpos extraños penetrantes La lesión producida por un cuerpo extraño intraocular depende, en primer lugar, del material del que esté compuesto y, en segundo lugar, de la cantidad de daño producido al pasar a través del ojo. Los cuerpos extraños metálicos que contienen hierro causan "siderosis", una enfermedad en la que la visión se deteriora progresivamente en meses o años. A veces ocurre que un cuerpo extraño pequeño penetre en el ojo y no produzca un daño aparente, pero que desencadene una hemorragia intraocular, desarrollo precoz

de cataratas o lesión de la retina. Puede ser necesario intervenir quirúrgicamente para reparar estas lesiones. 

Cirugía para extraer los cuerpos extraños intraocularesEs necesario operar para extraer los cuerpos extraños que han penetrado en el ojo. La operación suele consistir en una vitrectomía, que implica acceder al interior del ojo y retirar el cuerpo extraño. Al mismo tiempo se reparan todas las lesiones oculares producidas por el paso del material extraño. Puede ser necesario extraer la hemorragia, o el cristalino, o reparar una lesión de la retina. 

¿Existen efectos a largo plazo?Los cuerpos extraños superficiales no suelen suponer peligro para la visión, y el ojo suele recuperarse por completo. Las lesiones penetrantes pueden ser potencialmente muy graves, y conducir a ceguera o a pérdida del ojo, incluso aunque se traten correctamente.

¿Cómo pueden evitarse los cuerpos extraños?Utilice gafas protectoras o anteojos siempre que sea necesario, por ejemplo al soldar, o al usar una esmeriladora o una pulidora o al hacer bricolaje.

Vendaje para el Ojo

Proteger al ojo con un apósito. Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apósito. Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado. Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo.