UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y

BIOQUIMICAS

DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

“DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL

SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD

HEMOLITICA FETO NEONATAL

EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI”

DE AGOSTO A SEPTIEMBRE DEL 2010

TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE

MAGISTER EN HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y

MEDICINA TRANSFUSIONAL

ELABORADO POR: LIZETH MAIDA BALCAZAR

TUTOR: Msc. TAYITA UGARTE CUBA

Cochabamba, Febrero 2011

Resumen

La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguíneo ABO es la más

frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en

madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con

incompatibilidad por grupo clásico no sufre Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal,

cursando con una enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis

fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el

tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría

de los casos es leve. Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de

la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los

cuales a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los

tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de lugares como la placenta, donde

se piensa que hay gran clearance de anticuerpos maternos.

La Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza

porque los anticuerpos presentes en la madre de grupo sanguíneo “O” atraviesan la

placenta y se unen a la superficie de los glóbulos rojos del bebe acortando su tiempo

de vida. Lo cual termina llevando al hijo a un cuadro de anemia, la que a su vez

estará determinada por la magnitud de la destrucción y de la capacidad de reposición

de los glóbulos rojos. Como consecuencia de esto, el hijo intenta reponer los

glóbulos destruidos produciendo una gran cantidad de glóbulos rojos inmaduros con

capacidad transportadora del oxígeno muy insuficiente, afectando los distintos

órganos.

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFN), es una afección

inmunológica aloinmunitaria, en la cual la sobrevida del eritrocito esta disminuida por

la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta, estos son

específicos contra antígenos de origen paterno. El objetivo del presente trabajo fue

determinar la relación existente entre la presencia de anticuerpos fijadores y

activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de

EHFN-ABO en los Recién Nacidos.

En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764

mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi; de

este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguíneo

de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y

verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron solo a 75 recién nacidos con grupo

sanguíneo A, B o AB.

De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del

grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.

Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos

diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como

resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron

negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa

presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión antígeno-

anticuerpo.

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se

manifiesta a través de la hemolisis en el suero de la mamá frente a eritrocitos del

grupo sanguíneo A. De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores, los

resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron

anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67).

La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no

hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a

300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo

de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300

segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia

de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporción de

sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un

THM menor a 300 segundos, es decir que sí presentan hemolisinas un 73% (55), en

cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir,

los que no presentan hemolisinas están en un 27% (20).

Se puede concluir que existe relación entre la presencia de anticuerpos y la

Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal, además que el estudio de dichos anticuerpos

en forma eficaz y temprana podría alertar al médico sobre la presencia de dicha

enfermedad.

Además queda la recomendación de que como la prueba del Test de Coombs

Directo empleada para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién nacido a

veces resulta insuficiente. Debido a la simplicidad de los antígenos del recién nacido

y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de los

anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser

negativo; en consecuencia se debería implementar la técnica de Tiempo de

Hemolisis Media (THM) la cual es sencilla, requiere un mínimo equipamiento de

laboratorio como es el fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor

predictivo en embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles y/o bebes

de grupo A, B o AB. Esto permitirá a los recién nacidos considerados de riesgo

quedar en observación y así evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un

centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.

ABSTRACT

Maternal Fetal Incompatibility ABO blood group is the most frequent maternal

fetal blood incompatibilities. It occurs in group O mothers and fetuses in group A or B.

The vast majority of patients with classical group incompatibility does not suffer from

Fetal Neonatal Hemolytic Disease, studying with a rather benign disease, low

intensity where fetal hemolysis is low in importance, only being necessary in some

cases the treatment of anemia resulting from hemolytic disease, which in most cases

are mild. Recent studies show that the reason for the mildness of the ABO

incompatibility due to the lack of specificity of the ABO antigens, which from the 6 th

week of gestation was found in most fetal tissues, including erythrocytes, also from

places like the placenta, where it is thought that there is great clearance of maternal

antibodies.

Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by

antibodies present in maternal blood group "O" cross the placenta and bind to the

surface of the baby's red blood cells by shortening their life span. Which ends up

taking the child with anemia, which in turn is determined by the magnitude of

destruction and regeneration capacity of red blood cells. As a result, the child tries to

replace the destroyed cells producing a large number of immature red blood cells with

oxygen-carrying capacity of the very poor, affecting different organs.

Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune

disorder, in which erythrocyte survival is decreased by the action of maternal

antibodies to pass through the placenta, these are specific for paternal antigens . The

aim of this study was to determine the relationship between the presence of binding

antibodies and complement activity in serum of pregnant women, with the presence

of ABO EHFN-Newborn.

In the study period (August to October 2010) was recorded to 1764 pregnant

women attending the Hospital Maternológico Germain Urquidi; of this group made a

pre-selection (151 women, O) according to the blood group of the couple, who should

be blood group A, B or AB. At birth the baby and checking your blood type is selected

only 75 newborns with blood group A, B or AB.

Of the mothers O that was 75, born 64 (85.3%) infants in group A, 11 (14.7%)

in group B.

We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of

bilirubin EHFN Direct Coombs test, resulting in only 9 (30%) were positive to the test

and 21 (70.0%) were negative. The low percentage of positive results is due to poor

antigen presentation and low affinity, making labile antigen-antibody binding.

The presence of binding antibodies and complement activity manifested by

hemolysis in the serum of the mother against blood group A. The determination of

binding antibodies and activators, the results show that most mothers had antibodies

and complement activating fasteners, represented by 89% (67).

Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided

into two groups: a) THM values greater than 300 seconds, which are not reached half

time of hemolysis in 5 minutes: no Hemolysin b) THM values less than 300 seconds,

which are those with hemolysis in that time period: haemolysins. The results obtained

show that the largest proportion of sera with binding antibodies and complement

activity in a THM are less than 300 seconds, ie that do have hemolysins by 73% (55),

whereas sera that showed a higher THM to 300 seconds, ie, those without are

hemolysins by 27% (20).

We can conclude that there is a relationship between the presence of

antibodies and Fetal Neonatal Hemolytic Disease, that the study of such antibodies in

an effective and early could alert the physician to the presence of the disease.

There is also the recommendation that the proof of the Direct Coombs test

used to diagnose ABO incompatibility in newborns is sometimes insufficient. Due to

the simplicity of the antigens of the newborn and low density compared with the adult,

the affinity constant of antibody is low and after washing, Direct Coombs test is

usually negative, and consequently should implement Hemolysis Time Technical

Media (THM) which is simple, requires minimal laboratory equipment such as

photocolorimeter, and could be used as a predictive tool in pregnant group O with

ABO incompatible pairs and / or babies group A, B or AB. This will allow risk infants

be considered for observation and avoid to be moved again to a hospital and

readmission for treatment.

TRIBUNALES ASIGNADOS

Dra. Msc. Adela Panozo Dr. Javier Salinas Bioquímica – Farmacéutica Medicina Interna - Hematología

Tribunal Tribunal

Dr. José Macias A Dra. Msc. Ana T. Ugarte C. Medicina Interna – Hematología Bioquímica – Farmacéutica

Tribunal Tutor

Dedicatoria:

A mi Querido Padre Celestial que aunque no lo puedo ver; puedo sentir su presencia

y su gran amor reflejado en un Papá maravilloso que una vez más me apoyo para

culminar esta Formación Profesional.

A mi Mamá; la Mujer que me apoyó, con su infinito amor, cariño, comprensión y

apoyo. Por soportar que todo este tiempo este lejos de ella y de mi hijita, por

acompañarme en los buenos y malos momentos, por ayudarme a que este momento

llegara.

A mi hijita Marielita que es mi inspiración y mi razón de ser y a la Memoria de mi

sobrino Marcelito; que su espíritu, su bondad y su sentido del humor sigan tocando

mi vida.

AGRADECIMIENTOS

Mis más sinceros agradecimientos:

A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboración, entrega

de sus cocimientos y por toda su dedicación en tiempo y constante apoyo a lo

largo del trabajo.

Al Dr. Ricardo Antezana Director del Hospital Maternológico Germán Urquidi y

a la Jefe del Laboratorio Dra. Msc. Neva Tapia, por la ayuda brindada.

A la Dra. Cinthia Diaz por su colaboración y esfuerzo en la recolección de

muestras.

A todo el personal del Laboratorio y Estadística del Hospital Maternológico

Germán Urquidi porque de alguna manera me apoyaron durante la realización

de esta tesis.

A mis Padres por su infinito amor y apoyo durante este tiempo.

A mis Hermanos y Sobrinos por sus palabras de aliento que en algún

momento supieron darme.

TABLA DE CONTENIDO

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN

I.- INTRODUCCION Pág. 1

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pág. 3

III.- JUSTIFICACION Pág. 3

IV.- HIPOTESIS Pág. 4

V.- OBJETIVO GENERAL Pág. 4

VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS Pág. 4

VII.- MARCO TEORICO Pág. 5

7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO Pág. 5

7.1.1.- Antígenos de grupo sanguíneo Pág. 7

7.1.2.- Características químicas Pág. 8

7.1.3.- Clasificación de los antígenos Pág. 10

7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguíneo Pág. 10

7.1.5.- Visión general de la estructura del anticuerpo Pág. 11

7.1.6.- Descripción de inmunoglobulinas más

significativas en inmunohematología Pág. 12

a) Inmunoglobulina M Pág. 12

b) Inmunoglobulina G Pág. 13

7.1.7.- Clasificación de los anticuerpos Pág. 14

a) Según el origen del Antígeno Pág. 14

b) Según la Frecuencia de presentación Pág. 14

c) Según causa de aparición Pág. 14

d) Según las características de la

reacción con el antígeno celular Pág. 15

7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO Pág. 16

7.2.1.- Genética del sistema ABO Pág. 21

7.2.2.- Formación y control genético de las sustancias ABO Pág. 22

7.2.3.- Expresiones fenotípicas del sistema ABO Pág. 25

7.2.4.- Antígenos del sistema ABO Pág. 26

7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO Pág. 27

7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN) Pág. 29

7.3.1.- Etiopatogenia de la EHFN Pág. 30

7.3.2.- Enfermedad hemolítica producida

por incompatibilidad ABO Pág. 33

7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recién nacido Pág. 35

7.3.4.- Diagnóstico de laboratorio Pág. 39

VIII.- METODOLOGIA O DISEÑO DE ESTUDIO Pág. 41

8.1.- TIPO DE INVESTIGACION Pág. 41

8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES Pág. 41

8.3.- SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO Pág. 43

8.4.- RECURSOS DISPONIBLES Pág. 43

8.4.1.- Población y Muestra Pág. 43

a) Criterios de inclusión Pág. 44

b) Criterios de exclusión Pág. 44

8.4.2.- Teorema del Límite Central Pág. 44

8.4.3.- Materiales y Métodos Pág. 45

8.5.- PRUEBAS DE LABORATORIO Pág. 47

8.5.1.- Tipificación ABO y Rh (D) Pág. 47

8.5.2.- Anticuerpos Aglutinantes Pág. 48

a) Anticuerpos Totales Pág. 48

b) Anticuerpos en suero tratado con 2-ME Pág. 49

c) Anticuerpos fijadores y activadores del complemento Pág. 49

d) Anticuerpos Transplacentarios – Test de Coombs Directo Pág. 50

8.5.3.- Determinación de Hemolisinas - THM Pág. 50

8.5.4.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del

Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas Pág. 51

IX.- RESULTADOS Pág. 52

9.1.- Tipificación del Grupo Sanguíneo Pág. 52

9.2.- Determinación de Anticuerpos Aglutinantes Pág. 54

9.2.1.- Determinación de Anticuerpos Totales Pág. 54

9.2.2.- Determinación de anticuerpos IgG Pág. 55

9.2.3.- Determinación de anticuerpos fijadores

y activadores del complemento Pág. 56

9.2.4.- Determinación del Tiempo Medio de Hemolisis Pág. 57

9.2.5.- Determinación de Anticuerpos Transplacentarios Pág. 58

9.2.6.- Relación de resultados con la frecuencia de EHRN Pág. 59

9.2.7.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del

Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas Pág. 63

X.- DISCUSION Pág. 65

XI.- CONCLUSIONES Pág. 67

XII.- RECOMENDACIONES Pág. 69

XIII.- BIBLIOGRAFIA Pág. 70

ANEXOS

INDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Principales grupos eritrocitarios de importancia clínica Pág. 6

Tabla 2.- Determinación Globular y sérica del grupo ABO

y frecuencia de fenotipo Pág. 18

Tabla 3.- Sistema ABO Genotipos posibles para cada fenotipo Pág. 25

Tabla 4.- Características de la EHRN por incompatibilidad Rh y ABO Pág. 30

Tabla 5.- Anticuerpos relacionados con la EHRN Pág. 32

Tabla 6.- Frecuencia del grupo sanguíneo en el papá Pág. 52

Tabla 7.- Frecuencia grupo sanguíneo en el bebe Pág. 53

Tabla 8.- Titulación de anticuerpos totales (IgM-IgG) Pág. 54

Tabla 9.- Titulación de Anticuerpos IgG Pág. 55

Tabla 10.- Titulación de anticuerpos fijadores y activadores

del complemento frente a eritrocitos A Pág. 56

Tabla 11.- Detección de Hemolisinas por THM Pág. 57

Tabla 12.- Test de Coombs Directo en el Recién Nacido Pág. 58

Tabla 13.- Presencia de EHRN Pág. 59

Tabla 14.- EHFN según anticuerpos totales de la madre Pág. 60

Tabla 15.- EHFN según prueba de Coombs Directo Pág. 61

Tabla 16.- EHFN según presencia de Hemolisinas Pág. 62

Tabla 17.- Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN Pág. 63

Tabla 18.- Sensibilidad y Especificidad de la Determinación de

Hemolisinas por THM en EHFN Pág. 64

INDICE DE FIGURAS

Figura 1.- Esquema IgM Pág. 13

Figura 2.- Esquema IgG Pág. 13

Figura 3.- Esquema de antígenos del sistema de

grupo sanguíneo ABO Pág. 17

Figura 4.- Esquema de la membrana celular Pág. 19

Figura 5.- Esquema de la transmisión hereditaria

del grupo sanguíneo ABO Pág. 21

Figura 6.- Estructura del antígeno H, Antígeno A y Antígeno B Pág. 23

Figura 7.- Distribución normal y sesgada de una muestra Pág. 45

Figura 8.- Suspensión de Glóbulos Rojos al 5% Pág. 46

Figura 9.- Materiales y Equipos usados Pág. 47

Figura 10.- Determinación de grupo sanguíneo Pág. 48

Figura 11.- Presencia de Anticuerpos Aglutinantes Pág. 48

Figura 12.- Ausencia de anticuerpos aglutinantes con 2-ME Pág. 52

Figura 13.- No hemolisis, Hemolisis parcial y Hemolisis total Pág. 53

Abreviaturas

EHFN: Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal

EHRN: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

IgG: Inmunoglobulina G

IgM: Inmunoglobulina M

IgA: Inmunoglobulina A

RTH: Reacción Transfusional Hemolítica

ISBT: Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre

CD: Coombs Directo

CI: Coombs Indirecto

NH: No Hemolisis

HT: Hemolisis Total

HP: Hemolisis Parcial

THM: Tiempo de Hemolisis Media

DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA

ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA

FETONEONATAL EHFN

EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI

COCHABAMBA AGOSTO A OCTUBRE DEL 2010

I.- INTRODUCCION

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección

inmunológica autoinmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién

nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través

de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno ausentes en

la madre y presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.22

Es común asociar la enfermedad hemolítica del recién nacido con

incompatibilidad Rh(D). Sin embargo los conocimientos actuales han permitido

precisar que no solo son importantes los anticuerpos específicos contra este

antígeno, sino también los dirigidos contra otros antígenos del sistema Rh, ABO y

otros sistemas antigénicos presentes en los eritrocitos humanos.5

En la parte clínica, dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica (EHFN)

del recién nacido son debidos a anticuerpos del sistema ABO esta incompatibilidad

se conoce como EHFN-ABO.22

El hecho de que los anticuerpos involucrados en la enfermedad, estén

presentes de forma natural, en todas las personas que carecen del antígeno

correspondiente, sin inmunización previa, explica porque el primer hijo puede ser a

menudo afectado. Los individuos del grupo O, presentan una mayor proporción de

IgG anti-A y anti-B que los otros grupos, por lo tanto la incompatibilidad mas

frecuente se produce en madres grupo O. 13

Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones

ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres del

grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A ó B. sin embargo, solo en una

pequeña proporción de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la

enfermedad hemolítica, y, prácticamente, tales casos de enfermedad quedan

limitados a los hijos A ó B nacidos de madres del grupo O. Aunque en la mayoría de

los casos no representa riesgo para el feto y el recién nacido, se han presentado

casos graves de hidrops y muerte en madres con altos títulos de IgG anti-A y/o anti-

B. Además, se ha propuesto la incompatibilidad ABO como causa de infertilidad.22

La EHFN presenta diferencias entre las razas y su distribución no es igual en

todos los continentes. Diferentes trabajos estiman que la incidencia es mayor en

negros que en blancos, con frecuencia relativa de 6:1. En los países anglosajones,

se presenta en forma benigna. Mientras que en los países de Sudamérica, América

central, Oriente Medio, Asia y Africa, puede llegar a ser severa. 20,22

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de

sus anticuerpos, naturales, regulares y activos a 37 grados centígrados, capaces de

activar el complemento y provocar lisis intravascular.1

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN) es debida a una agresión

inmune de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, el diagnóstico en el recién

nacido se realiza por la presencia de un test de Coombs Directo positivo ante una

madre O y un hijo A o B pero existen casos en los que esta prueba da negativa lo

cual dificulta su diagnóstico. Por este motivo se plantea la interrogante de la

siguiente manera:

¿Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema

ABO y la posible presentación de EHFN?

III.- JUSTIFICACION

Los protocolos de estudios de la embarazada, no incluyen la investigación de

incompatibilidad ABO. Además los estudios inmunológicos, en el recién nacido

presentan ciertas particularidades. En primer lugar el test de Coombs directo no

siempre es positivo, solo del 20% al 40% de los casos, debido a que los reactivos

comerciales solo permiten detectar cantidades mayores a 100 moléculas de IgG

fijadas a la superficie del eritrocito, por lo que los resultados son débilmente positivos

y pueden ser negativos a menos que se utilice una prueba muy sensible.8

La literatura indica que la presencia de hemolisis en una mezcla de suero

materno/ hematíes fetales, es indicativa de enfermedad hemolítica15

Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO a veces

resultan insuficientes. Es posible establecer el diagnóstico, si el suero materno es

capaz de hemolizar los hematíes del recién nacido a 37°C. La técnica de hemolisis

utilizada pone de manifiesto la presencia de anticuerpos maternos fijadores y

activadores del complemento, que podrían estar involucrados en la destrucción

inmune de los eritrocitos fetales11

IV.- HIPOTESIS

"Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema

ABO y la posible presentación de EHFN"

V.- OBJETIVO GENERAL

Determinar la relación existente entre la detección precoz de hemolisinas

maternas del Sistema ABO y la posible presentación de EHFN en el

Hospital Maternológico Germán Urquidi en Cochabamba de Agosto a

Octubre del 2010.

VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar anticuerpos aglutinantes anti-A y anti-B en mujeres embarazadas.

Determinar anticuerpos anti-A y anti-B fijadores y activadores del

complemento en mujeres embarazadas

Evaluar la posible aplicación de la técnica de tiempo hemolisis media (THM)

Relacionar la evolución clínica de los recién nacidos con los anticuerpos

encontrados en sus madres.

VII.- MARCO TEORICO

7.1 SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS

Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados

antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y séricos. Dichos antígenos son el

producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten

hereditariamente según las leyes mendelianas. 11

Los genes determinantes de los grupos sanguíneos transmiten generalmente

caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos

como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados

amorfos que intervienen en la herencia de los grupos sanguíneos pero no generan

productos que puedan identificarse como antígenos. 11

Cuando la herencia de unos de sus antígenos está relacionada con la de

otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguíneo.

Los genes que intervienen en la producción de los antígenos de cualquier

sistema de grupo sanguíneo suelen ocupar un loci equivalentes en pares de

cromosomas homólogos.6

Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al

conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los

antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el

hallazgo de los anticuerpos correspondientes. 11

Cabe señalar que las combinaciones posibles entre los diferentes antígenos

sanguíneos son tantas, que el tipo sanguíneo puede considerarse una característica

peculiar de cada individuo prácticamente irrepetible.11

El estudio de los grupos sanguíneos es de gran interés para la etnología y

para la medicina forense.

Por otra parte, el tipo sanguíneo de cada individuo, por ser indeleble y

hereditario, tiene utilidad en la investigación de la paternidad, sobre la base de que

nadie puede heredar lo que sus padres no poseen, pero es en medicina clínica

donde su papel es trascendental, especialmente en la prevención y tratamiento,

tanto de reacciones transfusionales como en la EHFN. 16

Tabla1.- PRINCIPALES GRUPOS ERITROCITARIOS DE IMPORTANCIA

CLÍNICA

SISTEMA ANTIGENOS MAS

IMPORTANTES

IMPORTANCIA CLINICA DE LOS

ANTÍGENOS

RTH EHFN

ABO A, B, AB, O Si Si

Rh D, C, c, E, e Si Si

MNSs M, N, S, s, U Si Si

Lewis Lea, Le

b Muy raro No

P P1.P2 Raro No

Lutheran Lua, Lu

h Raro Raro

Kell K, k, Kpa, Kp

b Si Si

Duffy Fya ,Fy

b Si Si

Kidd Jka, Jk

b Si Si

RTH: reacciones transfusionales hemolíticas; EHFN enfermedad hemolítica Fetoneonatal

Fuente."Hematológica Clínica", Sans-Sabrafen", 3a ed. . Barcelona-España, 1994

Se han descrito en la bibliografía unos 700 antígenos eritrocitarios y se han

organizado por la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT) en 29

sistemas de grupo sanguíneo. 26 Muchos antígenos eritrocitarios descriptos son

antígenos de alta frecuencia o antígenos públicos expresados por la mayoría de los

donantes, mientras que otros extremadamente raros se denominan antígenos

privados.6

El conocimiento de las características de los antígenos y anticuerpos

eritrocitarios es de gran trascendencia, puesto que muchos de los antígenos

eritrocitarios se hallan también ampliamente expresados en otras células y fluidos

del organismo. 11

7.1.1.- ANTÍGENOS DEL GRUPO SANGUÍNEO

Antígeno eritrocitario es toda estructura presente en la membrana del

eritrocito que reúne las características necesarias (tamaño, complejidad,

accesibilidad, etc.) para que al ponerse en contacto con las células

inmunocompetentes de un sistema inmunitario lo reconozca como extraño, dando

lugar a la activación de dichas células. 15

La mayoría de los antígenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el

recién nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan mucho más débilmente que

en el adulto (A, B) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis, I). Su distribución

es variable así los antígenos del sistema ABO se encuentran en todas las células de

la sangre, tejidos y fluidos corporales mientras que los pertenecientes a Rh se

localizan exclusivamente en el eritrocito. 11

Los antígenos que son producidos por alelos en un locus de un solo gen o por

un grupo de loci estrechamente ligados componen un sistema antigénico de grupo

sanguíneo.

Muchas estructuras asociadas a la membrana de las células sanguíneas y los

componentes del plasma pueden ser definidas como antígenos porque tienen la

capacidad de reaccionar con un anticuerpo complementario o con un receptor

celular. La mayoría de estos antígenos son también inmunógenos, ya que son

capaces de provocar una respuesta inmunológica mediada por anticuerpos si son

introducidos como sustancias extrañas dentro de un huésped sensible.11

La capacidad de un antígeno de provocar una respuesta inmune se conoce

como inmunogenicidad. La inmunogenicidad viene determinada no sólo por sus

características innatas sino también por la inmunosensibilidad genéticamente

determinada del huésped. Las características del antígeno que determina su

inmunogenicidad incluyen el grado de extrañeza, el tamaño y configuración

molecular, que pueden cambiar con la temperatura, pH y el ambiente iónico; y la

complejidad antigénica, determinada por el número de epítopos o determinantes

antigénicos disponibles.6

Los antígenos de grupo sanguíneo varían grandemente en su capacidad de

provocar una respuesta inmune. Los antígenos D y otros (Rh) y el K (Kell) son

ciertamente los más inmunogénicos y por lo tanto en todas las transfusiones

sanguíneas debiera cotejarse la compatibilidad en cuanto a estos antígenos entre el

donante de sangre y el receptor. 6

7.1.2.- CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

La composición y complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno

determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la

inmunogenicidad. Por regla general, los polisacáridos puros no son inmunogénicos,

excepto en ciertas especies como los humanos y los ratones (Goodman, 1994).6

Además, los lípidos o ácidos nucleicos puros no son inmunogénicos, pero

pueden ser antigénicos, ya que pueden servir como haptenos. Los haptenos son

grupos químicos bien definidos que son demasiado pequeños para ser

inmunogénicos por sí mismos, pero son capaces de reaccionar con un anticuerpo

específico inducido cuando el hapteno está unido a una proteína transportadora.6

Aunque las proteínas puras pueden ser inmunogénicas, los inmunógenos más

potentes son generalmente glicoproteínas o lipoproteínas macromoleculares

complejas. Por lo tanto no sorprende que los antígenos eritrocitarios cuya

composición química ha sido determinada sean generalmente glicoproteínas.

lipoproteínas o glucolípidos. En las glicoproteínas, la inmunogenicidad también

puede estar influenciada por la extensión de la ramificación en las cadenas laterales

del polisacárido.6

Mientras que la inmunogenicidad de un antígeno se relaciona con la

estructura molecular compleja total, las zonas donde el antígeno se combina con el

anticuerpo específico (esto es, los epítopos) están generalmente limitadas a uno o a

unas pocas estructuras simples como azúcares terminales o residuos amínicos o de

ácidos grasos con frecuencia localizados en el exterior y que corresponden a las

superficies más móviles de la molécula.6

El número de sitios antigénicos de una sustancia extraña, ya sea una

molécula o una célula compleja, contribuirá a la fuerza y al resultado final de una

respuesta inmunológica.

Los estudios de antígenos del grupo sanguíneo han demostrado que la

densidad antigénica contribuye a la eficacia de la fijación del anticuerpo y también a

la amplitud de la activación del complemento, determinando por lo tanto la

posibilidad de hemolisis.6

7.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTÍGENOS14

Antígenos celulares: Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza

(vegetales, animales y humanos).

Antígenos pluritisulares: Se encuentran dentro de un mismo individuo en

todos sus tejidos.

Antígenos marcadores de una línea celular: Se encuentran presentes sólo en

un tipo de células sanguíneas.

Antígenos solubles: Son estructuras glúcidicas no están unidas a un

polipéptido, están ancladas sobre estructuras lipídicas, presentes en plasma,

saliva, lágrimas, plasma seminal, etc.

7.1.4 ANTICUERPOS DEL GRUPO SANGUÍNEO

Los anticuerpos son inmunoglobulinas producidas específicamente por el

sistema inmunitario tras una estimulación antigénica.

Las inmunoglobulinas son moléculas proteicas producidas en respuesta a

estimulaciones antigénicas y que demuestran actividad específica de anticuerpo, y

se encuentran en varias localizaciones anatómicas: 14

Los anticuerpos están presentes dentro de compartimientos unidos a la

membrana citoplasmática.

Presentes en el plasma de la sangre y, en menor grado, en el líquido

donde se acumulan los anticuerpos secretados por células B.

Presentes en líquidos secretados como el moco y la leche, a las cuales

se transportan de forma específica.

7.1.5. VISIÓN GENERAL DE LA ESTRUCTURA DEL ANTICUERPO

Desde de los primeros estudios de las moléculas de anticuerpo se

determinaron varias características estructurales y funcionales:

Todas las moléculas de anticuerpo tienen una estructura general similar,

responsable de ciertas características fisicoquímicas comunes como su carga

y su solubilidad. 14

Todos los anticuerpos tienen una estructura central común de dos cadenas

ligeras idénticas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas idénticas (alpha,

gamma, delta, mu, o epsilon) se mantienen unidas mediante interacciones no

covalentes que se encuentran estabilizadas por puentes disulfuro. 14

El anticuerpo o innmunoglobulina es una glicoproteina en forma de "Y" y

presenta una región bisagra; que permite al anticuerpo una flexibilidad para

acceder a más sitios antigénicos. Fragmentos Fab; que contienen las

porciones variables del anticuerpo, sitios de unión al antígeno. Fragmento Fe;

contiene la porción constante del anticuerpo y el sitio de activación del

Complemento.14

La especificidad de un anticuerpo está determinada por las regiones

hipervariables o determinantes de complementariedad de una molécula de

inmunoglobulina, hay tres regiones hipervariables en cada una de las cadenas ligera

y pesada de que consta la molécula de inmunoglobulina: La heterogeneidad de la

secuencia de aminoácidos en las regiones hipervariables determina la especificidad

de combinación para cada anticuerpo. El sitio de combinación de un anticuerpo,

donde está en contacto físico con un determinante antigénico o epítopo, se

denomina parátopo.

Para antígenos lineales simples, el sitio de combinación puede estar en

contacto con cinco o seis aminoácidos o unidades de hexosa.6

La fijación supone la formación de múltiples enlaces no covalentes entre el

antígeno y aminoácidos del parátopo. Las fuerzas entre el antígeno y el anticuerpo,

que incluyen fuerzas electrostáticas, fuerzas de Van der Waals, puentes de

hidrógeno interacciones hidrofóbicas, se convierten en significativas cuando la

distancia entre los grupos que interactúan es pequeña. Como resultado; cuanto

mejor sea el ajuste físico entre el epítopo y el parátopo, más alta es la energía total

de unión, y más grande es la afinidad de la reacción entre anticuerpo y antígeno.6

La mayoría de los anticuerpos de grupo sanguíneo clínicamente significativos

se encuentra dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; ocasionalmente

hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antígenos en ciertos sistemas de

grupo sanguíneo. 11

7.1.6. DESCRIPCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS MÁS SIGNIFICATIVAS EN

INMUNOHEMATOLOGÍA.

a) Inmunoglobulina M: IgM

■ Son moléculas de gran tamaño ya que comprende 5 subunidades de

inmunoglobulina (pentámero).

■ Son anticuerpos completos

■ No atraviesan la placenta

■ Son activos a temperaturas comprendidas entre 4o C y 20° C, por lo que

tienen escasa trascendencia clínica, pero algunos son activos a 37° C y

pueden ocasionar accidentes transfusionales graves.

■ Producen hemolisis intravascular.

■ Aglutinan en medio salino

■ Son muy buenos activadores del complemento

Fig.1 Esquema de IgM

Fuente: Inmunohematología. Sistema del complemento 3.bp.blogspot.com/.../s400/Imagen1igm.png

b) Inmunoglobulina G: IgG

■ Es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor concentración en el

plasma.

■ Son moléculas relativamente pequeñas ya que comprenden una sola

subunidad de inmunoglobulina (monómero).

■ Son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan en la membrana

del eritrocito sin aglutinarlo.

■ Son capaces de atravesar la placenta.

■ Son activos a 37° C.

■ Pueden causar hemolisis extravascular.

■ Se activa en condiciones óptimas

Fig. 2. Esquema de IgG

Fuente: biomodel.uah.es/model1j/prot/igg-estruct.gif

7.1.7 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICUERPOS14

a) S

egún el origen del antígeno

Heteroanticuerpos: son anticuerpos dirigidos a antígenos de otra especie.

Aloanticuerpos: son aquellos producidos por un individuo contra antígenos de

otro individuo de la misma especie, son los más frecuente e importantes en

inmunohematología.

Autoanticuerpos: las inmunoglobulinas son originadas en un individuo contra

antígenos presentes en sus propias células.

b) Según frecuencia de presentación

Anticuerpos Regulares: Son aquellos que aparecen de forma constante en

los individuos que no poseen el antígeno correspondiente.

Anticuerpos Irregulares: Son aquellos que no aparecen de forma regular,

pueden o no estar presentes cuando falta el antígeno.

c) Según causa de aparición

Anticuerpos Naturales: Son aquellos en los que no puede demostrarse el

estímulo que ha desencadenado su formación, se supone que la aparición ha

tenido lugar como respuesta a la exposición a ciertas sustancias que están

presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura

similar al antígeno eritrocitario en cuestión. Son habitualmente de tipo IgM

pero también pueden ser de clase IgG.

Anticuerpos Inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un

estímulo antigénico, provocado por transfusiones o embarazos.

La incidencia viene dada por la frecuencia del antígeno en la población y por

su inmunogenicidad. Son predominantemente de clase IgG aunque pueden

encontrarse IgM y/o IgA.

d) Según las características de la reacción con el antígeno celular

Anticuerpos Aglutinantes: cumplen la primera etapa de fijación sobre la

célula y casi simultáneamente, la segunda etapa que es la formación del

aglutinado

Anticuerpos No Aglutinantes: se fijan sobre los antígenos pero no alcanzan

a establecer contacto con otras células y completar el aglutinado

Anticuerpos Fijadores y activadores de Complemento: se fijan sobre los

antígenos y activan luego los factores del complemento desencadenando la

hemolisis.

Los anticuerpos pueden reaccionar de diferentes maneras con su antígeno

correspondiente, pero siempre de forma específica y reversible. La producción de

anticuerpos es más elevada en mujeres multíparas (cada embarazo supone un

estímulo antigénico) en estados hiperinmunes y en el curso de enfermedades que

afectan el sistema inmunitario, pero su formación depende también de la

susceptibilidad individual. 17

Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los

eritrocitos transfundidos no posean antígenos capaces de reaccionar con

anticuerpos presentes en el receptor.6

La mayoría de los aloanticuepos de grupo sanguíneo se producen como

resultado de la inmunización a antígenos eritrocitarios extraños. La presencia de

dichos aloanticuerpos eritrocitarios u otros antígenos de célula sanguínea hace

necesaria la selección de componentes específicos antígeno negativo para la

transfusión.2

7.2. SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO

El sistema ABO fue el primer sistema de grupo sanguíneo que se descubrió.

Una serie de pruebas publicadas por Kart Landsteiner en 1900 llevó al

descubrimiento del sistema de grupo sanguíneo ABO y el desarrollo de

procedimientos de tipificación de rutina. Landsteiner analizó muestras de sangre

propia y de varios colegas y combinó los sueros con suspensiones de glóbulos rojos

de cada uno. La observación de aglutinación en algunas mezclas, pero no en otras,

le permitió clasificar los tipos de sangre en tres grupos, denominados A, B y O.

Landsteiner advirtió que la presencia o ausencia de sólo dos antígenos, A y B. era

suficiente para explicar la existencia de tres grupos y predijo la de un cuarto.

También demostró que el suero de todas las personas contiene anticuerpos contra

los antígenos ausentes en los glóbulos rojos. En 1902, dos discípulos de

Landsteiner, von Decastello y Stürli, identificaron el grupo AB. 1

El sistema ABO presenta singularidades con respecto a otros sistemas de

grupos, como son la ubicuidad de sus antígenos en el organismo y la presencia de

anticuerpos de manera natural, recíprocos constantes y previsibles contra los

antígenos que no poseen. Ambos hechos le confieren características diferenciales

con gran trascendencia en su significado clínico, que se traducen en importancia

desde el punto de vista transfusional, en los transplantes y en otros procesos

patológicos. 10

A causa de estos anticuerpos, la transfusión de sangre ABO incompatible

podría provocar hemolisis intravascular grave, así también las otras

manifestaciones de reacciones hemolíticas transfusionales agudas y

frecuentemente la muerte inmediata.10

El sistema de grupo sanguíneo ABO consiste en tres antígenos A B y H. y

cuatro fenotipos: Grupo A. B. AB y O, A y B son antígenos autosómicos

codominates y se expresan en los eritrocitos de los grupos A1B y AB1

respectivamente. En cambio, el fenotipo del grupo O es un fenotipo autosómico

recesivo, reflejando la ausencia de un gen funcional A o B.

Fig. 3: Esquema de antígenos del Sistema de grupo sanguíneo ABO

Fuente: htp;//www.jesed.files.wordpress.com

Los individuos del grupo O expresan el antígeno H, precursor biosintético

de los antígenos A y B. El grupo O es el fenotipo ABO más frecuente en todas las

poblaciones. La expresión de los antígenos ABO en los eritrocitos se acompaña

siempre de la presencia regular de anticuerpos naturales frente al antígeno(s)

antitético que falta. 6

Tabla 2.- Determinación globular y sérica del grupo ABO y frecuencia de

fenotipo

PRUEBA

GLOBULAR

PRUEBA

SERICA

FRECUENCIAS % EN

POBLACION DE E.E.U.U.

Anti-A Anti-B Eritrocitos

A B

Interpretación Blanca Negra Nativa Ameri-

canos

-

+

-

+

-

-

+

+

+

-

+

-

+

+

-

-

O

A

B

AB

45

40

11

4

49

27

20

4

79

16

4

<1

40

28

27

5

Fuente: "El Laboratorio en el Diagnostico Clínico", Jhon Bernard Henry.MD, Ediciones Marban, 20 ed,

Madrid - España

El sistema ABO está compuesto por aloantígenos A y B, que pueden estar

presentes en la membrana del eritrocito, en otras células y en secreciones.

Los antígenos A y B fueron inicialmente identificados sobre células de los

eritrocitos humanos, no obstante, ellos fueron subsecuentemente hallados en

secreciones y sobre la superficie de células epiteliales y endoteliales también.

Además de los humanos, similares estructuras antigénicas fueron también

identificadas en una variedad de organismos, incluyendo microbios y plantas.

Las sustancias A y B empiezan a formarse en las primeras semana del

desarrollo fetal, pero no adquieren toda su expresión hasta pasado varios meses,

incluso 18-20 meses después del parto. Esto es debido a que el número de veces

que se repite la sustancia en la membrana del eritrocito al principio es reducido,

adquiriendo la densidad máxima de una forma paulatina. La densidad de estos

puntos antigénicos puede llegar hasta 1 - 1,2 x 106 por célula en el adulto. 15

Fig. 4 Esquema de la membrana celular y ubicación de algunos antígenos de grupo sanguíneo

Fuente: http://www.sofi.com.br

La localización de estos antígenos es extramembranal. En su composición

podemos diferenciar dos partes: una, formada por oligosacáridos, donde se

presentan las variaciones antigénicas y otra menos conocida, que podemos llamar

soporte, formada por glucoproteinas, cuando el antigeno se encuentra en

secreciones, o por glucolípidos, cuando está fijado a la membrana de eritrocitos,

leucocitos u otras células epiteliales o endoteliales. 15

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de

sus anticuerpos: naturales, regulares activos a 37° C y capaces de activar el

complemento y de provocar una hemolisis intravascular de los eritrocitos, por lo que,

si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden producirse

reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusión.17

En los últimos años se ha avanzado de manera muy importante en el

conocimiento integral de este sistema. Por una parte se ha determinado no sólo la

estructura bioquímica de sus antígenos sino también la de los diferentes subgrupos.

El uso de anticuerpos monoclonales ha permitido la identificación de diferente

isotipos, con diferencia inmunoquímicas en sus epitopes; además, se han localizado

en los diferentes tejidos del organismo. Otro avance importante ha sido la

descripción de las bases moleculares genéticas de este sistema, tanto de los grupos

como de los subgrupos, la expresión en un determinado tejido de un isotipo está

relacionada con propiedades celulares tales como la maduración, la diferenciación y

la migración celular. Este hecho es parte de un proceso ontogénico, gobernado por

un programa genético que pude alterarse en procesos tales como la

carcinogénesis.21

7.2.1 GENÉTICA DEL SISTEMA ABO

El grupo sanguíneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de

Mendel. Intervienen tres genes alelomórficos independientes, denominados A, B y O,

que se sitúa en el mismo locus del cromosoma 9.11

Fig. 5: Esquema de la Transmisión hereditaria del grupo sanguíneo ABO

Fuente: www.infogen.org.mx

Los glucoesfingolípidos portadores de oligosacáridos A o B son componentes

integrales de la membrana de los eritrocitos y células epiteliales y endoteliales;

también existen en forma soluble en el plasma. Las secreciones como la saliva

contienen moléculas glucoproteicas que en las personas con gen Se pueden

transportar oligosacáridos idénticos. En la leche y la orina también se encuentran

oligosacáridos A y B no fijados a proteínas de transporte ni moléculas lipídicas.

Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actúan como

transferasas específicas, capaces de transformar parcialmente una sustancia

presente en los eritrocitos denominada H, fijando sobre ella un azúcar determinado

que le confiere la especificidad antigénica final, A o B. El gen O parecía ser amorfo

puesto que no expresa ningún producto ni siquiera en estado homocigoto. hoy se

sabe que el gen O posee una deleción, codifica para una enzima inactiva incapaz de

transferir ningún azúcar, por lo que no modifica la sustancia H. Por ello, en los

eritrocitos de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de

sustancia H. 17

Los genes de tres loci (ABO, Hh y Se) controlan en conjunto la aparición de

los antígenos ABH en eritrocitos y secreciones. 1

Los eritrocitos de los lactantes presentan oligosacáridos lineales, con un solo

extremo para la fijación de glúcidos H y más tarde A y/o B. En los adultos, en cambio

la proporción de oligosacáridos ramificados es elevada. La ramificación proporciona

cadenas de oligosacáridos adicionales para la conversión potencial a antígenos H y

luego A y B. 1

7.2.2 FORMACIÓN Y CONTROL GENÉTICO DE LAS SUSTANCIAS ABO

En la base de la construcción de los antígenos ABH y asociados se encuentra

un disacárido Galactosa-N-acetilglucosamina que se presenta de dos formas: unión

1-3 en la sustancia de Tipo 1 y unión 1-4 en la sustancia de Tipo 2 15

El eritroblasto construye sus antígenos sobre la sustancia de tipo 2. El gen H

controla la formación y acción de una fucosiltransferasa, dando lugar a la unión de

una fucosa a la galactosa final de la sustancia precursora.

El gen A controla la formación y acción de la N-acetilgalactosaminiltransferasa

que agrega una N-acetilgalactosamina a la sustancia H; así se forma la sustancia A.

El gen B controla la formación y acción de una galactosiltransferasa, que

agrega una galactosa a la sustancia H, con formación de la sustancia B.15 Si en la

dotación genética se encuentras ambos genes A y B, sobre el eritrocito aparecen las

dos sustancias A y B.

Si en la dotación genética no se encuentran los genes A ni B, por ser

homocigoto OO, sobre el eritrocito no habrá sustancia ni A ni B quedando sólo la

sustancia H sin modificar.

La célula salivar construye los antígenos principalmente sobre sustancia de

Tipo 1. El antígeno H es en este caso aportado por una enzima producida por un

gen vecino al H, el gen Se

Fig.6 Estructura del Antígeno H, Antígeno A y Antígeno B

Fuente: http://www.genomasur.com/

El gen H es dominante y de muy alta frecuencia mientras que el gen h es muy

raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningún producto.9

El fenotipo h (hh) se denomina Bombay y es extremadamente raro, los

individuos que poseen este fenotipo carecen del gen H y por lo tanto no pueden

producir sustancias A o B y en sueros se detectan anti-A. anti-B y anti-H, estos

anticuerpos anti- H actúan a 37° C y activan el complemento, por lo que tienen

significación clínica.9

El carácter secretor está determinado genéticamente por un sistema de

transmisión mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carácter dominante, y sé

que es recesivo. El 80 % de los individuos de raza blanca son secretores porque

poseen el gen Se de forma homocigoto o heterocigoto. y el 20 % restante son No

secretores por ser homocigotos para el gen Se.9

Los antígenos del sistema HhSese están situados uno al lado del otro en el

brazo largo del cromosoma 19. Cada uno construye una enzima donde una es copia

casi idéntica de la otra, ambas transportan una mucosa; pero lo hacen sobre distinto

sustrato, molécula de tipo 2 para el H y de tipo 1 para el Se. Las dos producen el

mismo antígeno, el antígeno H que es sustrato para el ABO. Pero H y Se funcionan

en distintas células, el primero se especializó en eritroblastos y es un grupo

sanguíneo, el otro se especializó en células mucosas y es un grupo tisular base del

grupo ABO en saliva.9

7.2.3 EXPRESIONES FENOTÍPICAS DEL SISTEMA ABO.

Cada individuo hereda 2 genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los

cuales determinan que antígenos están presentes en los hematíes.

Del fenotipo A pueden distinguirse 2 subgrupos principales Ai y A2 que dan

expresión de 2 alelos. Ambas formas antigénicas son reconocidas por los

anticuerpos anti-A naturales del grupo B y del grupo O, aunque los Ai reaccionan

más intensamente que los A2.Serológicamente se diferencian entre sí de manera

diferente frente a extractos vegetales (lectina anti- Ai de Dolichos bijlorus). 17

El 99% de los individuos del grupo sanguíneo A pertenecen a los subgrupos

A1 y A2, de los cuales el 80% son A1 y el 20% A2. Existen grupos más débiles, (A3,

Ax, Ael, Am, etc) que se presentan en el 1% de la población. Del fenotipo B se

pueden distinguir cuatro tipos que son BI, BII, BIII, BIV.

Tabla 3: Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo

FENOTIPO GENOTIPOS

POSIBLES

FRECUENCIAS %

A1

A2

B

A1B A2B

O

A1A1 A1A2 A1O A2A2 A2O

BB BO

A1B A2B

OO

45,56%

8,65%

3,57%

42,10%

Fuente: “Hematologica Clinica, Sans-Sabrafen”, 3ª ed., Barcelona-España 1994

7.2.4 ANTÍGENOS DEL SISTEMA ABO

A diferencia de los otros sistemas de grupo sanguíneo, en que los genes se

codifican directamente para los correspondientes antígenos, en este sistema los

genes A y B codifican para unas enzimas que posteriormente, son responsables de

la síntesis del antígeno correspondiente mediante la unión de determinados

carbohidratos o precursores glicoproteicos o glicolípidos.17

Los antígenos del sistema ABO tienen una amplia distribución en el

organismo, se encuentran en la membrana de los eritrocitos, de la plaquetas y de

leucocitos, aunque la expresión antigénica es menor en estos dos últimos casos.

También se ha demostrado la presencia de estos antígenos en el endotelio vascular,

en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutáneo, en el glomérulo

renal y en las glándulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y

genital. Se encuentran también en forma soluble en el plasma de todos los

individuos y también en la saliva y otras secreciones de los sujetos secretores.11

Sus correspondientes anticuerpos causan dañinas reacciones inmunes, de

este modo, actúan como barreras de histocompatibilidad ante diferentes sucesos de

transfusión no sólo de eritrocitos sino también trasplante de tejidos y órganos. Aún

no se conoce totalmente el papel biológico de los antígenos ABH. La disminución de

la expresión de los antígenos A y B puede producirse en neoplasias y con frecuencia

está asociada con un incremento del potencial metastásico. Además, los múltiples

estudios han asociado tipos ABO específicos con una mayor incidencia de

determinadas enfermedades, incluyendo trastornos autoinmunes, neoplásicos e

infecciosos.6

7.2.5 ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO

Los anticuerpos de los antígenos ABO son los más importantes en la

medicina transfusional. En general, los anticuerpos ABO son naturales, surgiendo en

ausencia de estimulación inmune por transfusión o embarazo.

Se cree que el estímulo para la formación de anticuerpos ABO puede ser la

exposición a sustancias del tipo-ABH encontradas en la naturaleza, en particular en

las paredes celulares bacterianas. La distribución de las bacterias es muy amplia y

su presencia en la flora intestinal, el polvo, los alimentos y otros sustratos asegura la

exposición constante de todas las personas a sustancia ABO-símiles, es decir

similares a los antígenos de tipo A o B . 6

Los individuos inmunocompetentes reaccionan contra los antígenos

ambientales produciendo anticuerpos contra aquellos ausentes en el organismo. Así,

las personas de los grupos O y B sintetizan anticuerpos anti-A y las de los grupos O

y A. anti-B. Las de los grupos AB. que exhiben ambos antígenos no generan

anticuerpos.

Esta explicación "ambiental" de la emergencia de los anticuerpos anti-A y

anti-B sigue siendo presuntiva. 1

En general, los anticuerpos anti-A y anti-B se detectan en suero después de

los primeros meses de vida. En ocasiones, algunos lactantes producen estos

anticuerpos desde el momento del nacimiento, pero la mayor parte de los

anticuerpos presentes en sangre de cordón son de origen materno. La síntesis de

anticuerpos aumenta, alcanza los niveles del adulto a los 5-10 años de edad y solo

descienden ligeramente en edades avanzadas (Auf der Maur, 1993).6

La determinación de anti-A y anti-B en suero de recién nacidos o lactantes

menores de 4 a 6 meses no puede considerarse válida porque algunos o todos los

anticuerpos de los lactantes son adquiridos por transferencia placentaria de la IgG

anti- A y anti-B materna.1

Las inmunoglobulinas anti-A predominantes en los individuos del grupo B y

anti-B en los grupos A, son IgM, aunque se advierten montos menores de IgG. Los

individuos del grupo O presentan cantidades mayores de IgG que los otros grupos.

Como la IgG atraviesa placenta con facilidad y la IgM no, en los hijos de las madres

del grupo O el riesgo de EHFN es mayor que en los hijos de madres del grupo A o

B.1

En general, los anticuerpos del ABO son detectados como aglutininas salinas

a temperatura ambiente, con reactividad óptima a 4o C. La mayoría de los

anticuerpos ABO naturales son de isotipo IgM, aunque también existen anticuerpos

IgA e IgG.

Por estímulos como vacunas o sueros conteniendo sustancias de origen

porcino o equino, pueden aparecer anticuerpos de tipo inmune. A diferencia de las

aglutininas naturales, los anticuerpos ABO inmunes son predominantemente de tipo

IgG y son reactivos a 4o C y 37° C. Además dichos anticuerpos son generalmente

de titulo más alto y menos fácilmente neutralizados por sustancias solubles de grupo

sanguíneo. Los anticuerpos ABO pueden fijar el complemento y pueden causar

hemolisis in vivo e in vitro. 6

Clínicamente, los anticuerpos ABO son causa de reacciones hemolíticas

transfusionales y de EHFN. Los anticuerpos ABO son también causa de rechazo

agudo en trasplantes de órganos sólidos, como consecuencia, los transplantes de

órgano sólido deben ser compatibles con el suero del receptor.12

7.3 ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)

En un principio el síndrome fue denominado Eritroblastosis Fetal porque el

rasgo típico era el exceso de eritroblastos circulantes. La hemolisis determina la

presencia de eritrocitos nucleados en circulación, en diferentes estados de

maduración.13 Más tarde el nombre original fue sustituido por Enfermedad

Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)y finalmente por EHFN que define en forma

más completa el cuadro de esta patología. . 13

La EHFN es debida a una agresión inmune de eritrocitos fetales como

consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.

Normalmente, la placenta es impermeable al paso de células sanguíneas y

macroglobulinas (IgM), pero permiten el paso de globulinas de bajo peso molecular

(IgG). Durante el embarazo son frecuentes pequeñas hemorragias que facilitan la

entrada de eritrocitos fetales en la circulación materna. Si los eritrocitos fetales

poseen un antígeno extraño incompatible con el de la madre, esta puede

inmunizarse y producir anticuerpos. 11

Las consecuencias fisiopatológicas de estas incompatibilidades dependen

del grado de inmunización materna, de la clase de Inmunoglobulina producida, de la

afinidad de ese anticuerpo por el antígeno fetal, etc. Pueden ser tan graves que

ocasionen la muerte intrauterina, generalmente con anemia y edema, o pueden ser

bastante benignas para permitir la prosecución de la gestación hasta el término de

la misma y poder presentar o no una hiperbilirrubinemia. La bilirrubina, debido a su

carácter liposoluble, tiende a depositarse en diferentes tejidos, pero especialmente

en el SNC, provocando trastornos neurológicos (ictericia nuclear o kemicterus) que

pueden llegar a ocasionar la muerte del recién nacido.13

Tabla 4: Características de la enfermedad hemolítica fetoneonatal por

incompatibilidad Rh y ABO

7.3.1 ETIOPATOGENIA DE LA EHFN

Las etapas de la EHFN comienzan con la exposición, en algún momento de la

vida de la madre, a antígenos extraños (por transfusión incompatible, hemorragia

fetomaterna, trasplante, aborto, amniocentesis, etc). Dependiendo del estado de

inmunocompetencia, la futura madre puede responder a esos estímulos con la

producción de anticuerpos específicos. Los anticuerpos IgG de subclase 1 y 3

pueden atravesar la placenta. Si los anticuerpos están dirigidos contra antígenos

presentes en el eritrocito fetal, se fijan a la membrana eritrocitaria y transforman a los

hematíes en células blanco que son eliminadas por los macrófagos tisulares.

RH ABO

Grupos sanguíneos:

Madre Rh negativo O

Niño Rh positivo A o B

Gravedad de la enfermedad Grave Leve

Ictericia Grave Leve

Esferocitos en extendido de sangre

periférica

Ninguno

Por lo general presentes

Anemia

Grave

Si hay, es leve

Prueba de Coombs directa

Positiva

Negativa o positiva débil

Fuente: "Hematológica Fundamentos y aplicaciones Clínicas". Rodak Bernadette F..2"ed.

Buenos Aires-Argentina. 2005.

El abanico de expresión de la EHFN se extiende desde una forma subclínica

hasta la muerte del feto o del recién nacido. En la etapa prenatal puede haber

anemia y hasta edema (hidrops fetcilis), o puede ser bastante benigna para

permitir la prosecución de la gestación hasta el término de la misma. El recién nacido

ya no puede eliminar la bilirrubina a través del hígado materno, pudiendo presentar

hiperbilirrubinemia.

La bilirrubina es de carácter liposoluble y tiende a depositarse en diferentes

tejidos, es tóxica, especialmente en el Sistema Nervioso Central. Los consecuentes

trastornos neurológicos (ictericia nuclear o Kernicterus) pueden llegar a ocasionar

la muerte o dejar en el recién nacido secuelas de espasticidad, ceguera, etc.15, 13

La aceleración de la destrucción eritrocitaria por anomalías intrínsecas o

adquiridas de los eritrocitos es común en el periodo perinatal. La enfermedad

hemolítica isoinmune es característica del recién nacido. Las manifestaciones

clínicas habituales de la hemolisis se ven modificadas o agravadas por ciertos

factores fisiológicos característicos del periodo perinatal.27

Dentro de las EHFN graves, la más frecuente es la que involucra al antígeno

Rh(D) y luego el antígeno K del Sistema Kell y otros antígenos del Sistema Rh. La

causa más frecuente de EHFN es sin embargo la isoinmunización a antígenos del

Sistema ABO.

Tabla 5: Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica perinatal Sistemas Anticuerpos

ABO Anti-A, -B, -AB

Rh Anti-D, -c, -C, -Cw, -C

x, -e, -E, E

w, -

ce, -Ces, -Rh32, -Go

a, -Be

a, -Evans, -

LW

Otros Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kp

b, -Js

a, -Js

b,

-Fya, -Fy3, -Jka, -Jk

b, -M, -N, -S, -s, -

U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit. -Mt

a, -Mur, -

Hil, -Hut, -Ena, -PP,Pk, -Lu

a, -Lu

b, -

Lu9, -Dia, -Di

b, -Yt

a, -Yt

b, -Do

a, -Co

a, -

Wra

Antígenos de baja incidencia Anti-Bi, -By, -Fra -Good, Rd, -Re

a, -

Zd

Antígenos de alta incidencia Anti-At\ -Jra, -Lan, -Ge

Fuente: "Hematológica Fundamentos y aplicaciones Clínicas". Rodak Bernadette F..2"ed. Buenos

Aires-Argentina. 2005.

La exposición materna (por transfusión de sangre, hemorragia feto-materna,

amniocentesis o aborto) a antígenos extraños de la sangre fetal lleva a la producción

y paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos que pueden destruir los

glóbulos rojos fetales.26

Algunas de las alteraciones anatomopatológicas son las consecuencias finales

de la hemolisis y regeneración de la sangre, y algunas de las ictericias y de la lesión

hepática. Las consecuencias de las excesivas destrucciones y regeneración de la

sangre son la esplenomegalia y la hepatomegalia. La anemia fetal desempeña un

papel importante en la génesis de la hidropesía fetal o del edema universal del recién

nacido.

7.3.2 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PRODUCIDA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

Los anticuerpos anti A y anti B de tipo IgG se presentan naturalmente por

estimulación ambiental o como respuesta a vacunas conteniendo sustancias ABO-

símiles de cerdo o caballo, de allí la alta frecuencia de casos de EHFN debidos a

incompatibilidad ABO.

En general, se asume que la enfermedad hemolítica ABO es subclínica, leve o

moderada y que habitualmente la hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.

Sin embargo algunos casos requieren varios días de tratamiento con luminoterapia e

incluso deben llegar al tratamiento de exanguineotransfusión.

La EHFN-ABO puede aparecer en la primera gestación sin necesidad de

sensibilización previa. El cuadro clínico no se va agravando en las gestaciones

sucesivas.

En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamérica, Africa y

Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa más importante de

ictericia neonatal y la causa más frecuente de transfusiones de recambio en

recién nacidos. El diagnóstico de EHRN ABO generalmente es hecho en niños

nacidos a término que no están severamente anémicos, pero que desarrollan

ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La incompatibilidad ABO no se

presenta in útero y nunca causa hidrops.38

Característicamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o

anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguíneo fetal

es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con reactivos de

antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguíneo muestra un número

aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser iniciado rápidamente ya que

estos niños pueden desarrollar ictericia lo suficientemente severa para llevar al

kernicterus.38

El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostén. Las unidades de

sangre para transfusión de recambio deben ser de grupo 0, con bajo título de anti-

A y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volúmenes

(aproximadamente 170 ml/kg) es más efectivo para remover la bilirrubina. Si la

bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse un nuevo

recambio de dos volúmenes.38

Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones

ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres de

grupo O e hijos de grupo A ó B, sin embargo solo en una pequeña proporción de las

gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemolítica, y

prácticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a hijos A ó B de madres

del grupo 0.25, 4

La EHFN- ABO podría presumirse por el cuadro clínico. Dado que en la

mayoría de los casos la prueba de la antiglobulina (Test de Coombs) directa es

negativa. A diferencia de lo que ocurre con la aloinmunización por Rh, en la EHFN-

ABO, el test de Coombs directo es positivo solo en el 20-40 % de los casos lo cual

dificulta su diagnostico.25

7.3.3 DIAGNÓSTICO DE LA EHFN EN EL RECIÉN NACIDO

El Test de Coombs Directo o prueba de la antiglobulina es positivo sólo en un

bajo porcentaje de recién nacidos A o B hijos de madre O con EHFN, debido a la

escasa representación de antígenos y a la baja afinidad lo que hace lábil la unión

antígeno-anticuerpo.

El diagnóstico se realiza por la presencia de un Test de Coombs positivo.

También puede ayudar al diagnóstico la presencia de esferocitos en la extensión de

sangre periférica ya que los hematíes que tiene anticuerpos anti A o anti B en su

membrana pierden parte de esta al pasar por el bazo. Solamente el 10 % de los

niños con Test de Coombs directo positivo por isoinmunización ABO desarrollan

ictericia significativa donde deba indicarse luminoterapia. Se han descrito casos de

kernicterus después de isoinmunización ABO por lo que si los niveles de bilirrubina

aumentan hasta cifras en las que está indicada la exanguinotransfusión esta se debe

realizar.32

La EHFN debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y descrita por

primera vez por Halbrecht en 1944 el cual lo llamo "ictericia precoz" para designar a

la ictericia dentro de las primeras veinticuatro horas de vida, antes de manifestarse la

ictericia fisiológica. Este autor observó que la mayoría de estos niños pertenecía a

un grupo sanguíneo diferente del de sus madres y llegó a la conclusión de que

existía una relación de causa a efecto entre la ictericia y la heteroespecificidad.4

Halbrecht encontró 90 casos de ictericia precoz entre 16.000, es decir, uno por cada

180 nacimientos.

La característica peculiar del suero del grupo O reside en la naturaleza y las

dimensiones moleculares de los anticuerpos en él existentes. ABESON y RASGÓN

demostraron que la actividad anti-A y anti-B de los sueros O se localizaba,

fundamentalmente, en la fracción de globulinas gamma 7S (IgG), en tanto que tales

actividades, en los sueros procedentes de personas del grupo A o del grupo B.

estaban localizadas en la fracción de las macroglobulinas 19S (IgM). Si se tiene en

cuenta que los anticuerpos de tipo 7S son capaces de atravesar la placenta, cosa

que no pueden hacer los anticuerpos de tipo 19S, se comprenderá la causa de las

diferencias observadas, según sea el grupo de la madre. Además, la presencia

repetidamente comprobada de anticuerpos del tipo 7S en el suero de mujeres que

no han sido sensibilizadas por gestaciones previas, explica el por qué se produce

frecuentemente la enfermedad hemolítica ABO ya en el primer hijo, en contrataste

con lo que sucede con la enfermedad hemolítica por Rh, que raramente afecta al

primogénito.4

Además del tamaño molecular, los anticuerpos Anti -A y Anti-B poseen

diversas propiedades serológicas que han conducido a su clasificación en dos

grupos: "naturales" e "inmunes". Los anticuerpos naturales aglutinan mejor en medio

salino, no causan hemolisis in vitro y son neutralizados por las sustancias de grupo

A y B. Por el contrario, los anticuerpos inmunes aglutinan mejor en medio proteico,

causan frecuentemente hemolisis in vitro y son resistentes a la neutralización por las

sustancias A y B. Los sueros de las madres del grupo O, cuyos hijos han padecido

una enfermedad hemolítica ABO, muestran anticuerpos IgG 4

Los anticuerpos del sistema ABO se producen generalmente a partir de los

seis meses de vida extrauterina. Por lo tanto, se asume que la presencia de

anticuerpos anti- A o anti-B en el recién nacido, se debe a un pasaje

transplacentario.

Si los anticuerpos maternos transplacentarios poseen la especificidad

correspondiente a los eritrocitos fetales, podrán producir hemolisis.

Relación entre los anticuerpos y los hematíes fetales para producir hemolisis:

Aparición de esferocitos: únicamente en la incompatibilidad ABO

Disminución en la capacidad de transporte de oxígeno.

Disminución de la utilización de glucosa.

Aumento de la fragilidad osmótica.

Aumento de la capacidad de fosfato.

Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa en los casos de la

incompatibilidad por ABO.

Aumento de la concentración de carboxihemoglobina, lo cual constituye un

índice inespecífico de hemolisis y degradación de la hemoglobina.

Concentraciones inferiores a las habituales de Hb F.

La ausencia de hemoglobina libre en el suero de los niños afectados de la

enfermedad hemolítica, sugiere que la hemolisis se produce en territorio

extravascular (Allen y Diamon, 1975). Lo más probable es que la destrucción se

produzca, en su totalidad, o cuando menos en su mayor parte a nivel del bazo.32

La EHFN-ABO ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muerte

fetal o neonatal es menor que la de la EHFN-Rh o Kell. En este tipo de EHFN los

anticuerpos son inmunes y de clase IgG. A la luz de los conocimientos actuales, el

diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso

hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina como método

de salvamento de los fetos con hematocrito (Hto) menores o iguales al 30 %. En los

recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusión para disminuir los

niveles séricos de bilirrubina producida por la hemolisis y evitar el kernícterus.

Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidez y

precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y

morbimortalidad.8

Se ha puesto de manifiesto que un exceso de, anticuerpo materno,

demostrado por titulaciones extraordinariamente altas de anti-A o anti-B en la

circulación materna o fetal no es el factor decisivo entre la enfermedad hemolítica o

su ausencia. Y seguramente es cierto que los anticuerpos descubiertos en la

enfermedad hemolítica difieren realmente de los anticuerpos naturales en varios

aspectos.13

Kaplan y colaboradores establecen varios índices para la distinción de la

enfermedad hemolítica ABO. La enfermedad se sospechará cuando:

La ictericia aparece luego de las 24 horas

El nivel de bilirrubina excede los 12 mg/dl antes de las 72 horas

La enfermedad ABO se presentó en un hermano anterior

Se encuentran esferocitos, microesferocitosis y macrocitos normales del

recién nacido. Puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmótica. Para

no confundir con esferocitosis hereditaria debe hacerse un diagnostico

diferencial estudiando a los padres.

Los reticulocitos exceden del 10%

El Test de Coombs Directo puede ser positivo franco o débilmente positivo,

aunque en la mayoría de los casos es negativo debido a la baja afinidad del

anticuerpo por la escasa densidad y la menor complejidad antigénica

Cuando se demuestra la presencia de anticuerpos IgG anti-A en un niño del

grupo A ó anti-B en un niño del grupo B, puede presumirse la existencia de

una enfermedad hemolítica ABO.

La prueba con el eluato de los eritrocitos del niño puede ser positiva al

enfrentarlo a eritrocitos de adulto del mismo grupo ABO, demostrando la

especificidad del anticuerpo.

La concentración de hemoglobina es normal o baja (raro por debajo de 10

gr%)

Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. se ha

demostrado una disminución de la actividad de esta enzima en los bebés

que presentan enfermedad hemolítica ABO comprobada (Kaplan y col.

1964), siendo normal su actividad en los casos estudiados en grupos de

niños con enfermedad hemolítica por Rh. 2 6

7.3.4 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En cuanto al Diagnostico de laboratorio, por lo común son normales la

cantidad de hemoglobina y el número de eritrocitos, aunque en los casos graves

estos valores pueden disminuir. 13

La anemia es rara. La concentración de hemoglobina es, por regla general

normal, descendiendo ocasionalmente y solo muy raramente alcanza valores del

orden de los 10 gr%.30

Los datos que demuestran un trastorno hemolítico de mediana intensidad son

la policromasia, la reticulocitosis , existe un incremento de los reticulocitos y los

valores pueden variar entre 10 y hasta el 30 %, como evidencia de un proceso

hemolítico compensado. 27 En relación con el recuento de eritroblastos. se citan

cifras variables, entre 8 y 15 %.

Generalmente en los casos de enfermedad hemolítica ABO, hay una evidente

microesferocitosis (80%). Tal microesferocitosis no es, sin embargo, generalizada,

es decir, que se observa, junto a un número mayor o menor de esferocitos un resto,

más o menos importante, de eritrocitos macrocíticos normales del recién nacido.

Acompañando a la esferocitosis y como secuela de la misma, puede apreciarse un

aumento de la fragilidad osmótica, datos ambos que posibilitan la no rara confusión

de esta alteración con una esferocitosis hereditaria. Para hacer el diagnostico

diferencial puede ser necesario estudiar la sangre de los padres para ver si padecen

la tara esferocítica, y aún, en ocasiones, no se consigue de esta forma tal

diagnostico, siendo necesario vigilar al niño durante varios meses antes de llegar a

una conclusión.31

Determinación de la Incompatibilidad de grupo. Por regla general se trata de

una madre del grupo O y un hijo del grupo A ó B.

Prueba de Coombs directa con los eritrocitos del bebé. En la mayoría de los

casos es negativa o sólo débilmente positiva. Se han propuesto diversas

modificaciones técnicas de la prueba de Coombs. Mediante técnicas de elución por

calor o congelación - descongelación se puede aislar el anticuerpo y proceder a su

identificación.25

VIII METODOLOGIA O DISEÑO DEL ESTUDIO

8.1 TIPO DE INVESTIGACION.-

E l tipo de investigación a utilizar en este trabajo será observacional no

experimental, cuantitativo, correlacional, cualitativo y transversal.

El enfoque fue cuantitativo, correlacional puesto que se midió la variación

de las variables seleccionadas en el presente estudio, observacional puesto que

no se participo en la generación de la información, transversal en virtud de que

partió de un corte en el tiempo como límite temporal de estudio.

8.2 IDENTIFICACION DE VARIABLES

Las variables identificadas para el estudio, y posteriormente clasificadas

fueron las siguientes:

a) Variable dependiente

Enfermedad Hemolítica Feto neonatal (EHFN-ABO): es una variable

cualitativa, nominal Dependiente.

b) Variables independientes

Tipificación ABO

Test de COOMBS Directo en el Recién Nacido

Titulación de anticuerpos

Presencia o ausencia de Hemolisinas maternas

c) Definición y Operacionalización de Variables

Variables Def. Conceptual Def. Operacional Categoría Indicador Instrumento

V. Depend.

EHFN - ABO Afección inmunológica

aloinmune, en la

cual la sobrevida del

hematíe del recién

nacido esta acortado

debido a la acción

de anticuerpos

maternos que

atraviesan la

placenta.

Según diag.

Clínico y

resultado de

laboratorio

inmunohemat

.

a)

Prese

nta

b)

No

presen

ta

Frecuencia a) Pruebas

inmunohem

at.

b) Historia

clínica

V. Independ.

Tipificacion

ABO

Determinación de la

presencia de

antígenos

eritrocitarios,

plaquetarios,

leucocitarios y

proteínas séricas

Según pruebas

inmunohemat

.

1.- A

2.- B

3.- O

4.- AB

Frecuencia Pruebas

inmunologic

as

Titulacion de

anticuerp

os

totales

Anticuerpos totales y de

presentación regular

Según su

presencia y

Titulo

1.-

Prese

ncia

2.-

Ausen

cia

Frecuencia Pruebas

inmunohem

at.

Presencia de

anticuerp

os IgG

Anticuerpos IgG con

capacidad

Hemolítica

Según su

presencia

1.-

Prese

ncia

2.-

Ausen

cia

Frecuencia Pruebas

inmunohem

at.

Test de

Coombs

Directa

Detección de anticuerpos

fijados a la superficie

de los Glóbulos

Rojos

Según su

presencia

1.- Positiv

2.-

Negati

v

Frecuencia Pruebas

inmunohem

at.

8.3 SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO

Se diseño fichas de registro como instrumento de recolección de datos en

función a las variables seleccionadas y a los objetivos planteados al inicio del

estudio.

Para la organización de introducción de datos se cuenta con:

Consentimientos Informados; firmados por las Mujeres embarazadas en

estudio. (Ver Anexo 1)

Ficha de resultados de Grupos Sanguíneos tanto de la Mamá, Papá, y

del Recién Nacido. (Ver Anexo 2)

Planilla de resultados de los procedimientos de laboratorio. (Ver Anexo 3).

8.4 RECURSOS DISPONIBLES

8.4.1 POBLACION Y MUESTRA

Para el muestreo de esta investigación se utilizara las siguientes poblaciones:

Mujeres embarazadas del servicio de Gineco-Obstetricia (GOB) que

asistieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi de Agosto a Octubre del

2010. En este tiempo se definió un universo de estudio de 151 mujeres en

trabajo de parto con grupo sanguíneo diferente al de su pareja, de las cuales

solo se tomo como población muestra a las mujeres con grupo sanguíneo “O”

que en número representan un total de 75 mujeres.

Recién nacidos con grupo sanguíneo “A”, “B” o “AB” de madres con grupo

sanguíneo “O” del Servicio de Neonatología del Hospital Maternológico

Germán Urquidi, que en número representan un total de 75 Recién Nacidos.

Padres de los Recién Nacidos en estudio.

a) Criterios de Inclusión

Mujeres embarazadas del grupo sanguíneo “O” con pareja del grupo

sanguíneo “A”, “B” o “AB”.

b) Criterios de Exclusión

Mujeres embarazadas con grupo sanguíneo “A”, “B”, “O” o “AB” con pareja del

mismo grupo sanguíneo y/o bebes con isogrupo o del grupo sanguíneo “O”.

Mujeres embarazadas que se negaron a firmar el consentimiento informado.

8.4.2 TEOREMA DEL LÍMITE CENTRAL

Definida la población se procedió a la determinación del tamaño de la

muestra participante en estudio, para lo que se utilizo el Teorema del Limite

Central. Este teorema es la base para estimar parámetros de poblaciones y

probar hipótesis: “A medida que aumenta el tamaño de la muestra, la distribución

de muestreo de las medias de las muestras se acerca a una distribución normal”

39

Si se seleccionan muestras aleatorias de n observaciones de una población con

media y desviación estándar , entonces, cuando n es grande, la distribución

muestral de medias tendrá aproximadamente una distribución normal con una

media igual a y una desviación estándar de . La aproximación será cada

vez más exacta a medida de que n sea cada vez mayor.39

Fig. 7: Distribución normal y sesgada de una muestra

Fuente: ”Estadística Elementa” Mario F. Friola México 2000

Para muestras de tamaño n mayor que 30, la distribución de las medias de muestras

se puede aproximar razonablemente bien con una distribución normal. La

aproximación es más exacta a medida que aumenta el tamaño de muestra n.

Para este estudio nuestro tamaño de muestra es de n=75

8.4.3 MATERIALES Y METODOS

a) Reactivos y materiales

Los reactivos que se utilizaron fueron:

Solución Salina de ClNa 0.15M.

Solución al 2 % y 5 % de Glóbulos Rojos de Grupo sanguíneo A, B, O.

2 – Mercaptoetanol.

Suero de Anti-Globulina Humana (COOMBS).

Fig. 8: Suspensión de GR al 2% y 5% de “A”, “B”, “O”

Fuente: Elaboración propia

Los materiales y equipos de trabajo que se usaron fueron:

Gradillas para tubos de hemolisis

Tubos de hemolisis

Pipetas Pasteur de plástico

Pipetas automáticas (Volumen movible) de 100 – 1000 µl

Pipetas automáticas (Volumen movible) de 20 – 200 µl

Puntas amarillas y celestes

Porta puntas

Macrocentrífuga

Stat Fax

Baño María a 37ºC

Fig.9: Materiales y Equipos de trabajo

Fuente: Elaboración propia

8.5 PRUEBAS DE LABORATORIO

8.5.1 TIPIFICACION ABO Y Rh (D)

Se extrae sangre venosa tanto de la mamá como también del papá, con y sin

anticoagulante, previo consentimiento informado de la gestante.

La muestra con anticoagulante fue utilizada para realizar la tipificación

directa en tubo del grupo ABO y Rh, con antisueros comerciales Anti-A, Anti-B y

Anti-D

De la muestra sin anticoagulante se separa el suero con el que se trabaja

para realizar la prueba inversa de la mamá y del papá y no así en el caso de los

Recién Nacidos.

(a) (b)

Fig. 10: Determinación de Grupo Sanguíneo (a): Prueba directa en placa; (b): Prueba Directa en tubo

Fuente: Elaboración propia

8.5.2 ANTICUERPOS AGLUTINANTES

a) Anticuerpos Totales

En el suero de cada mujer se determino la presencia de anticuerpos

aglutinantes totales (IgM + IgG) frente a solución 5% de eritrocitos “A” y “B” en

Solución Salina de ClNa 0.15 M.

Fig. 11: Presencia de Anticuerpos Aglutinantes

Fuente: Elaboración propia

b) Anticuerpos IgG en suero tratado con 2-mercaptoetanol (2-ME)

Para evaluar en forma indirecta qué proporción de los anticuerpos es IgG, se

trató el suero en estudio con 2-ME (volumen a volumen, 15 minutos a 37ºC).

El tratamiento destruye los puentes disulfuro de las IgM y solo se estudian las

IgG.

Fig. 12: Ausencia de Anticuerpos Aglutinantes con 2-ME

Fuente: Elaboración propia

c) Anticuerpos Fijadores y activadores del complemento

Se estudiaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento en el suero

fresco de cada mujer frente a GR de su Recién Nacido.

Fig. 13: No Hemolisis, Hemolisis Parcial y Hemolisis Total

Fuente: Elaboración propia

d) Anticuerpos transplacentarios. Test de Coombs Directo

Se extrajo sangre de cordón umbilical con anticoagulante, para realizar la

tipificación de grupo sanguíneo ABO y Rh y el Test de Coombs Directo para

demostrar que los hematíes del recién nacido están recubiertos de anticuerpos

maternos transplacentarios.2

La prueba de Coombs Directa se usa para detectar autoanticuerpos frente a los

hematíes que pueden causar daño celular. La prueba se realiza mezclando

hematíes del paciente con suero de Coombs. El suero de Coombs es una

solución que contiene anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si los

hematíes del paciente están tapizados con los anticuerpos (inmunoglobulinas),

los anticuerpos del suero de Coombs reaccionan con los autoanticuerpos

presentes en los hematíes y causan aglutinación (agrupamiento) de los mismos.

Cuanto mayor sea la cantidad de autoanticuerpos frente a los hematíes, mayor

aglutinación se produce. El resultado de la prueba se gradúa por cruces, que va

desde indicios hasta 4 (+). Si los hematíes no están tapizados por

autoanticuerpos, no se producirá aglutinación; en este caso la prueba es

negativa.29

8.5.3 DETERMINACION DE HEMOLISINAS - TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA.

Las Hemolisinas son anticuerpos antieritrocitarios; se fijan a los hematíes en frio y

provocan la hemolisis a 37º C. 2 Para evaluar si un suero es hemolítico o no, se

mide el Tiempo de Hemolisis Media (THM). Se hace reaccionar el suero de la

mamá con una suspensión de glóbulos rojos “A” o “B” al 0,2%.24

El THM es una técnica no convencional fotométrica para investigar hemolisinas

anti-A y anti-B. Es el tiempo en segundos necesario para que la absorbancia de

una mezcla suero/hematíes descienda a la mitad de su valor inicial.24

Se consideran sueros hemolíticos, cuando el THM es inferior a 300 segundos,

siendo así no hemolíticos los sueros que presentan un THM superior a los 300

segundos.24

Ventajas del THM:24

Se realiza en un solo tubo.

No hay que hacer diluciones reduciendo el número de operaciones.

Se necesita equipamiento mínimo (fotocolorímetro).

Bajo costo.

Lectura objetiva

8.5.4 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA

PRUEBA DE COOMBS DIRECTO Y LA DETERMINACION DE

HEMOLISINAS –THM

Sensibilidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un

individuo enfermo, es decir la capacidad del test para detectar la

enfermedad. Cuanto más alto es el valor numérico hay mejor capacidad

de detectar a los enfermos.

S

Especificidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un

individuo sano, es decir la capacidad del test para detectar a los sanos.

Cuanto más alto es el valor numérico hay mejor capacidad de detectar a

los sanos.

E

IX RESULTADOS

9.1 TIPIFICACION DE GRUPOS SAGUINEOS

Tabla 6: Frecuencia de Grupo Sanguíneo del Papá HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Grupo

Sanguíneo

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

A 62 82.7 82.7

B 11 14.7 14.7

AB 2 2.7 2.7

Total 75 100.0 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el Grupo sanguíneo del Papa

hace mucha referencia a la mayoría de los casos “A” representados por un 82%

(62) seguido de los casos sanguíneos de “B” con un 15% (11) y por último los del

grupo “AB” con un 3% (2).

Tabla 7: Frecuencia de Grupo Sanguíneo del Bebe HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Grupo Sanguín

eo

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

A 64 85.3 85.3

B 11 14.7 14.7

Total 75 100.0 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el grupo sanguíneo del Bebe

hace mucha referencia a la mayoría de los casos “A” representados por un 85%

(64) seguido de los casos sanguíneos de “B” con un 15% (11).

9.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS AGLUTINANTES 9.2.1 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TOTALES

Tabla 8: Titulación de Anticuerpos Totales (lgM + lgG) HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Titulación Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje acumulad

o

< 2 2 2,7 2,7 2,7

16 2 2,7 2,7 50,7

32 3 4,0 4,0 65,3

64 3 4,0 4,0 100,0

128 9 12,0 12,0 48,0

256 8 10,7 10,7 61,3

512 23 30,7 30,7 96,0

1024 25 33,3 33,3 36,0

Total 75 100,0 100,0

A todas las madres se les realizo la titulación de anticuerpos totales

(IgM+IgG) con eritrocitos testigo de grupo sanguíneo “A” y “B”.

Los resultados nos muestran que de las 75 mamas una mayoría de las

titulaciones resultaron en títulos de 128, 256, 512 y 1024 con 12% (9), 11% (8),

31% (23) y 33% (25) respectivamente.

9.2.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgG Se realizo frente a 2-mercaptoetanol para poder eliminar IgM

Tabla 9: Titulación de Anticuerpos lgG HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Titulación Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje acumulad

o

< 2 7 9,3 9,3 9,3

4 1 1,3 1,3 64,0

8 2 2,7 2,7 100,0

16 9 12,0 12,0 38,7

32 5 6,7 6,7 62,7

64 10 13,3 13,3 97,3

128 13 17,3 17,3 26,7

256 13 17,3 17,3 56,0

512 15 20,0 20,0 84,0

Total 75 100,0 100,0

Haciendo un descarte de las IgM con 2-ME los resultados nos muestran

que las titulaciones no superan el título de 512

9.2.3 DETERMINACION DE ANTICUERPOS FIJADORES Y ACTIVADORES DEL COMPLEMENTO

Tabla 10: Frecuencia de Anticuerpos Fijadores y Activadores del Complemento

frente a Eritrocitos “A” HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Presencia de

hemolisis Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje

acumulado

NO 8 10.7 10.7 10.7

SI 67 89.3 89.3 100.0

Total 75 100.0 100.0

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se

manifiesta a través de la hemolisis en el suero de la mamá frente a eritrocitos del

grupo sanguíneo “A”.

De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados

obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron anticuerpos

fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67)

9.2.4 DETERMINACION DEL TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA

Tabla 11: Detección de Hemolisinas por el Tiempo de Hemolisis Media (THM) HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Presencia de hemolisina

s

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje acumulad

o

NO (>300 seg) 20 26.7 26.7 26.7

SI (0-300 seg) 55 73.3 73.3 100.0

Total 75 100.0 100.0

En la prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no

hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores

a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al

cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de

300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo:

presencia de Hemolisinas.

Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporción de sueros

con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un

THM menor a 300 segundos, es decir que sí presentan hemolisinas un 73% (55),

en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es

decir, los que no presentan hemolisinas están en un 27% (20).

9.2.5 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TRANSPLACENTARIOS

Tabla 12: Test de Coombs Directo en el Recién Nacido HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Prueba de

Coombs Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje

acumulado

Negativo 64 85.3 85.3 85.3

Positivo 11 14.7 14.7 100.0

Total 75 100.0 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el Coombs Directo en Recién

Nacidos en su mayoría de los casos es de carácter NEGATIVO representado por

un 85%(64), seguida de los casos positivos con un 15% (11); con lo que se

confirma la aseveración bibliográfica que nos indica que el test de Coombs

Directo en su mayoría es negativo debido a la baja afinidad del anticuerpo por la

escasa densidad y la menor complejidad antigénica26

9.2.6 RELACION DE RESULTADOS CON LA FRECUENCIA DE EHRN

Tabla 13: Presencia de EHRN HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Presencia de

EHRN Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje

acumulado

NO 45 60.0 60.0 60.0

SI 30 40.0 40.0 100.0

Total 75 100.0 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que la presencia de Enfermedad

Hemolítica del Recién Nacido diagnosticada por criterio clínico y nivel de

bilirrubina, se da en un 40% (30) de los Recién Nacidos con incompatibilidad

ABO.

Tabla 14: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido según Anticuerpos Totales de la madre

HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Al relacionar los titulos de los anticuerpos totales de la madre podemos observar

que los niños que presentaron la EHRN pertenecian a madres con titulos de 512

a 1024

4 0 4 100,0% ,0% 100,0%

8,9% ,0% 5,3%

5,3% ,0% 5,3% 41 30 71

57,7% 42,3% 100,0%

91,1% 100,0% 94,7% 54,7% 40,0% 94,7%

45 30 75 60,0% 40,0% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0% 60,0% 40,0% 100,0%

Recuento % de IgM-IgG % de EHRN

% del total Recuento % de IgM-IgG % de EHRN % del total Recuento

% de IgM-IgG % de EHRN % del total

Anticuerpos Totales IgM-IgG

< 512

512 - 1024

Total

No Si EHRN

Total

Tabla 15: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido según resultado de la Prueba de Coombs Directo

HMGU de Agosto a Octubre del 2010

En esta tabla lo importante es remarcar que el Test de Coombs fue positivo solo

en 9 (30%) de los 30 recién nacidos con EHRN diagnosticada por criterio clínico y

nivel de bilirrubina. En los otros 21 (70%) el resultado del Coombs Directo fue

negativo.

43 21 64 67,2% 32,8% 100,0% 95,6% 70,0% 85,3% 57,3% 28,0% 85,3%

2 9 11 18,2% 81,8% 100,0% 4,4% 30,0% 14,7% 2,7% 12,0% 14,7%

45 30 75 60,0% 40,0% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0% 60,0% 40,0% 100,0%

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total Recuento

% de Coombs % de EHRN % del total Recuento % de Coombs % de EHRN % del total

Coombs Directo

Negativo

Positivo

Total

No Si EHRN

Total

Tabla 16: Tabla de contingencia de EHRN frente a Hemolisinas HMGU de Agosto a Octubre del 2010

En este cuadro se detalla que de los 30 recien nacidos de EHFN, 27 (90%)

pertenecian a madres con sueros hemoliticos determinados por el THM menores

a 300 segundos. Esto quiere decir que cuando existe EHFN la detección de

Hemolisinas es mayor que cuando no existe la misma.

17 3 20 85,0% 15,0% 100,0% 37,8% 10,0% 26,7% 22,7% 4,0% 26,7%

28 27 55

50,9% 49,1% 100,0% 62,2% 90,0% 73,3% 37,3% 36,0% 73,3%

45 30 75 60,0% 40,0% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0%

60,0% 40,0% 100,0%

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total Recuento % de dHEMOLISINAS

% de EHRN % del total

DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

Negativo > 300 seg

Positivo 0–300 seg

Total

No Si

EHRN Total

9.2.7 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA

PRUEBA DE COOMBS DIRECTO Y LA DETERMINACION DE

HEMOLISINAS –THM

Tabla 17: Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN

Sensibilidad = a/(a+c)x100 = 9/(21+9) = 9/30 = 30 %

Especificidad = d/(b+d)x100 = 43/(43+2) = 43/45 = 95 %

La capacidad del Test de Coombs de detectar la Enfermedad Hemolítica

Feto Neonatal muestra un 30% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a

los enfermos, es decir su especificidad es de 95%.

43 21 64 67,2% 32,8% 100,0% 95,6% 70,0% 85,3% 57,3% 28,0% 85,3%

2 9 11 18,2% 81,8% 100,0% 4,4% 30,0% 14,7% 2,7% 12,0% 14,7%

45 30 75 60,0% 40,0% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0% 60,0% 40,0% 100,0%

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total Recuento % de Coombs % de EHRN % del total Recuento % de Coombs % de EHRN

% del total

Coombs Directo

Negativo

Positivo

Total

No Si EHRN

Total

Tabla 18: Sensibilidad y Especificidad de la Determinación de Hemolisinas por

THM en EHFN

Sensibilidad = a/(a+c)x100 = 27/(27+3) = 27/30 = 90 %

Especificidad = d/(b+d)x100 = 17/(17+28) = 17/45 = 37 %

La capacidad de la Determinación de Hemolisinas de detectar la

Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal muestra un 90% de sensibilidad. Pero su

capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 37%.

17 3 20 85,0% 15,0% 100,0% 37,8% 10,0% 26,7% 22,7% 4,0% 26,7%

28 27 55

50,9% 49,1% 100,0% 62,2% 90,0% 73,3% 37,3% 36,0% 73,3%

45 30 75 60,0% 40,0% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0%

60,0% 40,0% 100,0%

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total Recuento % de dHEMOLISINAS

% de EHRN % del total

DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

Negativo > 300 seg

Positivo 0–300 seg

Total

No Si

EHRN Total

X DISCUSIÓN

Cuando se realizó la fenotipificación ABO de los 151 recién nacidos afectados,

la mayoría resultó ser de fenotipo A y procedían de madres de fenotipo O. Este

resultado coincide con lo reportado en la literatura y obedece a la presencia de

anticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los antígenos A y B en individuos de

fenotipo O. 34

El Coombs Directo fue negativo en 21 (70%) de los 30 recién nacidos con

EHRN y en solo 9 (30%) fue positivo. Petz y Garratty sugieren que la negatividad de

esta prueba en los neonatos es resultado de la pinocitosis que provocan los

complejos antígeno-anticuerpo, el bajo número de sitios A y B en eritrocitos fetales y

de recién nacidos, la poca ramificación de las cadenas de oligosacáridos en las

membranas de los eritrocitos fetales y de recién nacidos y la presencia de antígenos

A y B en los fluidos corporales y otras células del organismo que compiten con los

antígenos de eritrocitos.34

Voak y Bowley encontraron que del 66 % al 90 % de los sueros de madres

cuyos hijos estaban afectados por este tipo de enfermedad, tenían un título de IgG

anti-A y anti-B por Coombs Indirecto mayor de 256.35 En nuestro estudio, el título de

Anticuerpos Totales maternos varió en todas las madres. Los títulos cuyos valores

oscilaron entre 64 y 512 se asociaron a una prueba de Coombs Directo negativa en

los hematíes neonatales y en el caso de los neonatos que presentaron una prueba

de Coombs Directo positiva, el título de Anticuerpos Totales en la madre fue ≥ 1024.

Muchos investigadores coinciden en plantear que en la EHRN-ABO los neonatos que

presentan un Coombs Directo positivo generalmente son hijos de madres cuyo nivel

de anticuerpos en suero es alto (≥ 256).36

La modalidad de tratamiento más empleada fue la fototerapia y solo 3

neonatos necesitaron además de fototerapia también exanguinotransfusión. En estos

neonatos el Coombs Directo fue positivo. Existen reportes en la literatura de que los

neonatos afectados por la EHRN-ABO que necesitan exanguinotransfusión siempre

presentan un Coombs Directo positivo.37

XI CONCLUSIONES

En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764

mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán

Urquidi; de este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al

grupo sanguíneo de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB.

Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron

solo a 75 recién nacidos con grupo sanguíneo A, B o AB.

De las 75 madres O que se estudiaron, nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo

A, 11 (14.7%) del grupo B.

Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos

diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como

resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron

negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa

presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión

antígeno-anticuerpo.

De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores del complemento,

los resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás

presentaron dichos anticuerpos, representado por un 89% (67) del grupo de

estudio.

En la mayoría de los casos la presencia de hemolisis total o parcial

encontradas en una de las técnicas, se relacionó con tiempos de hemolisis

media reducida, por el contrario los sueros no hemolíticos correlacionaron con

THM mayores a 300 segundos. Esto indica la utilidad de la técnica de la

técnica espectrofotometría, para demostrar la presencia de hemolisinas del

sistema ABO en una muestra de suero fresca, que conserve los factores del

complemento.

Todos los recién nacidos diagnosticados por criterio clínico y nivel de

bilirrubina con EHRN, aun con test de Coombs Directo negativo, pertenecieron

a madres con THM menor a 300 segundos y los anticuerpos de sus madres

respectivas eran lo suficientemente agresivos para hemolizar sus eritrocitos in

vitro con THM menor de 300 segundos.

El estudio permitió demostrar la relación existente entre la determinación

precoz de hemolisinas materas del sistema ABO y la presencia de la EHRN.

Además se demostró que la sensibilidad de la Detección de Hemolisinas es

mucho mayor (90%) que la sensibilidad del Test de Coombs Directo (30%)

XII RECOMENDACIONES

Incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificación sanguínea de la

mujer embarazada y su pareja.

Inclusión en el protocolo del control neonatal la determinación del grupo

sanguíneo al recién nacido antes de su alta médica.

Sugerir que dentro del protocolo de estudio de embarazadas incluyan la

investigación de incompatibilidad ABO, ya que la mejor actitud clínica es la

prevención de la EHFN

Además de la inclusión en el protocolo de pruebas de laboratorio para la

determinación de Anticuerpos fijadores y activadores del complemento.

Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién

nacido a veces resultan insuficientes. Debido a la simplicidad de los antígenos

y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de

los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo

suele ser negativo.

Implementar la técnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) es más sencilla

y su sensibilidad es mas alta (90%) que el Test de Coombs Directo (30%);

además requiere un mínimo equipamiento de laboratorio como es el

fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor predictivo en

embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles. Esto permitirá a

los recién nacidos considerados de riesgo quedar en observación y así evitar

que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar

para realizar un tratamiento.

XIII BIBLIOGRAFIA

1. American Association of Blood Banks, Manual Técnico, Trad. Diana

Perriard,Ricardo Niborski, 13a Ed., Argentina, 2001. p. 277-285

2. Balcells Alfonso. "La Clínica y el Laboratorio". 18 ed., Barcelona- España,

2001, p 223, 224, 405-407.

3. Bedegral, Freddy "Hematológica". 1995, p 76-79.

4. Beherman, Kliegman Jonson.'Welson Tratado de Pedatria", 16 ed., México

D.F., 2001, p 290-301

5. Farreras, Rozman. "Medicina Interna", 13 ed., 1997

6. Henrry, Jhon Bernard. "El Laboratorio en el Diagnostico Clínico", 20 ed.,

Madrid-España, 2005, p 661-669

7. Jáuregui O, Enrrique. "Caja Nacional de Salud", 1998. 5-13

8. Rodak, Bernadette F. "Hematológica Fundamentos y Aplicaciones

Clínicas", 2a ed., Buenos Aires-Argentina, 2005, p 318-319

9. Rapaport, Samuel. "Introducción a la Hematológica", 2a ed.,Barcelona-

España, 1988, p 151-159

10. Ruiz, AG. "Fundamentos de Hematológica'\ 2a ed., México, 1995, p 119

11. Sans-Sabrafen. "Hematológica Clínica", 3a ed., Barcelona-España, 1994, p

57-62.

12. Serna, Fabiana. "Monografía del Sistema ABO", 2003, Argentina, p 35-41

13. Schafer, Alexander M. "Enfermedades del Recién Nacido2a ed.,1970, p598-

607.

14. Abul K.Abbas; AndrewH Lichtman; Jordán S Pober. "Inmunología Celular y

Molecular", 2a ed., Madrid-España, 1995, p 43-48.

15. Casas, Antonio y Colaboradores. "Laboratorio Clínico de Hematológicci",

Ia ed., Madrid-España, p 317-326.

16. Willam J, Willams y Colaboradores. "Hematología", Barcelona-España, 1989, p

90-95.

17. Garcia Conde, Javier y Colaboradores. "Hematología", Ia ed.. Madrid-España,

2003,p 290-295.

18. "El Manual de Merk10a ed., Madrid-España, 1999. p 2154

19. Barbolla, A. " Importancia Clínica del Sistema ABO'\ Revista Argentina de

Transfusión, volumen XXI, jul-sep.,1995, 197-200

20. Solis de Landi, E ."Enfermedad Hemolítica ABO. Parámetros

Bioquímicos'". Revista Argentina de. Transfusión, 11(1), 1985, p 3-14

21. Santoro, José. “Genética del Sistema ABO” Revista Argentina de

transfusión, volumen XIX, 1993, pl 59-174.

22. Baptista Gonzales, HA; Rosenfeld Man, QCB " Prevención de la

Isoinmunizacion Materna RhD, con globulina anti-D", Revista de Salud

Publica México, 43(1), 2001.

23. Cid Vidal,J; Elias Fibla,E. "Estudio Inmunohematológico de la

Enfermedad Hemolítica ABO". Anales Españoles de Pediatra, 53 (3), 2000, p

242-249

24. Garcia Rosasco M, Valverde J, " Determinación de Hemolisinas Anti-A por

una Técnica Fotométrica Simple". Acta Bioquímica Clínica Latinoamercana,

XXXV, 3, 2002, p 409-411

25. López de Roux.MR; Cortina Rosales, L. "Enfermedad Hemolítica Perinatal".

Revista Cubana de Hematología, Inmunihematología y Hemoterapia,16 (3), 2000,

p 161-183.

26. Garraty G, Henry S, Jorgensen J. et al "Blood group terminology 2004: from

the International Society of Blood Transfusión committee on terminology for

red cell surface antigens" Vox sanguinis 87, 304-316, 2004

27. http://www.Enfermedadhemoliticadelreciennacido.html

28. http://www.Enfhemol.html

29. Kathleen Desca, Timothy James “Guía de Pruebas diagnosticas y de

laboratorio” 2da. Ed. Madrid – España 2000 p 269-270

30. http://www.EnfermedadhemoliticafetoneonatalporsenciblizacionRh.html

31. http://www.lctericiaenelreciennacido.html

32. http://www.Enfermedadesctericasenlosbebes.html

33. http://www.monografas.com.incompatibilidadABO.html

34. Petz LD, Garratty G. “Immune hemolytic anemia”. 2nd ed. New York: Churchill

Livingstone; 2004. Pp.508-40.

35. Voak D, Bowley CC. “A detailed serological study on the prediction and

diagnosis of ABO hemolytic disease of the newborn (ABO HDN)”. Vox Sang.

1969;17:321-48.

36. Yang SM, Wu QY, Luo HQ, Lan JC. “Correlation of newborn hemolytic disease

with ABO antibodies in sera of pregnant women”. Zhongguo Shi Yang Xue Ye

Xue Za Zhi 2005;13(5): 875-7.

37. Issitt PD, Anstee DJ. “Applied Blood Group Serology”. 4th ed. Durham, NC:

Montgomery Scientific Publications; 1998. Pp.495-6.

38. Organización Mundial de la Salud OMS “El uso clínico de la sangre en

medicina, obstetricia, pediatría y neonatología” 2001, Ginebra, Suiza, p 268

39. Mario F. Friola “Estadística Elemental” 7ma. ed. México 2000, p 255-257