Deteccion y diagnostico problemas conducta

ponencia_mardomingo.doc 21 de marzo de 2004

Consejería de Educación de la CAM Jornadas para Orientadores 31 marzo de 2004

Detección y diagnóstico del alumnado

con problemas de conducta

Dra. María Jesús Mardomingo Sanz

Jefa de la Sección de Psiquiatría y Psicología Infantil del Hospital G.U. Gregorio Marañón de Madrid

Profesora asociada de Pediatría

de la Universidad Complutense de Madrid

María Jesús Mardomingo Sanz 2 Detección y diagnóstico del alumnado con problemas de conducta


Introducción Los trastornos de conducta son uno de los motivos de consulta más frecuentes en la in-fancia y en la adolescencia, y el papel de los profesores y de los orientadores de los co-legios y centros educativos es fundamental para la detección precoz y el diagnóstico. Se entiende por trastornos de conducta, una amplia gama de comportamientos que van des-de las rabietas, las reacciones catastróficas, el oposicionismo, la desobediencia y los novillos, hasta las fugas del hogar, los robos, las violaciones o los asesinatos. No obs-tante, para que se dé un trastorno de la conducta, como tal entidad, tienen que cumplirse unos criterios diagnósticos que se expondrán más adelante.

El comportamiento perturbador se evalúa en función de determinadas variables, co-mo la frecuencia, la intensidad, la adecuación a la edad, el grado de perturbación que genera en el medio ambiente y el grado de interferencia que supone en el desarrollo normal del niño y en la adaptación familiar, escolar y social.

Son rasgos definitorios del trastorno de la conducta la dimensión agresiva del com-portamiento, la impulsividad e impremeditación, la falta de sensibilidad hacia los senti-mientos de los demás, el carácter manipulador de las relaciones interpersonales, la ubi-cuidad de la sintomatología, la permanencia a lo largo del tiempo y la falta de respuesta tanto a los premios como a los castigos.

El trastorno de la conducta implica siempre la transgresión de las normas de relación interpersonal y social aceptadas por un grupo determinado, bien sea la familia, el cole-gio o la sociedad en general. Supone, por tanto, en primer lugar la violación de un códi-go concreto; en segundo lugar, implica no respetar los derechos básicos de los demás y, por último, tiene un carácter perturbador para otras personas.

El comportamiento desadaptado, es por definición agresivo, antisocial y retador, y se presenta de forma reiterada en casa, en el colegio, en el barrio o en otros ámbitos donde se desarrolla la vida del individuo. El niño y el adolescente presentan una conducta so-cial desadaptada, con agresividad, osadía, manipulación de las relaciones interpersona-les, desacato a los valores establecidos, reacciones negativas frente a los convenciona-lismos, y actos impulsivos e impremeditados, que suscitan una elevada conflictividad social.

La ausencia de sentimientos de culpa y de autocrítica por parte del sujeto, la falta de sensibilidad hacia los sentimientos y necesidades de los demás, el carácter crónico y la escasa respuesta a medidas de tipo pedagógico y educativo, son algunas características destacadas de este trastorno. La conducta es siempre inapropiada a la edad y a las nor-mas sociales vigentes, se repite una y otra vez y es altamente perturbadora para los de-más.

El trastorno de la conducta puede presentarse como una entidad psiquiátrica aislada o bien formar parte de otros trastornos psiquiátricos. Es más frecuente en los varones y en los medios sociales desfavorecidos y se asocia con frecuencia a hiperactividad y a defi-ciente rendimiento escolar.



Características clínicas La sintomatología del trastorno de la conducta varía en función de la edad. En algunos casos las madres refieren rabietas, reacciones catastróficas, nerviosismo, inquietud, opo-sicionismo y dificultades en la relación con el niño desde los primeros años de vida. Los problemas en la adaptación social pueden manifestarse muy pronto, al comenzar la guardería o la enseñanza preescolar, con agresividad hacia los otros niños y dificultad para seguir las normas de la clase. Otras veces el trastorno del comportamiento se mani-fiesta más tarde, el niño plantea problemas continuos de disciplina en clase, falsifica las notas escolares, hace trampas en los juegos, miente a padres y profesores, hace novillos, se escapa de casa, y lleva un rendimiento escolar deficiente sin tener la menor motiva-ción para el aprendizaje.

En los adolescentes el trastorno de la conducta puede manifestarse de forma aún más problemática. A la desobediencia y el oposicionismo, que son dos síntomas clave, se unen las provocaciones y peleas, los robos individuales y en grupo, las fugas del hogar, la crueldad con animales y personas, la violación y destrucción de la propiedad ajena, los incendios provocados, los abusos sexuales, los asaltos, el empleo de armas y, en último término, los homicidios. Las características de personalidad del adolescente con trastorno de la conducta se exponen en la Tabla 1. Se comprende hasta qué punto este cuadro clínico representa un reto para los padres, médicos y educadores.

El trastorno de la conducta es más frecuente en los niños con un medio sociocultural desfavorecido, que sufren situaciones de maltrato y violencia en la propia familia y que no han recibido ni los cuidados mínimos ni el amor imprescindibles para su normal de-sarrollo y adaptación. Estos niños que dan una imagen de dureza, frialdad, desconfianza y distanciamiento, sufren muchas veces cuadros depresivos y de ansiedad, con imagen personal deficiente, humor deprimido, tristeza y sentimientos de soledad. Detrás de la máscara de chulería y arrogancia, se esconde muchas veces el niño triste, deprimido e inseguro, que fue abandonado de pequeño por su madre, que ha hecho un recorrido in-terminable por centros de acogida del Estado, con cambios continuos, que no le han permitido establecer una relación mantenida de confianza con nadie.

El trastorno de la conducta puede acompañarse además de otras patologías asociadas, fundamentalmente síntomas neurológicos, déficit cognoscitivos y enfermedades psiquiátricas. Son frecuentes las cefaleas, mareos, pérdida de conciencia, alteraciones inespecíficas en el EEG, torpeza motriz fina, problemas de atención y concentración, dificultades de coordinación visomotora y en ocasiones epilepsias. El retraso mental se observa en el 15-20% de los casos, y son frecuentes las dificultades para el lenguaje, la lectura y la aritmética. Los problemas para el aprendizaje unidos a la abstracción y el razonamiento deficientes y la falta de motivación para adquirir conocimientos, son los responsables del fracaso escolar, tan frecuente en estos niños.

La sintomatología depresiva acompaña muchas veces al trastorno de la conducta. Los síntomas depresivos y la ansiedad pueden quedar enmascarados por la actitud agresiva y desafiante; debe evaluarse por tanto, de forma concreta, si existen o no y en su caso tra-



tarlos. Aproximadamente una tercera parte de los casos sufren una depresión mayor. La asociación con trastornos de déficit de atención e hiperactividad es muy elevada.

La asociación de trastorno de la conducta y trastorno hipercinético se da en el 40-80% de los niños hiperactivos.

Epidemiología Las tasas de prevalencia del trastorno de la conducta han experimentado un aumento en las últimas décadas en la sociedad occidental, sin duda en relación con factores sociales y culturales y con el estilo de vida del hombre de nuestro tiempo. En estudios comunita-rios las cifras oscilan entre un 1,5% y un 8,7%, dependiendo de la fuente de información -niños, padres, profesores- y de la edad de los sujetos estudiados. Se observa una mayor frecuencia en los medios urbanos (8%), que en el medio rural (4%) con tendencia al descenso de la edad de los jóvenes que cometen actos delictivos. Así en España, según datos facilitados por el Ministerio del Interior, el 7% de los delitos contra la libertad sexual fueron cometidos por menores de 16 años en el año 1992, experimentando en el año 1993 un fuerte aumento las agresiones sexuales y las muertes violentas cometidas por la población en general.

La relación entre comportamientos problemáticos en el niño pequeño, del tipo de ra-bietas frecuentes, oposicionismo, reacciones catastróficas, agresividad, e intolerancia a la frustración y la aparición de un trastorno de la conducta en el niño mayor no está cla-ra, no obstante pueden ser un factor de predicción en los varones, sobre todo si se aso-cian factores ambientales desfavorables en el medio familiar del tipo de discordia entre los padres, comportamientos violentos, conflictos mantenidos, dificultades económicas y ausencia de estímulos culturales. En líneas generales los niños que terminan con un trastorno de la conducta exhiben comportamientos problemáticos más pronto y con una mayor gravedad, estos comportamientos problemáticos responden mal a las pautas edu-cativas de los padres, tienden a aumentar en frecuencia y en variedad a lo largo del tiempo y acaban teniendo un carácter permanente.

Detección y diagnóstico Desde el punto de vista clínico la sintomatología del trastorno de la conducta es amplia y compleja, y no hay que olvidar que puede ser expresión de otro trastorno psiquiátrico subyacente como una esquizofrenia. Por tanto el diagnóstico debe basarse en una explo-ración y evaluación cuidadosa, teniendo en cuenta el tipo de conducta, la adecuación a la edad, la frecuencia, la gravedad, el grado de perturbación de los demás y la intensidad del componente agresivo y antisocial. En la Tabla 2 se exponen los criterios diagnósti-cos según el Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).

Para que la evaluación sea correcta la información debe proceder de tres fuentes: el propio alumno, la familia y los servicios de asistencia social cuando se considere opor-



tuno. La anamnesis tiene que ser lo más completa posible y debe hacerse una explora-ción neurológica y psicométrica que se completará con la exploración psiquiátrica reali-zada por el médico. A continuación se resumen los aspectos más destacados:

A. Anamnesis: 1. Edad de comienzo del trastorno 2. Síntomas fundamentales 3. Modos de evolución 4. Circunstancias en que se presentan 5. Repercusiones en la vida personal, familiar y escolar 6. Acontecimientos vitales estresantes desencadenantes: a. Divorcio b. Enfermedades en la familia c. Cárcel del padre d. Pérdida del trabajo B. Antecedentes personales del niño 1. Embarazo: factores estresantes, maltrato 2. Parto: anoxia, sufrimiento fetal 3. Desarrollo psicomotor: deambulación, lenguaje. 4. Enfermedades: Epilepsia 5. Accidentes: descartar maltrato 6. Hospitalizaciones 7. Escolarización: Retraso del aprendizaje Dislexia, disgrafia, discalculia C. Antecedentes familiares 1. Edad de los padres 2. Profesión 3. Nivel educativo 4. Área geográfica 5. Características de la interacción familiar 6. Criterios y pautas educativas 7. Alcoholismo y consumo de drogas 8. Conductas delictivas 9. Trastornos psicóticos 10. Depresión de la madre o maltrato D. Exploración neuropsicológica 1. Cociente Intelectual 2. Lenguaje y razonamiento lógico 3. Lectura 4. Escritura 5. Cálculo



E. Exploración psicopatológica Superar sentimientos de rechazo ante el paciente por parte del médico. 1. Naturaleza de las conductas perturbadoras 2. Circunstancias en que se presentan 3. Qué significado tienen para el paciente 4. Qué espera lograr 5. A qué las atribuye. 6. Qué consecuencias tienen 7. Autocrítica y sentimientos de culpa 8. Sintomatología depresiva y ansiosa 9. Sentimientos de soledad e incomunicación 10. Existencia de agresiones físicas y sexuales 11. Abandono, deprivación emocional o maltrato en la familia 12. Trastornos de la sensopercepción 13. Trastornos del curso del pensamiento 14. Síntomas maníacos 15. Ideas de suicidio

Curso clínico y pronóstico El curso clínico del trastorno de la conducta es desfavorable en un porcentaje elevado de casos. Las formas leves tienden a mejorar a lo largo del tiempo, pero las formas graves siguen la mayoría de las veces un curso crónico que desemboca en trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta. Los problemas de conducta tienen una aparición precoz y el cuadro clínico va completándose de forma progresiva con la aparición de nuevos conflictos y el aumento en frecuencia, gravedad, y diversidad de los mismos.

Los primeros síntomas pueden aparecer en los primeros 3-5 años del niño, en forma de temperamento difícil, oposicionismo, hiperactividad y conductas perturbadoras en el medio familiar. Se añaden después actos de indisciplina en el colegio, aprendizaje defi-ciente, pérdida de curso, ausencia a clase y conductas agresivas cada vez más habitua-les, para terminar en la adolescencia en abuso de drogas, promiscuidad sexual, actos delictivos y expulsión del colegio y en la vida adulta en trastorno antisocial de la perso-nalidad (Tabla 3).

El comienzo precoz y la gravedad de las conductas agresivas es un dato de mal pro-nóstico así como la asociación con hiperactividad y déficit de la atención. Algunos tra-bajos correlacionan las conductas agresivas y perturbadoras a la edad de 8-10 años con actos delictivos en la juventud y en la madurez, especialmente en el sexo masculino. Estudios en adultos señalan el trastorno de la conducta durante la infancia como un fac-tor de predicción de personalidad antisocial, adicción a drogas y alcoholismo en la vida adulta.



Notas bibliográficas

Mardomingo Sanz, MJ: Psiquiatría del niño y del adolescente: Método, fundamentos y síndromes. Madrid, Díaz de Santos, 1994.

Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid, Editorial Narcea, 2003, 2ª edición.

TABLAS



Tabla 1. Características de personalidad y comportamiento en el trastorno de conducta.

Desobediencia Arrogancia Actitud desafiante Rebeldía Negativismo Oposicionismo Actitud exigente y tiránica Reacciones explosivas Actitud provocadora Rudeza Sarcasmo Expresiones soeces Actitud taciturna y malhumorada Desconfianza paranoica. Humor sádico Tomado de Mardomingo MJ: Trastorno de la conducta. En Mardomingo MJ, Psiquiatría del niño y del adolescente: Método, fundamentos y síndromes, 451-476, Madrid, Díaz de Santos, 1994.



Tabla 2. Criterios diagnósticos del trastorno de la conducta según el DSM-IV.

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

• Agresión a personas y animales • Destrucción de la propiedad • Fraudulencia o robo • Violaciones graves de normas

Agresión a personas y animales :

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas físicas (3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas ej., bate, ladrillo, bote-

lla rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad física con personas (5) ha manifestado crueldad física con animales (6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión,

robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad:

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

(10) ha allanado la casa, el hogar o el automóvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a

otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero

sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus pa-dres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar tipo en función de la edad de inicio:

• Tipo de inicio infantil: al menos una de las características o criterios de trastorno disocial se inicia antes de los 10 años de edad



• Tipo de inicio adolescente : ausencia de cualquier característica o criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Especificar la gravedad:

• Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros

• Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son in-termedios entre «leves» y «graves»

• Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el dia-gnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.



Tabla 3. Curso clínico del trastorno de la conducta.

Edad preescolar

Temperamento difícil Hiperactividad Conductas perturbadoras en el medio familiar

Edad escolar Problemas de disciplina en el aula escolar. Aprendizaje deficiente Novillos Conductas agresivas Pérdida de curso

Adolescencia Abuso de alcohol y otras drogas Promiscuidad sexual Expulsión del colegio Actos delictivos

Vida adulta Trastorno antisocial de la personalidad

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