DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA Dr Armando Schmukler Jefe Áreas Críticas.

DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICADr Armando Schmukler

Jefe Áreas Críticas

Dolor cráneo facial Dolor cráneo facial - - NeuralgiasNeuralgias - - Síndrome Temporo Mandibular Síndrome Temporo Mandibular - Síndrome de boca quemada- Síndrome de boca quemada - Neoplasias- Neoplasias - Dolor Idiopático persistente- Dolor Idiopático persistente - Dolor postraumático y post operatorio- Dolor postraumático y post operatorio - Dolor talámico - Dolor talámico - Síndrome de Ernest - Síndrome de Ernest - Síndrome de Eagle- Síndrome de Eagle

DOLOR FACIALDOLOR FACIALALGUNAS CONSIDERACIONESALGUNAS CONSIDERACIONES

El diagnóstico puede ser El diagnóstico puede ser desalentadordesalentador El dolor El dolor no necesariamenteno necesariamente se corresponde con se corresponde con estructuras facialesestructuras faciales Muchas veces se Muchas veces se minimizaminimiza el síntoma el síntoma El pacienteEl paciente deambula deambula por consultorios y por consultorios y especialistas con marcada insatisfacción especialistas con marcada insatisfacción Tendencia médica a Tendencia médica a “etiquetar”“etiquetar” como psi como psi El El tratamientotratamiento muchas veces no es fácil muchas veces no es fácil Debe usarse racionalmente los Debe usarse racionalmente los estudios estudios complementarioscomplementarios

Dolor cráneo facialDolor cráneo facial

Caso clínico I:Caso clínico I: Mujer de 72 años que presenta Mujer de 72 años que presenta dolor en regióndolor en región

fronto temporal izquierdafronto temporal izquierda con sensación de con sensación de molestia ocular,molestia ocular, es de larga data, no menos de es de larga data, no menos de siete meses. siete meses. Consultó a oftalmólogo, neurólogo Consultó a oftalmólogo, neurólogo y traumatólogoy traumatólogo. Eritro de 40 en primera hora. . Eritro de 40 en primera hora. Con diagnostico clínico de: Con diagnostico clínico de: polimialgia reumática polimialgia reumática inicia esteroides-inicia esteroides-

A los diez días A los diez días vuelve a consultorio con una vuelve a consultorio con una torta en agradecimientotorta en agradecimiento. .


Caso clínico IICaso clínico II

Varón de 75 años, tabaquista, con secuelas de Varón de 75 años, tabaquista, con secuelas de viejo accidente cerebro vascular, dolor malar viejo accidente cerebro vascular, dolor malar derecho y supraorbitario. Le impide dormir, derecho y supraorbitario. Le impide dormir, comer y estar confortable. Antecedente cercano comer y estar confortable. Antecedente cercano herpes zoster en la regiónherpes zoster en la región. Después de pasar . Después de pasar varios ensayos de analgesia varios ensayos de analgesia estabiliza sus estabiliza sus síntomas con pregabalina y tramadol síntomas con pregabalina y tramadol


Caso clínico IIICaso clínico III

Mujer de Mujer de 17 años17 años con dolor temporal con dolor temporal derecho de siete meses de evolución. derecho de siete meses de evolución. Múltiples consultas a distintos Múltiples consultas a distintos profesionales. profesionales. RM y posterior biopsia,RM y posterior biopsia, tumor mesenquimatico. tumor mesenquimatico.


Caso clínico IVCaso clínico IV

Mujer de Mujer de 20 años, trabaja y estudia, dolor en20 años, trabaja y estudia, dolor en odio izquierdo,odio izquierdo, de por lo menos 15 días, sin de por lo menos 15 días, sin proceso congestivo ni fiebre. proceso congestivo ni fiebre. BruxismoBruxismo En En examen examen dolor al palpar músculo masetero y dolor al palpar músculo masetero y articulación TM., articulación TM., examinada desde el conducto examinada desde el conducto auditivo externo. Membrana del tímpano normal. auditivo externo. Membrana del tímpano normal. Explicación, relajantes musculares, consejos Explicación, relajantes musculares, consejos para tratar el bruxismopara tratar el bruxismo..

DOLOR CRANEO FACIALDOLOR CRANEO FACIAL

Conceptos generales Conceptos generales

Necesidad de evaluación Necesidad de evaluación cuidadosa y detalladacuidadosa y detallada Desarrollar una Desarrollar una metódica semiológica del dolormetódica semiológica del dolor Buscar antecedentes de Buscar antecedentes de trauma o procesos dentalestrauma o procesos dentales Indagar sobre posibilidad de Indagar sobre posibilidad de depresióndepresión manifiesta u oculta manifiesta u oculta Examen neurológicoExamen neurológico (hay papiledema?) (hay papiledema?) Prolijo examen de Prolijo examen de cuello . cuello . No olvidar tiroides No olvidar tiroides Buscar Buscar puntos “gatillo”puntos “gatillo” Hay patología Hay patología sinusal?sinusal? Auscultación y palpación de carótidas Auscultación y palpación de carótidas Utilizar adecuadamente los exámenes complementariosUtilizar adecuadamente los exámenes complementarios


NEURALGIAS:NEURALGIAS: generalidades generalidades

Dolor Dolor paroxísticoparoxístico en la distribución de un nervio en particular en la distribución de un nervio en particular Lacerante, “shocks eléctrico”, pinchazo. Lacerante, “shocks eléctrico”, pinchazo. Otras veces como dolorimiento Otras veces como dolorimiento continuo,continuo, quemante o pulsátilquemante o pulsátil Dolor Dolor único o repetitivoúnico o repetitivo Dura Dura fracciones o varios segundos. Raramente minutos fracciones o varios segundos. Raramente minutos Pude haber un Pude haber un periodo refractarioperiodo refractario después del dolor después del dolor ““Puntos gatillo”Puntos gatillo” El sitio de dolor no necesariamente corresponde con el núcleo de El sitio de dolor no necesariamente corresponde con el núcleo de

la patología la patología


Neuralgias:Neuralgias: Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Cluster – tic síndrome Cluster – tic síndrome Neuralgia post herpética Neuralgia post herpética Neuralgia glosofaríngea Neuralgia glosofaríngea Neuralgia occipitalNeuralgia occipital Neuralgia laríngea superiorNeuralgia laríngea superior Síndrome de Raeder’s Síndrome de Raeder’s Neuralgia esfenopalatina Neuralgia esfenopalatina


NeuralgiasNeuralgias: : cluster – tic síndromecluster – tic síndrome

Combinación de cefalea con neuralgia del trigémino Combinación de cefalea con neuralgia del trigémino Lo caracteriza Lo caracteriza tres tipos de dolores:tres tipos de dolores: neuralgia trigéminoneuralgia trigémino (corto, (corto,

lascerante,y severo); lascerante,y severo); el segundo dolor es como una cefalea en el segundo dolor es como una cefalea en racimo,racimo, de duración variable y fenómenos autonómicos (lagrimeo, de duración variable y fenómenos autonómicos (lagrimeo, vértigo). vértigo). Tercer dolor es una combinación de ambosTercer dolor es una combinación de ambos y puede ser y puede ser gatillado por movimientos de cuello.gatillado por movimientos de cuello.

Pacientes entre 20 y 70 añosPacientes entre 20 y 70 años Tratamiento como neuralgia trigémino y cefaleas en racimo. La Tratamiento como neuralgia trigémino y cefaleas en racimo. La

descompresión microvascular del trigémino puede tener buena descompresión microvascular del trigémino puede tener buena respuesta. respuesta.


NEURALGIA POST HERPETICANEURALGIA POST HERPETICA

Generalidades Generalidades Generalmente en territorio de V par, Generalmente en territorio de V par, rama oftálmica rama oftálmica Persiste por un tiempo variable, entre Persiste por un tiempo variable, entre uno y seis mesesuno y seis meses después de después de

la erupción la erupción Dolor continuoDolor continuo que no resolvió después del episodio agudo que no resolvió después del episodio agudo Mas común en Mas común en adulto mayoradulto mayor El dolor puede El dolor puede interferir con el sueño, apetito, y función sexual.interferir con el sueño, apetito, y función sexual. DifícilDifícil de tratar de tratar


Dolor post herpéticoDolor post herpético

Epidemiología y factores de riesgoEpidemiología y factores de riesgo

El dolor post herpético es El dolor post herpético es 5 a 10 veces mas frecuente5 a 10 veces mas frecuente en adultos en adultos

mayoresmayores El herpes es mas común en pacientes con El herpes es mas común en pacientes con alteraciones de alteraciones de

inmunidadinmunidad. . El dolor post es mas probable si hay El dolor post es mas probable si hay rash intenso y dolor intenso en rash intenso y dolor intenso en

el episodio agudoel episodio agudo El dolor post El dolor post nono esta relacionado con el estado inmunitario. esta relacionado con el estado inmunitario.



PatogénesisPatogénesis El dolor de la neuralgia post herpética probablemente se El dolor de la neuralgia post herpética probablemente se

produce por la produce por la inflamacióninflamación asociada con el movimiento asociada con el movimiento de las de las partículas viralespartículas virales desde los nervios sensitivos a la desde los nervios sensitivos a la piel y tejido subcutáneo, y el piel y tejido subcutáneo, y el daño en las estructurasdaño en las estructuras nerviosas.nerviosas. Esto genera cambios en la primera neurona Esto genera cambios en la primera neurona sensitivasensitiva con con alteración de su fisiologíaalteración de su fisiología, con actividad , con actividad espontánea que espontánea que justifica la persistencia del dolor a justifica la persistencia del dolor a

posteriori de resuelto el proceso inflamatorio. posteriori de resuelto el proceso inflamatorio.



Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas. Puede alterar la Puede alterar la calidad de vidacalidad de vida (sueño, alimentación, (sueño, alimentación,

vida afectiva y sexual)vida afectiva y sexual) Dolor quemante, punzante, agudoDolor quemante, punzante, agudo 90% presenta 90% presenta allodynia.allodynia. (dolor evocado por estímulos menores)(dolor evocado por estímulos menores)

Áreas de Áreas de anestesiaanestesia, térmica, táctil, vibratoria, y al , térmica, táctil, vibratoria, y al pinchazopinchazo



PrevenciónPrevención Vacunación Vacunación Tratamiento precozTratamiento precoz del herpes del herpes Uso precoz de triciclicos o anticonvulsivantesUso precoz de triciclicos o anticonvulsivantes Esteroides Esteroides nono parece tener beneficio parece tener beneficio

Recomendación:Recomendación: dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / día por 90 días. día por 90 días. Opción:Opción: gabapentina 1800mgrs día gabapentina 1800mgrs día



TratamientoTratamiento Antidepresivos Antidepresivos - amitriptilina-- amitriptilina-

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes – gabapentina –pregabalina-acido valproico– gabapentina –pregabalina-acido valproico

Analgésicos Analgésicos – tramadol -– tramadol -

Capsaicina - Capsaicina - tópica al 0.075 %tópica al 0.075 %

Crioterapia Crioterapia Cirugía Cirugía –estimulación eléctrica del tálamo, cordectomía-–estimulación eléctrica del tálamo, cordectomía- Lidocaína tópica – Lidocaína tópica – parches -parches - Esteroides- Esteroides- sistémicos o intratecales sistémicos o intratecales


Neuralgia glosofaríngea:Neuralgia glosofaríngea: Dolor paroxísticoDolor paroxístico en áreas del IX y X par en áreas del IX y X par Dolor que compromete en forma Dolor que compromete en forma unilateral, unilateral, oído, oído,

laringe, úvula, o lengua. laringe, úvula, o lengua. Gatillos:Gatillos: masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos

sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo.sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo. Típicamente el dolor irradia de orofarinx a oído. Dura Típicamente el dolor irradia de orofarinx a oído. Dura

segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios ataques pueden ocurrir en el día. A veces despierta. Se ataques pueden ocurrir en el día. A veces despierta. Se puede asociar con tos extenuante o ronquera. puede asociar con tos extenuante o ronquera.


NEURALGIA GLOSOFARINGEANEURALGIA GLOSOFARINGEA Puede haber Puede haber largos periodos de remisiónlargos periodos de remisión Ataques severos se pueden acompañar de Ataques severos se pueden acompañar de bradicardia/asistolia bradicardia/asistolia

y sincope.y sincope. Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes, Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes,

tumores del ángulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, tumores del ángulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, aneurisma carotideo y síndrome de Eagle. Compresión vascular aneurisma carotideo y síndrome de Eagle. Compresión vascular de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o cerebelosa inferiorcerebelosa inferior

RMI y ARMRMI y ARM Tratamiento similar a neuralgia del trigémino. Tratamiento similar a neuralgia del trigémino. Anestésicos Anestésicos

locales en orofarinx ayuda al diagnosticolocales en orofarinx ayuda al diagnostico Cirugía:Cirugía: sobre el IX par o el X en el foramen yugular o sobre el IX par o el X en el foramen yugular o

descompresión vascular descompresión vascular


NEURALGIA OCCIPITALNEURALGIA OCCIPITAL Puede ocurrir después de un Puede ocurrir después de un trauma o espontáneamentetrauma o espontáneamente Dolor :Dolor : dolorimiento, presión, punzante, latido. dolorimiento, presión, punzante, latido. Distribución:Distribución: uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal, uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal,

frontal, peri orbital o retro orbitalfrontal, peri orbital o retro orbital Duración:Duración: Minutos, horas, días Minutos, horas, días AtrapamientoAtrapamiento del nervio entre los músculos del nervio entre los músculos Puntos gatillo:Puntos gatillo: compresión del nervio en la línea nucal media entre compresión del nervio en la línea nucal media entre

protuberancia occipital y mastoides. protuberancia occipital y mastoides. Tratamiento:Tratamiento: analgesia, relajantes, kinesio, infiltración. Cirugía analgesia, relajantes, kinesio, infiltración. Cirugía

Neuralgias cráneo faciales Neuralgias cráneo faciales

Neuralgia occipital – síndrome de Arnold-Neuralgia occipital – síndrome de Arnold-

localización del dolor y nervios occipitales mayor y localización del dolor y nervios occipitales mayor y menor menor


Neuralgia laríngea superiorNeuralgia laríngea superior:: El El nervio laríngeo nervio laríngeo superior rama del X, inerva el músculo superior rama del X, inerva el músculo

cricotiroideo.cricotiroideo. Lesión:Lesión: voz ronca y débil voz ronca y débil El nervio puede ser El nervio puede ser comprometidocomprometido por patologías de la carótida o por patologías de la carótida o

posterior a endarterectomia posterior a endarterectomia Dolor:Dolor: garganta, región submandibular, debajo de la oreja, similar a garganta, región submandibular, debajo de la oreja, similar a

la neuralgia glosofaríngeo.la neuralgia glosofaríngeo. Duración:Duración: segundos o minutos. segundos o minutos. Ocurrencia:Ocurrencia: espontánea o espontánea o gatillada por: tos, hablar, o al tragargatillada por: tos, hablar, o al tragar Ronquera Ronquera Punto gatillo:Punto gatillo: en la parte supero lateral del cartílago tiroideo en la parte supero lateral del cartílago tiroideo Tratamiento:Tratamiento: Bloqueo del nervio (hace diagnostico), Bloqueo del nervio (hace diagnostico),

carbamazepina, y otros antineuríticos, neurotomía en casos carbamazepina, y otros antineuríticos, neurotomía en casos seleccionados. seleccionados.


Síndrome de RaederSíndrome de Raeder Dolor quemanteDolor quemante unilateral, con hiperestesia y/o unilateral, con hiperestesia y/o

disestesiadisestesia.. DistribuciónDistribución del nervio trigémino y mas común de la del nervio trigémino y mas común de la

rama oftálmica, con ptosis y miosis.rama oftálmica, con ptosis y miosis. Causas:Causas: trauma, lesiones de fosa craneal media, sífilis, trauma, lesiones de fosa craneal media, sífilis,

sinusitissinusitis En ausencia de las causas anteriores el proceso es En ausencia de las causas anteriores el proceso es

limitado y remite en semanas a meses.limitado y remite en semanas a meses.


NEURALGIA ESFENOPALATINANEURALGIA ESFENOPALATINA

Dolor episódico, unilateral, peri nasal, acompañado de Dolor episódico, unilateral, peri nasal, acompañado de

congestión nasalcongestión nasal

NEURALGIA GENICULADA NEURALGIA GENICULADA (DEL NERVIO (DEL NERVIO

INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR

FACIAL FACIAL


Síndrome de boca quemada Síndrome de boca quemada (burning (burning mouth syndrome)mouth syndrome)

Dolor quemanteDolor quemante en una o mas estructuras de la boca en una o mas estructuras de la boca Pacientes con afectación del gusto o sequedad bucalPacientes con afectación del gusto o sequedad bucal Mas frecuente en Mas frecuente en mujeres,mujeres, después de la menopausia después de la menopausia Se despiertan sin dolor y va creciendo en el día para ser Se despiertan sin dolor y va creciendo en el día para ser mas mas

intenso en la nocheintenso en la noche Idiopático o secundario a:Idiopático o secundario a: alergia, proceso dental, xerostomía, alergia, proceso dental, xerostomía,

infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofágico, déficit nutricional, infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofágico, déficit nutricional, cambios hormonales en relación a la menopausia, diabetes, y cambios hormonales en relación a la menopausia, diabetes, y medicación (quimioterapia)medicación (quimioterapia)

Tratamiento:Tratamiento: de la causa, clonazepan, triciclicos. de la causa, clonazepan, triciclicos.


CarotidiniaCarotidinia dolor y distensión de la carótida,dolor y distensión de la carótida,

acompañado de acompañado de edema edema en uno ovarios de los territorios en uno ovarios de los territorios irrigados por las ramas de la misma. irrigados por las ramas de la misma. Comienzo brusco, dolor de Comienzo brusco, dolor de garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefacción y garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefacción y edema en algún sitio que corresponde a las ramas carótidas..edema en algún sitio que corresponde a las ramas carótidas..

Dolor por cáncer Dolor por cáncer

Dolor dental Dolor dental

CAROTIDINIACAROTIDINIA


Dolor facial idiopático persistente:Dolor facial idiopático persistente: (dolor en (dolor en cara, cara, diariodiario y y todo el día,todo el día, confinado a un área o un lado de la confinado a un área o un lado de la cara, cara, profundoprofundo, y pobremente localizado, habitualmente el dolor , y pobremente localizado, habitualmente el dolor es es sordosordo, con , con intermitencias de episodios mas severosintermitencias de episodios mas severos. Puede . Puede comprometer los músculos de la masticación y articulación TM, comprometer los músculos de la masticación y articulación TM, a veces es bilateral, y a veces es bilateral, y perdura largo tiempo sin respuesta a los perdura largo tiempo sin respuesta a los analgésicos.analgésicos. Algunos pacientes creen relacionarlo con mínimos Algunos pacientes creen relacionarlo con mínimos traumas, se suele acompañar de traumas, se suele acompañar de desordenes psíquicos,desordenes psíquicos, o con o con cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon irritableirritable

Ojo patología subyacente.!!!!Ojo patología subyacente.!!!! : carcinoma nasofaringe, : carcinoma nasofaringe, patología dental, cáncer de pulmón. patología dental, cáncer de pulmón.

RMI – RX DE TORAX – LABORATORIORMI – RX DE TORAX – LABORATORIO TRATAMIENTOTRATAMIENTO:: no etiquetar como psino etiquetar como psi. Antidepresivos. . Antidepresivos.

Biofeedback, comunicación con el paciente.Biofeedback, comunicación con el paciente.


Dolor postraumático y post operatorioDolor postraumático y post operatorio..

Después de un Después de un traumatrauma Cirugía maxilofacial, enucleación, senos o procedimientos Cirugía maxilofacial, enucleación, senos o procedimientos

dentales. dentales. Dolor Dolor constante y quemanteconstante y quemante, a veces como hormigueo o , a veces como hormigueo o

punzadas. punzadas. Sin cambios tróficos, edema o enrojecimiento Sin cambios tróficos, edema o enrojecimiento de la distrofia simpática reflejade la distrofia simpática refleja

Tratamiento difícilTratamiento difícil.. Analgésicos, triciclicos, bloqueo del Analgésicos, triciclicos, bloqueo del ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente resuelve espontáneamente en varios años. resuelve espontáneamente en varios años.


Dolor talámico:Dolor talámico:

Lesión talámica o de la vía Lesión talámica o de la vía Unilateral Unilateral DisestesiaDisestesia Del mismo lado de la lesión Del mismo lado de la lesión Moderado a severo, quemante Moderado a severo, quemante Puede acompañarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectadoPuede acompañarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectado MRI – CT MRI – CT Tratamiento: Tratamiento: triciclicos, antiepilépticos o estabilizadores de triciclicos, antiepilépticos o estabilizadores de

membrana. Estimulación, acupuntura etc. membrana. Estimulación, acupuntura etc.


Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

Dolor facial intenso, Dolor facial intenso, unilateral y paroxístico. Lacerante unilateral y paroxístico. Lacerante Afecta Afecta doblemente a mujeresdoblemente a mujeres La incidencia La incidencia aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas

frecuentes de la tercera edadfrecuentes de la tercera edad Es Es poco frecuente en menores de 40 añospoco frecuente en menores de 40 años El dolor es intenso y El dolor es intenso y no responde bien a los analgésicosno responde bien a los analgésicos Duración del dolor: Duración del dolor: segundos a 2 minutossegundos a 2 minutos Ubicación: en la Ubicación: en la distribución sensorial del trigéminodistribución sensorial del trigémino Suele ser provocado con la estimulaciónSuele ser provocado con la estimulación superficial de la zona superficial de la zona Ramas principales del V par: Ramas principales del V par: oftálmica, oftálmica, maxilar mandibularmaxilar mandibular


Neuralgia del trigémino: Neuralgia del trigémino: Etiología Etiología

idiopáticos idiopáticos Compresión del nervio trigémino cercana a su salida del Compresión del nervio trigémino cercana a su salida del

tronco cerebral por un tronco cerebral por un vaso aberrante, schwannoma, vaso aberrante, schwannoma, meningioma, aneurisma otros tumores. meningioma, aneurisma otros tumores.

Menos de Menos de 10% tumor benigno, quiste o esclerosis 10% tumor benigno, quiste o esclerosis múltiple. múltiple.

Dolor cráneo facial Dolor cráneo facial

Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Clínica Clínica Dolor Dolor paroxísticoparoxístico, con intensidad máxima cerca del comienzo, con intensidad máxima cerca del comienzo Descripto como “Descripto como “shock” o punzanteshock” o punzante La La rama mandibular y maxilar mas frecuenterama mandibular y maxilar mas frecuente (oftálmica neuralgia (oftálmica neuralgia

post herpética.)post herpética.) Típicamente Típicamente no despierta a la nocheno despierta a la noche Dura Dura varios segundos.varios segundos. Puede ocurrir repetitivamente. Con Puede ocurrir repetitivamente. Con periodo periodo

refractario libre de dolor refractario libre de dolor Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales. Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales.

Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Gatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonreír, muecasGatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonreír, muecas. .


Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Imágenes Imágenes

Resonancia magnética:Resonancia magnética: puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ángulo puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ángulo

ponto cerebelosoponto cerebeloso

Angiresonancia magnética :Angiresonancia magnética : sensibilidad /especificidad para detectar compresión neurovascular sensibilidad /especificidad para detectar compresión neurovascular

90/50 %90/50 %


Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino TratamientoTratamiento Carbamazepina Carbamazepina 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces día. Se puede 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces día. Se puede

aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. (600-1200) Decae acción con el aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. (600-1200) Decae acción con el tiempo . Se puede asociar con Lamotrigina –Gabapentin – Topiramato.tiempo . Se puede asociar con Lamotrigina –Gabapentin – Topiramato.

GabapentinGabapentin Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /día Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /día

LamotriginaLamotrigina BaclofenBaclofen 5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedición. Convulsiones. Alucinaciones.5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedición. Convulsiones. Alucinaciones.

Fenitoína:Fenitoína: para episodio agudo refractario endovenosopara episodio agudo refractario endovenoso

Valproato Valproato Clonazepan Clonazepan Topiramato. Topiramato. Pregabalina:Pregabalina: 150 a 600mgrs /día mejoría 75%. Libre de dolor 25%150 a 600mgrs /día mejoría 75%. Libre de dolor 25%


Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Tratamiento: cirugía Tratamiento: cirugía

DescompresiónDescompresión micro vascularmicro vascular

Tratamientos ablativos:Tratamientos ablativos: rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutánea, rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutánea, rizolisis con glicerol, balón de compresión rizolisis con glicerol, balón de compresión

Radio cirugía con bisturí gamma: Radio cirugía con bisturí gamma: menos del 50% pueden dejar la menos del 50% pueden dejar la

medicación. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesiasmedicación. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesias Radio cirugía con acelerador linealRadio cirugía con acelerador lineal Neurotomía periférica. Neurotomía periférica.


Desordenes témporo mandibularesDesordenes témporo mandibulares Sinónimos. Sinónimos. Síndrome Síndrome doloroso miofacialdoloroso miofacial temporo temporo

mandibularmandibular Síndrome de Síndrome de disfuncióndisfunción temporo temporo

mandibularmandibular Síndrome temporo mandibularSíndrome temporo mandibular


Definición Definición

Subgrupo de Subgrupo de dolores craneofacialesdolores craneofaciales que que involucran la involucran la articulación temporo maxilararticulación temporo maxilar y y músculos masticatoriosmúsculos masticatorios, asociado a estructuras , asociado a estructuras músculos esqueléticas de cabeza y cuello. músculos esqueléticas de cabeza y cuello. Puede agregar Puede agregar disfuncióndisfunción del sistema del sistema masticatorio masticatorio

Desordenes Desordenes temporomandibularestemporomandibulares

Intra capsulares: Intra capsulares: artritis reumatoide, osteoartritis, artritis reumatoide, osteoartritis, alteraciones del disco alteraciones del disco

Extra capsulares: Extra capsulares: dolor miofacial de músculos dolor miofacial de músculos masticatorios o disfunción temporomaxilarmasticatorios o disfunción temporomaxilar


Desordenes temporo – mandibularesDesordenes temporo – mandibulares

CausasCausas Inflamaciones Inflamaciones TraumaTrauma InfeccionesInfecciones Congénitas / desarrolloCongénitas / desarrollo Neoplasias Neoplasias FuncionalesFuncionales (stress – mal oclusión – bruxismo – apretar (stress – mal oclusión – bruxismo – apretar

los dientes)los dientes)


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares

Modo de presentación habitualModo de presentación habitual

Dolor:Dolor: Mandíbula, articulación o músculos, sordo, a veces irradiado a oído, Mandíbula, articulación o músculos, sordo, a veces irradiado a oído, mandíbula o cuello, puede aumentar con masticación mandíbula o cuello, puede aumentar con masticación

Limitación o ausencia de movimientosLimitación o ausencia de movimientos SonidosSonidos en la articulación en la articulación Síntomas asociados:Síntomas asociados: dolor de oídodolor de oído, oído tapado, tinnitus, mareos , oído tapado, tinnitus, mareos

o vértigo, dolor de cuello, cefalalgia..o vértigo, dolor de cuello, cefalalgia.. Mas común en mujeres jóvenesMas común en mujeres jóvenes Segunda Segunda causa de dolor después de cefalalgiascausa de dolor después de cefalalgias


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Forma de presentaciónForma de presentación

Aguda Aguda

Crónica Crónica (con repercusión psicosocial y en las (con repercusión psicosocial y en las conducta)conducta)


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Prevalencia en adultos Prevalencia en adultos Un síntomaUn síntoma 33% 33% Como signoComo signo 40 -75% 40 -75% Desvío de apertura 50% Desvío de apertura 50% Disminución de apertura / alteraciones de la oclusión, Disminución de apertura / alteraciones de la oclusión, 5 % entre población de 20 a 50 años 5 % entre población de 20 a 50 años Relación mujer / hombre 3 : 1 Relación mujer / hombre 3 : 1 Requerimiento de tratamiento 5 a 10 %Requerimiento de tratamiento 5 a 10 % 40 % retrograda espontáneamente40 % retrograda espontáneamente


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Estructuras comprometidas Estructuras comprometidas

Articulación temporo maxilarArticulación temporo maxilar

Músculos de la masticaciónMúsculos de la masticación

Dolor cráneo facial Dolor cráneo facial

Desordenes temporomandibularesDesordenes temporomandibularesSemiología de los músculos masticatoriosSemiología de los músculos masticatorios

Examinar comparativamente Examinar comparativamente Masetero: Masetero: sobre el ángulo de la mandíbulasobre el ángulo de la mandíbula Temporal: Temporal: sobre el área, en relajación y con dientes apretadossobre el área, en relajación y con dientes apretados Pterigoideo: Pterigoideo: en la parte posterior de boca, sobre la rama de la en la parte posterior de boca, sobre la rama de la

mandíbula entre los pilares tonsilares mandíbula entre los pilares tonsilares


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Causas articulares.Causas articulares. 1.1. Congénita o de desarrolloCongénita o de desarrollo (desordenes de primero y segundo arco (desordenes de primero y segundo arco

branquial, microsomia hemifacial o bilateral, síndrome de Treacher Collins, branquial, microsomia hemifacial o bilateral, síndrome de Treacher Collins, hiperplasia condilar, resorción condilar idiopática)hiperplasia condilar, resorción condilar idiopática)

2.2. Desordenes degenerativos del discoDesordenes degenerativos del disco (perforación, desplazamiento con (perforación, desplazamiento con y sin reducción)y sin reducción)

3.3. Desordenes degenerativos articularesDesordenes degenerativos articulares (capsullitis, (capsullitis, sinovitis, AR,sinovitis, AR, psoriasis,spodilitis ankilopoietica, síndrome de Reiter, gota osteoartritis no psoriasis,spodilitis ankilopoietica, síndrome de Reiter, gota osteoartritis no inflamatoria)inflamatoria)


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Causas articulares.Causas articulares. (continuación)(continuación)

33 TraumaTrauma (contusión, hemorragia intracapsular, fracturas)(contusión, hemorragia intracapsular, fracturas)

44 Hipermotilidad TMHipermotilidad TM (laxitud articular, subluxación, dislocación)(laxitud articular, subluxación, dislocación)

55 Hipo movilidad TMHipo movilidad TM (trismus, fibrosis post irradiación, ankylosis) (trismus, fibrosis post irradiación, ankylosis)

66 InfeccionesInfecciones

77 Neoplasias Neoplasias


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Desordenes de músculos de la masticaciónDesordenes de músculos de la masticación1.1. Síndrome doloroso mió facialSíndrome doloroso mió facial

2.2. Mialgia localMialgia local

3.3. MiositisMiositis

4.4. Mió espasmoMió espasmo

5.5. Contractura miofibroticaContractura miofibrotica

6.6. Neoplasia Neoplasia



Etiopatogenia.Etiopatogenia. 1934 James Costen:1934 James Costen: observa relación entre falta de piezas observa relación entre falta de piezas

dentarias sobre la oclusión y síntomasdentarias sobre la oclusión y síntomas (dolor, tinnitus, oído tapado, (dolor, tinnitus, oído tapado, dificultad para tragar y masticar)dificultad para tragar y masticar)

Causas multifactorialesCausas multifactoriales (biológicas, conductales ,ambientales, (biológicas, conductales ,ambientales, emocionales, ¿estrógenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones)emocionales, ¿estrógenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones)

Alteraciones bioquímicas:Alteraciones bioquímicas: stress oxidativo, radicales libres, stress oxidativo, radicales libres, cambios en el liquido sinovial, producción de citoquinascambios en el liquido sinovial, producción de citoquinas

Bruxismo, mal oclusión, “chirriar dentadura”, comerse Bruxismo, mal oclusión, “chirriar dentadura”, comerse las uñas, “morder lapiceras.”, morderse los labioslas uñas, “morder lapiceras.”, morderse los labios


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Clínica – síntomas –Clínica – síntomas – Dolor facial unilateralDolor facial unilateral (sordo, “tonto”, constante, con aumento en (sordo, “tonto”, constante, con aumento en

ciertas hs del día, puede ser gatillado por movimientos de la mandíbula.)ciertas hs del día, puede ser gatillado por movimientos de la mandíbula.) Irradiación a:Irradiación a: oído, región temporal, peri orbital, ángulo de la oído, región temporal, peri orbital, ángulo de la

mandíbula, o nuca.mandíbula, o nuca. Limitación de la movilidad mandibularLimitación de la movilidad mandibular (masticar, hablar, (masticar, hablar,

bostezar)bostezar)

Ruido o chasquido de aperturaRuido o chasquido de apertura En gral mujeres jóvenesEn gral mujeres jóvenes Muchas veces asociado a eventos de stress Muchas veces asociado a eventos de stress


Desordenes tempormandibbularesDesordenes tempormandibbulares Clínica – examen –Clínica – examen – Observación Observación (asimetría facial)(asimetría facial)

Movilidad Movilidad articulararticular (apertura, lateral, protrusión) (apertura, lateral, protrusión)

Palpación de Palpación de músculos masticatoriosmúsculos masticatorios Auscultación Auscultación ( ruidos articulares no siempre son sinónimo de ( ruidos articulares no siempre son sinónimo de

enfermedadenfermedad

Examen de Examen de cavidad bucalcavidad bucal Examen de cuelloExamen de cuello (carótida, glándulas submaxilares etc.) (carótida, glándulas submaxilares etc.)

Exploración de nervios cranealesExploración de nervios craneales. .


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Exámenes complementarios.Exámenes complementarios. LaboratorioLaboratorio Rx Rx TACTAC RMRM Artroscopia Artroscopia


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales Procesos Procesos odontogénicosodontogénicos Tumores Tumores (base de cráneo, intracraneales, otros)(base de cráneo, intracraneales, otros)

Patología de glándulas submaxilaresPatología de glándulas submaxilares CefaleasCefaleas Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Polimialgia reumáticaPolimialgia reumática Enfermedades sistémicas. Enfermedades sistémicas. (cardiacas – autoinmunes (cardiacas – autoinmunes

etc.)etc.)



Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales Mal oclusión Mal oclusión Falta de piezas dentales posterioresFalta de piezas dentales posteriores Desordenes linfoproliferativosDesordenes linfoproliferativos Carotidinia Carotidinia Síndrome de EagleSíndrome de Eagle Neuralgia glosofaríngeaNeuralgia glosofaríngea


Desordenes temporo mandibularesDesordenes temporo mandibulares Tratamiento Tratamiento EtiológicoEtiológico Analgesia Analgesia (analgesia por 14 días, relajantes, (analgesia por 14 días, relajantes, antidepresivos ¡ojo! antidepresivos ¡ojo!

Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. AnsiolíticosAnsiolíticos RelajantesRelajantes (carisoprodol)(carisoprodol) EsteroidesEsteroides (infiltración). (infiltración). Toxina botulínica Toxina botulínica PsicoterapiaPsicoterapia Medios físicosMedios físicos ( (calor – onda corta-aparatos bucales, laser, trat calor – onda corta-aparatos bucales, laser, trat

kinesico)kinesico) Cirugías, artroscopiaCirugías, artroscopia Asesoramiento Asesoramiento (sobre que es el problema, no desestimar el síntoma, (sobre que es el problema, no desestimar el síntoma,

instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uñas, o instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uñas, o morder lapicera)morder lapicera)

Desordenes temporo Desordenes temporo mandibularesmandibulares

Cuando derivar a un odontólogoCuando derivar a un odontólogo

- Dolor inhabilitarteDolor inhabilitarte- Síntomas prolongados en el tiempo Síntomas prolongados en el tiempo - Limitación en movilidad mandibularLimitación en movilidad mandibular- Desviación mandibularDesviación mandibular- Chasquido palpableChasquido palpable


Síndrome de ErnestSíndrome de Ernest Inflamación del ligamentoInflamación del ligamento estilo mandibular estilo mandibular Se mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuelloSe mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuello Importancia del Importancia del examenexamen Anestesia localAnestesia local en el ángulo goniano ayudan al en el ángulo goniano ayudan al

diagnosticodiagnostico Etiología: golpes, trauma craneal, latigazoEtiología: golpes, trauma craneal, latigazo Clínica: Clínica: (dolor debajo del pabellón auricular, dolor de la articulación, (dolor debajo del pabellón auricular, dolor de la articulación,

zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reducción en los zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reducción en los rangos de movimiento articular)rangos de movimiento articular)

Tratamiento.Tratamiento. Infiltración del ligamento en la mandíbula- analgésicos- Infiltración del ligamento en la mandíbula- analgésicos- calor- recomendaciones dietarias.calor- recomendaciones dietarias.


Ligamento estilo mandibularLigamento estilo mandibular


Síndrome de EagleSíndrome de Eagle

Sinónimos:Sinónimos:

Síndrome Síndrome estiloiodeoestiloiodeo

Síndrome de la Síndrome de la arteria carótidaarteria carótida

Síndrome del proceso Síndrome del proceso estiloiodeo alargado y osificadoestiloiodeo alargado y osificado



DefiniciónDefinición

AlargamientoAlargamiento del proceso estiloide o en la del proceso estiloide o en la osificación del ligamento estiloideoosificación del ligamento estiloideo, , produciendo produciendo doloresdolores por estimulo de por estimulo de nervios craneales.nervios craneales.

Frecuencia:Frecuencia: 18 – 40% en revisiones Rx 18 – 40% en revisiones Rx (mas (mas

de 4cm. Normal 2.5cm)de 4cm. Normal 2.5cm)



ClínicaClínica Disfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial Disfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial

vago, sensación de cuerpo extraño en la garganta, vago, sensación de cuerpo extraño en la garganta, disfonía, vértigo, perturbaciones visuales y restricciones disfonía, vértigo, perturbaciones visuales y restricciones en los movimientos laterales del cuello. en los movimientos laterales del cuello.

Patología de Patología de adultos.adultos. Mas en Mas en mujeresmujeres PalpaciónPalpación de la fosa tonsilar se desencadena dolor de la fosa tonsilar se desencadena dolor

intenso. Además debe intenso. Además debe palparse la glándulapalparse la glándula submaxilar submaxilar Amigdalectomizados (Eagle 1937)Amigdalectomizados (Eagle 1937)



Diagnostico:Diagnostico: Rx – TAC – RM Rx – TAC – RM

Tratamiento:Tratamiento: analgésicos – infiltración – analgésicos – infiltración – cirugía cirugía


Síndrome de EagleSíndrome de Eagle MujerMujer de 49 años consulta por de 49 años consulta por inestabilidad inestabilidad en la en la

marcha y marcha y cervicalgia cervicalgia de mas de 10 años. Dolor ubicado de mas de 10 años. Dolor ubicado sobre la cara lateral derecha del cuello y se sobre la cara lateral derecha del cuello y se irradiaba irradiaba hacia el oído y ángulo mandibular del mismo lado.hacia el oído y ángulo mandibular del mismo lado. Ligero incremento del dolor con los Ligero incremento del dolor con los movimientosmovimientos del del cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con elongación de la columna cervical 16 años atrás. Al elongación de la columna cervical 16 años atrás. Al examenexamen Romberg Romberg con mínima latero pulsión derecha y con mínima latero pulsión derecha y dolor al dolor al palpar caras lateralespalpar caras laterales de la faringe. de la faringe.

Calcificación del ligamento Calcificación del ligamento estilohioideo estilohioideo

Ligamento estilo hioideo calcificadoLigamento estilo hioideo calcificado

DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA Dr Armando Schmukler Jefe Áreas Críticas.

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