CURSO DE CARDIOLOGÍA PRÁCTICA

PARA ATENCIÓN PRIMARIA

MARIA JESUS ROLLAN GOMEZHOSPITAL UNIVERSITARIO RIO HORTEGA

INDICE

DOLOR TORACICO:

- diagnóstico diferencial- criterios de derivación

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- criterios de derivación

ANGINA ESTABLE:

- estratificación de riesgo- tratamiento farmacológico- criterios de derivación

DOLOR TORACICO

5-20% de las consultas en los servicios de urgencia s

50% de los que consultan son etiquetados de SCA (só lo

CONSIDERACIONES GENERALES

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50% de los que consultan son etiquetados de SCA (só lo en la mitad se confirma el diagnóstico)

Entre 2-10% de los que son dados de alta por consid erar un origen no coronario, sufren posteriormente un IA M

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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• Anamnesis

• Exploración física

DOLOR TORACICO

EVALUACION CLINICA INICIAL

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• Electrocardiograma

• Radiografía de tórax

• Analítica

DOLOR TORACICO

Características del dolor

Localización

Irradiación

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Duración / Tiempo de evolución

Causas desencadenantes o exacerbantes

Situaciones o circunstancias que lo alivian

Síntomas asociados

Factores de riesgo cardiovascular

ANAMNESIS

DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO

Inicio habitualmente progresivoLocalización retroesternal o precordialCualidad : opresión, peso, ardor, escozorIrradiación a brazos, mandíbula, hombrosTiempo de evolución: inferior a 20-30minutos (dolor anginoso) o de mayor

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minutos (dolor anginoso) o de mayorduración (angina mantenida o inclusoinfarto de miocardio)Desencadenado con el esfuerzo físico opor situaciones de estrésMejora o se alivia con el reposo o lanitroglicerina sublingualCortejo vegetativo : náuseas, vómitos ysudoración fría

DOLOR DE ORIGEN AORTICO

Inicio súbito con gran intensidadLocalización retroesternal y posteriormigración (a medida que avanza ladisección) hacia cuello, espalda,flancos, abdomen, extremidadesCualidad transfixiva (a veces puede

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Cualidad transfixiva (a veces puedetener perfil isquémico)Duración habitualmente de horasPuede acompañarse de síncope ofocalidad neurológica.Asimetría de pulsos periféricos

DOLOR DE ORIGEN PLEURITICO

Inicio brusco o progresivoCualidad punzanteLocalización hemitorácica, costalPuede irradiarse a cuello uhombros

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hombrosSe agrava con la inspiraciónprofunda y la tosPuede acompañarse de disnea,fiebre, expectoración, hemoptisiso tos

DOLOR DE ORIGEN PERICARDICO

Puede ser similar al pleuríticoLocalización retroesternal o en lazona del cinturónCualidad opresiva o punzanteIrradiación a cuello y hombros

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Se agrava con la respiraciónSe alivia con la sedestación oinclinándose el paciente haciadelantePuede acompañarse de fiebre

OTROS TIPOS DE DOLOR TORACICO

Inicio en relación con ingestade bebidas frías, aspirina,alcohol, etcLocalización retroesternal oepigástrica

ESOFAGICO

Inicio insidioso, pocas vecesbruscoLocalización zona concretadel tórax, a veces señalada apunta de dedo

MECANICO

Intermitencia y recurrencia delos episodiosSuele haber antecedentes depatología ansioso-depresivaDuración variable (horas -días)

PSICOGENO

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epigástricaDuración muy variableCualidad urente pero puedeser opresiva (confusión conisquémico)Mejora con antiácidos onitratos (espasmo esofágico)Se suele acompañar dedisfagia o reflujo (pirosis,regurgitación)

punta de dedoTiempo de evolucion variable,incluso de días o semanasSe agrava con los cambiosposturales y los movimientosincluso también por la tosPuede estar relacionado conun traumatismo previo

Duración variable (horas -días)con exacerbacionesSe asocian otros síntomas:hiperventilación, parestesias,palpitaciones

DOLOR TORACICO

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Todo paciente con dolor torácico de características

isquémicas, debe ser valorado por el cardiólogo,

especialmente cuando se trata de episodios repetidos

desencadenados por el esfuerzo

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desencadenados por el esfuerzo

Todo paciente con dolor torácico e inestabilidad

hemodinámica (disnea, hipotensión o hipertensión,

cortejo vegetativo, bajo gasto cardíaco o trastornos

graves del ritmo cardíaco), debe ser derivado al

servicio de urgencias hospitalarias

ANGINA ESTABLE

La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho,

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caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y

remite con el descanso o con NTG

NO ES ANGINA ESTABLE…..

• ANGINA EN REPOSO

• ANGINA “IN CRESCENDO” (severidad, intensidad…)

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• ANGINA “IN CRESCENDO” (severidad, intensidad…)

• ANGINA DE RECIENTE COMIENZO

ANGINA ESTABLE

- Malestar retroesternal de duración y cualidad características- Provocada por el ejercicio y el estrés emocional- Aliviada por el reposo y/o nitratos

Cumple dos de esas características

ANGINA TIPICA (bien definida)

ANGINA ATIPICA (probable)

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Cumple dos de esas características

Cumple una o ninguna de esas característicasDOLOR TORACICO NO CORONARIO

ESTIMACION DE PROBABILIDADDiamond y Forrester

La simple observación clínica del tipo de dolor, edad, y sexo fueron predictores de enfermedad coronaria (EC)

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coronaria (EC)

– Un hombre de 64 años de edad con angina típica tiene un 94% de probabilidad de presentar EC

– Una mujer de 36 años de edad con dolor no coronario tiene un 1% de probabilidad de tener EC

N Engl J Med 1979;300:1350-8

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO Y PRONOSTICO INICIAL

RIESGO MORTALIDAD ANUAL

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ALTO >2%

INTERMEDIO 1-2%

BAJO <1%

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO

CATETERISMO

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EVALUACION CLINICA

PRUEBA DE ESFUERZO

FUNCION VENTRICULAR

CATETERISMO

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO

CATETERISMO

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EVALUACION CLINICA

PRUEBA DE ESFUERZO

FUNCION VENTRICULAR

CATETERISMO

ANGINA ESTABLE

1. Factores de riesgo cardiovascular:

• Diabetes

• Hipertensión arterial

• Síndrome metabólico

• Tabaquismo

EVALUACION CLINICA

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• Tabaquismo

• Hipercolesterolemia

• Edad

2. Antecedentes personales: infarto previo

3. Situación actual:

• Modo de aparición de la angina

• Severidad de los síntomas

• Síntomas de insuficiencia cardíaca

ANGINA ESTABLE

4. Exploración física:

• Presencia de enfermedad vascular periférica

• Signos de insuficiencia cardíaca

• Presencia de soplo

EVALUACION CLINICA

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• Presencia de soplo

5. Electrocardiograma:

• Evidencia de infarto previo

• Bloqueo de rama izquierda o hemibloqueo anterior

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Bloqueo AV de 2º o 3º grado

• Fibrilación auricular

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO

CATETERISMO

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EVALUACION CLINICA

PRUEBA DE ESFUERZO

FUNCION VENTRICULAR

CATETERISMO

ANGINA ESTABLE

PRUEBA DE ESFUERZO

1. Capacidad de ejercicio

2. Isquemia inducida por el ejercicio:

• Clínica: síntomas

• ECG: descenso del segmento ST

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• ECG: descenso del segmento ST

¿CUÁNDO?

- Evaluación de pacientes consospecha de enfermedadcoronaria y ECG basal normal

- Evaluación de pacientes conenfermedad coronaria establetras un cambio en la intensidadde los síntomas

PRUEBA DE ESFUERZO

reposo ejercicio

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ANGINA ESTABLE

ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS

Isquemia inducida por el estrés (ejercicio o fármacos) en el ecocardiograma:

• Anomalías de la contractilidad en reposo

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• Anomalías de la contractilidad en reposo

• Anomalías de la contractilidad inducidas por el estrés

¿CUÁNDO?

- Evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y ECG basal anómalo

- Evaluación de pacientes con prueba de esfuerzo no concluyente

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO

CATETERISMO

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EVALUACION CLINICA

PRUEBA DE ESFUERZO

FUNCION VENTRICULAR

CATETERISMO

ANGINA ESTABLE

FUNCION VENTRICULAR

Es el predictor más poderoso de supervivencia a lar go plazo

FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años)

> 50% 73%

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> 50% 73%

35-49% 54%

< 35% 21%

¿CUÁNDO?

- Evaluación de pacientes con síntomas o signosde IC, infarto previo o ECG basal anómalo

- Evaluación de pacientes con hipertensión odiabetes

ANGINA ESTABLE

FUNCION VENTRICULAR

Es el predictor más poderoso de supervivencia a lar go plazo

FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años)

> 50% 73%

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> 50% 73%

35-49% 54%

< 35% 21%

¿CUÁNDO?

- Evaluación de pacientes con síntomas o signosde IC, infarto previo o ECG basal anómalo

- Evaluación de pacientes con hipertensión odiabetes

ANGINA ESTABLE

ESTRATIFICACION DE RIESGO

CATETERISMO

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EVALUACION CLINICA

PRUEBA DE ESFUERZO

FUNCION VENTRICULAR

CATETERISMO

ANGINA ESTABLE

� La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz delvaso y la localización de la enfermedad coronaria sonimportantes indicadores del pronóstico.

� Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso,2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .

CATETERISMO CARDÍACO

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2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .

- Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas.

- Pacientes con angina refractaria al tratamiento

- Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca.

¿CUÁNDO?

ANGINA ESTABLE

� La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz delvaso y la localización de la enfermedad coronaria sonimportantes indicadores del pronóstico.

� Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso,2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .

CATETERISMO CARDÍACO

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2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .

- Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas.

- Pacientes con angina refractaria al tratamiento

- Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca.

¿CUÁNDO?

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO

OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico

2. minimizar o eliminar los síntomas

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2. minimizar o eliminar los síntomas

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO

OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico

2. minimizar o eliminar los síntomas

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2. minimizar o eliminar los síntomas

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO

1. instruir sobre el uso de nitratos sublinguales para alivioinmediato de los síntomas y para prevenir episodiospredecibles

RECOMENDACIONES GENERALES

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predecibles

2. aconsejar sobre modificaciones del estilo de vida: actividadfísica, hábito tabáquico, hábitos dietéticos, consumo dealcohol, etc.

3. recomendar el descanso tras un episodio anginoso

4. el tratamiento farmacológico debe individualizarse

5. la dosis del fármaco debe ser la óptima antes de añadir otro

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO

Aspirina

MEJORIA DEL PRONOSTICO

Clopidogrel

Intercambiar estatinas,ezetimibe más estatinas

Si contraindicación ointolerancia

ALIVIO SINTOMAS

Nitratos sl, para alivio rápido

Betabloqueante

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Estatina

IECA, si enf cardiovascular confirmada

Betabloqueantes con un IAM previo o IC

ezetimibe más estatinas a dosis bajas, u otro agentehipolipemiante

intolerancia Betabloqueante

Asociar o sustituir por antagonista decalcio o nitrato de acción prolongada

Síntomas no controlados trasoptimizar la dosis o intolerancia

Síntomas no controlados tras dosis óptimas

Asociar un 3º fármacoConsiderar cateterismo cardíaco

OTROS FARMACOS :

- Nicorandil (apertura de los canales de potasio)

- Ivabradina ( inhibidor del nódulo sinusal)

- Trimetazidina y ranolazina (acción metabólica)

- Molsidamina (acción vasodilatadora)

ANGINA ESTABLE

– ASPIRINA gastrointestinales

– CLOPIDOGREL neutropenia

– ESTATINAS daño muscular, hepático

FARMACOS: EFECTOS SECUNDARIOS

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– IECA tos

– BETABLOQUEANTES frialdad de EE, bradicardia, bronconstricción, astenia, depresión, disfunción sexual

– CALCIOANTAGONISTAS cefalea, rubor, edema de tobillo, estreñimiento

– NITRATOS cefalea, hipotensión

ANGINA ESTABLE

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Todo paciente que por los datos extraídos de la historia clínica, laexploración física y/o las pruebas complementarias realizadas enAP, estén en mayor riesgo de sufrir un evento coronario agudo acorto plazo deben ser derivados al especialista de cardiología.Estos pacientes son:

1. por la clínica: angina de reposo

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1. por la clínica: angina de reposo

angina progresiva

angina de reciente aparición

angina refractaria al tratamiento

2. por la exploración: signos de insuficiencia cardíaca

HTA mal controlada

sospecha de enfermedad valvular asociada

3. por alteraciones en el ECG de reposo (IM previo, BCRI,HBIA, signos de hipertrofia VI, BAV de II ó III grado o FA).