Diabetes en el embarazo
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La diabetes es la complicación mas
frecuente del embarazo
La deficiencia absoluta de insulina
caracteriza a la diabetes tipo 1
La secreción defectuosa de insulina o la
resistencia a la insulina caracteriza a la
diabetes tipo 2.
TIPO 1A Destrucción de cels. Beta mediada por mecanismos inmunitarios.
TIPO 1B Destrucción idiopatica de células Beta
TIPO 2 Puede variar desde resistencia hasta un defecto en la secreción con resistencia
Mutaciones genéticas de la función de las
células Beta.
Defectos genéticos de la acción de la insulina.
Síndromes genéticos
Enfermedades del Páncreas exocrino
Endocrinopatias
Inducida por fármacos o sustancias químicas.
Infecciones
Diabetes pregestacional o manifiesta: Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo.
Diabetes gestacional: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.
Clase Inicio
Glucosa plasmática en ayunas
Glucosa posprandial a las 2 h
Terapia
A1 G <105mg/100ml
<120mg/100ml
Dieta
A2 G >105mg/100ml
>120mg/100ml
Insulina
Clase Edad de inicio (a)
Duración (años)
Enfermedad vascular
Terapia
B + de 20 <10 ninguna Insulina
C 10 a 19 10 a 19 ninguna Insulina
D Antes de 10
>20 Retinopatía benigna
Insulina
F cualquier cualquier nefropatia Insulina
R cualquier cualquier Retinopatía proliferativa
Insulina
H cualquier cualquier corazón Insulina
Se considera que una concentración plasmática de glucosa medida al azar de mas de 200mg/ml + signos + síntomas clásicos como poliuria, polidipsia y perdida inexplicable de peso o una glucosa en ayunas que excede 125mg/ml tiene diabetes manifiesta.
Antecedente familiar de diabetes
Han dado a luz a lactantes grandes
Muestra glucosuria persistente
Perdidas fetales inexplicables.
Esta valoración por lo general se efectúa en dos pasos:
1-Prueba de exposición a 50 g de glucosa por v.o va seguida por una prueba de tolerancia a la glucosa con fines diagnósticos con 100 g de glucosa por v.o si los resultados exceden una concentración plasmática predeterminada de glucosa.
La concentración de glucosa se mide 1 h después de una carga de 50 g de glucosa. Un valor de 140mg/ml o + alto identifica a 80% de las mujeres con diabetes gestacional.
Riesgo bajo: no se requieren prueba de glucosa en sangre en presencia de todas las características que siguen:
Miembro de un grupo étnico con una prevalencia baja de DG.
Sin diabetes conocida en familiares de 1er grado.
Edad de menos de 25 años.
Peso normal antes del embarazo Sin antecedente de metabolismo
anormal de la glucosa. Sin antecedente de resultado
obstétrico inadecuado.
Riesgo promedio: se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 y 28 semanas al usar uno de los que siguen:
Riesgo promedio: mujeres de origen hispano, africano, indias americanas, o del sur o este de Asia.
Riesgo alto: mujeres con obesidad notoria, antecedente familiar fuerte de Diabetes tipo 2, DG previa o glucosuria.
Riesgo alto: pruebas de glucosa en sangre. Si no de diagnostica DG se deben de repetir las pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas o en cualquier momento que una paciente tenga síntomas o signos sugerentes de hiperglucemia.
Estado Plasma/ Suero
Carpenter y Coustan
Mg/100 ml mmol/L
En ayunas 95 5.3
1h 180 10.0
2h 155 8.6
3h 140 7.8
Estado National DiabetesPlasma Data Group
Mg/100ml mmol/L
En ayunas 105 5.8
1h 190 10.6
2h 165 9.2
3h 145 8.0
La OMS ha recomendado la prueba de tolerancia a la glucosa por v.o con 75 g de 2 h y de 100 g de 3 h efectuada después de ayuno durante toda la noche persiste como estándar.
La preocupación perinatal mas importante es el crecimiento fetal excesivo que puede dar por resultado traumatismo en el momento del nacimiento.
+ de la mitad de mujeres con DG por ultimo presenta diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes y pruebas mayores de complicaciones a largo plazo que incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.
Muertes fetales inexplicables Aumento de la frecuencia de
hipertensión Cesárea
Lactantes cuyo peso al nacer excede 4500g. La macrosomia a todos los órganos fetales. La hiperinsulinemia neonatal puede generar
hipoglucemia minutos después del nacimiento.
Según la American Diabetes Association los valores de menos de 35mg/100ml al termino son anormales. Un valor mas bajo se considera anormal en lactantes pretermino.
La insulina y factores de crecimiento parecidos a la insulina como IGF-1 e IGF-2 participan en la regulación del crecimiento fetal. Otros factores incluidos son el factor de crecimiento epidérmico y leptina.
La obesidad es un factor de riesgo independiente y de mayor importancia que la intolerancia a la glucosa para lactantes grandes en mujeres con DG.
Dieta Ejercicio: reduce el
riesgo de DG. Control de la
glucosa plasmática
La mayoría de los médicos inician terapia con insulina en mujeres con Diabetes gestacional si las concentraciones de glucosa en ayunas exceden 105mg/100ml persisten a pesar de terapia con dieta.
Para iniciar el tratamiento por lo general se usa una dosis total de 20 a 30 U administradas 1 vez al día antes del desayuno.
Se ha mostrado que la vigilancia posprandial es superior por cuanto el control de la glucosa estuvo muy mejorado y se relaciono con menos casos de hipoglucemia neonatal, menos macrosomia y menos cesáreas por distocia.
No se ha recomendado estos fármacos durante el embarazo
Gliburida Metformina: se ha usado como
tratamiento para esterilidad debida a enfermedad ovárica poliquistica, disminuye la incidencia de DG en mujeres que usan el fármaco durante todo el embarazo.
Aun así se recomienda que la metformina se suspenda una vez que se diagnostica el embarazo.
Se ha sugerido que se considera la practica de cesárea en mujeres con un peso fetal estimado con ultrasonografia de 4500 g o mas.
Mujeres que requieren terapia con insulina para corregir hiperglucemia en ayunas, típicamente se practican pruebas fetales y se tratan como si tuvieran diabetes manifiesta.
Evaluación posparto para intolerancia a la glucosa en mujeres con Diabetes Gestacional.
En mujeres con DG se efectuara evaluación con una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral, con 75g a las 6-12 semanas después del parto.Las mujeres cuya prueba con 75 gramos resulta normal deben volver volver a valorarse como mínimo a intervalos de tres años.
NORMAL ALTERACIONES DE LA GLUCOSA EN AYUNAS O ALTERACIONES DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
DIABETES MELLITUS
En ayunas<110mg /100ml 2h<140mg/100ml
100 a 125 mg/100ml 2h >=140 a 199mg/100ml
>=126 mg/100ml 2h>=200mg/100ml
(O ‘Sullivan ) si aparece hiperglucemia en ayunas durante, es mas probable que la enfermedad persiste despues del parto.
Cuando la glucosa en ayunas excedió 130mg/100ml durante el embarazo, 86% de las mujeres se hizo abiertamente diabética.
La terapia con insulina durante el embarazo, especial antes de las 24 semanas es un potente factor predictivo de diabetes después del embarazo.
Las mujeres con Diabetes gestacional también tiene riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con lípidos sericos anormales, hipertensión y obesidad abdominal: el síndrome metabólico.
Las mujeres obesas tienen mas probabilidad de presentar alteraciones de la tolerancia a la glucosa en embarazos subsiguientes.
Así los cambios conductuales del estilo de vida entre los embarazos tal vez evitaría la recurrencia de diabetes gestacional y modificaría el inicio y la gravedad de la diabetes tipo 2 en etapas mas avanzadas.
Aborto Parto pretermino Malformaciones Muerte fetal
inexplicable Hidramnios
Efectos Fetales
ANORMALIDADES INCIDENCIA
Regresión Caudal 252
Situs Inversus 84
Espina bifida, hidrocefalia u otros defecto del SNC
2
Anencefalia 3
Anomalías cardiacas 4
Atresia anal/rectal 3
Anomalías renales:
Agenesia
Riñón quistito
Uréter doble.
5
4
4
23
Dificultad respiratoria
Hipoglucemia
Hipocalcemia: se define como una concentración
sérica de calcio de menos de 7mg/100ml y es una de
las principales alteraciones metabólicas en lactantes
de madres diabéticas.
Hiperbilirrubinemia
Hipertrofia cardiaca: los lactantes pueden tener
miocardiopatia hipertrofica que en ocasiones
progresa a ICC.
Desarrollo cognoscitivo a largo plazo
Herencia de diabetes.
Crecimiento fetal alterado: la incidencia de
macrosomia aumenta de manera significativa
cuando las concentraciones de glucosa en sangre
materna exceden 130mg/100ml.
Nefropatia diabética: es la causa principal de
enfermedad renal en etapa terminal. La nefropatia
detectable en clínica en la enfermedad tipo1
empieza con microalbuminemia de 30 a 300mg de
albúmina/24h (5 años después del inicio de
diabetes, después de otros 5 a 10 años aparece
proteinuria manifiesta (mas de 300mg de
albúmina/24h) en pacientes destinados a presentar
enfermedad renal en etapa terminal.
Aparece hipertensión durante este periodo y la IR
típicamente surge en el transcurso de los 5 a 10
años siguientes.
Mujeres con microproteinuria definida como 190 a
500mg/día, hubo aumento del riesgo de
preeclampsia.
La hipertensión crónica con nefropatia diabética
aumento el riesgo de preeclampsia a 60%.
Retinopatía diabética: complicación frecuente muy
especifica de diabetes tipo 1 como tipo 2. Las primeras
lesiones visibles y las mas frecuentes son:
microaneurismas pequeños seguidos de hemorragia en
mancha cuando escapan eritrocitos de los aneurismas.
Estas áreas muestran escape de liquido seroso que forma
exudado duros. ( retinopatia beniga)
Cuando la retinopatía se agrava los vasos
anormales de la enfermedad ocular de fondo
quedan ocluidos, lo que da pie a isquemia de
la retina con infartos que aparecen exudados
en algodón en rama. ( retinopatía
proliferativa )
Neuropatía diabética: una forma de esto
conocida como gastropatía de origen
diabético, causa nauseas y vómitos,
problemas de nutrición y dificultades con
el control de la glucosa.
Preeclampsia: es la complicación mayor
que fuerza el parto pretermino en
diabéticas.
Cetoacidosis: aunque solo afecta al 1% de los
embarazos con diabetes persiste como una de las
complicaciones mas graves, esta puede ocurrir
como resultado de la hiperemia gravidica, uso de
simpaticomimeticos beta para tocolisis, infecciones y
uso de corticoides
Infecciones: las infecciones frecuentes son
vulvovaginitis por Cándida, infecciones urinarias,
infecciones de las vías respiratorias e infecciones
pélvicas puerperales.
Los objetivos del tratamiento se
individualizan un tanto para embarazadas.
El tratamiento de preferencia debe de
empezar antes del embarazo e incluir
objetivos específicos durante cada
trimestre.
Para prevenir perdida temprana del embarazo , así como
malformaciones congénitas en lactantes de madres
diabéticas.
La American Diabetes Association ha definido que el
control optimo de la glucosa con insulina incluye
concentraciones de glucosa prepandiales autovigiladas de
70 a 100mg/100ml y valores posprandiales de menos de
140mg/100ml y menos de 120mg/100ml a 1 y 2 h
respectivamente.
El control de la glucemia por lo general se puede lograr
con múltiples inyecciones diarias de insulina y ajuste de la
ingestión en la dieta. Por lo general no se usan
hipoglicemiantes orales porque pueden causar
hiperinsulinemia fetal.
La euglucemia basada en valores de glucosa en sangre
normales durante el embarazo es el objetivo del
tratamiento de mujeres con diabetes manifiesta, pero no
siempre es posible lograr este objetivo.
Muestra Glucemia ( mg/100ml )
En ayunas 60 a 90
Antes de consumir alimentos
60 a 105
1 h después de consumir alimentos
100 a 120
02:00 a 06:00 60 a 120
El impacto de la hiperglucemia materna:
Hipoglucemia importante
Perdida del conocimiento
Crisis convulsivas
Las concentraciones de fetoproteina alfa en
suero materno a las 16 a 20 semanas se usa
en relación con la ultrasonografia dirigida a las
18 a 20 semanas en un intento por detectar
del tubo neural y otras anomalías.
En la mujer con diabetes manifiesta en la clase B
o C según la clasificación de White, se ha usado
cesárea para evitar parto traumático de un
lactante grande al termino o cerca del termino. Y
en mujeres con diabetes avanzada y aquellas
que presentan enfermedad vascular también ha
contribuido al manejo con cesárea.
Tiene importancia reducir considerablemente
la dosis de insulina de acción prolongada que
se administra el día del parto o suprimirla. En
este momento debe usarse insulina regular
para satisfacer casi todas, o todas las
necesidades de insulina de la madre.
Durante el trabajo de parto y después de la
cesárea o parto vaginal es necesario hidratar
de manera adecuada a la mujer por VI , así
como administrar la glucosa en cantidades
suficientes para mantener normoglucemia.
Glucosa en sangre (mg/100ml)
Dosificación de insulina ( U/h)
Líquidos por vía intravenosa ( 125 ml/h)
<100 0 Dextrosa al 5% en solucion Ringer con lactato
100 a 140 1.0 Dextrosa al 5% en solución Ringer con lactato
141 a 180 1.5 S.S.N
181 a 220 2.0 S.S.N
>220 2.5 S.S.N
LA DILUCION ES 25 U REGULAR EN 250 ML
DE SOLUCION SALINA NORMAL, 25 ML SE
ADMINISTRAN A TRAVES DE LA
VENOCLISIS. CADA 1 A 2 H SE EFECTUA
UNA PRUEBA DE GLUCOSA CON
PINCHADURA EN UN DEDO.
