Desarrollo Lenguaje HA

73ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2

RESUMEN

En la prctica peditrica la valoracin de la audi-cin constituye una actividad importante. Permite con-firmar con diferentes tcnicas si el nio oye bien o no,hecho que se puede sospechar a travs de otras fuen-tes (familia, escuela).

Es por ello fundamental que se sepa valorar ade-cuadamente porque incidir de manera importante enel desarrollo del nio. As, una hipoacusia puede sercausa de una inadaptacin o fracaso escolar segn laedad, o de alteraciones del lenguaje.

Se describen los diferentes tipos de hipoacusia ysus tcnicas para el diagnstico y correspondiente tra-tamiento.

Se hace una reflexin sobre el problema de la oti-tis media serosa en Atencin Primaria y su derivacina la unidad de ORL infantil.

Palabras clave. Hipoacusia. Lenguaje. Tcnicasdiagnsticas. Otitis serosa. Tratamiento.

ABSTRACT

The evaluation of hearing is an important activityin paediatric practice, making it possible to confirm bydifferent techniques whether the child hears well ornot, a fact that might be suggested from other sources(the family, school).

It is thus fundamental that this should be suitablyevaluated since it will have an important incidence onthe development of the child. Thus hypoacusis can bethe cause of lack of adaptation or school failure,depending on age, or of language alterations.

Different types of hypoacusis are described as wellas techniques for its diagnosis and correspondingtreatment.

A reflection is offered on the problem of otitismedia serous in primary care and its referral to thechild ENT unit.

Key words. Hypoacusis. Language. Diagnostictechniques. Otitis serous. Therapy.

Hipoacusias en la edad infantil. Diagnstico y tratamientoHypoacusis during childhood. Diagnosis and treatment

I. Arruti1, R. Plach2, J. Zubicaray1

Correspondencia:D. Raimon PlachCentro de SaludAvda. Comercial, s/n31010 Barain (Navarra)

1. Unidad de ORL infantil. Hospital Virgen delCamino. Pamplona

2. Pediatra. Centro de Salud. Baraain

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 73-84.

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74 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2

INTRODUCCINEl diagnstico y tratamiento temprano

de las hipoacusias es de gran importanciapara el nio ya que la audicin es impres-cindible para un desarrollo adecuado delhabla y del lenguaje y por lo tanto para laintegracin del nio en su entorno familiary escolar.

En la Comunidad Foral de Navarra exis-te un Programa de Deteccin Precoz de laSordera Neonatal desde el ao 1999. Coneste programa se ha conseguido la detec-cin precoz de la mayora de las sorderastanto transitorias como definitivas de losneonatos. Pero otro nmero importante desorderas normalmente transitorias se ini-cia en edades posteriores. Con este traba-jo pretendemos dar una visin global delos diferentes tipos de sordera, su diag-nstico, tratamiento y recursos que exis-ten en nuestra comunidad.

En estos momentos, la tasa de hipoa-cusia neonatal en Navarra es del 5,93/1.000recin nacidos vivos.

TIPOS DE HIPOACUSIASLa hipoacusia de los nios puede ser

de dos tipos: congnita y adquirida1. Lasordera congnita puede ser: De causa gentica. Neurosensorial. sta a su vez puede ser

de origen coclear, por lesin en lacclea, o de origen retrococlear lesindesde la cclea al crtex cerebral.

De transmisin. sta puede ser por age-nesias o por malformaciones del odomedio y/o externo o debida a otros pro-blemas de odo medio; de causa transi-toria como es la otitis serosa, pero quese puede mantener de forma perma-nente sin deteccin en la poca prelo-cutiva. En muchos casos estas dos sor-deras se solapan unas con otras.La adquirida se inicia ms tardamente,

pero dentro de la neurosensorial sta esms frecuente alrededor de los dos aosde edad, cuando el lenguaje se est adqui-riendo. Dentro de las hipoacusias de trans-misin, la causa ms frecuente, a partir delos dos aos de edad, es la otitis serosa,que es transitoria y normalmente no pro-duce en esta etapa problemas graves del

lenguaje, pero s retrasos que variarndependiendo de las caractersticas ymedio de vida del nio. Otro tipo de hipo-acusias son las secundarias a las lesionesproducidas por las otitis serosas complica-das: perforaciones timpnicas, lisis decadena osicular, fijaciones de cadena ycolesteatomas; y las secundarias a acci-dentes.

Segn la intensidad de audicin, lashipoacusias se clasifican en varios grupos: Audicin normal: de hasta 20 dbs HL. Hipoacusia leve: de 20 a 39 dbs HL. Hipoacusia moderada: de 40 a 69 dbs

HL. Hipoacusia severa: de 70 a 89 dbs HL. Hipoacusia profunda: de 90 dbs HL en

adelante.Las hipoacusias de transmisin ocasio-

nan sorderas leves y moderadas y las neu-rosensoriales pueden oscilar de normal aprofunda. Un problema frecuente en losnios con hipoacusia neurosensorial sonlas intercurrencias de hipoacusias detransmisin secundarias a otitis serosas.

DESARROLLO NORMAL DELLENGUAJE

Las etapas de desarrollo del lenguajeen el nio son las siguientes:

Intratero: oye sonidos por debajo delos 400 Hz. Distingue ritmo y entonacin,distingue la lengua materna.

Del nacimiento a los 3 meses: se des-pierta con ruidos repentinos intensos a unmetro de distancia. Prefiere la lenguamaterna, discrimina bislabas y trislabas.

Es fonetista universal. Se muestra tran-quilo ante una voz familiar y amistosa. Legustan ms los estmulos del habla queotros sonidos.

Emite sonidos. Re y usa la voz cuandole hacen cosas. Mira la cara del que lehabla.

De 3 a 6 meses: trata de localizar elorigen de los sonidos. Siente miedo anteuna voz airada. Sonre cuando se le habla.Le gustan los objetos que hacen ruido. Esfonetista universal. Hace al menos cuatrosonidos diferentes cuando usa la voz.


HIPOACUSIAS EN LA EDAD INFANTIL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

De 6 a 9 meses: gira la cara y trata demirar a la persona que le habla en voz bajay tranquila. Se detiene un instante cuandoalguien le dice una negacin. Mira objetoso imgenes cuando alguien se refiere aellas. Usa sonidos diferentes y parece nom-brar cosas.

De 9 a 12 meses: seala o busca obje-tos de personas familiares cuando se lepide. Sigue rdenes. Hace sonidos con lamsica. Usa un argot para hablar. Usa soni-dos de consonantes. Emite sonidos comorespuesta a la voz humana y usa cambiosen intensidad, ritmo y tono.

De 12 a 18 meses: comienza a emitirsus primeras palabras. Escucha e identifi-ca sonidos que provienen de otra habita-cin o del exterior. Emite muchas palabrasnuevas. Utiliza palabras de ms de unaslaba con significado. Su vocabulario esde 10 a 20 palabras.

De 18 a 24 meses: entiende preguntassencillas. Entiende frases simples con pre-posiciones. Usa su primer nombre. Usa fra-ses de dos palabras.

De 24 a 30 meses: entiende las frasescon contenidos negativos. Cumple instruc-ciones sencillas. Usa plurales. Emite de 100a 200 palabras.

De 30 a 36 meses: usa sin problemasfrases interrogativas y negativas. Hace fra-ses de cuatro o cinco palabras.

De 3 a 5 aos: entiende preguntas depor qu. Entiende situaciones contra-rias. Utiliza formas diferentes de palabrasactivas.

Entiende muchos pronombres. Utilizaal menos 1.500 palabras. Emite muchossonidos correctamente. Habla librementecon familiares y amigos y usa frases com-pletas que entiende todo el mundo.

DIAGNSTICO DE LASHIPOACUSIAS

Los mtodos para diagnosticar lashipoacusias son los siguientes:

La historia clnicaSigue siendo una herramienta de pri-

mer orden. Es muy importante registrarfactores de riesgo neonatal. La existencia

de historia familiar de hipoacusia y edadde inicio de sta dentro de la familia y, si esposible, la filiacin del tipo y por qu ocu-rri, nos dar una idea fidedigna de lo quele puede ocurrir al nio.

Es importante ver la evolucin dellaleo, valorando si hay retrasos o si derepente se detiene; comprobar la edad deinicio de palabras inteligibles. Siempre queun nio haga repetir cualquier sonido nohay que pensar que est despistado; lacausa ms frecuente es una hipoacusia y loms probable es que sea de transmisin,secundaria a una otitis serosa. En la vidaescolar los problemas de atencin puedenestar relacionados con hipoacusias.

El instrumental existente para el diag-nstico es: el otoscopio y el otoscopio neu-mtico2,3.

Otoscopio. Debe tener una buena luz,al ser posible de 3,5 voltios. La explo-racin otoscpica, aunque parece unatcnica fcil, no lo es; tenemos quesaber lo que vemos. Primero debemosdejar el conducto auditivo externo(CAE) limpio de restos de cera que nosimpidan ver el tmpano. Para unacorrecta valoracin del tmpano lo divi-diremos en 4 cuadrantes (Fig. 1). Ade-ms hay que ver toda la circunferenciadel sulcus timpnico, bien moviendo elotoscopio o la relacin del ojo con res-pecto a ste. En el cuadrante postero-superior distinguiremos la apfisis des-cendente del yunque y el ligamento delestribo; en alguna ocasin veremos lacuerda del tmpano y en la parte supe-rior est el tico. Este cuadrante es elms importante. En el postero-inferioren circunstancias ptimas se puede verla sombra de la ventana redonda. En lazona antero-inferior vemos el tringuloluminoso y en la antero-superior la ap-fisis corta del martillo y el tico denuevo. En algunas circunstancias enambos cuadrantes inferiores se puedever una imagen azulada que se puedecorresponder al golfo de la yugulardehiscente (Fig. 2).

Otoscopio neumtico. ste es un otos-copio normal al que se le aade unapera de insuflacin. El otoscopio debeajustarse perfectamente al CAE e insu-

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Figura 1. Imgenes del tmpano. PS = Parte postero-superior; PI = Parte postero-interior; AS = Parteantero-superior; AI = Parte antero-interior.

Figura 2. Fotografa del tmpano donde se ve parte de la cadena sea.

Ap. Descendente del yunque

Ap. Corta del Martillo

Mango del Martillo

Umbo



flando aire permite ver la movilidad deltmpano y distinguir otitis serosas,retracciones timpnicas y valorar siestn fijas o no.

Tcnicas audiolgicas objetivas (sinrespuesta del paciente)

Timpanmetro con o sin reflejo estape-dial. La timpanometra es una tcnicadiagnstica audiomtrica objetiva queno indica lo que oye el nio; slo nosindicar si el odo medio est ocupadoo no y lo valoramos con tres curvas A,B y C. Tiene una sensibilidad y especifi-cidad del 75%. El reflejo estapedial esun reflejo que se produce con estmu-los acsticos por encima de 70 dbs. Sufinalidad es proteger el odo fijando lacadena osicular. Para que se produzcatiene que estar integro el odo medio, lacclea y el nervio estato acstico y elnervio facial. En las sorderas de trans-misin est abolido; en las coclearespuede estar presente con hipoacusiasde 60 dbs HL y en las retrococleares sesuele abolir incluso con hipoacusiasleves.

Otoemisiones acsticas. Hay dos tiposfundamentales que se emplean en la cl-nica: los productos de distorsin y lasotoemisiones transitorias (TEOEA). Ennuestro centro se usa fundamentalmen-te las TEOEA. sta es una tcnica quese puede usar desde el momento delnacimiento hasta la vida adulta. Sirvepara ver la integridad de la cclea. Parasu realizacin se necesita que el nioest dormido o muy tranquilo. Es unaprueba rpida que no dura ms de 2-3minutos por odo. Se basa en mandarun sonido de unas caractersticas fsi-cas determinadas (ClicK) y recoger larespuesta que nos mandar la ccleaque ser de las mismas caractersticasfsicas que el estimulo enviado. Paraque exista una respuesta tiene queestar ntegro el CAE, el odo medio y lacclea; esta tcnica no sirve paradetectar las sorderas que se producena nivel retrococlear. Si existe respuestasabemos que la audicin es mejor que30 dbs HL, pero si no hay respuesta nonos dice en qu nivel esta oyendo;

puede ser que est el umbral en 40 dbsHL en 100 dbs HL. Tiene una sensibi-lidad y especificidad alta prxima al100%4.

Potenciales evocados auditivos. Hay devarios tipos pero nos centraremos enlos que ms se usan, que son los poten-ciales evocados auditivos del troncocerebral. stos se producen en los pri-meros 10 milisegundos tras el estimuloacstico. Para su realizacin se precisaque el nio est dormido o muy quieto,en ocasiones hay que recurrir a la anes-tesia general para su realizacin. Serealizan colocando unos electrodos enla cabeza del paciente y mandando unclicK al odo que se estimula, lo que dalugar a una serie de ondas que repre-sentan distintas reas de la va auditivaonda I, onda III y onda V. El umbralauditivo se calcula con la onda V ymide fundamentalmente la frecuenciade 3.000 Hz5.

Tcnicas audiolgicas subjetivas(con respuesta del paciente)

Existen numerosas tcnicas audiom-tricas. Las ms utilizadas son:

Audiometra de observacin de la con-ducta. Se realiza en los 6 primerosmeses de vida; se realiza emitindolesonidos calibrados en intensidad y fre-cuencia y viendo su respuesta. Se valo-ra el reflejo respiratorio, el reflejoccleo-palpebral, el reflejo del llanto yel reflejo de los movimientos. Se consi-dera normal si tenemos reflejo ccleo-palpebral en 100 dbs y reflejo del llantocon 70 dbs. Es slo una valoracinaproximada y su respuesta positiva noindica una capacidad auditiva normal.

Audiometra condicionada. Se le condi-ciona al nio a realizar un acto cuandooye un sonido tambin calibrado enintensidad y frecuencia desde los 6meses a los 4 aos segn la tcnicaempleada.

Audiometra tonal liminal. Quizs es lams ampliamente conocida. Conpaciencia se puede realizar desde lostres aos en un nmero importante denios aunque es ms fiable a partir de

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los 5-6 aos. Hay que tener en cuentalas peculiaridades del nio segn suedad; hay que intentar ganarse su con-fianza y mostrarle la audiometra comoun juego; hay que intentar no cansarle.A veces es mejor ser menos preciso elprimer da y si se le ve cansado citarlepara un nuevo da. Las condiciones ide-ales son en una cabina audiomtrica,pero se pueden realizar en cualquiercentro de salud en una habitacin queno sea muy ruidosa. Se realiza aplican-do unos cascos en ambos odos. Seregistra primero la va area y luegocon unos vibradores la va sea. Ambaslneas tiene que ser paralelas y sin dife-rencia entre ellas.

Audiometra vocal o logoaudiometra.Se utilizan listados de palabras equili-bradas fonticamente. A veces hay queadaptarse al nio con palabras que lconoce.

Otras exploraciones en nios conhipoacusias

Las exploraciones complementarias6que deben hacerse en un nio con hipoa-cusias son:

Ver el fenotipo.

Observar si existen alteraciones en laforma y orientacin del CAE.

Analizar la forma de la cabeza y cue-llo, aspecto de los ojos de distinto color(Sndrome de Waardenburg); malformacio-nes faciales como labio leporino o fisurapalatina; tamao del tiroides (Sndrome dePendred), etc.

Ver si presenta alteraciones en la pielcomo manchas caf con leche, etc.

Realizar estudios analticos comodescartar alteraciones renales, de carioti-po y estudio gentico.

Hacer estudios radiolgicos (TAC yRM) para valorar malformaciones, lesionesdel peasco tras traumatismos. Tambines muy importante la valoracin de lacclea tras una meningitis, ya que sta seosifica y si esto ocurre no se puede realizarun implante coclear por lo que la decisindebe ser temprana.

TRATAMIENTO

El tratamiento de toda sordera debeser precoz. El objetivo en Navarra es ladeteccin de las hipoacusias durante eltercer mes de vida y el inicio del trata-miento en el momento del diagnstico.

En los lactantes tras obtener losumbrales mediante potenciales evocadosauditivos, si stos son superiores a 30 dbsHL ya sean motivados por una hipoacusianeurosensorial o de transmisin, se iniciael programa de estimulacin auditiva tem-prana. En esta fase se observa al nio y seve si los umbrales obtenidos por los poten-ciales se adecan con la respuesta del nioa estmulos acsticos. Se valora la adquisi-cin de patrones de comunicacin oral ysegn esto, en caso de una hipoacusia neu-rosensorial se decide la adaptacin deaudioprtesis como norma general deforma binaural. Las hipoacusias profundascon mala respuesta con los audfonos seorientan hacia un programa de implantecoclear para su intervencin alrededor delao de edad siempre con un anlisis inde-pendiente de cada caso.

En nios de otras edades el programade tratamiento es similar si la hipoacusianeurosensorial tiene ms de 30 dbs HL.Hay que considerar la necesidad de adap-tar audfonos de forma binaural y realizarintervencin logopdica. En los nios consordera neurosensorial que tengan episo-dios intercurrentes de otitis serosa hayque tomar decisiones de colocacin detubos de drenaje (DTT) de forma precoz.

HIPOACUSIA ADQUIRIDA EN LAINFANCIA

Disfuncionalismo de la trompa deEustaquio

La trompa auditiva establece la comu-nicacin entre la nasofaringe y la cavidadtimpnica, permitiendo la entrada de aireen esta cavidad7.

Funciones de la trompa de Eusta-quio

Funcin ventilatoria del odo medio.



Funcin protectora del odo medio,impidiendo la entrada de secrecionesprovenientes de la nasofaringe.

Drenaje de secreciones ticas a la farin-ge por transporte mucociliar.

Causas de disfuncin tubricaa Funcionales : inmadurez del meca-

nismo muscular de apertura (malformacio-nes palatinas, sndrome de Down, miaste-nia gravis...).

b Mecnicas: Procesos infecciosos de la vecindad

(sinusitis, rinitis, adenoiditis...) Hipertrofia adenoidea y del tejido lin-

foide en general. Cicatrices. Tumores. Alergias.

Evolucin en el tiempo de unadisfuncin tubricaEstadio 1: Ototubaritis aguda.Estadio 2: Otitis media serosa (OMS).Estadio 3: Otitis media sero-mucosa.Estadio 4: Otitis media atelectsica o

fibroadhesiva.

Otitis serosaLa otitis serosa8, tambin denominada

otitis secretora, seromucosa, catarral cr-nica, media catarral, otitis con efusin, oti-tis con trasudado u otitis exudativa es unproceso extraordinariamente frecuente ennios. Su evolucin es favorable en lamayora de los casos, pero su diagnsticoy tratamiento son muy importantes por-que en algunos casos puede evolucionarhacia distintas formas de odo crnico. Enmuchos casos puede persistir una prdidaauditiva indeseable en el periodo de desa-rrollo del lenguaje.

Se define como un proceso caracteriza-do por una coleccin de lquido seroso omucoso en el espacio del odo medio.

FrecuenciaLa otitis media serosa (OMS) es extra-

ordinariamente prevalente en la poblacininfantil, oscilando entre el 4 y el 21%

dependiendo de las edades de los nios yde los pases de estudio (Italia 14,2%, Ingla-terra 1,9%, Grecia 6,5%).

Afecta mayoritariamente a nios demenos de 8 aos. El pico de mayor inci-dencia se encuentra entre los 2 y 4 aos.En el estudio ALSPAC en Avon, la prevalen-cia a los 8 meses es del 24,6% y en los Pa-ses Bajos parece que el 39-53% de los niosde 0-2 aos ha tenido OMS.

Casselbrant (EE.UU.) en un extensoestudio encuentra que un 70% de los niosentre 2 y 5 aos, haban tenido al menos unepisodio de coleccin seromucosa.

En nuestra casustica, en una muestrade 79 nios navarros de 4 aos de edad sehan detectado OMS por otoscopia msimpedancia en 16 nios (incidencia del20,25%).

Factores predisponentes9

El clima: los episodios son ms fre-cuentes en los periodos invernales.

Condiciones socioeconmicas: seencuentra ms frecuentemente enpoblaciones desfavorecidas, mal nutri-das y con escasa educacin sanitaria.

Estancias en guarderas: sobre todo enlos primeros aos, hace que los niosestn ms expuestos.

Tabaquismo pasivo. Lactancia artificial: la lactancia mater-

na es un elemento preventivo. Accidentes neonatales: prematuridad,

sufrimiento fetal, cesrea... Historia familiar de otitis serosa: segu-

ramente factores anatmicos, fisiolgi-cos o inmunolgicos actan a nivel deltracto respiratorio superior. Se hablade predisposicin familiar, pero no deherencia.

Precocidad del primer episodio. Raza: la raza blanca est ms expuesta,

al igual que los indios de Amrica delNorte.

Sexo: ms frecuente en el sexo masculi-no.

Reflujo gastro-esofgico. Rinitis alrgica: no existe evidencia clara

de que la rinitis alrgica sea causa de

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OMS pero s de ser un importante factorde riesgo para el diagnstico posteriorde asma por lo que es importante llegara un diagnstico de certeza de la exis-tencia o no de rinitis alrgica y para ellono basta con la rinoscopia ni con losniveles de IgE srica o de eosinfilos10.

SintomatologaEs distinta que en el adulto. Con fre-

cuencia pasa desapercibida. Si no existenagudizaciones es un proceso silente en elque los nios se encuentran taciturnos ymalhumorados. Los sntomas ms frecuen-tes son: Hipoacusia: con frecuencia tarda bas-

tante en ser detectada. Esto se debe enparte a su variabilidad en el tiempo.

Retraso en el lenguaje: como conse-cuencia de la hipoacusia.

Otalgia: sobre todo a raz de un proce-so catarral, puede doler.

Procesos agudos recidivantes: es con-veniente examinar al nio fuera del pro-ceso agudo para descartar la presenciade lquido de forma permanente.

Otros sntomas : los nios mayorespueden quejarse de acfenos, de rui-dos al mover la cabeza, autofona, etc.

Diagnstico 1. Otoscopia u otomicroscopa: es

muchas veces suficiente para asegurar eldiagnstico. Se debe valorar la posicin, elcolor, la transparencia y la movilidad de lamembrana timpnica (otoscopio neumti-co de Siegle).

El aspecto ms habitual es el de un tm-pano espeso, como edematizado, que haperdido su transparencia. Casi siemprepueden observarse vasos que desde laperiferia se irradian al CAE.

Se pueden observar niveles (signo de lapestaa) o burbujas.

Es raro observar un tmpano azul quecorresponde a una otitis de larga duracinen donde hay depsitos de hemosiderina(causante del color: blue tmpano).

2. Timpanometra: es una prueba quemide la compliance o distensibilidad dela membrana timpnica. Si existe una

coleccin de lquido esta compliance seva a ver alterada (Fig. 3).

Consideramos una timpanometra nor-mal (tipo A de Jerger) la que presenta unaforma de pagoda con su vrtice (punto decompliance mximo) centrado en la lneamedia y con una amplitud de 3 a 10 unida-des.

No existe consenso sobre el criterio denormalidad de la presin del odo medioen nios; se admiten como lmites de nor-malidad entre 50 mm H2O.

En las otitis serosas la curva timpano-mtrica tpica corresponde al tipo B de Jer-ger; es la llamada curva plana paralela aleje de las abscisas.

La curva tipo C se caracteriza por tenerel vrtice en la regin de las presionesnegativas. Se corresponde con un tmpanoretrado, aunque tambin puede apareceren colecciones de lquido que no ocupentodo el odo medio.

Ahora bien pueden aparecer curvastipo B en odos sin derrame, caso de tim-panosclerosis, perforaciones, mala realiza-cin de la prueba, cerumen...

Igualmente, aunque ms excepcional-mente, pueden aparecer curvas tipo A enodos con derrame por ejemplo en bolsasde lquido encapsuladas entre zonas quecontienen aire.

En general, se puede afirmar que unatimpanometra normal tiene un valor pre-dictivo muy bueno, y una timpanometraalterada tiene un valor predictivo bastantevariable.

Igualmente cuando una otoscopia per-mite afirmar una otitis serosa, es intil rea-lizar sistemticamente una timpanometra.En caso de duda es lcito realizar este exa-men.

3. Audiometra tonal. Al realizar estaprueba aparece una sordera de transmi-sin de intensidad variable dentro delrango de 10 a 45 dbs. de prdida (estaprueba se puede realizar en nios a partirde 4-5 aos).

En nios menores habra que realizaruna audiometra del juego.

Con las limitaciones lgicas, el uso delaudioscopio es un mtodo aceptable de



despistaje de hipoacusia en nios colabo-radores.

EvolucinLa evolucin natural es hacia la cura-

cin espontnea en algunas semanas omeses. Ello aconseja ser cautos a la horade indicar la ciruga.

Tratamiento mdico11

El fin del tratamiento va a ser mejorarla audicin y disminuir el riesgo de com-plicaciones.

Los frmacos ms comnmente emple-ados son:1. Antibiticos. Deben ser activos frente

a los grmenes habituales en las otitismedias agudas (Streptococus pneumo-niae, Haemophilus influenzae, Moraxe-lla catarrhalis y Streptococus pyogenes).

Los antibiticos ms comnmente utili-zados son amoxicilina, amoxicilina-clavul-mico, cefalosporinas y macrlidos.

Se ha demostrado que estos tratamien-tos hacen desaparecer el lquido antes quecon placebo. Esto parece improbable enlos casos en que el lquido es estril. Sedescriben porcentajes de hasta un 65%,pero hay que tener en cuenta la actividadsobre los grmenes de las vas areassuperiores y la mejora que producir suaccin en todo el conjunto.

Los antibiticos se deben administrar alas dosis adecuadas y con una duracin deal menos dos semanas.

2. Antiinflamatorios

a) Esteroideos: Se ha comprobado sueficacia respecto al tratamiento con place-bo (sobre todo asociado al empleo de anti-

Figura 3. Timpanometra.

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biticos). Hay que valorar los efectossecundarios en los nios.

La administracin tpica en spray mini-miza estos efectos y es igualmente efecti-va.

b) No esteroideos: Su accin curativaes nula.3. Antihistamnicos y descongestionantes

No hay muchos trabajos que hayandemostrado su eficacia.Tericamente suefecto descongestionante favorecera laresolucin del cuadro, pero esta ventaja seanulara con el espesamiento de secrecio-nes.

En general, se acepta que su empleo sedebe limitar a los casos en que se sospe-cha firmemente un mecanismo alrgico.4. Mucolticos. No se han encontrado

mejoras con su empleo; es ms, hayquien postula que retrasan la curacinporque producen una alteracin delmecanismo del transporte ciliar delmoco.Tratamientos localesSe basan en los mtodos de insuflacin

tubrica. La intencin es vencer la resis-tencia que opone al paso del aire la infla-macin de la trompa de Eustaquio. Estosmtodos son: Maniobra de Valsalva: difcil de realizar

en nios y a menudo insuficiente. Isopresor tubrico de Murueta-Goyena

o Musco NT3: introduce aire a presinen la cavidad nasal mediante un com-presor elctrico regulable.

Otovent de Stangerup: en el que el niotrata de inflar un globo adaptado a unade las narinas, mientras la otra estcomprimida.

Kinesiterapia tubrica: consiste en unaserie de ejercicios de lengua, mandbu-la y velo del paladar destinados acorregir la funcin tubrica. Son bas-tante complejos y no son aplicables enel nio pequeo.

Crenoterapia: hay algunos estudiosque refieren una mejora con curas debalneoterapia sobre todo con aguassulfurosas y con menor eficacia carb-nicas.

Prevencin de las otitis mediasagudas recurrentes(quimioprofilaxis)La prevencin debe hacerse en los

meses de invierno. Para establecerla elnio debe haber presentado 3 ms epi-sodios documentados en los ltimos 6meses. En esta prevencin debe conside-rarse que:1. La amoxicilina deber ser el medica-

mento a elegir; se debe administrar enuna toma nica diaria de preferencianocturna. La dosis debe ser equivalen-te a la mitad de la dosis diaria habitual(unos 25 mg/ Kg y da).

2. Tambin puede emplearse la azitromi-cina en una toma semanal.

3. El nio debe ser reevaluado cada 4 6semanas para ver la efectividad del tra-tamiento.

4. Las infecciones agudas que puedansurgir, deben tratarse con otro antibi-tico de un grupo distinto del profilcti-co (por ejemplo, cefalosporinas).

5. No se debe realizar alegremente ya quepodemos generar un aumento de lasresistencias bacterianas.Se considera que esta quimioprofilaxis

reduce los episodios de agudizacionesentre un 40-90%.

Tratamiento quirrgico Despus del fracaso del tratamiento

mdico, se debe plantear la ciruga12 cuyasindicaciones son:1. OMS bilateral de ms de 3 meses de

duracin asociada a hipoacusia y queno responde a tratamiento mdico.

2. OMS unilateral de 4 a 6 meses de dura-cin que no responde a tratamientomdico.

3. OM aguda recidivante asociada a OMS.En los casos de otitis media aguda reci-divante que se resuelven y no se acom-paan de OMS posterior, el tratamientoaceptado es la profilaxis antibitica.De todas maneras la evaluacin se

debe hacer para cada caso en particular.As, por ejemplo, en un nio con una hipo-acusia de base se actuar con ms agresi-vidad en la indicacin quirrgica; y en un



nio con riesgos anestsicos se procederde modo ms conservador.

Qu ciruga realizar?

Se ha demostrado que la adenoidecto-ma asociada a la colocacin de tubos dedrenaje es lo ms efectivo. La adenoidec-toma sola es tan eficaz como la colocacinaislada de drenajes, pero menos eficaz quela asociacin de ambas.

La realizacin de amigdalectoma noest indicada (salvo que tenga una patolo-ga propia).

En nios menores de 1 ao no hay con-senso en si lo ms beneficioso es realizaradenoidectoma + DTT o colocar solamen-te DTT (Drenaje trans-timpnico o tubo deaireacin).

A pesar de un correcto tratamiento,segn Sad, se hace necesario colocar unsegundo tubo en el 30% de los casos y untercer tubo en el 10%.

Otitis media crnica13

Se agrupan dentro de esta entidad:

1. Otitis atelectsica o fibroadhesiva: esel resultado de una disfuncin tubricano tratada.

2. Otitis media crnica simple (perfora-cin timpnica): es resultado de la cro-nificacin de un proceso supurativo.

3. Colesteatoma: presencia en el interiordel odo medio, de una bolsa de epite-lio escamoso o de un saco con restosde queratina.

Congnito: coincide con una mem-brana timpnica integra, sin perfo-raciones o retracciones.

Adquirido primario: se desarrolla apartir de una retraccin de la parsflccida.

Adquirido secundario: a partir deuna perforacin marginal.

El tratamiento de estas tres entidadesva a ser quirrgico (timpanoplastias). Elobjetivo fundamental va a ser controlar lainfeccin o lesin, previniendo las posiblescomplicaciones y adems intentar la recu-peracin funcional en la medida de loposible.

Las perforaciones simples no debenser cerradas hasta que el nio haya desa-rrollado la estructura de su conducto tub-rico, habitualmente a partir de los 9 aos.Sin embargo, se debe actuar quirrgica-mente de forma precoz contra los tmpa-nos atelectsicos o las bolsas de retrac-cin antes de que se conviertan en uncolesteatoma.

La ciruga, a poder ser, se debe realizarsobre un odo seco (libre de infeccin).

SITUACIN EN NAVARRALa incidencia de OMS en la poblacin

infantil navarra es alta (20,25% a la edad de4 aos) tal y como ocurre en otros estu-dios. La disponibilidad de timpanmetronos permite hacer el diagnstico y segui-miento de estos nios pero no sirve pararealizar una valoracin de la audicin (staslo es posible mediante el audimetro deva area a partir de los 4 aos).

Las listas de espera para una primeraconsulta son de 16, 37 y 43 das respecti-vamente. Las listas de espera para las con-sultas de revisin son de 6-7 meses. En losnios que an no han sido citados nosvemos obligados a hacer un nuevo volantepreferente por exigencia del propio pacien-te o por indicacin del Servicio de Aten-cin al Paciente (estos volantes se conta-bilizan a cargo del pediatra, no delotorrinolaringlogo). Las listas de esperapara intervencin oscilan entre 1 y 2meses.

Las posibles soluciones segn las guaspublicadas son:1. El diagnstico de OMS puede realizarse

en Pediatra.2. En la OMS persistente el ORL infantil es

imprescindible para: Diagnstico causal de la OMS. Valoracin de la audicin.

3. En caso de OMS con hipoacusia bilate-ral resistente a tratamiento mdico serecomienda tratamiento quirrgico.

4. En el caso de OMS con hipoacusiaintermitente, no es posible que elpediatra realice el seguimiento ya quela tendencia a la resolucin espontneaes muy alta? Esto eliminara un nmero

I. Arruti et al


importante de consultas de revisincon lo que se facilitara el acceso alespecialista ORL.

5. Podra ser til la difusin y puesta enmarcha de guas ya existentes paraeste fin.

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