DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VI · educativo, correctivo, continuo y de optimización...

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VI

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GESTIÓN OPERATIVA DE LA AUDITORIA MÉDICA

I. INTRODUCCIÓN

Asistimos en el momento actual a una voragine de información médica, a la cual

acceden los usuarios del acto médico, esto sumado a la posibilidad de obtener la

información utilizada durante su atención transforma la cotidiana labor desarrollada por

los médicos en una función que exige una calidad suprema.

Este trabajo solo será posible en la medida en que se cumplan los objetivos de calidad

de atención preconizados por la autoridad de Salud para lo cual la auditoría médica

lejos de ser un instrumento punitivo recupera sus características de instrumento

educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.

La necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro país el incremento de la cobertura con

recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de

herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el

modelo industrial en el sector salud donde la calidad de la prestación se mide

mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio

esperado) y el servicio recibido.

Ante la velocidad de los cambios derivados de la globalización, la revolución de la

información y la competencia, los cuales no operan aisladamente sino que están

ligados a los cambios demográficos, desarrollo de la tecnología (nuevos fármacos,

anestésicos seguros, tecnología molecular, terapia con genes) y sistemas de

información al alcance de todos y sobretodo incrementando la demanda y expectativas

de los usuarios , los métodos de evaluación de la calidad son fuente de permanente

retroalimentación del sistema.

La Auditoría Médica (AM) con su referente clásico, el hospital de alta complejidad y su

combinación de máquinas, herramientas, métodos, materiales y hombres en la

búsqueda de ofertar una atención efectiva, eficiente, adecuada y con calidad técnico -

científica en un marco de equidad, traduce la multidimensionalidad y relatividad del

concepto de calidad desde el punto de vista práctico, lo que obviamente no puede

reducirse a una ecuación matemática.

Este proceso asociado inicialmente al término industrial de control de calidad, ha sido

sustituido en la literatura médica por el término aseguramiento o garantía de calidad

(QualityAssurance); en la búsqueda de eliminar la connotación negativa de la palabra

control, sin embargo Donabedian -clásico en la literatura de calidad médica- prefiere el

término más realista de mantenimiento de la calidad; sin embargo los márgenes entre

mejora de la calidad (QualityImprovement) e innovación, pueden suplirse con la

propuesta de Jurán, de mejora continua de la calidad .

El auge de la economía de la salud y la aplicación constante de criterios económicos,

requiere una precisión terminológica de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad que

correlacionan diferentes magnitudes.


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La eficacia supone hacer las cosas, correlacionando la capacidad de una medida

sanitaria con el logro de determinado efecto; siendo la efectividad la relación entre los

objetivos previstos y los alcanzados. La eficiencia se adscribe al cumplimiento de los

objetivos minimizando el empleo de recursos. La equidad se enmarca en la justicia

social y busca con estándares manirnos lograr igualdad de oportunidades.

La Gestión Operativa de la Auditoria Medica tiene como pilares la Gestión por

Procesos en los servicios de salud y la Gestión Clínica en salud, una moderna

tendencia en gestión sanitaria que empodera a los profesionales de la salud. La

implantación de ambas modalidades facilita la gestión de la calidad en salud.

La temática que vamos a desarrollar es:

• Definición y características de la Gestión por Procesos

• Identificación de los procesos en los Servicios de Salud (Mapa de Procesos)

• Gestión Clínica: Definición y características

• Ejemplos de Centros Asistenciales gestionados por procesos

II. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN POR PROCESOS

Gestión tradicional:

Tradicionalmente las estructuras organizativas se han desarrollado a partir de las

técnicas de Taylor (Siglo XIX), centradas en la definición y evaluación de los puestos

de trabajo, enmarcados en un organigrama jerárquico.

Los establecimientos de salud en nuestro país están organizados por servicios

asistenciales afines que dependen de departamentos y estos a su vez (en los centros

de mayor complejidad) de sub direcciones y finalmente de las direcciones. Cada

servicio realiza funciones específicas que pueden estar normadas en manuales.

En el área administrativa la organización es similar. Habitualmente hay un divorcio

entre las diferentes áreas, desempeñando cada una sus labores principalmente en

función de los intereses de la institución y sus trabajadores y rara vez en las

expectativas de los usuarios.

Esta organización es llamada en “estancos” o cajas (Figura 1). Por ejemplo, en una

gestión tradicional, en consultorio externo el paciente es atendido en el mejor de los

casos luego de una espera de 2 a 3 horas: luego puede ser derivado a farmacia donde

nuevamente espera un determinado tiempo; en el laboratorio es probable que sea

citado para otro día, igual si se hace una interconsulta a un especialista. Al final puede

pasar en el hospital toda la mañana.

Si el establecimiento estuviera organizado por procesos en función del paciente, se

citaría al paciente a una hora aproximada en que sería atendido; en módulos de

consulta externa las secretarias ingresarían al sistema los medicamentos recetados y

se imprimiría remotamente en la farmacia a fin de que cuando llegue el paciente ya se


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le tenga listo el pedido para su despacho; asimismo en este módulo se sacaría la cita

para los exámenes auxiliareis o podrían realizarse en el día si se programara la

atención en laboratorio durante todo el día (10 a 12 horas diarias). Esta es una gestión

por procesos enfocada en el usuario.

Los procesos en la administración tradicional pública son programados en función de

los intereses del trabajador del establecimiento, que sólo labora en las mañanas y el

laboratorio solo las primeras horas del día.

La atención vespertina es mínima. En hospitalización las camas son distribuidas por

especialidades duplicando esfuerzos de hotelería y desplazamientos innecesarios de

los servicios de alimentación entre otros.

En una administración moderna por procesos las camas se distribuyen de acuerdo a

las atenciones que requieren los pacientes: Atención mínima, cuidados intermedios,

cuidados intensivos, etc. donde se internan pacientes de todas las especialidades.

Estas áreas se denominan unidades de gestión.

Figura 1. Al lado izquierdo de esta figura se representa una estructura tradicional (2)

GESTIÓN POR PROCESOS:

Donabedian en 1966 sistematizó la evaluación de la calidad asistencial en el análisis

de la estructura, el proceso y los resultados, marcando la evolución conceptual y

metodológica de la gestión de calidad en nuestro sector. A pesar del tiempo

transcurrido, esta clasificación continúa en plena vigencia.

De acuerdo con ella, se entiende por evaluación de la estructura el análisis de la

calidad de los medios; la evaluación del proceso se centra en el análisis de la calidad

REESTRUCTURANDO LA ORGANIZACIÓN DE SALUD PARA LA

CALIDAD

III DE ORGANIZACIONES COMUNIADAS JERARQUICAMENTE

HACIA REDES


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de los métodos; mientras que la evaluación de los resultados analiza la asistencia

recibida.

Como todas las clasificaciones al uso en gestión, se trata de una clasificación

esencialmente didáctica que no supone en modo alguno una secuencia temporal de

análisis. Sin embargo, el análisis de la estructura dio paso al interés por los resultados,

para finalmente centrar la atención en los procesos como núcleo principal en el que

fundamentar las acciones destinadas a la mejora continua de la atención sanitaria.

El sistema más generalizado de evaluación de la estructura ha sido la acreditación.

Los resultados que también se pueden evaluar a través del impacto, han sido

evaluados de manera tradicional mediante estudios de eficacia, efectividad o eficiencia

y en las dos últimas décadas a través de valoración de la satisfacción de pacientes y

de la calidad de vida relacionada con la salud.

La evaluación del proceso se ha venido realizando con auditorias y monitorizando el

comportamiento de ciertos indicadores.

Una de las características distintiva de la asistencia es que, en muchos casos, el

servicio se produce y se consume al mismo tiempo, por lo que no admite un control de

calidad y su evaluación solo proporciona información para mejorar procesos

posteriores.

En estos casos el problema radica en establecer previamente cual es el proceso más

adecuado y cuál es el resultado esperado en cada caso concreto.

Son las características intrínsecas al servicio en nuestro medio, las que nos obligan a

planificar e instaurar procesos bien definidos y controlados, de forma que se puedan

prevenir los errores, garantizando procesos de alta calidad técnica, con resultados que

deben ser evaluables en función de unos estándares definidos y considerados como

satisfactorios por los clientes.

La metodología de gestión de procesos aporta las herramientas necesarias para ello,

al facilitar el diseño del proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles,

normalizando la actuación y la transferencia de información de todo el equipo que

participa en el mismo (facultativos, enfermería, personal no asistencial, etc.),

permitiendo mejorar la eficiencia, efectividad y calidad del servicio.

Al mismo tiempo, facilita la introducción de forma dinámica de la experiencia de otros

clínicos, integrando en nuestro contexto experiencia, conocimientos, habilidades y lo

que es más importante: sentido común.

Este modelo de gestión, ampliamente utilizado en el sector industrial, remonta sus

orígenes a mediados del siglo XX cuando irrumpe en su forma primitiva de control de

procesos y se complementa posteriormente con las modalidades de mejora “reactiva”

de procesos (conocida como mejora continua de los mismos; 1960-70) y mejora”

proactiva” de procesos (denominada mejora drástica de los mismos; años 1980).


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En el sector sanitario su introducción tiene lugar en las dos últimas décadas del S.XX.

En la actualidad con la introducción en la asistencia sanitaria de los modelos de

gestión empresarial, podemos hablar de gestión por procesos y de los procesos de las

organizaciones sanitarias.

Se enmarca en el ámbito de la gestión de calidad total, entendida esta como una

“estrategia de gestión de toda la empresa, a través de la cual se satisfacen las

necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de

la sociedad en general, por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de

que dispone: personas, materiales, tecnologías, sistemas productivos, etc...”.

En este marco, la gestión de los procesos orientados al cliente constituye de acuerdo

con este marco de referencia una de las piezas claves para el funcionamiento de una

organización excelente, con la máxima eficacia y eficiencia.

De todos los modelos de gestión de calidad total, los más utilizados en nuestro ámbito

son, por un lado, las Normas ISO y, por otro, el Modelo de la Fundación Europea para

la Gestión de Calidad (EuropeanFoundationforQuality Management –EFQM)

financiado por la Unión Europea, surge en 1991 para introducir la gestión de calidad

total e incrementar la competitividad en el entorno europeo.

Este último está en continua revisión, habiéndose realizado dos actualizaciones

importantes desde entonces, en 1999 y en 2004. “El Modelo EFQM de Excelencia es

un marco de trabajo no prescriptivo que reconoce que la excelencia de una

organización se puede lograr de manera sostenida mediante distintos enfoques”.

Está formado por 9 criterios, a través de los que enuncia que “los Resultados

excelentes con respecto al Rendimiento de la organización, a los Clientes, la Personas

y la Sociedad se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la Política y

Estrategia, las Personas de la organización, las Alianzas y Recursos y los Procesos.

La gestión por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir

los objetivos de Calidad Total en un entorno de las características mencionadas.

Es decir, procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los

problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que

prestan los servicios, y en el proceso asistencial en sí mismo.

En este sentido, supone el cambio de la organización basado en la implicación de las

personas para mejorar los resultados de la misma; un cambio que trata de construir

una nueva realidad, no de destruir la anterior.

La gestión por procesos se centra, pues, en una serie de elementos fundamentales,

como son:

enfoque centrado en el usuario,

implicación de los profesionales,


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sustento en la mejor práctica clínica a través de Guías de Práctica y desarrollo

de vías clínicas,

desarrollo de un sistema de información integrado.

La gestión por procesos que se plantea incluye además un elemento de sustancial

importancia, la continuidad de la atención, dirigida a procurar una entrega de servicios

única y coordinada.

Así, la gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso como el devenir

del paciente a través del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atención y

respuesta única a sus necesidades y problemas de salud.

Como contexto, partimos de un sistema sanitario que no favorece al paciente y que,

con frecuencia, le traslada la organización de sus servicios, fragmentando y dividiendo

la asistencia como si cada actuación sobre el mismo usuario correspondiera a un

paciente diferente.

La gestión por procesos implica ‘reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten

valor añadido dirigido a aumentar la satisfacción del cliente y a facilitar las tareas de

los profesionales’.

En este sentido, un proceso asistencial debe tener una misión claramente definible

(qué, para qué y para quién), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas

concretas, secuencias de etapas claramente integrables, y debe poder medirse

(cantidad, calidad, coste).

Pero no todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las

mismas características, motivo por el que se pueden clasificar, en función del impacto

más o menos directo sobre el usuario final, de la siguiente forma:

·Procesos estratégicos:

Adecúan la organización a las necesidades y expectativas de los usuarios. En

definitiva, guían a la organización para incrementar la calidad en los servicios

que presta a sus clientes. Están orientados a las actividades estratégicas de la

empresa: desarrollo profesional, marketing, etc.

·Procesos operativos:

Aquéllos que están en contacto directo con el usuario. Engloban todas las

actividades que generan mayor valor añadido y tienen mayor impacto sobre la

satisfacción del usuario. Todos los procesos clínico-asistenciales se pueden

considerar incluidos en esta categoría.

·Procesos de soporte:

Generan los recursos que precisan los demás procesos

Proceso:

Conjunto de actividades de un establecimiento de salud, mutuamente relacionadas y

que interactúan, las cuales transforman el elemento de entrada en resultado. Los

procesos son estratégicos, operativos y de soporte.


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Definicion de Proceso por la Rev. Española Calidad

La palabra proceso viene del latín processus, que significa avance y progreso. Un

proceso es el conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan

por requerir ciertos insumos (inputs: productos o servicios obtenidos de otros

proveedores) y tareas particulares que implican valor añadido, con miras a obtener

ciertos resultados (Outputs).

Definición de gestión por procesos

La gestión por procesos (Business Process Management) es una forma de

organización diferente de la clásica organización funcional, en la que prima la visión

del cliente sobre las actividades de la organización. Los procesos así definidos son

gestionados de modo estructurado y sobre su mejora se basa la de la propia

organización.

La administración moderna organiza los servicios de salud en función de los intereses

del paciente. Se establecen todos los procesos relacionados a su buena atención en

atención ambulatoria, hospitalización, emergencia y otras áreas en función de la

fluidez de su atención, independiente de su diagnóstico pero si considerando su

estado de gravedad.

En la gestión por procesos se habla de «proceso en control o estabilizado» cuando la

misión del proceso está definida y alineada con la misión de la organización, existe un

propietario del proceso, están descritos todos sus pasos, identificados los clientes y

proveedores, y descritos los indicadores para medir su efectividad y eficiencia.

Todo proceso debe disponer de un propietario o gestor del proceso. El propietario del

proceso es aquella persona cuya actividad es esencial para el resultado global del

mismo y tiene la responsabilidad de mejorarlo de forma continuada.

Es importante definir los pasos de un proceso, de forma detallada, describir las actividades a realizar (operaciones), los puntos de toma de decisiones, los responsables de cada actividad, el lugar y tiempo de las mismas. Se puede utilizar para ello un diagrama de flujo. Existen programas informáticos que facilitan el uso de este tipo de herramientas. La gestión por procesos constituye un elemento estratégico de la excelencia; genera sistematización, disminuye la variabilidad de la asistencia y profundiza en el conocimiento del proceso mediante una metodología que permite su mejora continuada.

Se presentan algunas figuras para aclarar conceptos:


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Figura 2: En el lado izquierdo de la figura se representa una gestión tradicional a partir

de numerosos servicios asistenciales y en el lado derecho, la gestión moderna por

procesos encargada a pocas unidades de gestión.

PROCESOS UROLOGICOS

I N T E R V E N C I O N

C O N S U L T A S

Q U I R U R G I C O

E M E R G E N C I A

PROCESOS GINECOLOGICOS

PROCESOS PEDIATRICOS

PROCESOS NEUROLOGICOS

LINEA DE PROCESOS CRITICOS Y URGENTES

H O S P I T A L I Z A C I O N

F A R M A C I A

B I O T E C N O L O G I A

B L O Q U E Q U I R U R G I C O

LINEA DE PROCESOS GENERALES DE ADULTOS

LINEA DE PROCESOS MATERNOINFANTILES Y GINECOLOGICOS

LINEA DE PROCESOS TRAUMATOLOGICOS

LINEA DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES


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En estas figuras 3 y 4, se muestra el cruce de procesos asistenciales base de la

llamada gestión matricial por procesos.

La gestión por procesos busca reducir la variabilidad innecesaria que aparece

habitualmente cuando se producen o prestan determinados servicios y trata de

eliminar las ineficiencias asociadas a la repetitividad de las acciones o actividades, al

consumo inapropiado de recursos, etc.

Facilita la coordinación y la sinergia entre los diferentes procesos que se dan en una

organización y es una base sólida para organizar el empowerment, la asunción de

responsabilidad por parte de los profesionales en el ámbito de actuación de su

proceso y su trabajo diario.

En las organizaciones sanitarias se aprecia de forma clara la visión sistémica que

define este tipo de gestión: un conjunto de personas, servicios u organizaciones

(proveedores) que solicitan que se lleven a cabo una serie de actividades (procesos)

para una serie de personas o servicios que reciben los resultados (clientes).

Además, la gran variedad de profesionales y la complejidad de las interrelaciones que

se llevan a cabo en el mismo, hace que este sistema de gestión sea especialmente

adecuado y contenga un mayor potencial de mejora en nuestra organización.

Al utilizar la gestión por procesos en una organización debe describirse de forma clara

su misión (para qué y por qué existe y para quién se realiza el proceso), concretando,

a continuación, entradas y salidas, e identificando clientes internos, proveedores del

mismo y clientes externos, destinatarios de los servicios, etc.

Se puede medir la cantidad y la calidad de lo producido, el tiempo desde la entrada

hasta la salida y el coste invertido en añadir valor; y, por último, ha de poder asignarse

la responsabilidad del cumplimiento de la misión del proceso a su propietario del

proceso.

Las actuaciones de los procesos, o subprocesos, poseen sus características propias,

pero no deben ser considerados como entidades individuales, unas influyen en otras, y

el concepto de "consecución lógica" de los subprocesos no sólo debe ser entendida en

el marco temporal, también según cada actividad, de forma que no necesariamente se

van a desarrollar todos ellos, y puede que alguno deba repetirse.

La representación gráfica de los procesos facilita su comprensión y a veces supone

una base sólida para la mejora de circuitos o su coordinación. Se pueden utilizar

diferentes metodologías para ello como el IDEF, Qualigraf o diagramas de flujo.

La metodología IDEF (IntegrationforFunctionModelling) distingue diversos niveles en la

arquitectura de los procesos, siendo los utilizados con más frecuencia: 1º proceso; 2º

subproceso; 3º actividades; y 4º tareas.


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Los procesos se representan mediante una caja con los requerimientos de proveedor

a la izquierda, el servicio facilitado al cliente por la derecha, las limitaciones, normas o

estrategias en la parte superior y los recursos necesarios en la parte inferior. Este

sistema de representación gráfica permite la representación de modelos complejos,

asegura una gran integración de los mismos y permite detectar circuitos que no

aportan valor añadido.

Sin embargo, esta metodología es orientativa, cada organización la adapta a su

entorno en función principalmente de los recursos que va a destinar y cómo esté

organizada.

Por ejemplo, en el modelo desarrollado en Andalucía19 distingue diferentes niveles en

el diseño de los procesos integrados y se basa más en la representación de

procedimientos mediante diagramas de flujo:

Nivel 0: Macro proceso (relativo a la Organización),

Nivel 1: Clínico asistencial

Nivel 2: Subprocesos.

En el caso de los centros sanitarios, los procesos se refieren tanto a los procesos

clínicos como a otro tipo de procesos de gestión.

Podría parecer que la actividad que se desarrolla en las organizaciones sanitarias solo

nos referimos a procesos relacionados con la clínica, los llamados clínico-

asistenciales, que suelen recibir la denominación de “clave” o “críticos”.

Evidentemente son los que más impacto visible e interés tienen para nosotros, y los de

mayor repercusión directa en la actividad asistencial, en la salud y en la satisfacción

de los usuarios.

Pero también existen procesos organizativos del hospital/centro de salud, los llamados

"estratégicos” o de “gestión" en los que los profesionales están directamente

involucrados y que resultan necesarios.

Por ejemplo, aquellos procesos encaminados al desarrollo profesional. Otro tipo de

procesos (normalmente se denominan de “soporte”) serían aquellos que sirven de

apoyo a los demás servicios clínicos o procesos clave: laboratorios, cocina, gestión de

personas...Pero estos grupos son virtuales, y los establece cada organización.

Cómo identificar un proceso

El proceso es un ámbito de actuación que define un curso de acción compuesto por

una serie de etapas orientadas a generar un valor añadido sobre una entrada.

Todo ello con el fin de conseguir una salida que satisfaga plenamente los

requerimientos del cliente del mismo, como consecuencia de las actividades

realizadas.


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Un proceso es un “que” se hace. No tiene existencia real, pero es un concepto muy útil

para organizar lo que hacemos, medirlo y mejorarlo.

En cambio, un procedimiento es la descripción detallada de las instrucciones

operativas para llevar a cabo un proceso o parte de él; es un “cómo” se hacen las

cosas.

Los procesos se clasifican en tres grandes grupos:

1.- Estratégicos:

Son procesos a medio plazo, que facilitan guías, limitaciones, líneas estratégicas o

normas de actuación para los procesos de la organización. P.ej.: planificación

estratégica, mejora continua, implantación de sistemas de calidad... Habitualmente son

procesos de dirección o de gestión.

2.- Clave:

Son aquellos que se realizan en tiempo real con el cliente externo y son la razón de

ser de la organización. (ej.: prestar atención sanitaria en consultas, atender urgencias,

etc..)

3.- Soporte o apoyo:

Son los que facilitan la realización de los anteriores mediante la aportación de recursos

o sistemas de apoyo. Por ej.: hostelería, seguridad, mantenimiento, etc.

Además cualquier proceso puede ser crítico o "core": Son aquellos especialmente

importantes para el éxito de la organización ya sea por su importancia estratégica, la

importancia para el cliente o la trascendencia de un fallo en su realización. Por

ejemplo, el control de la infección nosocomial, ya que además del peligro para el

paciente, un brote desproporcionado o muy grave por negligencia del hospital, puede

desmantelar una labor de años ofreciendo calidad y competencia en el servicio.

Para describir un proceso se recomienda seguir este orden:

1- Definirlo, especificar de qué se trata, sus límites y responsable. Definir su

misión y objetivos. Conocer el marco dónde se desarrolla (procesos

estratégicos).

2- Identificar quién es el beneficiario del proceso (paciente, profesional, otro

Servicio), conocer los requisitos científico-técnicos (MBE), describir sus

expectativas y sus necesidades como “salidas” del proceso, e identificar los

estándares de calidad aceptables para nuestros clientes, en función de sus

necesidades y expectativas.

3- Relacionar las actividades que se incluyen en el proceso, sus elementos,

diagrama, secuencia, “entradas” y requisitos de calidad.

4- Especificar el método de evaluación y de revisión que adoptaremos para

introducir mejoras en el proceso, lo que incluye determinar indicadores del

proceso.


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5- Analizar los resultados y formular propuestas para mejorar el proceso en sí y

sus resultados.

Ventajas de la gestión por procesos

En las Instituciones Sanitarias convergen numerosos tipos de actividad como pueden

ser la actividad asistencial de primer nivel o especializada, la hostelería, la actividad

económico administrativa, la ingeniería, el mantenimiento y toda una serie de

actividades de apoyo y servicio que son imprescindibles y de muy diversas

características.

Debido a esta gran diversidad y a la complejidad inherente a todos los procesos que se ejecutan en las Instituciones Sanitarias, existen altas probabilidades de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos como materiales. Una gestión por procesos estructurada, con los recursos y coordinación adecuados, permite optimizar de forma significativa la utilización de éstos y mejorar la calidad asistencial. A continuación mostramos un cuadro de Martínez y otro de Badía, con las ventajas de la gestión por procesos frente a la gestión tradicional:


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Dificultades de la gestión por procesos

Las actividades sanitarias son complejas. Están sometidas frecuentemente a una gran

variabilidad, y regidas por personas con formaciones y criterios dispares, que

condicionan el transcurrir de cada proceso con sus decisiones.

La organización de los centros sanitarios en compartimientos funcionales estancos

entorpece la fluidez de las actividades que conforman el proceso. La gestión por

procesos supone un cambio radical de la organización, y por lo tanto, su implantación

es compleja.

En vista de estas dificultades se tienen dos alternativas: o se cambia por completo la

organización del establecimiento (reingeniería) si se cuenta con el apoyo pleno de la

dirección y de los trabajadores o se opta por una reorganización progresiva como se

muestra en la figura siguiente.


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III. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD (MAPA

DE PROCESOS)

La primera actividad a desarrollar en una institución es “inventariar” todos sus

procesos y clasificarlos de acuerdo a su rol en el sistema de gestión.

Es consenso en gestión agruparlos en tres áreas: Estratégicos, que tienen relación

con la dirección y planificación del establecimiento; operativos (misionales, clave), que

congregan las actividades fundamentales de la empresa, en el caso de los

establecimientos de salud son los procesos de atención ambulatoria, hospitalización,

emergencia, etc. y los de apoyo o soporte como son logística, servicios de

mantenimiento y otros que contribuyen a la realización de las actividades operativas.

Todos se representan en una figura que se denomina Mapa de Procesos.

IV. GESTION CLINICA: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Antecedentes:

En un período muy corto de tiempo, la gestión clínica ha surgido con fuerza como un

concepto capaz de resolver, por su aplicación en la práctica clínica cotidiana, el

problema de la dimensión social de la calidad, es decir, de la adecuada toma de

decisiones clínicas entre varias opciones alternativas, para la consecución de

resultados seguros, buenos y liberadores de recursos para su utilización en otras

funciones de atención a los pacientes y sus problemas de salud.

Existen, sin embargo, diversas formas de entender este concepto, lógicamente en

relación directa con la finalidad que se quiera alcanzar.


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Por lo tanto, cualquier diseño de un método sencillo, práctico y útil en lo cotidiano para

“hacer” gestión clínica, deberá definir previamente el concepto de gestión clínica que

pretende abordar y el ámbito organizativo en el que puede aplicarse.

Todas las actuaciones conscientes de mejora que emprende un equipo clínico sobre el

conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen al relacionarse

con sus pacientes.

Todo proceso de rediseño organizativo cuyo objetivo sea incorporar al profesional

sanitario en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica.

Por lo tanto, aunque las podamos considerar necesarias, no se estima suficiente el

cumplimiento de algunas condiciones, que habitualmente, son consideradas por si

solas como gestión clínica.

A saber:

• La aplicación al diagnóstico de la evidencia científica, si no se acompaña de la

experiencia individual del clínico para identificar también las preferencias y

voluntades de sus pacientes.

• La mejora de los resultados a través de una disminución de los costes:

asegurando que la asistencia se preste durante el tiempo más corto, con los

profesionales y en el lugar menos costoso y con los fármacos y equipos más

baratos, si no se acompaña de una selección de procedimientos diagnósticos –

terapéuticos y de procesos asistenciales que garanticen.

• Incrementar la actividad bajo criterios “ciegos” de productividad y oferta de

servicios, si no se acompaña de un análisis riguroso que identifique las

actividades y servicios más beneficiosos y / o demandados por la población,

además, de una pertinente selección de los mismos por criterio de superior

relación coste–beneficio.

• Incrementar la autonomía de los profesionales apoyándose en la asimetría de

información y el alto nivel de incertidumbre de la práctica clínica, si no se

acompaña de un mayor equilibrio entre las expectativas de aquellos y sus

usuarios, que relacione las cotas de asunción de responsabilidad de los

primeros con sus resultados asistenciales, tanto en la vertiente científico–

técnica cómo en la de satisfacción del usuario, y, relacione también, su

autonomía con consecuencias en desarrollo económico y profesional.

Gestión Clínica para…

El desarrollo profesional

La Gestión Clínica, tal y como se entiende en esta Guía, coloca el liderazgo de la toma

de decisiones clínicas del profesional, con el máximo respeto hacia las necesidades y

preferencias de sus pacientes, en el centro del sistema asistencial.

Su Objetivo: “hacer correctamente las cosas correctas”, caracteriza el horizonte de

desarrollo de los profesionales como una actitud concreta para llenar el amplio periodo

temporal que supone el ejercicio asistencial. Supone, también, la síntesis de sus

preocupaciones cómo clínico: calidad, eficacia y efectividad.


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“Hacer Gestión Clínica”, la parte central de esta Guía, permite integrar la tarea

asistencial con la docente e investigadora, desde el momento que es una herramienta

capaz de concretar la selección, implementación y evaluación de intervenciones con

apoyo de algoritmos y protocolos clínicos basados en la evidencia; y, de comparar los

resultados de intervenciones específicas sobre amplios grupos de población y en

contextos organizativos similares y / o diferentes.

La Gestión Clínica, al ofrecer la posibilidad de explotar simultáneamente el proceso de

decisión clínica en la triple vertiente: asistencial–docente–investigadora, disminuye el

esfuerzo necesario para extender el impacto de la actividad clínica al resto de

profesionales, mediante sesiones clínicas, publicaciones y / o ponencias científicas.

El desarrollo de las Unidades Clínicas

El desarrollo de la Gestión Clínica propuesto en esta guía supone la convergencia

entre las áreas de interés del profesional clínico, las necesidades de la población que

le haya sido asignada, y la generación de un marco organizativo, que desde la

asunción de responsabilidades y un crecimiento autónomo, permitan avanzar en la

consecución de dicha convergencia.

Sólo desde la responsabilidad y la autonomía de los profesionales es posible hacer

gestión clínica, puesto que su desarrollo está íntimamente ligado a las adaptaciones y

especificidades de contextos concretos, dónde las actitudes y aptitudes de los

profesionales, sus horizontes de desarrollo, y su motivación, tengan posibilidad de

expandirse.

Las Unidades Clínicas, como equipos asistenciales cuya organización gira en torno al

desarrollo de la gestión clínica, suponen un marco organizativo idóneo para la misma,

puesto que conllevan la instrumentalización de las fórmulas organizativas para el

alcance de objetivos clínico –asistenciales y profesionales.

Su variado desarrollo permite alcanzar dichos objetivos y relacionarlos con sus

consecuencias socio–económicas, desde una flexibilización de la organización de la

actividad asistencial coherente con la responsabilidad y la autonomía que los

profesionales deseen asumir.

Gestión Clínica:

Es todo proceso de rediseño cuyo objetivo es incorporar al profesional sanitario en la

gestión de los recursos utilizados en su propia practica*. Esto lleva a la utilización

adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes, desde la

responsabilidad del profesional sanitario.

Fundamentos de la gestión clínica

Las bases éticas tradicionales de la medicina son el principio de beneficencia, procurar

el bien de los enfermos, y de no maleficencia, o no hacer el mal. Con posterioridad se

incorporaron otros dos principios, que en la actualidad se consideran consustanciales

a la práctica de la medicina.


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Por una parte está el principio de autonomía o de autodeterminación de los pacientes,

por el cual cada individuo, con capacidad y disponiendo de información adecuada, es

el dueño absoluto de las decisiones que se adoptan acerca de su propio cuidado; por

otra, el principio de equidad o de justicia, por el que se debe intentar “lo mejor posible

para todos los enfermos”, y por el que se garantiza la accesibilidad razonable, frente al

concepto tradicional de la relación médico-enfermo de “lo mejor para mi paciente”.

Este último principio adquiere su pleno sentido en los sistemas sanitarios con

financiación pública.

Las bases conceptuales de la GC entroncan con los fundamentos éticos de la

medicina de alcanzar la mayor excelencia profesional de los médicos y de los

sanitarios en general, y de lograr los mejores cuidados sanitarios posibles para los

enfermos.

Cualquier proceder médico o sanitario entraña riesgo, daño o perjuicio de tipo físico

(efectos secundarios de fármacos, consecuencias de procedimientos diagnósticos o

terapéuticos), psicológico (efectos de un mal pronóstico, categorización como enfermo,

reacciones ante la hospitalización, incapacidades), moral (conocimiento de una

enfermedad incurable, priorización asistencial, errores) y económico (gastos

ocasionados por la atención sanitaria, jornadas de trabajo perdidas).

Por tanto, la realización de cualquier actividad clínica debe plantearse bajo el prisma

de la relación entre el beneficio posible y el riesgo o perjuicio potencial16. Una

pregunta esencial que debe presidir la actividad clínica de la relación médico-enfermo,

que es la base de la gestión clínica, es: ¿esta decisión beneficia a mi paciente?, o

mejor, ¿la relación beneficio/riesgo es razonable?

Es, por tanto, un compromiso ético establecer estrategias de mejora asistencial por

parte de los clínicos para obtener los mejores resultados asistenciales en los centros

sanitarios, y por parte de los financiadores, fomentar y facilitar las innovaciones y los

cambios con un mejor balance entre los recursos utilizados y los resultados obtenidos

(eficiencia)19. En la difusión de la gestión clínica estos aspectos no han sido

suficientemente subrayados entre los médicos y sanitarios en general.

En gestión clínica se delimitan tres niveles

• Gestión de la asistencia sanitaria individual. Se refiere a la elección de un

determinado tratamiento o de una indicación quirúrgica. Es sin duda el aspecto

más relevante de la GC, puesto que ésta se basa en la eficacia de esta primera

decisión profesional.

• Se entiende por eficacia los beneficios obtenidos por un paciente cuando sobre

él se aplica, en condiciones ideales, los conocimientos clínicos. En este nivel

se puede decir que “la mejor gestión es una buena medicina”.

• La toma de decisiones para elegir el mejor método diagnóstico y la mejor

alternativa terapéutica está llena de incertidumbres, como lo demuestra la

existencia de gran variabilidad en la práctica clínica. La MBE, la epidemiología

clínica y las técnicas de evaluación clínica aportan información para la

selección de la pauta más adecuada al enfermo.


2017

18

• La aparición de estas nuevas técnicas, junto a las nuevas oportunidades de la

tecnología de la información, permite evaluar y plantear nuevas estrategias en

las decisiones clínicas.

• Es importante considerar, en este nivel de decisiones, el aumento de la

demanda de cuidados de enfermería motivado por la evolución demográfica y

los cambios en los patrones epidemiológicos que han modificado el perfil de

pacientes del hospital.

• Las características de los ancianos y de los pacientes crónicos hacen que la

eficacia de la terapia individual dependa, junto a una buena medicina, de un

buen plan de cuidados de enfermería elaborado a partir de información sobre la

capacidad de autocuidado del paciente, necesidades básicas, de los aspectos

educativos y de las características de las redes de apoyo familiares.

• Gestión de los procesos asistenciales. Este segundo aspecto de la GC tiene

que ver con la efectividad clínica y con la mejora en la gestión de los procesos

tanto asistenciales como administrativos. La efectividad mide los beneficios

obtenidos por un paciente, o un conjunto de pacientes, cuando los

conocimientos o la tecnología se aplican en condiciones reales, es decir, la

medida en que se consiguen los objetivos deseados.

• Lo esencial es garantizar la atención integral al paciente. Por ejemplo, una vez

diagnosticado correctamente, un paciente puede ser tratado en hospital de día

o en hospitalización convencional; se puede aplicar un protocolo de atención u

otro; dos días de estancia media o 5, etc.

• De nada sirve aplicar una técnica quirúrgica correctamente en una patología

oncológica si el diagnóstico se ha retrasado en la atención desde atención

primaria o el hospital.

• El análisis y la mejora continuada de los procesos asistenciales (lo que viene

denominándose “reingeniería”) es una herramienta esencial. Asimismo, se ha

avanzado mucho en alternativas a la hospitalización convencional, como por

ejemplo el hospital de día; en el análisis de la utilización inapropiada, en la

evaluación tecnológica y, en general, en las técnicas de mejora continua de la

calidad.

• Gestión de la unidad o de la utilización de los recursos.

Dentro de la gestión clínica es imprescindible asumir este nivel de decisiones para

poder hablar de responsabilidad sobre la eficiencia. Se entiende por eficiencia la

relación entre los beneficios obtenidos y los costes que se han empleado en

obtenerlos.

Es un término relativo y, por tanto, debe analizarse en términos comparativos. Por

ejemplo, lo anteriormente expuesto puede hacerse con dos médicos o con 4, o el nivel

de cuidados determinado se lleva a cabo con 5 o 10 enfermeras, etc.

En este momento existen suficientes experiencias sobre presupuestos clínicos,

sistemas de control de gestión, medida de la actividad de los servicios asistenciales,

sistemas de información de costes, etc., que pueden ayudar a la gestión de la unidad.


2017

19

Independientemente de los instrumentos que se utilicen, la unidad puede optar por

modelos organizativos innovadores como las cooperativas profesionales u otras

formas de asociación profesional que puedan mejorar la capacidad de gestión.

Las decisiones que se toman en cualquiera de estos niveles tienen un reflejo en los

costes de la asistencia que se ponen de manifiesto en la cuenta de resultados de la

unidad, así como en los estándares de calidad del servicio.

Los profesionales que se incorporen a una unidad con autonomía de gestión tendrán

que plantearse de qué forma consiguen optimizar la eficacia, la efectividad y la

eficiencia de sus decisiones para lograr mejores resultados.

El proyecto de descentralización a través de la gestión clínica pretende maximizar la

calidad. No se trata simplemente de ahorrar, sino de optimizar los recursos y mejorar

la calidad de los servicios.

Como hemos visto, existen métodos y sistemas de información para mejorar la toma

de decisiones en cada uno de los niveles delimitados para la gestión clínica. La unidad

debe desarrollar guías de actuación para mejorar la eficacia, la efectividad y la

eficiencia.

En un primer momento, las comparaciones sólo podrán hacerse con los resultados de

la misma unidad en otros períodos, pero cada vez más será posible compararse con

unidades similares y con estándares publicados.

Unidad de Gestión Clínica:

Es una estructura organizativa donde se desarrolla la gestión clínica.

La siguiente figura ilustra estos conceptos:


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Figura 13: En esta figura se esquematiza el “cruce” de las actividades asistenciales del

profesional médico con las actividades administrativas del gestor. Representa la

recuperación de funciones gestoras del profesional médico y el compromiso del

profesional administrativo con lamicro gestión.

Características que definen la GC

• Corresponsabilidad del profesional médico con el administrativo en la gestión de

recursos diagnósticos, terapéuticos, logísticos, financieros, etc.

• Práctica clínica de calidad: basada en el uso de Guías de práctica clínica, para

reducir la variabilidad clínica.

• Modelo de calidad: basado en los estándares de calidad de los modelos más

utilizados

(JCI, EFQM),

• Continuidad asistencial: basada en la calidad asistencial (hacer bien las cosas en el

momento y nivel adecuados)

• Modelo organizativo para su desarrollo: Unidades de Gestión Clínica (UGC) en las

que se agrupan profesionales de diversos servicios orientados al logro de la

excelencia y eficiencia.

• La Gestión Clínica puede abarcar a todo el hospital (Clínic de Barcelona, o

Fundación

Hospital de Alcorcón, en Madrid), a una o varias partes del mismo (Complejo

Hospitalario Juan Canalejo en La Coruña), o a los Equipos de Atención Primaria

(Andalucía).

Dificultades a la implantación de la Gestión Clínica : Empezaremos por analizar

algunos factores:

Complejidad de los establecimientos de salud

Múltiples unidades funcionales especializadas y complejas

Personal asistencial altamente calificado

Personal administrativo no muy calificado

Brecha administrativo/asistencial.

Labores administrativas iniciales: voluntarias.

Posteriormente ingresan personas de escasa preparación: lavanderas,

cocineras, “barchilonas” con una jefatura no formal: la monja.

La tecnología y el conocimiento médico se desarrollan a gran velocidad, no así

la administración hospitalaria

Paradigma: el acto médico era fundamental, el uso racional de los recursos era

secundario.

Consecuencias de la brecha administrativo asistencial:

Se genera brecha entre la “eminencia” médica y el “desconocido”

administrador.

La estima del administrativo se deteriora y paradójicamente se vuelve

resistente al cambio.


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21

Surgen problemas económicos. Respuesta: incrementar administrativos en

número, pero no en capacidad.

Ausencia de trabajo en equipo: desconfianza, ineficiencia.

Solución: Cambio de paradigma: La gestión Clínica

Tantos médicos, profesionales de la salud como gestores aspiran a eliminar las

barreras y recelos existentes entre sí.

Existe actualmente un movimiento de renovación que apunta a una devolución de

poder e influencia a los profesionales (gestión clínica) y que ha ido “cuajando” en

diversas iniciativas tendientes a:

• Reorganizar los servicios asistenciales, incluir a los profesionales en ésta.

• Descentralizar la gestión.

• Dotar de más autonomía a los servicios y a los clínicos.

• Pactar y consensuar políticas y programas de mejora y de cambio.

• Crear cuatro o cinco unidades de gestión clínica en cada hospital con autonomía

financiera y administrativa conformando un equipo de trabajo: jefe médico y apoyo

administrativo.

V. EJEMPLOS DE CENTROS ASISTENCIALES GESTIONADOS POR PROCESOS

Ahora mostraremos algunos ejemplos de hospitales organizados por procesos y que

han implantado la Gestión Clínica.

Los primeros hospitales donde se aplicó el modelo de Gestión Clínica fueron: En

Estados Unidos, el Hospital Johns Hopkins; en el Reino Unido, el Guy’s Hospital; en

España, el Hospital Alcorcón de Madrid, el Hospital Clínico de Barcelona, el Hospital

Zumarraga del Servicio Vasco de Salud y otros de Andalucía. En Latinoamérica, el

Hospital Padre Hurtado de Chile.

MODELO DEL HOSPITAL JOHNS HOPKINS.

Cada unidad de gestión clínica esta liderada por un jefe de unidad funcional (clínico)

del cual dependen directamente una directora de enfermería y un administrador. Son

responsables de los costos directos del funcionamiento de la unidad incluyendo los

servicios de los departamentos de ayuda al diagnostico.

El hospital ha sido nombrado en repetidas ocasiones. El número uno en los Estados

Unidos, por la encuesta sobre "Los mejores hospitales del país" que conduce

anualmente la revista US. News &WorldReport.

MODELO DEL GUY`S HOSPITAL

Igual que en el Johns Hopkins, la unidad la lidera un clínico y lo asisten un director de

enfermería y un gerente. Cada unidad asume las citas para consulta externa, admisión

y listas de espera.


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HOSPITAL ALCORCON DE MADRID:

La relación paciente – prestador define las prioridades.

El personal tiene la consideración de cliente interno.

Las Áreas Clínicas y Técnicas son las unidades de actividad sobre la que se

articula toda la organización.

Mediante un contrato entre la gerencia del hospital y la unidad clínica se

establecen los objetivos a cumplir, cartera de servicios, cantidad estimada de

producción, parámetros de calidad, tiempos de respuesta, recursos materiales

necesarios, presupuesto adecuado, fórmulas de incentivos, etc.

Figura 14:

Aquí se muestra el organigrama del Hospital Alcorcón donde se observa que todas las

unidades dependen directamente del Director Gerente. El Hospital Alcorcón de Madrid

se gestiona integralmente por procesos.

En Latinoamérica tenemos al Hospital Padre Hurtado, creado mediante resolución

suprema como hospital experimental, donde se desarrolla la gestión por procesos en

unidades de gestión clínica con autonomía financiera y administrativa.


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Figura 15: Copia de la resolución de creación del Hospital Padre Hurtado.

Pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente de Santiago. Su población

beneficiaria corresponde a comunas pobres de la ciudad con casi 500 mil personas.

Es un hospital general de nivel 2. Ofrece atención de Ginecología, Obstetricia,

Neonatología, Pediatría y Adultos.

Cuenta con 300 camas de hospitalización. Su modelo de organización es no

tradicional, tiene autonomía financiera, cuenta con un consejo consultivo conformado

por usuarios, comunidad y autoridades locales

Está organizado en unidades de gestión clínica con manejo autónomo de recursos

humanos, materiales y financieros, esta sujeto a compromisos de gestión entre la

gerencia y las unidades donde se fijan metas de producción, satisfacción usuaria y

calidad.

Figura 16: Tiene 3 unidades de gestión clínica asistencial: de la mujer y el recién

nacido, del niño y del adulto, seis unidades de apoyo y tres gerencias como se

observa en el organigrama.


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24

LA CALIDAD Y LA GESTION CLINICA

Figura 17: Reflexión Final

Terminamos la exposición justificando la relación de la gestión de la calidad con la

gestión por procesos y la Gestión Clínica. Hacer mejor las cosas a un menor costo se

llama eficiencia y elegir las cosas correctas se llama efectividad.

La gestión por procesos facilita enormemente la eficiencia y la Gestión Clínica la

eficiencia y la efectividad porque el profesional médico conoce bien que funciona en la

práctica y en sus manos está la contención de costos.

VI. EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE PROGRAMAS DE SALUD.

Introducción

A nivel internacional hay un creciente reconocimiento de la importancia de la

evaluación de determinados programas aplicados como medida para comprobar la

eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia, seguridad así como el costo-beneficio de una

nueva y/o mejorada tecnología o servicio de salud, además del impacto que llevan

implícito en la calidad de los servicios, la satisfacción y el bienestar de los usuarios,

cada vez mejor informados, que demandan mejores resultados.

La Revolución cubana desarrolla un grupo de programas de salud relacionados con

las estrategias y prioridades del sector que enmarcan diferentes líneas de

investigación, por ejemplo: salud del adulto mayor, del adulto joven y salud

ocupacional, discapacidades y desarrollo de aptitudes físicas y mentales en los niños,

eficiencia y economía de la salud, gerencia de movilización de recursos, servicios de

infraestructuras, introducción y evaluación de tecnologías sanitarias, entre otros con el

fin de lograr la excelencia en los servicios del sector de la salud Se invierte un

Hacer mejor las cosas Hacerlas a un menor costo

Hacer correctamente las cosas

Hacer correctamente las cosas Hacerlas las cosas corretas

Hacer correctamente las cosas

Hacer correctamente las cosas = Eficacia Hacerlas a menor costo = Eficiencia Hacer correctamente las cosas correctas = Efectivamente Efectividad = Gestión Clínica, Gestión por procesos

C A L I D A D


2017

25

considerable por ciento del producto interno bruto (PBI) del país para el desarrollo de

los mismos.

En los últimos años la Dirección de Ciencia y Técnica del Ministerio de Salud Pública

(MINSAP) en consideración con los elementos de la planificación estratégica elaboró

sus estrategias y objetivos priorizados, y extendió el Sistema de Ciencia e Innovación

Tecnológica a otras unidades del Sistema Nacional de Salud en particular a la

atención primaria y a un grupo importante de hospitales, con la incorporación de la

investigación y la innovación a su accionar como actores sociales del Sistema.

La propia dirección ha planteado que en algunos de estos programas implementados,

existe un desconocimiento del impacto real de estas introducciones en el sistema

nacional de salud, tanto a nivel individual como colectivo, de usuarios, prestadores y

directivos de la gestión en salud, así como de la metodología para la evaluación de

este impacto, tanto en el tiempo como en su clasificación.

En la caracterización preliminar de este proceso en entrevistas con directivos de

diferentes niveles, profesionales de la salud de varias especialidades, estudiantes y

pacientes se pudo constatar que la evaluación del impacto de determinado programa

de salud generalmente se asocia con resultado de forma específica, aceptabilidad y

satisfacción, no así el análisis de la infraestructura, y capital humano para poder

evaluar el proceso seguido para la implementación de estos programas, incluso se

utilizan determinados indicadores establecidos por la dirección política para establecer

la emulación por el día de la rebeldía nacional, de manera cuantitativa sin tener en

cuenta los aspectos cualitativos que en definitiva permiten poder tener una visión más

objetiva de los componentes planteados por la Dirección de Ciencia y Técnica del

MINSAP.

A partir de estas inquietudes el equipo de investigación propone a la dirección del

CITMA un proyecto para evaluar el impacto de uno de estos programas relacionado

específicamente con los Servicios Integrales de Rehabilitación en la provincia de

Granma, pero antes se diseñó un modelo teórico-metodológico que permitiera evaluar

el impacto de los programas de salud pública, este último es uno de los objetivos

específicos del proyecto y que se valora en este artículo.

El término de evaluación de impacto en este contexto se refiere a la

investigación que pretende medir los efectos cualitativos y cuantitativos de la

intervención en grupos poblacionales específicos, que indaga en las consecuencias

para la salud del paciente, en el proceso clínico, en el proceso docente educativo, en

la formación del educando, en la accesibilidad a los servicios de atención, en la

aceptabilidad del mismo y su repercusión en el plano económico, así como en la

calidad de la atención brindada, en fin, en todos los efectos directos o indirectos que

haya tenido el programa durante o después de la intervención en cada uno de los

componentes antes mencionados.

Cada uno de ellos incluye numerosas categorías y modos de ser evaluados, de

manera que el campo de trabajo de las evaluaciones en la salud llega a ser muy


2017

26

extenso, tanto como tipos de intervenciones y problemas están relacionados con los

sistemas de salud.

Cualquiera de estos componentes puede tener que ver con prevención, diagnóstico,

tratamiento o rehabilitación lo que otorga una particularidad al modo como habría que

evaluarlo. La tendencia actual es una evaluación más integradora y globalizadora, de

manera que refleje en los momentos del proceso, el nivel de desarrollo alcanzado y las

manifestaciones después de la intervención en las diferentes unidades y servicios de

salud que aspiran a ser centros de excelencia.

Para ser profesionales de excelencia, las intervenciones deben ser evaluadas con el

máximo rigor en dos sentidos: el aspecto técnico y la vertiente ética o moral. La

práctica médica y de investigación en el contexto social de la salud pública cubana, es

una actividad realizada por personas y dirigida hacia las personas; es una ciencia

humana interpersonal, en la cual no existe la neutralidad.

Por tanto, se plantea utilizar correctamente cada uno de estos componentes para

evaluar el programa de salud y evitar la espontaneidad al realizar el proceso

evaluativo, para ello deben cumplirse las normas y procedimientos establecidos al

respecto; tener como hilo conductor del proceso la relación existente entre docencia-

asistencia e investigación y considerar los elementos que permiten tener una visión del

impacto del programa que ofrecen datos relevantes sobre la calidad de estos al

establecer una adecuada relación entre estructura-proceso-resultados, porque quienes

evalúan el programa, constituyen en gran medida los ejecutores de los mismos.

Se coincide con la autora Pérez Massip3 al considerar la calidad de los servicios de

salud como el concepto que refleja la correspondencia de las características de los

servicios ofertados a la población con el sistema de normas valorativas explícitas e

implícitas que existen en un momento determinado en una sociedad concreta. Se han

reconocido las siguientes dimensiones de la calidad: componente científico-técnico,

accesibilidad, efectividad, satisfacción y eficiencia.

En la revisión científica se constató que en la actualidad no se cuenta con los

suficientes recursos metodológicos que faciliten una evaluación de impacto que refleje

en su más amplia gama los aspectos relacionados con la calidad. Para la evaluación

de impacto de cualquier programa de salud, será necesario disponer de un

instrumento que permita operacionalizar el concepto de evaluación de impacto en

salud en correspondencia con las características particulares del mismo y su relación

con las esferas de actuación de los implicados.

A partir de estas premisas la propuesta del modelo teórico sienta sus bases en la

aplicación de una metodología con un sistema de indicadores y criterios que permiten

medir la efectividad y el impacto de los programas priorizados por el sector de la salud,

considera las intenciones del programa, las metas, los procedimientos que se aplican y

la relación estrecha entre calidad y los componentes para medir impacto en Cuba.

La política nacional de modernización de la gestión pública tiene por objetivo el

orientar, articular e impulsar en todas las entidades públicas, el proceso de

modernización hacia una gestión pública para lograr resultados que impacten


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27

positivamente en el bienestar del ciudadano y el desarrollo del país (. En ese sentido,

el presupuesto público constituye un instrumento de gestión pública y de programación

financiera y económica esencial para promover el desarrollo económico y social del

país.

Con este objetivo, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), desde el 2007 , inició

la implementación del presupuesto por resultados (PpR) con la finalidad de reemplazar

la manera tradicional de formular el presupuesto del sector público, basada en la

asignación histórica (incrementalismo), por una que persiga resultados bien definidos;

además, busca cambiar la manera de tomar decisiones en torno a líneas de gasto,

insumos o procedimientos, y centrarla, más bien, en la cobertura de bienes y servicios

necesarios para alcanzar los resultados.

La evaluación como disciplina es un área relativamente nueva de las Ciencias

Sociales; consecuentemente, su incorporación explícita en los programas y sistemas

de salud ha llegado algo tardíamente. Este artículo presenta elementos de un marco

conceptual para concebir y utilizar la evaluación en programas de salud.

Se define la evaluación como una herramienta para la toma de decisiones, se discuten

tendencias y temáticas de actualidad en el campo y también conceptos clave tales

como teoría del programa y valoración de necesidades. Finalmente, se esboza una

primera aproximación a dos constructos de gran interés en la evaluación de programas

de salud: calidad y equidad.

Programas de salud :

Conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizados

simultáneamente o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de

alcanzar objetivos determinados, en relación con problemas de salud precisos para

una población definida (Pienault)

Programa presupuestal

Categoría presupuestaria que constituye un instrumento del Presupuesto por

Resultados, y que es una unidad de programación de las acciones de las entidades

públicas, las que integradas y articuladas se orientan a proveer productos para lograr

un Resultado Específico en la población y así contribuir al logro de un Resultado Final

asociado a un objetivo de política pública.

Planificar vs Programar :

• Planificar es hacer un plan o proyecto de una acción.

• Programar: Idear y ordenar las acciones necesarias para realizar dicho plan o

proyecto. Incluye actividades dirigidas a lograr unos objetivos previamente

establecidos.

Fases en la elaboración de un programa de salud

• Valoración de estado de salud y determinación de necesidades.

• Estimación de los recursos disponibles para mejorar el estado de salud y satisfacer

necesidades.


2017

28

• Establecimiento de las prioridades. Estudio de programas alternativos

• Definición de objetivos

• Determinación de las actividades y elección de la metodología de intervención.

• Asignación de los recursos necesarios para realizar las actividades

• Definición de criterios de evaluación posteriores al programa

• Implementación y desarrollo

• Evaluación. Evaluar los resultados obtenidos con las actividades realizadas. Valorar

el programa y plantear su continuidad o sus posibilidades de mejora.

DIFERENCIA ENTRE PROBLEMA DE SALUD Y NECESIDAD

Problema de salud

Cuando una situación individual o colectiva se considera inaceptable por sus

consecuencias sanitarias o sociales y exige una respuesta.

Necesidad

Diferencia entre lo que existe y lo que es deseable en términos de estado de salud, de

servicios o recursos.

Es una carencia que debe ser satisfecha y se asimila a carencias sanitarias que

requieren medidas preventivas y/o curativas, y que deben ser atendidas por el sistema

sanitario o por otros niveles sociales.

Criterios de necesidad

Necesidad normativa

Es la definida por los profesionales en función del estado actual de conocimientos y

valores

Sentida

Percepción que tiene la gente sobre su estado de salud y de los servicios existentes

Expresada

Se produce cuando los individuos manifiestan su necesidad demandando servicios

• Comparativa

Es la realizada por un observador externo mediante la comparación de los recursos y

necesidades de salud existentes entre diferentes grupos de población o comunidades.

¿Qué es evaluación?

El concepto de evaluación es quizá una de las nociones más sujetas a equívocos y

controversias.

Para muchos, la sola palabra “evaluación” trae a la memoria experiencias juveniles no

muy placenteras asociadas a pruebas escolares y asignación de notas.

En contextos institucionales es común la creencia de que una evaluación se debe

realizar cuando se sospecha que las cosas no andan bien en la ejecución de un

programa o proyecto. La sola mención de la palabra puede poner nerviosas a muchas

personas, especialmente a los gestores y ejecutores de los programas.


2017

29

Es cierto que la evaluación puede a veces ser empleada equivocadamente como un

“instrumento de castigo”, cuando, por ejemplo, el profesor amenaza a sus alumnos con

la administración de una prueba, o cuando se usa como una forma de auditoría. Sin

embargo, no son éstos sus usos recomendados y quizá es precisamente la mala

práctica de la evaluación la que ha contribuido a darle a este concepto una imagen

punitiva y poco favorable.

Por el contrario, la evaluación debe ser parte integral del diseño y desarrollo de

cualquier programa o intervención que pretenda aliviar o solucionar problemas

asociados a la calidad de vida de las personas.

La OECD (1998) indica que “es una valoración tan sistemática y objetiva como sea

posible de un proyecto, programa o política que se está desarrollando o se ha

completado, su diseño, implementación y resultados. La evaluación debería brindar

información que es creíble y útil, posibilitando la incorporación de las lecciones

aprendidas en el proceso de toma de decisiones”.

Por su parte, Rossi et al (1999) definen evaluación como “el uso de procedimientos

científicos para sistemáticamente investigar la efectividad de los programas. La

evaluación es un instrumento para estudiar, comprender y ayudar a mejorar los

programas en todos sus aspectos importantes, incluyendo el diagnóstico de los

problemas a los que se dirigen, su conceptualización y diseño, su implementación y

administración, sus resultados y su eficiencia”.

A partir de estas definiciones resulta claro que la evaluación es una herramienta

fundamental para iluminar la toma de decisiones en las diferentes fases de

ejecución de los programas e intervenciones, desde su concepción y diseño hasta su

posterior valoración en términos de logros e impactos.

Evaluar implica establecer un juicio sobre el valor o mérito de algo, una conclusión

valorativa.

Para ello se requiere siempre de la comparación con algún estándar o punto de

referencia, que ha sido establecido explícita o implícitamente. Determinar, por

ejemplo, que un cierto programa de inmunizaciones tiene un 82% de cobertura no es

una evaluación, sino solo una medición. La evaluación se realiza cuando se compara

este resultado contra el nivel planeado, digamos 90% y se establece un juicio

valorativo con base en esta comparación.

El establecimiento de significados sustantivos para la interpretación a partir de la

comparación entre resultados obtenidos y planeados es, en ocasiones, un proceso de

cierta complejidad que requiere del concurso experto (Mohr, 1995).

Se da con cierta frecuencia que ni los mismos ejecutores de programas han

determinado con precisión cuales son esos niveles esperados de desempeño del

programa, es entonces tarea de los evaluadores determinar estos valores de manera

más exacta.


2017

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Para garantizar la validez de sus interpretaciones la evaluación debe regirse por

criterios de rigurosidad científica. De esta forma los evaluadores utilizan teorías,

métodos y técnicas de la ciencia, especialmente de las ciencias sociales. En

evaluación, al igual que en una investigación científica, sedebe recolectar, analizar e

interpretar evidencia empírica para fundamentar las conclusiones. Entre mássólida sea

la evidencia más credibilidad tendrá el juicio evaluativo.

Más específicamente la evaluación de programas permite contestar preguntas como

las siguientes (Rossi et al, 1999):

1 Sobre la necesidad por los servicios (valoración de necesidades): ¿Hay

necesidad de este programa? ¿Cuáles son las condiciones sociales y de salud

a las que debe dirigirse el programa?

2 Sobre la conceptualización del programa y su diseño: ¿Está el programa

apropiadamente diseñado?

3 Sobre las operaciones del programa y la prestación de los servicios: ¿Se está

implementando el programa adecuadamente?

4 Sobre los resultados e impactos: ¿Realmente tiene el programa los resultados

deseados? ¿Hay efectos colaterales no esperados?

5 Sobre el costo y la eficiencia: ¿Cuál es el costo del programa? ¿Es costo-

efectivo? ¿Es sostenible?

No necesariamente en un solo proceso evaluativo se debe pretender contestar

cabalmente a estas cinco dimensiones de interrogantes, más bien dependiendo del

grado de desarrollo que presenten los programas y de los objetivos de la evaluación,

el proceso puede concentrarse en responder específicamente solo a algunas de estas

interrogantes.

Debe siempre tenerse presente que la evaluación debería orientar a los tomadores de

decisiones para establecer las posibles razones que explican el comportamiento del

programa en cada una de esas dimensiones de interrogantes y con esto ayudar a

determinar líneas de acción que mejoren su efectividad.

Sin evaluación es imposible saber si los recursos están siendo aprovechados

apropiadamente, si las acciones emprendidas se están realizando según lo planeado y

si esas acciones están provocando los cambios deseados en las dimensiones de

calidad de vida que constituyen las metas de impacto finales para cualquier proyecto o

programa de salud.

Entonces a partir de la discusión anterior es claro que la evaluación es una

herramienta poderosa, pues informa la toma de decisiones, ayuda a identificar y

corregir errores en la implementación de los programas y permite hacer las

intervenciones más eficientes y efectivas.

No debe nunca ser usada como un instrumento de castigo, ni tampoco como una

excusa para realizar auditorías o contralorías. El enfoque que inspira la evaluación, a

diferencia de una auditoría, se basa en recolectar información útil que permita juzgar el

valor o mérito del programa, para así orientar la toma de decisiones, pero no bajo la


2017

31

óptica de revisar, confrontar, recoger “pruebas”, o identificar responsables que sí se

aplica en el caso de la auditoría.

En general, se pueden distinguir dos tipos de evaluación: formativa y sumativa.

Formativa es aquella que se realiza regularmente para guiar y posiblemente corregir el

desempeño de un programa.

Su objetivo fundamental es el mejoramiento. La sumativa, por el contrario pretende

establecer en qué grado el programa, una vez implementado, ha generado en la

población meta los cambios esperados en las variables de resultado o de impacto.

¿Por qué evaluar?

1. Responsabilidad

La evaluación servirá para poner de manifiesto la relación coste-beneficio del

programa. Así mismo, servirá como sistema de control de calidad frente al usuario;

en este caso, el grupo poblacional sobre el que se intenta incidir.

2. Desarrollo y planificación

La preparación del plan de evaluación obliga a planificar cuidadosamente las distintas

actividades a realizar en relación a unos objetivos, (frases específicas que describen

qué se intenta conseguir, cuándo, para quién, y cómo), y metas, (las metas indican

en términos generales lo que un programa trata de conseguir. Por ejemplo;

incrementar el número de servicios de tratamiento de la drogadicción).

3. Retro-alimentación (Feed-back)

El proceso de evaluación obliga a examinar sistemáticamente qué se está haciendo y

por qué (AUTO-EVALUACION). Es decir, sirve como sistema de ajuste sobre el tipo,

la calidad y cantidad de actividades que se van realizando.

4. Mejora del programa

La evaluación del proceso permitirá ir haciendo reajustes para mejorar el programa.

5. Diseminación de modelos de prevención/intervención

Los datos recogidos durante la evaluación conjuntamente con los resultados,

permitirán replicar el programa con precisión en otras comunidades o grupos.

Si el programa es efectivo, la "evaluación del proceso" puede indicarnos cuáles han

sido las intervenciones o componentes del programa que deben ser mantenidos para

obtener los resultados deseados y cuáles son irrelevantes.

Por último, la evaluación puede servir para;

Evaluación del programa

• Lo primero que ha de medirse: LA EVALUACIÓN DEL PROCESO

Evaluación de proceso

Mide las actividades del programa, su calidad, ya quien va dirigido.


2017

32

Implica la Valoración de:

1) ALCANCE DEL PROGRAMA.

2) SATISFACCION DE LOS PARTICIPANTES.

3) CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES.

4) RENDIMIENTO DE LOS MATERIALES Y DELOS COMPONENTES DEL

PROGRAMA.

Tendencias y temáticas de actualidad en la evaluación de programas y sistemas

de salud

La incorporación explícita de procesos de evaluación en los sistemas y programas de

salud ha llegado algo tardíamente, si los comparamos con otros tipos de programas de

desarrollo. Ya desde los años 50 se realizaban evaluaciones en los Estados Unidos

para buscar evidencias de efectividad en programas de capacitación laboral. Muchos

programas educativos fueron pioneros en cuanto a ser valorados con modelos de

evaluación.

En el campo de la salud pública desde hace varias décadas se realizan evaluaciones

de intervenciones específicas, especialmente aquellas que involucran un fuerte

componente psicosocial, tales como proyectos para evitar el abuso en el consumo de

ciertas sustancias y drogas (Rossi et al, 1999).

Por otro lado, la creación, después de la Segunda Guerra Mundial, de organizaciones

internacionales de asistencia para el desarrollo de las naciones menos industrializadas

llevó consigo la incorporación de procesos evaluativos para muchas de esas

intervenciones.

En el campo de la salud se pueden mencionar especialmente las evaluaciones de los

programas nacionales de planificación familiar y salud reproductiva (Bertrand et al,

1996). Sin embargo, el interés por evaluar de manera global todo el sistema de salud

pública de una nación es relativamente reciente. (Aday et al, 1998)

Una indicación de este relativo atraso en el reconocimiento de la evaluación como

disciplina entre los profesionales de la salud es el hecho de que según Rossi et al

(1999) en 1993 menos de un 3% de los miembros de la AEA (American Evaluation

Association) declararon salud como su disciplina principal, siendo las frecuencias

mayores para educación (22%) y psicología (18%).

No se trata, sin embargo, de que la evaluación haya sido completamente ignorada en

los sistemas de salud. Hay muy importantes elementos y actividades evaluativas que

llevan años desarrollándose y aplicándose, aún en países como Costa Rica.

Desde esta perspectiva, se pueden mencionar los esfuerzos realizados en cuanto a

medición de la calidad de la atención en los servicios de salud, los estudios de

satisfacción de los usuarios, los análisis de situación, las auditorías médicas y de

establecimientos, los estudios epidemiológicos y la investigación clínica.


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Todas estas actividades representan una clara evidencia de que los procesos

evaluativos han estado presentes en los sistemas de salud. No obstante, estos

esfuerzos se han realizado en su mayoría sin utilizar un enfoque sistémico y no

corresponden con una concepción integral de la evaluación.

Otro dato interesante es que uno de los pocos textos que trata específicamente el

tema de evaluación de sistemas de salud, “Evaluatingthe Healthcare System:

Effectiveness, Efficiency and Equity” de Aday et al (1998) no presenta una definición

formal del concepto de evaluación, ni discute aspectos asociados al marco conceptual

de esta disciplina, aunque sí pone especial énfasis en la definición y discusión en torno

a los conceptos de efectividad, eficiencia y equidad.

Actualmente, sin embargo, parece que se está generando un genuino interés por la

evaluación en el campo de la salud. Ya existe en la American Evaluation Society un

grupo de interés en el tema de evaluación de salud (healthevaluation) y la prestigiosa

revista “Evaluation: The International Journal of Theory, Research, and Practice”

dedicó casi completamente su número 4 a evaluaciones relacionadas con programas

de salud. Por otra parte, existe una revista de evaluación especializada para los

profesionales de la salud: “Evaluation and theHealthProfessions”.

Una búsqueda bibliográfica en el portal de internet de la Organización Panamericana

de la

Salud probó ser infructuosa al tratar de localizar documentos bajo los descriptores

“evaluación”, “evaluación de programas” y “evaluación de sistemas de salud”, tanto en

inglés como en español.

Esto no significa, como se apuntó antes, que la evaluación esté completamente

ausente de los estudios y documentos que genera esta institución, estamos seguros

que no es así, pero sí llama la atención y es significativo que se use tan poco el

término “evaluación de programas”.

Por su parte, en el portal de la Organización Mundial de la Salud se localizaron 571

publicaciones usando el descriptor “program evaluation” pero casi en su totalidad se

referían a evaluaciones de intervenciones específicas y no de sistemas de salud.

Uno de los documentos localizados en esta búsqueda se refiere a la V Conferencia

Global sobre

Promoción de la Salud que tuvo lugar en la ciudad de México del 5 al 9 de junio del

año 2000. En ésta se creó un grupo de trabajo Ad Hoc sobre evaluación que, entre

otras llegó a las siguientes conclusiones:

1. Se debe distinguir los diferentes propósitos de la evaluación y los tipos de

evidencia que se recolecta para cada una. Uno de los propósitos es el

beneficio del programa y sus audiencias involucradas (stakeholders). La

evidencia recolectada se usa para guiar el programa y mejorarlo. Un segundo


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propósito es probar a los donantes, agencias financiadoras y hacedores de

política que el programa tiene un impacto, un efecto, un valor.

2. Todavía falta por oír muchas voces en el debate sobre lo que constituye

evidencia, especialmente se deben incluir a representantes de las naciones en

desarrollo y a la gente y los grupos que quedan automáticamente excluidos al

no mantener cargos públicos que puedan traerlos a la mesa de discusión.

3. Cualquiera que sea el contexto para la evaluación de la promoción de la salud,

tales evaluaciones deben ser conducidas en colaboración con los

“stakeholders” (audiencias interesadas), incluyendo las comunidades en las

cuales los programas se están ejecutando. Esto requiere que las medidas e

indicadores de evaluación seleccionados tengan significado para esos diversos

grupos y comunidades.

Por otra parte, una de las principales recomendaciones de este grupo Ad Hoc apuntó a

que la

OMS debería establecer un grupo de trabajo permanente que sería el responsable de

crear un plan para el desarrollo de la evaluación globalmente. También se recomendó

que los modelos de evaluación reconozcan la importancia de la equidad al conducir

evaluaciones locales y enfaticen el uso de enfoques participativos y el

involucramiento multisectorial.

VII. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Aranaz, J y Aibar, C: Gestión Sanitaria Calidad y Seguridad de los Pacientes.

Fundación Mapfre. Madrid. 2008.

2. Azevedo, Antonio y KorycanTheresa Transformar las organizaciones de salud por la

calidad. Guía para el líder en el proceso de cambio. EditParnassh- 1999 Santiago de

Chile.

3. Aranaz, J y Aibar, C: La Seguridad Clínica de la Atención. Libro resumen de la

Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes”. Agencia de Calidad del

Ministerio de Sanidad y Consumo de España. 2006. Madrid.

4. Berwick, Donald et al: Curing Health Care- New Strategies for Quality Improvement-

Jossey-Bass Publishers- 1990 San Francisco USA.

5. Donabedian, Avedis “Prioridades para el progreso en la evaluación y el monitoreo

de la Calidad de Atención”. Revista de Salud Pública-Vol 35-N°1. 1993 México

6. Hermida J.: Expansión e Institucionalización de la Mejora Continua de la Calidad en

la Ley de Maternidad Gratuita en el Ecuador. Informe LACRSS. Ecuador 2005.

7. IPSS (Instituto Peruano de Seguridad Social): Sistema de Garantía de la Calidad de

los servicios del IPSS. Oficina de Mejoramiento de Procesos. 1995. Lima.

8. Ministerio de Calidad y Consumo de España: Plan de Calidad del Sistema Nacional

de Salud. 2010

9. MINSA (Ministerio de Salud del Perú): Resolución Ministerial N° 519/2006-DM-

2001—Actualiza el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud


2017

35

10. MINSA (Ministerio de Salud del Perú): Resolución Ministerial N° 474/2005-DM-

2001—Aprueba la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud

11. Ministerio de salud del Perú. R.M Nº 095 /MINSA: Guía Técnica para la

elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de técnicas y Herramientas para la

Gestión de la Calidad, 2012.

12. Organización Iberoamericana de Seguridad Social. Master en Dirección y Gestión

de Servicios de Salud. Módulo XVI: La Gestión de la Calidad.

13. Organización Panamericana de la Salud (OPS) La transformación de la gestión de

hospitales en América Latina y el Caribe Washington, D.C.: OPS, ©2001.

14. Ortún R Gestión Clínica Sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta.

Edit Masson 2003.

15. Romero T. Miguel: Gestión de Calidad en Salud en México. II Conferencia

Internacional de Calidad en Salud. 2004. Lima.

16. Ruelas B. Enrique: La Calidad en la Cultura Médica. Conferencia dictada en la I

Reunión Nacional de Calidad de la atención Médica del ISSSTE. Noviembre 1994.

México.

17. Revista de Calidad Asistencial (http://.elsevier.es/revistas/)

18. Secretaría de Salud de México. Sub-secretaría de Innovación y Calidad

19. Servicio andaluz de salud. Plan Estratégico. Haciendo Gestión Clínica en Atención

Primariahttp://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosA

cc.asp?pagina=pr_gestionClinica

20. Servicio Andaluz de salud. Guía de Diseño y Mejora continúa de los Procesos

asistenciales

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_

3_procesos_asistenciales_integrados/guia_diseno/guia_diseno_primera.pdf

21. Programa de Acción: Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud:

México.

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