DIABETES y EMBARAZO Dra Gabuttti Clinica del sol 2009.

DIABETES y EMBARAZO

Dra GabutttiClinica del sol

2009

Antes de la introducción de la insulina: -mortalidad materna 20% -mortalidad perinatal 60%. (1)

Actualmente la mujer diabetica con adecuados controles glucemicos puede tener un resultado perinatal comparable con la pobl general.

Reducciòn en morbi-mortalidad materno fetal: adecuados controles glucemicos

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Posibles pacientes:

Pte diabetica que realiza consulta preconcepcional

Pte diabetica embarazada Embarazo complicado con diabetes

gestacional

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL-Pte de 26 años-DBT desde los 10 años en tto con NPH

35u/dia y correcciones con corriente.-Ultima Hb glicosilada: 7,0-Nefropatia leve (microalbuminuria)-Retinopatia leve-Ultimos controles glucemicos al limite.

Mayor requerimiento de correcciones.-Desea embarazo.

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1º consulta preconcepcional:¿Cuáles son los riesgos en un posible

embarazo?Estudio prospectivo sobre 1215 embarazadas con DBT tipo 1 entre 1993 y 1999 reporto la siguiente tasa de complicaciones:

Macrosomia: 62.5 %Cesarea: 55.9 % Parto pretermino: 41.7 % Preeclampsia: 18.1% Ictericia neonatal: 18.1 %Sindrome de distress respiratorio: 17.1% Malformaciones congenitas: 5.0 % Mortalidad perinatal: 3.1%

Solo 1/3 de estas mujeres se realizaba monitoreo glucemico diario y mas de la mitad no recibio asesoramiento preconcepcional

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¿Tengo mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales?

-Aborto espontáneo hyperglucemia,enfermedad vascular materna

incluyendo insuficiencia uteroplacentaria, y factores

inmunologicos -Malformaciones fetales: 13% vs 2% de pobl

gral

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¿Cómo prevenir estas complicaciones?- Adecuados controles glucemicos

prenatalesMeta-analisis comparando resultados perinatales y valores de A1C en diabeticas que recibieron asesoramiento preconcepcional vs aquellas que no lo tuvieron. Asesoramiento preconcepcional: Valores de A1C bajos en 1º trim (diferencia de 2.3%) Menos tasas de anormalidades congenitas(2.1 versus 6.5%).

-A1C menor a 6%

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¿Hay mayores riesgos para mi?• Efectos adversos sobre microvasculatura-Empeoramiento de retinopatìa-microalbuminuria se asocia con riesgo de parto

preterminoy preeclampsia

• Riesgo incrementado de cetoacidosis

• Malos controles tensionales y riesgo de preeclampsia

-La incidencia de preeclampsia in diabeticas con y sin

enfermedad vascular es de 17 y 8% respectivamente,

comparado con tasas de 5 a 8% emb. normales

• Pielonefritis aguda e ITU a repetición

• Polihidramnios

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¿cuál es el plan a seguir?

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-Pte embarazada diabetica-Pte de 18 años-Diabetica. Diabetes tipo mody 2

controlada conact. Fisica y dieta.Sin monitoreos

glucemicosdiarios-Última A1C 7,4-Embarazada de 8 semanas. Primigesta.

CONDUCTA...

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Primer trimestre:

-1 visita prenatal: 1 visita prenatal: Definir el estado basal de la pteDefinir el estado basal de la pteEducarla acerca del manejo y las Educarla acerca del manejo y las

potenciales complicacionespotenciales complicacionesCategorizar la severidad de la DBT .Categorizar la severidad de la DBT .

-Se derivo pte a DBT

-Inicio monitoreos glucemicos

-Debido a glucemias entre 100 y 170 se decidio iniciar insulina NPH 10/4 mas correcciones SOS

-Pte no concurrio a control semanal.No cumple adecuadamente tratamiento

-1° control obstetrico: 8 semanas

-Eco de 1° trimestre acorde a FUM

-Inicia acido fólico

-Se solicita LAB 1° trim

Diabetica tipo I y II

Se realizará laboratorio de rutina más:-Función renal (microalbuminuria)-Hemoglobina glicosilada-Función tiroidea (40% de disfunción en DBT)(2)

-ECG-Exámen ocular y fondo de ojo por especialista

(retinopatía), C/3 meses hasta el parto (3)

Asesoramiento y tratamiento de la bacteriuria asintomatica (3 a 5 veces mas posib de ITU)

2. Umpierrez, GE, Latif, KA, Murphy, MB, et al. Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Care 2003; 26:1181.

3. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000; 23:1084.

-LAB:

A1C 6.3

Microalbuminuria 1.3

HB:12.4 HTO: 36.5

Creatinina: 6.6

Ac. Urico: 4.2

Orina: normal.

Diabetica tipo I y IIEcografia de 1° trimestre (mismas

indicac)Aquellas mujeres en pobre control

metabólico luego de la 1° visita pueden requerir internación.

Tambien se deberá internar a toda pte con cetoacidosis o hiperemesis severa

Consulta con nutricionista (4) Seguimiento paralelo con especialista en

diabetesDiscontinuar IECA por su potencial

teratogénico.Se pueden administrar betabloqueantes o bloqueantes calcicos.(5)

4. Renders, CM, Valk, GD, Griffin, S, et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD001481.

5. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1:S33.


2° visita prenatal2° visita prenatal::

Debe realizarse entre 1 semana y 15 dias después de la 1°.

Las ptes con proteinuria mayor a 190mg/dia en el comienzo del emb tienen alto riesgo de desarrollar HTA en la 2° mitad del EMB (6)

AAS en baja dosis podría beneficiar a las ptes con nefropatía y enf. Vascular (80mgr desde el comienzo del emb hasta la semana 12-14)(7)

6. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1:S917. Duley, L, Henderson-Smart, D, Knight, M, King, J. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic review. BMJ 2001; 322:329.


SEGUNDO TRIMESTRE:Luego de las primeras 2 visitas la pte debe

concurrir a control cada 2 a 4 semanasSe debera ofrecer a la pte la posibilidad de

realizar triple screening (alphafetoproteina+estriol no conjugado+gonadotrofina corionica humana)

Se debe realizar de rutina una ecografia a las 18 semanas debido a la alta probabilidad d defectos congénitos. Debe incluir exámen de 4 camaras cardiacas y visualización de tracto genital,urinario y digestivo. (10)

10.Greene, MF, Benacerraf, BR. Prenatal diagnosis in diabetic gravidas: utility of ultrasound and maternal serum alpha-fetoprotein screening. Obstet Gynecol 2002; 77:520.

-Problemas socio-fliares

-No se realiza los controles y monitoreos glucemicos como corresp.

-Aumentó el requerimiento de insulina. NPH 14/10/8 y correcciones

-Realiza la dieta con irregularidades.

-Eco 2° trimestre:

-21 semanas (acorde a FUM)

-Ecocardio fetal: Normal

-Hizo 2 episodios de ITU baja tratados con cefalexina


TERCER TRIMESTRE:La paciente deberá ser vista cada 1 o 2

semanas hasta la semana 32 y luego semanalmente hasta el parto.

Mayores riesgos: -Muerte fetal intrautero. -Compl médicas u

obstetricas que necesiten parto pretermino. -Trauma fetal y/materno

durante el parto debido a macrosomía fetal. La muerte fetal intrautero es una complic

rara actualmente gracias a los buenos controles glucemicos

-Internación a 28 y media sem por APP

-Se realizo maduración pulmonar y profilacticamente se instauro bomba de insulina en protocolo A que posteriormente fue cambiada a algorritmo C y la requirio por 7 dias.

-LAB de ingreso Normal

-ECO FETAL: RCIU de 2W. Peso 1047gr. Doppler normal


Hiperglucemia

Aumento del consumo de oxigeno fetal

Hipoxemia y Hipoxemia y acidosisacidosis

fetalfetal

Vasculopatia reduce la perfusión uteroplacentaria


El manejo obstetrico en el 3° trimestre consiste en:

Reforzamiento para lograr buenos controles glucemicos

NST y perfil biofisicoEstimación de peso fetalHallazgo de complicaciones obstetricas

(preeclampsia-hidramnios-RCIU)Determinación de madurez pulmonar

fetal si fuera necesario.

Diabetica tipo I y IIControl de salud fetal:

La ACOG recomienda la utilización de NST y perfil biofisico desde la semana 32-34. (11)

Se iniciara control de salud anteparto con NST semanal desde las 32W cuando la pte tenga controles de glucemia suboptimos

Se iniciaran dichos controles desde la semana 35 cuando los controles glucemicos sean óptimos (HA1C menor o igual a 7%) (12) y se incrementara a 2 por semana en las ultimas sem del embarazo.

En ptes complic los estudios se iniciaran desde la semana 26.

En el pasado se producian muertes fetales inexplicablesen a cerca del 10 a 30% de los emb de diabeticas.

Con los protocolos antes mencionados dicho riesgo es de 3 por 1000 embarazadas (0.3%). (13)

11. ACOG Practice Bulletin #60: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2005; 105:675.

12. Lagrew, DC, Pircon, RA, Towers, CV, et al. Antepartum fetal surveillance in patients with diabetes: when to start?. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1820.

13. Siddiqui, F, James, D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003; 72:1.

DOPPLER FETAL:

Las indicaciones de doppler fetal en la paciente diabetica son las mismas que aquellas para la población general :

-Preeclampsia

-RCIU

-Síndrome de transfundido-transfusor

-Hydrops fetal

-Arritmia fetal

Diabetica tipo I y IIComplicaciones obstetricas:

HTA y preeclampsia. Importancia de la enf vascular periferica(EVP): riesgo en ptes con EVP 17% vs 8%, comparado con 5 a 8% en no diabeticas.(15)

Hidramnios: no incrementa el riesgo de eventos adversos.

Riesgo de prematuridad: altas tasas de parto pretermino por indic obstetrica (22% vs 3%) y espontaneos (16% vs 11%).(16)

15.Acker, DB, Barss, VA. Obstetrical complications. In: Diabetes Complication Pregnancy, 2nd edition, Brown, FM, Hare, JW (Eds), Wiley-Liss, New York 1995. p.153

16. Sibai, BM, Caritis, SN, Hauth, JC, et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hypertension relative to women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1520.


Corticoides prenatales:

Deben administrarse en forma cautelosa.La hiperglucemia transitoria puede ser

severa.El efecto de los esteroides comienza aprox

12 hs despues de la 1° dosis y permanece por 5 dias.

Debe monitorizarse glucemia cada 1 o 2 horas por 48 hs luego de administrada la maduración pulmonar.


PARTO:Maduración pulmonar fetalEdad gestacional de finalización del

embarazo:- Parto pretermino solo por causas obtetricas

usuales- Anteriormente se realizaba el parto pretermino

para prevenir las muertes fetales intrautero. Actualmente es obsoleto.

- Macrosomía: el único estudio randomizado evaluando timing de parto en DBT bien cotroladas con fetos acordes a las 38w encontró beneficios con la inducción a dicha edad gestacional. Tasas de macrosomia de 10% vs 23% en las no inducidas sin dif signif en tasas de cesárea.(17)

17. Kjos, SL, Henry, OA, Montoro, M, et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant

management. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:611.


Cesarea: ACOG recomienda cesarea electiva para prevenir injuria del pelxo braquial cuando el peso fetal estimado es igual o mayor a 4500gr.

Trabajo de parto:-NST continuo durante el trabajo de parto-Euglucemia es esencial (determinación

horariade glucosa capilar + insulina en infusiónendovenosa continua si fuese necesario)-No hay contraindicaciones para periduralanalgésica


Postparto:-Los requerimientos de insulina

descienden y la puerpera puede no necesitar insulina por 24 a 72hs.

-

Paciente embarazada con diabetes gestacional

-Pte de 40 años-Primigesta-Embarazo gemelar monocorial-monoamniotico-Diabetes gestacional desde las 24 w solo con

DIETA.-Sindrome de transfundido-transfusor-Internación para maduración pulmonar y

control de salud fetal a las 26 y media semanas

Manejo obstetrico menos complicadoNo hay enf ni daño vascular en estas ptesSuelen tener pobres controles metabolicos y fetos macrosomicosRiesgo incrementado de preeclampsiaMonitoreos de glucemia 1 o 2 hs post ingesta.10 a 15% requieren insulina

Pacientes con riesgo de eventos adversos perinatales:

-Requeridora de insulina-Que haya requerido insulina en emb

previo-Historia de feto muerto a termino-Que haya desarrollado preeclampsia

Macrosomía:Se define como peso fetal mayor de 4 a 4.5

kgr o aquel peso que supera el percentilo 90 para la edad gestacional.

La DBT duplica la incidencia de macrosomía.Se manifiesta mayormente en abdomen.Los fetos macrosomicos tienen un riesgo

incrementado para:-prolongación de 2° estadio del T de P-Distocia de hombros-Parto instrumental-Trauma fetal-Muerte perinatal

Nuestra paciente:

-Requirio bomba de insulina por la maduración pulmonar fetal en protocolo A que luego se pasa a C.

-Requirio tocolisis por APP debido al polihidramnios

-A los7 dias de internación sufrió REPM y debio ser sometida a cesarea.

Post parto inmediato sus requerimientos de insulina disminuyeron a tal punto que se fue de alta sin indicación de insulinoterapia

Nueva PTOG a las 4-6 semanas del parto

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