DETECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DEL CÁNCER DE MAMA … · DETECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DEL...

DETECCIÓN Y ATENCIÓN

INTEGRAL DEL CÁNCER

DE MAMA

EditoresO. Georgina Martínez Montañez, Epidemióloga

Fernando Mainero Ratchelous, Cirujano OncólogoSinuhé Barroso Bravo, Cirujano Oncólogo

Alejandro Fabián Andrade Manzano, PatólogoEstanislao Stanislawski Mileant, Patólogo

Manuel Antonio Cisneros Salazar, EpidemiólogoVelia Rubio Gutiérrez, Radióloga

Rosa María Panzi Altamirano, Radióloga

ColaboradoresUriban Israel Aguilar Gallegos, Cirujano Oncólogo • Marco AntonioBuenrostro Pineda, Cirujano Oncólogo • Isabel Alvarado Cabrera,Patóloga • Hugo Arriaga Caraza, Radiólogo • Sergio Anaya Coeto,Gineco-Obstetra • Abel Bernechea Miranda, Cirujano Oncólogo •

Mario Bustos Trejo, Radioterapeuta • José Donato R. López Silva,Radiólogo • Francisco Javier Degollado Bardales, Gineco-

Oncólogo • Cecilia Gámez Martínez, Médica Familiar • JoséAlberto García Mangas, Médico Familiar • Yolanda García Valerio,Médica Familiar • Francisco Hernández Alemán, Gineco-Obstetra

• Leticia López Muñoz, Médica Familiar • Francisco MichausRomero, Médico Familiar • Fidel Navarro Muñoz, Patólogo •

Ivonne Mejía Rodríguez, Epidemióloga • Ancizar Pérez Puentes,Oncólogo Médico • M. Sigfrido Rangel Frausto, Médico Internista• Sofía R. Reyes Niño, Epidemióloga • Jaime G. Rivera Márquez,Cirujano Oncólogo • Lilia Rodríguez Mejía, Epidemióloga • Román

Rosales Avilés, Médico Internista • José Andrés RosalesGonzález, Médico Familiar • Leticia Sánchez Flores, Médica

Familiar • León Sotelo Martínez, Radiólogo • S. Regino UscángaSánchez, Gineco-Oncólogo • Columba Vargas Gutiérrez,

Radióloga • Juan Manuel Vargas Solano, Cirujano Oncólogo •Miguel Vázquez Ortega, Radiólogo

CONTENIDO

EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................... 7

DETECCIÓN ............................................................................. 9

PROMOCIÓN DE LA SALUD ............................................................. 9

AUTOEXPLORACIÓN ...................................................................... 10

EXPLORACIÓN CLÍNICA ................................................................. 12CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO.................................................. 14

MASTOGRAFÍA ................................................................................ 16CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO.................................................. 19

CRITERIOS PARA LA REFERENCIA............................................................... 21

PATOLOGÍA MAMARIA ......................................................... 21

MASTALGIA...................................................................................... 22

TUMOR MAMARIO ........................................................................... 24

DESCARGAS POR PEZÓN.............................................................. 28

DIAGNÓSTICO....................................................................... 31CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO ............................ 37

VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO .................................................... 38

ANATOMÍA PATOLÓGICA ..................................................... 39CLASIFICACIONES E INFORME DE RESULTADOS...................................... 41

ETAPIFICACIÓN .................................................................... 44

TRATAMIENTO....................................................................... 49

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ........................ 49

TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETAPAS................................... 53

SEGUIMIENTO ....................................................................... 68

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y MONITOREO DE LACALIDAD ................................................................................ 70

REFERENCIAS ...................................................................... 80

TABLASTABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE MAMA ........................... 8TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LAS MASTALGIAS ........................................... 23TABLA 3: RIESGO DE CÁNCER SEGÚN CAMBIOS HISTOLÓGICOS ...................... 27TABLA 4. PERSONAL Y EQUIPO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA .. 31TABLA 5. ANORMALIDADES MÁS FRECUENTES Y CONDUCTA A SEGUIR ............. 33TABLA 6. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA LA EVALUACIÓN DE TUMORES .......... 34TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE ACUERDO A LA OMS ............. 41TABLA 8. CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR-NÓDULO-METÁSTASIS)...................... 46

TABLASANEXO 1: EXPLORACIÓN CLÍNICA DE MAMA CON RESULTADO ANORMAL ........... 85ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA .................................................... 86ANEXO 3: CONTROL DE CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA ................................ 87ANEXO 4: REPORTE DE HALLAZGOS MASTOGRÁFICOS, BIRADS ...................... 91ANEXO 5: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA 93ANEXO 6: SOLICITUD DE ESTUDIO CITOPATOLÓGICO DE MAMA ....................... 95ANEXO 7: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA .... 96ANEXO 8: CONDICIONES BENIGNAS O MALIGNAS EN BAAF ............................ 97ANEXO 9: SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE MAMA ................ 98ANEXO 10: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE ................ 100ANEXO 11: LESIONES PAPILARES .......................................................... 101ANEXO 12: LESIONES PROLIFERATIVAS EPITELIALES .................................. 102ANEXO 13: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Y DEL REPORTE DE RESULTADOS .... 103ANEXO 14: AUTOPSIA VERBAL .............................................................. 111

PRESENTACIÓN

Por su frecuencia cada vez mayor, el cáncer de mama es actualmente uno de losprincipales problemas de salud de la mujer mayor de 40 años. El creciente aumen-to de la enfermedad se encuentra estrechamente relacionado con el envejecimientoy con una mayor prevalencia de los factores de riesgo en la población femenina.

En tan solo 15 años la tasa de mortalidad en el IMSS, se ha elevado de 7.8 en1987 a 11.6 por 100 mil mujeres de 25 y más años en 2002. Por otro lado, deacuerdo con el registro histopatológico de neoplasias, en 1998 se diagnosticaronen nuestros hospitales 3,384 casos, cifra que ascendió a 4,004 en el año 2000,representando el 41.5% de todos los casos de cáncer de mama en el país.

Ante tal situación la Dirección de Prestaciones Médicas tomó la decisión de incor-porar la mastografía de detección a las estrategias de autoexploración y explora-ción clínica de la mama, que actualmente se desarrollan como parte de los Progra-mas Integrados de Salud de la Mujer y de la Adulta Mayor.

Un problema de salud en incremento y con alto impacto requiere de una respuestade la sociedad en su conjunto, por lo que es necesario reforzar la educación y laparticipación de la mujer en el cuidado de su salud, para que se efectúe laautoexploración y acuda a su unidad a realizarse la detección. Los servicios desalud debemos responder proporcionando una atención oportuna y de calidad enla detección, el diagnóstico y el tratamiento. Lo anterior, involucra la participaciónde un equipo de salud multidisciplinario, la coordinación permanente de los tresniveles de atención y la uniformidad en los criterios de manejo médico, actualiza-dos, y acordes con el desarrollo tecnológico. Con estas acciones lograremos dis-minuir la morbilidad asociada a los tratamientos sistémicos, evitar los daños psico-lógicos vinculados a terapias radicales, abatir los costos de tratamiento y disminuirla mortalidad.

Dr. Onofre Muñoz Hernández

Detección y Atención del Cáncer de Mama

EPIDEMIOLOGÍA

Cada año en el mundo ocurren alrededor de un millón de casos nuevos de cáncerde mama. Esta enfermedad constituye de 20 a 25% de todos los casos de cánceren la mujer, contribuye con un 15 a 20% de la mortalidad por cáncer y con un 2 a5% de la mortalidad por cualquier causa en el mundo occidental.

Existen grandes diferencias en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer demama desde el punto de vista geográfico. La mortalidad varía de 19.9 por 100 milmujeres en la India, hasta 89.2 en mujeres blancas de EUA. Las tasas más altas demortalidad se dan en las áreas más desarrolladas (Europa, Norteamérica y Oceanía).El riesgo de padecer cáncer de mama se eleva con la edad y se ha triplicado paralas mujeres nacidas después de 1950, comparadas con aquellas nacidas al iniciodel siglo XX.

A nivel nacional, la tendencia tiene un comportamiento marcadamente ascendentecon una tasa de 9.8 por 100 mil mujeres de 25 y más años en 1980 a 14.5 en el2001. En este último año se registraron 3,565 defunciones, es decir, alrededor de10 muertes por día de las cuales tres corresponden a población derechohabiente.

Historia Natural

Las causas del cáncer de mama son multifactoriales. Los cambios neoplásicos sonacompañados por varias alteraciones fenotípicas medibles a nivel celular ymolecular. Se ha hipotetizado que en el cáncer de mama están implicados: la acti-vación de oncogenes, inactivación de genes supresores de tumores, genes recep-tores de factores de crecimiento, genes asociados con la regulación del ciclo celu-lar y genes involucrados en la apoptosis. Además de los factores biológicos, exis-ten un gran número de investigaciones experimentales, epidemiológicas y clínicasque indican que las hormonas tienen un papel importante en la etiología del cáncerde mama, afectando la velocidad de la división celular que se manifiesta en unaproliferación del tejido epitelial. Muchos de los factores de riesgo conocidos pue-den ser entendidos como una medición de la exposición acumulada de la mama alos estrógenos y posiblemente a la progesterona.

Los factores ambientales y los estilos de vida juegan también un papel que hay queaclarar, los más relacionados incluyen: la dieta, el ejercicio, el sobrepeso y la obe-sidad, el nivel socioeconómico, la conducta reproductiva, el tabaquismo, el consu-mo de alcohol y la exposición ocupacional, a radiaciones y a organoclorados.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Factor RR Grupo de alto riesgo

Edad > 10 Adultos mayoresUbicación geográfica 5 Países desarrolladosEnfermedad benigna previa 4 - 5 Hiperplasia atípicaCáncer de una mama 4

Edad a la menarquia 3 Antes de los 11 añosEdad del 1er embarazo a término 3 Alrededor de los 40 añosHistoria familiar de cáncer de mama > 2 En familiares de primer gradoExposición a radiaciones ionizantes 3 Entre la pubertad y la edad

reproductivaEdad a la menopausia 2 Después de los 54 años

Dieta 1.5 Alta ingesta de grasas saturadasObesidad en postmenopáusicas 2 > 35 IMC*

Consumo de alcohol 1.3 Ingesta excesivaTerapia de reemplazo hormonal 1.3 Uso por > 10 añosUso de contraceptivos orales 1.2 Usuaria actual

RR: Riesgo Relativo *IMC: Indice de masa corporal

Impacto con la detección

Los estudios en los años 80 que demostraron la efectividad y eficacia de lamastografía para reducir la mortalidad del cáncer de mama (con o sin examenclínico) en un 25 a 30%, llevaron a muchos países a adoptar guías para implementarla detección oportuna a escala poblacional. El interés por la mastografía fue mayoral notar que durante años no habían ocurrido cambios significativos en la mortali-dad con la estrategia de autoexploración y exploración clínica.

Con base en lo anterior, la detección del cáncer de mama se convierte en un proce-dimiento predominantemente radiológico, de tal manera que en el radiólogo recaela responsabilidad primaria del tamizaje. La mastografía juega un papel central enla detección del cáncer de mama, porque puede mostrar cambios en el tejido ma-mario dos o más años antes que el médico o la paciente puedan identificarlos.


Actividades de educación para la salud e información sobre cáncer de mama:

· Cuando entregue la Cartilla de Salud y Citas Médicas y la Guía para el Cuida-do de la Salud de manera informada, no olvide mostrar los apartados relativosa la detección del cáncer de mama

· Organice sesiones informativas en las salas de espera, todos los días, enambos turnos para la promoción de la detección del cáncer de mama conapoyo de videos educativos. Haga énfasis en los factores de riesgo; la impor-tancia de conocer la forma, tamaño y textura normal de las mamas y en lastécnicas y periodicidad de la detección

· Informe a la mujer que cuando identifique alguna anormalidad en sus senos,debe acudir cuanto antes con su médico familiar. Además, recomiende a lamujer con factores de alto riesgo que solicite cita con su médico para consejeríay una evaluación médica integral

DETECCIÓN

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Objetivos

1. Alcanzar coberturas de detección del cáncer de mama por arriba de 70%2. Identificar los tumores malignos de mama en etapas tempranas3. Promover el diagnóstico y tratamiento oportunos4. Disminuir la mortalidad por cáncer mamario

Procedimientos

La detección del cáncer de mama se efectúa a través de:

· La autoexploración de la mama, mensualmente a partir de los 20 años

· La exploración clínica de la mama, cada año a partir de los 25 años

· La mastografía, cada dos años de los 50 a los 69 años y de los 40 a 49 añosen mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama

AUTOEXPLORACIÓN

El personal médico y de enfermería es el responsable de capacitar a la mujer yverificar que la realice correctamente. Se indica cada mes a partir de los 20 años.

· Solicite la Cartilla de Salud y Citas Médicas, pregunte si se efectúa mensual-mente la autoexploración, en caso afirmativo solicite le muestre cómo lo hacey observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce la técnica o no seexplora, enséñele cómo hacerlo e insista en la periodicidad

· Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 7ºy 10º día del inicio de la menstruación, las mujeres posmenopáusicas o conhisterectomía pueden realizarla el primer día de cada mes o un día fijo elegidopor ellas. La autoexploración de la mama es útil cuando es un hábito

· Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales:- En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas- En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los estímulos hor-

monales- En la menopausia, son menos firmes y más suaves

· Fomente “estilos de vida saludable”, como mantener un peso adecuado (IMC< 25), alimentación sana, actividad física regular, evitar el tabaquismo y elconsumo de alcohol en exceso.

Centros de promoción por correspondencia

Para garantizar coberturas adecuadas de los Programas Integrados de Salud, esnecesario organizar centros de promoción por correspondencia en los que se en-víen cartas personalizadas invitando a la población a acudir a la unidad para efec-tuar acciones médico preventivas. Entre las ventajas de la invitación por corres-pondencia se encuentran: mayor aceptación de la población a las acciones pre-ventivas y de detección, mayor equidad en la población cubierta, disminución deacciones subsecuentes e innecesarias y mejor planeación de la provisión de servi-cios en medicina preventiva.

El personal responsable de la organización y funcionamiento de estos centros es latrabajadora social, con el apoyo del personal de salud pública, el jefe de medicinafamiliar, la coordinadora de asistentes médicas y las asistentes médicas.


Técnica de la autoexploración de mama

Tiene dos procedimientos: la observación y la palpación.

· ObservaciónBusque hundimientos, inflamación, enrojecimiento o ulceraciones en la piel;desviación de la dirección o retracción del pezón o de otras áreas de la piel, asícomo cambios de tamaño o de la forma de los pechos, en las siguientes posi-ciones:

- Parada frente a un espejo, con el pecho desnudo, coloque los brazos a lolargo del cuerpo y observe

- Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia delante y ob-serve

- Con las manos en la cintura, inclínese hacia adelante y empuje los hom-bros y los codos también hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en losmúsculos del pecho) y observe

· PalpaciónBusque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al res-to de la mama, de la siguiente manera:

- De pie frente al espejo o durante el baño, levante su brazo izquierdo yponga la mano en la nuca, con la yema de los dedos de la mano derecharevise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente, haciendo peque-ños círculos de adentro hacia fuera. Preste especial atención a la parteexterna del pecho que está junto a la axila

- Para terminar, apriete suavemente su pezón y observe si hay secreción(transparente, blanca, verde o sanguinolenta)

- Haga el mismo procedimiento con la mama derecha- Acostada sobre su espalda, con una almohada pequeña o toalla enrollada

debajo de su hombro izquierdo, ponga su brazo izquierdo detrás de sucabeza y con la mano derecha revise todo el seno izquierdo de la mismaforma que lo hizo parada

- Haga lo mismo para revisar el pecho derecho

Si encuentra alguna anormalidad a la observación o a la palpación debe acudir consu médico familiar cuanto antes.

Como apoyo a la capacitación, revise con la mujer laGuía para el Cuidado de la Salud

EXPLORACIÓN CLÍNICA

La realiza el médico y personal de enfermería. Se efectúa a partir de los 25 años deedad, con periodicidad anual.

Cordialmente, indique a la mujer que pase al vestidor y se coloque la bata con laabertura hacia adelante. La exploración debe realizarse en la mesa de exploracióny en un área bien iluminada.

· InspecciónComience siempre con la paciente sentada y los brazos relajados

- De frente, observe cuidadosamente ambos senos en toda su extensión,incluyendo los huecos supraclaviculares, para detectar alteraciones en laforma y volumen o modificaciones en la piel: eritema, cicatrices, heridas,fístulas, retracciones, ulceraciones o piel de naranja

- Observe también el pezón tratando de descubrir retracciones, hundimien-tos, erosiones, costras o escurrimiento (seroso, hemático, purulento)

- Pida a la mujer que levante los brazos por encima de su cabeza y vuelva aobservar con objeto de identificar anormalidades con la nueva posición,en especial diferencias en el tamaño de las mamas, formación de hundi-mientos, desviación del pezón y surcos o arrugas de la piel

- A continuación, solicite que presione las manos sobre sus caderas, paraque se contraiga el músculo pectoral mayor, esta posición puede poner demanifiesto una retracción cutánea que de otro modo pasaría inadvertida

· Palpación

Sirve para corroborar los datos obtenidos por la inspección y descubrir otrosno aparentes. Debe practicarse con las yemas de los dedos índice, medio yanular, ser suave, ordenada y no despertar dolor, la utilización de talco en losdedos del explorador reduce el roce con la piel de la mama y facilita la palpa-ción. Los tumores se sienten como formaciones redondeadas y duras quepueden o no estar fijas a la piel.

Con la paciente aún sentada:- Comience la palpación en el lado

derecho a partir de una línea verticalimaginaria que pase por el pezón ydivida a la mama en dos mitades

- Desde la línea imaginaria palpe ellado externo de la glándula iniciando

1

2

3

4

56

7

Figura 1


en el cuadrante superior de la mama y baje gradualmente hasta el cua-drante inferior. A continuación explore la mitad interna, desde la línea ha-cia el esternón y de arriba hacia abajo (figura 1)

- Con los dedos índice, medio y anular, explore los huecos supraclavicularespara buscar ganglios aumentados de volumen. Si existen debe anotarseel número, consistencia y grado de movilidad

- La axila se explora con el brazo derecho de la paciente fijo a nivel del codoy sostenido por la mano derecha del médico o la enfermera, lo que permitela relajación del brazo y de la musculatura de la pared torácica. La axiladerecha se explora con la mano izquierda. Se consideran ganglios sospe-chosos de metástasis aquéllos con un diámetro superior a 1 cm, duros,irregulares y múltiples o bien entretejidos

- Finalice explorando nuevamente el cuadrante superior externo- Terminado el pecho derecho, explore el izquierdo de la misma manera

Pida a la paciente que se recueste boca arriba con las manos en la nuca, lapalpación se realiza mejor si se coloca una pequeña almohada debajo delhombro del mismo lado de la mama que se va a explorar. El examinador debevalorar toda la mama, desde el esternón hasta la línea axilar media y por laparte superior desde la clavícula hasta la parte inferior de la caja torácica.- Repita el mismo procedimiento que utilizó con la paciente sentada, co-

menzando con el cuadrante superior externo de la mama derecha

Las dos terceras partes de las tumoraciones encontradas en una mujer durante suvida fértil son por patología benigna, es decir, quistes, displasias, fibroadenomas ypapilomas. Sin embargo, 50% de las masas palpables en mujeres perimenopáusicasy la mayor parte de las lesiones en las posmenopáusicas son malignas.

Hay una mayor propensión de las lesionesmalignas a aparecer en el cuadrante supe-rior externo, de tal manera que la mitad detodas las lesiones malignas pueden ser iden-tificadas en este sitio (figura 2). Con perso-nal de salud debidamente capacitado es po-sible palpar tumores hasta de menos de 1cm de diámetro. La sensibilidad de la explo-ración clínica de la mama es de aproximada-mente 54% con una especificidad de 94%.El tiempo que se dedica a la exploración es importante, se ha estudiado que untotal de 6 minutos (3 por mama) produce los mejores efectos.

15%

11%6%

50% 18%

Figura 2

CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO

Exploración sin cambios anormales

- Informe que no encontró ninguna anormalidad y que la próxima explora-ción será en un año

- Programe con lápiz en la Cartilla de Salud la fecha de la próxima detec-ción

- Entregue la tarjeta de apoyo con la técnica de autoexploración de las ma-mas

- Si la mujer tiene entre 50 y 69 años o tiene entre 40 y 49 años y antece-dentes familiares de cáncer de mama en madre, hermana o hijas, indiquela mastografía

Exploración con cambios anormales

· Los cambios anormales deben ser corroborados por el médico familiar. Infor-me a la mujer que un resultado anormal no significa cáncer, la mayoría sonpadecimientos benignos, sin embargo es necesaria una valoración más preci-sa por su médico

· Llene el formato de “Exploración clínica de mama con resultado anormal”(anexo 1), si identifica:

- Ganglios palpables- Uno o varios tumores- Desviación, retracción o ulceración de uno o de los dos pezones- Secreción serosa, purulenta o sanguinolenta del pezón- Engrosamiento de una mama o piel como cáscara de naranja- Cualquier otro hallazgo en el que tenga dudas

· Si la detección no fue hecha por el médico familiar, acompañe a la mujer a suconsultorio y solicite a la asistente médica le dé preferencia en la consultaese mismo día

· Si la mujer es de otra unidad de adscripción, indique que acuda con su médicofamiliar y entréguele una copia del formato Exploración clínica de mama conresultado anormal

Médico familiar

· Corrobore los hallazgos a través de la exploración clínica y complete el llena-do del formato “Exploración clínica de mama con resultado anormal”


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· Valore y clasifique si los hallazgos son benignos o probablemente malignosde acuerdo con las recomendaciones para la referencia en el capítulo de Pa-tología Mamaria

· Informe de manera clara a la mujer el resultado

· Si la patología es maligna o probablemente maligna, efectué la referencia alhospital correspondiente de acuerdo con la regionalización en su delegación

Registre en la Cartilla de Salud y en el RAIS, o en el expediente electrónico lasacciones realizadas.

Autoexploración de lamama, mensual a partir de

los 20 años de edad

Exploración clínica, anuala partir de los 25 años

Sin cambiosanormales

Cambiosanormales

Repetir cadames

Acudir con elmédico familiar

Sin cambiosanormales

Cambiosanormales*

Programar explo-ración en un año

Valoración por elmédico familiar

Tratamiento

Referencia conel ginecólogo

Referencia a una unidadpara detección y atención

del cáncer de mama

Detección del cáncer de mama

*Llene el formato exploración clínicade la mama con resultado anormal

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MASTOGRAFÍA

La mastografía es actualmente la mejor herramienta para la detección tempranadel cáncer de mama con una efectividad en la reducción de la mortalidad de 35%en mujeres de 50 a 69 años. Se estima que la sensibilidad es de 75%, los falsospositivos son alrededor de 6% y la especificidad cercana al 94%, sin embargoestas varian según la edad de la mujer y la habilidad del radiólogo en la interpretación.El éxito de la mastografía depende del buen funcionamiento del equipo radiológico,de la experiencia del técnico radiólogo, de la cooperación de la mujer y de lainterpretación del médico radiólogo.

Es responsabilidad del médico, del personal de salud pública o de la enfermeramaterno infantil, indicar la detección con mastografía cada dos años en las mujeresasintomáticas de 50 a 69 años o de 40 a 49 años con antecedentes de cáncer demama en familiares directos. En mujeres con síntomas de patología mamaria lamastografía de detección retarda el diagnóstico y la atención médica por lo quedeben referirse de inmediato para evaluación a una clínica de detección y atencióndel cáncer de mama (DACMA). No se recomienda la mastografía para detecciónen mujeres de menor edad.

Procedimientos

Después de la exploración clínica con resultado normal, informe a la mujer quepara cumplir con su programa de salud debe efectuarse también la mastografía.Para indicar el estudio llene el formato Solicitud de mastografía (anexo 2) en originaly copia con los datos de identificación y pida a la mujer vaya al servicio de radiologíapara que le den cita.

Con el fin de sensibilizar a la mujer para que acepte la prueba, su posteriorcontinuidad en la detección y disminuir la ansiedad que el procedimiento genera,informe que:

- El cáncer de la mama es un padecimiento cada vez más frecuente y elriesgo de padecerlo aumenta con la edad

- Para que sea útil, es importante efectuarse la mastografía cada dos años- La mastografía ayuda a encontrar tumoraciones muy pequeñas que no se

pueden identificar a través de la palpación, permitiendo detectar el cáncer


en etapas más tempranas, lo que mejora el tratamiento y disminuye elriesgo de morir

- No todos los tumores pueden ser identificados con la mastografía, esnecesaria también la autoexploración mensual y el examen clínico anual

- El estudio consiste en tomar radiografías de cada mama en dos posicionesdiferentes

- El estudio tarda aproximadamente 15 minutos y causa molestias menoresya que se necesita comprimir el pecho para tomar las radiografías

- No todos los resultados anormales en la mastografía significan cáncer, lamastografía también identifica padecimientos benignos que son muycomunes. De cada diez mujeres con resultado anormal a la mastografía,sólo una tiene cáncer. Por lo tanto, si hay una imagen anormal seránecesario realizar más estudios para tener un diagnóstico definitivo

- Si la mastografía no es adecuada para interpretación se pedirá a la mujerrepetir el estudio

- Debe acudir a recibir el resultado de su estudio

Servicio de radiología

Auxiliar Universal de Oficina

· En el horario establecido para las mastografías, anote la fecha del estudio enla agenda de citas y en la Cartilla de Salud y Citas Médicas

· Entregue por escrito las indicaciones para el estudio y explique que debe traersu solicitud el día del estudio (original y copia), venir bañada, sin aplicarsetalco o desodorante en las axilas, de preferencia con ropa de dos piezas (blusay falda o blusa y pantalón)

· Reciba a las mujeres que acuden a la mastografía y regístrelas en el formatoRAIS, anotando en los procedimientos de consultorio: Mastografía de detección

· Pida la solicitud de detección (original y copia) a la mujer y entréguela al técnicoradiólogo

Entrega de resultados· Lleve un control en la agenda de citas de los resultados entregados

· Entregue a la mujer la mastografía y la copia del resultado cuando sea: Mamanormal (BIRADS 1) o Hallazgos benignos (BIRADS 2)- Mencione que el resultado es normal. Si la mujer quiere una mayor

explicación, informe que debe acudir con el médico familiar · Si la Mastografía es indadecuada por fallas técnicas, informe que debe repetirse

el estudio y programe una nueva cita.

· Cuando el resultado es: BIRADS 0, 3, 4 o 5 envíe la mastografía y la copiadel resultado con el médico familiar. Informe a la mujer que su resultado leserá entregado por su médico familiar

· Entregue los formatos RAIS y las solicitudes originales con resultado, alservicio de medicina preventiva

Técnico RadiólogoEl técnico radiólogo tiene una gran responsabilidad en el éxito de la detección delcáncer de mama y debe estar bien capacitado e informado sobre todos los aspectosdel tamizaje. La mastografía es un estudio que causa ansiedad debidoprincipalmente a la vulnerabilidad a la enfermedad y la percepción que se tiene delcáncer de mama. En su desempeño profesional el técnico radiólogo debe respetarla ansiedad de la mujer y apoyarla, para lo anterior:· Tenga una actitud de comprensión y amabilidad

· Mantenga un alto estándar de calidad de las mastografías para reducir elnúmero de mujeres que requieren repetir el estudio por fallas técnicas

· Al realizar la mastografía:- Describa lo que va efectuando de manera que ella se sienta cómoda y

comprenda la necesidad de la compresión y la exactitud en la posiciónpara obtener una mastografía adecuada. Esto aumenta la cooperación dela mujer y disminuye la ansiedad y las molestias causadas por el estudio

· Identifique la placa con los datos de la mujer y pídale que espere afuera mientrascorrobora que el estudio salió bien

· Revele la placa y verifique la calidad del estudio

· Si la calidad de la mastografía es adecuada, informe a la mujer que el médicoradiólogo interpretará el estudio e informe la fecha en la que debe acudir porsu resultado

· Si la calidad de la mastografía es inadecuada, repita la mastografía

Ponga a disposición del radiólogo las placas de mastografía con la solicitudcorrespondiente

Radiólogo· Interprete la mastografía y registre los hallazgos en la solicitud de mastografía

· Entregue las solicitudes con resultado al auxiliar universal de oficina

· Supervise y evalué el control de calidad de la mastografía (anexo 3)

· Elabore un programa de capacitación en el servicio y participe en actividadesde capacitación continua mensual con otros radiólogos en su delegación


Servicio de medicina preventiva

Enfermera de salud pública· Recabe diariamente los formatos RAIS y las solicitudes originales con

resultado, del servicio de radiología e imagen· Coteje los registros del formato RAIS y los resultados para verificar que todas

las mujeres que acudieron a la mastografía tienen un resultado de la detección- Registre en el RAIS, las claves del resultado de la detección (segunda

línea) y de la conducta a seguir (tercera línea)· Lleve el registro nominal de las mujeres con resultado anormal

· Entregue al área de informática médica y archivo clínico (ARIMAC) los formatosRAIS para su captura diaria

CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO

Ell médico familiar es el responsable de informar y explicar el resultado:

Mastografía inadecuada por fallas técnicas· Es necesario repetir el estudio por fallas durante la toma de las radiografías o

el revelado y no hay necesidad de alarmarse

Estudio no concluyente (BIRADS 0)· Se requieren estudios adicionales de imagen para una interpretación adecuada,

refiera a la paciente. Indique que debe llevar todos los estudios de mastografíacon los que cuente, para facilitar la interpretación de los hallazgos

Mama normal (BIRADS 1)· El resultado es normal, programe cita para mastografía en 2 años

Hallazgos benignos (BIRADS 2)· El estudio mostró imágenes consideradas normales, mastografía en 2 años

Probablemente benigno (BIRADS 3)· La mastografía mostró anormalidades que en la mayoría de los casos son

benignas, requiere valoración por el especialista. Efectúe la referencia de acuerdocon la regionalización en su delegación, anexe la solicitud de mastografía conel resultado e indique a la mujer lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Probablemente maligno (BIRADS 4)· La mastografía es sospechosa de cáncer, más de la mitad de las mujeres con

este resultado no tienen cáncer, requiere valoración por el especialista. Efectúe

la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a lamujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Hallazgos malignos (BIRADS 5)· La mastografía mostró cambios malignos, ocho de cada diez mujeres con este

resultado tienen cáncer, requiere valoración por el especialista. Efectúe lareferencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a lamujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Si la mujer no acude por su resultado:

· La enfermera de salud pública en coordinación con la trabajadora social iniciala localización inmediata de la mujer vía telefónica o en su domicilio- Sin alarmarla comunique que el resultado fue anormal y que debe acudir

con su médico familiar para que le explique el resultado y la envíe a unhospital para realizarle más estudios

Atención de pacientes en tratamiento o seguimiento por cáncer de mamaCuando en la atención de medicina familiar identifique los siguientes signos dealarma, refiera de manera urgente al oncólogo tratante.

1. Disnea de reciente aparición2. Dolor óseo de nueva aparición y sin causa identificable3. Ictericia, hepatomegalia o elevación de enzimas hepáticas4. Síntomas y signos de cráneo hipertensivo o daño neurológico reciente5. Evidencia de recurrencia locoregional (nodo mamario o en cicatriz, o ganglios

linfáticos regionales aumentados de tamaño)

q

Repetir Programar nuevamastografía en dos

años

Localice urgente

Referencia a un hospital conclínica de detección y

atención del cáncer de mama

Mastografía

q q

qq

Normal o conhallazgos benignos

qInadecuada por

falla técnica

Hallazgos:No concluyentes

Probablemente benignosProbablemente malignos

Malignos


PATOLOGÍA MAMARIA

Las causas más frecuentes de consulta por patología mamaria son el dolor, tumo-res y la descarga por el pezón. Se ha estimado que cada año 30 de cada 1000mujeres demandan atención por problemas de la mama que van del dolor modera-do al carcinoma mamario. En países desarrollados del 6 al 10% de las mujerescon síntomas mamarios padecen cáncer, por lo que es fundamental una adecuadavaloración y referencia de la mujer con patología mamaria.

El propósito de este capítulo es definir las características de las pacientes quedeben ser referidas a un segundo nivel con clínica de detección y atención delcáncer de mama (DACMA). La referencia puede ser desde cualquier nivel de aten-ción que identifique datos clínicos o histológicos de patología mamaria. La mayoríade las ocasiones es el médico familiar quien decide si la mujer es manejada en launidad o enviada a un especialista.

CRITERIOS PARA LA REFERENCIA

Envío urgente

Las mujeres con síntomas altamente sugestivos de cáncer, deben ser enviadas auna unidad DACMA con recursos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer demama. Los síntomas incluyen:· Tumoración mamaria· Alteraciones de la piel: ulceración, retracción de la piel o pezón, engrosamien-

to de la piel, evidencia citológica o histológica de enfermedad maligna de lamama

Envío ordinario

· Macroquístes de repetición· Quiste mamario con contenido hemático· Nueva tumoración en mujeres con nodularidad preexistente· Nodularidad asimétrica que persiste después de la menstruación· Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón· Mujeres de 50 y más años con descarga por el pezón

· Retracción, distorsión o eczema del pezón rebelde a tratamiento médico· Cambios en el contorno de la mama

De manejo por el médico ginecólogo

· Abscesos· Mastalgia

- Severa local o que no responde a tratamiento simple- Persistente unilateral en mujeres postmenopáusicas

· Galactorrea bilateral (no fisiológica)· Secreción por pezón no sanguinolenta en menores de 50 años· Seguimiento de mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama

De manejo inicial por el médico familiar

· Condición fibroquística mamaria· Mastalgia leve o moderada sin tumoración palpable· Mastitis

Procedimientos para la referencia

- Informe a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y resuelva sus dudas- Efectúe la referencia a través de la 4-30-8 y en su caso anexe a la referencia:

material radiológico, citohistológico y copia del formato “Exploración clínicade la mama con resultado anormal”

MASTALGIA

Se ha descrito como un evento presente en algún momento de la vida en 9 de cada10 mujeres. Puede presentarse sola o asociada a tumor, descarga, cambios cutá-neos o síntomas generales. También se relaciona a eventos fisiológicos como en lamastalgia cíclica premenstrual o asociada a: embarazo, lactancia, telarquía y lafase de involución posmenopáusica.

Diferentes entidades benignas y malignas se asocian al dolor, por lo que es funda-mental una buena semiología. Los siguientes datos son útiles para identificar posi-bles causas y consecuentemente terapias eficientes:

- Características del dolor: regional o total, unilateral o bilateral, intermitenteo continuo, intensidad (leve, moderada o severa), irradiación (cuello, bra-zo, axila, espalda).


b) Mastalgia patológica, existe unsustrato patológico demostrable

- Cambios fibroquísticos- Tumoral benigna- Tumoral maligna- Infecciosa- Traumática- Medicamentosa (química)- Ginecomastia

c) Mastalgia refleja , el dolor escausado por patología nomamaria- Patología neurológica cérvico-

dorsal- Patología ósea cérvico-dorsal- Patología ósea costal- Dolor muscular (pectoral, dorsal

ancho)- Osteocondritis (enf. de Tíetze)- Flebitis toráxica anterior (enf. de

Mondor)- Herpes zoster (intercostal)- Síndrome de pancoast

q

* Los protocolos de manejo local, pueden discutirse con la unidad de mama

*

Examine para descartartumoraciones discretas

Distinga dolorcíclico del no cíclico No cíclico (25%

del total)

Leve/Moderado

Severo(aprox. 50%)

Difuso

Local

Danazol oBromocriptina

Refiera

Cíclico con o sinnodularidad (75%

del total)

Leve/Moderado

Severo(aprox. 15%)

Danazol oBromocriptina

Refiera si es persistente o refractario al tratamiento

Mastalgia

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* Tranquilice

Tranquilice

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TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LAS MASTALGIAS

a) Mastalgia fisiológica, no existeun sustrato patológico- Prepuberal (telarquia)- Cíclica premenstrual- Del embarazo- De la lactancia (congestiva)- Posmenopáusica

- Asociación con: ciclo menstrual, actividad física intensa o traumas, utiliza-ción de medicamentos o sustancias,

- Datos asociados: tumor, descarga por pezón, cambios cutáneos- Estados patológicos preexistentes o asociados- Terapias previas para la misma situación

TUMOR MAMARIO

En el 70 a 80% de casos, el tumor es detectado por la misma paciente. Una vezcorroborado se deben buscar y evaluar las siguientes características:

- Tamaño en centímetros medido con regla- Tiempo de evolución- Evidencia de crecimiento rápido o reciente- Forma (redondo, ovoide, irregular, etc.)- Consistencia (duro, blando, ahulado, gelatinoso)- Movilidad (móvil, fijo)- Adherencias, infiltración de piel o estructuras profundas- Localización (mama derecha o izquierda)- Cuadrante (superior externo o interno, inferior externo o interno o

retroareolar)

* Supender el tratamiento después de 6 meses. En 50% de laspacientes se presenta recurrencia, algunas con dolor moderadoya no requerirán tratamiento. Las recurrencias con dolor severopueden ser tratadas con la misma terapia previamente exitosa.

Mastálgia severa cíclicaq

Toma anticonceptivos orales

Dolor > 7 días/mes que interfiere con la vida

Examine y tranquilice

No toma anticonceptivos orales

Cambie a un método mecánico

El dolor continua

Danazol 200-300mg/díadespués de un mes reduzca

a 100mg/día

Bromocriptina1.25mg en la noche/3 días

1.25mg mañana y noche/4 días1.25mg en la mañana y 2.5mg en la noche/4 días

Continuar con 2.5mg mañana y noche

Sin respuesta Buena respuesta

Tratamiento por6 meses*

Pruebe condanazol

Sin respuesta Buena respuesta

Tratamiento por6 meses*

Pruebe conbromocriptina

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- Horario (tomando el pezón como centro)- Distancia del pezón en centímetros- Profundidad (subcutáneo, intermedio, profundo)- Datos asociados (dolor, descarga por pezón, eritema, edema de piel, au-

mento de volumen mamario, deformidad mamaria, aumento devascularidad)

Adicionalmente, siempre se realizará exploración de la región axilar y supraclavicular:

- Evaluación axilar. Implica el examen de las regiones musculares, de los teji-dos blandos y del hueco axilar en búsqueda de adenomegalias. En caso deexistir ganglios palpables debe reportarse el número, tamaño, consistencia ymovilidad (los ganglios metastásicos son más comúnmente duros y pocomóviles, en ocasiones forman conglomerados y pueden asociarse a edemade brazo y parestesias)

- Evaluación supraclavicular. La búsqueda de adenomegalias en cuello, espe-cialmente en la región supraclavicular es indispensable en casos de neopla-sias malignas, es parte de la etapificación y su existencia implica un mal pro-nóstico

Tumoración

Antecedentes heredofamiliares que aumentan elriesgo de cáncer de mama:- Varios parientes de la misma familia especialmente

si son afectados antes de los 50 años de edad- Familiares cercanos con cáncer de mama bilateral- Familiar hombre cercano con cáncer de mama- Casos de cáncer de mama o de ovario en parientes

cercanos de una misma familia

Sin tumor

Tumoración

Nodularidad asimétrica

Tranquilice/revalore

Refiera

Refiera si persiste

< de 35 años conantecedentesfamiliares de

importancia o ≥35 años

< de 35 años sinantecedentes

familiares

Revise en seissemanas

Desaparición de lanodularidad: tranquilice

Refiera

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Examine

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Los tumores malignos son con mayor frecuencia de consistencia dura, pétrea, pocomóviles, de crecimiento rápido y pueden asociarse a fijación a piel o a estructurasprofundas.

Tumores de mama frecuentes

Cambios fibroquísticosEl diagnóstico más común en mastología es el de cambios fibroquísticos. La edadde presentación inicia alrededor de los 20 años, sin embargo los cuadros suelenser mas floridos y severos en mujeres después de los 35 años, llegando a su picomáximo a los 40 años de edad.

Mucho se ha discutido si se trata realmente de una enfermedad. Se alega que sugran frecuencia implica que podrían ser cambios normales de la mama, sin embar-go esto es falso. La sintomatología y los cambios histológicos son la evidencia deque existen modificaciones asociadas a una clara línea patológica. También enforma excesiva se hace el diagnóstico de cambios fibroquísticos cuando existedolor mamario asociado a nodularidad, debe considerarse que existen múltiplescausas de mastalgia, algunas de ellas fisiológicas y que la mama “perse” es nodulardebido a su conformación, mezcla de tejido glandular, conectivo y adiposo. “ Notodos los dolores mamarios son por cambios fibroquísticos” y “no hay glándulasmamarias lisas” son dos conceptos a recordar siempre al evaluar las glándulasmamarias. Los criterios clínicos para el diagnóstico de cambios fibroquísticos son:

- Mastalgia uni o bilateral, persistente y repetida- Nodularidad mamaria con áreas de sistematización (plastrones indurados

que resaltan con respecto al resto de la glándula)- Hipersensibilidad mamaria- Nódulos mamarios dominantes (quístico o sólido)- Descarga serosa por el pezón

Los datos anteriores pueden aparecer en forma aislada o combinada, los grados eintensidad de los mismos son variables, suelen ser cíclicos y tienen relación concambios hormonales. La manifestación principal puede ser dolor de leve a severoque aumenta con la presión y el movimiento, se irradia a la región axilar, cuello,brazo y menos frecuentemente al dorso, puede llegar a ser incapacitante. El dolormamario puede estar asociado a componente fibroso (sólido), a quistes pequeños(microquistes) o incluso a macroquistes.

Otros datos referidos son: sensación de ardor del brazo, sensación de “correr deleche” de la periferia al pezón, ocasionalmente se refiere descarga por pezón cuya


característica es igual a aquella que se encuentra en los quistes mamarios (coloramarillo claro al verde oscuro, por lo común líquida y muy rara vez viscosa).

Histológicamente los cambios fibroquísticos pueden dividirse en proliferativos y noproliferativos. Las lesiones proliferativas se asocian con un mayor riesgo para de-sarrollar carcinoma invasor (tabla 3)

TABLA 3: RIESGO DE CÁNCER SEGÚN CAMBIOS HISTOLÓGICOS

Riesgo mayor con respectoRiesgo Leve a la población general

Hiperplasia moderada y severa 1.5 a 2.0 vecesAdenosis esclerosante 1.5 a 2.0 vecesPapilomas 1.5 a 2.0 veces

Riesgo moderado

Hiperplasia ductal atípica 4.0 a 5.0 vecesHiperplasia lobulillar atípica 4.0 a 5.0 veces

El tratamiento se encamina a eliminar la mastalgia, disminuir la nodularidad, lasáreas de sistematización y la descarga por el pezón.

Fase A:- Disminución de metilxantinas de la dieta (cafeína, teofilina y teobramina)- Antiinflamatorio no esteroideo- Diurético a dosis baja (su utilización es controversial)- Complejo B (su utilización es controversial)- Asegure a la paciente que su cuadro actual no es por cáncer de mama

Fase B:- Bromocriptina a dosis de 2.5 a 5 mg por día por 3 a 8 semanas o- Danazol de 200 a 400 mg por día por 3 a 8 semanas o- Cabergolida 2.5 a 7.5 mg por día por 4 a 6 semanas o- Progestágeno en la segunda mitad del ciclo (clormadinona, nortisterona,

noretinodrel)

Fase C:- Tamoxifeno a dosis de 20 mg al día del dia 5 al 21 de cada ciclo menstrual

y continuo en mujeres con histerectomía, por 4 a 8 semanas- Puede o no asociarse un antiinflamatorio- Evaluación postratamiento

En mujeres con riesgo mayor de cáncer de mama corroborado con biopsia, sedebe efectuar vigilancia clínica y radiológica con mastografía y exploración clínicaanual, y en casos especiales valorar el uso de quimioprevención bajo vigilanciaestrecha (tamoxifeno, raloxifeno, retinoides o inhibidores de aromatasa).

FibroadenomaEs un tumor fibroepitelial benigno, que se caracteriza por crecimiento lento, pre-sentarse en mujeres jóvenes y generalmente ser asintomático. Suele ser un tumorbien limitado de consistencia ahulada y móvil. El tamaño varia entre 1 y 5 cm. dediámetro, aunque puede ser de mayor tamaño. En 15% de los casos son múltiplesy en 5% son bilaterales. Se considera que se origina en el lobulillo mamario y queprolifera, por lo menos en un inicio, en respuesta al estímulo estrogénico.

Debe hacerse diagnóstico diferencial con carcinoma en mujeres de 30 años o más,las características clínicas y radiológicas pueden ser muy similares a las de ciertostipos de carcinoma (medular) y en ocasiones carcinomas poco diferenciados concrecimiento muy rápido pueden dar la impresión de una lesión benigna.

Existe toda una diversidad de tumores mamarios benignos que van desde el lipo-ma hasta las lesiones papilares, su diferenciación diagnóstica requiere de evalua-ción multidisciplinaria que incluye exploración clínica mamaria y axilar, mastografíabilateral o ultrasonido y biopsia, por lo anterior, las mujeres deben ser referidas auna clínica de detección y atención del cáncer de mama, de acuerdo con laregionalización establecida en la delegación.

DESCARGAS POR PEZÓN

Son un evento frecuente y causa de alarma cuando suceden fuera del periodo delactancia. Los datos a evaluar en caso de descarga son los siguientes:

- Unilateral o bilateral- De un solo ducto o de varios- Cantidad escasa o abundante- Espontánea o inducida por manipulación, presión de la mama o del pezón- Tipo de descarga: serosa, láctea, purulenta, hemorrágica, pastosa, mixta- Datos asociados: tumor, dolor, eritema.- Antecedentes de uso de medicamentos y hormonas


GalactorreaDebe definirse como la salida de leche por los pezones fuera del periodo de lactan-cia y debe ser espontánea, bilateral y abundante para considerarse como una ver-dadera patología, ya que no es raro que mujeres con uno o varios embarazos yque han lactado en años previos tengan escasa descarga relacionada con la mani-pulación crónica de pezones.

Descargas serosasDeben evaluarse con cuidado ya que pueden estar relacionadas con patologíamaligna especialmente en la postmenopáusia.

Descargas hemorrágicasEn mujeres menores de 35 años de edad pueden relacionarse con papilomasductales, enfermedades traumáticas e infecciosas y menos frecuentemente concáncer. En las mayores de 35 años la descarga hemorrágica es un dato de alarmacon posibilidad de estar asociada al cáncer.

Evaluación:- Las descargas pastosas y purulentas están asociadas a procesos infecciosos

crónicos y agudos y menos frecuentemente a neoplasias- Las descargas bilaterales, son comúnmente condicionadas por patología

endócrina o uso de medicamentos.- Todas las descargas deben ser evaluadas mediante:

- Estudio citológico y en las consideradas infecciosas indicarse tambiéncultivo y antibiograma

- Mastografía en mujeres mayores de 35 años de edad o ultrasonido enmujeres jóvenes y mujeres con mamas muy densas

- La galactografía (mastografía con medio de contraste intraductal), es útilen casos de descargas uniductales o regionales, especialmente cuandoexiste citología sospechosa sin masa palpable, cronicidad y sin respuestaa terapia médica, o cuando se planea un procedimiento quirúrgico y existeinterés en ser selectivo en cuanto a la resección ductal para permitir lac-tancia a futuro.

Mastitis periductalEs una entidad compleja de múltiples fases, caracterizada por la aparición de unproceso inflamatorio-infeccioso no puerperal, generalmente se inicia en los ductosmamarios mayores de la región retroareolar con remisiones y reactivaciones comoregla. Afecta principalmente entre los 20 y 50 años de edad, factores como obesi-

dad, diabetes, tabaquismo y afectación del estado inmunológico favorecen su apa-rición. Ha recibido múltiples nombres dentro de los que destacan: ectasia ductal,mastitis de células plasmáticas, mastitis química y mastitis fistulizante.

Son elementos claves: a) inflamación ductal y periductal, b) ectasia ductal, c)afección de la zona central de la mama. Clínicamente se manifiesta por: descargapastosa por el pezón, en ocasiones francamente purulenta, induración o masaretroareolar, retracción del pezón, formación de fístulas (30% de casos) y dolor deintensidad variable, más evidente cuando hay un proceso inflamatorio activo.

El diagnóstico diferencial incluye al carcinoma, ya que la induración retroareolar yla invaginación del pezón pueden ser similares. La evaluación de otros datos comoson: tipo de descarga, cronicidad del cuadro, aparición de fístulas previas, diag-nóstico citológico, mastografía y estado ganglionar axilar clínico ayudan a la dife-renciación.

La sola incisión y drenaje de abscesos centrales se asocia a un alto porcentaje derecidivas. En caso de haber recurrencia o duda diagnóstica la paciente debeenviarse a la unidad médica con especialistas en la atención de patologíamamaria.

q

Abundante,sanguinolentao persistente

Examine

Sin tumoración Con tumoración

< de 50 años ≥ 50 años

Refiera

Múltiples conductos

Descarga clarao de color

Verifiquemedicación

Escasa

Abundante opersistente

Refiera

Tranquilice

Sanguinolentao serosa

Examén paracorroborar lapresencia de

sangre

Refiera si espositivo

Refiera

Un sólo conducto

Refiera

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Secreción del pezón


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico actual de la enfermedad mamaria es una actividad multidisciplinariaque requiere profesionales capacitados y experimentados, que cuenten con equi-po y técnicas diagnósticas especializadas para este propósito.

La evaluación diagnóstica es parte del proceso de detección del cáncer de mama.Alrededor de 5% de las mujeres tamizadas tendrá alguna anormalidad, en estecaso, es obligatorio efectuar una evaluación diagnóstica a través de mastografía oultrasonido, exploración clínica y biopsia.

Objetivos

Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cáncer demama cuando se identifiquen anormalidades en la exploración clínica de mama oen la mastografía de tamizaje.

Clínicas de Detección y Atención del Cáncer de Mama

La evaluación de las anormalidades identificadas durante la mastografía de detec-ción, debe ser realizada en hospitales que cuenten con el personal calificado y elequipo necesario en “clínicas de detección y atención del cáncer de mama”, queforman parte del servicio de ginecología o de oncología. Las unidades designadasdeben contar con los siguientes recursos:

TABLA 4. PERSONAL Y EQUIPO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA

Personal Equipo

- Médico radiólogo- Técnico radiólogo- Anatomopatólogo- Oncólogo o ginecólogo capacita-

do en patología mamaria- Enfermera capacitada en

consejería

- Mastografo análogo conestereotaxia o mastografo digital

- Ultrasonido de alta frecuencia deoperación (7.5 o 10Mhz)

Es responsabilidad del director del hospital y del jefe del servicio de ginecología uoncología con una clínica de detección y atención del cáncer de mama, que seelabore y se cumpla un protocolo de manejo en el hospital en el que se definaclaramente la organización para:

· Garantizar la oportunidad de la atención de las mujeres en los primeros cincodías hábiles posteriores a la referencia)

· El diagnóstico del carcinoma mamario con “el triple enfoque”:- exploración clínica- evaluación imagenológica- estudios cito/histopatológicos

· Que en la primer consulta se efectúe la exploración clínica, los procedimien-tos de evaluación imagenológica y la biopsia. Lo anterior para disminuir eltiempo en el que se establece el diagnóstico, el número de consultas y laangustia de la mujer por la incertidumbre en el diagnóstico final.

· El desarrollo de reuniones del equipo multidisciplinario por lo menos una veza la semana, en las que se revisa cada caso para establecer un diagnósticoconjunto y definir el manejo a seguir. El equipo lo forma el: médico radiólogo,técnico radiólogo, cirujano oncólogo o ginecólogo, y anatomopatólogo

· Consejería y apoyo emocional individual o grupal con el fin de disminuir laangustia en la mujer. En los casos de cáncer confirmado debe apoyar la tomade decisiones informada en relación con el tratamiento y en su caso la rehabi-litación

· El llenado del formato de “Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncerde mama” (anexo 5 ), la captura de la información y el análisis mensual de losindicadores de oportunidad y calidad de la atención

Procedimientos diagnósticos

Lesiones no palpables

· Evaluación clínica- Incluye el interrogatorio y la exploración específica de acuerdo a la patolo-

gía mamaria.

· Evaluación imagenológica- La efectúa el médico radiólogo, por lo que debe tener experiencia en

mastografía, ultrasonido, técnicas de localización y toma de biopsias- Depende del tipo de lesión identificada (tabla 5) cuando hay un resultado

anormal en la mastografía de tamizaje (BIRADS 0, 3, 4 y 5)


TABLA 5. ANORMALIDADES MÁS FRECUENTES Y CONDUCTA A SEGUIR

- El ultrasonido es el método de elección para evaluar una masa- Puede requerirse mastografía adicional con compresión local con paleta y vistas

craneo-caudales, para confirmar la presencia, morfología y sitio de la masa- En pacientes con masas nuevas y/o solitarias, con lesiones sólidas confirmadas

por ultrasonido y sin características clínicas de un adenolipoma o nódulo linfático,debe realizarse una aspiración con aguja fina (AAF) o biopsia central (con agujade corte o tru-cut) efectuada con guía ultrasonográfica

- Las lesiones con apariencia de quistes que no presentan características típicas,son sujetas a evaluación adicional que incluye aspiración y citología del aspirado,según proceda

- Debe hacerse diagnóstico diferencial con cicatriz radial o lesión esclerosantecompleja

- Requiere mastografía adicional, incluyendo vistas con compresión y ultrasonido- Si la distorsión se confirma, debe efectuarse examen clínico y biopsia con aguja,

ya que el manejo quirúrgico depende del resultado histopatológico- En los casos de distorsión de la arquitectura se prefiere la biopsia central sobre

la AAF

- Para las densidades asimétricas significativas, se requiere mastografía, ultrasonidoy examen clínico

- Se prefiere la biopsia central a la AAF debido a su alta sensibilidad para diferenciarcarcinoma in situ de carcinoma invasor

- Es difícil distinguir entre microcalcificaciones benignas y malignas, sólo por laapariencia en la mastografía, sin embargo la existencia de una agrupación demicrocalcificaciones pleomórficas debe considerarse siempre como sospechosa

- Las vistas de magnificación craneocaudal y lateral son útiles para caracterizarmás a fondo las microcalcificaciones y evaluar la probabilidad de malignidad,además definen la extensión del carcinoma ductal in situ, en caso de que seconsidere cirugía conservadora

- Las microcalcificaciones con características definitivamente benignas no requierenbiopsia con aguja. Si considera que existe riesgo de malignidad, una biopsiaincisional guiada es la mejor opción

- Si no obtiene un muestra representativa de las microcalcificaciones, tiene querepetir el procedimiento o realizar una biopsia quirúrgica. La identificaciónhistológica de microcalcificaciones por si misma no es un indicador confiable deuna muestra adecuada

- Se requiere biopsia quirúrgica abierta para excluir cambios malignos en el tejidoadyacente cuando la biopsia incisional muestra hiperplasia ductal atípica

Mastografía diagnóstica- Complementa la valoración de la anormalidad identificada en el tamizaje- El reporte de los hallazgos radiológicos es con base en la clasificación BIRADS,

creada para evitar confusión en el significado de las imágenes, así como orien-tar al clínico en el seguimiento de las pacientes (anexo 4)

Ultrasonido mamario- Sólo o en combinación con la mastografía, es básico para la evaluación de

patología mamaria- No substituye a la mastografía y no se utiliza como método de detección- Es útil para calcular el tamaño real de una lesión mamaria- Diferencía con facilidad un quiste de una masa sólida, por lo que es útil cuan-

do se detecta por mastografía un área de mayor densidad no palpable- De elección si se requiere evaluar a mujeres jóvenes con lesiones palpables- Con los transductores actuales y en manos experimentadas sirve para eva-

luar la región axilar en búsqueda de ganglios y realizar la biopsia- Es útil para descartar la ruptura de los implantes mamarios- Otras indicaciones son las siguientes:

• Mama densa o en pacientes con implantes mamarios• Necesidad de caracterizar un nódulo o masa palpable• Densidad asimétrica• Datos clínicos de mastitis o abscesos• Como guía en procedimientos intervencionistas

TABLA 6. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA LA EVALUACIÓN DE TUMORES

Rasgos ecográficos de benignidad

- Configuración ovalada (lesión más alta que ancha)- Pseudo cápsula ecógena delgada- Bordes bien delimitados- Hiperecogenicidad (ecos ultrasónicos brillantes)- Ecos internos homogéneos- Intensificación de los ecos en un área distal con respecto a la lesión

Rasgos ecográficos de malignidad

- Configuración irregular- Una lesión más alta que ancha- Hipoecogenicidad- Presencia de sombreado (atenuación de ecos en un área distal a la

lesión)


· Estudios citohistopatológicos- Todas las anormalidades clínicas, y las mastográficas BIRADS 4 y 5 re-

quieren biopsia- Las pacientes con mastografías BIRADS 3 que en la mastografía de se-

guimiento continúen con BIRADS 3, también requieren biopsia

Biopsia guiada por imagenEs de primera opción la biopsia de mínima invasión con ventajas en la oportunidadde atención y en la disminución de costos, sus indicaciones son:

· Biopsia guiada por estereotaxia- En lesiones no palpables- Imagen sospechosa o densidad asimétrica (confirmada en 2 proyecciones)- Microcalcificaciones sospechosas

· Biopsia guiada por ultrasonografía- En lesiones no palpables- Colecciones líquidas- Masas sólidas

· La biopsia central (con aguja de corte o tru-cut), es preferible a la biopsia poraspiración para distinguir entre cáncer in situ y carcinoma invasor.

· La biopsia con aguja de corte o tru-cut proporciona un diagnóstico preoperatoriodefinitivo y permite la consejería a la paciente sobre el tipo de cirugía porrealizar, eliminando la necesidad de biopsia quirúrgica con estudiotransoperatorio en un 80%.

· Con resultados de citología, inclusive C5 no es conveniente realizar cirugía yaque la correlación entre C5 y el diagnóstico histológico definitivo no es de100%. Por lo anterior, siempre será recomendable corroborar el diagnósticode cáncer con biopsia central

· El resultado de la biopsia con aguja B3 o B4, amerita la excisión del nódulo oárea parenquimatosa respectiva para corroboración diagnóstica

· Los resultados B5 pueden ser tomados como definitivos para establecer eltratamiento quirúrgico de acuerdo con la etapa clínica

El 5% de las mujeres tamizadas requiere mastografía diagnóstica. Lagran mayoría no presenta afecciones significativas y son devueltas a ladetección de rutina. El envío para evaluación diagnóstica se asocia conansiedad, por esta razón, el lapso entre el resultado de la mastografía dedetección y la de evaluación no debe ser mayor de una semana.

Lesiones palpables

· Evaluación clínica- Incluye el interrogatorio y la exploración específica de acuerdo a la patolo-

gía mamaria.

· Evaluación imagenológica- Se efectúa a través de una mastografía diagnóstica y/o ultrasonido- Sirve para descartar multifocalidad, multicentricidad y patología bilateral

· Estudios citohistopatológicos- También es preferible la biopsia central con aguja de corte o tru-cut que

proporcione suficiente tejido para diagnóstico de malignidad y marcadorestumorales

- Otra alternativa es la biopsia incisional que proporciona la posibilidad detejido suficiente para diagnóstico de malignidad y marcadores tumorales.

Criterios para establecer el diagnóstico

· El diagnóstico definitivo, recomendaciones para el tratamiento y seguimientode las pacientes son responsabilidad del equipo médico multidisciplinario. Laatención debe decidirse con un enfoque integral, que incluya la opinión de lasdiferentes especialidades que lo conforman

- Tanto los resultados de la evaluación como la decisión sobre el manejo dela paciente, deben surgir de las reuniones multidisciplinarias antes de in-formar los resultados a la paciente

- Todos los resultados de las biopsias con agujas deben ser discutidos en elcontexto de los hallazgos clínicos y mastográficos

- Si el resultado de una biopsia por aspiración no es consistente con la opi-nión clínica/mastográfica, se debe llegar a una decisión clara del manejopara asegurar que el resultado falso positivo o negativo sea abordado apro-piadamente

- Si existe discordancia entre el sitio de la anormalidad clínica y la imagenradiológica, se debe realizar una revisión conjunta de mastografías y ultra-sonidos por el radiólogo y el médico clínico. Si realmente existen doslesiones, la clínica se evaluará con una biopsia directa con aguja y la le-sión radiológica con una biopsia guiada por imagen


CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO

Existen solamente tres posibles resultados después de completar la evaluación:- Normal o sin anormalidad significativa- Patología mamaria benigna. Anormalidad benigna significativa que re-

quiere cirugía o seguimiento clínico- Diagnóstico de cáncer

Normal

· Después de la mastografía, ultrasonido, examen clínico o biopsia normales, eldiagnóstico puede ser descartado. La biopsia con aguja no se requiere

· La mayoría de las mujeres que acuden a evaluación diagnóstica, tienen resul-tados normales. En este caso, deben ser contrarreferidas a su unidad de ads-cripción con indicación de ser incluidas en el tamizaje de rutina

Patología mamaria benigna

· En padecimientos benignos que requieren tratamiento médico la contrarrefe-rencia se realizará al médico familiar o ginecoobstetra en el nivel correspon-diente

· La patología benigna que requiere cirugía será tratada en la unidad en la quese estableció el diagnóstico, en el caso de requerir manejo y seguimientoadicional se contrarrefiere según corresponda al primer o segundo nivel deatención

· Una vez terminado el tratamiento, se indica a la mujer continuar con el tamiza-je de rutina

Carcinoma In Situ o Invasor

· El tratamiento debe basarse en los lineamientos terapéuticos establecidospara los diferentes estadios clínicos. Según los recursos del hospital, se con-tinúa su manejo en la unidad o se refiere de acuerdo a la regionalizaciónpreviamente establecida

Procedimientos para la referencia o contrarrefencia

- Informe a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y resuelva sus dudas- Efectúe la referencia a través de la 4-30-8 y cuando se envíe para tratamiento

oncológico anexe: material radiológico, el reporte de los estudios realizados yel material citohistológico (bloques de parafina o laminillas)

VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

Estadios 0, I y II:- Historia clínica completa- Mastografía bilateral- Tele de tórax (dos proyecciones)- Preoperatorios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, química san-

guínea, examen general de orina) y pruebas de función hepática- Evaluación de patologías previas y actuales asociadas- Valoración preoperatoria por anestesia- Valoración preoperatoria en pacientes mayores de 60 años o cuando exis-

ta patología médica asociada

· La corroboración histológica del tumor debe incluir la obtención de los facto-res pronósticos histológicos

Estadio III- Historia clínica completa- Mastografía bilateral- Tele de tórax (dos proyecciones)- Preoperatorios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, química san-

guínea, examen general de orina) y pruebas de función hepática- Ultrasonografía hepática, serie ósea metastásica (Rx) y/o gamagrama óseo

El no tener los resultados en forma inmediata, no debe retrasar el inicio deltratamiento

- Evaluar algún otro sitio asintomático si lo hubiera- En caso de considerar cirugía como manejo, realizar valoración

preoperatoria

· Todos los casos requieren confirmación histológica y marcadores tumoralesprevia al manejo (biopsia central o incisional). No se recomienda biopsiaexsicional porque el fundamento principal del tratamiento en la etapa III esevaluar la respuesta a la quimioterapia.

Estadio IV- Se realizará evaluación completa de la paciente, incluyendo las evaluacio-

nes del estadio III cuando sea posible- Agregar evaluación del sitio metastásico- Cuando sea factible evaluar con biopsia el primario y el sitio de metástasis


ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hasta hace poco el médico anatomopatólogo había limitado su participación en elmanejo del cáncer de mama a proporcionar el diagnóstico correcto en el materialde biopsia, con o sin estudio transoperatorio, así como al análisis de los ganglioslinfáticos para demostrar la presencia o ausencia de metástasis. La terapia adyuvanteha demostrado tener gran éxito en las etapas iniciales, operables de la enferme-dad, por lo que tiene gran importancia conocer las características del tumor o lacombinación de características, que orienten a identificar aquellos casos que po-seen alto riesgo de presentar recurrencia.

En el momento actual el examen anatomopatológico de los tumores de mama debeproporcionar detalles que incluyan no sólo el tipo histológico del tumor, sino tam-bién el grado histológico y subtipo, al igual que otros indicadores pronósticos ypredictivos.

Para lograr lo anterior, es responsabilidad del jefe del servicio de anatomía patoló-gica o del anatomopatólogo responsable:

- Participar en las reuniones del equipo multidisciplinario por lo menos una veza la semana, en las que se revisará cada caso para establecer un diagnósticoconjunto y definir el manejo a seguir

- Tener un criterio uniforme para la clasificación histológica del carcinomamamario, de acuerdo con este documento

- Reportar los resultados citológicos e histológicos en menos de cinco días há-biles

Procedimientos:

Estudios citológicos

Solicitud de estudios citológicos

· Los estudios citológicos se solicitan mediante la forma “Solicitud de estudiocitopatológico de mama” (anexo 6), en la que el médico solicitante anota losdatos de la unidad, de identificación de la paciente, clínicos y mastográficos,del espécimen, así como su nombre, matrícula y firma

Fijación

· Los frotis que se hacen directamente de un órgano o una lesión y los que sehacen en productos obtenidos por punción con una aguja fina, deben fijarseinmediatamente en alcohol de 96° o con aerosol fijador

· El líquido obtenido por punción, debe enviarse lo más pronto posible al servi-cio de anatomía patológica para su procesamiento, con objeto de evitar la lisiscelular. Si no es posible enviarlo de inmediato, fíjelo con un volumen igual dealcohol éter al 50%

Recepción de las muestras

· Deben enviarse claramente identificadas. Si se envían dos o más muestrasde un mismo paciente, cada una de ellas debe estar identificada con el núme-ro progresivo de la muestra

Biopsias y piezas quirúrgicas

Solicitud de estudios de biopsias y piezas quirúrgicas

· Mediante la forma “Solicitud de estudio anatomopatológico de mama” (anexo9), en la que el médico solicitante anota los datos de la unidad, de identifica-ción de la paciente, clínicos y mastográficos, del espécimen, así como sunombre, matrícula y firma

Recepción de biopsias y piezas quirúrgicas

· Las biopsias y piezas quirúrgicas obtenidas en quirófano se entregarán en elservicio de anatomía patológica con la solicitud correspondiente, alanatomopatólogo responsable. Las biopsias tomadas fuera del quirófano ylos especímenes provenientes de otras unidades del IMSS se entregan alauxiliar o al ayudante universal de oficina, para su registro

Registro

· Los estudios citológicos, las biopsias y las piezas quirúrgicas se registran enlibretas especiales. Los datos que se consignan son: fecha de recepción, nú-mero de estudio, número de afiliación, nombre del paciente, el sexo, la edad,si es externo el departamento o la unidad de la que procede o el número decama si se trata de un paciente hospitalizado, y el número del espécimen.Debe anotarse también si se trata de una biopsia o una pieza quirúrgica, si seefectuó estudio transoperatorio y si el tejido se procesa por histopatología opor técnicas especiales. Todos estos datos son indispensables para el controladecuado de los estudios y para la elaboración del informe mensual que seenvía a la Dirección del hospital. En el ángulo superior derecho de la solicitudse anotará el número correspondiente al estudio.


· El procesamiento, diagnóstico y archivo del material se realizan de acuerdocon los procedimientos normados para el servicio

CLASIFICACIONES E INFORME DE RESULTADOS

De la totalidad de lesiones no palpables de la mama detectadas por mastografía ysometidas a biopsia, el 80% son benignas y el 20% malignas; la más común de lasneoplasias malignas es el carcinoma ductal invasor (70%), seguida por el carcino-ma lobulillar invasor (10%); el resto de los carcinomas ocupan en forma grupal eltercer lugar (20%). Poco más de la mitad de estas lesiones presenta patrónhistológico único; el resto muestra patrón mixto (tabla 7).

TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE ACUERDO A LA OMS

Tipo de tumor

No infiltranteCarcinoma lobulillar in situCarcinoma ductal in situ

InvasorCarcinoma ductal invasor no específico (NST)

Carcinoma ductal invasor con extenso componente intraductalCarcinoma ductal invasor con enfermedad de Paget

Carcinoma lobulillar invasorCarcinoma medularCarcinoma mucinoso o coloideCarcinoma papilarCarcinoma tubularCarcinoma adenoide quísticoCarcinoma secretor (juvenil)Carcinoma apócrinoCarcinoma con metaplasia

Tipo escamosoTipo células fusiformesTipo cartilaginoso y óseoTipo mixto

Carcinoma inflamatorioOtros

A continuación se presenta la clasificación para el reporte de los resultados deacuerdo con el tipo de muestra o el diagnóstico. La descripción de cada una deellas, puede consultarse en los anexos 7, 8, 9, 10, 11 y 12.

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)- C1: Inadecuada o insatisfactoria- C2: Benigna- C3: Atipia probablemente benigna- C4: Probablemente maligna- C5: Maligna

Biopsia con aguja de corte- B1: Tejido normal- B2: Lesión benigna- B3: Lesión potencialmente maligna- B4: Probablemente maligna- B5: Maligna

Las clasificaciones para la biopsia por aspiración con aguja fina y biopsia con agujade corte no son equivalentes. Además de la clasificación deben hacerse comentariossobre la naturaleza de los hallazgos, en la sección de observaciones.

Características que deben incluirse en el informe histopatológico:

Carcinoma no infiltrante- Patrón de crecimiento- Grado nuclear- Necrosis tumoral- Tamaño y márgenes quirúrgicos- Microcalcificaciones

Carcinoma invasor- Tipo histológico- Grado histológico

- Scarff–Bloom–Richardson modificado por Elston–Ellis (anexo 9)- Índice mitósico

- Tamaño del tumor


- Límites del tumor- Invasión a vasos sanguíneos y linfáticos- Estado de los márgenes- Ganglios linfáticos- Extensión del tumor- Etapa TNM- Marcadores y oncogenes

- Receptores para estrógenos y progesterona- Oncogen HER-2/neu(c-erbB-2)- p53

Los falsos negativos generalmente son consecuencia de material poco represen-tativo o con defecto técnico; los falsos positivos habitualmente reflejan error en lainterpretación de los hallazgos microscópicos. Antes de emitir un diagnóstico defi-nitivo para decidir el tratamiento es recomendable considerar los datos de la eva-luación con la “triple prueba diagnóstica”:

1º Diagnóstico clínico2º Diagnóstico mamográfico3º Diagnóstico anatomopatológico / citológico

En caso de no concordancia, es conveniente dejarlo asentado en el informe delestudio.

ETAPIFICACIÓN

La etapificación es obligada en la evaluación de la paciente con cáncer de mama,actualmente se utiliza la sexta y más reciente edición realizada en 2002 por laUnión Internacional contra el Cáncer, con vigencia a partir del 1 de enero de 2003.

La clasificación requiere exploración física completa y estudios de imagen ylaboratorio para evaluar la zona del tumor primario y posibles sitios de metástasis.La clasificación clínica TNM, evalúa tres variables y de ahí su nombre: T= tumorprimario; N= ganglios linfáticos regionales; y M= metástasis a distancia. Existetambién una clasificación patológica (pTNM).

Tumor primario

El tamaño tumoral patológico para la clasificación toma en cuenta sólo la porcióninvasora. Por ejemplo, un carcinoma de 3 cm. en el que 2.7 cm. son decomponente in situ y 0.3 cm de carcinoma invasor, se considera un T1a (0.1 a0.5 cm). La medición y clasificación se hacen antes de fragmentar la lesión(p.e., antes de tomar una porción para la medición de receptores estrogénicos).

La medición debe ser lo más exacta posible, con regla y expresarse en cm.Puede haber un margen de error con la medición clínica de 10 a 50% conrespecto al tamaño real del tumor, causado por características infiltrativas deltumor y la experiencia del clínico que mide la lesión.

Microinvasión

Se refiere a la extensión del cáncer por fuera de ductos y lobulillos, que rebasala membrana basal y se extiende a los tejidos vecinos con un foco no mayor a0.1 cm. en su dimensión mayor. Cuando hay varios focos de microinvasión, sólose mide el mayor para la clasificación (no se suman los microfocos), sin embargose hace referencia a la existencia de múltiples focos de microinvasión.

Ganglios linfáticos regionales

Los linfáticos mamarios drenan por 3 vías: axilar, trans-pectoral y mamariainterna. Los supraclaviculares homolaterales se consideran ganglios regionales,los intramamarios se consideran ganglios axilares. Metástasis a cualquier otroganglio (supraclavicular contralateral, cervicales, mamaria interna contralateralo axila contralateral) se consideran metástasis a distancia (M1).


Los siguientes son los ganglios regionales:

1) Axilares (ipsilaterales): los ganglios interpectorales (de Rotter) y los gangliosa lo largo de la vena y de sus tributarias se dividen en tres niveles:a) Nivel I (axila baja): por fuera del borde lateral del músculo pectoral menorb) Nivel II (axila media): entre los bordes medial y lateral del pectoral menor,

incluye los ganglios de Rotter.c) Nivel III (axila alta ó apical): por dentro del borde medial del pectoral menor.

Incluye los ganglios infraclaviculares

2) Mamaria interna (ipsilateral): ganglios linfáticos en los espacios intercostales,a lo largo del borde del esternón en la fascia endotoráxica.

3) Los ganglios de la región supraclavicular homolateral a la lesión mamariamaligna son considerados actualmente como enfermedad locoregional.

Sitios metastáticos

Todos los sitios viscerales a distancia son potencialmente sitios de metástasis.Los cuatro sitios más afectados son: huesos, pulmón, hígado y encéfalo.

Carcinoma Inflamatorio

Clínicamente se caracteriza por induración, eritema de la piel de la mama,con un borde erisipeloide, frecuentemente sin una masa palpable francaparenquimatosa. Los datos clínicos se deben a embolización neoplásica delinfáticos sub-dérmicos mamarios; sin embargo, no siempre puede demostrarseeste hecho histológicamente. Frecuentemente existe enfermedad metastásicaganglionar axilar. Debe diferenciarse el carcinoma inflamatorio de la invasióncutánea de un carcinoma subyacente.

Enfermedad de Paget del pezón

La enfermedad de Paget sin masa tumoral asociada o carcinoma invasor seclasifica Tis. Si existe masa demostrable (clínica) o componente invasor(patológico), se clasifica acorde al tamaño tumoral o al componente invasor.

Piel de la mama

La retracción de la piel (sin continuidad entre el primario y la piel, y consideradosecundario a la retracción por ligamentos de Cooper afectados por la neoplasia),retracción del pezón y cualquier otro tipo de cambio cutáneo no descrito en lostipos T4b y T4d, pueden ocurrir en tumores T1, T2, T3, y no cambia la clasificación.

Pared Toráxica

Incluye a las costillas, músculos intercostales y músculo serrato anterior. Noincluye al músculo pectoral mayor.

TABLA 8. CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR-NÓDULO-METÁSTASIS)

TUMOR PRIMARIO (T)

TX Tumor primario no puede evaluarse

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal (ductal in situ), carcinoma lobulillar insitu o enfermedad de Paget sin tumor asociado

T1 Tumor de 2 cm. o menor en su dimensión mayorT1mic Microinvasión 0.1 cm. o menor en su dimensión mayorT1a Tumor mayor de 0.1 cm. pero no mayor de 0.5 cm.T1b Tumor mayor de 0.5 cm. pero no mayor de 1.0 cm.T1c Tumor mayor de l.0 cm. pero no mayor de 2.0 cm.

T2 Tumor mayor de 2.0 cm. pero no mayor de 5.0 cm.

T3 Tumor mayor de 5.0 cm. en su diámetro

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la parrilla costal (a), a lapiel (b), sólo como fue descrito anteriormente.

T4a Extensión a parrilla costal.T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de la piel, nódulos cutáneos

satélites confinados a la misma glándula mamariaT4c Ambas (T4a y T4b)T4d Carcinoma inflamatorio (ver la descripción previa).Nota: La enfermedad de Paget con tumor se clasifica en relación con el tamaño del tumor

asociado. Si no hay tumor y solo úlcera en pezón se etapifica como “Tis”.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

Nx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados ( p.e., cuando se hanresecado previamente)

N0 No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales y móviles

N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares, fijos o que forman un conglomerado,o ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna ipsilateral, en ausencia deganglios axilares clínicamente evidentes

N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos entre sí(conglomerado), o fijos a otras estructuras.

N2b Metástasis únicamente en ganglios linfáticos de la cadena mamaria internaipsilateral en ausencia de ganglios axilares metastásicos clínicamenteevidentes.


CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR-NÓDULO-METÁSTASIS)

GANGLIOS LINFÁTICOS (continua)N3 Metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares (nivel III axilar) con o sin

ganglios axilares involucrados, o en ganglios linfáticos de la cadena mamariainterna clínicamente evidentes y con ganglios linfáticos axilares metastáticos,o en ganglios linfáticos supraclaviculares metastáticos con o sin gangliosaxilares, o de cadena mamaria interna involucrados

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares (nivel III axilar) ipsilaterales y a ganglioslinfáticos axilares

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y a gangliosaxilares

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsilaterales

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)MX No pueden evaluarse metástasis a distanciaM0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia. Se debe especificar el sitio(s).

AGRUPACIÓN POR ESTADIOS

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1* N0 M0Estadio IIA T0 N1 MO

T1 N1 M0 T2 N0 M0

Estadio IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Estadio IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

Estadio IIIC Cualquier T N3 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1*T1 incluye a T1mic

TABLA 9. CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA

pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados (p.e., por resección previa ono resecados para estudio histopatológico)

pN0 No existen metástasis en ganglios regionales. No hay examen adicional enbusca de células tumorales aisladas (CTA)

pN0(i-) No hay ganglios regionales con metástasis, inmunohistoquímica (IHC) negativapN0(i+) No hay ganglios linfáticos regionales con metástasis, IHC positiva, no hay

agrupación por IHC mayor a 0.2 mmpN0(mol-) No hay ganglios linfáticos regionales positivos, hallazgos moleculares negativos

(RT-PCR)pN0(mol+) No hay ganglios linfáticos regionales positivos, hallazgos moleculares positivos.

(RT-PCR).pN1 Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglios en cadena mamaria interna

con enfermedad microscópica, detectada por disección de ganglio linfáticocentinela, pero clínicamente no evidente

pN1mi Micrometástasis (mayores a 0.2 mm pero no mayores a 2.0 mm)pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilaresPN1b Metástasis en ganglio(s) de cadena mamaria interna, con enfermedad

microscópicamente detectada por la disección de ganglio centinela, peroclínicamente no evidente

pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y metástasis detectadasmicroscópicamente por disección de ganglio centinela de la cadena mamariainterna, pero no clínicamente evidente.

pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o en casos de gangliosclínicamente evidentes de la cadena mamaria interna ipsilateral en ausenciade ganglios metastásicos axilares.

pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (por lo menos un depósito tumoral mayorde 2.0 mm)

pN2b Metástasis en ganglios clínicamente evidentes en cadena mamaria interna enausencia de ganglios linfáticos axilares metastáticos

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, en ganglios infraclaviculareso en ganglios de cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente evidentes enla presencia de uno o más ganglios axilares metastáticos, o más de tres gangliosaxilares metastáticos asociados a metástasis en cadena mamaria internadetectada microscópicamente, o ganglios supraclaviculares ipsilateralesmetastáticos.

pN3a Metástasis en 10 o mas ganglios axilares, por lo menos un ganglio con depósitotumoral de mas de 2.0 mm o metástasis en ganglios infraclaviculares.

pN3b Metástasis clínicamente evidentes en ganglios de cadena mamaria internaipsilateral, en presencia de una o mas metástasis en ganglios axilares o en 3 omás ganglios axilares y ganglio(s) de cadena mamaria interna con enfermedadmicroscópica detectada por la disección de ganglio centinela.

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales


TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser considerando como un componente de la detección y aten-ción del cáncer de la mama. Los objetivos principales del tratamiento del cáncerde la mama son la curación, la prolongación de la vida útil y el mejoramiento de lacalidad de vida. Desde el punto de vista oncológico la curación se entiende comoel alcance de la expectativa normal de vida con tres elementos importantes: lacompleta remisión de la enfermedad, riesgo mínimo o no riesgo de recurrencia yrestauración de la salud funcional (física y psicosocial). Otros valores importantesde la atención a la salud son la autonomía, dignidad, prevención de complicacio-nes, acceso y equidad en la provisión de la atención.

El éxito del tratamiento depende de la habilidad y coordinación del equipomultidisciplinario, por lo anterior es responsabilidad del director del hospital y deljefe del servicio de la clínica de detección y atención del cáncer de mama, que seelabore y cumpla el protocolo de manejo, para:· Garantizar la oportunidad del tratamiento en mujeres con diagnóstico confir-

mado de cáncer (primeros diez días hábiles posteriores al diagnóstico)· Otorgar consejería y apoyo emocional individual o grupal con el fin de dismi-

nuir la angustia de la mujer· Informar de manera conjunta (oncólogo médico, cirujano de mama y

radioterapeuta) a la paciente sobre las opciones del tratamiento para queparticipe de manera informada en las decisiones sobre el manejo y en sucaso la rehabilitación

· Llenar el formato de “Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer demama” (anexo 5 ), capturar la información y analizar mensualmente losindicadores de oportunidad y calidad de la atención

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

CirugíaCirugía oncoplástica. Uso de técnicas de cirugía plástica combinadas con losprincipios oncológicos para obtener resultados estéticos aceptables.

Cuadrantectomía. Resección amplia del tumor primario, vía una incisión radialcon escisión de un huso de piel superficial al tumor, incluyendo la fascia del múscu-lo subyacente, debido al tipo de resección suele extraerse completamente el siste-ma ductal de la región tumoral hasta el pezón.

Disección radical de axila . Extirpación de todos los ganglios de la región axilar,incluyendo tres grupos ganglionares por debajo de la vena axilar, gangliosinterpectorales y tejido adiposo-ganglionar hasta la entrada de la vena al tórax.

Mastectomía preservadora de piel. Resección quirúrgica de la glándula mamariaen bloque con el complejo areola pezón, evitando la resección de la piel que cubrea la glándula.

Mastectomía radical modificada tipo Madden. Resección total del tejido mamariocomo en la mastectomía total, incluyendo la disección radical ganglionar axilar. Seconservan los dos músculos pectorales.

Mastectomía radical modificada de Patey . Resección total de tejido mamario ydisección ganglionar tipo Madden, se agrega la resección del músculo pectoralmenor ( facilita la disección ganglionar).

Mastectomía radical clásica (Haldsted). Resección del tejido mamario y axilar,resecándose en bloque y en conjunto con los dos músculos pectorales mayor ymenor.

Mastectomía total. Resección total del tejido mamario, incluyendo el complejoareola pezón, tejido de la cola de Spence y fascia del pectoral mayor.

Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela. Mediante el uso de un colorantey/o un radioisótopo inyectado peritumoral o intradérmico superficial a la lesióntumoral, se logra la difusión translinfática y localización del primer ganglio linfáticoal que drena la zona tumoral. Se extirpa vía quirúrgica y se estudia histológicamenteen búsqueda de enfermedad metastásica. La correlación que existe entre el esta-do del ganglio centinela y el resto de la axila es de 95 a 97%.

Segmentectomía. Resección amplia del tumor con margen de 1 cm. en todos susbordes. No se extirpa la piel y no necesariamente la fascia muscular subyacente.

Tumorectomía. Resección completa del tumor primario con margen negativo.


Radioterapia

Tratamiento radicalUso de radioterapia postoperatoria ya sea posterior a una cirugía conservado-ra o a mastectomía. En caso de cirugía conservadora se prescribe radiotera-pia a la mama con dos campos tangenciales, dosis de 45 a 50 Gy con cuñas.Los incrementos de dosis dependen de los márgenes de resección. La radia-ción a las ZLP se basará en los hallazgos patológicos e incluirá huecosupraclavicular y mamaria interna

Ciclo mamarioTratamiento con radioterapia, dosis de 50 Gy, incluyendo la glándula mamariao parrilla costal y las ZLP (mamaria interna y hueco supraclavicular)

Radioterapia postmastectomíaCuando existen los siguientes factores se considera necesario recibir radiote-rapia adicional

- Tumores invasores mayores de 5 cm- Tumores con infiltración a piel- Tumores con infiltración linfática peritumoral extensa- Tumores con metástasis en 4 o más ganglios axilares- Positividad de los márgenes quirúrgicos.

Otras opciones son:- Tumores invasores mayores de 4 cm- Premenopáusicas con más de un ganglio positivo- Postmenopáusicas con más de tres ganglios positivos

Radioterapia paliativaImplica el uso de radioterapia en una zona para control local de síntomas conla intención de mejorar la calidad y el tiempo de vida, son ejemplos de estaindicación:

- Tumores localmente avanzados que causan síntomas como dolor,sangrado, con o sin infección, y que presentan enfermedad metastásica

- Radiación a metástasis, cerebrales, óseas o linfáticas, en casos con o sintratamiento sistémico adicional.

Es contraindicación absoluta el embarazo, la irradiación previa, las enfermedadesautoinmunes o del colágeno y la anatomía inadecuada de la mama

Tratamiento sistémicoEl tratamiento sistémico en cáncer de mama se refiere al uso de citotóxicos(quimioterapia), de hormonoterapia y más recientemente al uso de anticuer-pos monoclonales, estas opciones se administran en uno de tres contextos.1) Tratamiento de inducción o sistémico primario (neoadyuvante)2) Tratamiento adyuvante3) Tratamiento paliativo

Tratamiento neoadyuvante

Consiste en administrar tratamiento sistémico, generalmente citotóxicos, enpacientes con enfermedad locoregionalmente avanzada, con la finalidad dereducir una masa tumoral primaria o actividad regional y para tratar la enfer-medad microscópica a distancia frecuentemente existentes pero no demos-trable en las pacientes.

El manejo inicial consiste en al administración de 3 a 4 ciclos de tratamientocon quimioterapia utilizando un esquema como FEC (4 epirrubicina, 5-fluoruracilo y ciclofosfamida, esquemas con la asociación de epirubicina contaxanos, o CMF (ciclofosfamida, metrotexate y 5-fluoruracilo) la decisión so-bre qué esquema usar está en relación a factores pronósticos y de respuesta,estado general de la paciente y recursos existentes en cada unidad.

La respuesta se evalúa y en relación a ella se programan los tratamientosadicionales de cirugía, radioterapia o sistémicos.

Tratamiento adyuvanteSe administra en pacientes tratados con cirugía conservadora o radical y enestos casos debe contarse con la información pronóstica histopatológica delos receptores a estrógeno y progesterona. Con esta información y el análisisindividual del estado general y características físicas de cada paciente, sedecide el uso de quimioterapia, hormonoterapia o ambas.

Tratamiento paliativo

Se refiere al manejo de la enfermedad metastásica, con o sin tratamientosistémico previo. La decisión del tipo, intensidad y duración de la terapiadepende del análisis del estado general, la edad de la paciente, sitio y númerode metástasis, factores histológicos, estado del receptor estrogénico yprogestacional, y de los tratamientos previamente utilizados. En general, larespuesta al tratamiento usado se utiliza como marcador para continuar conla misma terapia o intentar otra opción. Deben analizarse las evaluaciones de


la toxicidad terapéutica, con la finalidad de decidir la conveniencia de conti-nuar el tratamiento.

Para el manejo de la enfermedad recurrente y metastásica existen opcionesespeciales que deben evaluarse en cada caso específico: medicamentoscitotóxicos (navelbine, gemcitabine, cisplatino), tratamientos de hormonoterapia(inhibidores de aromatasa, antiestrógenos puros) y supresión ovárica enpremenopáusicas (ooforectomía o análogos LHRH). El uso de anticuerposmonoclonales como el trastuzumab son una opción que puede ser usada encombinación con citotóxicos.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETAPAS

Etapa clínica 0

Carcinoma ductal in situ o intraductal

Actualmente existen dos opciones de tratamiento que son las más utilizadas. Lapropuesta por Silverstein basada en la clasificación de “Van Nuys” que reúne va-rios de los criterios reconocidos como pronósticos y los integra para hacer unarecomendación terapéutica:

Puntaje Tamaño tumoral Márgenes Grado nuclear

1 Hasta 15 mm. Mayor de 10 mm 1 o 2 sin comedo 2 16 a 40 mm De 1 a 9 mm 1 o 2 con comedo3 Mayor de 40 mm Menor de 1 mm 3 con o sin comedo

Tratamiento:

Suma de 3-4 Escisión amplia, no requiere radioterapiaSuma de 5-6-7 Escisión amplia más radioterapia o mastectomía totalSuma de 7-8 Mastectomía total

Otras variables como localización tumoral, multicentricidad clínica o radiológica ytamaño mamario intervienen en la decisión terapéutica.

· Para tumores de 0.1 a 2.0 cm., el procedimiento quirúrgico es lasegmentectomía, seguido de radioterapia a mama

· Para tumores de 2.1 a 4.0 cm., con relación mama-tumor favorable se realizauna cuadrantectomía, seguida de radioterapia a mama, no se requiere radio-terapia a zonas linfoportadoras. En caso de relación mama tumor desfavora-ble se realiza mastectomía total. No se requiere disección axilar

· Todos los casos en los que existan márgenes positivos a tumor en los bordesde resección deben reintervenirse y realizarse ampliación de márgenes omastectomía total

La otra opción se basa en los resultados de los ensayos clínicos (NSABP y EORTC)que recomiendan:

- Resección amplia con márgenes libres, más- Radioterapia, más- Tamoxifeno en casos con receptores hormonales positivos

· Sólo se recomienda mastectomía simple en caso de que no se reúnan loscriterios de conservación de la glándula mamaria. Estos casos son idealespara reconstrucción mamaria inmediata

· En caso de tumor mayor de 4 cm. se realiza una mastectomía total. Si hayasociación con factores de mal pronóstico como alto grado ocomedocarcinomas, se valora mapeo ganglionar con biopsia de ganglio cen-tinela

t

q

0.1 a 2.0 cm* 2.1 a 4.0 cm* + 4.0 cm*

Segmentectomía ocuadrantectomía

Cuadrantectomía omastectomía total

Mastectomía total

Radioterapia

Tumores de alto gradoo microinvasión

Vigilancia

Disección radicalde axila

Positiva

qqq

qq

q

q

q

qqq

Radioterapia en casode cuadrantectomía

u

t

Mapeo linfático

p

Negativo

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

*tamoxifen 20 mg por 5 años, conreceptores hormonales positivos


Carcinoma lobulillar in situ

Comúnmente se diagnostica en mujeres premenopáusicas (80%) debido a unabiopsia mamaria realizada por alguna otra lesión. Si bien desde el punto histológicoreúne las características para considerarse un carcinoma in situ, desde el punto devista biológico representa un cambio histológico muy frecuentemente, multicéntricoy bilateral que se asocia a la posibilidad de un carcinoma invasor a futuro (marca-dor de riesgo). De un 20 a 25% de las pacientes seguidas a largo plazo (más de 20años), los carcinomas pueden ser ductales o lobulillares infiltrantes y ocurren conigual frecuencia en cualquiera de las dos mamas y no necesariamente en la mamaen la que se hizo el diagnóstico de carcinoma lobulillar in situ.

Tratamiento:

· Quirúrgico, con extirpación completa de la lesión, confirmación de ausenciade carcinoma invasor asociado y exclusión clínico-radiológica de la existenciade otra lesión tumoral

· No se requiere radioterapia adicional

· Puede considerarse la posibilidad de manejo con tamoxifeno 20 mg al día por5 años, como modalidad de quimioprevención

· La mastectomía profiláctica bilateral con reconstrucción inmediata es consi-derada en algunos casos como posibilidad terapéutica, especialmente cuan-do existe una carga genética intensa o se ha identificado mutación genéticaen BRCA-1 y BRCA-2

*Valorar esquema de quimioprevención con tamoxifeno 20 mg. diarios por 5 años.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

q

Diagnósticohistológico

Decisión de la paciente:mastectomía bilateral

profiláctica con reconstrucción

Vigilancia*

q q

Etapa clínica I (T1a, T1b, T1c- N0-M0)

En nuestro país esta etapa representa tan sólo el 10% de los carcinomas, con ladetección con mastrografía se espera un incremento en este porcentaje. En gene-ral el pronóstico es bueno, para los T1a y T1b con sobrevivencia a 10 años superiorde 90%. Para los tumores T1c la sobrevivencia es de alrededor de 80%.

· El tratamiento inicial siempre es quirúrgico y requiere de confirmaciónhistológica de carcinoma con receptores hormonales y marcadores tumoralesde pronóstico.

· Confirmado el diagnóstico se realiza una segmentectomía o cuadrantectomíacon vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares de los niveles I y II. Elmapeo ganglionar (MG) y la biopsia del ganglio centinela (BGC), son unaalternativa, el resultado de ganglio centinela requiere disección axilar, conganglio centinela negativo se evita la disección axilar. El requisito fundamen-tal para realizar MG y BGC es contar con un equipo multidisciplinario conexperiencia, que haya validado una curva de aprendizaje que le permita ha-cerlo sin modificar el control local o la sobrevivencia.

· Hay algunos casos que no son candidatos a cirugía conservadora y lamastectomía radical modificada se elige de acuerdo con las contraindicacio-nes relativas y absolutas para tratamiento conservador:

Contraindicaciones absolutas- El deseo de la paciente de no conservar el seno- Radioterapia previa a la pared costal- Posibilidad de radioterapia durante el embarazo- Microcalcificaciones difusas de apariencia sospechosa o maligna en la

mastografía y enfermedad multicéntricaContraindicaciones relativas- Enfermedad multifocal que requiere dos o más incisiones quirúrgicas se-

paradas- Enfermedades del tejido conectivo, especialmente esclerodermia- Relación mama tumor desfavorable

· En las pacientes no candidatas a cirugía conservadora se debe complemen-tar el tratamiento con reconstrucción inmediata, ya sea mastectomíapreservadora de piel, reconstrucción con colgajos locales o microtransportados

· Con base en los factores pronósticos se administra tratamiento sistémico. Lostumores menores de 1 cm, sin ganglios axilares metastásicos, en general norequieren tratamiento sistémico y pueden recibir sólo radioterapia. Los casos


con factores de mal pronóstico como p53 positivo, Her2Neu positivo, grado III(SBR) y receptores negativos deben evaluarse para tratamiento sistémico.No se requiere radiar zonas linfoportadoras en casos con ganglio centinelanegativo o ganglios negativos en la disección axilar.

· Para tumores de 1.1 a 2.0 cm y/o con ganglios positivos se administra trata-miento sistémico tomando en cuenta el estado menopáusico, el estado delreceptor estrogénico y los factores pronósticos histológicos. Una vez comple-tada la quimioterapia en caso de recibirla se administra radioterapia. Algunospacientes que reciben tratamiento sistémico inicial con quimioterapia tendrán(RE positivo) y continuarán con tamoxifeno

· En caso de recibir tamoxifeno como único tratamiento sistémico se administrala radioterapia de inicio postcirugía y al mismo tiempo se inicia el tamoxifenoa dosis de 20 mg. al día que continuará por 5 años

· En caso de margen quirúrgico positivo se requiere reintervención (ya seaampliación de margen involucrado o mastectomía)

CÁNCER DE MAMA ETAPA I

Confirmación histológica decáncer de mama

Segmentectomía ocuadrantectomía

Mapeo ganglionar y biopsiade ganglio centinela

Negativo y sinfactores de mal

pronóstico

Radioterapia a lamama

Disección radical de axila

Ganglio positivo ofactores de mal

pronóstico

Radioterapia a la mama yvalorar zonas linfoportadoras

Tratamiento sistémico

q

q

Positivo

qq

q q q

q

q

Cuando no se pueda realizar el mapeolinfático realizar disección radical de axila

u

· En caso de margen negativo pero cercano (menor de 1 cm. se valora sobredosisde radioterapia al lecho)

En ocasiones tumores bien diferenciados (mucinoso, papilar, medular típico, tubulary adenoideo quístico) de 1.1 a 2.0 cm. no reciben tratamiento sistémico a juicio delmédico tratante y siempre en ausencia de algún factor asociado de mal pronóstico.

Todos los casos sometidos a cirugía conservadora deben recibir radioterapiaadyuvante. Los objetivos son:

1) Erradicar con dosis moderadas de radiación, focos microscópicos de cán-cer que puedan permanecer después de extirpar el tumor primario

2) Proporcionar tasas de control local y sobrevida equivalentes a las obteni-das con mastectomía radical

3) Maximizar la calidad de vida mientras se minimizan las complicaciones yse logran resultados cosméticos aceptables

Técnica de la radioterapia- Dosis a toda la mama 45-50 Grey (Gy) con fracciones de 1.8 a 2 Gy- Se recomienda el uso de cuñas- Si los márgenes no están libres o hay un extenso componente intraductal

se recomienda sobreimpresión del lecho tumoral (10-20 Gy ). Puede ser abase de electrones, implante intersticial (braquiterapia) y fotones

- La radiación a la axila con 1 a 3 ganglios positivos con disección nivel I y IIno alcanzó consenso, puede administrarse si la cápsula está infiltrada

Etapa clínica II (T0-N1-M0; T1-N1-M0; T2-N0-M0; T2-N1-M0; T3-N0-M0)

Este grupo heterogéneo de lesiones que va desde lesiones mamarias no eviden-tes con ganglios axilares metastásicos y móviles, hasta tumores de más de 5 cm.,sin ganglios palpables ocupa cerca de 40% de los carcinomas.

· Una vez corroborado el diagnóstico se procede a una modalidad de trata-miento quirúrgico que es la cuadrantectomía o segmentectomía con vacia-miento axilar de los niveles ganglionares I y II o mastectomía radical modifica-da, dependiendo de las contraindicaciones para cirugía conservadora expre-sadas previamente

· En la localización central y la existencia de enfermedad de Paget asociadason contraindicaciones relativas para cirugía conservadora sobre todo en tu-mores pequeños de 2 a 3 cm., se puede realizar una resección central ampliacon extirpación del complejo areola pezón, dejando una glándula mamaria


con una forma adecuada y más tarde en un segundo tiempo reconstruir elcomplejo areola pezón

· En los casos de cirugía conservadora, el marcaje adecuado de la piezaoperatoria al momento de la cirugía y el estudio histopatológico extenso ycuidadoso, son indispensables para un reporte completo y la confirmación demárgenes libres mayores a 1 cm. El uso de la mastografía transoperatoria dela pieza es una opción para asegurar márgenes mayores de 1 cm

· Los casos de carcinoma invasor menores de 4 cm sin ganglios palpables, sintratamiento sistémico primario y sin biopsias previas mayores de 6 cm, pue-den ser candidatas a MG y BGC, bajo las condiciones referidas previamente

· Los casos sometidos a cirugía radical deben considerarse para reconstruc-ción inmediata con técnicas de cirugía oncoplástica, mastectomía preservadorade piel o reconstrucción con colgajos locales o microtransportados

CÁNCER DE MAMA ETAPA II

SI NO

Diagnóstico histológico deconfirmación

Reune criterios de conservación

Quimioterapia

Hormonoterapiasegún RE

Receptoreshormonales

q

qq

Cuadrectomía +disección radical

de axila

Mastectomía radicalmodificada* Ganglios

u t

Positivos Negativos

Positivos

Negativos

q

q

q

q

q q

q

*Valorar radioterapíapostmastectomía enmujeres con factoresde alto riesgo

Quimioterapia a tumoresmayores de 1 cm e

histología no favorable

Tomoxifen

q

q

q

Vigilancia

· Se puede utilizar bajo protocolos de investigación el tratamiento sistémicoprimario (neoadyuvante) con fines de conservación de órgano en pacientescuya única contraindicación para cirugía conservadora sea una relación mamatumor desfavorable

· Todas las pacientes con carcinoma ductal infiltrante sin patrón específico ylobulillar infiltrante, mayor de 2 cm se tratan con terapia sistémica adyuvante,al igual que todos los casos con metástasis ganglionares

· Para pacientes con ganglios axilares negativos, el tratamiento considera elestado menopáusico y los receptores hormonales

· Las premenopáusicas con receptores hormonales negativos reciben 6 ciclosde quimioterapia. Posteriormente, se tratan con radioterapia los casos decirugía conservadora y algunas pacientes postmastectomía cuando existenfactores de mal pronóstico

· Las premenopáusicas con receptores hormonales positivos reciben quimiote-rapia seguida de tamoxifeno, la radioterapia se administra con los mismoscriterios

· Las postmenopáusicas con ganglios negativos y con receptores hormonalesnegativos, reciben quimioterapia y radioterapia en la forma descrita previa-mente

· Las postmenopáusicas con receptores hormonales positivos recibentamoxifeno o inhibidores de aromatasa como terapia adyuvante sistémica, yse les administra radioterapia en caso de cirugía conservadora y en los casosde mastectomía en los que esté indicada

· Las pacientes con ganglios axilares positivos deben recibir quimioterapiaadyuvante. El tamoxifeno se agrega sólo en casos de receptores hormonalespositivos. Considere la radioterapia en todas las pacientes tratadasconservadoramente y en pacientes postmastectomía cuando existen factoresde mal pronóstico

· Hay carcinomas de comportamiento biológico menos agresivo, tales como:tubular, medular típico, secretorio, papilar, coloide, donde el tratamiento sisté-mico adyuvante se dará en tumores de más de 3 cm

· En las pacientes mayores de 70 años intente el manejo multidisciplinarioestandar, sin embargo, debe individualizar el tratamiento tomando en cuentala patología subyacente


Etapa clínica III

(T0, T1, T2, T3, T4-N2-N3-M0/ T3-N1-M0 / T4-N0, N1, N2, M0 /T0, T1, T2, T3, T4-N3-M0)

Aproximadamente el 45% de los casos en nuestra Institución están en esta etapa.En general el manejo inicial es con quimioterapia, previa confirmación diagnósticay obtención de receptores hormonales y factores tumorales de pronóstico.

El tratamiento siempre es multidisciplinario e incluye cirugía, quimioterapia, radio-terapia y muchas veces hormonoterapia. La quimioterapia inicial induce una res-puesta locoregional evidente en el 80 a 85% de pacientes, con la posibilidad teó-rica de que en ocasiones se logra realizar alguna modalidad de tratamiento con-servador, además tiene las ventajas de observación in vivo de la sensibilidad tumorala citotóxicos, actuar en una zona sin cambios inducidos por cirugía o radioterapiaprevias y la capacidad teórica de actuar en sitios de posibles micrometástasissubclínicas desde un inicio del tratamiento.

Para decidir el tratamiento se puede distinguir entre operables e inoperables:

· El grupo de pacientes operables corresponde a la etapa clínica III A (T3N1M0)donde el tratamiento inicial puede ser mastectomía radical modificada y trata-miento adyuvante con quimioterapia y hormonal en caso de receptores positi-vos, otra modalidad de tratamiento en este grupo de pacientes es iniciar conquimioterapia, seguida de cirugía que en casos de respuestas parciales ocompletas permite la conservación del seno o bien la mastectomía radicalmodificada seguida de quimioterapia más radioterapia más tamoxifeno en casode receptores hormonales positivos.

· El grupo de pacientes no operables corresponde a la etapa III A (T3N2M0) yIII B. No hay ninguna duda que en este grupo de pacientes se debe iniciar contratamiento sistémico primario.

El tratamiento local después de la quimioterapia de inducción para los casos sinprogresión o con respuesta consiste en:

1. Mastectomía radical modificada2. Segmentectomía o cuadrantectomía más disección axilar

En ambos casos se debe aplicar radioterapia adyuvante a pared torácica y a regiónsupraclavicular

· Antes de administrar la radioterapia y de acuerdo con la respuesta a la qui-mioterapia de inducción debe evaluarse quimioterapia de consolidación o desegunda línea

· En pacientes con cáncer de mama inoperable cuya enfermedad progresadurante la terapia debe considerarse la radioterapia paliativa que eventual-mente permitirá hacer una mastectomía de rescate

· Hay un grupo de pacientes, que bajo una selección muy cuidadosa con res-puesta completa clínica, mastografía negativa, gamagrama mamario negati-vo y resonancia magnética nuclear negativa, pueden ser seleccionadas pararadioterapia a altas dosis, sin cirugía y complementar con quimioterapia pos-terior

· El tamoxifeno debe ser agregado en aquellos casos de tumores con recepto-res hormonales positivos

· En pacientes que por alguna razón no puedan recibir quimioterapia, pero téc-nicamente operables, se podrá iniciar con cirugía radical

CÁNCER DE MAMA ETAPA III

Confirmación histológicade cáncer de mama

Quimioterapia2-4 ciclos

Respuesta completa oparcial

Hormonoterapia segúnreceptores

Casos especialesvalorar

conservación

Progresión de laenfermedad

Radioterapia radical

Quimioterapia 2a. línea

Valorar quimioterapia y/ohormonoterapia

Mastectomía radicalmodificada si es posible

q

u

q q

q

q

q

q

Mastectomía radicalmodificada

Quimioterapia deconsolidación o de

segunda línea

Radioterapia

u

q

q

q

t


Etapa clínica IIIC

Este grupo de pacientes se inicia con tratamiento sistémico por 4 ciclos y posterior-mente radioterapia radical (ciclo mamario). De acuerdo a respuesta se valora trata-miento con cirugía y/o quimioterapia de segunda línea.

Criterios de inoperabilidad para tratamiento inicialExisten una serie de datos técnicos y pronósticos que indican es inadecuado reali-zar un procedimiento quirúrgico radical, ya que se asocian a persistencia tumoralpostcirugía, complicaciones trans y postoperatorias, o a pronóstico y sobrevivenciamuy pobre. A continuación se enumeran:

1) Tumor fijo a la parrilla costal2) Conglomerado ganglionar axilar fijo a estructuras vasculares y nerviosas3) Extensión tumoral cutánea masiva con diseminación a la región del dorso,

abdomen o mama contralateral4) Edema del brazo5) Actividad tumoral ganglionar supraclavicular.6) Metástasis a distancia7) Estado general malo, con Karnofsky* menor de 50, o expectativa de vida

menor a 3 meses

* Calificación de estado funcional (con escala de 0 a 100), calificaciones menores a 60implican mal estado general.

· Con la finalidad de paliación de síntomas como: dolor, sangrado o infecciónlocal y en los casos en los que el único sitio de actividad tumoral sea ellocoregional, puede realizar procedimientos quirúrgicos radicaleslocoregionales incluyendo resecciones parciales de parrilla costal.

· En casos inicialmente N3 por ganglios supraclaviculares, si se obtiene res-puesta completa con quimioterapia o radioterapia en región supraclavicular ypersiste enfermedad en mama y axila homolateral puede realizar una cirugíapara manejo locoregional.

Carcinoma inflamatorio: (T4d, con cualquier N , y M0)

Si bien, es uno de los miembros de la etapa III, requiere consideraciones y manejoespeciales. De inicio la biopsia deberá siempre incluir un fragmento de piel, depreferencia de la zona eritematosa. El pronóstico generalmente es malo, sin em-bargo la respuesta inicial a la quimioterapia puede modificar el pronóstico y las

medidas a seguir. En los casos con respuesta clínica y en los que se considerantécnicamente operables, se realiza mastectomía radical modificada. El análisis dela pieza operatoria (mama y axila) tiene relación directa con el pronóstico:

Sobrevida a 5 añosPersistencia tumoral en mama y axila 15 a 25%.Persistencia tumoral en mama con axila negativa 35 a 40%Ausencia de tumor en mama y axila 60%

· Posterior a la cirugía se administra quimioterapia de consolidación, los medi-camentos a administrar dependen de la respuesta inicial, si ha habido res-puesta buena desde el punto de vista histológico podrá darse el mismo es-quema, en caso de persistencia tumoral mamaria y axilar es mejor cambiar elesquema de medicamentos, siempre se consolida con radioterapia y en casode receptores hormonales positivos (infrecuente), se administra hormonoterapia

· Para los casos sin respuesta inicial a quimioterapia, se cambia el esquema demedicamentos citotóxicos y se administra radioterapia, dejando la cirugía ra-dical y el tratamiento sistémico adicional para completar manejo

CÁNCER DE MAMA INFLAMATORIO

Biopsia incisional conuso de piel y receptores

Respuesta completay parcial pero técnica

operable

MRM o Halsted

Quimioterapia deconsolidación

Radioterapia

Hormonoterapiasegún receptores

Quimioterapia

No respuestatécnicamente no

operable

Quimioterapia2a. línea

Radioterapia radical

MRM o mastectomíaclásica

Valorar quimioterapiay/o hormonoterapia

u

q q

q

q

q

q

q

q

q

q


Etapa clínica IV (Cualquier T, con cualquier N y con metástasis M1).

Los sitios más comunes de metástasis a distancia son huesos, pulmón, gangliossupraclaviculares, hígado y encéfalo. Los ganglios a la axila contralateral y cutánidestumorales por fuera del área de la mama son menos frecuentes. Excepcionalmen-te, puede haber metástasis intraabdominales y pélvicas con afección desuprarrenales, peritoneo, ovarios y otras vísceras intrabdominales.

Cirugía

· El papel de la cirugía en la etapa IV es básicamente diagnóstica (biopsia), ypara tratamiento paliativo. El manejo de la enfermedad sintomática y de lascomplicaciones es una contribución importante de la cirugía para la mejoríaen la calidad de vida del paciente y en ocasiones mejora el tiempo de sobrevida.

· El drenaje de derrames pleurales con o sin pleurodesis, ascitis y derramespericárdicos (con o sin realización de ventana pericárdica) es causa de mejo-ría sintomática inmediata y facilita el uso de otras opciones paliativas como laquimioterapia.

• RT a encéfalo• RT a huesos• RT a mediastino• RT supraclavicular• RT a mama y zonas

linfoportadoras

Manejo específicode sitios de metástasis

Manejo decomplicaciones

MANEJO DE APOYO• Antieméticos• Analgesia• Nutrición• Estimulantes de granulocitos

y macrófagos• Estimulantes de la serie

eritrocítica• Alimentación enteral• Evitar constipación• Evitar enf. ácido péptica• Apoyo de ciclo vigilia sueño• Psicoterapia

• Drenaje de derrame pleuralcon o sin Pleurodesis

• Drenaje de derrajepericárdico

• Drenaje de ascitis• Mastectomía de limpieza• Oforectomía bilateral• Cirugía de columna vertebral

CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

u

qq

Tratamiento sistémico conquimioterapia u hormonoterapiasegún edad, receptores y ECOG

Diagnóstico histológico delprimario y cuando sea

factible de las metástasis

· Locoregionalmente en ocasiones el manejo con cirugía (mastectomía paliati-va) de tumores fungantes con sangrado, infección o ambos, es útil para sínto-mas y evita complicaciones como sepsis o anemia por sangrado crónico

· La cirugía tiene un papel en el manejo de fracturas óseas patológicas y en ladescompresión medular cuando ésta existe, igualmente la colocación decatéteres intravenosos para aplicación de medicamentos y alimentación sonmedidas de paliación posibles

· La realización de oovoferectomía bilateral en mujeres premenopáusicas contumores (RE positivos) y evidencia de ovarios funcionales puede realizarsede forma simultánea, previa o posterior al manejo con quimioterapia

Radioterapia

· Tiene utilidad en el manejo paliativo de tumores mamarios grandes, sangran-tes, ulcerados y que no sean candidatos a cirugía de limpieza

· Los casos con metástasis cerebrales, compresión medular o síndrome devena cava superior se consideran una “urgencia oncológica” que tiene buenarespuesta paliativa con manejo médico y de radioterapia. En los casos demetástasis óseas dolorosas y datos de compresión, especialmente medular,la radioterapia es una opción excelente de manejo paliativo

Tratamiento sistémico

· Siempre debe evaluarse y cuando sea posible administrarse un tratamientosistémico, la utilización de quimioterapia con citotóxicos puede inducir res-puestas rápidas con mejoría de la calidad de vida aunque la sobrevida globalno necesariamente se incrementa. En casos no graves y con (RE positivos)es factible el uso de hormonoterapia, con tamoxifeno, inhibidores de aromatasay en premenopáusicas (análogos LHRH). Existen opciones de quimioterapiaoral para algunas pacientes con respuesta inicial a manejo intravenoso, y enlas que la toxicidad IV sea muy alta.

· El uso correcto y oportuno de medicaciones de apoyo es muy importante:

Antieméticos Ondasentron, tropisentron.

Analgésicos Siga la escalera de la OMS, no tema al uso deopioides si es necesario

Estimulantes de Molgramostin y filgastrincolonias de granulocitosy macrófagos


Estimulantes de la Eritropoyetinaserie eritrocíticaAlimentación enteral Polimérica con y sin fibra, apoyo de oligoelementos

y vitaminasApoyo del ciclo Con sedantes, hipnóticos y coadyuvantessueño-vigiliaEvitar constipación LaxantesEvitar enfermedad Bloqueadores H2 y de bomba de protonesácido pépticaLesiones óseas Uso de bifosfonatos

Tratamiento del paciente terminal

Si bien es un hecho que algunas pacientes se consideran fuera de la posibilidad decuración con tratamiento médico, nunca lo están del tratamiento oncológico para laatención paliativa. La atención paliativa es una alternativa que mejora la calidad devida de las pacientes y familiares a través de la prevención y alivio del sufrimientomediante la identificación temprana, evaluación y tratamiento del dolor, así comode otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Sus características son:

- Alivia el dolor y otros síntomas graves o molestos (clínicas de dolor)- Reafirma la vida y la muerte como un proceso normal- No intenta apresurar ni retardar la muerte- Integra a la atención del paciente aspectos psicosociales y espirituales- Ofrece un sistema de apoyo a los pacientes para que vivan activamente

tanto como sea posible hasta la muerte- Ofrece un sistema de apoyo a los familiares para ayudarlos a sobrellevar

la enfermedad de sus familiares y a su propio duelo- Mejora la calidad de vida y puede influir positivamente en la evolución de

la enfermedad- Es aplicable desde las etapas tempranas de la enfermedad- Debe estar exenta de efectos secundarios graves

La atención paliativa de la paciente con cáncer requiere la participación de perso-nal de salud multidisciplinario. En algunos países desarrollados enfermería juegaun papel importante en la consejería y el desarrollo de sesiones en grupos deapoyo. Otro aspecto fundamental es la coordinación de la trabajadora social conlas agrupaciones civiles y religiosas de la localidad cuya misión sea ofrecer apoyopsicológico, espiritual y de otra índole a personas con cáncer.

SEGUIMIENTOUna vez completado el tratamiento del carcinoma con base en la etapa clínica yfactores pronósticos, las pacientes con estadios 0, I, II, y III, serán evaluadasperiódicamente, dependiendo de los factores de riesgo para recurrencia. En gene-ral se recomienda:

· Cada 4 meses los dos primeros años,

· Cada 6 meses del tercer al quinto año,

· Cada año a partir del sexto año de tratamiento,

· Al año 10, se contrarrefiere con su médico familiar con la indicación de eva-luación clínica y mastografía anual (bilateral cuando el tratamiento fue conser-vador y en caso de mastectomía, mastografía de la mama remanente)

Áreas a vigilar:

1) Glándula mamaria tratada en caso de conservación mamaria

2) Área de colgajos y tejidos blandos en caso de mastectomía

3) Áreas ganglionares, axila, cuello y mamaria interna

4) Glándula mamaria contralateral

5) Sitios de posible enfermedad metastásica a distancia.

Las evaluaciones periódicas incluyen interrogatorio y exploración física en relaciónal estado locoregional y posibles sitios metastásicos, las áreas a evaluar son:

a) Dolor regional

b) Incapacidad funcional del brazo, hombro y región dorsal

c) Aparición de linfedema

d) Aparición de nódulos regionales, úlceras, etc.

e) Estado de la mama contralateral

f) Dolor óseo

g) Disnea, tos y dolor toráxico

h) Aumento de volumen abdominal, hepatomegalia, ictericia

i) Datos de cráneo hipertensivo, disfunción neuronal, alteraciones cerebelosas,irritación meníngea o convulsiones


Los estudios de gabinete a realizar son:

· Mastografía anual (en caso de cirugía conservadora mastografía de evalua-ción inicial postratamiento a los seis meses y posteriormente anual)

· Tele de tórax anual para pacientes de alto riesgo de recurrencia

· Los estudios como serie ósea metastásica, gamagrama óseo, pruebas defunción hepática, ultrasonografía hepática, estudios tomográficos y marcado-res tumorales serán realizados en pacientes con alto riesgo de recurrencia osintomáticos.

· En los casos con toxicidad reconocida a alguno de los tratamientos oncológicosutilizados, debe evaluarse la zona afectada periódicamente. Son ejemplos deesto:- Radioepitelitis cutánea- Neumonitis posradiación- Plexopatía braquial- Linfedema de brazo postcirugía- Cardiotoxicidad por antraciclinas- Hiperplasia endometrial o sangrado uterino por tamoxifeno

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY MONITOREO DE LA CALIDAD

Los sistemas de información en los programas de detección y control del cáncerson un elemento indispensable para lograr un impacto en la salud de la población.Consisten en la recolección sistemática de datos para su análisis, interpretación ydifusión, con el fin de evaluar y mejorar las actividades de detección y atenciónintegral. Además, constituyen un invaluable apoyo para el seguimiento clínico alincorporar alarmas que identifican problemas en las actividades de diagnóstico,tratamiento y control de las pacientes.

Objetivo general

Evaluar las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mamay su impacto sobre la mortalidad.

Objetivos específicos

1) Identificar la magnitud y trascendencia del cáncer de mama, así como el perfilde riesgo de la población femenina en los niveles local, delegacional y nacio-nal

2) Evaluar la eficiencia, calidad y oportunidad de las actividades de detección yatención del cáncer de la mama

3) Disponer de información en los niveles local, delegacional y nacional para latoma de decisiones

Definiciones operacionales

Caso probable:

a) Mujer con los siguientes cambios anormales identificados en la exploraciónclínica: tumoración, cambios persistentes en la coloración de la piel, asime-tría de las mamas, retracción cutánea, engrosamiento de la piel, gangliosaxilares palpables, retracción o fijación del pezón, secreción anormal por elpezón, úlcera o eczema del pezón

b) Paciente con mastografía anormal, con hallazgos radiográficos de BIRADS3, 4 y 5


Caso confirmado:Paciente a la que se confirma el cáncer de mama por estudio histopatológico(C50.0-C50.9 de la C.I.E. 10ª Revisión).

Defunción por cáncer de mama:Certificado de defunción en el que se identifica como causa básica de muerteal cáncer de mama.

Elementos del Sistema de Vigilancia y Monitoreo

1. Evaluación de la detección2. Notificación de casos probables y confirmados3. Monitoreo de la calidad del diagnóstico y del tratamiento4. Análisis de defunciones y evaluación del impacto5. Análisis y difusión de la información

Evaluación de la detección

Analiza los procesos de detección para medir la cobertura, la oportunidad, la cali-dad y la eficiencia en la exploración clínica de la mama y la mastografía, a travésde los siguientes indicadores:

- Cobertura global y específica por edad- Índice de sospecha- Índice de confirmación- Calidad de la mastografía- Oportunidad en la entrega de resultados

Procedimientos· Las acciones de detección se registran en el formato RAIS

· Las solicitudes de mastografía con resultado se capturan en el softwareIMSSDacma en el servicio de Medicina Preventiva vía internet (acceso remo-to) o local si no hay conexión a la red institucional

· A través del SIAIS y de las salidas predeterminadas del IMSSDacma se obtie-ne el reporte de evaluación de la detección con los indicadores mencionados

· Si la captura de la información es local, envía mensualmente los archivos conla información a la delegación. En la delegación la información se concentraen la base de datos de IMSSDacma a través del acceso remoto.

· Tanto en las unidades médicas como en el nivel delegacional, la informaciónse analiza con periodicidad mensual, para evaluar el desempeño, identificarproblemas y solucionarlos

Notificación de casos probables y confirmados

Es la acción de informar la identificación de un caso probable o confirmado decáncer de mama, por signos clínicos o mastografía. Tiene como propósitos:

· Informar con oportunidad los casos detectados para su seguimiento hastaestablecer la clasificación final del caso

· Caracterizar la ocurrencia de la enfermedad para la estimación de medidasde incidencia y su relación con las variables de tiempo, lugar y persona

· Contribuir con el monitoreo del diagnóstico, tratamiento y control

Procedimientos

· La notificación de casos probables por datos clínicos se efectúa en los tresniveles de atención a partir del diagnóstico del médico familiar o médico tra-tante:- El personal de enfermería llena el formato “Exploración clínica de la mama

con resultado anormal” en original y copia, que es validado por el médicofamiliar. En unidades hospitalarias el médico tratante es el responsabledel llenado completo del formato

- La copia se anexa en el expediente y el original se envía a la coordinacióndelegacional de salud pública en los primeros 5 días hábiles posteriores ala identificación del caso

- En la delegación los formatos se capturan en el software IMSSDacma

· En la unidad de medicina familiar todos los casos probables por sintomatologíao mastografía deben ser incluidos en un censo nominal para seguimiento conlas siguientes variables: nombre, afiliación, unidad médica de adscripción, fe-cha de la detección, resultado de la detección, fecha de la primera atenciónpara evaluación diagnóstica, fecha del diagnóstico, diagnóstico final (por eta-pa), fecha del inicio del tratamiento y estado actual. Si en el servicio se dispo-ne de recursos de informática, el seguimiento nominal se efectúa con el soft-ware para la vigilancia epidemiológica del cáncer de mama IMSSDacma

· La notificación de casos probables por mastografía se efectúa con la capturadel formato de solicitud de mastografía en el IMSSDacma

· La confirmación de los casos es a través del llenado y captura del formato“Diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama”

· En las unidades médicas y en el nivel delegacional, el seguimiento de loscasos se efectúa con periodicidad mensual para identificar y solucionar pro-blemas en la atención de las pacientes


· El análisis de los indicadores debe hacerse sistemáticamente en las reunio-nes de cuerpo de gobierno de la unidad y en la delegación, con apoyo en losreportes del IMSSDacma

Monitoreo de la calidad del diagnóstico y del tratamiento

Permite evaluar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y control delcáncer de mama y apoyar la atención de la mujer con mecanismos de seguridadpara fortalecer el apego al tratamiento. Son motivo de seguimiento para el monitoreode la calidad todos los casos probables por síntomas o por mastografía anormal.

Los indicadores para evaluar la calidad y oportunidad que se incluyen son:- Casos probables con diagnóstico definitivo- Procedimientos para el diagnóstico- Oportunidad en el diagnóstico y tratamiento- Etapa al diagnóstico

Los mecanismos de seguridad, activan alarmas en el caso de mujeres:- Con mastografía anormal que no acuden por su resultado- Con resultados anormales no referidas para diagnóstico o tratamiento- Que no acuden a sus citas de diagnóstico, tratamiento o control

Procedimientos

· Las fuentes de información para el monitoreo de la calidad del diagnóstico ydel tratamiento son los formatos de:- Diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama- Solicitud de biopsia por aspiración con aguja- Solicitud de biopsia

· El llenado de los formatos es responsabilidad de los médicos tratantes desdela primera consulta y deben ser anexados al expendiente clínico para su ac-tualización en las consultas subsecuentes

· En la unidad tratante los formatos deben capturarse en el software para lavigilancia epidemiológica del cáncer de mama IMSSDacma vía internet (ac-ceso remoto) o local si no hay conexión a la red institucional

· El análisis de los indicadores debe hacerse sistemáticamente en las reunio-nes del cuerpo de gobierno de la unidad y en la delegación, con apoyo en losreportes del IMSSDacma

Análisis de defunciones y evaluación del impacto

Su propósito es medir la magnitud del padecimiento, favorecer la adecuada certifi-cación y codificación de las causas de la muerte, identificar factores de los servi-cios de salud o inherentes a la mujer que influyen en la mortalidad y evaluar elimpacto de la detección, diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama.

Procedimientos

· La notificación de las defunciones certificadas en el Instituto se realiza a tra-vés de los procedimientos ya establecidos

· Deben recolectarse las defunciones de las derechohabientes que no solicita-ron certificado al Instituto, en el registro civil o en coordinación con la Secreta-ría de Salud. Estas defunciones no deben ser incluidas en el Sistema deMortalidad Institucional. Su análisis es indispensable para estimar el subregistrode la mortalidad y la verdadera magnitud del padecimiento en las derechoha-bientes

· El análisis de las defunciones debe incluir: problemas en la certificación ocodificación, subregistro de la mortalidad institucional y la identificación deáreas de mayor riesgo epidemiológico

· Debe efectuarse autopsia verbal en todas las defunciones por esta causa(anexo 14)

· Los comités de mortalidad de las unidades médicas de adscripción, así comodel hospital donde se otorgó la atención antes de la defunción, deben revisarlas autopsias y proponer mejoras a la detección y atención de este padeci-miento

· Una vez revisada por el comité de mortalidad, se debe enviar la autopsiaverbal a la delegación para el análisis y propuestas de mejora en ese nivel

· En el nivel delegacional debe elaborarse un reporte cuatrimestral con las con-clusiones de las autopsias y enviarse al nivel central

Evaluación del impacto

· La disminución de la mortalidad a través del análisis de tendencias. Se espe-ra una reducción progresiva de más de 5% a partir del quinto año de iniciadala detección con mastografía

· El incremento en el porcentaje de mujeres que sobreviven 5 años después deldiagnóstico. El análisis debe distinguir la etapa al diagnóstico, para evitar elsesgo de una mayor sobrevida atribuible al diagnóstico temprano


Análisis y difusión de la información

El sistema de información esta diseñado para proveer información relevante paratodos los niveles de atención y debe ser utilizado para mejorar el programa, seña-lar necesidades e identificar desviaciones y soluciones. Por lo anterior su análisisdebe sistematizarse y sus resultados presentarse a:

- Los directivos en las reuniones del cuerpo de gobierno de las unidades médi-cas y en la delegación

- Personal de salud que participa en las actividades de detección, diagnóstico,tratamiento y control, en las reuniones de servicios y en las sesiones genera-les de la unidad

La responsabilidad de la difusión es del epidemiólogo o responsable del servicio demedicina preventiva en las unidades médicas y del coordinador delegacional desalud pública en las delegaciones.

Otras estrategias de difusión incluyen:- Elaboración de reportes, trípticos informativos o boletines- Presentación en congresos y reuniones de investigación o académicas- Organización de reuniones locales, delegacionales o regionales para la

evaluación del componente- Publicación de artículos

Evaluación del sistema de vigilancia y monitoreo

· Se realiza mediante los indicadores de cobertura, oportunidad y consistencia,definidos por el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica, que paraeste sistema son definidos como:- Cobertura. Es el porcentaje de unidades médicas con actividades de de-

tección con mastografía, diagnóstico o tratamiento que notifican men-sualmente al nivel central a través del IMSSDacma

- Oportunidad. Es el porcentaje de envió de información oportuna con pe-riodicidad mensual sin tomar en cuenta el número de unidades

- Consistencia. Es la proporción de meses con estabilidad en el número decasos probables, confirmados, en seguimiento o defunciones notificadaspor delegación. Se considera estable cuando la información no varía en-tre un mes y otro más de 20%

q

Capture en sistemaIMSSDacma

Resultado anormal

Emita reportes yanálice periodica ysistemáticamente

Mastografía

q q

Copia:expediente

clínico

q

Llene formato:Exploración clínica

de mama conresultado anormal

Exploración clínicacon datos anormales

Llene formato: Solicitudde mastografía

Original:envíe a ladelegación

Difunda losresultados y mejore

el desempeño

Efectúeseguimiento del

caso con apoyo enun registro nominal

q

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICALlene formato: Diagnóstico,

tratamiento y seguimiento delcáncer de mama

tu

u

u

q

Investigación epidemiológica y en servicios de salud

El sistema de información del cáncer de mama, proporciona información útil paradesarrollar proyectos de investigación que ayuden a comprender los factores rela-cionados con la incidencia de la enfermedad en nuestra población, a la vez deidentificar estrategias para mejorar los procesos de detección y atención. Entre laslíneas de investigación prioritaria para este padecimiento se encuentran:

- Factores de adherencia a la detección, diagnóstico y tratamiento- Satisfacción de la mujer con la detección o atención del cáncer de mama- Ensayos clínicos con protocolos de tratamiento para el cáncer- Análisis de costo-efectividad de métodos de detección, diagnóstico y trata-

miento

q

Efectúe autopsiaverbal

Analice encomité demortalidad

Envié a laDelegación

Defunción

q q

t

Elabore reportecuatrimestral y envíe

al nivel central

q

q

q


INDICADORES DE LA DETECCIÓN

Mujeres de 25 a 69 años conexploración clínica de las mamas X 100

Población femenina de 25 a 69 añosadscrita a médico familiar a la mitad del periodo

Mujeres de 40 a 49 años conmastografía de detección X 100


Mujeres de 50 a 69 años conmastografía de detección X 100


Mujeres de 25 a 69 años con resultadoanormal a la exploración clínica X 100

Total de mujeres de 25 a 69 años conexploración clínica de mama

Mujeres con resultado anormalen la mastografía de detección X 100

Mujeres con mastografíade detección

Mujeres con BIRADS 3, 4 o 5en la mastografía de detección X 100

Mujeres con diagnóstico de cáncer

Número de mastografíasadicionales por mala técnica X 100

Total de mastografías realizadas

Mujeres con cáncer en los primeros 24meses después de una mastografía normal X 10,000Total de mujeres con detección en 24 meses

Mujeres que reciben el resultado de lamastografía en dos semanas X 100

Total de mujeres con mastografía enlas últimas dos semanas

90%anual

3 - 4%anual

6 - 8%bianual

> 35%anual

> 70%bianual

1.5 - 3.0%

3 - 7%

BIRADS3 = <2%4 = >40%

5 = >95%

< 3 %

< 12 por10,000

< 90%

Reporte mensualde detecciones





Reporte de diag-nósticos de cáncerde mama




Cobertura de deteccióncon exploración clínicaen mujeres de 25 a 69años

Cobertura de deteccióncon mastografía enmujeres de 40 a 49años

Cobertura de deteccióncon mastografía enmujeres de 50 a 69años

Proporción de mujerescon resultado anormala la exploración clínica

Proporción de mujerescon resultado anormalen la mastografía dedetección

Proporción de mujerescon BIRADS 3, 4 o 5 ydiagnóstico de cáncer

Porciento de masto-grafías adicionales pormala técnica

Proporción de cánceresde intervalo

Oportunidad en laentrega de resultadosde la mastografía dedetección

OPORTUNIDAD

INDICADOR FÓRMULAVALOR DE FUENTE DE

REFERENCIA INFORMACIÓN

COBERTURA

INDICE DE SOSPECHA

INDICE DE CONFIRMACIÓN

CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA

INDICADORES DE LA CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO Y DEL TRATAMIENTO

Mujeres con diagnóstico definitivo X 100Mujeres con exploración clínica o

mastografía anormal

Mujeres con diagnóstico porcitología o biopsia con aguja X 100

Total de mujeres con diagnósticohistológico

Número de biopsias conresultado benigno X 1000

Número de mujeres tamizadas

Número de carcinomas detectadospor mastografía: in situ

invasores <15mm de diámetroinvasores X 1000

Número de mujeres tamizadas

Mujeres que iniciaron tratamiento X 100Mujeres con diagnóstico de cáncer

Número de mujeres con diagnósticoen el último año, en seguimiento X 100Total de mujeres con diagnóstico

en el último año

Días entre la fecha de deteccióny la fecha de primera consulta

para diagnóstico

Días entre la fecha de deteccióny la fecha de diagnóstico histológico

Días entre la fecha de diagnósticohistológico y la fecha de inicio

del tratamiento

100%

≥ 70%

Prevalente*<3.6 por 1000

Incidente**< 2.0 por 1000

≥0.4 - ≤1.0≥1.5≥2.0

100%

>90%

7 días> 90%

30 días> 90%

21 días> 90%






Reporte de trata-mientos del cáncerde mama



Reporte de trata-mientos del cáncerde mama

DESEMPEÑO

OPORTUNIDAD

INDICADOR FÓRMULA VALOR DE FUENTE DE


Porciento de casos pro-bables con diagnósticodefinitivo

Porciento de mujerescon diagnóstico de cán-cer por citología o biop-sia con aguja

Tasa de biopsias conresultado benigno

Tasa de incidencia de:- carcinoma in situ- cáncer invasor de

tamaño pequeño- de cáncer invasor

Porciento de casos condiagnóstico que inicia-ron tratamiento

Porciento de mujerescon seguimiento al añode diagnóstico

Días entre la deteccióncon resultado anormal yla primera consulta paradiagnóstico

Días entre la deteccióncon resultado anormal yel diagnóstico definitivo

Días entre el diagnós-tico de cáncer y el iniciodel tratamiento


INDICADORES DE IMPACTO

< 15

Estadío0 - 99%I - 92%IIA-82%IIB-65%IIIA-47%IIIB-44%IV - 14%

Defunciones por cáncer de mama en mujeres de 25 años y más X 100 mil

Población femenina de 25 años y másadscrita a médico familiar a la mitad del periodo

Mujeres con cáncer de mama y sobrevidacinco años después del diagnóstico X 100

Total de mujeres con cáncer de mama

SISMOR

SeguimientonominalDACMA

Mortalidad por cáncermamario en mujeres de25 años y más

Sobrevida a los cincoaños según estadíoclínico

INDICADOR FÓRMULA VALOR DE FUENTE DE


REFERENCIAS

1. Adler DO, Helvie MA. Radial sclerosing lesion of the Breast, Radiology 176;737. 1990.2. Ann A.S. Lev-Toaff, M.D., Stability of Malignant Breast Microcalcifications, Radiology

1994; 192:153-156.3. Bland-Copeland III, La Mama Manejo Multidisciplinario. Ed. Panamericana; 1993.4. Boletín de Evaluación. Indicadores de cobertura e impacto. Coordinación de Salud

Pública. IMSS. Vol. II No. 3; 2003.5. Briggs P, Gray S, Patnick J, Blanks R. Organising a Breast Screening Programme.

NHSBSP Publication no. 52.6. Cancer Screening Programmes, Clinical Guidelines for Breast Cancer Screening

Assessment, NHSBSP Publication No. 49; 2001.7. Christophe Frouge. M. D. Mammographic Lesions Suggestive of Radial Scars. Radiology

1995;195:623-625.8. Dershaw D. Evaluation of the Breast Undergoig Lompectomy, And Radiation Theraphy,

R.C. of North America Vol. 3 N°6.9. Dershaw DB. Differentiation of Benign and Malignent Local Tumor, AJR 155. Jul.

1990;35-38.10. Disaia PJ, Creasman WT, Oncología Ginecológica Clínica. 6ªEd. Elseveir Science, 2002.11. European Society of Mastology Working Party. The requirements of a specialist breast

unit. European Journal of Cancer 2000; 36(18):2288-2293.12. Fisher B, Breast Cancer management. Alternatives to radical mastectomy. N Engl J

Med 1979,301:326-328.13. Fisher B, Womlmark N. Lumpectomy and axillary dissection for breast cancer. World J

Surg.1985;9:692-698.14. Guidelines for Non-operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer

Screening, Cancer Screening Programmes, NHSBSP Publication No. 50; 2001.15. Guidelines for referral of patients with breast problems. 2nd edition, NHS Cancer

Screening Programmes 2003, NHSBSP.16. Haagensen CD. Diseases of the breast. Philadelphia:WB Saunders,1986:502.17. IMSS. Programas Integrados de Salud. Guía Práctica. Coordinación de Salud Pública 2002.18. Kopans DB. Asymmetric Breast Tissue, Radiology 1989; 171:639-643.19. Kopans DB. La mama en imagen. 2ª. Edición. Marban Libros, 1996.20. Kopans DB. Standardized Mammograpy Reporting, R.C. of North America Vol. 30 N°

1 Jan. 1992.21. Kupets R, Covens A. Strategies for the implementation of cervical and breast cancer

screening of women by primary care physicians. Gynecology Oncology 2001;83:186-197.


22. Mammography Screening can Reduce Deaths from Breast Cancer. International Agencyfor Research on Cancer. Press release No 139, 18 March, 2002.McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Diseases. BMJ 2000;321:624-628.

23. NOM-041-SSA2-2002, Para la Prevención, diagnóstico, tratamiento, control yvigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Septiembre de 2003.

24. NOM-157-SSA1-1996, Salud ambiental. Protección y seguridad radiológica en eldiagnóstico médico con rayos X.

25. Olsen AH, Jensen A, Njor SH, Villadsen E, Schwartz W, Vejborg I, Lynge E. Breastcancer incidence after the start of mammography screening in Denmark.. British Journalof Cancer 2002;88:362-365.

26. Powell DE. Enfermedades de la Mama, Mosby - Doyma libros; 1995.27. Preece PE, Baum M, Mansel RE et al. Importance of Mastalgia. British Medical Journal

1982;284:1299-1300.28. Primera revisión del Consenso Nacional sobre Tratamiento del Cáncer Mamario.

Ginecología y Obstetricia de México 2002;70:349-360.29. Quality Assurance Guidelines for Radiologists, NHS Breast Screening Radiologists

Quality Assurance Committee. NHSBSP Publication No. 15; 1997.30. Quality Assurance in the Diagnosis of Breast Disease. European Society of Mastology

Working Party. European Journal of Cancer 2000; 37:159-172.31. Registro histopatológico de Neoplasias Malignas. Compendio mortalidad y morbilidad

1998, Secretaria de Salud. México.32. Rostgaard K, Vaeth M, Holst H, Madsen Mette, Lynge E. Age-period-cohort modeling of

breast cancer incidence in the Nordic Countries. Statist Med 2001;20:47-61.33. Sainsbury JRC, Anderson TJ, Morgan DAL. ABC of Breast Diseases. BMJ

2000;321:745-751.34. Silverstein MJ. Prognostic classification of breast ductal carcinoma In situ. Lancet

1995;345:1154-1157.35. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, ChenH, Prevost RC. The Natural History of Breast Carcinoma.

Cancer 1999;86(3):449-462.36. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. 2ª. Edición. McGraw-Hill, 1999.37. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M. Breast Conservation is a safe method in

patients with small breast cancer. Eur J Cancer. 1995;31A:1574-79.38. Wilson R, Asbury D, Cooke J, Michell M, Patnick J. Clinical Guidelines for Breast Cancer

Screening Assessment. NHSBSP Publication No. 49.39. OncoGuía de Mama. Barcelona: Agència D’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.

CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.Noviembre 2003 (OG04/2000).


ANEXOS


ANEXO 1: EXPLORACIÓN CLÍNICA DE MAMA CON RESULTADO ANORMAL

ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA


ANEXO 3: CONTROL DE CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA

La mastografía en mujeres asintomáticas tiene como objetivo la detección del cán-cer de mama en estadios tempranos, por lo que el énfasis es hacia una mayorsensibilidad con el estudio. Para garantizar la calidad de la mastografía debenexistir controles de calidad internos y externos, descritos a continuación:

Control de calidad interno

Técnico radiólogo

- Verifica al inicio de la jornada el adecuado funcionamiento del mastógrafo, deacuerdo a lo establecido en el manual técnico.

- Registra en cada mastografía la fecha y la identificación de la paciente y mar-ca en el extremo superoexterno de cada placa la proyección que se toma.

- Verifica que la mastografía este bien realizada, de acuerdo con los siguientescriterios:

Imagen oblicua mediolateral• imagen de mama completa • pezón perpendicular• anotaciones completas • exposición apropiada• compresión adecuada • ausencia de movimiento• procesamiento correcto • revelado adecuado de la película• piel libre de arrugas • ausencia de artificios en la imagen• imágenes simétricas

Músculo pectoral y axilasin oscurecimientosMúsculo pectoral relajadoen el ángulo apropiado

Tejido mamario mostradocon compresión adecuada

Músculo pectoral detrás de la mama,de preferencia al nivel del pezón

Borde inferior de la mama presente

Ángulo inframamario claramente presentesin tejido sobrepuesto o subyacente

Pezón perpendicular

IDanatómico

ID técnico

Imagen cráneo caudal• borde medial presente • cola axilar de la mama visible• sombra del músculo pectoral • pezón perpendicular• anotaciones completas • exposición apropiada• compresión adecuada • ausencia de movimiento• procesamiento correcto • revelado adecuado de la película• piel libre de arrugas • ausencia de artificios en la imagen• imágenes simétricas

Imagen de mama completa

· Proyección oblicua mediolateral- El ángulo inferior de la sombra del músculo pectoral alcanza el pezón,

para asegurar que el aspecto posterior de la mama se encuentra satisfac-toriamente incluido en la imagen.

- El ángulo del músculo pectoral varía dependiendo de la constitución físicapero debe mostrar claramente la cola axilar de la mama.

- Ángulo inframamario presente sin tejido sobrepuesto o subyacente.

· Proyección cráneo caudal

Debe mostrar tanto como sea posible de la mama. Una mastografía adecua-da debe mostrar todo, excepto la parte mas lateral y axilar de la mama.

Pezón perpendicular. Es evidencia de que el área retroaereolar de mama se ob-serva claramente.

IDanatómico

ID técnico

Tejido mamario mostradocon compresión adecuada

Area retroaereolar claramente visible

Borde medial de la mama

Pezón perpendicular

Músculo pectoral presente


Anotaciones completas. Deben incluir el nombre de la mujer, marcadores anatómi-cos y de la placa, la identificación del técnico radiólogo y la fecha y hora de lamastografía.

Exposición apropiada. La densidad óptica (DO) debe estar entre 1.4 y 1.8. Losfactores que influyen en la exposición son el procesamiento, la compresión, el fun-cionamiento o la selección adecuada del control automático de exposición y lacalidad de la película.

Compresión adecuada. La compresión es importante para reducir la dosis de ra-diación, imágenes borrosas por movimiento, sombras geométricas y de tejido so-brepuesto. La compresión debe aplicarse lenta y gentilmente para asegurar que lamama se coloca firmemente en la posición. La fuerza de la compresión no debeexceder los 20 kg.

Ausencia de movimiento. Las imágenes borrosas pueden ser debidas al movimientode la paciente, de las paletas o por compresión inadecuada.

Procesamiento correcto. Diariamente debe realizarse la sensitometría paramonitorear el funcionamiento de la reveladora y asegurar condiciones óptimas enel procesamiento.

Revelado adecuado de la película. El sistema de revelado debe estar operando enniveles óptimos para evitar artificios en la radiografía.

Piel libre de arrugas. La piel puede arrugarse al quedar comprimida y deben elimi-narse las irregularidades antes de la compresión y la toma de la placa.

Ausencia de artificios en la imagen. No debe haber objetos extraños en el campode la imagen.

Imágenes simétricas. Las radiografías de la mama izquierda y derecha deben sersimétricas como imágenes en espejo cuando se montan sobre el negatoscopio.

La mastografía debe ser juzgada como inadecuada por las siguientes razones:- parte de la mama no se observa- compresión inadecuada con imágenes de pobre calidad- imagen borrosa, corrida, no nítida o no suficientemente clara- revelado incorrecto- exposición inadecuada- artificios oscurecen la imagen del tejido- arrugas o surcos en la piel oscurencen la imagen del tejido- las anotaciones son incompletas o incorrectas- placa velada

Si es inadecuada debe repetirse el estudio.

Médico radiólogo· Revisa la calidad de la mastografía de detección y verifica la calidad de la

mastografía· Interpreta por lo menos 2,000 mastografías al año e idealmente 5000 para

conservar su habilidad en la identificación de anormalidades y reconocimien-to de imágenes normales

· Desarrolla un programa de capacitación continua interna en el servicio, con laparticipación de los técnicos radiólogos

· Garantiza el adecuado registro de la información en la solicitud de mastografía

· Asiste por lo menos una vez al año a cursos de actualización

Control de calidad externo· Participa en sesiones de capacitación continua a través de reuniones men-

suales con su radiólogo tutor. Las sesiones incluyen la revisión por pares,revisión de cánceres de intervalo y de correlación clínica-radiológica yanatomopatológica

· Recibe de su tutor y de las unidades con diagnóstico del cáncer de mamaretroalimentación de sus interpretaciones

· Se califica anualmente en la interpretación de mastografías

Para el control de calidad externo y las actividades de capacitación continua cadadelegación debe designar a radiólogos tutores con las siguientes características:

- Estar involucrados en la evaluación diagnóstica del cáncer de mama- Tener experiencia en la exploración clínica de mama- Tener experiencia en la interpretación de mastografía

Las actividades principales del radiólogo tutor son:- Resolver dudas diagnósticas de los radiólogos de las unidades asignadas- Organizar reuniones mensuales para evaluar en grupo la eficiencia y concor-

dancia diagnóstica en los casos de mastografía normal y anormal- Participar en actividades de calificación para los radiólogos

Para la calificación anual de los radiólogos en el nivel central, un grupo de expertosen radiología integrará paquetes con mastografías anormales y normales, las cua-les ser enviarán a los radiólogos para su interpretación. Los radiólogos no califi-cados deben interpretar las mastografías con la asesoría del radiólogo tutor hastaalcanzar los estándares adecuados.


ANEXO 4: REPORTE DE HALLAZGOS MASTOGRÁFICOS, BIRADS

TERMINOLOGÍA

Nódulo o Masa. Es un espacio ocupado por una lesión vista en dos proyeccionesdiferentes. Si la masa es vista en una sola proyección es llamada densidad, hastaconfirmar su tridimensionalidad.

- Márgenes circunscritos (bien definidos): Los márgenes están bien demarca-dos sin cambios abruptos entre las lesiones y el tejido circundante. No hayotros datos que sugieran infiltración

- Márgenes indefinidos: La mala definición de los márgenes puede indicarinfiltración de la lesión y no ser debida a tejido normal superpuesto.

- Márgenes espiculados: La lesión se caracteriza por líneas radiantes de losmárgenes de la masa

Distorsión de la arquitectura. Distorsión de la arquitectura normal sin una masavisible. Incluye las espiculaciones que irradian de un punto y la retracción o distor-sión del borde del parénquima. Puede ser un hallazgo asociado.

Densidad asimétrica . Densidad asimétrica del tejido cuya forma es similar endos proyecciones y sin bordes o evidencia de una masa verdadera. Puede repre-sentar la única anormalidad, pero la falta de características benignas obligan auna evaluación adicional. La proyecciones adicionales pueden revelar una masaverdadera o distorsión arquitectónica significativa.

Calcificaciones

- Amorfas o indistintas: Son a menudo calcificaciones redondas o con formade escamas, suficientemente pequeñas o nebulosas para ser clasificadascon mayor especificidad.

- Pleomórficas o heterogéneas: Son más fáciles de reconocer que las amórficas,no son típicas de hallazgos benignos o malignos. De varios tamaños y for-mas, usualmente menores de 0.5 mm de diámetro.

- Finas o lineales: Son calcificaciones delgadas irregulares que parecen li-neales, pero son discontinuas y de menos de 0.5 mm de diámetro. Su aspec-to sugiere el relleno de la luz de un ducto afectado por cáncer

- Benignas: Son generalmente más grandes y gruesas que las asociadas amalignidad, a menudo con márgenes lisos, se ven más fácilmente.

BIRADS 0

Estudio no concluyente, requiere estudios de imagen adicionales(proyecciones adicionales, amplificaciones, vistas especiales). Siempreque sea posible las mastografía debe compararse con estudios previos.

BIRADS 1

Estudio negativo o normal, las mamas son simétricas, no hay masas,disturbios arquitectónicos o calcificaciones sospechosas presentes.

BIRADS 2

Estudio negativo sin imagenes sugestivas de cáncer en el que se observalesión o lesiones de naturaleza benigna específica como quistes, lipomas,galactoceles, hamartomas, fibroadenomas, etc., que requierenseguimiento o tratamiento ocasional según indicación clínica.

BIRADS 3

Un resultado en esta categoría debe tener una alta probabilidad de serbenigno, lo cual es cierto en el 97-100% de las ocasiones. No es unresultado concluyente, por lo que debe tener evaluación posterior.

BIRADS 4

Estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad nocontundente, debe tener evaluación postrior con biopsia para laconfirmación citohistopatológica de la lesión detectada por imagen.

BIRADS 5

Estudio que presenta imágenes altamente sugestivas de malignidad(microcalcificaciones pleomórficas en grupo mayor de 5, imagen nodularirregular, distorsión de la arquitectura mamaria, etc). En estos casos serecomienda la realización de una biopsia en forma inmediata paracorroborar el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento oportuno.

CLASIFICACIÓN


ANEXO 5: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA


ANEXO 6: SOLICITUD DE ESTUDIO CITOPATOLÓGICO DE MAMA

C1: Inadecuada o insatisfactoria

No es posible establecer un diagnóstico por celularidad escasa, por errores en laaspiración, extendido o fijación de la muestra, o por sangre excesiva. En algunoscasos puede haber fragmentos de tejido que indique lipomas, quistes, necrosisgrasa o descarga por el pezón sin contener células epiteliales que muestranclaramente que la muestra no es inadecuada. Debe comentarse la razón por laque se clasifica como inadecuada en la sección de observaciones.

C2: BenignaEs una muestra adecuada sin evidencia de atipia significativa o malignidad; incluyela presencia de lesión benigna sin riesgo de evolucionar a cáncer invasor de lamama. Si las características del tejido son específicas y suficientes se puedehacer el diagnóstico de fibroadenoma, necrosis grasa, mastitis granulomatosa,absceso o ganglio linfático, el cual puedeapoyar la correlación multidisciplinaria.

C3: Atipia probablemente benignaTiene todas las características de una aspiración benigna, a la que se agregande manera aislada o en combinación alguna de las siguientes: pleomorfismonuclear, perdida de la cohesión celular, cambios nucleares o citoplásmicos debidosa cambios hormonales (embarazo, anticonceptivos orales o terapia hormonal dereemplazo) u otros tratamientos; aumento de la celularidad acompañada de lascaracterísticas anteriores. No se pueden tomar decisiones de tratamientoquirúrgico con este resultado

C4: Probablemente malignaCambios celulares altamente sugestivos pero no concluyentes de malignidaddebido a: defectos técnicos como escasa celularidad o pobre fijación; dificultadpara realizar diagnóstico diferencial entre ciertas lesiones como papiloma concarcinoma papilar, fibroadenoma con tumor filodes, hiperplasia epitelial con atipiapor carcinoma de bajo grado, así mismo la muestra puede tener tejido con patronanormal pero con células ocasionales que muestran características claras demalignidad. El grado de anormalidad debe ser mayor que con la categoría previa.No se pueden tomar decisiones de tratamiento quirúrgico con este resultado.

C5: MalignaMuestra adecuada con presencia de células características de carcinoma omalignidad en forma concluyente. La malignidad no debe establecerse con baseen un sólo criterio, se requiere una combinación de características, las cuales seincluyen en la siguiente tabla. Deben hacerse comentarios sobre los hallazgosen la sección de observaciones.

ANEXO 7: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA


ANEXO 8: CONDICIONES BENIGNAS O MALIGNAS EN BAAF

Criterio Benigno Maligno

Celularidad Usualmente pobre o moderada Usualmente alta

Cohesión celular Buena, con agrupaciones de cé- Pobre, con separación celular quelulas bien definidas ocasiona celulas con citoplasma

disociadas o pequeños grupos de células intactas

Organización Pareja, usualmente en mantos Irregular con sopreposición ycelular planos (monoplacas) organización tridimensional

Tipo de células Mezcla de células monocapa, Usualmente uniformeepiteliales, mioepiteliales y otrascélulas con fragmentos de estroma

Nucleo desnudo Presente, frecuente en gran No claramente visiblebipolar número

Fondo Generalmente limpio excepto Ocasionalmente con restos necró-cuando hay inflamación ticos y algunas veces células infla-

matorias incluyendo macrófagosCaracterísticas nucleares

Tamaño (en re- Pequeño Variable, frecuentemente grande,lación con los dependiendo del tipo de tumoreritrocitos)

Pleomorfismo Raro Comun

Membrana Lisa (regular) irregular con indentacionesnuclear

Nucleolos Indistinto o pequeño y sólo Variable, puede ser prominente,grande y múltiple

Cromatina Fina (regular) grumosa e irregular

Características Metaplasia apocrina, Mucina, luces intracitoplásmicas,adicionales macrófagos citoplasma espumoso

ANEXO 9: SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE MAMA

ANEXO 10: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE

B1: Tejido normal

Sólo se encuentra tejido normal, con o sin estructuras del parénquima mamario.Esta categoría es igualmente apropiada para una biopsia que incluye conductosy lóbulos mamarios normales o con tejido adiposo maduro, o únicamente estroma.La histología normal puede indicar que la lesión no ha sido muestreada, lo cualno es cierto en todos los casos ya que lesiones benignas como hamartomas olipomas muestran características nomales en la biopsia. Distorciones minímasen las mastografía son congruentes con cambios histológicos mínimos. En estaclasificación también pueden identificarse microcalcificaciones, por ejemplo, delóbulos involucionados. Cuando se encuentren microcalcificaciones debenespecificarse las características. Excepcionalmente algunos especimenes puedenser clasificadas como inadecuados debido al exceso de artefactos o coágulossanguíneos. Deben incluirse comentarios sobre la estructura del tejido mamarioen la sección de observaciones.

B2: Lesión benigna

Esta categoría es apropiada para una variedad de lesiones benignas, que incluyenfibroadenomas, cambios fibroquísticos, adenosis esclerosante y ectasia ductal,también hace referencia a otras lesiones no parenquimatosas, tales comoabscesos y necrosis grasas. En la sección de observaciones se deberá anotar eltipo de lesión así como mayor información.

B3: Lesión potencialmente maligna

Presenta lesiones que pueden ser histológicamente benignas, pero que se conocepresentan heterogeneidad o tienen un riesgo alto de malignidad asociada. Incluyelas proliferaciones epiteliales atípicas (hiperplasia ductal atípica), neoplasia lobular,tumor filodes, lesiones papilares y lesiones esclerosantes complejas, para lascuales no se puede establecer un diagnóstico definitivo. Se incluyen los anexos10 y 11 para apoyar la clasificación.

B4: Sospechosa de malignidad

Cambios altamente sugestivos pero no concluyentes de malignidad debido adefectos técnicos como escasa celularidad o pobre fijación que no permitenelaborar un diagnóstico definitivo. En esta categoría se clasifican:- Material insuficiente para el diagnóstico- Las células con apariencia neoplásica contenidas en los coágulos sanguíneos

o adheridas al aspecto externo de la muestra


- Un ducto o una parte de un espacio ductal que contenga un proceso epitelialaltamente atípico, particularmente si no hay presencia de necrosis. Sinembargo si un sólo espacio ductal tiene proliferación epitelial atípica de altogrado, debe clasificarse como maligno

No debe realizarse tratamiento quirúrgico definitivo con base en resultados delesión de potencialmente maligna o sopechosa de malignidad

B5: Maligna

Contiene células neoplásicas malignas concluyentes. Debe proporcionarseinformación adicional sobre el tipo histológico, invasividad, grado histológico, índicemitótico e invasión angiolinfática.

ANEXO 11: LESIONES PAPILARES

Papiloma benigno Lesión sin proliferación epitelial exhuberante B1

Papiloma atípico Proliferación epitelial sólida en un tercio de la B2lesión

Carcinoma Proliferación epitelial sólida en dos tercios de B3originado en la lesiónPapiloma

Carcinoma Carcinoma in situ que complica al papiloma B4papilarintraquístico

ANEXO 12: LESIONES PROLIFERATIVAS EPITELIALES

I. Hiperplasia usual B2

II. Atipia epitelial micro- Grado mínimo de atipia B2focal en lóbulos Grado moderado de atipia B3

Grado alto de atipia B4

III. Neoplasia lobular Típica B3Indistinguible de bajo grado CIS (rara) B5

IV.Hiperplasia atípica de grado bajo e intermedio

1. Uno o pequeño nú- Suficientes para preocuparse y no B3mero de espacios ignorarlos, pero sin que los ductos oinvolucrados lóbulos esten lo suficientemente invo-

lucrados en grado o extensión paraclasificar como sospechoso de CDIS.Características similares en una biopsiapor escisión deben clasificarse comohiperplasia intraductal atípica (HDA)

2. Múltiples espacios/ Características de CDIS de bajo grado en B4Extensión mayor arquitectura y epitelial pero insuficiente

para diagnóstico de certeza de CDIS

3. Múltiples espacios Involucra de forma completa por lo B5menos dos espacios con característicasdefinitivas de CDIS

V. Hiperplasia atípica Segmento de un espacio B4de alto grado Uno o más espacios completamente B5

involucrados.

Se debe tener precaución cuando sóloestá presente una sóla característica.Características adicionales como lanecrosis son útiles.


CARCINOMA NO INFILTRANTE IN SITU (CIS)

Grupo de neoplasias en el sistema ducto-lobulillar de la mama sin evidencia deinvasión a través de la membrana basal hacia el estroma y sin capacidad paradar metástasis. Existen dos tipos: lobulillar y ductal.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Lesión poco común originada a nivel de los fondos de saco terminalesintralobulillares, la cual generalmente no ocasiona lesión palpable, aun cuandoes detectable por mamografía o por biopsia practicada por otra causa. Sudiagnóstico puede plantear dificultad en el diagnóstico diferencial con la hiperplasialobulillar atípica. En la mayoría de los casos el estudio morfológico permitediferenciar el carcinoma lobulillar in situ del carcinoma ductal in situ de bajo grado;sin embargo, cuando esto no es claro, es conveniente recurrir a la determinaciónde E-Cadherina mediante técnica inmunohistoquímica la cual posee gransensibilidad y especificidad por el epitelio ductal, generalmente positivo para elmarcador, mientras que el lobulillar es siempre negativo por deleción del gendurante su transformación neoplásica; es importante el diagnóstico diferencialya que el carcinoma ductal in situ es precursor de carcinoma ductal invasor en lamisma mama mientras que el carcinoma lobulillar in situ debe ser consideradocomo marcador de riesgo de cáncer en ambas mamas. En el 10 a 25% de laspacientes el carcinoma lobulillar in situ evoluciona a largo plazo a carcinomainvasor en cualquiera de las dos mamas y por lo general adopta el tipo ductalinfiltrante. La mayoría posee receptores para estrógeno, por lo que el empleo detamoxifén reduce el riesgo en un 55%.

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Lesión común formada por un grupo heterogéneo de neoplasias tanto radiológicacomo patológica y biológicamente que se caracterizan por mostrar proliferacióncelular neoplásica maligna dentro de los conductos mamarios sin rebasar lamembrana basal. Su diagnóstico ha aumentado en forma notable, del 5% al 25%de la totalidad de cánceres de la mama, desde el advenimiento de la mamografía.Su presencia representa un factor de riesgo de desarrollar carcinoma invasor dehasta el 50%, la mayoría en la misma mama y en el mismo cuadrante. Sucapacidad de recurrir y evolucionar a carcinoma invasor después de su extirpaciónincompleta varía de acuerdo al patrón de crecimiento, grado nuclear, presenciade necrosis, tamaño y márgenes quirúrgicos; debe, también, investigarse yreportarse, la presencia de microcalcificaciones.

ANEXO 13: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Y DEL REPORTE DE RESULTADOS

1) Patrón de crecimiento. En base a criterios morfológicos existen 5 tiposhistológicos: sólido, cribiforme, micropapilar, papilar y comedón. Con frecuenciacoexisten varios en un mismo tumor, como el cribiforme y el micropapilar. El detipo comedón tiende a cursar solo, a mostrar crecimiento rápido y a diseminarseampliamente por el sistema ductal sin ser detectado; por esta razón muestramayor tendencia a recurrir y mostrar invasión después de su extirpaciónincompleta. Los otros tipos de carcinoma ductal in situ , de tipo no-comedón,también son capaces de evolucionar a carcinoma invasor en el 28% de loscasos después de su extirpación. El tipo papilar posee tendencia a ser multifocal.

2) Grado nuclear. Constituye un parámetro de gran importancia en el manejo decáncer de mama. Se clasifica en tres grados:a) Grado 1 o grado bajo: núcleos monomórficos, pequeños (con diámetro

equivalente a 1.0 a 1.5 eritrocitos), con cromatina difusa y nucleolos ausentes/ inaparentes.

b) Grado 2 o grado intermedio: núcleos monomórficos, pequeños (diámetroequivalente a 1.0 a 1.5 eritrocitos), con cromatina gruesa y nucleolosocasionales.

c) Grado 3 o grado alto: pleomorfismo nuclear marcado; núcleos de mayor tamaño(diámetro mayor de 2.0 eritrocitos), con cromatina vesicular y uno o másnucleolos.

3) Necrosis tumoral. Aun cuando puede estar presente en cualquier tipo decarcinoma ductal in situ , es más común en el tipo comedón; su presencia seconsidera como factor de riesgo importante para un subsecuente carcinoma enla misma mama.

4) Tamaño y márgenes quirúrgicos . Constituyen criterios de gran valor en elmanejo; algunos estudios señalan que con márgenes mayores de 10 mm espoco probable que exista enfermedad residual.

5) Microcalcificaciones. Dado que la mamografía es en el momento actual laherramienta más útil para detectar lesiones mamarias no palpables, entre lasque sobresalen por su frecuencia las áreas de densidad de tejidos blandos, lasmicrocalcificaciones o la combinación de ambas. Cuando estas lesiones sonsometidas a biopsia, es conveniente practicar estudio radiográfico al espécimena fin de determinar si la lesión se encuentra dentro del tejido, particularmentecuando se trata de microcalcificaciones. Cuando dicho estudio ha demostrado lapresencia de microcalcificaciones “sospechosas” dentro del espécimen, es


conveniente que la radiografía sea enviada al patólogo junto con el espécimen yla hoja de solicitud de estudio. El patólogo debe identificarlas en forma exhaustivay su informe de estudio debe señalar si fueron identificadas y si se localizarondentro del tumor o fuera; en este ultimo caso, debe indicarse la lesión a la cual seasocian (por ejemplo, adenosis esclerosante).

CARCINOMA INVASOR

Predecir con el estudio de biopsia el comportamiento biológico del cáncer de mamaresulta algo complejo dada la gran variedad de neoplasias que existen. En laactualidad se realizan los siguientes parámetros: tipo histológico, grado histológico,índice mitósico, tamaño y límites del tumor, invasión a vasos sanguíneos y linfáticos,estado de los márgenes quirúrgicos, ganglios, extensión del tumor, etapa ymarcadores hormonales /oncogenes.

1) Tipo histológicoEs importante identificar algunas variantes de carcinoma invasor debido a sucomportamiento biológico. Los carcinomas de tipo medular, mucinoso o coloide,tubular, papilar, adenoide quístico y secretor poseen comportamiento biológico mejorque el carcinoma ductal infiltrante ya que su crecimiento es mas lento y susmetástasis son tardías; los carcinomas infiltrantes de tipo metaplásico e inflamatoriotienden a cursar con crecimiento rápido y dar metástasis tempranas. Aun cuando elcarcinoma ductal infiltrante puede ser bilateral, el carcinoma papilar infiltrante poseemarcado carácter multicéntrico y bilateral. El carcinoma ductal infiltrante confrecuencia se acompaña de carcinoma ductal in situ; cuando esto ocurre, y elcomponente intraductal representa un mínimo del 25% de la totalidad de la masa,el diagnóstico debe ser el de carcinoma ductal infiltrante con extenso componenteductal. El carcinoma ductal puede infiltrar la epidermis a nivel de la areola; cuandolo hace, el diagnóstico debe ser el de carcinoma ductal infiltrante con enfermedadde Paget.

2) Grado histológicoEs una de las tres piezas de información más importantes en el manejo del cáncerde mama. El sistema de gradación que se recomienda en esta Guía es el degradación histológica combinada de Nottingham (sistema de gradación de Scarff–

Bloom–Richardson modificado por Elston–Ellis). Esta gradación incluye la formaciónde túbulos, la presencia de pleomorfismo nuclear y el número de mitosis. Es aplicablea todos los tipos de carcinoma invasor, excepto el medular en el que solo se indicael grado nuclear. Cada variable recibe una calificación de 1, 2 o 3 y las calificacionesse suman para obtener el grado histológico que se expresa en números romanos(ver tablas 2 y 3).

a) Formación de túbulos (parámetro de diferenciación del tumor): el tumor recibe1 punto cuando más del 75% de su estructura se encuentra constituida portúbulos; es decir, cuando se está muy bien diferenciado. El tumor recibe 2puntos cuando 10% al 75% de su estructura se encuentra formada por túbulos;es decir, cuando está moderadamente diferenciado. El tumor recibe 3 puntoscuando menos del 10% de su estructura se encuentra formada por túbulos; esdecir, está pobremente diferenciado.

b) Pleomorfismo nuclear (tamaño y forma del núcleo / textura de la cromatinacelular): el tumor recibe 1 punto cuando sus núcleos son pequeños, con nulao mínima variación de forma y tamaño, sin nucleolos aparentes; es decir,recuerda a las células normales de las cuales se originó. El tumor recibe 2puntos cuando sus núcleos son mayores y uniformes pero muestran cromatinagruesa y nucléolos ocasionales. El tumor recibe 3 puntos cuando sus núcleosmuestran mayor tamaño, su cromatina es vesicular y se identifican uno o másnucleolos; es decir muestran mayor actividad.

c) Número de mitosis (parámetro de multiplicación celular). La calificaciónmitótica se obtiene por el número de mitosis presentes en 10 camposmicroscópicos consecutivos en la zona más activa del tumor que es su periferia;solo deben contarse las mitosis claramente identificables (por ejemplo enprofase, metafase o anafase) y no deben incluirse núcleos hipercromáticos,en cariorrexis o apoptosis; el conteo debe hacerse con un objetivo de 40x condiámetro de campo de 0.44 mm (área = 0.152mm2) y se recomienda emplearmicrómetro para determinar el diámetro del campo. El tumor recibe 1 puntocuando el número de mitosis es de 5 o menos; es decir, cuando su velocidadde crecimiento es baja. El tumor recibe 2 puntos cuando el número de mitosises de 6 a 10; es decir, cuando su velocidad de crecimiento es intermedia. Eltumor recibe 3 puntos cuando el número de mitosis es mayor de 10; es decir,su velocidad de crecimiento es alta.


TABLA2. GRADACIÓN HISTOLÓGICA DE SCARFF–BLOOM–RICHARDSON

MODIFICADO POR ELSTON–ELLIS

Formación de túbulos Calificación(% constituido por >75% 1

estructuras tubulares) 10 a 75% 2<10% 3

Pleomorfismo nuclear( tamaño, forma / textura de cromatina )

Uniformidad celular con núcleos pequeños 1 Núcleos con moderado aumento de tamaño y variación de forma 2

Núcleos con marcada variación en tamaño, forma 3

Número de mitosis(10 campos de gran aumento con objetivo 40 x) 0 a 5 1

6 a 10 2Mayor de 10 3

TABLA 3. GRADO HISTOLÓGICO DE SCARFF–BLOOM–RICHARDSON

MODIFICADO POR ELSTON–ELLIS.

Calificación Grado Sobrevida a Sobrevida aHistológico 5 años (%) 7 años (%)

3 a 5 Grado I 95 906 a 7 Grado II 75 658 a 9 Grado III 50 45

3) Índice mitósico.Se obtiene del número de mitosis de la gradación de Scarff–Bloom–Richardsonmodificado por Elston–Ellis, al cual se otorga gradación con números romanos I, II,III (tabla 4).

TABLA 4. ÍNDICE MITÓSICO

Número de mitosis Índice mitótico (10 campos de gran aumento con objetivo 40 x)

0 a 5 I6 a 10 II

Mayor de 10 III

4) Tamaño del tumor

El tamaño de la neoplasia constituye otra de las piezas de información importantesen el pronóstico del cáncer de mama. El tamaño del tumor guarda estrecha relacióncon la probabilidad de metástasis regionales, con un mayor número de gangliosaxilares tomados así como con aumento en la probabilidad de recurrencia y muerte.La dimensión de la neoplasia determinada por la clínica o la mamografía tiende aser equivocada; la medición más exacta debe realizarse en el material presente enel espécimen. El tamaño del tumor debe ser determinado en forma milimétrica entres planos, lo cual se logra en un inicio mediante el estudio macroscópico paramás tarde ser corroborado por el estudio microscópico. Esta confirmación esespecialmente importante en las neoplasias pequeñas y en aquellas con carcinomaductal in situ. Se debe medir tanto el tumor como su componente invasor; el valormas alto obtenido al medir el componente invasor del tumor es el que proporcionael tamaño que sirve para clasificación por etapas.

5) Limites del tumorEl tumor puede mostrar límites bien circunscritos o invasivos. Las neoplasias conlimites bien limitados, como el carcinoma medular, poseen mejor pronóstico quelos que muestran limites irregulares.

6) Invasión a vasos sanguíneos y linfáticosSe busca invasión a vasos pequeños, aun cuando no siempre es fácil distinguirhistológicamente a los capilares de las vénulas y los linfáticos, por lo que se empleael término “invasión vascular”. Su presencia se relaciona con un mayor riesgo demetástasis linfáticas regionales. El análisis de multivarianza revela que la presenciade invasión vascular se relaciona en forma estrecha con sobrevida a largo plazo,independientemente del estado de los ganglios linfáticos. Existe también correlaciónentre la presencia de invasión vascular y recurrencia temprana en pacientes conganglios negativos.

7) Estado de los márgenesSiempre que sea posible, el patólogo debe orientar el espécimen a fin de identificarlos márgenes quirúrgicos, particularmente en biopsias excisionales (“lumpectomías”)en las que el cirujano deba extirpar tumor residual. Es conveniente que el patólogose apoye en la radiografía del espécimen. Los márgenes pueden venir marcadospor el cirujano; de otra forma, el patólogo debe marcarlos con tinta, antes de cortarel espécimen. Se debe anotar si la neoplasia llega a algún margen y la distanciaque existe con el más cercano. La medición de la distancia entre la lesión y losmárgenes debe ser hecha en forma radial, tanto macroscópicamente comohistológicamente, en carcinomas in situ y en invasores.


8) Ganglios linfáticosEl estado de los ganglios linfáticos regionales constituye un factor pronósticoimportante, por lo que el número mínimo de ganglios que deben estuidarse es de13. En numerosas series es el factor pronóstico más importante en pacientes concarcinoma invasor de mama. Las pacientes con metástasis a los ganglios regionalesposeen pero pronóstico que aquellas que se encuentran libres de metástasis. Lasobrevida a diez años se reduce del 75% en pacientes con ganglios negativos a25 – 30% en aquellas con metástasis. La forma más precisa de determinar el estadode los ganglios es mediante su estudio histológico, lo cual puede lograrse mediantela evaluación del ganglio centinela o del estudio de los ganglios extirpados. Elinforme de estudio debe indicar el número de ganglios recibidos, el número total deganglios con lesión y la metástasis de mayor dimensión. Debe incluirse un cortepor cada ganglio y en el reporte señalarse la existencia de invasión extraganglionardado que posee valor pronóstico de recurrencia.

9) Extensión del tumorEl cáncer puede encontrarse limitado a una lesión o puede ser multicéntrico; auncuando la mayoría generalmente se presenta como lesión única, pueden hacerlode manera múlticéntrica, particularmente el carcinoma lobulillar.

10) Etapa TNM (ver sección de etapificacion)

11) Marcadores y oncogenes

a) Receptores para estrógenos y progesterona

La expresión de receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR) en loscarcinomas de mama se correlaciona con las neoplasias bien diferenciadas(bajo grado) y respuesta favorable al manejo con inhibidores de la aromatasa;no deben ser considerados como marcadores pronósticos. El 60% de laspacientes cuyo tumor primario es ER (+), responde a la terapia hormonal; el77% de los ER (+) y PR (+) también lo hace; esto solo ocurre en el 27% de losER (+) y PR (-) y en el 46% de los RE (-) y PR (+). Su presencia no garantizauna respuesta favorable; 33% de las pacientes con marcadores positivos noresponden a la terapia.

Estos receptores son detectables en tejidos fijados en formol y cortados conparafina. La inmunotinción es nuclear y se considera positiva cuando el 20%,o más, de los núcleos muestra reactividad; la inmunotinción del 5% al 19% delos núcleos se considera intermedia y la de menos del 5% se considera comonegativa.

b) Oncogen HER-2/neu (c-erbB-2)

El oncogen HER-2/neu codifica un receptor transmembrana. La amplificacióndel oncogen (ubicado en el cromosoma 17) y la consiguiente sobreexpresiónde la proteína en pacientes con cáncer de mama se asocia a alto riesgo demetástasis y recurrencia; sin embargo la presencia de esta proteína en lamembrana de las células tumorales puede tener valor para indicar aquellasque presentarán respuesta favorable a inmunoterapia. Algunos estudios indicanque su valor predictivo es superior al del tamaño del tumor y presencia dereceptores hormonales, pero inferior al estado de los ganglios. Cuando elresultado es positivo se considera como indicador de posible respuesta a terapiacon Herceptin

Estos receptores son detectables en tejidos fijados en formol y cortados conparafina. La inmunotinción se localiza en la membrana celular y se considerapositiva (2+) cuando el 100% de la circunferencia de la membrana esdébilmente reactiva en al menos el 10% de las células y positiva (3+) cuandola inmunotinción es intensa en el mismo grado que la anterior. La prueba esnegativa (1+) cuando la inmunotinción es débilmente azulosa e incompleta(menos del 100% de la circunferencia del citoplasma) en al menos el 10% delas células y es negativa (0) cuando no se identifica inmunotinción en lamembrana.

c) p53

Anticuerpo que marca proliferación celular. Se utiliza con fines pronósticos, amayor proliferación celular, peor pronóstico.


ANEXO 14: AUTOPSIA VERBAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECTORIO

DIRECTOR GENERALSantiago Levy Algazi

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASOnofre Muñoz Hernández

Gonzalo Gutiérrez TrujilloTitular de la Unidad de Salud Pública

Ma. del Carmen García PeñaTitular de la Unidad de Atención Médica

Juan Pablo Méndez BlancoTitular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas en Salud

Irma H. Fernández GárateCoordinadora de Programas Integrados de Salud

Vitelio Velasco MurilloCoordinador de Salud Reproductiva y Materno Infantil

Héctor Aguirre GasCoordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Juan Garduño EspinosaCoordinador de Áreas Médicas

Dr. Juan Antonio Mier y DíazCoordinador de Transplantes

Ricardo Pérez CuevasCoordinador de Políticas de Salud

Leonardo Viniegra VelázquezCoordinador de Educación en Salud

L. Homero Martínez SalgadoCoordinador de Investigación en Salud

Beatriz Zurita GarzaCoordinadora de Planeación y Desarrollo

Víctor Hugo Borja AburtoCoordinador de Salud en el Trabajo

Organización para la elaboración de esta guía

Grupo de detecciónCoordinadores: Ivonne Mejía Rodríguez (Epidemióloga). Integrantes (orden alfabético): Cecilia GámezMartínez (Médica Familiar), José Alberto García Mangas (Médico Familiar), Yolanda García Valerio(Médica Familiar), José Donato R. López Silva (Radiólogo), O. Georgina Martínez Motañez(Epidemióloga), Francisco Michaus Romero (Médico Familiar), Leticia López Muñoz (Médica Familiar),Sofía R. Reyes Niño (Epidemióloga), Lilia Rodríguez Mejía (Epidemióloga), José Andrés RosalesGonzález (Médico Familiar), Velia Rubio Gutiérrez (Radióloga), Leticia Sánchez Flores (MédicaFamiliar), Columba Vargas Gutiérrez (Radióloga), Miguel Vázquez Ortega (Radiólogo).

Grupo de diagnóstico, tratamiento y seguimientoCoordinadores: Fernando Mainero Ratchelous (Cirujano Oncólogo) Sinuhé Barroso Bravo (CirujanoOncólogo), Ancizar Pérez Puentes (Oncólogo Médico) y Alejandro Fabián Andrade Manzano(Patólogo). Integrantes (orden alfabético): Isabel Alvarado Cabrera (Patóloga), Hugo Arriaga Caraza(Radiólogo), Sergio Anaya Coeto (Gineco-Obstetra), Mario Bustos Trejo (Radioterapeuta), FranciscoJavier Degollado Bardales (Gineco-Oncólogo), Fidel Navarro Muñoz (Patólogo), Rosa María PanziAltamirano (Radióloga), M. Sigfrido Rangel Frausto (Médico Internista), Jaime G. Rivera Márquez(Cirujano Oncólogo) Román Rosales Avilés (Médico Internista), Velia Rubio Gutiérrez (Radióloga),León Sotelo Martínez (Radiólogo), Estanislao Stanislawski Mileant (Patólogo), S. Regino UscángaSánchez (Gineco-Oncólogo), Columba Vargas Gutiérrez (Radióloga), Miguel Vázquez Ortega(Radiólogo).

Grupo de monitoreo de la calidad y vigilancia epidemiológicaCoordinadora: O. Georgina Martínez Montañez (Epidemióloga). Integrantes (orden alfabético):Alejandro Fabián Andrade Manzano (Patólogo), Manuel Antonio Cisneros Salazar (Epidemiólogo),Francisco Javier Degollado Bardales (Gineco-Oncólogo), Cecilia Gámez Martínez (Médica Familiar),Francisco Hernández Alemán (Gineco-Obstetra), Fernando Mainero Ratchelous (Cirujano Oncólogo),Ivonne Mejía Rodríguez (Epidemióloga), Román Rosales Avilés (Médico Internista),Velia RubioGutiérrez (Radióloga).

Agradecimientos

A médicos del nivel regional, delegacional y operativo por sus comentarios al primer borrador de laguía: Dr. Fausto Fernández Ruiz, Dr. Luis Felipe de León Romo, Dr. Ciro Francisco Serrano Sobal,Dr. Jesús Vázquez Díaz, Ángel Bustos Estrada, Dra. Francisca Orania Vázquez Landín, Dr. MiguelÁngel Altuzar Figueroa, Dr. Eduardo Morales Hernández, Dr. Rubén S. Romero Márquez, Dr. Perfec-to Pérez Hernández, Dr. Vicente Serrano Montes, Dra. Ninfa Cuervo Hernández, Dra. Luz Ma. TrujilloMeza, Dr. Miguel Domínguez Reyes, Dr. Ricardo Martínez Aguirre, Dr. Rey David Vargas Martínez,Dr. Eduardo Ortiz Cataneo, Dr. Arturo Maxines Nájera, Dr. Juan Francisco Irizar López.

Por compartir la experiencia en la organización y los documentos técnicos que han llevado al éxitodel Programa en Reino Unido: Joan Austoker (Directora del Grupo de Investigación y Educaciónpara el Primer Nivel. Unidad de Investigación del Cáncer en Reino Unido. Universidad de Oxford),Julietta Patnick (Directora de los Programas Nacionales de Detección del Cáncer en Reino Unido.Sistema Nacional de Salud).

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