CASO CLÍNICO

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del gobierno y municipios del Estado de Baja

California

HOSPITAL MEXICALI

Medico Interno de Pregrado:

Maguem Morales William José

Presentación de Caso ClínicoMarzo del 2013

Asesores:

Dr. Ruiz EfraínDr. Nuricumbo

Ficha de Identificación

Nombre: XXX

Edad: 52 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Secundaria

Ocupación: Operador

Religión: Cristiano

Grupo Sanguíneo: O+

Antecedentes HeredofamiliaresDesconoce Antecedentes Heredofamiliares

Tabaquismo: desde los 15 años, de 11 a 12 cigarrillos por día

Alcoholismo: ocasional

Consumo de cocaína 1 gramo cada semana desde 1978 durante 4 años

ICE desde hace 2 años dosis aproximada de 250 mg, consumo 15 días previo al padecimiento actual

Quirúrgicos: Negados

Alergias: Negadas

Transfusiones: Negadas

Promiscuidad: 1 Pareja

Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Patológicos

• Hipertensión Arterial hace 10 años, con manejo con captopril 25 mg/día con mal apego la tratamiento

• 1 semana previa presento misma sintomatología del padecimiento actual con diagnostico probable oclusión intestinal por enfermedad diverticular que al mejorar se egreso voluntariamente del nosocomio

Padecimiento Actual

• Paciente Masculino que ingresa posterior a presentar dolor intenso en epigastrio de 8 horas de evolución, tipo cólico intermitente y no muestra mejoría con medicamentos, vomito en una ocasión de contenido gástrico y nauseas

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador, cabeza normo encéfalo, cavidad oral subhidratada cuello cilíndrico sin adenomegalias, tráquea central y móvil, ojos isocoricos con normoreflecticos, piel y tegumentos pálidos subhidratados, cardiopulmonar sin compromiso,

abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, con irradiación a cuadrantes izquierdos, timpanismo a la percusión, con peristalsis presente,

extremidades superiores e inferiores eutróficas sin edema con buen llenado capilar, fuerza 5/5.

Exploración Física

Cefalea desde hace 4 meses

Signos Vitales

TA: 160/90

Presión Arterial Media: 113.33

Temperatura 36.6

Frecuencia Respiratoria: 20

Frecuencia Cardiaca: 80

Laboratorios

EXAMEN RESULTADO OBTENIDO

UNIDAD

Leucocitosis 8.270 mm3

Neutrófilos 54.1 %Linfocitos 22.4 %Monocitos 21.3 %Eosinofilo 1.10 %Basófilos 1.100 %

Eritorcitos 4.5 mm3

HGB 13.5 g/dLHTO 41.4 %MCV 91.5 flMCH 29.7 Pg

Plaquetas 209 mm3

Tiempo de Protrombina 12.3 SegActividad 97.5 %

INR 1.04Test 10.4 Seg

VALORES DE REFERENCIA

4.4- 1040-7022-442-110-60-2

4.4-5.913.5-17.539.8-5.2

99.726.6- 32.8145-450

1-15

Laboratorios

EXAMEN RESULTADO OBTENIDO

UNIDAD

TRIGLICERIDOS 206 mg

GLUCOSA 118 Mg/dlUREA 72.76 Mg/dlBUN 34.0 Mg/dl

CREATININA 1.2 mg/dl

SODIO 135 mEq/LtPOTASIO 4.0 mEq/LtCLORO 101 mEq/Lt

FOSFORO 2.8 mEq/LtMAGNESIO 1.6 Mg/dl

VALORES DE REFERENCIA

35-160

70-10020-4010-15

0.6-1.3

135-1503.5-5.195-1102.5-4.81.4-2.5

Laboratorios

EXAMEN RESULTADO OBTENIDO

UNIDAD

Tiempo de Tromboplastina 24.4 SegTEST 23.7 Seg

Amilasa 59.0 U/L

Bilirrubinas Total 0.30 Mg/dlBilirrubina Directa 0.10 Mg/dl

Bilirrubina indirecta 0.20 Mg/dl

CPK 27 U/LCPKMB 17.2 U/L

DHL 275 U/L

TGO 44TGP 46

DHL 207 U/L

VALORES DE REFERENCIA

23-40

0-120

0.3-1.20.1-0.40-0.9

10-1708-24

60-125

10-400-40

60-165

Estudio Complementario

Diagnostico Sindromaticos

• Síndrome de Dolor Abdominal

Diagnósticos Nosológicos

-Intraabdominales:

-Extraabdominales:

ESTUDIOS DE IMAGEN

TELE DE TORAX

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTALIZADA (TAC)

DISECCIÓN AÓRTICA

INTRODUCCIÓN

Forma más frecuente y más grave del SAA

Mortalidad > 60 % 1º semana de evolución sin tratamiento precoz

– 25% ----24 horas– 50% ----1 semana– 75% ----1 mes– 90% ----1 año

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 30/1000000 habs/año

80% disección aórtica15% hematoma intramural5% úlcera aterosclerótica penetrante aórtica

> frecuencia en hombres

Edad promedio: 6º -7º década

En los últimos 20 años las técnicas de diagnóstico por imágenes han implicado una mejora en el diagnóstico diferencial de estas afecciones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISECCIÓN

• Desgarro intimal en región de > stress hemodinámico• Flujo de sangre pulsátil en contacto con capa media•Disección anterógrada o retrógrada de capa media•Puerta de entrada o “Flap intimomedial” y no sólo intimal•Condiciona riesgo de rotura•Diagnóstico: flap intimomedial y dos lúmenes

Etiología y Patogenia

FACTORES DE RIESGO

Clasificación

Clasificacion según el tiempo

• Agudas < 2 semanas• Crónicas > 2 semanas

Las disecciones tipo A 2/3 de los casos y 1/3 tipo B.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor torácico “dolor aórtico”

– Severo, muy intenso– Inicio súbito, agudo (lancinante)– Desgarrante– Pulsátil – Migratorio (en sentido de disección) 17%

*Aorta ascendente: dolor retroesternal irradiado a cuello y mandibula.

*Aorta descendente: dolor dorsal interescapular o abdominal

Historia de HTA

Déficit de pulsos

• IC 7%

• Síncope 13%

• ACV 6%

• HTA (80-90% disecciones distales)

• Hipotensión/tamponamiento cardiaco (disecciones proximales)

• Shock

• Diagnóstico = imágenes

* Importante diag dif con sdme coronario agudo (ecg e imágenes) tto distinto (SAA no se anticoagulan)

Clínica Tipo A

•Dolor aórtico: –Torax anterior (85%)–Dorsal Interescapular (46%)–Abdominal (22%)

•Síncope (13%)

Tipo B

•Dolor aórtico –Interescapular (64%)–Abdominal (43%)

•HTA ( 80%)

Diagnósticos diferenciales:

• IAM• Pericarditis• Embolia pulmonar• I Ao Ag sin disección• Aneurisma torácicos o abdominales no

disecantes.• Tumores mediastínicos.

ECOCARDIOGRAMA EN DISECCIÓN AÓRTICA

LOCALIZACIONES DISECCIÓN: PUERTAS DE ENTRADA

• 1-5 cm por encima de la válvula aórtica en el 65% de los casos

• En la aorta descendente proximal, debajo de la subclavia izquierda, en el 20%

• En el arco aórtico transverso, en el 10%

• En la aorta distal toracoabdominal, en el 5%

GABINETE Y PRUEBAS DE LABORATORIO

• Rx torax: Sospecha, inespecífico. Ensanchamiento de la silueta aortica en el 81% 90%, ensanchamiento de mediastino o calcificación del botón aórtico. “signo del calcio”

• 12% Rx torax normal.

• ECG no especifico, 1/3 HVI y 1/3 normal.

• Dímero D >400ng/ml 99% sens y 34% especf. (proporcional a extensión anatómica y mortalidad hositalaria.

DIAGNÓSTICO

Alta sospecha clínica

Imagenología precoz, elegir UNA imagen si con eso se confirma el diagnóstico NO SE REQUIEREN OTRAS IMÁGENES, se instaura tratamiento precoz.

ECGRx toraxEcocardio transtorácicoEcocardiograma transesofagicoTACRNM

Angiografía (se reserva para pacientes seleccionados)

Aortografía TAC RMN ETT ETE

Sensibilidad 88% 96% 98% 59-85% 98-99%

Especificidad 94% 100% 98% 63-96% 94-97%

IMAGENES

Algoritmo

Pronóstico

Tipo A Tipo BMortalidad Intrahospital 33%

Mortalidad 1% por hora sin tto

No complicacadaMortalidad 10% al mes

Complicada (isquemia visceral o de EEII, IR o rotura) mortalidad 30%

Signos mal pronóstico

Tratamiento

Tipo A Tipo BQX ABIERTA DE URGENCIA < 48 HRS

Contraindicaciones:–Lesiones cerebrales o viscerales irreversibles–Negativa del paciente–>edad y /o comorbilidades

No complicada: tto médico

–Control HTA (PAS<110 Y FC 60-70 x min) (B- Bloqueadores 1mg ev c/5 min o antag Ca++ y/o Nitroprusiato y/o IECA si hay oclusión a. renal)+ control del dolor (morfina)

Complicada: Qx de urgencia

Mortalidad según IRAD

• International Registry of Acute Aortic Dissection.

proximal distal

Tto qx 26% 31%

Tto medico 58% 11%

SEGUIMIENTO

Tipo A Tipo B

Seguimiento postoperatorio

Control a la semana con TAC

Seguimiento clínico al mes, seis meses y al año

Control PA TAC anual

Tto médicoSeguimiento clínico (control PA) y de imagen a los 6 meses Cada 6 meses por 2 años y luego anual.

* La TC es la técnica más utilizada durante el seguimiento.

Tto quirúrgico= seguimiento que tipo A.

BIBLIOGRAFIA• Disección aórtica aguda, Martha Torres Fraga,* Nilson Contreras

Carreto,* Octavio González Chon,** Sandra García López**Vol. 13, núm. 2, Abril-Junio 2006