DETECCIDETECCIÓÓN DE MEDICACIN DE MEDICACIÓÓN N INAPROPIADA EN PERSONAS INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES:MAYORES:CRITERIOS STOPP/START

Departamento de Salud de Alcoy

Mayo 2013

Alicia Pascual GarridoFarmacéutica REFARDepartamento de Salud de Alcoy

PROGRAMA REFARPROGRAMA REFAR

ResulociResulocióónn de la Secretarde la Secretaríía Autona Autonóómica de la Agencia Valenciana mica de la Agencia Valenciana de Salud sobre el Programa de Reviside Salud sobre el Programa de Revisióón y Seguimiento de la n y Seguimiento de la Farmacoterapia (REFAR)Farmacoterapia (REFAR)19 de diciembre de 201119 de diciembre de 2011

INSTRUMENTO de la AVS para establecer programas y protocolos específicos con el fin evaluar la asistencia farmacéutica a los pacientes de la AVS, especialmente crónicos y polimedicados.Los protocolos incluirán:

Revisión periódica de los tratamientos farmacológicos en pacientes polimedicados.Actuaciones específicas para garantizar la seguridad, efictividad y eficiencia de los mismos.

DEFINICIÓN

El paciente anciano y pluripatológico requiere un mayor seguimiento por parte de los diferentes profesionales sanitarios.

El paciente geriátricoes un gran consumidor de medicamentos

� El 17% de la población total consume el 46% de los recursos farmacéuticos

� > 65 años consumen el 30% de la medicación

� En nuestro departamento la población > de 65 años es del 24% por lo que el gasto en farmacia es mucho mayor a la media nacional.

� Gasto total en recetas de pensionistas en 2011:38,574.017,56 de euros

DEPARTAMENTO Total población

% PACIENTES SEGÚN TIPO DE APORTACIÓN FARMACÉUTICA

0% 10% 40% 50% 60% 100%

ALCOI 139.953 4.9% 24.1% 52.2% 14% 0.3% 4.5%

CV 5,149.200 4.58% 21.72% 50.36% 15.23% 0.44% 7.67%

42% POBLACIÓN MAYOR DE 65 AÑOS ES POLIMEDICADA DE MANERA CRÓNICA*

INDICE DE ENVEJECIMIENTO en el Departamento es del 127%

*Datos extraidos con el gestor de Abucasis PRM 15/03/2013

Situación en nuestro Departamento: 139.953 pacientes con prescripción electrónica ambulatoria ���� 57057 con Problemas Farmacoterapéuticos Detectados

Problemas Relacionados con el Medicamento

PROBLEMAS

FARMACOTERAPÉUTICOS

POLIFARMACIA(> 5 MEDICAMENTOS)10.922 PACIENTES

DIAGNÓSTICO NO INDICADO

11.487PACIENTES

RIESGO DE INTERACCIÓN

GRAVE12.888 PACIENTES

CONTRAINDICACIONES

1487 PACIENTES

POSOLOGÍA INADECUADA

13264 PACIENTES

ALERGIA A MEDICAMENTO

PAUTADO137PACIENTES

COSTE TRATAMIENTO DÍA

ANORMAL65 PACIENTES

ACONTECIMIENTO ADVERSO A MEDICAMENTO PAUTADO

0 PACIENTES

DUPLICIDADES79 PACIENTES

Obtención datos: Herramienta PRM 08/04/2013

Consecuencias de la polimedicación

1. Uso inapropiado de medicamentos (SEGURIDAD):• Cambios debidos al aumento de la comorbilidad, al

deterioro funcional y cognitivo y a cambios fisiológicos (farmacocinéticos y farmacodinámicos)

• efectos adversos, interacciones, 2. Disminución del cumplimiento terapéutico (EFICACIA):

• Mayor aportación por parte del paciente

Los cambios fisiológicos durante el envejecimiento modifican la farmacocinética de los medicamentos

•Aumento RAM yPRM•Disminución Adherencia al tratamiento

•Aumenta visitas a urgencias•Aumenta el número de hospitalizaciones

•Aumento de la medicación

Como lo evitamos?

REVISIÓN SISTEMÁTICADEL TRATAMIENTO

UTILIZAR HERRAMIENTASPARA REVISIÓN

CONCILIACIÓN CON EL PACIENTE

Revisión de la medicación sistemática

y estructuradamente

Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico. Sefap. 2012

MEDICAMENTO

¿Está INDICADOpara ese

problema de salud?

¿Es ADECUADOdadas las necesidades clínicas del paciente?

¿Es la alternativa mas EFICAZ según guías clínicas y consensos?

¿Es EFECTIVOsegún el objetivo

terapéutico planteado?

¿La DOSIS, PAUTA y DURACIÓN del tratamiento

son adecuadas?

¿Existen DUPLICIDADES o CONTRAINDICACIONES porla edad o patología del paciente?

¿Existe riesgo de INTERACCIÓNo de REACCIÓN ADVERSA

que deba controlarse o prevenirse?

¿Hay indicios de CASCADAFARMACOLÓGICA en el

plan terapéutico?

HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES

1. CRITERIOS DE BEERS: 1991 en EEUU.Son los más extendidos

2. ESTUDIO DE BERDOT

3. CRITERIOS MAI

4. CRITERIOS STOPP/START: Publicados en 2008 y desarrollados originalmente en Irlanda. Han sido asumidos por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica y, posteriormente, validados por médicos especialistas en geriatria de 6 paises europeos, entre ellos, España.

Se alcanzó consenso con los 22 criterios START y con 65 criterios STOPP La mayor parte de las afirmaciones del STOPP constituyen interacciones medicamento- medicamentoO medicamento-enfermedad de relevancia clínica. Un aspecto merece un comentario especial: la definición de insuficiencia renal

El panel de expertos coincidió también en que el indicador bioquímico de insuficiencia renal fuera una creatinina sérica superior a 150 mmol/l (1,69mg/dl)O una tasa de filtración glomerular (GFR) inferior a 50ml/min, basado en las recomendaciones del BritishNational Formulary

Criterios STOPP/START

Los criterios Stopp (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptios) 65 indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivoy caídas en las personas mayores.

Criterios STOPP/START

� Los criterios Start (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) incorporan 22 indicadores, basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores .Sin embargo, el inicio de laprescripción de medicamentos en estos pacientes, como hemos visto frecuentemente polimedicados, requiere una aproximación diagnóstica y clínica compleja

CRITERIOS STOPP

SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.Digoxina en dosis superiores a 125 mcg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal (estimación de filtrado glomerular < 50 ml/min), debido al aumento del riesgo de intoxicación.

2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas).

12. AAS en dosis superiores a 150 mg/día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de tener más eficacia).

CRITERIOS STOPP

1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) con demencia

(riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).

7. Uso prolongado de benzodiacepinas (es decir, más de un mes)

con una media de vida larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o

benzodiacepinas con metabolitos de acción larga (como diazepam)

(riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas).

13. Uso prolongado (más de una semana) de antihistamínicos de primera generación

, tales como, difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina y prometazina

(riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos

CRITERIOS STOPP

SISTEMA GASTROINTESTINAL

3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).

CRITERIOS STOPP

SISTEMA ENDOCRINO1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus de tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).

2. AINE con hipertensión moderada o grave(moderada: 160-100 mmHg 179-109 mmHg; grave: igual o superior a 180-110 mmHg)(riesgo de empeoramiento de la hipertensión).

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

CRITERIOS STOPP

Fármacos que favorecenlas caidas1.Bensodiazepinas (sedantes, pueden reducirLas reacciones sensoriales, deterioran el equilibrio.5.Opiáceos a largo plazo (riesgo de somnolencia, Hipotensión postural y vértigo)

Analgésicos2.y3. Opiáceos durante más de dos semanas (riesgo De estreñimiento grave y empeoramiento deldeterioroCognitivo)

CRITERIOS START

Sistema Gastrointestinal1.Acenocumarol en presencia de fibrilación

auricular crónica6. IECA en la insuficiencia cardiaca crónica

Sistema Nervioso Central1.Levodopa en la enfermedad de Parkinson

idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad.

Sistema Gastrointestinal1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

CRITERIOS START

Sistema musculoesquelético2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.3.Suplementos de calcio y vit. D en pacientes con osteoporosis conocida

Sistema endocrino4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexixten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.

Criterios STOPP/START

� No han sido diseñados para remplazar el juicio clínico, sino para mejorar la evaluación farmacoterapéutica de los pacientes

� No obstante, es importante tener en cuenta que no todas las prescripciones inapropiadas detectadas por los criterios Stopp pueden evitarse.

APOYO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA

REVISIÓN DE TRATAMIENTOS EN PACIENTES ANCIANOS PLURIPATOLÓGICOS

Y POLIMEDICADOS

LA NECESIDAD DE CONCILIAR LOS TRATAMIENTOS PAUTADOS

POR DIFERENTES SERVICIOS

Fármacos/paciente:Mediana 12Rango 15

En IBI hay 312 pacientes ≥65 años con ≥10 tratamientos vigentes

POBLACIÓN DIANA

� Primera intervención:Pacientes ≥ 75 años con ≥10 Tratamientos vigentes.

� Segunda intervención:Pacientes entre 65 y 75 años con ≥10 Tratamientos vigentes.

El 50% de los pacientes polimedicadossuperan los 80 años

Porcentaje de pacientes de IBI e IBI II con más de 10 tratamientos vigentes por grupo de edad

4450

6

0

10

2030

40

50

60

75-79 años 80-89 años ≥ 90 años

Grupo de edad (años)

% pacientes

%

n= 217pacientes

DetecciDeteccióón anciano REFAR*n anciano REFAR*Farmacia de PrimariaFarmacia de Primaria

Ajuste de medicaciAjuste de medicacióónnConsulta Medicina InternaConsulta Medicina Interna

RevisiRevisióón por parte del MAPn por parte del MAP

11--2 visitas control2 visitas controlConsulta Medicina InternaConsulta Medicina Interna

Sugerencias individualizadas de ajusteFarmacia Primaria

Remisión a Gestión deCasos/Refar(Enfermería)

Farmacia Primaria

Remisión alMAP

Derivaciónconsulta MI

Si no se derivaa MI

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

DATOS OBTENIDOS DE MARZO Y ABRIL

TOTAL

MI

MAP

366 (22%)1696 (50%)129 (59%)334721719

77 (35%)221 (7%)18 (8%)6

289 (17%)1696129334721713

TTOS.

INTERRUMPIDOS

TTOS. REVISADOS

PACIENTES

REVISADOS

TOTAL DE TTOS. A

REVISAR

PACIENTES ENVIADOS DESDE EL SFAP

MEDICOS

REVISORES

405 principios activos susceptibles de ser revisados según los criterios de Stopp-Start

41%

51%

8%

59%

No revisado Derivado a MI No derivado

50%

43%

7%

50%

No revisados Revisados por MI Revisados por MAP

Del total de pacientes enviados,Han sido revisados el 59% y de estosSe han Derivado un 8% de pacientes.

De el 50% de tratamientos revisados,el 7% ha vuelto a revisarse por parte del

Servicio de MI

OBJETIVOS GENERALES

•Detección de PRM

•Mejora del cumplimiento terapéutico

•Mejora del conocimiento de las indicaciones deLos medicamentos por parte del paciente y cuidadores

CONCLUSIONES

� La polimedicación es frecuente en las personas mayores

� Esta polimedicación va asociada a un aumento del riesgo de sufrir Reacciones AdversasMedicamentosas.

� La revisión sistemática de la medicación reduce dicho riesgo.

� Unificar criterios a la hora de realizar la revisión de la medicación facilita el trabajo y mejora resultados.

PODEMOS REDUCIR EL RIESGO DE SUFRIR UNA RAM AL PACIENTE.