CURS D’URGÈNCIES Mc GIVER -...

CURS D’URGÈNCIES

Mc GIVER

Dra. Mª José Moya. SEM. Dra. M.Expósito Izquierdo. SAP Granollers‐Mollet

PROGRAMA• Introducció

• Atenció a l’aturada cardiorespiratòria. Suport vital bàsic. Suport vital bàsic amb DEA.

• Ennuegament.

• Suport Vital Avançat. Arrítmies periparades

• Sindrome Coronari Agut

• Suport vital bàsic al pacient politraumatitzat. Actuació ABCDE.

• Dispnea. MPOC. Asma greu.

• Tromboembolisme pulmonar.

• Xoc.

• Urgències obstètriques.

• Urgències pediàtriques.

• Material al box d’urgències del CAP.

OBJECTIUS

• Resolució casos que consulten a l’AtencióPrimària.

• Resolució de forma eficient amb mitjans que disposem a l’Atenció Primària.

CAS CLÍNIC 1

• Durant la nostre jornada habitual, ens avisen per un home desplomat a la sala d’espera de la segona planta, i avui estem d’incidències!

• En arribar a la segona planta trobem un home d’uns 50 anys a terra, la sala d’espera està plena i s’ha format un bon caos. Un administratiu ha portat una cadira i amb ajuda d’alguns companys estan intentant de seure l’home a la cadira per baixar‐lo a la planta baixa on està l’àrea d’urgències, el malalt témolt mal aspecte, no fa cap moviment i sembla que no respira.

Màxima nº 1: a l’emergència, lo primer es prendre’ns el propi pols (Casa de Dios, Samuel Shem).

Màxima nº 1: a l’emergència, lo primer es prendre’ns el propi pols (Casa de Dios, Samuel Shem).

1.‐ Baixem ràpidament el malalt amb la cadira a la sala d’urgències, que és on tenim tot el material.

2.‐ Decidim començar l’assistència al terra de la sala d’espera.

OPCIONS

EVIDÈNCIES• L’aturada cardíaca presenciada té una supervivència 7 vegades

més gran que quan no és presenciada.

• Si el testimoni de l’aturada cardíaca comença de seguida les maniobres de RCP la supervivència és de 2 a 3 vegades més gran que quan no s’inicien.

• Una RCP realitzada correctament aconsegueix una supervivència 20 vegades més gran que quan es realitza de manera incorrecta.

• La desfibril∙lació precoç (< 5 min) és el procediment aïllat de ressuscitació que salva més vides.

§LA COMPRESSIÓ TORÀCICA, ÉS CAPAÇ D’ACONSEGUIR UNA

RAONABLE PERFUSIÓ CORONÀRIA, PERÒ QUAN DEIXA DE FER‐SE LA

DETERIORACIÓ ES PRODUEIX D’IMMEDIAT.

§DIVERSOS ESTUDIS I OBSERVACIONS HAN CONSTATAT QUE LA

INTRODUCCIÓ DE LA PRIORITZACIÓ DEL DEA, HA COMPORTAT UNA

DISMINUCIÓ DEL NOMBRE DE COMPRESSIONS.

§ENS CAL ACONSEGUIR DEDICAR EL MAJOR TEMPS POSSIBLE A FER

CIRCULAR LA SANG PER LES CORONÀRIES.

EVIDÈNCIES

EVIDÈNCIES• Més del 75% de les aturades circulatòries ho són amb

FIBRIL∙LACIÓ VENTRICULAR i aquestes només reverteixen amb DESFIBRIL∙LACIÓ.

• L’inici de la RCP i l’aplicació (si cal) de la desfibril∙lació no es pot demorar més de 8 minuts sinó, la supervivència és inferior al 5% i les seqüeles molt severes.

• Les altres tipus d’aturada cardiorespiratòria que no són FV o TV sense pols: ASISTÒLIA I ACTIVITAT ELÈCTRICA SENSE POLS, tenen una supervivència inferior al 6%, malgrat tots els esforços efectuats.

EVIDÈNCIES

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10

L’exit disminueix entre un 7 i un 10

% per cada minut que pasa.

•Qualitat•Rapidesa

minuts

LA RCP VA ADREÇADA A TOTA VÍCTIMA QUE:• NO RESPON

i• NO RESPIRA NORMALMENT

CAL IDENTIFICAR‐LES I EFECTUAR

IMMEDIATAMENT LES COMPRESSIONS

TORÀCIQUES

RCP 30:2

• La víctima i l’equip han d’estar segurs.

• Valori si la víctima està conscient.

Estímul verbal i motor. Respon? (Es troba bé?)

•• Si ResponSi Respon:

– No la canviï de posició

– Esbrini què li ha passat i si li cal ajuda

– Revalori al pacient sovint

HOLA!

BÉ?ES TROBA

SEQÜÈNCIA D’ACTUACIÓ SVB

•• No ResponNo Respon:

– Sol∙liciti ajuda (cridi si està sol)

– Posi el pacient en decúbit supí i obri la via

aèria

• Maniobra front‐mentó

– Mantingui oberta la via aèria i valori la

respiració

Miri el tòrax, Escolti i Senti si hi ha

moviments respiratoris (acosti la seva galta a la

boca‐nas del pacient mirant en direcció al tòrax).

– Valori com a màxim durant 10 segons


•• Si Si respirarespira amb normalitatamb normalitat:– Posi el malalt en Posició Lateral de Seguretat.

– Busqui ajuda, truqui al 112/061.

– Valori contínuament el malalt.


•• Si Si no respirano respira amb normalitatamb normalitat:– Alerti el SEM (061).

– Agenolli’s a l’alçada del tòrax de la víctima.

– Posi les mans al centre del tòrax (posició de massatge cardíac).

– Iniciï les compressions toràciques: 30 compressions.

– Aconsegueixi un ritme de 100 compressions / minut.

4-5 cm


– Combini compressions amb suport respiratori

– Asseguri’s que manté oberta la via aèria del malalt

– Pinci els orificis nassals

– Amb la boca del malalt oberta: faci 2 respiracions efectives

• Inverteixi 1 segon per respiració

• Valori com es mou la paret del tòrax

– Continuï amb les compressions toràciques

– Continuï amb la seqüència • 30 compressions / 2 respiracions

– No interrompi les maniobres fins que arribi un equip de SVA

– Només interrompríem les maniobres si el pacient respirés amb normalitat.


•• Si les Si les respiracions no srespiracions no sóón efectivesn efectives (no es mou

el tòrax):

• Busqui objectes visibles dins la boca del malalt:

– No busqui objectes estranys a cegues

– Asseguri’s que la maniobra front‐mentó és

correcte.

– No faci més de 2 respiracions, continuï les

compressions toràciques.

• Si té possibilitats, faci torns de compressions de 1‐2 minuts; es cansarà menys i serà més efectiu.


•• ContinuContinuïï les maniobres fins que: les maniobres fins que: – Arribi un equip qualificat

– El pacient respiri amb normalitat

– Vostè estigui exhaust

• Utilitzi mètodes de barrera per fer les respiracions boca a boca

• No es valora la cerca de pols carotidi sinó s’està entrenat

• Consideri el malalt inconscient i que no respira amb normalitat com ACR

Respiracions agòniques, sorolls, respiracions inefectives han de ser considerades com respiracions no efectives i actuar com si el pacient no respirés

• Intenti no interrompre mai les compressions toràciques.


Si hi ha perill?Si hi ha perill? soluciona‐hosoluciona‐ho

Està INCONSCIENT?

OBRE VIA AÈRIA

RESPIRA NORMALMENT ?

ACTIVA 112/061

30 COMPRESSIONS

COMPRESSIÓVENTILACIÓ

30:2

COMPRESSIÓVENTILACIÓ

30:2

CRIDA: AJUDA!!!

Continuar fins respiració normalArribada del DEA o SEM

estimula’lestimula’l

front‐mentófront‐mentó

mira, escolta 10”mira, escolta 10”

truca al 061/112truca al 061/112

al centre del Pital centre del Pit

alterna: CompressionsVentilacions

alterna: CompressionsVentilacions


SUPORT VITAL AMB D.E.A.

HI HA PERILL? VALORA LA VICTIMA

Continuar fins respiració normalArribada SEM

AnAnààlisi ritmelisi ritme

DESFIBRIL∙LAR 1 XOC 150J Bifàsic; 360J monofàsic

XOC INDICAT XOC NO INDICAT

RCP 2 min5 VEGADES 30/2

RCP 2 min5 VEGADES 30/2

RCP RCP FINSFINS DEADEA PREPARATPREPARAT

Obre la via aèriaNO RESPIRA NORMAL

NO RESPON ? CRIDA: AJUDA

ACTIVA 112/061

RCP 30:2RCP RCP 30:230:2

Neteja i esterilitazió fàcil.

Valvula unidireccional.Valvula limitadora de pressió.Conexió estándar (15/22 mm).

Reservori d’alta concentració(FiO2=80‐100%).Mida adults i nens..

Volum d’uns 1600 cc

VENTILACIÓ AMB BALÓ‐RESSUSCITADOR

CAS CLÍNIC 2

• Al banquet de boda d’un familiar sobtadament un company de la nostra taula es posa les mans al coll, presenta molta tos i s’està posant vermell.

Màxima nº 1: a l’emergència, lo primer es prendre’ns el propi pols (Casa de Dios, Samuel Shem).Màxima nº 1: a l’emergència, lo primer es prendre’ns el propi pols (Casa de Dios, Samuel Shem).

2.‐ Heimlich?

1.‐ Cops a l’esquena?

3.‐ Altres?

QUÈ FEM???

Valori la SEVERITAT de l’obstrucció

Valori la SEVERITAT de l’obstrucció

GREU (TOTAL)Tos no efectivaGREU (TOTAL)Tos no efectiva

Inconscient: Iniciï RCP

Inconscient: Iniciï RCP

Conscient:5 cops a l’esquena

5 compressions Heimlich

Conscient:5 cops a l’esquena

5 compressions Heimlich

PARCIALTos efectivaPARCIAL

Tos efectiva

Encoratgi a tossirRevalori contínuament

el malalt

Encoratgi a tossirRevalori contínuament

el malalt

OBSTRUCCIÓ DE LA VIA AÈRIA

CAS CLÍNIC 3

• Home de 62 anys que consulta per sensació de palpitacions i dolor toràcic des de fa 1 hora.

• AP: obès, fumador, HTA, claudicació intermitent, sd ansiosa‐depressiva.

• Tractament habitual: Lisinopril/HCTZ, AAS, Citalopram, Orfidal.

EXPLORACIÓ FÍSICA:• TA 135/90. FC 225x’. FR 18x’. Sat basal 97%.

• BEG. AC: tons ràpids rítmics. IJ +.

• AR: MVC, sense sorolls sobreafegits.

• EEII: edemes bimal∙leolars, no signes de TVP.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES?

EXPLORACIÓ

Suport Vital Avançat (SVA)Algoritme Taquicàrdia

Títol del tema Dades del/dels docent/ts

Data de l’activitat

Algoritmo TaquicardiaGuias ERC 2010 Evaluar ABCDE

Administrar O2 y obtener acceso IVMonitorizar: ECG, TA, SatO2 y ECG 12 derivacionesIdentificar y trate causas reversibles (p.e.: alteraciones electrolíticas)

Evaluar presencia de signos adversos:1. Shock 2.Sincope3. Isquemia Miocárdica 4. Insuf Cardiaca

Inestable EstableCardioversión Sincronizada*

Hasta 3 intentos(realizar sedación previa)

•Amiodarona 300 mg IV a pasar en 10-20´y repetir la descarga seguida de:•Amiodarona 900mg en 24 h

¿Es el QRS estrecho (< 0.12 seg)?

Estable

ANCHO ESTRECHO

QRS anchoRitmo

QRS estrechoRitmo

Irregular RegularRegular Irregular

•Maniobras vagales•Adenosina 6mg-12mg-12mg•Monitorización ECG

•Probable Fibrilación Auricular•Control de frecuencia cardiaca

ß bloqueantes o DiltiazemSi Insuf Cardiaca control con digoxina o amiodarona

•Anticoagular si > 48h

•Si TV o ritmo dudoso:Amiodarona 300 mg IV en 20-60 min. Después BPC 900 mg/24h

• Si TSV con Bloqueo Ramaadministrar adenosina

•FA con Bloqueo Rama: tratar como complejo estrecho•FA por preexcitación:considerar amiodarona (procainamida)•TV polimórfica(ej:Torsade Pointes) administrar Sulfato Magnesio 2 gr en 10 min.

Busca ayuda experta

Busca ayuda experta

Busca ayuda experta

¿Recuperado ritmo sinusal?

NO

SI

•Probable TPSV por reentradaRealizar ECG 12 derivadasSi recurre administrar adenosina y considerar antiarrítmicos

•Posible Flutter Auricular Control frecuencia cardiacap.e. ß bloqueantes

CAS CLÍNIC 4

• Dona de 80 anys que mentre s’espera al taulell d’admissions del CAP presenta síncop.

• Recupera el coneixement en pocs segons i la traslladen a la consulta d’urgències.

• AP: HTA, dislipèmia, insuficiència cardíaca, artrosis.

• Tractament habitual: Simvastatina, Enalapril/HCTZ, Digoxina, Paracetamol.


• BEG. AC: tons arrítmics. IJ ‐.

• AR: MVC, sense sorolls sobreafegits.


EXPLORACIÓ

Suport Vital Avançat (SVA)Algoritme Bradicàrdia

Títol del tema Dades del/dels docent/ts

Data de l’activitat

Algoritmo BradicardiaGuias ERC 2010

Evaluar ABCDEAdministrar O2 y obtener acceso IVMonitorizar: ECG, TA, SatO2 y ECG 12 derivacionesIdentificar y trate causas reversibles (p.e.: alteraciones electrolíticas)

NO

NO

NO

SI

SI

SI

CAS CLÍNIC 5

• Portat al centre d’assistència primària en cotxe particular home amb clínica de 20 minuts evolució de dispnea intensa acompanyada de dolor centrotoràcic opressiu i vegetatisme.

ANTECEDENTS

• Home de 58 anys.

• Al∙lèrgic a la penicil∙lina.

• Fumador de 2 paq/dia desde els 17 anys

• No HTA ni DLP

• DM tipus 2.

• Vasculopatia perifèrica amb claudicació intermitent a 100 m en tractament amb pentoxifilina i trifusal.

DEBAT

1.‐ Al mostrador d’entrada s’informa al malalt que ha de sentar‐se a la sala d’espera mentre s’avisa al metge d’incidències.

2.‐ El malalt és traslladat immediatament a una consulta preparada per atendre urgències.

3.‐ El metge que surt a atendre al malalt i davant la potencial gravetat del quadre decideix trucar a una ambulància pel trasllat immediat a l’hospital.

4.‐ Com que l’ambulància trigarà uns minuts i l’ hospital està a prop es decideix el trasllat per la família en cotxe particular.

ECG complert de 12 derivacions.Objetiu: en menys de 10 minuts.

ECG complert de 12 derivacions.Objetiu: en menys de 10 minuts.

Dolor toràcic no traumàticDolor toràcic no traumàtic

SCAESTSCASEST

112 Activació CODI IAM112 Activació CODI IAM Estratificació de risc.Derivació a Hospital

La fibril∙lació ventricular primària és el mecanisme de la major part de les morts que es produeixen en les primeres hores de l‘IAM.

La probabilitat de sobreviure disminueix en un 7‐10% per cada minut que passa abans de la desfibril∙lació, i s’aproxima a 0 als 10‐12 minuts.

La fibril∙lació ventricular primària és el mecanisme de la major part de les morts que es produeixen en les primeres hores de l‘IAM.

La probabilitat de sobreviure disminueix en un 7‐10% per cada minut que passa abans de la desfibril∙lació, i s’aproxima a 0 als 10‐12 minuts.

TRACTAMENTSCAEST

112 Activació CODI IAM112 Activació CODI IAM

El tractament és la REPERFUSIÓ de l’artèria

el més precoç possible. El temps és miocardi

El tractament és la REPERFUSIÓ de l’artèria

el més precoç possible. El temps és miocardi

Angioplàstia PrimàriaAngioplàstia Primària FibrinolisisFibrinolisis

Millor si es realitza en el temps adequat.Si possible <120min és la primera opció.

Si no és possible AP en <120’.Objectiu porta‐agulla 30 min.

Angioplàstia PrimàriaAngioplàstia Primària

• DOBLE ANTIAGREGACIÓ:

– AAS 250 mg vo:• Si presenta vòmits: 450 mg ev d’ Acetilsalicilat de Lisina (½ amp Inyesprin)

• Si al∙lèrgia o contraindicació. No administrar.

– Clopidogrel:• Si ICP Primària: Administrar 600 mg vo.

• Si Fibrinòlisi: 300 mg vo (si <75anys), 75 mg (si >75 anys).

El tractament coadjuvant MAI ha de retrassarel tractament de reperfusió.El tractament coadjuvant MAI ha de retrassarel tractament de reperfusió.

TRACTAMENT COADJUVANT

• MESURES DE SUPORT / ANALGÈSIA:• Oxigenoteràpia O2 VM 50% o alt fluxe.

• Nitroglicerina 0.4 mg sl cada 5 minuts ULL!! en TAS <90, FC <50 o >100, IAM Ventricle Dret, tractament en les últimes 24 h amb inhibidors de la fosfodiesterasa (disfunció erèctil).

• Clorur mòrfic, 4‐8 mg ev, amb dosis addicionals de 2 mg cada 5‐15 minuts (màxim 15‐20 mg).

• No s’han d’administrar AINE, inhibidors de la COX‐2 (efecte protrombòtic).

• Altres: Metoclopramida (si vòmits), Diazepam (si ansietat), …

TRACTAMENT COADJUVANT

CAS CLÍNIC 6

SVB AL POLITRAUMA

• Ens avisen per l’atropellament d’una dona a la porta del CAP.

• Què fem??

• Què portem??

SVB AL POLITRAUMA

• Trobem una dona d’uns 75 anys en decúbit supí, inconscient en mig del carrer. No hi ha policia.

• Prioritats:

–PAS–ABCDE

SVB AL POLITRAUMA• Protegir:

– Protegir‐nos.– Protegir el malalt.– Protegir l’entorn.

• Alertar:– Recursos adients (Policia, SEM, etc.)

• Socórrer:– Valoració inicial i tractament dels problemes RIM (Risc Imminent de Mort).

VALORACIÓ PRIMÀRIA

• A: Permeabilitzar via aèria amb control cervical

• B: Assegurar ventil∙lació / oxigenació

• C: Control circulatori i monitorització

• D: Valoració neurològica

• E: Despullar pacient i col∙locar sondes

SVB AL POLITRAUMAA : La pacient ronca i té sang a la boca.

– Control bimanual columna cervical.

– Apertura boca amb tracció mandibular.

– Aspiració de secrecions.

– Cànula de Guedel.Imagen del manual ATLS. Advanced Trauma LifeSupport, .

SVB AL POLITRAUMA

• B : Taquipnea, Respiració Simètrica i SatO2 89%, Auscultació anodina.

– Oxigenoteràpia alta concentració.

SVB AL POLITRAUMA

• C : Fractura oberta de fèmur E amb hemorràgia externa i inestabilitat pèlvica, FC 105x’, pols radial dèbil, reomplenament capil∙lar <2seg, pal.lidesa cutànea.

– Control hemorràgia.

– Accés venós: Fluidoteràpia i Sedoanalgèsia.

SVB AL POLITRAUMA

• D : Apertura ocular al dolor (2), sons incomprensibles (2), retira al dolor (4), Pupil∙les normoreactives i simètriques.

– Aïllament de Via Aèria.

GLASGOW COMA SCALE

OBERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

EspontaniA la veuAl dolorCap

4321

OrientadaConfusaParaules inapropiadesSons incomprensiblesCap

54321

Obeeix ordresLocalitza dolorRetiraFlexióExtensióCap

654321

SVB AL POLITRAUMA

• E : EEII E en rotació externa

– Protegir al malalt de l’hipotèrmia.

– Immobilitzar fractures.

– Reevaluar ABC i tractament.

– Mantenir conducta expectant en espera de l’arribada dels Serveis d’Emergències.

CAS CLÍNIC 7

• Noi de 20 anys portat al CAP per presentar de forma sobtada durant esforç (aixecar caixa) dolor toràcic i dispnea progressiva.

EXPLORACIÓ FÍSICA:• TA 145/90. FC 110x’.

FR 22x’. Sat basal 93%.

• REG. AC: tons rítmics. No IJ. AR: hipofonesi hemitòrax esquerre.


EXPLORACIÓ

ALGORITME PNEUMOTÒRAX

Sospita pneumotòrax a tensióSospita pneumotòrax a tensió

AnamnesiExploració física

AnamnesiExploració física

•Drenatge immediat•Trasllat en ambulància medicalitzada

RX Col∙lapse > 20 %RX Col∙lapse > 20 %

• Assimptomàtic• Bon estat general• No progressiu• No patologies associades

Trasllat en ambulància medicalitzada

• Alta• Tractament a domicili

SI

SI

SI

NO

NO

NO

PNEUMOTÒRAX A TENSIÓ

• Clínica:– Insuficiència respiratòria severa

– Hipoventil∙lació

– Signes de xoc

– Pot existir emfisema, jugulars ingurgitades, desviaciótraqueal.

• Tractament:– DRENATGE: 2n espai intercostal línia mitja clavicular.

INDICACIONS DRENATGE TORÀCIC

• Pneumotòrax – en qualsevol pacient ventilat.

– pneumotòrax a tensió o després de la punció inicial d’urgència.

– pneumotòrax persistent o recurrent després d’aspiració simple.

– pneumotórax espontani secundari gran en pacients majors de 50 anys

• Embassament pleural maligne.

• Empiema i embassament pleural parapneumònic complicat.

• Hemo‐pneumoòrax traumàtic.

• Postoperatori: toracotomia,

esofagectomia, cirugia cardíaca.

5è espai intercostal, per davant línia mitja axil∙lar5è espai intercostal, per davant línia mitja axil∙lar

Laws D, Neville E, Duffy J; Pleural Diseases Group, Standards ofCare Committee, British Thoracic Society.. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii53‐9.

CAS CLÍNIC 8

• Home de 63 anys fumador amb tos i espectoració habitual. Consulta al CAP per augment de la díspnea habitual de 48 hores d’evolució amb espectoració purulenta i febre.

Gravetat de la MPOC:

MPOC Lleu: FEV1 >80%.

MPOC Moderada: FEV1 50‐80%.

MPOC Greu: FEV1 30‐50%.

MPOC molt greu <30%

CRITERIS DE GRAVETAT• FR>25x’.• Incoordinació tòraco‐abdominal.• Utilització de la musculatura accessòria.• Tiratge.• Cianosi.• Saturació O2<90%.• FC>110x’.• Arrítmia cardíaca de novo.

• Hipotensió. •Cor pulmonale.• Edemes perifèrics.• Antecedents MPOC greu o molt greu (FEV1<50%).• Comorbiditat greu: cardiopatia,DM, cirrosi hepàtica, IRC,...• Canvis Rx respecte a previs.• Alteració nivell de consciència.

Exacerbaciones de la EPOC en Urgencias. Documento de Consenso SEMES 2010.

MESURES GENERALS• Pacient assegut.• Canalització via perifèrica segons gravetat de la reagudització.• Oxigenoteràpia ( Objectiu: SatO2>90%):

• SatO2<90%, mascareta venturi FiO2 24‐28% . • Si mala tolerància: ulleres nassals : 1‐3L/min. • O2 domiciliari: FiO2 la habitual

FÀRMACS• Broncodil∙latadors (agonistes β2 i anticolinèrgics)• Glucocorticoïds:

0.5mg/kg/6‐8h prednisona vo o 1mg/kg/24h metilprednisolona ev• Antibiòtic segons criteri

TRACTAMENT

BRONCODIL∙LATADORSAerosols pressuritzats

Principi actiu Dosi Inici acció Durada nota

Salbutamol 4‐6 puffs 3‐5’ 4‐6h Repetir 20‐30’ (màxim 3)

Terbutalina 4‐6 puffs 3‐5’ 3‐6h Repetir 20‐30’ (màxim 3)

Bromur Ipratropi 4 puffs 5‐15’ 6‐8h Repetir cada 20’ (màxim 3)

Fàrmacs per nebulitzacions

Principi actiu Dosi Dosi recomanada

nota

Salbutamol 1cc=5 mg 5mg Repetir 20’ o adm 10mg

Bromur Ipratropi 2cc= 500ug2cc= 250 ug

500ug Repetir 20’ (màxim 3)

Indicació antibioticoteràpia: Criteris Anthonisen (≥2)• Augment dispnea habitual• Augment del volum de l’esput• Augment de la purulència de l’esput

Indicació antibioticoteràpia: Criteris Anthonisen (≥2)• Augment dispnea habitual• Augment del volum de l’esput• Augment de la purulència de l’esput

ANTIBIÒTICS

Definició Factors de risc Antibiòtic Alternativa Dies ttm

MPOC lleu-moderada FEV1 >50%

Sense comorbilitat Amoxi-clav Cefditoreno, Moxifloxacio, Levofloxacino, Macròlid

5‐7

Amb comorbilitat MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxi-clavulànicCefditoreno

5‐7

MPOC greu-molt greuFEV1 <50%

Sense risc Pseudomona

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxi-clavulànic 5‐7

Amb risc de Pseudomona

LevofloxacinoCiprofloxacino

Cefepima, Ceftacidima, Pipe-tazo, imipenem, Meropenem

10‐14

CRITERIS DE TRASLLAT• MPOC Greu (FEV1<50).• Insuficiència respiratòria (SpO2< 90%) o febre > 38ºC amb tractament correcte.• Utilització de musculatura accessòria.• Comorbilitat associada greu. Cor pulmonale descompensat.• Impossibilitat de control en domicili.• Disminució del nivell de consciència o confusió.• Episodis previs d’insuficiència respiratòria hipercàpnica o amb necessitat de ventilació mecànica• Necessitat de descartar altres malalties: Pneumònia, pneumotòrax, TEP, neoplàsia, etc

CAS CLÍNIC 9

• Dona de 23 anys que acut amb taquipnea (no pot parlar), cianòtica, diaforesi, tiratge intercostal i supraesternal.

• Desconeixem els antecedents però porta salbutamol a la mà.

• AR: hipofonesi global.

SEVERITAT DE LES EXACERBACIONSLLEU MODERAT GREU RISC VITAL

Dispnea Al caminar Al parlar En repòs Cianosi

Parla utilitzant Frases llargues Frases curtes Paraules aïllades

Consciència Podria estar agitat Habitualment agitat Confós o comatós

Freqüència respiratòria Augmentada Augmentada Sovint > 30/min

Ús de musculatura accessòria

No Habitual HabitualMoviment paradoxal

tòraco‐abdominal

SibilànciesModerades

(sovint només al final de l’espiració)

Fortes (inspiratòries i

espiratòries)

Fortes (inspiratòries i

espiratòries)Silenci auscultatori

Freqüència cardíaca < 100/min 100 – 120/min > 120/min Bradicàrdia

PEF (després del primer broncodil∙latador)

> 80 % 60‐80 % <60 %

Sat O2 (aire ambiental) (Pulsioximetria)

> 95% 91‐95% < 90 %

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Modificat de GINA 2010

• Signes d’extrema gravetat:– Deteriorament del nivell de consciència– Bradicàrdia– Silenci auscultatori– Hipotensió– PEF < 33%– Saturació d’oxigen < 92%– Cianosi

Crisi greu de risc vital:- Trasllat amb ambulància medicalitzada- Beta agonista nebulitzat (salbutamol 5 mg) + Bromur d’ipratropi nebulitzat (500 μg) + O2

40-60% + corticoesteroides endovenosos a dosis altes (metil-prednisolona 80-120 mg)

VALORACIÓ INICIAL DE LA GRAVETAT EN LES CRISIS D’ASMA

FACTORS PREDISPOSANTS A ASMA DE RISC VITAL:

• Episodis previs d’ingrés a UCI o intubació/ventilació mecànica.

• Hospitalizacions freqüents durant l’any previ.

• Múltiples consultes als Serveis d’Urgències durant l’any previ.

• Fenotip (alexitimia), trastorns psicològics (actituds de negació) o malalties psiquiàtriques (depressió) que dificulten l’adhesió al tractament.

• Comorbilitat cardiovascular.

• Abús d’agonista β2 adrenèrgic d’acció curta.

• Instauració brusca de la crisis.

• Pacients sense control periòdic de la seva malaltia.

• Oxigen (mantenir sat > 95%)• Salbutamol nebulitzat (1cc = 5mg) / 20min• Bromur d’ipratropi nebulitzat (2cc = 500mcg) /

20 min• Hidrocortisona 200mg ev (Actocortin®) o • Metilprednisolona 1mg/kg ev/im (Urbason®) o

prednisona (Dacortin® vo)

• Budesonida inhalada no está indicada per l’alivi ràpid dels episodis aguts d’asma

TRACTAMENT

BRONCODIL∙LATADORSEQUIVALÈNCIES

Aerosols pressuritzats

Principi actiu Dosi Inici acció Durada nota

Salbutamol 4‐6 puffs 3‐5’ 4‐6h Repetir 20‐30’ (màxim 3)

Terbutalina 4‐6 puffs 3‐5’ 3‐6h Repetir 20‐30’ (màxim 3)

Bromur Ipratropi 4 puffs 5‐15’ 6‐8h Repetir cada 20’ (màxim 3)

Fàrmacs per nebulitzacions

Principi actiu Dosi Dosi recomanada

nota

Salbutamol 1cc=5 mg 5mg Repetir 20’ o adm 10mg

Bromur Ipratropi 2cc= 500μg2cc= 250 μg

500μg Repetir 20’ (màxim 3)

• Mala resposta clínica al tractament.• Episodis anteriors d’insuficiència respiratòria hipercàpnica.• Ingressos previs en UCI.• Tractaments previs amb ventilació mecànica.• Ingesta actual o recent (2 setmanes prèvies) d’esteroides.• Alta hospitalària recent.• Crisi desencadenada per ingesta d’AINES (AAS).• Evolució hiperaguda de la crisi.• Dificultat per al compliment del tractament prescrit.

• Mala resposta clínica al tractament.• Episodis anteriors d’insuficiència respiratòria hipercàpnica.• Ingressos previs en UCI.• Tractaments previs amb ventilació mecànica.• Ingesta actual o recent (2 setmanes prèvies) d’esteroides.• Alta hospitalària recent.• Crisi desencadenada per ingesta d’AINES (AAS).• Evolució hiperaguda de la crisi.• Dificultat per al compliment del tractament prescrit.

CRITERIS DE DERIVACIÓ

CAS CLÍNIC 10

• Dona de 23 anys amb antecedents de sd. ansietat‐depresió que consulta per dispnea sobtada i dolor toràcic.


• REG. AC: tons rítmics, no buf. No IJ. AR: MVC, sense sorolls sobreafegits. Empastament panxell cama dreta.


EXPLORACIÓ

FACTORS DE RISCSón principalment els de la Trombosi Venosa Profunda (TVP) (SEPAR):• Estasi venosa per ICC o per Insuficiència venosa crònica.• Lesió per traumatisme (sobretot si afecte a les extremitats inferiors: fractura de pelvis, femur o tibia) • Edat > 40a• Història de Tromboembolisme venós• Cirugia prèvia amb > 30 min anestèsia• Immovilització perllongada (> 4 dies)• AVC• Neoplàsies• Embaràs o part recent• Tractament amb estrògens o Anticonceptius orals• Malaltia inflamatòria intestinal• Estat d’hipercoagulabilitat primària

Sempre cal interrogar sobre possibles factors de risc davant la sospita de TEP. La absència de tots els esmentats factors de risc NO descarta una TEP. La seva probabilitat augmenta proporcionalment amb l’acumulació de factors.

CLÍNICA

SIMPTOMES SIGNES CLÍNICS

• Dispnea generalment sobtada• Dolor toràcic pleurític* (o no)• Dolor / edemes en extremitats inferiors• Hemoptisis • Palpitacions • Dolor anginós• Síncope /presíncope **

• Taquipnea > 20 rpm* • Taquicàrdia > 100 bpm*• Crepitants pulmonars• 4art / 2n to intensos• Temperatura (>37,8ºC)• Ritme de galop dret S3 o S4**• Signes de TVP: flebitis, edema extremitat inferior

* Molt freqüents.** Freqüents en tromboembolismes pulmonars amb repercussió cardíaca greu.

ALGORITME DE TEP

ESCALA PRONÒSTICA DE WELLS Punts

Signes i símptomes de TVP. 3

TEP més probable que un diagnòstic alternatiu.

3

Immobilització >3 dies, Cirurgia <4 setmanes.

1’5

Freqüència cardíaca > 100x’. 1’5

Antecedents de TVP o TEP. 1’5

Hemoptisi 1

Neoplàsia 1

< 4 Improbable< 4 Improbable

>4 Probable>4 Probable

Derivar al Servei d’Urgències

CAS CLÍNIC 11

• Dona de 65 anys sense al∙lèrgies conegudes. AP: HTA en tractament amb enalapril 10 mg/d.

• Presenta quadre de mareig, sensaciódispneica, envermelliment de la pell i prurit, que s’ ha iniciat després de dinar.

• TA: 75/45. FC 63x’. Sat O2 89%.

• Disminució del nivell de consciència quan arriba al CAP.

XOCXOC

DISTRIBUTIUDISTRIBUTIU CARDIOGÈNICCARDIOGÈNIC HIPOVOLÈMICHIPOVOLÈMIC

SÈPTICSÈPTIC ANAFILÀXIAANAFILÀXIA

LíquidsantibiòticLíquidsantibiòtic

AdrenalinacorticoidesAdrenalinacorticoides diürèticdiürètic VOLUMVOLUM

AMB ICAMB IC SENSE ICSENSE IC

DROGUES VASOACTIVESDROGUES VASOACTIVES

O2 NECESSARI PER MANTENIR SAT O2 > 95 %O2 NECESSARI PER MANTENIR SAT O2 > 95 %

TRACTAMENT

• Introducció:

– Causa rara i reversible d’ACR

– La fisiopatologia del procés requereix un tractament específic

– És una reacció sistèmica d’hipersensibilitat

– Afecta via aèria, sistema cardiovascular, tracte gastrointestinal i pell• Manifestacions d’hipersensibilitat: rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal...

• Edema laringe: obstrucció via aèria

• Broncoespasme, hipotensió

• Colapse cardiovascular, mort

ANAFILÀXIA

MESURES GENERALS:• Suspendre o separar la causa (perfusions venoses)

• Considerar la intubació traqueal precoç– Pot ser necessària cricotiroidotomia

• Oxigen: alt fluxe i alta concentració

• Adrenalina:– 0.5ml (1:1000) IM s’absorbeix ràpidament (preferible a l’administració SC)

– Repetir la dosis si és necessari als 5 minuts

– Administració IV: dilució 1:10.000 amb el pacient monitoritzat

• Antihistamínic: considerar l’administració IV lenta, així com afegir Ranitidina 50mg IV

TRACTAMENT

• Corticoides:– Administrar corticoides en injecció IV lenta, inici d’acción a les 4‐6

hores.

• Broncodilatadors inhalats:– Beta2 agonistes (salbutamol 0,5 mg) per a revertir el broncospasme.

– Bromur d’Ipratropi (500 mcg) pot ser útil en el broncospasme en pacients que prenen betabloquejants.

• Líquids:– 1‐2 litres IV infusió ràpida, poden ser necessaris fins a 4‐8 litres en la

reanimació inicial.

TRACTAMENT

URGÈNCIES OBSTÈTRIQUES

URGÈNCIES OBSTÈTRIQUES

• HEMORRÀGIA:– PRIMER TRIMESTRE

• AMENAÇA D’ ABORT

• ABORTAMENT EN CURS

• EMBARAÇ ECTÒPIC

– TERCER TRIMESTRE• DESPRENDIMENT DE PLACENTA (AMB DOLOR)

• PLACENTA PRÈVIA ( SENSE DOLOR )

• HTA I EMBARÀS

• ACOMPANYAMENT AL PART

HTA I EMBARÀS• Classificació:

– HTA crònica prèvia a embaràs ( < 20 s)

– HTA induïda per embaràs: • Pre‐ eclàmpsia ( > 20 s ): HTA + proteïnúria + edemes

• Eclàmpsia : Pre‐eclampsia + crisi comicial

• Criteris de gravetat:– TAD > 110 mmHg o TAS > 160 mmHg– Cefalea frontal rebel al tractament, nerviosisme, vertigen, hiperreflèxia,..– Crisi comicial, EAP, oligúria, ....

• Tractament:– Labetalol 20 mg cada 5’ o hidralacina 0,5 a 1 mg cada 1’

– Eclàmpsia: sulfat de magnesi 6 g en 15’

ACOMPANYAMENT AL PART

URGÈNCIES PEDIÀTRIQUES

CAS CLÍNIC 12

• Nen de 3 anys que estant pendent de visita per sd. febril presenta episodi de convulsions als braços de la mare.

ALGORITME CONVULSIONSValoració NRL ràpida, permeabilitzar via aèria, administrar oxigen, ventilacióeficaç, via venosa perifèrica , constants vitals

Valoració NRL ràpida, permeabilitzar via aèria, administrar oxigen, ventilacióeficaç, via venosa perifèrica , constants vitals

Diazepam 1a dosis(0’5 mg / kg)

Diazepam 1a dosis(0’5 mg / kg)

Diazepam 3a dosisDiazepam 3a dosis

Diazepam 2a dosisDiazepam 2a dosis

Activació Sistema Emergències Mèdiques

Anamnesi a la família (un altre facultatiu)

•Hipoglicèmia: Glucosmon•Hipertèrmia: Paracetamol (15 mg/kg/dosis)

No respon en 5 min

No respon en 5 min

CRITRERIS DE DERIVACIÓDE LES CONVULSIONS

CONVULSIONS AFEBRILS:• Estatus.• Primera crisis.• Epilèptic descompensat.• Sospita de malaltia subjacent.• Recuperació inadequada.• Necessitat de TAC (TCE, HIC, crisis

parcials o patró convulsiu cambiant, focalitat o lateralització).

CONVULSIONS AFEBRILS:• Estatus.• Primera crisis.• Epilèptic descompensat.• Sospita de malaltia subjacent.• Recuperació inadequada.• Necessitat de TAC (TCE, HIC, crisis

parcials o patró convulsiu cambiant, focalitat o lateralització).

CONVULSIONS FEBRILS:• Estatus.• Focalitat o lateralizació.• Recuperació inadequada.• Recidiva dins d’un mateix

procés infecciós.• Sospita d’infecció del SNC.• Criteris d’ingrés depenents del

procés febril subjacent.

CONVULSIONS FEBRILS:• Estatus.• Focalitat o lateralizació.• Recuperació inadequada.• Recidiva dins d’un mateix

procés infecciós.• Sospita d’infecció del SNC.• Criteris d’ingrés depenents del

procés febril subjacent.

CAS CLÍNIC 13

• Nen de 2 anys portat de nit al CAP per dificultat respiratòria, tos de gos i afonia.

Inici Edat Etiologia Clínica

Laringitis estridulosa (espasmòdica, edematosa)

Súbit, a la nit 1‐3 anys ?

No simptomatologia catarral, dificultat

respiratòria, estridor, tos de gos

i afonia.

Laringotraqueitis aguda (crup viral)

Insidiós 3m‐3 anysParainfluenza tipus

I i micoplasma

Simptomatologia catarral, febrícula,dificultat respiratòria,estridor, tos de gos i afonia.

Laringotraqueitis bacteriana

Progressiu amb pròdroms

de 2 a 5 dies3m – 12 anys

Staphilococcus aureus

Febre, dificultat respiratòria, tos.

Epiglotitis Evolució ràpida 2‐6 anysHaemophilus

influenzae b

Febre alta, aspecte de gravetat, disfàgia i baveig, estridor, postura TRÍPODE

(assegut amb el coll en extensió i la boca oberta)

Criteris de TaussingCriteris de Taussing

0 1 2 3

Estridor No Lleu Moderat Intenso absent

Retracció No Escassa Moderada Intensa

Entrada d’aire Normal Disminuciólleu

Disminuïda Molt disminuïda

Color Normal Cianosi

Consciència Normal Intranquil si se’l manipula

Intranquil sense ser manipulat

Letàrgic,deprimit

6<: lleu.7: moderada.> 7: greu

6<: lleu.7: moderada.> 7: greu

CRITERIS DE GRAVETAT

TRACTAMENT LARINGITIS1.‐ Tranquil∙litzar al nen i a la família.2.‐ Oxigen per a mantenir Sat O2 > 95%.

Laringitis lleu: • Dexametasona: 0,15 mg/k en dosi única, o Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/dia en 1, 2 ó 3 dosis, 3 dies• ±humidificació ± budesonida nebulitzada 2mg.

Laringitis moderada:• Budesonida nebulitzada: 2 mg en 4 cc de sèrum fisiològic, flux a 5‐6 litres/m.• Corticoide oral: Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k (màxim 10 mg) en dosi única.

Prednisona o prednisolona 1 mg/k/dia en 1, 2 o 3 dosis, 3 dies).Laringitis greu:

• Si existeix comprimís respiratori important valorar la instauració de mesures de suport vital.• Adrenalina 1:1000 nebulitzada: 0,05cc/kg/dosis cada mitja hora màxim 5cc (5 amp).• Budesonida nebulitzada: 2 mg en 4 cc de sèrum fisiològic, flux a 5‐6 litres/minut.• Un corticoide intramuscular o intravenós:

•Dexametasona: 0,6 mg/k (màxim 10 mg) en dosis única.• Prednisona o Prednisolona: 1 mg/k/12 hores, 3 dies.

DOSIS BRONCODIL∙LATADORS

SALBUTAMOL Nebulitzat: 0.15 mg/kg (0.03 ml/kg màx. 1 ml) fins a 3 cc SSF, c/20 min., 3 dosis. Després c/1‐4 hores segons evolució.

Inhalat amb càmara espaiadora: 4‐10 puffs (1 puff = 100 µg), c/ 20 min, 3 dosis. Després c/1‐4 h segons evolució.

BROMUR IPRATROPI

Nebulitzat: < 30 Kg 250 µg, > 30 Kg 500 µg.

Inhalat amb càmara espaiadora: 3‐6 puffs (1 puff = 20 µg). Cada 20‐120 min combinat amb salbutamol. Posteriorment c/1‐6 h.

ADENALINA L‐adrenalina 1:1000, 0.05‐0.1 cc/kg/dosi diluïda amb sèrum salí fisiològic fins a completar 3‐5 cc, nebulitzada c/4 hores.

CAS CLÍNIC 14

• Lactant de 2 mesos amb símptomes catarrals fa 3 dies que inicia tos, dispnea, taquipnea, dificultat per l’alimentació oral, febre i postració. En l’exploració trobem signes de dificultat respiratòria amb roncus i sibilàncies en l’auscultaciópulmonar.

CRITRERIS DE GRAVETATEscala de gravetat de la Bronquiolitis (HSJD)

Sibilàncies oestertors

0 No1 Sibilàncies espiratòries/ Crepitants inspiratoris2 Sibilàncies/ Crepitants inspiratoris‐ espiratoris

Tiratge 0 No1 Subcostal + intercostal inferior2 Previ+ supraclavicular+ aleteig nasal3 Previ + intercostal superior + supraesternal

Entrada d’aire 0 Sense alteracions1 Regular , simètrica2 Assimetria3 Molt disminuïda

Sat O2

012

Sense Oxigen Amb Oxigen

> 95 %91 a 94 %< 90 %

>95 sense O2>94 % amb FiO2 <40%< 94% amb FiO2 > 40%

0 1 2 3

FR <3 mesos3‐12 mesos12‐24 m

<40<30<30

40‐5930‐4930‐39

60‐7050‐6040‐50

>70>60>50

FC <1 any1‐2 anys

<130<110

130‐149110‐120

150‐170120‐140

>170>140

Escala de HSJD (7) Lleu= 0 a 5 ; Moderada = 6 a 10 ; Greu = 11 a 16Escala de HSJD (7) Lleu= 0 a 5 ; Moderada = 6 a 10 ; Greu = 11 a 16

TRACTAMENT BRONQUIOLITISValoració de la gravetat , Pulsioximetria

Oxigenoterapia per a SatO2 > 95%Valoració de la gravetat , Pulsioximetria

Oxigenoterapia per a SatO2 > 95%

CRISIS LLEU CRISIS MODERADA CRISIS GREU

•Valorar mesures de suport vital•Adrenalina nebulitzada

EMERGÈNCIA MÈDICA

Trasllat en ambulància medicalitzada

Observació en urgències durant 2 hores

Prova amb salbutamol inhalat

Adrenalina nebulizada

Derivació Hospital

No milloria

No milloria

Alta a domiciliMesures generalsControl en 24‐48

hores

Milloria

TRACTAMENT ASMAValoració de la gravetat ,

PulsioximetriaOxigenoterapia per a SatO2 > 92%

Valoració de la gravetat , Pulsioximetria

Oxigenoterapia per a SatO2 > 92%

CRISIS LLEU CRISIS MODERADA

•Salbutamol inhalat o nebulitzat, 3 dosis c/20 min.Si no millora amb la 1ª dosis o

antecedent d’ingrés o de tractament amb corticoides:

•Corticoides vo i Bromur d’ipatropi inhalat o nebulitzat

•Salbutamol inhalat o nebulitzat, 3 dosis c/20 min.•Bromur d’ipatropi inhalat o nebulitzat 3 dosis c/20 min.

•Coraticoides vo.

CRISIS GREU

EMERGÈNCIA MÈDICA

Alta a domiciliSalbutamol inh. c/ 4‐6 h.Corticoides vo 3‐5 dies

Milloria

•Valorar mesures de suport vital•Adrenalina im/ sc o salbutamol en bolus ev

•Salbutamol en nebulització continua•Corticoides ev

Derivació Hospital

No milloria Trasllat en ambulància medicalitzada

CAS CLÍNIC 15

• Nena d’1 any amb quadre de 12 hores d’evolució de febre i un vòmit alimentari. Vista pel seu pediatra a l’inici dels símptomes, a l’exploració només destacaven micropetèquias a la zona superior del tòrax, que es van atribuir al vòmit. Donada d’alta amb tractament antipirètic. La porten per persistència de la febre, malestar general i exantema.

• Regular estat general, irritable, poc reactiva, no rigidesa de nuca ni signes meningis, NH, NC, exantema generalitzat, ben perfosa, taquipneica, no distrés, AC: taquicardia rítmica sense buf. AR: MVC. Abdomen anodí. ORL: otoscopia i orofaringe normal.

• Tª 39,2 º C. FC 210x’. FR 43x’. TA 115/75. Sat basal 95%.

SHOCK SÈPTIC

•Via aèria permeable.•Administrar O2 en mascareta reservori a 15 lpm.•Valorar ventilació:

•Ventilació amb mascareta i bossa autoinflable.•Intubació.

•Accés administració de líquids i fàrmacs:•2 vies venoses perifèriques.•Via intraòssia.

•Administració de bolus de SF a 20cc/Kg.•Antibiòtic precoç (ampli espectre). •Trasllat a hospital de referència en ambulància medicalitzada.

El temps és vidaEl temps és vida

MATERIAL D’URGÈNCIES

EN AP

INSTRUMENTS DIAGNÒSTICS:

•Desfibrilador semiautomàtic portàtil•Laringoscopi•Termòmetre•Glucèmia capil∙lar •Estetoscopi •Esfigmomanòmetre•Llanterna •Depressor lingual •Piles de recanvi

IMPRESOS I ACCESSORIS PEL MALETÍ:

•Fitxa de dilucions•Medimecum•Plànol de la zona•Fulles de derivació•Bolígraf

MATERIAL DE CURES IMPRESCINDIBLE:

•Ambú•Bala d’oxígen•“Smarch”•Pinces de Magill •Fiador per a intubació•Tubs d’intubació•Cànules de Güedel •Mascaretes•Aspirador i sondes•Collarí cervical •Sonda urinària•Equip de sueroteràpia

•Intrànules i palometes •Xeringues i agulles•Solució antisèptica•Lubricant urològic•Apòsits •Bisturí nº 11 i 22•Mosquit •Vendes elàstiques•Guants•Esparadrap•Gasses i compreses estérils•Tisores

MEDICACIÓ CONSIDERADA IMPRESCINDIBLE

•Clorur mòrfic (amp) •Nitroglicerina (sprai/sl)•Naloxona (amp) •Flumazenil (amp)•Adrenalina (amp) •Atropina (amp) •Glucosa 50% (amp) •Bicarbonat 1M (amp) •Midazolam (amp)• Succinilcolina (amp) •Àcid acetilsalicílic (oral)•Clopidogrel 75 i 300mg (oral)• Furosemida (amp)•Metoclopramida (amp)

• Hidrocortisona (amp)•Salbutamol (sol nebul) •Diclofenac (amp) •Diazepam (amp)• Diazepam 10 mg (oral)•Diazepam 5 mg (enema)•Haloperidol (amp)•Biperideno (amp)•Metamizol (amp) •Captopril 25 mg (oral) •Dexclorfeniramina (amp)•Ceftriaxona 2 g (im)•Suero fisiològic 500 ml•Expansor de plasma 500 ml

Gràcies per la vostra atenció

CURS D’URGÈNCIES Mc GIVER -...

Documents

Transcript of CURS D’URGÈNCIES Mc GIVER -...