INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ”

DEPARTAMENTO DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.

J. Abraham Corona Figueroa. R5 EF.Noviembre de 2009.

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO

LAMENTABLES MUERTES EN EL PASTO.m4v

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO

Antonio Puerta falleció el 28 de agosto de 2007 a las 14:30 de la tarde en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por una encefalopatía postanóxica (falta de nutrientes y oxígeno en el cerebro), causada por el shock cardiógeno en el que se encontraba. El diagnóstico final fue que falleció por una displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Iba a ser padre, ya que su novia estaba embarazada de ocho meses, y que dio a luz el 21 de octubre.[5

INTRODUCCION Y PERSPECTIVA HISTORICA

Cardiomiopatía genética caracterizada por arritmias ventriculares y anormalidades estructurales en el ventrículo derecho.

Patología: Sustitución del miocardio por tejido fibroso y graso. Involucro leve del VI (hasta 85%)

Prevalencia de 1:1000 a 1:10,000. 22.4% de las 2.1 muertes por 100,000 atletas por año. 3-5% de las muertes súbitas en sujetos menores de

35a. Predominio en varones. Edad media de presentación 26 años. Primera descripción en 1977 por Fontaine.

CLINICA Y PERSPECTIVA HISTORICA

Características clínicas reportadas inicialmente por Marcus en 1982.

Las arritmias que produce pueden ser asintomáticas y detectarse en el ECG de rutina, o producir palpitaciones 26%, síncope 23% y muerte súbita 23%.

El ejercicio es el factor precipitante. Mas que un proceso gradual, los síntomas ocurren durante

“fases calientes” de la enfermedad con exacerbaciones periódicas, en ocasiones silentes.

El desenlace puede ser un evento de muerte súbita en un paciente previamente estable.

En un seguimiento a 6 años, 61% ha recibió una descarga apropiada del DAI.

Sobrevida global, 65 años en la serie de USA. Dalal D. Cir 2005, 50:399-408

ETIOLOGÍA Y GENETICA

Sustitución fibrograsa del miocardio ventricular. Identificación de mutaciones causales en los

componentes del desmosoma. Herencia autosómico dominante con

penetrancia variable. (Patrón familiar 30%) 12 variantes genéticas. (plakoglobina (JUP),

desmoplakina (DSP), RYR2, plakofilina-2 (PKP2), desmogleina-2 (DSG-2) y desmocolina-2 (DSC-2).

Plakoglobina (autosómico recesiva)

GENES IMPLICADOS

DETECCIÓN EN 40-50%

DESMOSOMAS

Estructuras proteicas que proporcionan integridad a las células adyacentes.

Señalización intercelular. 3 grupos de moléculas: Cadherinas,

proteínas armadillo y plakinas. Plakofilinas: regulación transcripcional

en el núcleo.

FISIOPATOLOGÍA

La ausencia o mutación de plakofilina-2, dificulta el contacto intercelular.

Ruptura de miocitos en respuesta a estrés mecánico.

La ruptura celular ocurre en zonas de “estiramiento” (subtricuspídeo, TSVD, ápex) “triángulo de la displasia.

La mutación en la PKP2 correlaciona con un inicio temprano de arritmias. (Factor independiente de descargas de DAI)

Expresividad variable.

FISIOPATOLOGÍA

• Ratones R234H-Tg: WT DSP: Apoptosis, fibrosis, acumulación lipídica, defectos en el desarrollo cardiaco.• Alteraciones dependientes de la edad, mayores en corazones sujetos a estrés (ENTRENAMIENTO)

Y EL RYR-2?, Y EL TGFB3?

TGFB3: a) Estimula componentes

de la matriz extracelular.

b) Modula la expresión de los genes desmosomales (Función desmosomal como vía final común).

•Ratones Knockin con la mutación R176Q en el RYR-2.•No infiltración grasa. •Disminución en el VDFVD.•Taquicardia inducida por isoproterenol y cafeína.•Oscilaciones de Ca2+.•TV dependiente de calcio. •Cardiomiopatía leve mas indicativa de TVPC mas que de DAVD.

DIAGNÓSTICO

EVALUACION INICIAL: ECG Y MONITOREO HOLTER. SAECG. PRUEBA DE ESFUERZO. ECG. Evaluación no invasora mas detallada con

IRM o TC. BNP: Estudios invasores: Biopsia endomiocárdica,

angiografía y EEF.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TFC ESC ISFC

ECG

Anormalidades observadas en mas del 90% de los casos.

Inversión de la onda T en derivaciones V1-V3 en ausencia de BRDHH. (87%)

Enlentecimiento de la conducción eléctrica en el VD (QRS mayor 110ms. en precordiales derechas) (66%).

Onda Épsilon (33%). Potenciales tardíos de baja amplitud.

Retardo en la activación terminal en V1-V3 (95%)

TAQUICARDIA POR REENTRADA

ECG

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009 Oct;2(5):524-30. Epub 2009 Jul 7.New ECG criteria in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Cox MG, van der Smagt JJ, Wilde AA, Wiesfeld AC, Atsma DE, Nelen MR, Rodriguez LM, Loh P, Cramer MJ, Doevendans PA, van Tintelen JP, de Bakker JM, Hauer RN.

3 criterios adicionales: Activación terminal prolongada en V1-V3 (onda s >55ms). Es la

característica ECG mas prevalente (95%) y correlaciona con gravedad de la enfermedad e inducibilidad de arritmias en el EEF.

TV con morfología de BRIHH y eje superior. TV de múltiples morfologías.

SAECG

Dos o mas criterios TFC:

1) Duración del QRS de señal promediada mayor de 114ms.

2) Duración de la señal de baja amplitud (<40µV) en la porción terminal del complejo QRS (LAS40) ≥ 38ms.

3) Raíz media cuadrática del voltaje de los 40ms terminales del QRS (RMS40) <20 µV.

SAECG

NORMAL ANORMAL

95%,88%

39%

PRUEBA DE ESFUERZO

ESTUDIOS DE IMÁGEN

ECO, IRM, TC, ANGIOGRAFÍA. Criterio mayor TFC: Dilatación grave o pérdida en la

función del VD. Criterio menor: Alteraciones leves. (Inespecífico) Angiografía (Gold Standard): Especificidad 90%. Ecocardiografía: Accesible, no invasora, estudio de

primera línea, proyecciones, variabilidad IO. IRM: Caracterización del tejido (grasa), evaluación

cuantitativa, localización de la fibrosis. Contraindicado en DAI?, interpretación, sobrediagnóstico?. No utilizar como único criterio. La presencia de grasa, sin alteraciones de movilidad –no es diagnóstico-.

ESTUDIOS DE IMÁGEN

Medición Casos Controles

Cambio fraccional de área VD

27.2±16mm

41±7.1mm(p: 0.0003)

TSVD ˃ 30mm. 89% 14%

Desarreglo Trabecular.

54% 0%

Banda moderadora hiperrefringente.

31% 0%

Aneurismas 17% 0%

n = 29. ECOTT: Buen valor predictivo negativo.

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

Carácter progresivo de la enfermedad, buena correlación, paraclínico-patológica.

ANGIOGRAFÍA DEL VD

n=24. Dilatación del VD. Dilatación sistólica del infundíbulo. Lavado tardío del medio de contraste. Trabeculaciones prominentes. (Contraste

negativo en la pared anterior) Puentes musculares. Regurgitación tricuspidea. Función normal del VI.

ANGIOGRAFÍA DEL VD

RESONANCIA MAGNÉTICA

40 pacientes con DAVD. Índice Kappa (correlación cualitativa): Infiltración

grasa 0.74, función del VD global y regional 0.94 y 0.89, adelgazamiento de la pared 0.93, dilatación del TSVD 0.93.

Coeficientes de correlación (cuantitativa): VDFVD: 0.93, VSFVD: 0.94, FEVD: 0.95. Sensibilidad Especificidad

Infiltración grasa 84% 79%

Dilatación del VD 68% 96%

Disfunción del VD

78% 94%

* Menor reproducibilidad y especificidad de la infiltración grasa

RESONANCIA MAGNÉTICA

RESONANCIA MAGNÉTICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANATOMIA PATOLÓGICA E HISTOLOGÍA

37 años, Infiltración grasa en el septum, ICC, paro cardiaco.

ANATOMIA PATOLÓGICA E HISTOLOGÍA

Dilatación global del VD. Áreas aneurismáticas con

dilatación en domo en la región anterior del infundíbulo, ápex y en la pared inferior (triángulo de la displasia).

Áreas cubiertas de abundante grasa subepicárdica.

Disminución de fibras miocárdicas.

Fibrosis intramiocárdica. Esclerosis y engrosamiento

del endocardio.

30 pacientes sin historia familiar de DAVD, con TFC (+) El análisis histológico confirmó DAVD en solo 9 pacientes

(30%). El resto (21), cumplió criterios de histológicos e

inmunohistoquímicos para miocarditis. El análisis morfométrico de DAVD, mostró reducción en el

área porcentual de células musculares, comparado con miocarditis (48% vs 68.2%). Controles 89%.

Aumento en el tejido adiposo (24% vs 0.6%). Controles 4.9%

Valores comparables de infiltración fibrosa (26% vs 20%). Controles 0.33%.

Biopsias normales del VI en DAVD, inflamación focal en 10 (48%) con miocarditis.

Genomas virales negativos en las muestras con DAVD.

Seguimiento a 24±14 meses: Grupo de miocarditis:

Controlados con tratamiento medico, sin progresión de la enfermedad.

Grupo de DAVD: Arritmias no controladas con medicamentos; necesidad de DAI. Progresión de la enfermedad.

Alteraciones similares en angiografía, TC, IRM y eco, incluso en el llamado “triángulo de la displasia”.

Limitaciones de la BEM: 1) Baja sensibilidad de

las biopsias septales (localizar las tomas en sitios con trastorno de movilidad).

2) Riesgo de perforación durante el procedimiento.

3) Distribución segmentaria de las alteraciones particularmente en estadios tempranos. (Profundidad de la toma 2-3mm.)

* Señales de plakoglobina: S:91%E: 82%VPP: 83%VPN: 90%Reducción difusa de la señal en pacientes con DAVD, incluso en el VI y en el septum. * Sin cambios en miocardiopatía hipertrófica.

TRATAMIENTO

Medidas generales: EVITAR EJERCICIO FISICO INTENSO.

Caminata o golf. Farmacológico: a) B-bloqueadores (Primera línea)b) Sotalol, amiodarona.c) IECA?

Solo atenolol (25mg), mostró una asociación estadísticamente significativa (75% menor riesgo de TV clínicamente significativa. ) HR: 0.25

DAI, A QUIENES?

Riesgo alto: SCD, síncope, mayor penetrancia, involucro del VI.

Piccini HR 2005: Pacientes que cumplen criterios del TFC para DAVD, deben recibir DAI, independientemente de los resultados del EEF.

DAVD probable ? Familiares asintomáticos

?

Mortalidad 28% a 5 años (ARVD5)

DAI

NO DAI

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA

Marchilinski 2004: Cardiomiopatía VD no

usó TFC para DAVD. Mapa de voltaje CARTO. Abl sustrato: Área de

anormalidad 55±37cm2. Catéter irrigado. Perivalvular, pared libre,

septum, no ápex. Éxito del 89% a 27±22

meses.

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA

Reithman 2003: Recurrencia de 40% a 7 meses.

Verma 2005: Recurrencia 47% a 3 años.

Dalal 2007:

a) Pacientes con TFC para DAVD.

b)10 CARTO, 38 convencional. (PM, AM, Entraintment)

c) Recurrencia 75% a 14 meses.

76% de eficacia a 26±15 meses.

MAPEO ELECTROANATOMICO CARTO

MAPEO ELECTROANATOMICO CARTO

• 31 pacientes con TFC: Grupo A: 20 pacientes con

mapas anormales, historia familiar DAVD, biopsia con infiltración grasa. Áreas menores a 0.5mV.

Grupo B: Mapas con voltaje normal, sin historia familiar, biopsia solo con evidencia de cardiomiopatía inflamatoria.

Grupo A: Arritmias letales, terapias apropiadas de DAI.

Grupo B: Estables con tratamiento medico.

Utilidad de CARTO: Áreas de bajo voltaje (infiltración grasa), orientar biopsia.

Dx diferencial con miocarditis?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Ventriculotomía simple en el sitio de activación epicárdica mas temprana.

Desconexión parcial o total del VD: La dilatación del VD continúa y degenera en falla cardiaca.

Falla cardiaca derecha en el PO.

Trasplante cardiaco.

GRACIAS