Diabetes y Diabetes y Enfermedad Enfermedad PeriodontalPeriodontal

Dr. Rodrigo JorqueraPeriodoncia U. de Chile

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Es un grupo de desordenes metabólicos que se Es un grupo de desordenes metabólicos que se distingue por una alteración en la tolerancia a la distingue por una alteración en la tolerancia a la glucosa y un daño en el metabolismo de los glucosa y un daño en el metabolismo de los carbohidratos.carbohidratos.

Esta enfermedad se caracteriza por la Esta enfermedad se caracteriza por la Hiperglicemia que resulta de un defecto en la Hiperglicemia que resulta de un defecto en la secreción de insulina, problemas en su accionar secreción de insulina, problemas en su accionar o ambas. También hay alteración en el o ambas. También hay alteración en el metabolismo de lípidos y proteínasmetabolismo de lípidos y proteínas

La hiperglicemia crónica se asocia con La hiperglicemia crónica se asocia con disfunción y daño de numerosos órganos:disfunción y daño de numerosos órganos:

Ojos; corazón; vasos sanguíneos; nervios.Ojos; corazón; vasos sanguíneos; nervios.

Además se asocia con un aumento de la Además se asocia con un aumento de la Ketoacidosis.Ketoacidosis.

Tipos de Diabetes:Tipos de Diabetes:

Diabetes Mellitus tipo 1 (insulino dependiente).Diabetes Mellitus tipo 1 (insulino dependiente).

Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulino depend.).Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulino depend.).

Daño a la tolerancia a la glucosa.Daño a la tolerancia a la glucosa.

Daño a la abstinencia a la glucosaDaño a la abstinencia a la glucosa..

Diabetes gestacional.Diabetes gestacional.

Diabetes secundaria.Diabetes secundaria.

PrevalenciaPrevalencia

En 1999 en USA 7% de la población.En 1999 en USA 7% de la población. Esto varia según etnias: Blancos 6.2%Esto varia según etnias: Blancos 6.2%

Hispanos 8%Hispanos 8% Afroamer. 10%Afroamer. 10%

Actualmente hay incrementos Actualmente hay incrementos anuales de la diabetes que se relacionan anuales de la diabetes que se relacionan fuertemente con el incremento de la fuertemente con el incremento de la obesidad.obesidad.

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

PoliuriaPoliuria

PolidipsiaPolidipsia

PolifagiaPolifagia

Fatiga, prurito, nauseas y vomitosFatiga, prurito, nauseas y vomitos

Estos síntomas son reversibles con la Estos síntomas son reversibles con la terapiaterapia

Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1

Usualmente resulta de una alteración Usualmente resulta de una alteración autoinmune mediada por células que destruye autoinmune mediada por células que destruye las células B del páncreas productoras de las células B del páncreas productoras de insulina.insulina.

Esta destrucción tiene predisposición genética y Esta destrucción tiene predisposición genética y se gatilla con distintos eventos tales como una se gatilla con distintos eventos tales como una infección viral que induce una repuesta infección viral que induce una repuesta autoinmune. También hay idiopáticas.autoinmune. También hay idiopáticas.

Estos pac. tienen predisposición a la Estos pac. tienen predisposición a la ketoacidosis.ketoacidosis.

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

Resulta de la resistencia a la insulina y Resulta de la resistencia a la insulina y una relativa deficiencia de insulina, y no una relativa deficiencia de insulina, y no por una deficiencia absoluta. por una deficiencia absoluta.

En estos pacientes es poco frecuente la En estos pacientes es poco frecuente la ketoacidosis.ketoacidosis.

Complicaciones de la diabetesComplicaciones de la diabetes

Microvasculares.Microvasculares.

Macrovasculares.Macrovasculares.

Glicosilacion de lípidos, proteínas y ácidos Glicosilacion de lípidos, proteínas y ácidos nucleicosnucleicos

Microvasculares:Microvasculares:

Retinopatías.Retinopatías.

Neuropatías.Neuropatías.

Neuropatías.Neuropatías.

MacrovascularesMacrovascularesse asocia fuertemente con el incremento de se asocia fuertemente con el incremento de aterosclerosis.aterosclerosis.La hiperglicemia resulta en la alteración del La hiperglicemia resulta en la alteración del metabolismo de los lípidos, además de la metabolismo de los lípidos, además de la glicación no enzimática de proteínas. Esto altera glicación no enzimática de proteínas. Esto altera la función de: mb celulares, interacciones célula-la función de: mb celulares, interacciones célula-célula y célula matrizcélula y célula matriz

Esto lleva a un aumento en el Tono del vaso, Esto lleva a un aumento en el Tono del vaso, formación de ateromas, microtrombos y formación de ateromas, microtrombos y alteración en la función de células endoteliales y alteración en la función de células endoteliales y permeabilidad vascular en la microvasculaturapermeabilidad vascular en la microvasculatura

Glicación de proteínas, lípidos y Glicación de proteínas, lípidos y ácidos nucleicosácidos nucleicos

En los diabéticos hay acumulación de En los diabéticos hay acumulación de estas Proteínas glicosiladas en pequeños estas Proteínas glicosiladas en pequeños vasos sanguíneos de órganos y en la vasos sanguíneos de órganos y en la pared de vasos mayores.pared de vasos mayores.

Esto ocurre en pac. sanos y diabéticos Esto ocurre en pac. sanos y diabéticos pero en hiperglicemia se acumulan más.pero en hiperglicemia se acumulan más.

Esto trae una acumulación de colágeno en Esto trae una acumulación de colágeno en las paredes de los vasos lo que va las paredes de los vasos lo que va disminuyendo el lumen y por lo tanto la disminuyendo el lumen y por lo tanto la perfusión con lo cual se afectan distintos perfusión con lo cual se afectan distintos órganos.órganos.

Glicación

ColágenoColágeno Aumento de enlaces cruzados

Macromoléculas de colágeno resistentes

a la degradación enzimática normal

Estas realizan enlaces covalentes

con LDL contribuyendo a la

aterosclerosis

Además en esta glicación se altera la Mb basal Además en esta glicación se altera la Mb basal de pequeños vasos, aumentando su tensión y de pequeños vasos, aumentando su tensión y alterando el transporte homeostático normal.alterando el transporte homeostático normal.

Esta glicación tiene su principal efecto a nivel Esta glicación tiene su principal efecto a nivel celular, actúa mediante receptores específicos celular, actúa mediante receptores específicos para AGEs RAGE que han sido para AGEs RAGE que han sido identificados en:identificados en:

- - célula endotelial, neuronas, células musculares célula endotelial, neuronas, células musculares lisas, monocito.lisas, monocito.

Diabetes y Enfermedades Diabetes y Enfermedades PeriodontalesPeriodontales

Gingivitis.Gingivitis.

- En 1934 - En 1934 HirschfeldHirschfeld propone que pac diabéticos propone que pac diabéticos presentan lesiones características de la presentan lesiones características de la enfermedad.enfermedad.

- Diversos estudios muestran que la gingivitis es Diversos estudios muestran que la gingivitis es mas severa en niños con diabetes que en niños mas severa en niños con diabetes que en niños sin la enfermedad´sin haber diferencias en la sin la enfermedad´sin haber diferencias en la cantidad de placa (cantidad de placa (Gusberti, Ringelberg, Katz, Gusberti, Ringelberg, Katz, Cianciola, DePommereau. Todos por separado)Cianciola, DePommereau. Todos por separado)

Niños diabeticos con pobre control de placa tenian Niños diabeticos con pobre control de placa tenian mayores niveles de indice gingival.mayores niveles de indice gingival.

-Firalti: no encontró incremento de inflamación gingival -Firalti: no encontró incremento de inflamación gingival en niños diabéticos, pero si aumento de prof. de sondaje en niños diabéticos, pero si aumento de prof. de sondaje y de CAL en diabetes de larga duración.y de CAL en diabetes de larga duración.

-Ervasti no encontró diferencias significativas en cuanto -Ervasti no encontró diferencias significativas en cuanto a inflamación gingival, al comparar adultos con DM-1 y a inflamación gingival, al comparar adultos con DM-1 y sujetos sanos, sin embargo cuando se estratificaba sujetos sanos, sin embargo cuando se estratificaba según el nivel de control de glicemia había aumento de según el nivel de control de glicemia había aumento de sangramiento al sondaje en sujetos con pobre control. Y sangramiento al sondaje en sujetos con pobre control. Y sujetos bien controlados tenían menos sitios con sujetos bien controlados tenían menos sitios con sangramiento que pac sanos.sangramiento que pac sanos.

Cutter demostró que pac. DM-2 con mal Cutter demostró que pac. DM-2 con mal control de glicemia tenían una gran control de glicemia tenían una gran inflamación gingival respecto de pac. inflamación gingival respecto de pac. sanos.sanos.

Rol del control MetabólicoRol del control Metabólico

Diabetes y periodontitisDiabetes y periodontitis

Papapanou a través de un meta-análisis Papapanou a través de un meta-análisis concluyo que la mayoría de los estudios concluyo que la mayoría de los estudios demuestran que los adultos diabéticos demuestran que los adultos diabéticos presentan condiciones de periodontitis más presentan condiciones de periodontitis más severas que adultos sin diabetes.severas que adultos sin diabetes.

En individuos jóvenes DM-1 se asocian con En individuos jóvenes DM-1 se asocian con incremento de riesgo de periodontitis incremento de riesgo de periodontitis (Cianciola). Pero no en todos los estudios se (Cianciola). Pero no en todos los estudios se aprecia esto (Sbordone).aprecia esto (Sbordone).

En adultos con DM frecuentemente se En adultos con DM frecuentemente se aprecia un incremento en la extención y aprecia un incremento en la extención y severidad de la periodontitis. Esto queda severidad de la periodontitis. Esto queda demostrado en distintos estudios, de los demostrado en distintos estudios, de los cuales los mas importantes han sido cuales los mas importantes han sido realizados en una población de indios realizados en una población de indios Pima de Arizona (población con la Pima de Arizona (población con la prevalencia más alta de DM-2 en el prevalencia más alta de DM-2 en el mundo).(Tailor et al)mundo).(Tailor et al)

Conclusiones de Estudios en indios Conclusiones de Estudios en indios PimaPima

La prevalencia y extensión e la periodontitis era La prevalencia y extensión e la periodontitis era mucho mayor en diabéticos que en no mucho mayor en diabéticos que en no diabéticos, con promedios altos de perd. diabéticos, con promedios altos de perd. inserción y perd. de hueso.inserción y perd. de hueso.

Estas diferencias eran más pronunciadas en Estas diferencias eran más pronunciadas en individuos jóvenes.individuos jóvenes.

El Grupo de 15-34 años con DM doblaba a los El Grupo de 15-34 años con DM doblaba a los no diabeticos en cuanto a registros de P.I. y no diabeticos en cuanto a registros de P.I. y P.H. P.H.

Relación entre el control metabólico Relación entre el control metabólico de Diabetes y enfermedad de Diabetes y enfermedad

periodontal.periodontal.

Esta relación aún no esta clara aunque Esta relación aún no esta clara aunque muchos estudios encuentran que un pobre muchos estudios encuentran que un pobre control de la glicemia se asocia con control de la glicemia se asocia con incremento de la destrucción periodontal, incremento de la destrucción periodontal, hay pac con pobre control de glicemia que hay pac con pobre control de glicemia que no desarrollan periodontitis, y pac con no desarrollan periodontitis, y pac con buen control de glicemia muchas veces buen control de glicemia muchas veces tienen exelente estado pero otros tienen exelente estado pero otros desarrollan periodontitis.desarrollan periodontitis.

Seppala, Tervonen, Ervasti: han demostrado por Seppala, Tervonen, Ervasti: han demostrado por separado que sujetos con pobre control de separado que sujetos con pobre control de Diabetes tienen significativamente mayores Diabetes tienen significativamente mayores perdidas de hueso y de inserción que sujetos perdidas de hueso y de inserción que sujetos con diabetes bien controlada tanto en DM-1 con diabetes bien controlada tanto en DM-1 como en la tipo 2.como en la tipo 2.

Aunque otros autores no muestran esta relación Aunque otros autores no muestran esta relación (Bridge) el control de glicemia es una importante (Bridge) el control de glicemia es una importante variable en el ataque y progresión de la variable en el ataque y progresión de la periodontitis.periodontitis.

Diabetes como factor de riesgoDiabetes como factor de riesgo

En distintos estudios en indios Pima se En distintos estudios en indios Pima se han calculado la fuerza de asociación de han calculado la fuerza de asociación de la diabetes con la enfermedad periodontal.la diabetes con la enfermedad periodontal.

DM-2: DM-2: 2.82.8 veces más probable de desarrollar EP. (definido veces más probable de desarrollar EP. (definido por P.I.)por P.I.)

3.43.4 veces más probable de desarrollar EP. (definido veces más probable de desarrollar EP. (definido por perdida osea RX)por perdida osea RX)

Estos resultados son igualando las variables edad, genero, higiene.Estos resultados son igualando las variables edad, genero, higiene.

Cuando la perdida de insercion se evalua con la edad en Cuando la perdida de insercion se evalua con la edad en DM-2:DM-2:

15-24 años ---- 15-24 años ---- 4.84.8 veces más que pac. Sanosveces más que pac. Sanos..24-34 años ---- 24-34 años ---- 2.32.3 veces más que pac. Sanos.veces más que pac. Sanos.

Al aumentar la edad el riesgo disminuye pero sigue siendo Al aumentar la edad el riesgo disminuye pero sigue siendo superiorsuperior

35-44 años: 35-44 años: 5:15:145 y más: 45 y más: 1:11:1

Esto puede deberse a una alta prevalencia de EP en indios Esto puede deberse a una alta prevalencia de EP en indios no diabeticos (mayor 75% sobre 45 años)no diabeticos (mayor 75% sobre 45 años)

…….en otros estudios en indios Pima.en otros estudios en indios Pima

DM-2: odds ratio DM-2: odds ratio 4.24.2 riesgo de perdida riesgo de perdida progresiva de hueso.progresiva de hueso.

Al comparar el control de glicemia.Al comparar el control de glicemia.

Pobre control:Pobre control: OR = 11.4OR = 11.4 riesgo de perdida riesgo de perdida progresiva de hueso.progresiva de hueso.

Buen control:Buen control: OR = 2.2OR = 2.2 riesgo de perdida riesgo de perdida progresiva de hueso.progresiva de hueso.

Factores que potencialmente Factores que potencialmente contribuyen al desarrollo de EP.contribuyen al desarrollo de EP.

Alteración en la microbiota subgingival y Alteración en la microbiota subgingival y FGC.FGC.

Alteración del Metabolismo del colágeno, Alteración del Metabolismo del colágeno, Glicosilacion avanzada de productos Glicosilacion avanzada de productos finales y curación de heridas.finales y curación de heridas.

Cambios en la respuesta inmuneCambios en la respuesta inmune

Alteración en la microbiota Alteración en la microbiota subgingival y FGC.subgingival y FGC.

Algunos estudios muestran cambios en la Algunos estudios muestran cambios en la microflora del pac. diabético con microflora del pac. diabético con periodontitis. Pero esta diferencias son periodontitis. Pero esta diferencias son muy pocas comparados con pacientes sin muy pocas comparados con pacientes sin diabetes y con periodontitis.diabetes y con periodontitis.En pacientes con pobre control tampoco En pacientes con pobre control tampoco había diferencias respecto a los bien había diferencias respecto a los bien controlados. Además estos cambios controlados. Además estos cambios también se apreciaban en sitios sanos.también se apreciaban en sitios sanos.

así se concluye que las diferencias en la así se concluye que las diferencias en la expresión de EP vistas en DM no se pueden expresión de EP vistas en DM no se pueden explicar por las diferencias en los organismos.explicar por las diferencias en los organismos.

En cuanto al FGC el aumento de la glucosa se En cuanto al FGC el aumento de la glucosa se ha demostrado que disminuye la quimiotaxis del ha demostrado que disminuye la quimiotaxis del fibroblasto, así este aumento podría alterar la fibroblasto, así este aumento podría alterar la respuesta local al ataque bacteriano. respuesta local al ataque bacteriano.

Alteración del Metabolismo del Alteración del Metabolismo del colágeno, Glicosilacion avanzada de colágeno, Glicosilacion avanzada de

productos finales y curación de heridasproductos finales y curación de heridas

La síntesis, maduración y homeostasis del La síntesis, maduración y homeostasis del colágeno se ven afectados por altos colágeno se ven afectados por altos niveles de glucosa. niveles de glucosa.

En hiperglicemia el fibroblasto disminuye En hiperglicemia el fibroblasto disminuye su proliferación y crecimiento por lo tanto su proliferación y crecimiento por lo tanto reduce la síntesis de colágeno y reduce la síntesis de colágeno y glucosaminoglicanos.glucosaminoglicanos.

Además se ve un incremento e la Además se ve un incremento e la actividad de colagenasas en tej. gingival actividad de colagenasas en tej. gingival las cuales provienen principalmente de las cuales provienen principalmente de neutrofilos y no de las bacterias. Esto neutrofilos y no de las bacterias. Esto puede ser inhibido por tetraciclinas.puede ser inhibido por tetraciclinas.

Bajo hiperglicemia numerosas proteínas Bajo hiperglicemia numerosas proteínas bajo un proceso no enzimático de bajo un proceso no enzimático de Glicosilacion forman AGEs. Glicosilacion forman AGEs.

Estos AGEs alteran a diversos componentes Estos AGEs alteran a diversos componentes de la matriz extracelular.de la matriz extracelular.

Actúan sobre:Actúan sobre:

MONOCITOS y MACROFAGOSMONOCITOS y MACROFAGOS IL-1, TNF, PGE2 IL-1, TNF, PGE2

CELULAS ENDOTELIALESCELULAS ENDOTELIALES Trombosis local y vasoconstricciónTrombosis local y vasoconstricción

Los AGEs también inducen producción de metabolitos Los AGEs también inducen producción de metabolitos reactivos del oxigeno responsables de daño vascularreactivos del oxigeno responsables de daño vascular

Cambios en la respuesta inmuneCambios en la respuesta inmune

Hay una reducción en la función del Hay una reducción en la función del LPMNLPMN..

Disminuye: Disminuye: AdherenciaAdherencia

QuimiotaxisQuimiotaxis

FagocitosisFagocitosis

Además se suma la hiperrespuesta del Además se suma la hiperrespuesta del MacrófagoMacrófago y y MonocitoMonocito..

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento

Los estudios demuestran que mientras el Los estudios demuestran que mientras el paciente este bien controlado, la paciente este bien controlado, la respuesta al tratamiento es similar a pac. respuesta al tratamiento es similar a pac. No diabéticos con niveles similares de No diabéticos con niveles similares de enfermedad periodontal.enfermedad periodontal.En los pac con pobre control, En los pac con pobre control, Tervonen Tervonen demostró que a 12 meses post tto en demostró que a 12 meses post tto en estos había gran recurrencia comparado estos había gran recurrencia comparado con los bien controlados.con los bien controlados.

Respecto a los implantes los resultados Respecto a los implantes los resultados son similares en pac. DM controlados que son similares en pac. DM controlados que en pac sanos con una tasa de éxito el en pac sanos con una tasa de éxito el 90%90%

ConclusioneConclusioness

Fin

Fin