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Discusión de un caso clínico

Ignacio Rolla – Antonela Ferrari

Hospital Escuela Eva Perón

Clínica Médica

2013

FIEBRE

UROCULTIVO e HISOPADO NASAL

+ S. AUREUS

COLECCIÓN EN PSOAS DERECHO

DOLOR LUMBAR

BACTERIEMIA A S. AUREUS

67 AÑOS

• Condición infrecuente.

• Incremento de la frecuencia diagnóstica con el uso de la tomografía computada.

• Diagnóstico tardío.

• 100% de mortalidad en los casos no tratados.

• ABSCESO PRIMARIOSiembra hematógena.99% en Asia y África.

• ABSCESO SECUNDARIODiseminación directa de foco

infeccioso contiguo.Más frecuente en

Norteamérica y Europa.

Trauma con formación posterior de hematoma.

ETIOLOGÍA

MONO ó POLIMICROBIANOS• E. coli (urinario 61% - gastrointestinal

42%).• Anaerobios.

PRIMARIOS

MONOMICROBIANOS• S. aureus (88%).

• Estreptococos (4.9%) y E. coli (2.8%).• TBC!

SECUNDARIOS

• Causa prevalente de bacteriemias. • S. aureus se aísla en 0.2-6% de muestras de orina.

• Resultados de estudios controvertidos. Infección urinaria. Bacteriuria de escape ó salida en paciente con bacteriemia concomitante de

otro origen. Valor pronóstico?

• La infección urinaria por S. aureus es consecuencia habitual de manipulación del tracto urinario.

• Es inusual que el aparato urinario sea la fuente de bacteriemias por S. aureus.

166 pacientes con bacteriemia por S. aureus.

27 (16.3%) urocultivos +.

10.5% cuando se excluyen las infecciones urinarias instrumentación urológica.

Asociación independiente con endocarditis, bacteriemia complicada y admisión a UTI.

No hubo relación con tasas de mortalidad ni de recaída.

Conclusión: bacteriuria por S. aureus es una marcador de diseminación profunda.

• Narinas anteriores, sitio de portación más frecuente. Permanente (20%). Intermitente (60%). No portadores (20%).

• Tasas más altas de portación en hombres, diabéticos, dializados, hepatopatías, HIV +, obesidad, enfermedad cerebrovascular, enfermedades dermatológicas, hospitalización previa.

• Mayor riesgo de infección invasiva.

• Mejor pronóstico los portadores.

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

• La mayoría de los estudios disponibles investigaron la relación entre portación nasal e infecciones de piel y partes blandas.

• Infección invasiva?

• Mupirocina?

Sólo efectiva en pacientes quirúrgicos y en diálisis.

Sin beneficio en pacientes no quirúrgicos.

DIAGNÓSTICO

Dolor lumbar/flanco. Fiebre 26-75%. Masa palpable.

Anorexia, pérdida de peso.

Duración de los síntomas 3 días a 6 meses.

Shock séptico

Trombosis venosa profunda

Hidronefrosis

Íleo intestinal paralítico

Tomografía computada.

RMI.

Ecografía: S 50%.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

DRENAJE PERCUTÁNEOCIRUGÍA

MANEJO TERAPÉUTICO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Dirigida vs. empírica.

• Cobertura frente a S. aureus (incluyendo SAMR) y bacterias entéricas.

• Mayor éxito como única terapia en abscesos <3 cm.

• Fracasos terapéuticos con abscesos de mayor tamaño y/ó loculados.

• Duración óptima? 3-6 semanas.

• Tomografía de control.

DRENAJE• No hay estudios comparativos.

• PERCUTÁNEO. 1° línea.Éxito en 70-90%. Mejora de las condiciones previo a cirugía.Baja morbimortalidad.

• QUIRÚRGICO. Indicaciones.

Abscesos multiloculados.Patología subyacente.Falla del drenaje percutáneo.

Laparoscopía vs. cirugía a cielo abierto.

• 61 pacientes (32 hombres); 89% (54), absceso secundario.

• Conservador en 9 pacientes (15%). En 8 pacientes, el tamaño del absceso fue <3.5 cm. Éxito en 7. La causa más común fue la bacteriemia. 2 pacientes requirieron tratamiento adicional (enfermedad de Crohn y HIV+).

• Drenaje percutáneo en 48 pacientes (79%). Tamaño promedio de 7 cm. Exitoso en 19 (40%). Estados de inmunosupresión y/ó postoperatorios (cirugías espinal, aórtica,

transplante renal). En casi todos los casos (13 de 14) con origen en el tracto digestivo, sólo

representó una medida temporal.

• Cirugía en 4 pacientes (7%).

Conclusiones…

• Absceso de psoas primario.

• Fuente inicial de la bacteriemia?

• Drenaje?

• Continuar tratamiento ATB (4-6 semanas).

• Imagen de control.

FIN