Cuidados en el paciente con respirador artificial

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CUIDADO EN ENFERMERÍA A LA PERSONA CON SOPORTE MECÁNICO VENTILATORIO

Summary

Starting with the care concept, this document pretends to show the caretaker’s professional interventions,

which are relevant during the nursing care, when a person requires a mechanic ventilator support; always

considering the priority as a human being and not as means for prolonging life with a sophisticated machine.

Therefore, starting from a holistic evaluation about the patient’s health condition it shows what are the most

used possibilities in treating nursing patients from a critical and analytical approach, without forgetting the emotional

connotation, which develops as a result of caring.

Key word: artificial respiration, nursing basic care.

Resumen

A partir del concepto de Cuidado, se pretende mostrar las intervenciones del profesional de enfermería que son

relevantes durante el cuidado de enfermería que requiere una persona con soporte mecánico ventilatorio,

considerando siempre su prioridad como ser humano y no como una prolongación de una sofisticada maquina.

Así, pues, partiendo de la valoración holistica del estado de salud, se muestran las posibilidades más frecuentes a

resolver por un abordaje de Enfermería critico y analítico, sin olvidar la connotación emocional y afectiva que se

desarrolla en la relación de Cuidado.

Palabras clave: respiración artificial, cuidados básicos de Enfermería.

RENATA VIRGINIA GONZÁLEZ CONSUEGRA**

Nurse care for persons with mechanical ventilator support

* Ponencia presentada en el II Congreso Nacional de Profesionales de Enfermería Clínica y IX Simposio de Actualizaciónen Enfermería, Fundación Santa Fe de Bogotá, septiembre 3 de 2004, Bogotá, D.C., Colombia.

** Profesora Asociada, Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. Enfermera Universidad Nacional deColombia, Especialista Enfermería Cardiorrespiratorio, Universidad Nacional de Colombia, Especialista Universidad deAntioquia, Magíster en Docencia Universitaria, Universidad de la Salle, Colombia. Especialista en Investigación Cualita-tiva Universidad de Sao Paulo, Brasil.

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AVANCES EN ENFERMERÍA VOL. XXII No. 2 JULIO DICIEMBRE 2004

El Cuidado de la salud del ser humano ha sido identi-ficado como el objeto de estudio y eje del ejercicioprofesional de la enfermera, así lo plantea GonzálezR. 2004, tomado de J. Watson: "El Cuidado humanoen Enfermería no es por tanto una simple emoción,actitud, preocupación, o un deseo bondadoso. Cui-dar es el ideal moral de Enfermería en donde el fin esprotección, engrandecimiento y preservación de ladignidad humana: el cuidado humano implica valo-res, deseos y compromiso de cuidar, conocimiento,acciones de cuidado y consecuencias"1.

Por lo anterior, el cuidado de enfermería en launidades de alta complejidad como son las salas decirugía, las salas de recuperación quirúrgicas, lassalas de cuidados intensivos, las salas de urgencias,y otras como lo establece R. González 1998 se "fun-damenta en la prestación de una atención muy sofis-ticada, altamente tecnificada, centrada en las fun-ciones biológicas del cuerpo del usuario, …productode una formación profesional bastante calificadadonde las destrezas y las habilidades en el manejo deestas situaciones de suma gravedad son la priori-dad…"2.

Pues bien, la persona que requiere de ese cuida-do especializado es descrita por González, R. 1996"Tiene sus funciones vitales gravemente alteradas,determinando un inminente peligro de muerte, esdecir, la posibilidad de perder la vida es bien impor-tante. Por lo anterior esta persona que es un serbiopsicosocial, amerita ser objeto de un cuidado in-tegral que incluya su individualidad, su historia devida como madre, como padre, como esposo, comohijo, como hermano o como miembro activo e im-portante de una familia, en la cual ocupa un lugarrelevante y que en el momento de generarse una cri-sis de salud de uno de sus miembros, por consiguien-te afectará gravemente al grupo familiar; por tanto,es relevante involucrar a la familia en el planeamien-to del cuidado de enfermería, para brindar así la in-tegralidad real que sin duda ayudará a la pronta re-cuperación de la salud o por lo menos una estanciamenos dolorosa para el paciente y la familia"3.

El soporte mecánico ventilatorio o ventilaciónmecánica (VM), se basa en la manipulación de lasvariables respiratorias, es decir, la inspiración y la

espiración. Se constituye en un apoyo prioritario delos trastornos de la ventilación por deficiencia, en laposibilidad de generar un gradiente de presión quepermita el ingreso de flujo de aire al pulmón. De talforma que la deficiencia es suplida por el ventilador,proporcionando un volumen determinado a una pre-sión determinada de aire o mezcla de oxígeno-aire auna presión superior a la atmosférica.

En atención a lo anterior, es bien importanteque la persona que, por su condición de salud re-quiera soporte ventilatorio, sea cuidada integralmen-te y en ello se base la presente propuesta.

Todos los cuidados que enfermería proporcionaa la persona sometida a soporte mecánico ventila-torio tendrá el énfasis de promoción de la salud, esdecir, se basará en la preservación de las funciones yprevención de las complicaciones, lo que implica larecuperación de la salud con las mínimas complica-ciones y secuelas posibles física y psicológicas, paralo cual se ha de seguir un proceso sistemático de tra-bajo, ojalá ya establecido, es decir, protocolos decuidados.

La estructura de los cuidados de enfermería serealizará a partir de una valoración integral y per-manente de la condición física, mental y social de lapersona sometida a ventilación mecánica.

Existen numerosas características que hacen alpaciente sometido a soporte ventilatorio diferen-tes de otros enfermos, algunas son: el estrés queconlleva cualquier enfermedad grave; las medidasterapéuticas desconocidas, sofisticadas y exóticasa las que son sometidos; el aislamiento físico; la in-capacidad para comunicarse; la falta de movilidad;lo complejo de los instrumentos y equipos que le

1 GONZÁLEZ Consuegra Renata Virginia, Cuidando desde lacentral de esterilización al cliente interno y externo, artículoinédito, agosto 2004.

2 GONZÁLEZ Consuegra Renata Virginia, “El Cuidado deEnfermería al paciente crítico, ¿es realmente holístico?”,en Revista Avances en Enfermería, Facultad de Enfermería,Universidad Nacional de Colombia, v. XVI, ns. 1 y 2 ene-ro-diciembre 1998.

3 GONZÁLEZ Consuegra Renata Virginia, “Cuidado de En-fermería al Paciente Crítico”, en Revista Avances en Enfer-mería, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional deColombia, v. XIV, n. 2 julio-diciembre 1996.

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rodean; las luces y ruidos que existen a su alrede-dor y, en mayor medida, la dependencia de otros yespecialmente del equipo de salud y de una máqui-na4.

MONITOREO DE LA PERSONACON SOPORTE VENTILATORIO

El objetivo del monitoreo a la persona con soportemecánico ventilatorio se realizará a partir de:

1. Evaluar el estado de salud general de la perso-na, (hemodinámica, neurológico, renal, respiratorio,ácido básico, y otros).

2. Evaluar el ventilador.3. Hacer correctivos en uno y otro, según la ne-

cesidad5.

1. Valoración del estado generalde la salud de la persona

1. 1 ESTADO NEUROLÓGICO

Estado de concienciaEl primer signo que se advierte de una oxigenacióninadecuada en un persona sometida a soporte mecá-nico ventilatorio es la alteración de su nivel de con-ciencia. El examen del nivel de conciencia puede re-sultar dificultoso cuando nos enfrentamos a una per-sona intubada o a la que se le ha practicado unatraqueotomía o se encuentra bajo efectos de medi-camentos. Por ello, en primer lugar, hay que teneren cuenta si el paciente está recibiendo algún tipo desedación, relajantes musculares o hipnóticos queimpidan la comunicación o que afecten su estadoneurológico6.

Estados de confusión y desorientación, cuyaposible etiología puede atribuírsele a hipoxemia ehipercapnia, por tanto es importante revisar las co-nexiones ventilación-paciente, corroborar el FiO

2,

los volúmenes suministrados por la máquina, reali-zar una gasometría e interpretar sus resultados, a finde conocer el estado real de oxigenación (PaO

2), de

saturación y de ventilación (PacO2)7.

Presencia de convulsiones, tetania o temblor,las cuales pueden haber sido causadas por hiperven-tilación o desequilibrio hidroelectrolítico; por lo cuales conveniente efectuar una gasometría arterial asícomo un ionograma, con el fin de hacer las correc-ciones pertinentes relacionadas con modificar los pa-rámetros de volumen minuto o reposición deelectrolitos, según convenga.

2. Estado emocional

Si la persona se encuentra alerta, es importante ex-plicarle su situación y darle a conocer el procedi-miento, tratando de despejarle inquietudes aunqueexista dificultad para establecer una comunicaciónadecuada, sin embargo, siempre debe considerarsela posibilidad de tener un interlocutor, aun en con-diciones difíciles de salud, con el fin de disminuir laangustia y evitar complicaciones o enmascaramien-to del cuadro.

Ansiedad y miedo. En el caso de que el pacienteesté totalmente despierto y no se le esté suminis-trando ningún medicamento que altere su nivel deconciencia o su capacidad para el movimiento y lacomunicación, tendremos que valorar si presenta al-gún tipo de ansiedad, muy común en los pacientessometidos a ventilación mecánica, lo cual puede pro-ducir hiperventilación y ésta a su vez se puede evitarcon una explicación sencilla del procedimiento ybrindar seguridad al paciente, además es convenienteinvolucrar a la familia en la realización de algunosprocedimientos sencillos de enfermería.

Esta ansiedad puede ser producto de muchosfactores que deben establecerse, algunos podrían

4 Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfer-mería, Programa de Especialización en Enfermería Cardio-rrespiratorio, asignatura Cuidado de Enfermería al PacienteCrítico Cardiorrespiratorio. Monitoreo del Paciente con So-porte Mecánico Ventilatorio, manuscrito inédito, Bogotá,Colombia, 1999.

5 — Ibid

6 Diccionario de Medicina, Editorial Marín S.A., 3a. ed., 1987.

7 Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfer-mería, Programa de Especialización en Enfermería Cardio-rrespiratorio, ob. cit.

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ser: la necesidad de información; la dificultad paraexpresar sus sentimientos; temor debido al medioambiente en que se encuentra; falta de contacto fa-miliar que puede alterar la necesidad de seguridad,etc. Igualmente, la ansiedad puede ser provocadapor una hipoventilación o una mala sincronía con elventilador.

Así, es necesario para realizar esta valoración,establecer con el paciente la máxima comunicaciónposible: presentarse y explicarle de una forma sen-cilla todo lo que le rodea; el porqué no puede hablarni respirar cuando quiere; el porqué del tubo; comu-nicarle donde se encuentra su familia y los horariosde visita; brindarle medios de comunicación (alfa-beto, cartas de colores, imágenes, etc.), procurarleuna postura cómoda, en definitiva, tratar de ofre-cerle lo que usted desearía si se encontrara en la mis-ma situación y por sobre todo no dejar que el pa-ciente le proyecte su ansiedad porque ello bloquea-rá totalmente cualquier intento de comunicación.

También puede ser que el estado de ansiedaddel paciente sea causada por una desadaptación alventilador, y no siempre el uso de sedantes yrelajantes es la mejor forma de conseguir su adap-tación.

3. Estado hemodinámico

Presión venosa central PVC. Se puede acrecen-tar por aumento del tono venoso en respuesta a unahipovolemia, o en disminución de la contractilidaddel ventrículo derecho o aumento de la presión de laarteria pulmonar.

Se puede encontrar baja, lo que indicaría un lle-nado diastólico deficiente del ventrículo derecho porhipovolemia absoluta o relativa al tono venoso, as-pecto éste que reviste gran importancia frente a per-sonas con soporte mecánico ventilatorio, en virtuddel aumento de la presión intratorácica propia de laterapia, la cual se transmite al corazón, disminuye elgradiente de presión entre el sistema venoso y laaurícula derecha y, por tanto, genera disminucióndel retorno venoso al corazón.

Presión en arteria pulmonar o presión encuña: PCP es la equivalente a la presión del capilarpulmonar, y se acepta como normal el valor entre 4y 12 mm de Hg. Si el valor es mayor de 18 mm Hg sinestenosis mitral, esto equivale a insuficiencia ven-tricular.

La perfusión cerebral se puede valorar a travésdel estado de conciencia que es un indicador, excep-to cuando se tiene alteraciones del sistema nerviosocentral, ya que los estados de acidosis pueden ir des-de la somnolencia hasta el coma, y la alcalosis puedepasar por irritabilidad, convulsiones y coma8.

Es también muy importante revisar:

Gasto urinario disminuido, cuya etiología pue-de deberse a disminución de la perfusión tisular.

Llenado capilar nos da una idea aproximadade la perfusión tisular

Características de la piel: la redistribución delflujo en el gasto cardiaco disminuido puede hacerque la piel y los músculos esqueléticos reciban me-

8 Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfer-mería, Programa de Especialización en EnfermeríaCardiorrespiratorio, ob. cit.

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nos sangre y la piel se torna pálida, fría y pegajosa.En casos extremos aparecen parches morados, lospulsos pedidos, tibial y radial son débiles y filiformesindicando mala perfusión.

En condiciones de consumo de oxígeno cons-tante, la disminución del gasto cardiaco afecta di-rectamente la extracción de oxígeno por los tejidos,lo que a su vez incrementa la diferencia arterio-ve-nosa de oxígeno.

La provisión adecuada de oxígeno a los teji-dos depende directamente del gasto cardiaco y, si elgasto cardiaco es insuficiente, los tejidos suplen lamenor provisión con una mayor extracción de oxí-geno de la sangre arterial produciendo una disminu-ción de la PcO2 que retorna a los pulmones (normal:35-40 mmHg).

PVO2 es una forma indirecta de evaluar el gas-to cardiaco. PVO2 igual a provisión de oxígeno/de-manda o consumo metabólico.

Según el consumo de oxígeno, la presencia oausencia de fístulas arteriovenosas sistémicas depen-derá la D(a-v)O2: cantidad medida de oxígeno quelos tejidos extraen por unidad de volumen de sangre(normal: menos 5 ml/dl).

Consumo de oxígeno: se considera el oxígenoque utiliza el organismo en un determinado lapso detiempo:

VO2= GC (CaO2-CvO2) x 10

4. Ventilación

Parámetros que permiten analizar la mecánica venti-latoria y se refiere a los siguientes:

Volumen corriente (Vt), frecuencia respiratoria(Fr), volumen minuto, volumen de espacio muerto,ventilación alveolar minuto y distensibilidad.

El dato gasimétrico que lo relaciona es PacO2,indica hipoventilación, hipercapnia, acidosis respi-ratoria, o compensación a una alcalosis metabólica.

La hipoventilación puede ser por disminucióndel volumen minuto respiratorio, o aumento del me-tabolismo o aumento de la ventilación de espacio

muerto. La corrección debe encaminarse a dismi-nuir el volumen de espacio muerto, aumentar el vo-lumen corriente, o aumentar la frecuencia respira-toria según el caso.

En caso de alcalosis respiratoria, hay que revi-sar el volumen minuto que debe estar alto, o haydisminución del metabolismo o disminución del es-pacio muerto fisiológico, y la corrección se haría dis-minuyendo la frecuencia respiratoria, disminuyen-do el volumen corriente.

Si el paciente tiene ventilador de presión debeaumentarse la presión inspiratoria.

5. Oxigenación

Los parámetros que permiten analizar la oxigena-ción, son:

FIO2Saturación arterial de oxígeno: SaO2 = 94-95Saturación venosa de oxígeno: SvO2 = 75%PaO2PvO2PAO2CaO2CvO2D(a-v)CcO2

Las variables antes anotados muestran la oxige-nación tisular, es decir, la forma como los tejidosaprovechan o no el oxígeno.

Al analizar la PaO2 es importante recordar quese relaciona con la cantidad de oxígeno en el plasma,que es la que ejerce la presión parcial, pero que esdeterminante para el paso del oxígeno del alveolo ala sangre y de la sangre al tejido, también es impor-tante como factor que determina la saturación de lahemoglobina de la Pa02 y depende de la utilizaciónmetabólica de oxígeno por parte de los tejidos; dela Pa02 depende la distribución y liberación del oxí-geno.

Si la PaO2 se encuentra baja (hipoxemia) debeexaminarse la FIO2; si el shunt intrapulmonar se en-cuentra alto (atelectasia, neumotórax, edema pul-

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monar, neumonía, etc.) o si la capacidad residual fun-cional está disminuida como en el SDRA.

Si la PaO2 es alta (hiperoxia) se debe revisar ydisminuir la FIO2.

6. Equilibrio ácido base

Se establece a partir del pH sanguíneo, acidosis oalcalosis recordando que se pueden presentar alte-raciones mixtas con pH normal o muy cercano a lonormal.

Si el pH es ácido, es necesario determinar la etio-logía, es decir, establecer si es respiratoria o meta-bólico.

Si se sospecha que es respiratoria, analizar en-tonces los parámetros de ventilación. Si es metabó-lica, indagar sobre:

Cetoacidosis: en caso de diabetes, alcoholismoo ayuno.

Acidosis láctica (shock- hipoxia- fármacos).Intoxicaciones (salicilato, metanol, paral-

dehído)Cloruro de amonio.Hiperexcreción de ácidos fuertes, insuficiencia

renal la cual produce acidosis urémica.Pérdida de bicarbonato.Acidosis tubular renal.Administración de acetozolamida.Diarrea.Fístula del intestino delgado.Ureteroenterostomía.

Si el pH es ácido, establecer si corresponde aacidosis metabólica y determinar su etiología si espor acidosis urémica, por intoxicaciones, cetoaci-dosis y lacto acidosis, pero también se aumenta endeshidratación, alcalosis metabólica, hiperalbu-minemia, y el tratamiento con algunos antibióticos.

Si el pH es alcalino, analizar y establecer si co-rresponde a etiología respiratoria o metabólica.

Si la causa es respiratoria, analizar VT-FR volu-men minuto y ajustar el ventilador bajando la FR oVT, según el caso.

En caso de ser de origen metabólico, es necesariodescartar pérdida de cloro por aspiración nasogás-trica, vómitos, uso previo de diuréticos o hipercapniaprevia, pérdidas graves de potasio asociadas a exce-siva acción mineral o corticoides. Por último, revi-sar la administración de bases (antiácidos).

7. Valoración de constantes vitales

7.1 TEMPERATURA

Hipertermia, que puede tener su causa en un proce-so infeccioso, sin embargo, lo primero por descartares su relación con la excesiva temperatura del humi-dificador.

El aumento de la temperatura condiciona unamayor demanda de O2, lo que se puede traducir en unaumento de la demanda ventilatoria del paciente, locual será importante al momento de establecer el ajus-te de los parámetros ventilatorios en el respirador.

Si nos encontramos con una frecuencia respira-toria aumentada, sin estar acompañada de un aumen-to de temperatura, esto puede indicar algún proble-ma como un descenso de la PCO2, un neumotórax,shock o acidosis.

7.2 TENSIÓN ARTERIAL

El control de la tensión arterial deberá efectuarsecada dos horas y a veces es necesario su control cadahora e, incluso, en algunos casos, deberá monito-rearse constantemente a través de una cánula endoar-terial. La tensión arterial se puede encontrar altera-da por múltiples factores, por complicaciones rela-cionadas con la ventilación mecánica; nos podemosencontrar con una caída de la tensión arterial moti-vada por el aumento de presión transtorácica por eluso del PEEP.

Sin olvidar el estado general del paciente y supatología de base, una de las causas más frecuentede la caída de tensión arterial relacionada con la VM,es la hiperventilación inicial, sobre todo en un pa-ciente con una EPOC.

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Es importante efectuar una evaluación del esta-do hemodinámico del paciente, el balance de líqui-dos y gasimetría arterial.

La hipertensión puede estar relacionada conhipoxemia y ser un indicio precoz de hipoven-tilación. También puede estar relacionada con au-mento de la volemia, exceso de administración delíquidos o de vasoconstricción causada por estrés oansiedad. Puede estar relacionada como respuesta aun déficit de volumen sanguíneo.

La hipotensión puede indicar disminución delretorno venoso, que es uno de los efectos indesea-bles de la ventilación mecánica que afecta el volu-men de eyección. También puede indicar vasodi-latación atribuible a la administración de algún me-dicamento. Puede estar relacionado con incapaci-dad del ventrículo para eyectar volumen adecuadoy, según el caso, se debe aumentar los líquidos, me-jorar la función de bomba o disminuir la vasodila-tación.

La valoración de este parámetro no debe tomar-se aislada del resto de indicadores hemodinámicos yrespiratorios9.

7.3 FRECUENCIA CARDIACA

Es imprescindible el control y la valoración de la fre-cuencia cardiaca del paciente conectado a ventila-ción mecánica; esta valoración y control ha de sercontinua, ya que pueden producirse trastornos delritmo cardiaco debido a hipoxemia y acidosis.Igualmente, después de una intubación, tras la esti-mulación del vago, podemos encontrarnos conbradicardias que hace necesaria una actuación deurgencia.

Todo ello unido a la patología de base que pre-sente, es lo que hace que este tipo de persona debaestar sometido a una monitorización cardiaca conti-nuada, siempre con las alarmas conectadas y cuyacomprobación deberá hacerse de forma sistemáti-ca. En caso de taquicardia, debe descartase su rela-ción con la existencia de fiebre.

También es posible la taquicardia en caso dehipovolemia y, en tal caso, es relevante hacer corre-lación con el resto de constantes vitales; puede ser

atribuida a hipoxemia, entonces lo indicado seráefectuar una revisión del sistema en busca de esca-pes, desconexiones, desajustes en el FIO2, o ansie-dad, ante lo cual siempre será imperativo tratar detranquilizar al paciente.

7.4 FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es importante tener claro el modo de ventilación; encaso de modo controlado, el aumento o la disminu-ción dependen de la modificación de los controlesdel ventilador, pero si el paciente está asistido, serelaciona con la hipo ventilación, por lo cual es ne-cesario una valoración gasométrica arterial, a fin demodificar el volumen corriente.

La disminución de la frecuencia respiratoria pue-de relacionarse con una mejoría en la ventilación,sin embargo, es mejor ser cauteloso para no confun-dirse con una depresión del centro respiratorio.

Para efectuar una buena valoración de la frecuen-cia respiratoria, ésta debe controlarse cada 1 ó 2 ho-ras dependiendo del estado del paciente y distinguien-do entre las respiraciones espontáneas y las manda-das por el ventilador. Nunca deberá darse como co-rrecta la frecuencia respiratoria pautada en el venti-lador, sin antes comprobarlo personalmente.

Mientras se controla la frecuencia respiratoria,se pueden observar algunos hallazgos importantescomo es el uso de la musculatura accesoria de la res-piración, retracciones torácicas y movimientosasimétricos. Todo esta información junto con valo-res analíticos, gasométricos y la monitorización dela saturación de O2 y las presiones parciales del CO2,detectadas de forma incruenta mediante el capní-grafo y el pulsioxímetro, reportará información deindudable valor en cuanto a la función respiratoriadel paciente.

Hoy día se ha reducido el uso de la gasometríaarterial (GSA) gracias a los métodos incruentos demedición de la saturación de oxígeno y de las presio-

9 Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfer-mería, Programa de Especialización en EnfermeríaCardiorrespiratorio, ob. cit.

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nes parciales del dióxido de carbono. Sin embargo,la GSA sigue siendo el control por excelencia del pa-ciente respiratorio y, por tanto, de la persona queesté conectada a la ventilación mecánica.

No se indicará aquí como se realiza la extrac-ción de una Gasimetría Sanguínea Arterial (GSA),pero sí es necesario resaltar que se debe esperar almenos 15 ó 20 minutos después de modificar los pa-rámetros del ventilador, o de realizar una aspiraciónde secreciones al paciente para que se produzca unequilibrio y el resultado de la misma sea fiel reflejode la nueva situación del paciente. También es bue-no resaltar que una vez extraída la sangre, esta debeenviarse inmediatamente al laboratorio, pues de otraforma se alterarán notablemente los valores de lamisma10.

7.4.1 Valoración de ruidos respiratorios

Disnea: en caso de hipoventilación, hipoxemia neu-motórax, embolismo pulmonar, deberá revisarse enforma ordenada al paciente y el ventilador, con ob-jeto de establecer las causas y realizar las medidascorrectivas.

Polipnea: si la persona está en Ventilación Me-cánica Controlada (CMV), es por cálculos equivoca-dos en la frecuencia respiratoria programada y sedebe modificar este parámetro. Si el paciente está enmodo asistido, es indicativo de hipoventilación y esnecesario hacer valoración de gases arteriales paramodificar parámetros de volumen corriente y fre-cuencia respiratoria.

Bradipnea: puede ser mejoramiento de la venti-lación o depresión del centro respiratorio

Se debe auscultar los sonidos respiratorios dela persona conectado a ventilación mecánica cada2 horas, y en lo posible que coincida con la toma delas constantes vitales, con el fin de verificar si laventilación es eficaz en ambos campos pulmona-res, o si existen zonas mal ventiladas con secrecio-nes o atelectásicas.

Normalmente los ruidos respiratorios del pa-ciente conectado a VM se escuchan con facilidad.Registre la disminución de los ruidos respiratorios e

informe de ello inmediatamente. La disminución delos ruidos respiratorios puede indicar la existenciade una ventilación inadecuada, posiblemente debi-do a una acumulación de secreciones y atelectasia.En todo caso la ausencia de los ruidos respiratorioses un signo grave y su tratamiento es urgente, ya quepor lo general están relacionados con la aparición deun neumotórax, de una intubación selectiva por erroro también por la movilización involuntaria del tuboendotraqueal.

Es importante, por tanto, auscultar los ruidos res-piratorios después de colocar al paciente en la posi-ción adecuada (luego del aseo, cambios posturales,etc.) y después de manipular el tubo endotraqueal(cambios de inmovilización, aseo de la boca, etc.).

Con respecto al tubo endotraqueal, éste se en-cuentra numerado. Entonces, una vez intubado elpaciente y hecho el control de la ventilación deambos campos pulmonares y el control radiográ-fico, si el tubo está correctamente ubicado, se seña-lará el número situado más cerca de la boca del pa-

10 www.terra.es/personal2/manoez Moya Marín Pedro, agos-to, 2004.

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ciente, se apunta en la gráfica de control y en la hojade enfermería y se procede a marcarlo con un rotu-lador de tinta indeleble.

Si al auscultar al paciente se escuchan unos rui-dos respiratorios disminuidos por igual en amboscampos pulmonares, junto con unos sonidos respi-ratorios ásperos y ruidosos procedentes de la bocadel paciente, quizá se haya salido el tubo, o el neumo-taponador se ha desinflado o roto. Esto es lo que sedenomina "fuga" a nivel del tubo.

Ante la existencia de una fuga, puede observar-se una caída del volumen minuto neumotaponadoren el ventilador que se soluciona al momento de so-lucionar la fuga. El neumotaponador debe tener unapresión tal que impida la fuga de aire durante la VM,pero que no sea excesiva con el fin de no colapsar loscapilares sanguíneos que nutren la tráquea. De estaforma, su presión debe estar alrededor de los 25 cmH2O.

8. OTRAS MOLESTIAS

Cefalea y dolor retroesternal. Son signos precocesde toxicidad de oxígeno cuando se utiliza FIO2 ma-yores del 50%.

Distensión gástrica. Ocurre en presencia deaerofagia, que se produce generalmente cuando elpaciente hace un gran esfuerzo inspiratorio y se es-tán utilizando volúmenes corrientes muy grandes,y cuando el neumotaponador no produce el cierreadecuado.

Conviene revisar sensibilidad del ventilador,velocidad de flujo, volumen del neumotaponador,permeabilidad de la SNG y el volumen corriente.

Si el paciente está con gastroclisis, valorar elvolumen residual y calidad del residuo; otra causapuede ser íleo paralítico producida por la disminu-ción de potasio.

Sudoración y calores. Es conveniente revisar latemperatura del humidificador.

9. ESTADO NUTRICIONAL

En 1858 escribió Florence Nightingale que el objeti-vo de la Enfermería era "poner al paciente en el me-jor estado para que la naturaleza actúe sobre él". Puesbien, el estado de nutrición de cualquier paciente escondición indispensable para lograr el restableci-miento del mismo. Igualmente, también es decisivoun equilibrado aporte nutricional para la buena con-servación de la función pulmonar11.

La nutrición adecuada es indispensable para elfuncionamiento del sistema inmunitario. La dismi-nución de las reservas proteínicas da por resultado laatrofia de los tejidos linfoides, depresión de la res-puesta de anticuerpos, reducción del número de cé-lulas T circulantes y limitación de la función fagoci-taria. Como resultado de esto, la susceptibilidad a lasinfecciones aumenta en forma considerable. Cuandose padecen enfermedades graves, aumentan las nece-sidades nutricionales y esto puede contribuir a ladepleción de proteínas y un mayor riesgo de limita-ción a la respuesta inmunitaria y aparición de sepsis.

Existen dos tipos de nutrición que suelen seradecuadas en estos pacientes: la nutrición paren-teral, cuyos cuidados se han de establecer en formade protocolo en cada unidad hospitalaria, y la nu-trición enteral a través de sonda nasogástrica.

Se han realizado estudios que relacionan la fís-tula traqueoesofágica con la intubación endotraquealy la sonda nasogástrica rígida. El tubo endotraquealcon el neumotaponamiento comprime la pared de latráquea y ésta, a su vez, comprime la pared del esó-fago contra la SNG, lo cual puede favorecer la apari-ción de la fístula.

No siempre será fácil determinar que el pacientepresenta esta complicación, los signos pueden serinespecíficos o leves. La fuga de aire alrededor delneumotaponamiento, combinada con la distensiónabdominal, nos debe poner en estado de alerta. Otrosigno clave es la necesidad de mayor cantidad de airea la hora de realizar el sellado traqueal con el balón. Sial realizar una aspiración de secreciones nos encon-

11 Ibid.

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tramos con sustancia alimenticia, también podrá serseñal de la existencia de una fístula.

Es importante señalar que en pacientes intuba-dos o que presenten traqueotomías, los episodios detos compulsiva pueden hacer que la SNG pase de sulocalización en el estómago a la boca del paciente,con lo cual el contenido alimenticio comenzará apasar a la tráquea, quedando retenido a nivel delneumotaponamiento, y pasando a través del mismo,en cantidades variables, dependiendo del sellado deéste a la tráquea, provocando necesariamente la in-fección de las vías respiratorias.

10. MONITOREO DEL VENTILADOR

Iniciado el soporte ventilatorio se debe hacer con-trol periódico de los parámetros establecidos, la evo-lución del paciente y la respuesta a esta terapéuticapor medio de la valoración integral, el estudio gaso-métrico y radiológico; igualmente, el control se harásiempre que se cambien los parámetros12.

Tipo de ventiladores: de presión y de volumen.Modo de ventilación: asistido, controlado, asis-

tido/controlado IMV, CPAP, SIMV, etc.Volumen corriente ideal: VC determina el núme-

ro de centímetros de aire que van a administrarse concada respiración: este volumen es fijo en los ventilado-res de volumen, determinado por el peso ideal corpo-ral del paciente y por las características de la enferme-dad de base. Se recomienda 10 a 15 mls por kg de peso.

Para los ventiladores de presión, se manipula elcontrol de la tasa de flujo por tiempo inspirado paradeterminar la magnitud de la inspiración.

FIO2: debe fijarse en 100% durante la primerahora de instalado el ventilador mientras se estabilizaal paciente. Después se disminuye al mínimo posiblehasta obtener una PaO2 no menor a 60 mmHg. Re-cuérdese que concentraciones mayores de 50% pormás de 24 horas puede ser tóxico.

Volumen corriente real: es aquel que se mide enel espirómetro y debe corresponder al volumen pro-gramado.

Limite de presión inspiratoria: es la presiónmáxima permitida por el circuito ventilatorio. Si se

alcanza el límite de presión, se termina la inspira-ción. La alarma de presión alta sonará si se alcanza elliímite de presión. Cuando esta alarma suena, el pa-ciente no está recibiendo el volumen corriente desea-do. Las causas de la alarma de presión alta pueden serla tos, la acumulación de secreciones, un acodamientoen los tubos del ventilador, neumotórax, una reduc-ción de la distensibilidad o tan sólo la determinaciónde un límite de presión demasiado bajo.

Volumen minuto (v): se obtiene multiplicandoVC por frecuencia respiratoria, l/minuto.

Frecuencia respiratoria: es el número de respi-raciones por minuto administrado al paciente. La fre-cuencia se determina en los ventiladores de volu-men. En los ventiladores de presión, el control de latasa de flujo por tiempo inspiratorio, determina laduración de la inspiración por medio de la regula-ción de la velocidad del flujo de aire.

En modo controlado, la frecuencia se establecesegún el ventilador:

Ciclado por tiempo: es la resultante de un tiem-po inspiratorio más un tiempo espiratorio y se divi-de por 60 segundos ej: 60s/1+2=20 respiraciones

Ciclado por presión: se determina gruesamentemanipulando la sensibilidad.

Ciclado por volumen: se fija un tiempo espi-ratorio y un inspiratorio, el cual, mientras sea ma-yor, tomará menos tiempo. Estas dos variables jun-to con la apertura de la sensibilidad determinan lafrecuencia.

Presión inspiratoria máxima: PIM es la máximapresión que se desarrolla en el sistema paciente-ven-tilador al final de la inspiración, se anota el que se leeen el manómetro de presión. Si la PIM aumenta, in-dica disminución de la distensibilidad y/o obstruc-ción de la vía aérea (acodadura de tubo), secrecio-nes, agua en los circuitos por aumento en la resisten-cia en la vía aérea. PIM normal 10 a 20 cm. de aguadepende del VC.

12 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfer-mería, Programa de Especialización en EnfermeríaCardiorrespiratorio, asignatura Cuidado de Enfermería alPaciente Crítico Cardiorrespiratorio Monitoreo del Pacien-te con Soporte Mecánico Ventilatorio, manuscrito inéditoBogotá, Colombia, 1999.

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Volumen suspiro: administra un volumen de airesuperior al del volumen corriente. Puede seleccio-narse el volumen y la frecuencia específicos por hora.Se incorpora el suspiro para proporcionar unarespiración profunda que ayuda a prevenir lasatelectasias.

Flujo máximo: es la velocidad del flujo de airepor unidad de tiempo y se expresa en litros por mi-nuto: para los ventiladores de volumen, ésta es unacaracterística que se determina (cuanto más rápidoes el flujo, más corto es el tiempo inspiratorio; cuan-to más lento es el flujo, más largo es el tiempoinspiratorio). Para los ventiladores de volumen, éstase manipula mediante el control de la tasa de flujopor tiempo inspiratorio.

Sensibilidad: es la cantidad de esfuerzo que debeejercer el paciente (tensión inspiradora negativa) parainiciar una inspiración. Es el valor de presión negati-va hecha por el paciente, al cual responderá el venti-lador con la ventilación. Mientras más pequeño es elvalor, más alta es la sensibilidad y más alta la frecuen-cia. La fracción de oxígeno inspirado FIO2 es el tantopor ciento de oxígeno administrado al paciente. Lasconcentraciones varían del 21 al 100%.

Distensibilidad: es una de las maneras más sen-cillas de medir la función mecánica del tórax y de lospulmones.

Es el cambio de volumen que responde a un cam-bio de presión y puede expresarse: D= VC /PIM= ml/cm

Distensibilidad estática: relación entre el volu-men del gas que llega al parénquima pulmonar y lapresión dentro del mismo, descartando la presión yvolumen del circuito. VC corregido

Presión positiva al final de la espiración: PEEP.Mantiene la presión positiva en los alvéolos del pa-ciente en todo momento, incluso durante la espira-ción. El PEEP minimiza el colapso alveolar; incre-menta la presión media de las vías aéreas, aumentala capacidad de reserva funcional; incrementa ladistensibilidad; reduce el corto circuito y favorecela limpieza de los campos pulmonares. En el siste-ma cardiovascular, el PEEP reduce el retorno ve-noso e incrementa la resistencia vascular pulmo-nar. El objetivo del PEEP es mejorar la oxigenacióncon el consiguiente descenso de la concentraciónde oxígeno inspirado necesario para corregir lahipoxemia que amenaza la vida. Entre las compli-caciones del PEEP se incluyen la vasoconstricciónperiférica, la hipotensión, el incremento de las pre-siones de enclavamiento capilar pulmonar (supe-rior a 15 mm Hg) y aumenta la incidencia deneumotórax y de barotrauma. La presión positivacontinua de las vías aérea (CPAP) es similar a laPEEP, pero está más indicada en pacientes que pue-den respirar de manera espontánea.

9. NECESIDAD DE ASPIRACIÓNDE SECRECIONES

Un paciente sometido con soporte mecánico venti-latorio, ya sea mediante tubo endotraqueal otraqueostomía, ha perdido una función vital de lavía aérea superior, como es la humidificación y ca-lentamiento del aire que respira.

Así, los cuidados de estos pacientes deben in-cluir proveer la humedad requerida, ya sea median-te los humidificadores, e incluso podrá ser necesa-rio en caso de secreciones muy espesas, la instila-ción de suero fisiológico previo a la aspiración delas mismas.

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Generalmente los cilios del árbol tráqueo bron-quial actúan como un tapiz rodante, desplazandohacia arriba la humedad de las células caliciformes yde las glándulas mucosas, (normalmente entre 250 a500 ml/día) arrastrando con ello las materias extra-ñas, bacterias, etc. Debido a la acción del tubo o deltráqueostomo, esta acción ciliar también se encuen-tra deprimida.

Las complicaciones que se pueden desarrollarrelacionadas con la presencia de secreciones en elárbol bronquial, son: obstrucción del tubo endo-traqueal, de la cánula de traqueotomía e incluso deltraqueostomo, atelectasias, hipoventilación e infec-ciones graves. Todo lo cual puede llegar a poner enpeligro la vida del paciente, por tanto, es necesariola aspiración de las secreciones mediante una técni-ca siempre estéril, y la misma debe estar protoco-lizada en aquellas unidades que presten cuidados aeste tipo de paciente.

En cualquier caso, se debe disponer de todo elmaterial preciso antes de comenzar la maniobra dela aspiración, a saber:

Aspirador con capacidad para alcanzar nivelesde aspiración entre 80 y 120 mmHg.

Sondas de aspiración de varios calibres. Usarde número no superior al doble del número del tuboendotraqueal.

Guantes estériles desechables.

Dependiendo de las características de las secre-ciones y del protocolo establecido en su unidad, pue-de ser necesario la instilación de suero fisiológicopreviamente a la aspiración; en tal caso, es induda-ble que previamente tendrá que estar dispuesto, unAMBU conectado a un flujo de oxígeno para realizaral menos cinco ventilaciones después de la instila-ción y previo a la aspiración de las secreciones.

Cuando introduzca la sonda en la tráquea, de-berá hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuan-do note resistencia, lo cual suele indicar que la puntade la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal oCarina. Para evitar lesiones en la mucosa de la mis-ma, antes de comenzar a aspirar deberá extraer lasonda 1 ó 2 cm. Durante la aspiración, la sonda se

debe extraer con un movimiento suave, continuo ygiratorio y aplicando la aspiración de forma intermi-tente, pues la aspiración continua mientras que seextrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal.En todo caso, si el paciente presenta secreciones muyabundantes, puede estar indicando la aspiración con-tinua. La sonda no deberá permanecer en la tráqueamás de 10 a 12 segundos.

El modo y la frecuencia de las aspiraciones esta-rán en función de la patología que presente el pa-ciente, así no obtendrá el mismo tratamiento el pa-ciente con neumonía, que aquel que presente un ede-ma agudo de pulmón, o aquel otro que presente unestatus asmático; de esta forma, los cuidados en re-lación a la aspiración de secreciones vendrán defini-das por el tipo de paciente, los protocolos existentesen su unidad y el consenso a que llegue con el equipode salud responsable del tratamiento.

Si aspiramos con frecuencia a un paciente quepresente secreciones espesas, sin que previamentelavemos la vía aérea, puede desarrollar una traqueitis.

En caso de que el paciente presente traqueitis,será conveniente no aspirar más allá del tubo traqueal,a menos que sea absolutamente necesario, pues en talcaso irritaremos aun más la mucosa traqueal.

La excesiva irritación de la mucosa traqueal pue-de causar finalmente hemorragia, en tal caso nosencontraremos secreciones hemáticas y mayor ries-go de formación de un tapón mucoso.

SIGNOS QUE INDICANLA PRESENCIA DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones no está exenta de cier-tos riesgos, es por ello que no se debe aspirar al pa-ciente cuando esto sea innecesario, por ello, previa-mente, se tendrá que hacer una valoración buscan-do los siguientes signos:

1. Secreciones visibles en el tubo oro traqueal.2. Sonidos respiratorios: roncus, crepites ásperos.3. Disnea súbita.4. Aumento de las presiones transtorácica.5. Caída del volumen minuto.

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6. Caída de la saturación de oxígeno.7. Aumento de las presiones de gas carbónico.

COMPLICACIONES DE LAS ASPIRA-CIONES DE SECRECIONES13,14.

HipoxiaCuando aspiramos a un paciente, además de secrecio-nes, también le aspiramos oxígeno, es por ello que esnecesario hiperinsuflar al paciente antes y después dela aspiración, administrando al menos cinco insufla-ciones con ambu conectado a un flujo de oxígeno al100%. En el caso de estar conectado a un ventilador,podemos cambiar la FIO2 al 100%, esto ya lo realizanpreviamente los ventiladores más modernos median-te un mando adecuado para ello y por un tiempo quesuele ser de un minuto, aunque esto va a variar en fun-ción del modelo de ventilador que se use.

ArritmiasLa arritmias pueden estar provocadas por la hipoxiamiocárdica y por la estimulación del vago que puedeprovocar una bradicardia. Como quiera que los pa-cientes conectados a VM deben estar constantemen-te monitorizados, se debe controlar la frecuencia yritmo cardiaco en todo momento, mientras se efec-túa la aspiración de secreciones y detectar cambiossignificativos.

HipotensiónEsta complicación puede aparecer como resultadode la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago.La aspiración produce una maniobra semejante a latos que puede favorecer la hipotensión, por tanto,asegúrese de controlar los signos vitales despuésde una aspiración, especialmente la tensión arte-rial. En el caso de que ésta sea controlada de formacíclica y anotada en gráfica, apunte también la co-incidencia con la maniobra de aspiración, en el casoque se encuentre por debajo de lo acostumbrado.

AtelectasiaLa alta presión negativa durante la aspiración puedecausar colapso alveolar e incluso pulmonar. Con el

fin de prevenir esta complicación, asegúrese de quela sonda de aspiración es del tamaño adecuado. Unaregla de oro a seguir: la sonda de aspiración no ha deser más de un número mayor que el doble del tama-ño del tubo endotraqueal. Por ejemplo, si un pacien-te lleva un tubo endotraqueal del nº 5, lo apropiadoserá una sonda de aspiración del nº 10 (como máxi-mo del nº 12); una sonda del nº 14 aumentaría elriesgo de colapso alveolar. Con un tubo endotra-queal del nº 9 se puede usar una sonda de aspiracióndel nº 18.

Paro cardiacoEs la complicación más grave de todas las que pue-dan aparecer como consecuencia de la aspiración desecreciones y por eso hay que buscar los signos clá-sicos de paro inminente. Observe el monitor cardiacoen busca de arritmias durante y después de la aspira-ción. En caso que aparezcan, deje de aspirar y admi-nistre el oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardiacovuelva a la normalidad, si esto no sucede, acerque elcarro de paro, avise al médico y, si es necesario, dis-póngase a realizar una RCP.

COMODIDAD DEL PACIENTECON SOPORTE MECÁNICOVENTILATORIO

La principal tarea de las enfermeras para con la per-sona en situación crítica de salud y que requiere elsoporte mecánico ventilatorio es brindarle comodi-dad y aun en semejante condición tan compleja ydifícil, tendrá que hacer cuanto sea posible para lo-grar comodidad y bienestar.

El tubo endotraqueal debe estar fijo en formasegura para que garantice evitar desplazamientosindeseados del mismo, deberá ser cambiado al otrolado de la boca de forma cíclica, con el fin de evitar

13 www.terra.es/personal2/manoez Moya Marín Pedro, agos-to, 2004.

14 GUTIÉRREZ Lizardi Pedro, Procedimientos en la Unidad deCuidados Intensivos, Editorial MacGraw Hill Interamericana,México, julio, 2002.

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15 GONZÁLEZ Consuegra Renata Virginia, “Cuidado de En-fermería al Paciente Crítico”, en Revista Avances en Enfer-mería, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional deColombia, v. XIV, n. 2, julio-diciembre 1996.

ulceraciones en la comisura de los labios. Asimismo,la cinta adhesiva que sujeta el tubo debe cambiarseperiódicamente y limpiarse la zona y volverse a co-locar en otra zona distinta a la anterior. En caso deusar otros dispositivos, asegurarse de su fiabilidad ytener cuidado de que su empleo no produzca dañoalguno sobre la piel del paciente.

El aseo del paciente conectado a ventilaciónmecánica, se llevará a cabo como el de cualquier pa-ciente de cuidado en cama, pero teniendo presentealgunos cuidados específicos:

El aseo total del paciente lo debe realizar laenfermera encargada de su cuidado y un auxiliar deenfermería, y durante el proceso debe controlar to-dos aquellos cambios que se puedan producir en lasconstantes vitales del paciente como en la sincroníadel paciente con el ventilador, sobre todo en losdecúbitos laterales. Igualmente, deberá cuidar du-rante la manipulación del paciente que el tuboendotraqueal no se desplace de su localización.

Previo al aseo general, será conveniente reti-rar la perfusión de alimentos a través de la SNG almenos una hora antes de iniciar el mismo, con elobjeto de impedir el reflujo gástrico que podría sur-gir como consecuencia de los distintos decúbitos.

El aseo de la boca debe hacerse periódicamen-te, se recomienda hacerlo al menos cada doce horas:por la mañana, previamente al comienzo de la nu-trición enteral por SNG y antes del control radiográ-fico al que estos pacientes suelen estar sometidosdiariamente, con el objetivo de visualizar la locali-zación del tubo una vez concluidos los cuidados dela boca. Y por la noche teniendo cuidado de no des-encadenar reflejo nauceoso.

Para prevenir úlceras por decúbito y aseguraruna óptima ventilación, hay que cambiar al pacientede postura al menos cada dos horas. Tener muy pre-sente que la dependencia de la ventilación mecánicano debe ser obstáculo para que se pueda sentar alpaciente y, si no existe ningún inconveniente, es acon-sejable sentarlo en una silla por breves momentos.Con respecto a los cambios posturales, es convenien-te recordar que un paciente en los decúbitos latera-les, puede sufrir alteraciones en la relación ventila-ción/perfusión que pueden agravar una hipoxemiapreexistente.

Por último, para brindar una real comodidad yun cuidado integral a la persona con soporte mecá-nico ventilatorio, es importante no olvidar que es unser humano, no una patología o la prolongación deuna máquina, ya sea monitor, ventilador bomba deinfusión, etc.

Es preciso recordar como lo expresó GonzálezR. (1996): "El sentido de nuestro quehacer lo consti-tuye el paciente, por lo cual, no es posible percibirloexclusivamente desde el punto de vista biológico,sino como ya se dijo, como un ser biosicosocial ycomo tal, el cuidado que se brinde incluye satisfacersu necesidad de afecto, compresión, dándole seguri-dad y confianza, siendo consciente como cuidado-res que todos estos son catalizadores para su recu-peración". Así, entonces, la invitación es involucrara la familia en la planeación y ejecución del cuidadoacompañado de un ingrediente especial cual es elamor15.

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BIBLIOGRAFÍA

GUTIÉRREZ Lizardi Pedro, Procedimientos en la Uni-dad de Cuidados Intensivos, Editorial MacGraw HillInteramericana, México, julio 2002.

GONZÁLEZ Consuegra Renata Virginia, “Cuidadode Enfermería al Paciente Crítico”, en Revista Avancesen Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Na-cional de Colombia, v. XIV, n. 2, julio-diciembre 1996.

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Páginas Web

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Cuidados en el paciente con respirador artificial

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