DETECCIÓN  PRECOZ  DE  LOS  TRASTORNOS  VISUALES  

                       RECIÉN  NACIDO  

       LACTANTE                    PREESCOLAR                          ESCOLAR  

 Fara  Isabel  Zamora  Alberola-­‐  R2  pediatría  

La  Visión  

•  “Acción,  efecto  y  facultad  de  ver”  

•  La  visión  es,  por  excelencia,  el  senNdo  de  la  relación  social  y  la  comunicación  

•  Ausencia  de  visiónà  minusvalía  grave  y  dificultades  en  el  aprendizaje  

Importancia  de  la  Prevención  

•  Detectar  precozmente  trastornos  que  distorsionan  la  imagen  visual  normal  

– pueden  causar  problemas  en  el  desarrollo  de  la  visión  

–  rendimiento  escolar  – aumenta  riesgo  de  ceguera  si  pérdida  de  visión  en  el  ojo  sano  

–  riesgo  vital  

Importancia  de  la  Prevención  •  Actualmente,  en  España  el  Colegio  Nacional  de  ÓpNcos-­‐

optometristas  (CNOO)  y  en  EEUU  el  College  of  Optometrists  in  Vision  Development  (COVD)  esNman  que:  

 –  25%  de  los  niños  en  edad  escolar,  Nene  problemas  visuales  sin  diagnos)car,  que  pueden  afectar  a  su  capacidad  de  aprender  (CNOO)  (COVD)    

–  70%  de  niños  que  Nenen  problemas  de  aprendizaje  en  la  lectura  Nene  algún  Npo  de  problema  visual  (COVD)  

–  30%  del  fracaso  escolar  está  relacionado  con  anomalías  visuales  (CNOO)  

ObjeNvo  de  la  Prevención  •  RN/lactante  

–  Problemas  oculares  graves  e  infrecuentes:  catarata  congénita,  reNnoblastoma  

•  Preescolares  –  Ambliopía    –  Factores  ambliogénicos  

•  Falta  de  alineamiento  ocular  (estrabismo)  •  Visión  desigual  entre  los  dos  ojos  (anisometría)  •  Visión  borrosa  en  ambos  ojos  (defectos  refracNvos)  •  Obstáculos  en  el  eje  visual  

•  Escolares  –  Errores  de  refracción  

-­‐Papel  del  Pediatra-­‐  

• Detectar  • Derivar    • Seguir    

Sistema  ópNco  del  ojo  

Desarrollo  Visual  •  Proceso  de  maduración  de  extraordinaria  complejidad  

•  Maduración  funcional:  a  medida  que  el  lactante  se  expone  a  esamulos  visuales,  el  sistema  visual  madura  àprogresión  en  la  AV,  estereopsis,  fusión  binocular,  acomodación  y  control  de  movimientos  oculares  

•  Maduración  anatómica:  emetropización  

Desarrollo  Visual  •  Proceso  de  maduración  de  extraordinaria  complejidad  

•  Maduración  funcional:  a  medida  que  el  lactante  se  expone  a  esamulos  visuales,  el  sistema  visual  madura  àprogresión  en  la  AV,  estereopsis,  fusión  binocular,  acomodación  y  control  de  movimientos  oculares  

•  Maduración  anatómica:  emetropización  

•  Para  un  normal  desarrollo  visual,  el  cerebro  debe  recibir,  de  forma  simultánea,  imágenes  

igualmente  focalizadas  y  claras  de  ambos  ojos  

•  Si  no  existe  es@mulo  visual  adecuado,  se  produce  afectación  de  las  neuronas  de  la  corteza  del  área  visual  del  ojo  

•  Todo  cuanto  interfiera  con  el  proceso  de  aprendizaje  visual  del    cerebro  provocará  ambliopía  

 

Desarrollo  del  comportamiento  visual  normal  

Cambios  refracNvos  en  la  infancia  •  Emetropización:  proceso  dinámico  de  coordinación  

entre  los  elementos  anteriores    (potencia  de  la  córnea,  cristalino  y  la  longitud  axial),  durante  el  crecimiento  y  retroalimentado  por  los  esamulos  visuales.  Obje)vo  :  edad  adulta  punto  focal  incida  sobre  el  plano  de  la  reNna  

•  6  meses-­‐1  año:  –  La  córnea  disminuye  su  poder  refracNvo  (nacimiento:  

52D,  6  meses:  46D,  12  años:  42-­‐44D)  aumentando  su  radio  –  Profundidad  cámara  anterior:  2,4  mmà3,5  mm,  dando  

lugar  a  un  aumento  en  la  distancia  entre  la  córnea  y  el  cristalino  (disminución  global  de  0,8  D  de  la  potencia  refracNva)  

 •  >  1  año-­‐fin  de  la  emetropización  (9  años):  

–  Cristalino:  radio  anterior  5  mm  à10  mm  y  radio  posterior  4  mm  à  6  mm  

 Lin  WK,  et  al.  Axial  growth  and  changes  in  lenNcular  and  corneal  power  during  emmetropizaNon  in  infants.  Invest  Ophthalmol  Vis  Sci  2005  

Detección  de  patología  omalmológica  •  Antecedentes:  

–  Embarazo:  infecciones  maternas,  exposición  a  fármacos,  radiación  o  traumaNsmos  –  Antecedentes  personales:    RN<1500g  o  <30SG,  CIR,  reNnopaaa  de  la  prematuridad,  

retraso  del  crecimiento  maduraNvo,  anormalidades  craneofaciales,  enfermedades  sistémicas  con  afectación  ocular  (ArtriNs  juvenil  idiopáNca,  DM,  enf    Nroideas,  Marfan…)  

–  Antecedentes  familiares:  reNnoblastoma,  cataratas  en  la  infancia,  glaucoma  infanNl,  estrabismo,  ambliopía,  historia  de  ceguera…  

•  Preguntar  por  signos  de  alarma:  –  Desvía  un  ojo,  aunque  sea  mínimamente  –  Se  acerca  o  se  aleja  excesivamente  los  juguetes,  libros,  TV…  –  Entrecierra  los  ojos  o  cierra  un  ojo  –  Aparta  la  vista  del  papel  con  frecuencia  –  Se  frota  los  ojos  repeNdamente  –  Tuerce  la  cabeza  para  leer  o  para  fijar  la  visión  en  un  punto  –  Cefalea  frontal  vesperNna,  visión  borrosa  –  Parpadea  frecuentemente    –  Orzuelos    

•  Exploración/test  de  cribado:  –  AV:  test  de  la  mirada  preferencial  (Teller  y  Cardif),  optoNpos    (Pigassou,  Allen,  E  de  Snellen),  

estenopeico,  Refracción,  Estereopsis  (TNO,  Titmus  test),  Test  de  Hirchberg,  Cover  test  Reflejo    rojo,  Inspección  externa:  párpados,  globos  oculares,  moNlidad  ocular  

Los  padres  no  suelen  equivocarse  cuando  sospechan  anomalías  visuales  en  sus  hijos  

EXPLORACIÓN  OFTALMOLÓGICA  ANATÓMICA  

•  Inspección  ocular  externa    •  Apertura  palpebral    •  Morfología  hendidura  palpebral    •  Simetría  globos  oculares    •  Córneas  transparentes  y  simétricas    •  Pupilas:  forma,  tamaño,  color,  simetría  •  Alineamiento  ocular  •  MoNlidad  ocular  

       Agudeza  Visual:    Evaluación  integridad  funcional  de  la  vía  visual  

•  Definición:  «inversa  del  ángulo  con  el  que  se  resuelve  el  objeto  menor  idenNficado  (mínimo  ángulo  de  resolución:  MAR):  1/α»  

•  Capacidad  que  Nene  el  ojo  de  percibir  como  separados  2  puntos  en  el  espacio  

 •  Se  desarrolla  desde  el  nacimiento  y  evoluciona  de  forma  rápida  durante  

los  primeros  cuatro  años,  consolidándose  hasta  los  diez  a  doce  años  en  el  que  se  esNma  que  acaba  el  desarrollo  visual  

•  Exploración  siempre  monocular;  y  cerca  (33cm)  y  lejos  (5m)  

•  Según  la  edad  y  grado  de  cooperación  del  paciente  

   Distancia  a  la  que  el  niño  ve  la  línea  del  optoNpo      Distancia  a  la  que  un  ojo  emétrope  ve  dicha  línea  

 Estudio  de  la  AV  •  Lactantes:    

–  Capacidad  de  fijación,  mantención  y  seguimiento  de  un  objeto  (no  sonoro)  

–  Respuesta  a  la  oclusión:  Una  respuesta  de  rechazo  con  la  oclusión  de  un  ojo  pero  no  con  la  del  contralateral,  sugiere  una  diferencia  en  agudeza  visual  

–  Reflejo  de  amenaza:  respuesta  de  parpadeo  frente  a  un  objeto  que  se  acerca  rápidamente  al  ojo  

–  Test  de  la  mirada  preferencial  (Teller  y  Cardiff):    Ante  la  presentación  de  dos  esamulos,  uno  con  estrías  y  otro  homogéneo,  el  niño  dirige  la  mirada  hacia  el  primero,  que  le  llama  más  la  atención.    Orientación  de  la  capacidad  visual  del  niño  

 Estudio  de  la  AV  •  Preescolares:  optoNpos  Allen,  E  de  Snellen,  Pigassou  

•  Escolares:    Cuando  el  paciente  no  sea  capaz  de  decir  más  de  la  mitad  de  los  caracteres  de  una  línea  de  optoNpos,  se  considerará  a  la  línea  anterior  como  la  de  mejor  agudeza  visual    

 Estudio  de  la  AV  

                                                 Equivalencias  entre  diferentes  maneras  de  expresar  la  AV  

Decimal   Fracción   Snellen  6  m   Snellen  20  pies   logMAR  

0,10   1/10   6/60   20/200   1,0  

0,12   1/8   6/48   20/160   0,9  

0,16   4/25   6/36   20/125   0,8  

0,20   1/5   6/30   20/100   0,7  

0,25   1/4   6/24   20/80   0,6  

0,33   1/3   6/18   20/60   0,5  

0,40   2/5   6/15   20/50   0,4  

0,50   1/2   6/12   20/40   0,3  

0,66   2/3   6/9,5   20/30   0,2  

0,80   4/5   6/7,5   20/25   0,1  

1,00   1/1   6/6   20/20   0,0  

1,25   5/4   6/5   20/16   -­‐  0,1  

Valores  AV  según  edad  

•  Recién  nacido:  20/400      (<0,1)  •  Tres  meses:  20/200      (0,1…logMAR  1)  •  4  años:  al  menos  20/40      (0,50…logMAR  0,3)  •  6  años-­‐8  años:  >20/25      (>0,80…logMAR  0,1)  

Visual  acuity  norms  in  pre-­‐school  children:  The  MulN-­‐Ethnic  Pediatric  Eye  Disease  Study.  Optom  Vis  Sci.  2009  

Estenopeico  

•  Dx  de  sospecha  de  defectos  de  refracción  durante  la  eploración  de  la  AV  

•  Si  AV  mejora,  defecto  de  refracción  •  Si  no  mejora  AV:  ambliopía,  enf  reNnianas,  cataratas…  

Estereopsis  

•  Exploración  de  la  visión  binocular  •  Más  usado:  Titmus  test,  gafas  polarizadas    •  Lang  stereotest,  a  ojo  descubierto  

Test  de  Hirschberg  

•  Localización  del  reflejo  corneal  –  Ortoforia:  reflejo  centrado  en  ambas  pupilas  –  Detecta  tropias:  Reflejo  centrado  (ojo  fijador),  reflejo  descentrado  (ojo  estrábico)  

•  Pacientes  muy  pequeños,                      no  colaboradores  

•  EsNmación  ángulo  de  la          desviación  (1mm=7º)  

   

Cover  test  •  Busca  forias  (estrabismo  latente)  y  demuestra  tropias  

(estrabismo  manifiesto)  •  Ocluir  ojo  fijador  y  observar  el  movimiento  de  refijación  en  el  

ojo  descubierto  

Test  de  Bruckner.  Reflejo  Rojo    •  Se  basa  en  el  efecto  que  la  acomodación  Nene  sobre  la  luz  

reflejada  en  la  reNna  (fulgor  pupilar)  •  Iluminar  AO  con  luz  a  un  metro  de  distancia  (midriasis),  

observar  el  reflejo  rojo  del  FO  y  comparar    •  Patológico:  cualquier  asimetría  en  la  intensidad                                                                                                                                                                          

(estrabismo,  ambliopía,  anisometropías,  leucocoria,  opacidades                                                                  en  los  medios  transparentes)  

Esquiascopia  •  método  objeNvo  para  medir  el  poder  refrac)vo  del  ojo  interpretando  el  

movimiento  de  la  luz  reflejada  en  su  reNna  al  iluminarlo  con  el  reNnoscopio  

flecha  negra:  representa  el  senNdo  del  movimiento  de  la  franja  de  luz  emiNda  por  el  reNnoscopio,  la  blanca  refleja  el  senNdo  del  movimiento  de  luz  emiNdo  por  la  reNna.  

movimientos  son  en  el  mismo  senNdo:  sombras  directas.  Ojo  emétrope  o  hipermétrope  

sombras  en  senNdo  contrario  o  inversas:  ojo  miope  

Ambliopía.  Concepto  •  Procede  eNmológicamente  del  griego  amblys  (obtuso)+óps  (ojo):  

“visión  vaga”  

•  Disminución  de  la  AV  causada  por  es)mulación  visual  inadecuada  del  cerebro  durante  la  infancia  (período  críNco  del  desarrollo  visual),  y  que  a  parNr  de  los  7  ó  10  años  de  edad  no  mejora  a  pesar  de  la  resolución  de  la  causa  que  la  produjo,  generando  una  invalidez  permanente    

•  ENFERMEDAD  PEDIÁTRICA,  y  sólo  Nene  �o  eficaz  en  la  infancia  

•  Clínicamente:  Diferencia  de  dos  o  más  líneas  de  AV  entre  ambos  

•  Es  una  «ceguera  cerebral»  por  mal  desarrollo  de  las  vías  visuales      Defining  amblyopia:  the  need  for  a  joint  classificaNon.  2005  Holmes  JM,  Clarke  MP.  Amblyopia.  Lancet.  2006    

Ambliopía.  Epidemiología  •  Prevalencia:  2-­‐4%    •  Importante  problema  de  salud  pública  en  la  infancia:    principal  causa  de  déficit  de  agudeza  visual  en  niños  y  adultos  jóvenes    

•  Se  acepta  que  más  allá  de  aproximadamente  los  diez  años  de  edad  no  se  puede  producir  una  ambliopía    

Howard  M,  et  al.  Prevalence  and  risk  factors  for  common  vision  problems  in  children:  data  from  the  ALSPAC  study.  Br  J  Ophthalmol  2008  

Ambliopía.  Factores  de  Riesgo  •  4  veces  más  común:  –  Prematuros    –  PEG    –  Familiares  de  primer  grado  con  algún  grado  de  ambliopía  

•  6  veces  más  común:    –  Casos  de  retraso  del  desarrollo  

•  Factores  ambientales:    –  Tabaquismo    –  Ingesta  de  drogas  o  alcohol  embarazo  

Ambliopía.  Patogenia      No  correcta  fusión  de  la  percepción  en  el  cerebro  de  las  imágenes  que  inciden  en  AO    El  sistema  escoge  una  de    ellas  para  evitar  la  diplopía    Se  anulan  las  imágenes  de  un  ojo  (supresión)  

Factores  de  riesgo  ambliogénico  •  1.  ESTRABISMO:  cuando  siempre  es  el  mismo  ojo  el      que  está  

desviado  y  de  forma  constante.  Los  convergentes  o  endotropias  son  mucho  más  ambliopizantes  que  los  divergentes  o  exotropias  

•  2.  ERRORES  DE  REFRACCIÓN  

 •  3.  OBSTÁCULOS  EN  EL  EJE  VISUAL  

•  Cataratas,  opacidades  corneales,  ptosis…    AssociaNon  of  Pediatric  Ophthalmology  and  Strabismus  (APOOS)2007  

Ambliopía  •  Cuanto  más  temprana  y  prolongada  sea  la  interferencia  con  la  

visión,  tanto  más  profunda  será  la  ambliopía  

•  El  éxito  del  tratamiento  depende  del  diagnós)co  temprano  (resultados  excelentes  si  antes  de  los  3  años,  nulos  a  par)r  de  los  8-­‐9)  

•  Proceso  largo  y  costoso.    Los  padres  deben  estar  involucrados,  conocedores  de  las  implicaciones  de  un  inadecuado  cumplimiento  

Mejor  parámetro  para  screening  :  AVà  Aconsejable  repeNr  el  cribado  en  todos  los  controles  de  salud  hasta  los  8  años  

Ambliopía.  Tratamiento  

•  1.  Eliminar  opacidades  de  medios  oculares:  �o  qx  de  cataratas,  ptosis…  

•  2.  Corrección  del  defecto  refracNvo  

•  3.  EsNmular  el  ojo  amblíope  –  Oclusiones  del  ojo  sano:  pauta  depende  de  la  edad  e  intensidad  de  la  ambliopía.  Individualizar  

Simons  K.  Amblyopia  characterizaNon,  treatment,  and  prophylaxis..    Surv  Ophthalmol.  2005  

Estrabismo  •  Pérdida  del  alineamiento  ocularàalteración  secundaria  de  la  visión  

binocular  (pérdida  de  fusión)àconduce  a  ambliopía  por  supresión  

•  El  niño  es  capaz  de  llevar  a  cabo  supresión  del  ojo  desviado,  evitando  la  diplopia  

•  Prevalencia:  3-­‐6%  

•  75%  convergente  o  esotropía.  30-­‐50%àambliopía  

•  Durante  los  6  primeros  meses  puede  presentarse  un  estrabismo  intermitente,  por  inmadurez  de  la  visión  binocular  

Descartar  pseudoestrabismo:        -­‐Epicantus        -­‐Hiperterolismo        -­‐Ángulo  Kappa  acentuado  

Estrabismo  

   •  Tratamiento  – ÓpNco:  corrección  de  ametropías  y  anisometropías  

– De  la  posible  ambliopía  asociada:  oclusiones  – Quirúrgico/Inyección  de  toxina  botulínica:  alineamiento  ocular  

Screening:  exploración  de  la  alineación  de  los  ejes  visuales,  Hirschberg,  Cover,  Rojo  

Ametropías  •  Ojo  amétrope:  aquél  que  recibiendo  rayos  de  luz  paralelos  procedentes  de  un  

objeto  situado  en  el  infinito,  éstos  no  forman  una  imagen  a  nivel  reNniano  

•  Se  produce  por  anomalía  o  desproporción  entre  los  siguientes  factores:  –  Longitud  del  eje  antero-­‐posterior  del  ojo  –  Curvatura  e  índice  de  refracción  de  córnea  y  cristalino  

•  Tipos:  –  Esféricas:    miopía  e  hipermetropía  –  No  esféricas:  asNgmaNsmo  

•  La  corrección  de  los  defectos  de  refracción  será  necesaria  o  no,  dependiendo  del  déficit  de  la  agudeza  visual  o  de  las  molesNas  que  produzca    

Hipermetropía  •  FISIOLÓGICA  al  nacimiento,  disminuye  con  la  edad  

–  1  año:  +3D  puede  ser  normal  (>+3,5D  Riesgo  48%  de  ambliopía)  

•  La  gran  capacidad  de  acomodación  del  ojo  de  los  niños  permite  el  enfoque  correcto  y  la  visión  clara    

•  Es  una  importante  causa  de  ambliopía  y  de  estrabismo  convergente  (endotropia  acomodaNva):debido  a  una  acomodación  conNnuaàconvergencia  aun  cuando  mira  lejos  

•  No  precisa  corrección  si  no  produce  ambliopía,  estrabismo  o  clínica  (cefalea,  visión  borrosa)  

•  Tto:  lentes  convexas  

Mendez  Llatas  y  cols.  Detección  precoz  de  trastornos  de  refracción  y  ambliopía  

Ojo  hipermétrope  en  el  que  los  rayos  procedentes  del  infinito  quedan  enfocados  en  unplano  posterior  a  la  reNna.  

Miopía  •  Rara  antes  de  los  6  años  •  Aumenta  con  el  crecimiento  •  Apenas  se  asocia  a  ambliopía  •  Tto:  lentes  divergentes  

ojo  miope;  los  rayos  procedentes  del  infinito  no  alcanzan  la  reNna,  quedando  en  un  plano  anterior.  

•  Anormal  curvatura  de  la  córnea  

•  Prevalencia  mayor  en  el  1er  año  de  vida  

AsNgmaNsmo  

Cribado  de  trastornos  visuales.  Resumen  de  procedimientos  y  material  necesarios  para  las  diferentes  edades  (recomendaciones  de  la  American  Academy  of  Pediatrics  y  del  Progama  de  Ac9vidades  Preven9vas  y  de  Promoción  de  la  Salud)  

MoNvos  de  remisión  al  especialista  

Preescolares/Escolares  

A  parNr  de  4  años,  no  se  objeNve  visión  estereoscópica  

Todo  estrabismo  fijo  o  latente  observado  o  referido  por  la  familia,  aunque  no  podamos  reproducirlo  

Diferencia  de  AV  entre  AO  >10%  (más  de  una  línea  de  optoNpo),  aún  dentro  del  rango  aceptable  

Disminución  de  la  AV,  explorada  cada  ojo  por  separado:  3-­‐5  a:  AV  menos  de  0,5  (0,3  logMAR)  6-­‐7  a:  AV  menor  de  0,66  (0,2  logMAR)  >8  a:  AV  menos  de  1  0  (logMAR)  

Disminución  de  la  AV  que  no  mejora  con  estenopeico  

RN/Lactantes  

Alteraciones  oculares:  tamaño,  asimetrías  

Estrabismo  fijo  a  cualquier  edad,  cualquier  Npo  de  estrabismo  a  parNr  de  los  6m  

Anomalías  del  comportamiento  visual  normal  (fallo  en  la  fijación,  seguimiento  de  la  mirada…)  

Conclusiones  •  Es  preciso  detectar  los  problemas  oculares  severos  en  el  RN  y  el  lactante,  ya  que  pueden  dejar  secuelas  permanentes  

•  El  objeNvo  primordial  de  un  programa  de  cribado  visual  es  la  detección  precoz  (<4años)  de  la  ambliopía  y  factores  ambliogénicos;  ),  ya  que  ésta  puede  ser  reversible  si  se  instaura  un  tratamiento  precoz      

       GRACIAS!!