DESEQUILBRIO DE ELECTROLITOS Situacin en la que existe un equilibrio anormal de lquido y electrlitos en los tejidos corporales. El volumen de agua y la concentracin de electrolitos debe mantenerse constante para asegurar un buen funcionamiento del organismo. Esto se consigue mediante un perfecto equilibrio entre los mecanismos de absorcin y eliminacin de los mismos. El organismo absorbe normalmente el agua y los electrolitos que necesita a travs de bebidas y alimentos (ingreso). Tambin es normal que pierda agua y electrolitos a travs de las heces, la orina, el sudor y la respiracin (prdida normal). Cualquier situacin que altere alguno de estos procesos, romper el equilibrio anteriormente citado. Este sera el caso de: - trastornos renales o metablicos que cursen con poliuria diarrea - vmitos - disnea - fiebre - hiperhidrosis - uso de diurticos - consumo excesivo de sal Sin embargo, existen diferentes mecanismos homeostticos, sobre todo a nivel renal, que defienden transitoriamente esta alteracin electroltica. Por ejemplo, para compensar una hipernatremia, se incrementa la reabsorcin de agua y la produccin de orina concentrada (hipertnica) y escasa (oliguria). Composicin inica de los lquidos extracelular e intracelular Liquido extracelular Liquido intracelular Na+ 142 mEq/L_10 mEq/L K+ 4 mEq/L_140 mEq/L Ca++ 2.4 mEq/L_0.0001 mEq/L Mg++ 1.2 mEq/L_58 mEq/L Cl- 103 mEq/L _4 mEq/L HCO3- 28 mEq/L_10 mEq/L Fosfatos 4 mEq/L_75 mEq/L (SO4)2- 1 mEq/L_2 mEq/L Los electrolitos estn implicados en funciones vitales claves como la neurotransmisin, la regulacin de la presin osmtica de los fluidos corporales, la contraccin muscular o la activacin de procesos enzimticos. Por tanto, cualquier alteracin en sus niveles normales puede acarrear consecuencias fatales

Desequilibrio electrolticoQu son los electrolitos? El torrente sanguneo contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes del cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos. Cuando se disuelven en agua, se separan en iones con carga positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la funcin muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las clulas. Algunos ejemplos de electrolitos son: calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio electroltico puede causar distintos sntomas.Valores normales en adultos Calcio: 4,5-5,5 mEq/L

Cloruro: Potasio: Magnesio: Sodio:

97-107 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L 1,5-2,5 mEq/L 136-145 mEq/L

* Nota: Los valores normales pueden variar segn el laboratorio. Cmo interpretar los resultados de los anlisis de sangre. Desequilibrio electroltico: Qu es el desequilibrio electroltico? Existen muchas causas de un desequilibrio electroltico, entre ellas: Prdida de fluidos corporales por perodos prolongados con vmitos, diarrea, sudoracin o fiebre alta Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos Malabsorcin: el cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos trastornos estomacales, medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos Trastornos hormonales o endocrinolgicos Enfermedad renal Una complicacin de la quimioterapia es el sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre cuando el cuerpo destruye las clulas tumorales rpidamente despus de la quimioterapia y baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el nivel de potasio en sangre y se producen otras anormalidades electrolticas.

Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electroltico, como por ejemplo: Medicamentos para quimioterapia (cisplatino) Diurticos (furosemida[Lasix] o bumetanida[Bumex]) Antibiticos (amfotericina B) Corticosteroides (hidrocortisona)

Cules son algunos de los sntomas de desequilibrio electroltico que hay que tener en cuenta? Como se describi anteriormente, un desequilibrio electroltico puede crear muchos sntomas. Estos sntomas se basan en el nivel de electrolito afectado. Si los resultados del anlisis de sangre indican niveles alterados de potasio, magnesio, sodio o calcio, puede experimentar espasmos musculares, debilidad, espasmos o convulsiones. Los niveles bajos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: latidos irregulares, confusin, cambios en la presin sangunea, trastornos del sistema nervioso o a largo plazo, en los huesos. Los niveles altos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: debilidad o espasmos musculares, entumecimiento, fatiga, latidos irregulares y cambios en la presin arterial.

Cmo se diagnostica el desequilibrio electroltico? Por lo general, un desequilibrio electroltico se diagnostica segn la informacin que se obtiene mediante: La historia de los sntomas.

Un examen fsico del mdico. Resultados de anlisis de orina y sangre. Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el mdico puede sugerir exmenes ms exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy altos o bajos de potasio, magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo cardaco). Si el desequilibrio electroltico se produce por problemas renales, el mdico puede solicitar una ecografa o una radiografa de los riones.

Tratamiento del desequilibrio electroltico: Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio electroltico. Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos. Un desequilibrio electroltico menor se puede corregir con cambios en la dieta. Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de potasio, o restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo.

Ver la lista de Anormalidades en el anlisis de sangre Nota: Le recomendamos que hable con su mdico acerca de su condicin y su tratamiento. La informacin que se presenta aqu es slo con fines prcticos y educativos, y no reemplaza la opinin de su mdico.

Captulo 5. 2. Transtornos del metabolismo del sodio1. CONCEPTOS GENERALESLos trastornos del sodio y del agua corporal total estn ntimamente unidos, ya que cualquier alteracin primaria de alguno de los dos elementos repercute inmediatamente en el otro. La natremia normal es 138-140 mEq/l, con unos lmites de 135 y 145 mEq/l, pero esta cifra solo indica la relacin entre la cantidad de sodio y de agua en el plasma. Por lo tanto, la hiponatremia, definida como un sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l, slo indica que la relacin sodio/agua en el plasma est disminuida, pero no es un ndice ni de la cantidad total de sodio ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos. Por la misma razn, la hipernatremia, definida como un sodio plasmtico mayor de 145 mEq/l, solo indica una relacin sodio/agua en el plasma mayor de la normal, pero tampoco es un ndice de las cantidades totales de sodio y agua corporales, que tambin pueden ser altos, normales o bajos.

La cantidad de sodio total del organismo depende de un apropiado balance entre la ingesta, fundamentalmente por la dieta, y la eliminacin, fundamentalmente por el rin. Existen refinados mecanismos fisiolgicos para regular tanto la entrada como sobre todo la eliminacin renal de sodio. Sin embargo, la mayora de las alteraciones de la natremia que se ven en clnica no se deben a una alteracin primaria del metabolismo del sodio, sino a un trastorno primario de la regulacin del agua corporal (1, 2, 3). Al ser el catin ms abundante en los lquidos extracelulares, e ir acompaado obligatoriamente por un nmero igual de aniones (basicamente cloro y bicarbonato), el sodio es el principal responsable de la osmolaridad de los lquidos extracelulares, y en definitiva del mantenimiento del volumen extracelular, incluido el plasmtico. El rin tiene la importante misin de preservar el volumen extracelular regulando la excrecin o retencin de sodio por los tbulos, y , en condiciones normales, la lleva a cabo an al precio de alterar el balance de otros electrolitos (3). Por el contrario, el balance de agua, llevado a cabo por la sed y el control en la liberacin hipofisaria de hormona antidiurtica (AVP), regula la concentracin de sodio en los lquidos extracelulares. La osmolaridad plasmtica eficaz (es decir, la tonicidad) puede variar independientemente del contenido total de sodio y del volumen extracelular; por lo tanto, tanto en la hipo como en la hipernatremia puede haber un volumen extracelular normal, alto o bajo. Es decir, el sodio plasmtico no se puede utilizar para prever el estado de la volemia; para sto es mucho ms til medir la natriuria (1, 4). La natremia, la natriuria y la osmolaridad plasmtica y urinaria son datos fundamentales para el estudio de una alteracin de la natremia. La osmolaridad plasmtica se mide con el osmmetro; si esto no es posible, puede calcularse mediante la siguiente frmula: Glucemia (mg/dl) BUN (mg/dl) Osm P = 2 x Na P + ------------------ + ---------------- (en mOsm/l) 20 3 La osmolaridad plasmtica oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/l; cuando se calcula mediante la frmula anterior, las cifras son normalmente 6-8 mOsm/l ms bajas.

Captulo 5. 2. Transtornos del

metabolismo del sodio2. HIPONATREMIA2. 1. CAUSAS GENERALES Y SINTOMAS DE HIPONATREMIA La hiponatremia es el ms frecuente de los trastornos electrolticos; no solo acompaa a numerosas enfermedades graves, sin que por s misma puede producir dao cerebral permanente, demencia y muerte. (5, 6) A pesar de que su deteccin es sencilla, todava se dan muchos casos de hiponatremia grave no diagnosticada, por lo que la determinacin seriada de la natremia (y los dems electrolitos) debera de ser un procedimiento rutinario en enfermos ingresados. Existen dos mecanismos generales de produccin de hiponatremia: ganancia neta de agua, mantenindose el sodio total normal (o aumentado, si el agua aumenta ms proporcionalmente), o prdida de sodio corporal. Con frecuencia coexisten ambos mecanismos. La ganancia neta de agua puede ocurrir en dos circunstancias: 1) Aporte excesivo de agua, por ingesta o por aporte i.v. Esta causa de hiponatremia es rara en sujetos normales, ya que un rin normal puede eliminar, si es necesario, hasta 15 l. de agua en 24 h. 2) Alteracin de los mecanismos de eliminacin renal de agua. La segunda causa es mucho ms frecuente que la primera, y consiste en la incapacidad del rin para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, para producir una orina mximamente diluida. La capacidad de generar agua libre, es decir, producir una orina con una osmolaridad menor que la del plasma, permite al organismo eliminar un exceso de agua sin apenas eliminar solutos, que aumentan por lo tanto su concentracin plasmtica, mientras que la capacidad de concentrar la orina por encima de la osmolaridad plasmtica (produccin de agua libre negativa) permite eliminar una sobrecarga de solutos sin eliminar una cantidad excesiva de agua, disminuyendo por lo tanto la concentracin de solutos plasmticos. La capacidad de eliminar agua libre depende de tres factores (1): a) el mantenimiento de un filtrado glomerular adecuado, que garantizce un flujo suficiente a los segmentos sucesivos de la nefrona; b) el funcionamiento adecuado del segmento dilusivo de la nefrona (la porcin ascendente gruesa del asa de Henle), donde se

reabsorbe activamente cloro (y sodio pasivamente), pero no agua por ser un segmento impermeable al agua; la consecuencia es que la osmolaridad del filtrado disminuye progresivamente hasta alcanzar valores tan bajos como 40 mOsm/l.; c) la capacidad de disminuir o suprimir la secrecin hipofisaria de hormona antidiurtica (AVP), lo que permitir reabsorber menos agua en el tbulo distal y colector, y por lo tanto eliminar un gran volumen de orina diluida. En consecuencia, la capacidad de generar agua libre est alterada en las siguientes circunstancias (2, 5): 1) Descenso del filtrado glomerular, por insuficencia renal orgnica (destruccin de glomrulos), o por descenso del flujo renal, p.e. en la insuficiencia cardiaca con bajo gasto, o en situaciones de descenso del volumen plasmtico eficaz, como en la cirrosis heptica. 2) Prdida de la capacidad tubular para diluir mximamente la orina, por insuficiencia renal; en la insuficiencia renal avanzada se pierde la capacidad tanto de concentrar como de diluir la orina (isostenuria), y la osmolaridad urinaria es fija, de alrededor de 300 mOsm/l.; en este caso, la diuresis depende exclusivamente de la carga osmtica que haya que eliminar, procedente del metabolismo y muy influenciada por la dieta, y por definicin no existe capacidad de generar agua libre. En estos enfermos, tanto un exceso moderado de administracin de agua, como una carga osmtica escasa, condicionan una diuresis escasa, y por lo tanto hay tendencia a la retencin de agua y a la hiponatremia por dilucin. Por otra parte, una ingesta baja en solutos, an con funcin renal normal, limita tambin la diuresis. La cantidad normal de solutos que se eliminan por la orina es de 600-1.000 mOsm/dia; si se consume una dieta hipocalrica que produzca nicamente 300 mOsm/dia, an diluyendo maximamente la orina hasta 40 mOsm/l, la diuresis queda limitada a 300/40 = 7.5 l; si se ingiere una cantidad de agua superior a sta, inevitablemente hay retencin de agua e hiponatremia ("sndrome de los bebedores de cerveza"), lo que se acenta si adems est reducida la capacidad de dilucin mxima de la orina, ya que en este caso la diuresis ser menor. 3) Incapacidad para suprimir adecuadamente la secrecin hipofisaria de AVP. El nivel plasmtico de AVP est regulado en principio por la tonicidad plasmtica, que constituye el estmulo osmtico. En condiciones normales, un descenso de la osmolaridad eficaz (tonicidad) por debajo de 285 mOsm/l inhibe por completo la liberacin hipofisaria de AVP. Sin embargo, otros estmulos no osmticos u otras circunstancias pueden provocar una falta de inhibicin de AVP: a) hipovolemia, que a travs del estmulo de los baroreceptores, es el estmulo ms potente para la liberacin de AVP, an en presencia de hipoosmolaridad plasmtica; b) aumento de liberacin hipofisaria de AVP, no en respuesta a hipovolemia ni

a otros estmulos fisiolgicos, sino por causas patolgicas; en este caso se produce tambin retencin de agua e hiponatremia por dilucin. La prdida de sodio corporal puede ocurrir por vias renales o extrarenales. En principio los lquidos corporales tienen una concentracin de sodio igual o menor que la del plasma; por lo tanto, su prdida no produce inicialmente hiponatremia; slo la prdida de un lquido corporal con un contenido en sodio superior a 145 mEq/l., lo que no es frecuente, podra originar directamente hiponatremia. Sin embargo, si se pierde un lquido isosdico con respecto al plasma, o hiposdico con un contenido medio de sodio (p.e. 60-70 mEq/l), y posteriormente se bebe lquidos sin sodio, o se administran lquidos i.v. sin sodio (p.e. dextrosa), o existe alguno de los trastornos sealados que aumentan la retencin de agua, se produce hiponatremia. En estas circunstancias el rin tendera a eliminar el agua sobrante a base de producir una orina mximamente diluida; si esta capacidad est disminuida, o persiste la hipovolemia y por lo tanto la secrecin aumentada de AVP, se mantendr la hiponatremia. En resumen, la hiponatremia se debe siempre a un exceso de agua, absoluta o relativa (o ambas) con respecto al sodio. Con frecuencia hay una disminucin de la capacidad para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, existe un defecto en la capacidad del rin para generar una orina mximamente diluida, bien por alteracin intrnseca renal o por exceso de AVP. Se puede afirmar que la hiponatremia slo se desarrolla si el paciente tiene acceso al agua o se le administra agua (o lquidos hipotnicos), ya que en definitiva la hiponatremia se produce por una retencin de agua, que puede ser adecuada, cuando se trata de preservar la volemia, o inadecuada. Si ocurre una prdida real de sodio, la hiponatremia es habitualmente ms severa, pero se debe recordar que puede haber hiponatremia importantes con una cantidad total de sodio aumentada. Si en el plasma no hay otro soluto en cantidad anormal (glucosa, urea, manitol), la hiponatremia se asocia siempre a hipoosmolaridad e hipotonicidad, que inicialmente es extracelular (plasma y lquido intersticial). Esto establece un gradiente osmtico extra/intracelular, lo que condiciona un trasvase de agua del compartimento extracelular al intracelular, en principio hasta que se equilibran las osmolaridades extra e intracelulares. Este es un hecho fundamental, ya que aparte de agravar la hipovolemia si la haba, condiciona un edema celular. El edema cerebral constituye la base de los sntomas y signos neurolgicos de la hiponatremia, que suelen comenzar cuando la natremia es inferior a 125 mEq/l., y que

consisten en cefalea, debilidad, disminucin de reflejos tendinosos, nusea, vmito, letargia, convulsiones, coma y muerte. Si el enfermo sobrevive, puede aparecer demencia y otras secuelas neurolgicas graves permanentes (5). Recientemente se ha descrito un sndrome de diabetes mellitus e inspida combinadas tras episodios de hiponatremia severa no tratada (7). 2. 2. CAUSAS CLINICAS DE HIPONATREMIA Cuando se detecta analticamente hiponatremia, es aconsejable valorar la osmolaridad plasmtica (en principio midindola directamente), lo que permite clasificar las hiponatremias en los siguientes grupos: 2. 2. 1. Hiponatremia iso-osmolar, con sodio total y agua total normales. 1 ) Falsa hiponatremia iso-osmolar (pseudohiponatremia o hiponatremia ficticia): Se debe a un error de laboratorio, cuando en el plasma hay un aumento de lpidos o proteinas (p.e.mieloma o macroglobulinemia). y se utiliza el fotmetro de llama para analizar el sodio. Con los mtodos actuales de potenciometra directa no se produce este error (8). 2) Hiponatremia iso-osmolar real: La infusin de soluciones isotnicas sin sodio, p.e. dextrano en glucosa, no altera la osmolaridad, pero produce hiponatremia (real) por dilucin. Como el dextrano permanece en el espacio vascular hasta que se elimine por el rin, ya que no atraviesa la pared capilar ni se metaboliza en cantidad significativa, la tonicidad plasmtica no se altera. Esta situacin es asintomtica, ya que los sntomas de la hiponatremia dependen, ms que de ella misma, de la hipotonicidad que produce cuando no hay otros solutos no permeantes acompaantes. Cuando se administra solucin glucosada isotnica (5%), inicialmente se produce la misma situacin, pero como la glucosa infundida se metaboliza, el agua acompaante queda libre, y puede descender la osmolaridad y la tonicidad plasmticas. En consecuencia, se origina una situacin similar a la que se describe ms adelante como intoxicacin acuosa, con hiponatremia hipoosmolar sintomtica. Lo mismo puede ocurrir cuando se utilizan soluciones hipotnicas por otras vias, como p.e. la irrigacin de la uretra con solucin de glicina en la reseccin transuretral de la prstata, o la irrigacin con glicina o sorbitol de la cavidad uterina en la ablacin del endometrio por histeroscopia. En las hiponatremias isoosmolares, tanto ficticia como real, puede existir una disparidad entre la osmolaridad medida, que es normal, y la calculada, que puede ser baja, ya que en el primer caso se

utiliza en el clculo una cifra de sodio falsamente baja, y en el segundo no se tienen en cuenta los solutos (dextrano, glicina, etc), que estn produciendo la hiponatremia. Si el soluto es la glucosa, ambas osmolaridades coinciden, ya que la glucosa entra en la frmula de la osmolaridad. 2. 2. 2. Hiponatremia hiperosmolar, con sodio total normal y agua plasmtica aumentada o normal. Se debe a la presencia en el plasma de substancias con actividad osmtica libres de sodio, como glucosa (de origen endgeno o exgeno) y sobre todo manitol o glicerol hipertnicos, empleados en el tratamiento del edema cerebral. El aumento de la osmolaridad extracelular efectiva, es decir, la hipertonicidad, atrae agua del espacio intracelular, lo que tiende a reducir la osmolaridad plasmtica al mismo tiempo que se diluye el sodio plasmtico. Esta situacin es asintomtica en lo que se refiere al sodio, pero puede haber sntomas derivados de la hipertonicidad y la deshidratacin celular, similares a los de la hipernatremia que se describen ms adelante. Si el soluto que causa la hiperosmolaridad es la glucosa, la osmolaridad plasmtica medida coincidir con la calculada (con la diferencia normal de 6-8 mOsm/l), pero si el soluto es manitol o glicerol, la calculada ser ms baja que la medida; por lo tanto, se aconseja medir directamente siempre que se pueda la osmolaridad plasmtica. Si en el plasma existe etanol, metanol, etiln-glicol o salicilatos, aumenta la osmolaridad plasmtica, pero tambin la celular, ya que estas molculas pequeas atraviesan con rapidez las membranas celulares, y sus concentraciones extra e intracelulares tienden a equilibrarse. En consecuencia, hay hiperosmolaridad plasmtica, pero sta es ineficaz; es decir, hay hiperosmolaridad con isotonicidad y por lo tanto no hay trasvase de agua y la natremia no se altera. Lo que s ocurrir en estos casos en una diferencia apreciable entre la osmolaridad medida, que es alta, y la calculada, que es normal; esta disparidad ("gap osmolar") es un dato fundamental para diagnosticar estas situaciones. Si la urea plasmtica aumenta, el plasma ser hiperosmolar, pero, como en el caso anterior, es isotnico, ya que la urea difunde libremente a travs de las membranas celulares y su concentracin intra y extracelular es la misma; por lo tanto, tampoco hay movimiento de agua y no hay hiponatremia. En este caso la osmolaridad calculada coincide con la medida, con la pequea diferencia normal entre ellas de 6-8 mOsm/l. 2. 2. 3. Hiponatremia hipoosmolar.

Son las ms frecuentes e importantes. Se deben a retencin excesiva de agua, o a prdida de sodio y agua con reposicin de agua o lquidos hipotnicos. En este grupo, la hiponatremia produce siempre un estado de hipoosmolaridad e hipotonicidad extracelular, lo que, como se ha indicado, condiciona un gradiente osmtico y por lo tanto trasvase de agua al interior de las clulas, producindose edema celular. El edema cerebral provoca los sntomas y signos sealados anteriormente (1, 5). La hiponatremia aguda, con una rpida disminucin del sodio plasmtico, produce una sintomatologa ms severa a cualquier nivel de natremia que la hiponatremia crnica; es decir, reducciones modestas de la natremia pueden producir muchos sntomas y signos neurolgicos cuando se desarrolla en poco tiempo, mientras que natremias tan bajas como 110 mEq/l. pueden dar pocos sntomas o ninguno si la hiponatremia se instaura en dias o semanas (1). Por razones poco claras, los sntomas neurolgicos y las secuelas permanentes de la hiponatremia aguda son mas prominentes en mujeres jvenes y en adolescentes de ambos sexos (5). Cuando se comprueba que la osmolaridad plasmtica medida (o calculada, ya que en este caso coinciden) es baja, se aconseja valorar clnicamente el estado del volumen extracelular (9), especialmente el intravascular (volemia), y tambin el extravascular (lquido intersticial). La volemia se valora por la presin arterial, las presiones de llenado cardiacas (p.e. PVC) y los signos de perfusin tisular. La hipotensin arterial en presencia de presiones de llenado bajas y signos de hipoperfusin tisular, como frialdad, obnubilacin y oliguria, indica la presencia de hipovolemia, absoluta o relativa. El lquido intersticial se valora por la presencia de edema o de signo del pliegue: el edema indica aumento del volumen intersticial; el signo del pliegue indica disminucin del volumen intersticial, aunque este dato no es muy valorable, sobre todo en ancianos. De acuerdo con el estado de la volemia, se pueden hacer los 3 subgrupos siguientes de hiponatremia hipo-osmolar: 2. 2. 3. 1. Hiponatremia hipoosmolar hipovolmica con disminucin del sodio y del agua corporal totales (Sinnimos: deshidratacin extracelular, depleccin hidro-salina). Se origina cuando se pierden lquidos con sodio y se reponen parcialmente con lquidos hipotnicos (1). Las prdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos:

Prdidas renales: a) Diurticos, especialmente los de asa (furosemida, c. etacrnico, bumetanida) y los que actan en el tbulo distal (tiazidas); stos ltimos suelen producir ms hiponatremia que los de asa (10). b) Insuficiencia suprarrenal, especialmente el hipoaldosteronismo, pero tambin en el dficit de cortisol. c) Nefritis "pierde-sal", que habitualmente son nefritis intersticiales crnicas. d) Acidosis tubular renal proximal, en la que se pierde bicarbonato sdico por la orina. e) Diuresis osmtica, por glucosa, cuerpos cetnicos, manitol, etc. f) Sndrome de Bartter, y g) Sndrome de prdida cerebral de sal, que se asocia a lesiones estructurales del cerebro, y que probablemente se debe a una secrecin anmala (excesiva) de pptido natriurtico cerebral (1, 11). Prdidas extra-renales: a) Tracto digestivo: vmitos, aspiracin gstrica, fstulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo. Las consecuencias hemodinmicas de la depleccin de agua y sal son la hipovolemia y la hipotensin. La hipovolemia estimula la liberacin de AVP , por un mecanismo no osmtico; si en estas circunstancias el enfermo bebe agua, lo que es frecuente porque la hipovolemia tambin estimula la sed, o se administran lquidos sin sodio (p.e. glucosa al 5%), se retiene agua y se produce hiponatremia, sin que en general se corrija por completo la volemia (ya que el agua extracelular se transfiere a las clulas), persistiendo por lo tanto los signos de hipovolemia; sto justifica el trmino de deshidratacin extracelular que recibe este sndrome. Por otro lado, al disminuir el filtrado glomerular a consecuencia de la hipotensin, aumenta la reabsorcin proximal de sodio, y en consecuencia disminuye la cantidad de sodio que llega al segmento dilusivo del tbulo renal, con lo que no se puede diluir adecuadamente la orina, se retiene agua y se agrava la hiponatremia. Cuando la hipovolemia es grave , aparecen los signos caractersticos del shock hipovolmico: hipotensin, taquicardia, obnubilacin, piel fria y sudorosa y oliguria. Suele haber signo del pliegue precoz y prominente, aunque este dato puede faltar. Aparte de la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmtica (tanto medida como calculada), suele haber aumento de la urea, por el descenso del filtrado glomerular. Si no hay prdidas hemticas, el hematocrito aumenta, pero es un dato poco fiable. Si la funcin renal previa era normal, la orina es hipertnica con sodio bajo (25-30 mEq/l), sugiere administracin de diurticos, insuficiencia renal con nefritis pierde-sal, o el sndrome de la prdida cerebral de

sal. 2. 2. 3. 2. Hiponatremia hipoosmolar normovolmica, con sodio total normal y agua total ligeramente aumentada. En este tipo de hiponatremia hay siempre un ligero aumento (al menos 3-4 l) del volumen de agua total, incluida la volemia; sto puede ser indetectable clnicamente, excepto por el aumento correspondiente del peso corporal si se puede pesar al enfermo. En ocasiones hay signos manifiestos de hipervolemia. Existen dos entidades clnicas bin definidas: a) Intoxicacin acuosa Como se ha indicado, el rin normal puede eliminar una sobrecarga de agua de hasta 15 l/dia, pero solo si se mantiene la capacidad de generar una orina diluida, es decir, si se mantiene la capacidad de generar agua libre. Si esta capacidad est disminuida, por afectacin tubular, descenso del filtrado glomerular o exceso de AVP, aportes modestos de agua o lquidos hipotnicos pueden producir hiponatremia. Sin embargo, si se sobrepasa el lmite indicado, o el aporte de agua se realiza en un perodo corto de tiempo, la retencin acuosa y la hiponatremia son inevitables an con una funcin renal y actividad de AVP normales (1). El aporte excesivo en trminos absolutos suele ocurrir en psicticos o potmanos (polidipsia psicognica), pero en ocasiones ocurre en enfermos a los que se les administra en poco tiempo un exceso de lquidos hipotnicos (p.e. dextrosa isotnica) por via i.v., o beben mucha cantidad de agua por otros motivos (a veces por consejo mdico), especialmente si coincide con una baja ingesta de solutos, como p.e. en el llamado sndrome de los bebedores de cerveza. Al aumentar la cantidad de agua extracelular se desarrolla hipervolemia e hipoosmolaridad plasmtica. Ambos estmulos frenan la produccin de AVP, y el aumento consiguiente de la diuresis acuosa tiende a restablecer la cantidad normal de agua y a elevar la natremia. Sin embargo, ste es un proceso relativamente lento, y mientras tanto el descenso de la osmolaridad extracelular condiciona el paso de agua plasmtica al interior de las clulas, provocando edema celular y por lo tanto los sntomas y signos neurolgicos por edema cerebral indicados anteriormente. La intoxicacin acuosa es la entidad que con ms frecuencia produce hiponatremia aguda, con niveles plasmticos de sodio muy bajos, y por lo tanto con claros y graves signos neurolgicos (5). Por otra parte, la expansin del volumen plasmtico frena la produccin de aldosterona y se pierde sodio por la orina, lo que tiende a agravar la hiponatremia.

Cuando la hiponatremia se desarrolla agudamente, aparecen rpidamente alteraciones del comportamiento, confusin, agitacin o somnolencia, delirio, convulsiones y coma. Si la hiponatremia se desarrolla ms lentamente, es tpica la cefalea, apata, nusea, vmito, diarrea acuosa, debilidad muscular y disminucin o abolicin de los reflejos tendinosos. A veces, paradjicamente, los enfermos tienen sed. La piel suele estar hmeda y empastada; a la presin queda una huella plana, muy clara en la piel de la zona esternal, pero no fvea franca. En casos severos pueden aparecer, al menos temporalmente, signos clnicos de hipervolemia: tendencia a la hipertensin, aumento de presin venosa central, aparicin o agravamiento de insuficiencia cardiaca congestiva, etc. La diuresis se mantiene y puede haber poliuria, que es el mecanismo de correccin del trastorno. Si se puede pesar al enfermo se comprobar siempre aumento del peso corporal, en general moderado; si el enfermo estaba ingresado y se haba llevado un balance hdrico adecuado, se podr comprobar una ganancia rpida de agua. La natremia, la osmolaridad plasmtica y el hematocrito disminuyen por dilucin. La orina tiene una densidad baja y un sodio generalmente normal, pero puede ser alto dependiendo del grado de supresin de la aldosterona. b) Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (Sndrome de SIADH). Los estmulos fisiolgicos para la secrecin de AVP por la hipfisis son la osmolaridad plasmtica eficaz, actuando sobre el osmostato hipotalmico, y la hipovolemia e hipotensin actuando sobre los baroreceptores de la aurcula izquierda, el arco artico y las cartidas, que envian seales al hipotlamo a travs de los pares IX y X (Fig. 1). El dolor y el stress tambin estimulan la liberacin de AVP. El sndrome de SIADH se debe a un exceso de actividad de AVP en ausencia de dichos estmulos (12, 13). Algunos frmacos (Fig. 2) pueden potenciar la secrecin hipofisaria de AVP, y otros potencian su efecto sobre el tbulo colector; ambos pueden producir sndrome de SIADH. En la Fig. 2 se indican tambin otros frmacos que pueden inhibir la secrecin hipofisaria de AVP o su efecto sobre el tbulo; stos ltimos pueden producir una diabetes inspida nefrognica, y algunos pueden ser tiles en el tratamiento del sndrome de SIADH. Los datos carctersticos del sndrome de SIADH son los siguientes: a) hiponatremia, hipoosmolaridad e hipotonicidad plasmticas; b) osmolaridad urinaria alta, siempre mayor de la plasmtica; c) sodio urinario alto en relacin al plasmtico, siempre >20 mEq/l (lo que es inadecuado en presencia de hiponatremia) y con frecuencia >80-100 mEq/l.; d) creatinina y cido rico

plasmticos bajos. Todas estas alteraciones se deben a una actividad antidiurtica persistente, es decir, a la presencia de AVP en el plasma en cantidad superior a la que correspondera a la osmolaridad plasmtica, y siempre, como ocurre en todas las hiponatremias, que haya acceso al agua o se administre agua. La retencin de agua resultante provoca una expansin de volumen, lo que, aparte de producir directamente hiponatremia por dilucin, tiene 3 consecuencias: a) aumento del gasto cardiaco, lo que produce aumento del filtrado glomerular y por lo tanto disminucin de la reabsorcin proximal de sodio; b) disminucin de la secrecin de renina y aldosterona; c) aumento de la secrecin del pptido natriurtico auricular (PNA). Los 3 factores anteriores producen natriuresis, y al mismo tiempo que aumenta la osmolaridad urinaria, se acenta la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmticas. Sin embargo no hay signos prominentes de hipervolemia ni edema, ya que la natriuresis produce diuresis acuosa. Por otra parte, el aumento del filtrado glomerular produce un mayor filtrado de creatinina y cido rico, que descienden caractersticamente en el plasma. Una vez desarrollado por completo el sndrome, la natriuresis suele igualar con mucha precisin la ingesta o administracin de sodio; si el aporte de sodio se limita, descender la natriuria, aunque es raro que descienda por debajo de 20 mEq/l. El diagnstico de sndrome de SIADH exige, aparte de confirmar los datos sealados, excluir la presencia de hipovolemia, ya que entonces el aumento de AVP sera adecuado, y otras causas de prdida de sodio por la orina, como insuficiencia suprarenal, nefritis pierde sal o el sndrome de la prdida cerebral de sal, que de hecho se puede confundir facilmente con ste sndrome; en todos estos casos la principal diferencia es que deben de existir datos de hipovolemia, que faltan en el sndrome de SIADH. Tampoco deben de existir alteraciones de la excrecin de agua por el rin, como insuficiencia renal o estados edematosos (insuficiencia cardiaca, cirrosis, etc.). Es decir, el diagnstico del sndrome de SIADH es en buena parte un diagnstico de exclusin (5). Si se puede medir la AVP plasmtica, habitualmente se encontrarn niveles inadecuadamente altos para la osmolaridad plasmtica, pero esta determinacin no tiene mucho valor, porque se han descrito varios patrones de niveles plasmticos de AVP en el sndrome de SIADH, incluyendo un patrn normal. En ste ltimo caso es posible que en el plasma existan otras substancias con poder antidiurtico distintas de la AVP, como la arginina-vasotocina, que es la hormona antidiurtica propia de animales inferiores y que al parecer puede ser sintetizada por algunos tumores. Es decir, un nivel plasmtico alto de AVP en presencia de hipoosmolaridad

plasmtica, y en ausencia de los otros factores sealados, apoya el diagnstico de sndrome de SIADH, pero su normalidad no lo excluye. Los mecanismos etiopatognicas y las causas clnicas del sndrome de SIADH se indican en la Tabla 1. En general no hay signos prominentes de hipervolemia ni edema, ya que la diuresis tiende a mantenerse, a pesar del exceso de AVP, por la eliminacin urinaria de sodio. Lo habitual es que la hiponatremiase se instaure lentamente y que haya pocos o ningn sntoma neurolgico; a veces hay cefalea, apata y debilidad muscular. Sin embargo, en ocasiones la hiponatremia se desarrolla en poco tiempo, y pueden aparecer los sntomas y signos neurolgicos propios de la hiponatremia aguda descritos previamente. Una situacin tpica es el postoperatorio, donde suele haber una situacin de aumento de actividad antidiurtica por el dolor, el stress y la administracin de frmacos (p.e. mrficos); si se administran lquidos hipotnicos (dextrosa al 5%) sin control de la natremia, puede desarrollarse una hiponatremia aguda y sintomtica, con posibilidad de lesiones cerebrales permanentes o muerte, como se ha descrito repetidamente en mujeres jvenes (5). Analticamente siempre hay hiponatremia, con hipoosmolaridad plasmtica. El sodio urinario es siempre >20 mEq/l, y habitualmente >80 mEq/l., lo que contrasta con la hiponatremia, que en condiciones normales debera de estimular una mxima reabsorcin tubular de sodio. La osmolaridad urinaria casi siempre es mayor que la plasmtica (es decir, la relacin OsmU/OsmP, es >1), a menos que se reduzca drsticamente la ingesta de sodio. La eliminacin urinaria de sodio iguala o excede a la ingesta de sodio, y no disminuye, como en casi todas las dems hiponatremias, cuando se administra una sobrecarga de agua. La concentracin urinaria de Na puede ser superior a 200 mEq/l. Adems de estas 2 entidades clnicas, se suelen incluir en este grupo el dficit de glucocorticoides (p.e. enfermedad de Addison) y el hipotiroidismo. En el dficit de cortisol el mecanismo del sndrome puede ser la falta de inhibicin que en condiciones normales realiza el cortisol sobre la AVP, aunque en realidad en estas entidades casi siempre se pueden objetivar datos de hipovolemia crnica. 2. 2. 3. 3. Hiponatremia hipoosmolar hipervolmica (dilucional), con sodio total y agua total aumentados Se produce por la retencin combinada de sodio y agua, pero en mayor proporcin de sta que de aquel. El dato clnico

caracterstico es el edema. A pesar del aumento del agua corporal total, el volumen plasmtico eficaz est disminuido, lo que provoca descenso del filtrado glomerular y aumento de la secrecin de AVP y aldosterona. El descenso del filtrado glomerular produce una mayor reabsorcin proximal de sodio y por lo tanto menor oferta de sodio al segmento dilusivo, impidindose la produccin de una orina diluida (5). El aumento de AVP y aldosterona contribuyen al aumento de reabsorcin renal de agua y sodio. La secrecin del PNA aumenta, en un intento de producir natriuria y acomodar el exceso de volumen. Las causas clnicas pueden ser renales o no renales. Las renales son todas las forma de insuficiencia renal, aguda o crnica, y las no renales cualquier enfermedad que disminuya la perfusin renal y el filtrado glomerular, como la insuficiencia cardiaca congestiva, o la concentracin proteica del plasma, y en consecuencia la volemia , como la cirrosis heptica o la nefrosis. La diferencia fundamental con la intoxicacin acuosa es la presencia de edema y de signos de disminucin del volumen plasmtico eficaz (aunque la volemia total est aumentada), como oliguria, tendencia a la hipotensin, y signos de hiperaldosteronismo secundario, como natriuria muy baja. Si la causa es extrarrenal, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de la secrecin de aldosterona producen una reabsorcin casi completa del sodio en el tbulo, y en consecuencia la natriuria es baja (1 mEq/l/h) en las hiponatremias crnicas podra provocar lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, la ms grave de las cuales es la mielinolisis central de la protuberancia (15). Esta entidad se caracteriza por la aparicin de paraparesia o tetraparesia espstica, parlisis pseudobulbares, como disartria, disfagia o parlisis de los msculos extraoculares, y alteraciones progresivas de la conciencia que pueden llegar al coma permanente o al sndrome del cautiverio. Se puede diagnosticar mediante tomografa computarizada (TAC), pero el procedimiento de eleccin es la resonancia magntica (16). Las lesiones desmielinizantes pueden no ser visibles hasta 3 4 semanas despus del comienzo del cuadro clnico. En la autopsia se encuentra destruccin de la mielina en la protuberancia y en otras zonas del cerebro medio. El desarrollo de estas lesiones al corregir rapidamente una hiponatremia estara en relacin con uno de los mecanismos que desarrolla el tejido nervioso en defensa de los cambios de osmolaridad del lquido intersticial, y que consiste en el descenso de la propia osmolaridad neuronal a base de expulsar solutos; si una vez alcanzado el equilibrio con la descendida osmolaridad extracelular, sta se eleva bruscamente por la teraputica, se establecera un gradiente osmtico agudo que provocara las lesiones desmielinizantes. Sin embargo, y a pesar de que en la ltima dcada se han publicado numerosos estudios en defensa de esta teora, tanto en animales como en humanos (17, 18, 19, 20), nuevos estudios controlados no permiten mantener en la actualidad esta relacin en todos los casos (5). La mayora de los enfermos que desarrollaron mielinolisis no haban recibido ningn tratamiento dirigido a corregir la hiponatremia, por lo que parece evidente que la hiponatremia severa no tratada produce por ella misma mielinolisis. Por otra parte, de los enfermos que recibieron tratamiento por hiponatremia aguda o crnica, slo se desarroll mielinolisis en los que se sobrepasaron los lmites altos de la natremia (es decir, se provoc hipernatremia) en las primeras horas del tratamiento, o se aument su natremia ms de 25 mEq/l en las primeras 24 o 48 horas de tratamiento, o haban sufrido episodios de hipoxia severa, o tenan otros factores de riesgo de mielinolisis (p.e. alcoholismo o cirrosis heptica), pero no se encontr una relacin directa entre la velocidad horaria de ascenso del sodio, o el nivel inicial del mismo, con el desarrollo de las lesiones desmielinizantes (5).

Por lo tanto, y de acuerdo con los conocimientos actuales, las recomendaciones para la correccin de la hiponatremia son las siguientes: a) La hiponatremia asintomtica debe de tratarse corrigiendo la causa, si es posible, y restringiendo el aporte de agua si hay evidencia de exceso de agua. b) La hiponatremia aguda sintomtica, sea aguda o crnica, es una autntica urgencia, y debe de elevarse el sodio plasmtico administrando sodio a un ritmo de 1-2 mEq/l/h. c) Si se administra sodio, y en cualquier tipo de hiponatremia, el sodio plasmtico no debe de subir ms de 12-15 mEq/dia, ni ms de 25 mEq/l en las primeras 48 horas de tratamiento, y no debe de pasar de 120 mEq/l en las primeras 24 horas. d) En ningn caso deben de sobrepasarse las cifras normales de sodio plasmtico, es decir, 135 mEq/l. e) Si el enfermo se queda asintomtico durante la administracin de sodio, sta debe de interrumpirse sea cual sea la natremia (5, 21). Para elevar la natremia 1 mEq/l/h administrando sodio, hay que administrar por hora tantos mEq. de sodio como agua corporal total tenga el enfermo, ya que se considera que el espacio de distribucin del sodio es toda el agua corporal (3). En la mayora de los enfermos ingresados, el agua corporal total es alrededor del 50-60% del peso corporal, pero puede ser del 72% en nios y del 36% en enfermos obesos. 2. 3. 1. Indicaciones especficas para el tratamiento de la hiponatremia 1) La pseudohiponatremia, la hiponatremia de la hipopotasemia, y la hiponatremia esencial, no se tratan. 2) En la hiponatremia hiperosmolar se trata la causa. Si se debe a hiperglucemia (p.e. en el llamado sndrome hiperosmolar no cetsico) y sta se corrige muy rpidamente, puede provocarse hipotensin, ya que la porcin de agua plasmtica en la que est disuelta la glucosa abandonar el espacio vascular. En estos casos, a medida que baja la glucemia, habr que administrar volumen. 3) En la hiponatremia hipovolmica los dos objetivos bsicos son expandir el espacio extracelular y elevar la natremia. Ambas cosas pueden conseguirse con salino isotnico o hipertnico, aunque si la hipovolemia es grave, ser preciso administrar tambin coloides. Se puede utilizar salino isotnico o hipertnico; en ningn caso se deben de utilizar los salinos hipotnicos. El salino isotnico contiene 0.15 mEq de Na por ml; por lo tanto, para elevar la natremia 1 mEq/l cada hora en un enfermo de 60 Kg ser preciso administrar 30 mEq/h, es decir, 200 ml/h. (30 mEq/h), hasta alcanzar los niveles de sodio plasmtico deseados de acuerdo con

las normas sealadas anteriormente. Si se utiliza el salino hipertnico al 3%, que contiene 0.5 mEq de Na por ml, habr que administrar 60 ml/h. (30 mEq/h) para obtener el mismo resultado, es decir, elevar la natremia 1 mEq/l cada hora. En estos clculos no se tienen en cuenta posibles prdidas de sodio; en la hiponatremia hipovolmica lo normal es que apenas se pierda sodio por la orina, pero si existe otra prdida de sodio (fstulas, aspirados, etc.), habr que tenerla en cuenta al hacer los clculos. Es aconsejable controlar frecuentemente la natremia, ya que con el rgimen de administracin de sodio sealado, ste puede subir en pocas horas. Por ejemplo, a un enfermo de 60 Kg con una natremia de 110 mEq/l. le faltan 15 mEq/l para alcanzar el nivel indicado de 125 mEq/l; con el rgimen anterior, y si no hay prdidas concomitantes de sodio, dicho nivel se puede alcanzar en 15-20 horas, en cuyo momento debe de interrumpirse la infusin de sodio, o incluso antes si desaparecen los sntomas de hiponatremia. El utilizar salino isotnico o hipertnico depende fundamentalmente del volumen que se desee administrar. Si el enfermo est francamente hipovolmico o en shock, es preferible el isotnico porque se administra ms volumen, e incluso puede ser necesario aadir soluciones coloides. Si la hipovolemia no es severa, o hay dudas de si el enfermo puede aceptar tanto volumen, se utiliza el hipertnico. En cualquier caso, durante la reposicin de volumen hay que vigilar atentamente la posible aparicin de sntomas de hipervolemia (p.e. elevacin de la PVC). 4) En la intoxicacin acuosa, que casi siempre origina una hiponatremia aguda, la primera medida es reducir al mximo el aporte de agua. Si la funcin renal es normal o est poco alterada, el rin tender a corregir espontneamente la hiponatremia a base de producir una orina mximamente diluida. Como esto lleva tiempo, si la hipervolemia es grave se debe de administrar un diurtico de asa, que generalmente aumenta la diuresis acuosa. Si la funcin renal est alterada, es evidente que el rin no corregir el defecto, y el cuadro puede ser muy grave; en este caso est indicada la dilisis o la ultrafiltracin. Si la hiponatremia es sintomtica e importante, con un sodio plasmtico