Diabetes en El Embarazo. José Valencia
-
Upload
galazvalencia -
Category
Documents
-
view
35 -
download
10
Transcript of Diabetes en El Embarazo. José Valencia
![Page 1: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/1.jpg)
DIABETES MELLITUS Y
EMBARAZO
ObstetriciaJosé ValenciaUABC 2013-2
![Page 2: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/2.jpg)
CONTENIDO
1. Antecedentes2. Metabolismo energético
1. Tolerancia normal a la glucosa2. Metabolismo de glucosa3. Metabolismo de aminoácidos4. Metabolismo lipídico5. Ganancia de peso materno y gasto de energía
3. Diabetes Mellitus1. Diabetes Mellitus tipo 1 y embarazo2. Diabetes Mellitus tipo 2 y Diabetes gestacional
1. Fisiopatología metabolismo glucémico 2. Fisiopatología resistencia a la insulina
![Page 3: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/3.jpg)
CONTENIDO
4. Morbilidad y mortalidad perinatal1. Muerte fetal2. Malformaciones congénitas3. Macrosomía fetal4. Hipoglicemia5. Síndrome de distress respiratorio 6. Metabolismo de calcio y magnesio7. Hiperbilirrubinemia y Policitemia 8. Cardiomiopatía
5. Clasificación de White6. Diagnóstico7. Tratamiento pacientes con DM durante el embarazo8. Evaluación fetal pre-parto
![Page 4: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/4.jpg)
CONTENIDO
9. Tiempo y Modo de parto10.Glucorregulacion durante el trabajo de parto y la
expulsión. 11.Manejo de la mujeres con DMG12.Seguimiento post-parto de mujeres con DMG13.Consejo de embarazo en mujeres con diabetes
preexistente.14.Contracepción en diabéticas.
![Page 5: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/5.jpg)
ANTECEDENTES
TERAPIA INSULINICA
• Mortalidad fetal y riesgo de muerte materna.
• 90 Años• Prevención de
complicaciones y estudio de fisiopatología.
Mejorar en el control glicémico antes y durante el embarazo
Disminución de la tasa de mortalidadObjetivos: Etiología y prevención de enfermedades
congénitas Fisiopatología del crecimiento fetal anormal
![Page 6: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/6.jpg)
ANTECEDENTES
![Page 7: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/7.jpg)
ANTECEDENTES
DIABETES GESTACIONAL1. Forma mas común en el
embarazo2. 50 años del término
1. Estudios observacionales2. Ensayos clínicos
3. Controversia clínica y en investigación1. Screening2. Criterios diagnósticos3. Inicio terapia con insulina4. Uso de hipoglucemiantes
orales
![Page 8: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/8.jpg)
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
OBJETIVOS-Crear depósitos nutricionales durante el embarazo temprano
-Cubrir demandas fetales y maternas durante el embarazo tardío y la lactancia.
CONSIDERACIONES-DM: Afecta el metabolismo de TODOS los nutrientes.
• Metabolismo de la glucosa
• Producción insulina • Aclaramiento de
insulina• Producción
endógena de glucosa
• Supresión de sensibilidad periférica a la insulina
• Metabolismo proteico
• Metabolismo lipídico • Gasto energético
materno y crecimiento fetal
![Page 9: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/9.jpg)
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
METABOLISMO DE GLUCOSA
• Embarazo = “Estado diabetógeno”• Embarazo temprano: Estado anabólico
García Paterson et al 2010
![Page 10: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/10.jpg)
FACTORES VINCULADOS CON
REQUERIMIENTOS DISMINUIDOS DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Incremento a la sensibilidad de la insulina Bajos substratos disponibles:
Nausea Feto “Pool de glucosa” Secreción aumentada de insulina materna
![Page 11: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/11.jpg)
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Estudios longitudinales-Pos-carga intravenosa de glucosa.
SECRECION DE
INSULINA
![Page 12: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/12.jpg)
SECRECION DE
INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Estudios longitudinales-Pos-carga intravenosa de glucosa.
![Page 13: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/13.jpg)
ACLARAMIENTO DE
INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Catalano et al-Ratón como modelo euglicemico. -Incremento 20% en mujeres delgadas-Incremento 30% en mujeres obesas
![Page 14: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/14.jpg)
GLUCONEOGENESIS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Catalano et al-Isotopo de glucosa-Incremento en 30% en el embarazo tardío.
![Page 15: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/15.jpg)
SENSIBILIDAD A INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Disminución de la sensibilidad de insulina del 33-78%
SESGOS:-Utilización de glucosa no mediada por insulina del feto y la placenta. -1/3 de la glucosa materna tiene propósitos uterino, placentarios y fetales.
![Page 16: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/16.jpg)
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A
LA SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Incremento en la producción de hormonas maternas y placentarias Lactógeno placentario humano Progesterona Estrógenos Cortisol Prolactina
![Page 17: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/17.jpg)
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A
LA SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Mediadores de la resistencia a insulina Leptina TNF-a
Factor predictor mas fuerte de sensibilidad a la insulina en el embarazo.
Leptina
“Condición inflamatoria crónica de bajo grado” Infiltración de macrófagos en tejido
adiposo materno y placenta. Incremento en PCR Incremento en IL-6
![Page 18: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/18.jpg)
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A
LA SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Efectos en la cascada de señalización de insulina. Incremento de nutrientes
Productos macrosomicos
![Page 19: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/19.jpg)
TRANSPORTADORES DE GLUCOSA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
![Page 20: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/20.jpg)
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
-Esencial para el crecimiento feto placentario.
Embarazo temprano: Disminución de aminoácidos maternos en ayuno. Embarazo tardío: Acreción en tejido materno y fetal.
Concentraciones de AA (Serina): Se correlación significativamente con crecimiento fetal en etapas tempranas y tardías del embarazo.
Concentraciones de AA disminuidos en madre con neonatos pequeños para estad gestacional.
Retención de nitrógeno en ambos compartimentos
Incremento de 0.9kg no grasos para semana 27
![Page 21: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/21.jpg)
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Revisión: Duggleby y Jackson• Incremento en 15% en síntesis de proteína
durante el segundo trimestre• Incremento en 25% en síntesis de proteína
durante el tercer trimestre.
ACRECIONPRODUCCION
ENERGIAFases tempranas del embarazo
Fases tardías del embarazo
![Page 22: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/22.jpg)
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Ornitina
Fenilalanina
Leucina
Glutamato
Pacientes con DM durante el embarazo
![Page 23: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/23.jpg)
TRANSPORTE DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Transportadores dependientes de ATP Altamente estereoespecificos, baja
especificidad por sustrato. Membranas microvellosas y basalas.
Bajas concentraciones de aminoácidos se vinculan con restricción del crecimiento fetal. Disminución de la actividad del
transportador
![Page 24: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/24.jpg)
METABOLISMO LIPIDICO
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
7 SEMANAS
PROGRESIVO RESTO DE EMBARAZO
POS-PARTO
-25% AGL-50% Colesterol
total
Vahratian et al-Incremento en colesterol, triglicéridos, LDL, HDL. -Mujeres obesas mayor incremento. En etapa tardía de gestación : Baja LDL y colesterol total.
![Page 25: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/25.jpg)
METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Vinculados con hipercrecimient
o fetalTEJIDO ADIPOSO
Peso en el nacimiento
correlacionado con niveles de Tg y AGL maternos en etapa tardía
del embarazo
Knopp et al
Neonatos de obesas:AGL y pliegues cutáneo mas gruesos
Ogburn et al
![Page 26: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/26.jpg)
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES
Concentraciones maternas de AGL se correlacionan con circunferencia abdominal
neonatal Schaeffer-Graf et al
Disminución en la actividad de la insulina para suprimir AGLActividad todavía mas disminuida en pacientes con DMG. Disminución a la actividad de insulina
en todos los nutrientes
Factores - Baja
sensibilidad a insulina pre-gravidez.
- DMG- Aumentada
secreción de insulina.
- Nutrientes aumentados
![Page 27: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/27.jpg)
METABOLISMO LIPIDICO: DIABETES MELLITUS
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
DM1-Tg sin cambios-Baja concentración de colesterol total-Baja concentración de HDL
DM2 Y DG-Incremento en Tg-Disminución HDL-Cambios mínimos: AGL-Disminución LDL: DG Correlacionado con
desarrollo de DG y preclampsia
![Page 28: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/28.jpg)
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Desde 80,000kcal hasta un ahorro de 10,000kcal.• Nutrición materna dependen de la
población evaluada. TEORIA DEL COSTO ENERGETICO
• Tejido acretico materno y fetoplacentario durante el embarazo.
• El costo energético del embarazo (Aumento de GC)
Hytten y Leitch
![Page 29: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/29.jpg)
Mayor gasto energético:-10-30semanas(Acreción de tejido adiposo materno)
• 5kg: Suecas• 0kg:
Gambianas• 52,000 kcal: Suecas (Gasto)
• 10,700 kcal: Gambianas (Ahorro)
![Page 30: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/30.jpg)
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA:
DM
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Mujeres con DMG tienen una disminuida
sensibilidad a la insulina en el embarazo
temprano y pequeños incrementos en peso
graso en comparación con mujeres con
tolerancia normal a la glucosa.
Mujeres pregravidas con disminución a la sensibilidad de insulina tienen menos acreción de peso graso comprada con normales.
-2.5kg
![Page 31: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/31.jpg)
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA:
DM
METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO
1. Estado basal en mujeres delgadas: Incremento del uso de carbohidratos.
2. Estado basal en mujeres obesas: Incremento en el uso de lípidos para necesidades oxidativas. Durante la fase tardía de la gestación:
Sensibilidada insulina
Incremento en oxidación de grasas
Deposito de glucógeno
Leptina
![Page 32: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/32.jpg)
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD METABOLICA CRONICA CARACTERIZADA POR DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVO DE INSULINA
RESULTANDO EN UNA ELEVACION EN LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSACLASIFICACION MAYOR
TIPO 1 TIPO 2
CLASIFICACION DIABETES
EMBARAZO
CLASIFICACION DE WHITE
![Page 33: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/33.jpg)
DIABETES MELLITUS 1 Y
EMBARAZO
Consideraciones:1. Inicio abrupto2. Requerimientos de insulina de por vida 3. Predisposición genética por anticuerpos dirigidos
hacia islotes pancreáticos.
Riesgo incrementado de cetoacidosis diabéticaUso intensivo de insulinaRiesgos altos de hipoglucemia• Disminución de
hormonas contrarreguladoras.
![Page 34: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/34.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
CONSIDERACIONES-Anormalidades en la sensibilidad a la insulina en tejido ME y hepático.-Respuesta inadecuada de las células B al grado de glicemia. -Mujeres mas añosas. PPP
![Page 35: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/35.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
DIABETES
GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa reconocida por primera vez durante el embarazo.
Incidencia anticuerpos de islotes pancreáticos: 10-35%
Incidencia anticuerpos monoclonales: 1-2%DESENMASCARAMIENTO
![Page 36: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/36.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Respuesta de insulina disminuida a una carga de glucosa en embarazo tardío.
Disminución progresiva de la primera fase de la respuesta a la insulina en embarazo tardío.
Obesas: Primera fase: igual. Aumento en la segunda fase de secreción de insulina en respuesta a carga glucosada.
Aclaramiento: No existen diferencias significativas.
![Page 37: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/37.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
![Page 38: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/38.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
![Page 39: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/39.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Disminución en concentraciones de glucosa en ayuno
Incremento en concentraciones de insulina en ayuno.
Aumento gluconeogénesis en embarazo tardío.
![Page 40: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/40.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Baja sensibilidad a la insulina
![Page 41: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/41.jpg)
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
![Page 42: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/42.jpg)
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
Defectos posreceptores en cascada de señalización de insulina.
![Page 43: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/43.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MUERTE FETAL
Pasado: 10-30%Después semana 36
(+)Enfermedad vascularPobre control glicémicoPolihidramniosFeto macrosómicoPrecamplasia
![Page 44: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/44.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MALFORMACIONES
CONGENITAS Aumento por disminución en mortalidad fetal
Causa mas importante de muerte perinatal
Pasado: 10%. Actualidad: 30-50%
![Page 45: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/45.jpg)
MALFORMACIONES
CONGENITAS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
10 veces mas malformaciones SNC: Anencefalia Espina bífida abierta Holoprosencefalia
Anomalías cardiacas (Mas comunes) Defectos septo
ventricular Trasposición de grandes
vasos
Agenesia sacro Displasia caudal
![Page 46: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/46.jpg)
MALFORMACIONES
CONGENITAS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
Embriogénesis anormal Pobre control
glicémico
Factores teratogénico Hiperglicemia
materna Hipercetonemia Inhibición de
somatomedina C Deficiencia de acido
araquidónico Exceso de radicales
libres de oxigeno
![Page 47: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/47.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL
“Peso al nacimiento mayor de 4000-4500 g, por arriba del percentil 90”
Complica el 50% de los embarazos DMG
10 veces mas común
![Page 48: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/48.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL
Hipótesis de Pedersen
Hiperglicemia
materna
Hiperglicemia fetal
Hiperinsulinemia fetal
Crecimiento fetal
excesivo• Lípidos
elevados• Proteínas
elevadas
![Page 49: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/49.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL: Características Mayor peso en masa grasa Crecimiento desproporcionado
Longitud cabeza-pecho mayor Longitud hombro-cabeza mayor
![Page 50: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/50.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
HIPOCLIGEMIA
“Niveles de glucosa menores de 35-40mg/dl en las primeras 12 horas de vida extrauterina.” Rápida disminución de
glucosa plasmática seguida del pinzamiento del cordón.
Común en macrosómico : 50%
Grado de hipoglicemia Control glicémico
materno durante embarazo
Control glicémico durante el trabajo de parto y expulsión.
![Page 51: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/51.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia
Cortisol
![Page 52: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/52.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
METABOLISMO DE CALCIO Y MAGNESIOHipocalcemia neonatal : <7mg/dL
Hipomagnesemia neonatal: Inhibe la secreción de hormona paratiroidea.
![Page 53: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/53.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
Hiperbilirrubinemia y Policitemia Ictericia neonatal: 25-53% de embarazos
complicados. Aumenta en productos macrosómicos
Eritropoyetina
EritrocitosEstado hipóxico
![Page 54: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/54.jpg)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
CARDIOMIOPATIA Cardiomiopatía
Transitorio Hipertrofia septal Obstrucción flujo
ventricular izquierda. Hiperinsulinemia fetal Deposito de grasa y
glucógeno en el miocardio.
Productos macrosómicos
![Page 55: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/55.jpg)
CLASIFICACION MATERNA Y RIESGO
Priscilla White Inicio Duración Vasculopatía
![Page 56: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/56.jpg)
A: Prueba tolerancia a glucosa anormal. Cualquier edad, de cualquier duración.
A1: Controlada con dieta y ejercicioA2: Requiere insulina
B: Inicio a los 20 años de edad y duración menor a 10 años
C: Inicio entre 10-19 años de edad y duración menor de 10-19años
Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129–134.
CLASIFICACION DE WHITE
![Page 57: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/57.jpg)
CLASIFICACION DE WHITE
D: Inicio antes de los 10 años de edad, duración mayor a 20 años, retinopatía benigna o hipertensión.
D1: Inicio antes de los 10 años de edadD2: Duración mayor a 20 añosD3: Calcificación vascular en pierna (Enfermedad
macrovascular)D4: Hipertensión
R: Retinopatía proliferativa o hemorragia vítreaF: Nefropatía con proteinuria mayor a 500mgRF: Aplica criterios R y FG: Alta cantidad de abortosH: Evidencia de enfermedad ateroesclerotica coronaria T: Trasplante renal previo
Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129–134.
![Page 58: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/58.jpg)
DIAGNOSTICO
![Page 59: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/59.jpg)
DIAGNOSTICO
Prevalencia incrementada: Hispanas Africanas Nativas Americanas Asiáticas
Riesgo de DM2: 50% 22-28 años Latinas +10% 5
años
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
![Page 60: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/60.jpg)
PROCESO DIAGNOSTICO
1 Evaluación del Riesgo
PRIMERA VISITA PRENATAL
Riesgo BajoRiesgo Medio
Riesgo Alto• Grupo Étnico• No AHF DM• <25• Peso
saludable• No Historia
AMG• No Historia
PO
• PTG Semana 24-28
• Obesidad severa
• AHF DM• Historia de
DMG, alteración
metabolismo de
glucosa o glucosuria
Glu
cosa
Pla
smática
Si no se diagnostica DMG: PTG S 24-28 ante cualquier síntoma o signo de HG
Cribado/Screening
![Page 61: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/61.jpg)
PROCESO DIAGNOSTICO
Glucosa plasmática en ayunas
seguida de PTG oral 100g
• Muestras sanguíneas:• 1 hora• 2 horas• 3 horas
Valores de 130-140mg/dl (MAX)Limite 130mg/dl: 90-
100% S
![Page 62: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/62.jpg)
CLASIFICACION DE PEDOWITZ
Grupo I: Grupo favorable• Pacientes sin evidencia de cambios vasculares• Independientemente de la edad de aparición o de la
duración de la enfermedad.
Clase A,B,C y pacientes sin vasculopatía de la D
Grupo II: Grupo desfavorable • Pacientes con cambios vasculares,• Independientemente de la edad o duración del
proceso.
Clases F,R, H
![Page 63: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/63.jpg)
CLASIFICACION DE PEDERSEN
1965 Pedersen y Molsted-Pedersen Base: Posibles
complicaciones durante gestación. 1. Pielonofritis clínica
2. Acidosis metabólica 3. Toxemia: Leve y Grave4. Control inadecuado por
negligencia
Cultivo+/39grados T
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE
PEDERSEN
Leve:• TA: >140/90
(5días)• Albuminuria:
>0.05%/24h• Edema
moderado/IPT: 15kg
Grave:• TA: >150/100 (5
días)• Albuminuria:
>0.1%/24h• Anasarca/IPT: 20kg
![Page 64: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/64.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Dieta:• 40-60% Carbohidratos• 20% Proteínas• 30-40% Gasas
• <10% Saturadas• 10% Ácidos grasos
polinsaturado • Resto: Monosaturadas
Requerimientos Calóricos:• IMC 22-27:
• 35kcal/kg (PI)• IMC > 30
• 15kcal/kg (PA)
![Page 65: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/65.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Monitoreo glicémico capilar
Terapia Insulina
![Page 66: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/66.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Terapia convencional de insulina Vs Terapia intensiva con insulina
Requerimientos:-Basales-Pandriales
Enseñanza al paciente: Composición
dietética Acción de
insulina Reconocimiento
y tratamiento de hipoglicemia
Ajuste de dosis de insulina Ejercicio Enfermedad
Monitoreo de hiperglicemia y cetoacidosis
Basales: 2am-4am
Pandriales: Composición de la comida.
![Page 67: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/67.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Requerimiento de insulina: Primer trimestre: 0.7 Ukg A termino: 1.1 U/kg
Pandriales
Basales
2VD
![Page 68: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/68.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Administración:
2-3 veces al día
Combinación: Intermedia y corta
acción durante después de la cena(1/3) y desayuno (2/3).
Relación intermedia/corta acción 2:1
Algunos pacientes requieren pequeña dosis de corta acción después de la comida.
![Page 69: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/69.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
-Bomba se insulina• Reducen
episodios de hipoglucemia
• Mecanismo
![Page 70: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/70.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
Presencia de vasculopatía:-Reconocimiento en embarazo temprano
Evaluación oftalmológica:-Cada trimestre-Retinopatía
Función renal:-Recolección de orina en 24 horas (A. Creatinina)
Electrocardiograma
Cultivo de orina
![Page 71: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/71.jpg)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO
1. El paciente es mas que su glucosa plasmática2. No sobrestimar al paciente: Cambios3. Mantener terapia de insulina simple, cambios
en base a patrones.4. Enfocarnos en apoyo familiar5. Evitar reacciones de hipoglicemia6. Trabajo multidisciplinario7. ¿Pobre control? Casi siempre es la dieta.8. Los fines de semana no son tus amigos9. ¿Cambios en insulina? 1 insulina a la vez10.Los análogos de insulina son costosos11.Atención urgente a nausea, vomito y fiebre.
APRENDIZAJE:
Gabbe SG, Carpenter LB, Garrison EA: New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 50:1014, 2007.
![Page 72: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/72.jpg)
EVALUACION FETAL
Estudio Indicado
Ultrasonografía en intervalos de 4-6 semanas
Si
Conteo de actividad fetal diario a partir de semana 28
Si
Prueba sin estrés semana 32 ¿Negativo? Prueba contracciones o perfil biofísico
Si
Amniocentesis (Perfil pulmonar)
Si, si se induce trabajo de parto antes de semana 39
BA
JO R
IES
GO
![Page 73: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/73.jpg)
EVALUACION FETAL
Estudio Indicado
Ultrasonografía en intervalos de 4-6 semanas
Si
Conteo de actividad fetal diario a partir de semana 28
Si
Prueba sin estrés. ¿Negativo? Prueba contracciones o perfil biofísico
Inicio en semana 28-30
Considerar amniocentesis antes de semana 38
ALT
O R
IES
GO
![Page 74: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/74.jpg)
EVALUACION FETAL
ULTRASONIDO:
• Semana 16: Alfafetoproteina + US 3 trimestre.
• Semana 20-22: + Ecocardiografía
• Tercer trimestre
![Page 75: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/75.jpg)
TIEMPO DE PARTO
Retraso en el parto Esteroides
antenatales
38.5-40 semanas (Controladas sin vasculopatía)
Adelanto del parto (Vasculopatía) Empeoramiento
hipertensión Restricción
crecimiento fetal significativo
Prueba biofísica lo exige
Preeclamsia significativa
Empeoramiento función renal
Deterioro visión (2RPD)
![Page 76: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/76.jpg)
MODO DE PARTO
Trabajo de parto Cesárea: 64%
Cesárea: 50% Peso entre
4000-4500g Historia
obstétrica Pelvimetría
clínica
![Page 77: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/77.jpg)
GLUCORREGULACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
OBJETIVO:Reducir riesgo de hipoglicemia neonatal.
Ayuno Administración de dosis
nocturna Medición de glucosa
plasmática (Mañana)
10U ICA en 100ml Sol Glucosada 5%
100-124ml/h
Durante parto: Primera etapa: Infusión
de glucosa: 2.5mg/kg/m
Segunda etapa: Aumento de insulina
![Page 78: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/78.jpg)
GLUCORREGULACION DESPUES DEL TRABAJO DE PARTO
Parto fisiológico: 1/3 Dosis de
NPH y Acción corta
DM2: Sin necesidad
de insulina: 24-48h
Lactancia
![Page 79: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/79.jpg)
TRATAMIENTO DMG
1 DIETA y EJERCICIO 2000-2500 kcal/día 33-40% Carbohidratos (Jovanovic-
Peterson) Preferencia por carbohidratos
complejos Caminata 30minutos/3 veces semana2 MONITORIZACION GLUCOSA
PLASMATICA Diaria Tasas en ayuno y pandriales normales:
Ajuste. ACOG:
Ayuno: Debajo 105mg/dl Postprandriales (2h): Debajo
120mg/dl
![Page 80: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/80.jpg)
TRATAMIENTO DMG
2 MONITORIZACION GLUCOSA PLASMATICA 5to Taller Internacional
Ayuno: <95mg/dl PP 1hr: <140mg/dl PP 2hr: <120mg/dl
3 INSULINA 25% Pacientes Dosis única de NPH al acostarse Dosis postpandriales
![Page 81: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/81.jpg)
TRATAMIENTO DMG
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
GLIBURIDA METFORMINA• Glicemia• Cruza barrera
placentaria• Macrosomía• Preeclampsia,
fototerapia.• Aumento masa
neonatal
Langer et al
Hebert et al
Langer et al
Langer et al
Lain et al
• Morbilidad 1/3• 46% Insulina
Rowan et al
FCF:• Complicada: 2 veces a la semana después de
semana 32• No complicada: 40 semanas
MONITOREO
![Page 82: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/82.jpg)
SEGUIMIENTO POSTPARTO
![Page 83: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/83.jpg)
CONSEJO PRE-GESTACIONAL A MUJERES CON DM PREEXISENTE
1- Manejo y consejo antes del embarazo
2-Establecer estatus vascular
3-Establecer control glicémico
4-Enseñanza:• Automonitoreo de glucosa• Dieta
5-Suplemento con acido fólico: 0.4mg/día
6-Hablar sobre factores de riesgo para complicaciones
7-Hemoglobina glucosilada (Primer trimestre)
![Page 84: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/84.jpg)
CONTRACEPCION
Preferido: Diafragma. Porcentaje de falla: 10%
AO Mas efectivos Porcentaje de falla: 1% E2:
Enfermedad tromboebolica Infarto al miocardio
19% Cambios insulina
Mujeres con DM sin compromisos vasculares
![Page 85: Diabetes en El Embarazo. José Valencia](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013112/55cf94f1550346f57ba57bef/html5/thumbnails/85.jpg)
PUNTOS CLAVE
1. Embarazo “Estado diabetogeno” 2. Sensibilidad hepática y periférica disminuida 3. Desenmascaramiento4. Hipótesis de Pedersen5. Malformaciones congénitas 6. Mujeres con nefropatía: Preeclampsia7. Retinopatía diabética8. Screening: 24-28 Semanas 9. Tratamiento: Insulina intensiva10.Elemento base en el tratamiento: DIETA11.Cuidados fetales prenatales12.Parto: maduración13.Mujeres con DM1 Y DM2: Búsqueda de consejo pre-
gestacional.