DISNATREMIA Carlos Rendon

El ACT constituye aprox. 60% del peso corporal en hombres y 50% en mujeres.

ACT= 0,6 x peso = 42 L 100 %

LIC= 0,4 x peso = 28 L 66 %

LEC=0,2 x peso = 14 L 33 %

L intersticial : ¾ LEC =10,5 L

L Intravascular: ¼ LEC = 3,5 L

Adulto de 70 Kg

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 682

K+ K+

Na + Na +UREA UREA

INTRACELULAR EXTRACELULAR


HIPERTONICIDAD

RETENCIÓN RENALDE AGUA

HIPOTONICIDADHIPOTONICIDAD

OSMORECEPTORESHIPOTALÁMICOS

ADHSED

INGESTIÓNDE

AGUA

ISOTONICIDAD

SODIO SODIO

PLASMÁTICOPLASMÁTICO

SODIO SODIO

PLASMÁTICOPLASMÁTICO

P Osm = 2 x NaP + Glicemia + BUN

________ _____

18 2.8

POsm 275-290 mosmol/kg

Posm Efect. (Tonicidad) 275- 285 mosmol/kg

POsm Efec (Tonicidad)= 2 x Na + Glicemia _____ 18


Principal soluto del liquido extracelular.

Se localiza: 95% extracelular

5% intracelular.

Adulto ingiere 100-150 mmol Na ⁺ /día, equivale a

6-9 gr de sal.

Pérdidas diarias = 150 meq = 100 meq en orina +

35 meq en sudor + 15 meq en heces.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

Concentración sérica de sodio menor de

135 mEq/L.

Refleja hipoosmolalidad.

(Na) representa el balance entre el agua

ingerida y el agua excretada.(balance

hídrico)

Incidencia hospitalaria … 15-22%


(Na)

H2O >(Na)

Perdidas de soluto en exceso de

agua

Por dilución del soluto en

retención de agua

Trastornos Clínicos de Agua y electrolitos. Felipe Mota H. Pag 73

Brenner: Brenner y Rector El Riñón, 8 ª ed

(Na)

Leve: > 120 meq/L

Moderada: 120-110 meq/L

Severa: < 110 meq/L

Trastorno de los electrolitos Felipe Mota H.

Rasgos Clínicos:

Edema Cerebral Convulsiones Coma Paro Respiratorio Edema Pulmonar

neurogénico Posibilidad de

Enclavamiento Bulbar

Etiología:Etiología:

Cuadros psicóticosCuadros psicóticos Corredores de MaratónCorredores de Maratón Post – operatorioPost – operatorio

OSM

RespuestaCerebral

Inicial

Presión HidrostáticaLiquido cerebral Interst.

ExtrusiónSolutos Intracel. Na + K+Cl-

Influjo deH2O

ExtrusiónOsmoles organicos

Taurina, Ac. GlutamicoGlutamato, Insitol

Central Nervous System Response to Hyponatremia. Bope: Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.

Depende de :

CAUSA

GRADOSEVERIDAD DE

LOS SIGNOSVELOCIDAD DE

INTALACION (AGUDA O CRONICA)


1.- Principios :

1.1. Elevar la concentración de Na a niveles de seguridad

1.2. Terapia vigorosa con solución hipertónica solamente cuando existan síntomas y signos neurológicos

1.3. Velocidad de corrección muy importante. No pasar de 10-12 mEq/día

1.4. Corregir la Causa (Clorpropamida. Cortisol..Tiazidas,Etc.)

2)Calcular el Déficit de Na:

Déficit Na = Vol. de Distribución x (Na deseado - Na actual)Volumen de distribución :

Hombres 0.6 (60 % del peso corporal).Mujeres 0.5 (50 % del peso corporal).

Ejemplo: Paciente femenino con clínica neurológica.

Peso 60 Kg. Na Sérico: 108 mEq/L.

Déficit de Na = 60 x 0.5 x ( 118 – 108 ) Déficit de Na = 30 x 10 = 300 mEq.

3.- Velocidad de Corrección :

Meta : corregir el cuadro neurológico propio de la Hiponatremia

Limite superior 10-12 mEq. /día

Nota: Corregir así mismo otros trastornos electrolíticos presentes

Aguda SintomáticaSintomatología (<24 – 48 horas)

Pautas: Corrección inicial rápida:

1-2 mEq/L/hora (1,5-3ml/kgr/H) por 3-4 horas Medir Na cada 3 horas

No sobrepasar los 10-12meq en 24/h

Suspender al desaparecer la sintomatología Déficit de Na.

Suero salino Hipertónico

NaCl 3% = 513 mEq/L


4.- Tratamiento relacionado de acuerdo a la etiología :

4.1. Depleción de Volumen (Perdidas G-I o Renales)

Solución Salina 0.9 %.Corregir la enfermedad básica.

4.2. Secreción inapropiada de hormona antidiuréticaRestringir ingesta de agua. Diuréticos de asa.

Antagonistas de Receptores V2 de ADH.

(Tolvaptan,lixivaptan)


4.3. Estados Edematosos

Restringir ingesta de Agua.

Diuréticos de Asa.

Antagonistas receptores V2.


Aguda:

48 horas de duración.

Clínica Neurológica muy

florida. Requiere corrección

rápida del Na. Posibilidad de muerte por Enclavamiento

Cerebral.

Crónica:

48 horas de duración. Clínica Neurológica

mínima. Requiere corrección

lenta del Na. Posibilidad de muerte

por Mielinólisis Central Pontina .

Desmielinización Osmótica:

• Alcohólicos.• Desnutridos.• Hipopotasemia.• Quemados.• Recibiendo diuréticos tiazídicos.

• Asociado a corrección rápida de la Hiponatremia.• Clínica Neurológica predominante.• Deshidratación Cerebral.• Alta mortalidad.

• No hay tratamiento efectivo.

La secreción de la ADH ,se considera

inadecuada cuando persiste en ausencia de

estímulos osmóticos y

hemodinámicos para su

liberaciónRetencion de agua

Hiponatremia

Na urinario normal o

alto

Volúmenes urinarios

bajos

Frecuente en pacientes hospitalizados.

Dx de exclusión.

Impide la diuresis acuosa normal.

El control del balance del Na no se altera.


Producción Ectópica

por tumores

Desordenes del SNC

Enfermedades pulmonares

Desordenes endocrinos

Farmacos/Iatrogénicos

PulmónPáncreasDuodeno

UréterNasofaringeLeucemiaLinfomaVejiga

PróstataMesotelioma

Meningitis Encefalitis.Tumores

TCEAbscesoPorfiria

Guillan barreHidrocefalia Hemorragia

Psicosis aguda

Esclerosis múltiple.

Hematoma subdural.

Insuficiencia respiratoria Neumonías bacterianas

y virales.Ventilación mecánica..

Tuberculosis.

TBC.Neoplasias

NeumotóraxFibrosis quistica.

Hipotiroidismo

Deficiencia de

glucocorticoides

Narcóticos.Ciclofosfamid

a.Clofibrato.

Amitriptilina.Vincristina.

Carbamazepina.

Haloperidol.Nicotina.

Clorpropamida

Paracetamol.Administración exógena :Oxitocina

Vasopresina

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg.

Los criterios diagnósticos del SIADH son:

1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg).

3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.

4-Descartar todas las causas de Hiponatremia normovolemica.

5- Normovolemia.

6-Aumento de eliminación de Na urinario con ingestión normal de Na y agua.

7-Los valores de Na plasma ,no corrigen con expansión si con restricción hídrica.

8- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.

9- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.


Líquidos Eliminados(Adulto)

Orinas:800-2000 ml/d

Heces: 100 ml/d

Perdidas insensibles: Respiración 500 ml/d

Piel:500 ml/d

Total :2000- 2500 ml/24h

Líquidos ingeridos (Adulto )

Liquidos:1000- 1500 ml/d

Comidas: 700 ml/d

Agua de oxidacion:300 ml/d

Total: 2000-2500 ml/24h

1.Consumo excesivo de Na ( generalmente a través de soluciones

de NaCl hipertónica o de Bicarbonato)

2. Consumo de agua disminuido (pacientes institucionalizados,

hipodipsia psicógena, etc.)

3. Reabsorción de Na en el riñón incrementada

(hiperaldosteronismo)

4. Pérdidas de agua incrementada (deshidratación de cualquier causa)

HipervolemicaNormovolemi

ca

Hipovolemica

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Deficiente secreción de

ADH en respuesta a un

estimulo osmótico

PoliuriaPolidipsia

Inhabilidad para

concentrar la orina

Central Nefrogénica

Diagnóstico:

Descartar Diabetes Mellitus.

• DI se diagnostica en aquellas personas con la producción de orina anormalmente alta (más de 50 ml / kg / día).

• Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300 mOsm / kg).

• Nivel adecuado de creatinina (14 a 18 mg / kg de peso corporal).

• La medición de la osmolalidad lugar la orina suele ser poco fiable.

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009.

Hormona ADH exógena :arginina vasopresina o Pitresin.

Análogos : Desmopresina acetato

Corregir las perdidas hídricas.

Na> 155 mEq/L Sed intensa. Irritabilidad. Llanto. Polipnea. Taquipnea. Debilidad muscular Trastornos de la conciencia Convulsiones

Corregir la causa. Corregir la Osmolaridad Normalizar el volumen extracelular.

La reducción de la concentración plasmática de sodio demasiado rápido

puede ser más peligroso que la persistencia de hipernatremia

Calcular el déficit de agua

Déficit de agua= Agua deseada-ACT

Agua deseada= Na actual* ACT/Na ideal

ACT= Peso*0,6 hombre 0,55 mujer


1. No administrar más del 50% del déficit calculado en las primeras 24 horas.

2. EL déficit de agua debe corregirse lentamente (durante un mínimo de 48 a 72 horas).

3. Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas insensibles (800 – 1.000 ml/día).

4. Descenso 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

5. La velocidad depende de los síntomas.


1.) Uso de soluciones isotónicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan los signos de deshidratación.

2.) Soluciones hipotónicas: S. Salino hipotónico (0,45%) o S. Glucosalino, Glucosado al 5%.

1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre

1 litro de S. Salino hipotónico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre

1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre


Función renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado al 5%

Función renal alterada: Valorar DIÁLISIS.


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