PSICOANALISIS Y DERMATOLOGIA

Ramon Florenzano (Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad

de los Andes, Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo, Servicio de

Psiquiatría Hospital del Salvador, Santiago de Chile) (*)

RESUMEN

Este trabajo revisa tesis psicoanalíticas sobre la piel y las dermatosis desde

Sigmund Freud. Para ello, se ilustra la teoría de Freud acerca del orígen común

de la piel y las neuronas, y el rol central de la primera como zona erotogénica.

Luego se detallan las ideas de Didier Anzieu sobre el ” Yo – Piel” y sus funciones,

así como los planteamientos de Esther Bick, (“Segunda Piel”), Enrique Pichon

Riviere, René Spitz, Karl Menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretación

dinámica de cuadros dermatológicos. El efecto placebo en dermatología es

estudiado usando el ejemplo de la psoriasis. Se revisa a continuación la teoría del

apego de Bowlby, Fonagy y Ainsworth, y su rol en clínica dermatológica. Se

revisan brevemente la proxémica de Hall y su rol en comunicación clínica, así

como los conceptos de imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. La

patomimia es explicada con el ejemplo de las enfermedades auto-infligidas, como

la dermatitis artefacto. A nivel de intervenciones se discuten problemas frecuentes

en el manejo de enfermedades dérmicas, como la psoriasis, alopecia areata,

prurito y otros. Se termina enunciando ejemplos de organización de atención

interdisciplinaria y formación en psicodermatología, y señalando la necesidad de

formación especializada de postgrado.

1

INTRODUCCIÓN*

La piel y sus relaciones con los estados mentales se reflejan en numerosas

expresiones habituales, tales como el adagio “La piel es el reflejo del alma”. La

tabla 1 resume algunas expresiones habituales al respecto:

Tabla 1: Expresiones coloquiales ligando emociones y piel

Temor: “Se me puso la carne de gallina”

Ira: “Me puse rojo de rabia”

Verguenza: “me sonrojé”

Contacto abstracto: “acariciar una idea”

Contacto afectivo: “lo que me dijo me tocó el corazón”

Contacto social: “tener tacto”

Contacto sexual: “regalonear”

Trabajar duro: “transpirar la gota gorda”

Controlar estrictamente: “tener mano firme”

Ser insensible: “tener la piel dura, curtida”

Etc.

Este tema ha adquirido progresiva importancia en el diagnóstico y en la

terapéutica dermatológicas, configurando una sub-especialidad, la

“psicodermatología”. Es un lugar común decir que todas las enfermedades

dermatológicas son, como muchas otras condiciones, entidades bio-psico-

sociales. Históricamente, en el desarrollo de las teorías psicosomáticas, las

neurodermatitis siempre han jugado un rol importante. Y en la actualidad, el

crecimiento explosivo de la psico-neuro-inmunulogía ha sido especialmente

aplicado a las condiciones cutáneas. Las interacciones iniciales del bebé con la

madre son cutáneas, y esto ha sido desarrollado por diversos psicoanalistas,

* Trabajo presentado en el Simposio Satélite del XXI Congreso de la Red Latinoamericana de Dermatologia, Santiago de Chile, 1º Mayo 2015,

2

como Didier Anzieu, Esther Bick y Jorge Ulnik. Este artículo pretende revisar

como estos temas han sido tratados por autores psicoanalíticos, desde Sigmund

Freud hacia adelante.

SIGMUND FREUD

Freud comienza sus escritos al respecto ya en la década de los 1890´s,

refiriéndose a la piel como a la “zona erotogénica” por excelencia. Desde sus

casos clínicos iniciales, y en la “Interpretación de los sueños” (1) se refiere al tacto

erotizado en situaciones de cercanía sentimental, así como a la evitación social

del contacto físico. En la gradiente que va desde el apego cutáneo del niño con la

madre al contacto erótico entre los amantes, considero este autor que la tendencia

inconsciente era hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relación de apego

materno-filial ya había una intencionalidad erotica disfrazada. Sus teorías acerca

del triángulo edípico contienen numerosas alusiones en este sentido.

Asimismo, en varios de sus casos clínicos, aparecen alusiones directas a

psicopatologías que involucran la piel: en los casos de histeria conversiva, las

zonas “histerogénicas” con aquellas donde el placer o dolor experimentados en la

piel, evocan memorias de contacto físico o genital con personas significativas para

la paciente (2). Para el la piel o las mucosas cercanas, puede estimular la

erotogeneidad de la paciente, y así el interpreta diversos síntomas cutáneos.

En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexión entre el afecto y el pensamiento

se interrumpe, y es a través del predominio de los institutos agresivos y sádicos, y

de la erotización de la zona anal, es donde surge la posibilidad de comprender los

síntomas donde el tacto y su opuesto (la “prohibición de tocar”) aparecen.

Existen psicosis, de la cual el caso major estudiado por Freud fue el del

magistrado Schreber (4), quien verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la

de una mujer lo que interpretaba, sin juicio de realidad como producida por una

3

“reinervación femenina” de su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios

producían un cambio de género, y una conversion de hombre a mujer.

Desde los “Escritos sobre la Histeria” hasta sus casos clínicos, Freud elaboró la

idea de que las inervaciones cutáneas estaban íntimamente ligadas con

fenómenos de la imaginación y del pensamiento, y que el desarrollo psíquico se

sobreimponía sobre el somatico. Esta elaboración se ve también en escritos mas

teóricos, como la “Interpretación de los Sueños” y , muy especialmente “Totem y

Tabú” (5). En un estudio de un sueño propio con fantasias de muerte, liga Freud

las escamas de la superficie epidérmica con la muerte: estas escamas son células

muertas, y representan la propia mortalidad (como se detalla en otro sueño, el de

“Las tres parcas”). Dice alli que los dos envoltorios mas queridos por cualquiera

son su propio nombre, y su envoltura corporal. Relaciona en multiples escritos

este autor la certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de su pulsion de

acercamiento –tactil o genital- a la madre, y luego cuando elabora el concepto de

narcisismo, las alteraciones de la auto-imágen corporal como daños al propio

narcisismo. Las escamas epidermicas (o de enfermedades como la psoriasis,

donde aumentan en extremo), representan la pérdida de la propia sustancia

corporal, en manos de la muerte (La tercera parca se llama Atopos).

Es en Totem y Tabú donde Freud entra en mas detalles en aspectos ligados a

estos temas: en el campo físico, el contacto entre dos personas es central, asi

como en el mundo psíquico el contacto entre dos representaciones. En el mundo

social, es el temor al contagio lo que predomina. El tabú surge cuando un guerrero

mata a un enemigo en combate: se convierte en tabú y no puede tocar ni a su

mujer ni a sus hijos hasta no pasar por una ceremonia de purificación. El impulso a

tocar es censurado, y Freud señala que las enfermedades de la piel representan

impurezas atribuidas a actos censurados, como matar o tocar a jefes o reyes. La

piel, para ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser “inmaculada” o

“impoluta”. La asociacion puede ser por contiguidad, que corresponde a contacto

físico, o por similitud, que es un contacto metafórico o conceptual. El cubrirse con

4

la piel del animal totemico le confiere a los miembros de una tribu las

características de ese animal (valentia del león, astucia del leopardo, etc).

El fetichismo representa una estimulación erotizada de aspectos parciales de la

piel o mucosas individuales. Los vellos pubianos son representados por la piel o

los cabellos en otras partes de la persona. La falta de pene en la mujer en el niño

es reemplazada por otros aspectos de la anatomía, visibles antes que la zona

genital misma.

El impulso a tocar es reemplazado, posteriormente, por el impulso a mirar. La

prohibición de lo primero se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el

voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera fìsica entre los estímulos

internos y externos, en una situación donde los orificios corporales pueden

tambien ser organos de ingesta, de eliminación, o de interacción sexual. Para

Freud, la piel es la “barrera contra los estímulos”, constituyendo un límite natural

como una membrana fisica que filtra elementos nocivos, sean físicos, sean

mentales. En el plano mental, la piel además es importante para iniciar las

funciones de percepcion y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto

placenteras como displacenteras cutáneas sean recordadas con particular

intensidad al cabo de los años. Las enfermedades cutáneas tienen la capacidad

de inspirar disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando comprometen

mucosas u orificios genitales.

PSICOANALISTAS POSTERIORES

Quizá es DidierAnzieu (6) el psicoanalista que mas sistemáticamente ha

desarrollado los puntos de vista freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su

concepto del “Yo-Piel” es el modo que usa para señalar “el rol fundamental de la

piel en el desarrollo del aparato psíquico”. Señala como el desarrollo temprano del

sentido del tacto, es reemplazado por la prohibición de tocar. Esta sucesión de

etapas es paralela a la emergencia del yo sensorial, el Yo tactil, y su cambio por la

capacidad de pensar, del “Yo intelectivo”. Sus ideas sobre este desarrollo normal

5

son iluminadas desde las patologías tanto dérmicas como psicologicas. Si la

madre proporciona escaso o exceso de contacto al niño, surgirán patologías

narcisistas, con un fracas relativo del desarrollo Yoico. Evolutivamente, la

separación entre la capa externa (la mas cercana a la madre) y la interna (la mas

cercana al mundo interno del niño) debe ser gradual y progresiva. Cuando este

proceso es alterado por una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de

distanciamiento como las fantasias de tener armadura, ilustradas en diversas

películas.

La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denominado al proceso anterior como

el desarrollo de una “segunda piel”, bidimensional. La representación cutánea es

plana, no hay espacio para introyectar a un objeto, y la falta de adecuada

interacción con la madre lleva al desarrollo de una capa externa, como una

“costra”, que ella denomina segunda piel. El Yo también es bi-dimensional, y no

admite introyección de objetos hasta que no se supera este proceso, y no

aparece la noción de Yo independiente: el objeto está fuera, lo que otros autores

han denominado introyección adhesiva.

Didier Anzieu sistematizó las funciones del Yo Piel en el listado de la tabla 2:

TABLA 2: FUNCIONDES DEL YO PIEL, SEGUN DIDIER ANZIEU

1. Apoyo externo (como un exo-esqueleto).2. Continente (de la mente).3. Pantalla (para las excitaciones).4. Individuación (de la relación simbiótica con la madre).5. Intersensorialidad (“sentido común” de diversos pares craneanos)6. Apoyo a la excitación sexual (relación pecho-pezón).7. Descarga libidinal orgásmica8. Incorporación de trazas sexuales/tactiles, en recuerdos sensorialmente muy

vívidos.9. Desintoxicación (de las descargas excesivas).

Max Schur (8) insistió en el rol de la piel en el proceso de simbolización, que es un

desarrollo progresivo desde etapas iniciales, en que el simbolo es muy concreto

(la piel se ve, asi como se ve la lesion cutánea); posteriormente se situa en el

6

tiempo (horario de variaciones en la coloración cutánea, o en la aparición de

lesiones psoriáticas) o en el espacio (coloración uniforme o geográfica de la piel

normal o de las lesiones cutáneas); luego aparece la piel somo simbolo de la

cercania interpersonal (contacto de manos, en las mejillas, bucal externo o

interno); finalmente el simbolo pasa de ser icónico (la lesion como ícono de

impureza o contaminación a la lesion abstracta de pecado, verguenza o culpa,

como la A en la “Carta Escarlata” (9) de Hawthorne).

PSICOLOGIA EVOLUTIVA DE LA PIEL

En el período simbiótico del desarrollo, la proximidad del bebé con la madre se

hace a través del contacto de piel. Se ha llamado a esta etapa “la fase simbiótico-

tactil”, y se ha dicho que el self corporal se relaciona inicialmente con el medio a

través de la piel. Los niños que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los

integran en su imágen corporal sin dificultad, a diferencia de las dermatitis

atópicas o eczemas, que crean posteriormente conflictos de proximidad-distancia

con los demas. Las crisis de eczema típicamente surgen cuando hay crisis de

distanciamiento con la pareja u otros adultos significativos.

Los estudios embriológicos muestran que ya a las 8 semanas de desarrollo la piel

reacciona a estímulos tactiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutánea

generalizada. Ulnik ha señalado que el desarrollo emocional se liga a la piel de

tres maneras: en la capacidad de regulación afectiva modulada; en la imágen

corporal y en el desarrollo de la auto-estima.

ENFERMEDADES CUTANEAS Y SUS ASPECTOS PSICOLOGICOS

En múltiples condiciones, las enfermedades cutáneas tienen aspectos

psicológicos. Entre ellos, la picazón, el eczema atópico (neurodermatosis), la

psoriasis, la urticaria, el acne, la alopecia areata. el escleroderma y lupus

eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros. Desde la psiquiatría, en la

categoria “Trastornos somatomorfos” se listan cuadros dermatológicos: trastornos

conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito anal y genital, prurito

7

generalizado. dismorfofobia, eritrofobia. En una categoria aparte, están los

trastornos facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con excoriaciones

inducidas, crisis de rascado. tricotilomanía, onicofagia, dermatitis artefacta y

simulación con fines gananciales. Hay cuadros mas graves, tales como trastornos

psicóticos con delirios parasitarios.

El psicoanalista norteamericano Karl Menninger (10) estudió diversos cuadros

dermatológicos, subrayando el antecedente anamnestico frecuente de la perdida

temprana –real o fantaseada- de la figura maternal. Los pacientes

psicodermatológicos para el, sienten agudamente el rechazo o la distancias de sus

familiares o amistades, cuando su lesion se hace evidente.

ESTUDIOS PSICODERMATOLOGICOS EN PSORIASIS

Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los enfermos con psoriasis,

Pueden haber factores psicológicos en el motivo manifiesto de consulta, asi como

otros ocultos, que deben ser estudiados por un especialista de salud mental.

Asimismo, el “timing”, el momento de consultar es relevante. En las primeras

consultas, hay que escuchar atentamente las quejas o dolores y el modo como las

verbaliza el paciente.

Se ha dicho que la mirada del medico cumple con una “función estructurante “,

recordando el antedicho “Estadio del Espejo” de Lacan,y la teoría de la expression

facial, área estudiada por Sami-Ali (11).

En dermatologia, como en todas las especialidades clínicas, el efecto placebo es

importante. Muchos tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, aún quirúrgicos,

son efectivos en un porcentaje por la creencia del paciente en ellos. Esto ha sido

especialmente estudiado en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres

condiciones para que un tratamiento actúe son: a. que quién prescribe crea en su

receta; b. que el enfermo crea en el medico que le prescribe; c. que se produzca

un “cambio gravitacional”, que hace que el tratamiento actúe.

8

Entre los pocos estudios empíricos acerca de los aspectos psicológicos sobre la

psoriasis, se encuentra la tesis de González y Lips (12), que exploraron la

experiencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las representaciones

relacionales en ocho pacientes con psoriasis, en un estudio cualitativo.

Encontraron que los sujetos “tienden a representar la enfermedad como una

entidad dinámica, que compromete negativamente la imágen corporal. Se asoció

a efectos como ocultarse, temor al rechazo, limitarse y buscar multiples terapias

tanto médicas como alternativas. En el ámbito de las experiencias afectivas,

tienden a relatar predominantemente estados de tension, preocupación,

sobrecarga o confusion. En cuanto a la calidad de la representación afectiva,

tienden a referir estados afectivos somatizados, estados difusos de displacer o

tension. Suelen referirse a sus afectos en terminos de tendencias a la acción,

tales como evitar situaciones y desahogar estados tensionales. En menor medida

apareció la tendencia a describer estados afectivos mas diferenciados, como la

angustia o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las

representaciones del otro fueron descritas predominantemente como un otro no

disponible, frágil, necesitado, exigente y dañino. Las representaciones de si

mismo describen a un si mismo heterónomo, apoyador, disponible, sacrificial y

devaluado”.

Los pacientes con psoriasis tienden a depender en forma importante de sus

terapeutas, y desarrollan relaciones simbióticas con ellos, donde la separación es

inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las enfermedades cutáneas

agravan las patologías del apego. Estas fueron desarrolladas inicialmente por

John Bowlby (13), psicoanalista ingles y luego estudiadas por Fonagy y otros

autores que señalan que el apego se centra en la experiencia de seguridad. El

bebé busca la cercanía de su cuidador, y al estar cerca de éste desaparece la

angustia de separación. Lo apuesto al apego es la distancia, dureza o indiferencia

a la separación. La piel, para muchos psicoanalistas en la línea ya iniciada por

Freud, es la fuente erógena del apego: el contacto epidérmico con la madre es

central para la experiencia denominada de apego seguro, que es una de los tipos

9

descritos por Fonagy (14). Los otros, geneúridamente los apegos inseguros,

pueden ser de la variedad ansioso-evitativo, ansioso-resistente, o desapegado-

desorganizado. Una noción cercana a las anteriores, desarrolladas por el

psicoanalista argentino David Liberman, es la de “objeto ausente” (15).

Proxemica y Psicopatología. Hall (16) ha estudiado las diversas formas de

contacto táctil, diciendo que la proximidad-cercanía entre las personas se

materializa en contacto, que puede ser físico o psicològico. El contacto físico

puede ser táctil con o sin erotización o sexualizacion. Lo opuesto a cercanía es la

distancia, que puede ser interpersonal, social, e interna. La cercanía o distancia

estan impulsadas por motivos sexuales o agresivos, conscientes o inconscientes.

Todos estos elementos se pueden ver en los casos clìnicos de psoriasis.

IMAGEN CORPORAL

Este es otro concepto que surgió de psicoanalistas seguidores de Freud, como

Paul Schilder. La imágen corporal se construye desde estímulos senso-

perceptuales, y se consolida visualmente en el “Estadio del Espejo”, descrito por

Jacques Lacan. La imágen corporal se hace abstracta después de la adquisicion

del lenguaje, y lleva a la auto-imagen que es un constructo mental. Tanto la

imágen corporal como la auto-imágen tienen como correlatos la imágen corporal

del Otro, asi como la Imágen menta del Otro.

Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subrayó el rol de la familia en el desarrollo

de la auto-imágen, sea a través de las caricias corporales de la madre u otras

figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no reconocimiento del niño

como parecido al resto de la familia. Hay una patologia de la imágen corporal, que

se puede ver en casos dermatológicos en la cual las lesiones cutáneas llevan a

una auto-imágen desarticulada, a problemas de identidad que son resueltos

externamente por medio de tatuajes, o que se afirman en lesions congenitas o

adquiridas (manchas corporales, efelides o nevus). Todo esto incide en la

10

confusion entre Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente –contenido antes

mencionado.

PATOMIMIA Y LESIONES AUTO-INFLIGIDAS

La misma bidireccionalidad antes señalada, entre lesiones cutáneas que llevan a

psicopatologia, como problemas psiquiátricos que afectan a la piel, puede verse

en lesiones auto-infligidas, la denominada clásicamente Dermatitis artefacta. El

tratamiento de estos cuadros es complejo, dada la necesidad de un doble

abordaje, desde el dermatólogo y desde el psiquiatra, y la dificultad de hacer

estudios conjuntos.

Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con rascado que puede ser

inicialmente placenteros, pero que a través de la producción de excoriaciones

cutáneas, que se pueden sobre infectar, termina produciendo lesiones

dermatològicas crónicas. Los estudios psicoanalíticos han mostrado la importancia

de los mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz Kafka (18), En la

Colonia Penitenciaria (In der Strafkolonie), novela corta escrita por Franz Kafka en

Octubre de 1914, revisada en Noviembre del 1918, y publicada por primera vez en

Octubre de 1919.

La historia se sitúa en una colonia penitenciaria sin nombre. Como en otros

escritos de Kafka, el narrador de la historia describe el ultimo uso de un elaborado

instrumento de tortura y ejecución que esculpe la sentencia del condenado en su

piel para luego dejarlo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas de la

culpa y el castigo son magistralmente usados para mostrar como la máquina

inscribe los conflictos psíquicos del personaje en su piel, hasta provocarle la

muerte.

EXPERIENCIAS DERMATO PSICOANALITICAS

El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido el tema en la siguiente

frase: “Lo que el dermatologo VE, el psicoanalista OYE”. Muchas consecuencias

de las dermatosis llevan a dificultades de contacto interpersonal), o en las

11

relaciones de pareja. La erotización de la piel ya señalada por Freud aparece en

las dermatosis lumínicas, que primero produce un tono bronceado que

culturalmente fue considerado atractivo, pero que luego lleva a eritemas

lumínicos, y a quemaduras que pueden llevar a lesiones mas de largo plazo. La

sobre-estimulación erotizada de la piel puede llevar desde las consecuencias de la

picazón y el rascado ya mencionadas, a las enfermedades de transmisión sexual.

La relación entre ambos cuadros llevó a que por un tiempo la especialidad en

Chile se llamara “Dermatologia y Venerología”.

El Dr Ulnik ha establecido una rutina de aproximación conjunta de estos casos en

el Hospital de Clinicas General José de San Martín en al Universidad de Buenos

Aires, en la cual se dan sucesivos pasos:

1. Consulta con el dermatólogo

2. Examen fisico por el dermatólogo

3. Preguntas breves del psiquiatra presente

4. Entrevista psicoanalitica posterior

5. Propuesta terapéutica en equipo

6. Seminario grupal en la Unidad de Dermatologia

Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar ademas alrededor de la antedicha

imágen corporal, estudiando como la familia ha personalizado las lesiones, como

ha establecido patrones de relación con el enfermo, que este reproduce en sus

relaciones con los medicos y el personal de salud. La canalización de la a través

de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la psicosomatica, asi como la

reconsideración del efecto placebo, que se puede aprovechar terapeuticamente.

CONCLUSIONES

La interfase del psicoanálisis y de la dermatología ilumina el area mas amplia de la

psicodermatología. Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psicoanalistas

han señalado el orígen comun de la piel y de la psique, lo que ha llevado a teorías

12

de psicología evolutiva psicoanalítica, como la de Didier Anzieu, a clasificaciones

de variados cuadros de interfase, sean psiquiátricos, sean dermatologicos. En este

trabajo se ha resumido la evidencia al respect, y se ha planteado la importancia de

la formación conjunta de psiquiatras y dermatólogos en los aspectos

psicoanaliticos de este tema. Esta formación pudiera hacerse al final de la

formación de ambas especialidades clínicas, la psiquiatría y la dermatologíe, en

programas tanto de seminarios teóricos como policlínicos con aproximaciones

multidisciplinarias al tema.

Referencias

13

1 Freud S The Interpretation of Dreams, SE 4-5, 1900a2 Freud S Three Essays in the Theory of Sexuality, SE 7:129-545, 1905d3 Freud S Obsessive actions and religious practices, SE 9:115-127, 1907b 4 Freud S Psychoanalytic notes on an Autobiographical Account of case of Paranoida (Dementia Paranoides) SE 12: 1-795 Freud S Totem and Taboo: Some points of agreement between the mental life of Savages and neurotics, SE 13: 1-1616 Didier Anzieu, The Ego Skin. Yale University Press, New Haven, 19897 Bick, E.The experience of the skin in early object-relations. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 49(2-3), 1968, 484-486.8 Schur, M, Comments on the metapsychology of somatization, Psychosomatic Study of the Child, 10: 119-164, 19559 Hawthorne, N. (2007). The scarlet letter. Oxford University Press.10 Menninger, K. A. (1935) A psychoanalytic study of the significance of self-mutilations. The Psychoanalytic Quarterly.11 Sami Ali M. Lo visual y lo táctil. Ensayo sobre las psicosis y la alergia, Buenos Aires, Paidos, 107912 Gonzalez C, Lips W. Experiencia de Enfermedad, Experiencia Afectiva y Representaciones Relacionales en Sujetos con Diagnóstico de Psoriasis. Tesis Universidad del Desarrollo, mimeografiada, 2013..13 Bowlby J. Vínculos Afectivos, Formación, desarrollo y pérdida, Madrid, Morata, 198614 Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G. S., & Higgitt, A. C. (1991). The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant mental health journal, 12(3), 201-218.15 LIberman D, et al, Del Cuerpo al Símbolo, Buenos Aires, Kargieman, 198216 Hall ET. The Silent Language, Garden City, Doubleday, 195117 Schilder P. The Image and appearance of the human body, New York, International Universities Press, 195818 Kafka, F. (2011). In the Penal Colony. Penguin UK.19 Ulnik J. Skin in Psychoanalysis. Karnac Books, Londres, 2007