11

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

PREGUNTAS¿Tiene factores de riesgo para DM?¿Tiene síndrome metabólico?¿Es Diabético?¿Qué tipo de diabetes si lo tiene?¿Pediría otro examenen o es sufuciente para saber si es diabético .RESPUESTAS

Paciente 56 años ,con antecedente familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 APP de HTA y Dislipidemia(HDL < a 35 y Tg 200) con poliuria ,polifagia de forma progresiva y lenta, IMC 32 ,PA105 con disminución de sensibilidad en pies con glicemias realizadas a las 16 horas de 250mg.

PREGUNTAS

¿Padece de Diabetes?¿Qué tipo de DM?¿Estado nutricional?¿Tiene factores de riesgo para diabetes mellitusRESPUESTAS

Paciente de 22 años, sexo masculino, con síntomas de hiperglucemia (PPPP) desde hace 15 días con intensidad progresiva sin APP ,no APF, al examen físico IMC 18.5 PA 80 con un valor de glicemia en ayunas de 280mg/dl

PREGUNTAS.

¿Tiene factores de riesgo para Diabetes mellitus?¿Padece de Diabetes Mellitus ?¿Qué tipo de Diabetes mellitus tiene?¿Qué Examen solicitaría para descartarlo o confirmarlo?

RESPUESTAS

Paciente 30 años ,sexo femenino, no refiere AP de haber presentado un parto con niño macrosómico no refiere APF de diabetes sus padres fallecieron a los 60 años, no síntomas de hiperglucemia ,IMC de 27

Con un examen de glicemia de 120 repetido por 2 en días alternos.

55

• Explicar sobre Explicar sobre clasificaciòn ,morbilidad,criterioclasificaciòn ,morbilidad,criterios diagnòsticos de la Diabetes s diagnòsticos de la Diabetes Mellitus Mellitus

. Compartir conocimientos sobre . Compartir conocimientos sobre el manejo de Diabetes Mellitus el manejo de Diabetes Mellitus tipo 2tipo 2

. Enfatizar la necesidad de um . Enfatizar la necesidad de um control constante y contínuo en control constante y contínuo en uma patología progresiva como uma patología progresiva como la diabetesla diabetes

66

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, debido a un defecto en la por hiperglucemia, debido a un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o ambas. secreción de insulina, en su acción, o ambas.

La hiperglucemia crónica está asociada a largo La hiperglucemia crónica está asociada a largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.corazón y vasos sanguíneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesExpert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesADA ADA

77

I. Diabetes mellitus tipo 1I. Diabetes mellitus tipo 1a.a. MediadMediadaa por proceso i por proceso innmumunene

b. b. IdiopáticoIdiopático

II. Diabetes mellitus tipo 2II. Diabetes mellitus tipo 2

III. Otros tipos específicosIII. Otros tipos específicosA. DefeA. Defecctos genéticos tos genéticos en laen la fun funciónción d de le la célula a célula B. DefeB. Defecctos genéticos tos genéticos eenn l la aa accióncción d de le la insulina a insulina C. C. EnfermedadesEnfermedades d delel p páánnccreas exreas exóócrino crino D. Endocrinopatías D. Endocrinopatías E. IndE. Inducucido por drogas / produido por drogas / producctos químicos tos químicos F. InfecF. Infeccionciones es G. Formas G. Formas poco poco comuncomunees de diabetes auto-is de diabetes auto-innmunmunee H. Síndromes genéticos asociadH. Síndromes genéticos asociadoos s a laa la diabetes diabetes

IV. Diabetes mellitus IV. Diabetes mellitus gestacionalgestacional

88

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

DM tipo 1DM tipo 1 DM tipo 2DM tipo 2

Predomina en edad < 20 años Predomina en edad < 20 años

Deficiencia absoluta de insulina Deficiencia absoluta de insulina (destrucción auto-inmune) (destrucción auto-inmune)

Individuo delgadoIndividuo delgado

Síntomas: polidipsia, polifagia y Síntomas: polidipsia, polifagia y adelgazamiento de adelgazamiento de presentación súbita presentación súbita

Descompensación tipo cetosis Descompensación tipo cetosis

Predomina en edad > 35 añosPredomina en edad > 35 años

Deficiencia relativa + resistencia Deficiencia relativa + resistencia insulínicainsulínica

Individuo generalmente obeso, Individuo generalmente obeso, sedentario , sedentario , hipertenso,dislipidemia hipertenso,dislipidemia

Inicio insidioso, a vecesInicio insidioso, a veces asintomático o porasintomático o por complicacionescomplicaciones crónicascrónicas

Descompensación tipo comaDescompensación tipo coma hhiperosmolariperosmolar

99

DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1

• La autoLa auto--inmunidad, la mayoría de las veces, puede ser inmunidad, la mayoría de las veces, puede ser detectada en el diagnóstico por la presencia de auto- detectada en el diagnóstico por la presencia de auto- anticuerpos (anticélula anticuerpos (anticélula , antiinsulina, ). Individuos , antiinsulina, ). Individuos sin anticuerpos: forma “idiopática”sin anticuerpos: forma “idiopática”

• Segunda enfermedad crónica más frecuente en la Segunda enfermedad crónica más frecuente en la infanciainfancia

• La frecuencia oscila entre el 5-10% de los casos de La frecuencia oscila entre el 5-10% de los casos de diabetesdiabetes

Tipos más comunes de DM 90-95%Tipos más comunes de DM 90-95%

Disturbios característicos: secreción de Disturbios característicos: secreción de insulina disminuida y/o resistencia insulínicainsulina disminuida y/o resistencia insulínica

Factores etiopatogénicosFactores etiopatogénicos::• GenéticosGenéticos• Ambientales Ambientales

1010

1111

DEFECTOS METABÓLICOS EN LADEFECTOS METABÓLICOS EN LADM TIPO 2DM TIPO 2

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓNCAPTACIÓN DE GLUCOSA DE GLUCOSA DISMINUIDADISMINUIDA

PPÁÁNCREASNCREASSECRECIÓN DEFICIENTE SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADAGLUCOSA AUMENTADA

HÍGADOHÍGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULARTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

1515

ALARMANTE ALARMANTE INCREMENTOINCREMENTO EN EL MUNDO DE LA PREVALENCIAEN EL MUNDO DE LA PREVALENCIA

DE DE LA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIABETES MELLITUS TIPO 2

143154

300

0

50

100

150

200

250

300

1997 2000 2025

Kumanyika et al. Int J Obes 2005AÑO

Adultos (en millones) con DM 2

1616

0,1 0,2 0,9

22,4

38,637,9

0

10

20

30

40

< 1 Año 1 a 4 5 a 14 15 a 49 50 a 64 65 y +

Porcentaje

Grupos de Edad

Fuente: INEC.Egresos Hospitalarios

Primera causa de Primera causa de ceguera adquiridaceguera adquirida

Primera causa de Primera causa de ingreso a programas de ingreso a programas de diálisis en el primer diálisis en el primer mundo y entre las tres mundo y entre las tres causas más frecuentes causas más frecuentes en América Latinaen América Latina

Importante Importante determinante de determinante de amputaciones de amputaciones de miembros inferioresmiembros inferiores

Entre los principales Entre los principales factores de riesgo factores de riesgo cardiovascularcardiovascular

1717

1818

FACTORES DE RIESGO PARA LA DMFACTORES DE RIESGO PARA LA DM

. Mayores de 35 a. . Mayores de 35 a. • Obesidad infantil y de la adolecenciaObesidad infantil y de la adolecencia• Antecedentes familiares de diabetesAntecedentes familiares de diabetes• Perteneciente a grupos étnicos de altoPerteneciente a grupos étnicos de alto• Macrosomia o diabetes Macrosomia o diabetes gestacional gestacional en progresoen progreso• POTG anormal (valores “prediabéticos”)POTG anormal (valores “prediabéticos”)• Uso de medicamentos hiperglucemiantesUso de medicamentos hiperglucemiantes• Síndrome metabólico 30%Síndrome metabólico 30%

OBESIDAD

HPERTENSIÓN ARTERIAL

DISLIPIDEMIAS

HIGADO GRASO

ALIMENTACIÓN POCO SALUDABLE

ESTRÉS- TABAQUISMO

1919

2020

20

2121

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICOS CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICOS

En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos criterios En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos criterios deben ser confirmados en otras ocasionesdeben ser confirmados en otras ocasiones;;

* Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como de * Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como de

rutinarutina..

• Síntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dlSíntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dl ““Casual”: Casual”: glucemia en cualquier momento independiente de la glucemia en cualquier momento independiente de la ccomida previa. Síntomas; poliuria, polidipsia y pérdidaomida previa. Síntomas; poliuria, polidipsia y pérdida ininexplicableexplicable de peso.de peso.

• Glucemia de ayuno > 126 mg/dlGlucemia de ayuno > 126 mg/dl

AyunAyunoo: ausencia de consumo calórico por lo menos en las : ausencia de consumo calórico por lo menos en las últimas 8 horasúltimas 8 horas

• Glucemia 2 horas post-carga (POTG) > 200 mg/dlGlucemia 2 horas post-carga (POTG) > 200 mg/dl Técnica Técnica de la prueba de acuerdo con recomendación de la OMS de la prueba de acuerdo con recomendación de la OMS

• Hb A1c < 6.5Hb A1c < 6.5

oooo

oooo

oo

2222

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

IndicacionesIndicaciones• Individuos Individuos con glucemia en ayunas entre 101 y con glucemia en ayunas entre 101 y

125 mg/dl125 mg/dl• Individuos Individuos con glucemia normal pero con por lo menos con glucemia normal pero con por lo menos

2 factores de2 factores de riesgoriesgo• Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previa previa

Dispensado si hay síntomas sugestivosDispensado si hay síntomas sugestivos• Dieta sin restricciones por 3 días.Dieta sin restricciones por 3 días. • Ayuno mínimo de 8 a 10 horas en la víspera de la Ayuno mínimo de 8 a 10 horas en la víspera de la

pruebaprueba• Ingestión de 75 g de glucosa en 250 ml de aguaIngestión de 75 g de glucosa en 250 ml de agua• Tiempos: ayuno y 2 horas Tiempos: ayuno y 2 horas

2323

CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LA CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAGLUCOSA

Glicemia Glicemia (mg/dl)(mg/dl)

Categoría Categoría AyunoAyuno CasualCasual 2 hs (POTG)2 hs (POTG)

NormalNormal < 100< 100 ---- ---- < 140 < 140

Glucemia Ayuno Glucemia Ayuno 101 A < 126 101 A < 126 ---- ---- AlteradaAlteradaaa

Tolerancia DisminuidaTolerancia Disminuidaaa ---- ---- ---- ---- 140 e < 200 140 e < 200

DiabetesDiabetes 126* 126* 200 200 > 200* > 200* con síntomascon síntomas

POTG = Teste oral de tolerancia a la glucosaPOTG = Teste oral de tolerancia a la glucosaaa En conjunto, denominadas Homeostasis de Glucosa Alterada En conjunto, denominadas Homeostasis de Glucosa Alterada * Necesita confirmación * Necesita confirmación

Valoración integral del paciente diabético

Fijar objetivos de control con participación activa del paciente

Realizar el tratamiento integral

2424

ANAMNESIS -Tipo de diabetes -Antecedentes familiares DM y enfermedad

cardiovascular. -Antecedentes gineco obstétrico de riesgo diabético -Investigar factores de riesgo cardiovasculares -Medicamentos utilizados -Analizar su entorno familiar, social y laboral -Determinar grado de descompensación metabólica -Conocimiento de su enfermedad.

2525

EXAMENFISICO.

-Medidas antropométricas . Peso- Talla- Circunferencia abdominal .IMC (peso en Kg/talla2 en metros) -Evaluar TA,Corazón,pulsos periféricos,examen de los pies -Valoración ocular. -Investigar Hirsutismo ,acantosis nigricans. -Palpación de tiroides.

2626

PRUEBAS DE LABORATORIO INICIAL

-BH,Glicemia basal y posprandial , HbA1c?,perfil lipidico

A.úrico,creatinina sérica , EMO, Microalbuminuria,EKG.

-Control oftalmológico ,cardiológico y odontológico

2727

2828

Fijar objetivos de control con Fijar objetivos de control con participación activa del pacienteparticipación activa del paciente

GLUCOSE PLASMÁTICA (mg/dL)GLUCOSE PLASMÁTICA (mg/dL) IDEALIDEAL ACEPTABLEACEPTABLE

- AyunasAyunas- 2 oras post-prandial2 oras post-prandial

100100140140

126126160160

Hemoglobina glicosilada A1cHemoglobina glicosilada A1c < 7%< 7%

COLESTEROL (mg/dL)COLESTEROL (mg/dL)

- TotalTotal- HDLHDL- LDLLDL

< 200< 200> 45> 45< 100< 100

TRIGLICÉRIDOS (mg/dL)TRIGLICÉRIDOS (mg/dL) < 150< 150

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)

- SistólicaSistólica- DiastólicaDiastólica

< 130< 130< 80< 80

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/mÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m22))Cintura em cm Cintura em cm

19-2519-25<90H-<80M<90H-<80M

2929

• El concepto de Hiperglucemia Post-prandial o de El concepto de Hiperglucemia Post-prandial o de variaciones glucémicas después de la ingestión variaciones glucémicas después de la ingestión alimentar implica en el papel de la inestabilidad alimentar implica en el papel de la inestabilidad glucémica (Disglucemia) como factor de riesgo para glucémica (Disglucemia) como factor de riesgo para aterosclerosis.aterosclerosis.

• La Hiperglucemia Post-prandial es un evento precoz La Hiperglucemia Post-prandial es un evento precoz en la historia natural de la DM2.en la historia natural de la DM2.

HIPERGLUCEMIA POST-PRANDIAL HIPERGLUCEMIA POST-PRANDIAL

3030

ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIÓN AL ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIÓN AL FUNCIONAMIENTO DE LAS CÉLULAS-BETAFUNCIONAMIENTO DE LAS CÉLULAS-BETA

100

75

50

25

0

-10 -6 -2 20 6 10 14-12

Años de diagnóstico

IGT Post-prandialhiper-

glucemia

Diabetes tipo 2fase I

Diabetes tipo 2fase II

Diabetes tipo 2fase III

Funcióncélula-beta

(%)

UKPDSUKPDS

La falla secundaria a los agentes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM2 ...

Y es definitiva y permanente ...

3131

El UKPDS demostró que la mayoría de los pacientes con DM2 presenta un deterioro progresivo del control glucémico, en relación con el tiempo de evolución ...

Y en su mayoría, los pacientes van a necesitar insulina, aisladamente o en combinación con ADO, para conseguir un control glucémico satisfactorio.

3232

UKPDS 24. Ann Intern Méd 1998; 128:165-175.

3333

Dieta + Ejercicios

A.D.O. – Monoterapia

ADO + Insulina

DIAGNOSTICO DE LA DM2

A.D.O. – Combinaciones

INSULINOTERAPIA PLENA

3434

Hiperglucemia(con catabolismo)

INSULINOTERAPIA

Sin respuesta

Hiperglucemia(sin catabolismo)

A.D.O.

3535

Mantener toda la vida ? Adapatada de acuerdo a la actividad fisica ,edad y

género - Actividad física Leve Moderada Intensa

-Valor calórico 30 35 40

- Dieta :Hidratos de carbono 50-60% Proteinas 10-20% Grasas <30% -Variable de acuerdo a paciente.

3636

Programa de Ejercicio (si no tiene Programa de Ejercicio (si no tiene contraindicaciones) debe incluir:contraindicaciones) debe incluir:

> 150 min/sem de actividad aeróbica de intensidad > 150 min/sem de actividad aeróbica de intensidad moderada 50%-70% de frecuencia cardiaca moderada 50%-70% de frecuencia cardiaca máxima calculada (220 menos edad)máxima calculada (220 menos edad)

YY

Ejercicios de resistencia (pesas o bandas elásticas) Ejercicios de resistencia (pesas o bandas elásticas) 3 veces por semana3 veces por semana

La actividad física y el cambio de comportamiento La actividad física y el cambio de comportamiento ayudan en la perdida de peso y es lo único, junto ayudan en la perdida de peso y es lo único, junto

a las visitas medicas frecuentes que ayudan a a las visitas medicas frecuentes que ayudan a mantener el peso perdido (B).mantener el peso perdido (B).

3737

Diabetes Care 27:2518–2539, 2004

Evitar el alcohol no sólo por su contenido calórico sino por sus

efectos tóxicos al igual que el tabaquismo

3838

3939

39

4141

Consenso ADA/EASD 2008Consenso ADA/EASD 2008

4444

• Metformina + Insulina Metformina + Insulina

• SU + Insulina SU + Insulina

• Glitazonas + Insulina Glitazonas + Insulina

• Glinidas + Insulina Glinidas + Insulina

• Acarbose + InsulinaAcarbose + Insulina

4545

• Hiperglucemia severaHiperglucemia severa

• Gran pérdida de pesoGran pérdida de peso

• Descompensación cetótica y no-cetóticaDescompensación cetótica y no-cetótica

• Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinadocombinado

• Situaciones intercurrentes con hiperglucemiaSituaciones intercurrentes con hiperglucemia

• EmbarazoEmbarazo

• CorticoterapiaCorticoterapia

La insulina no debe ser considerada como el último recurso en el paciente mayor.

Objetivos terapéuticos:

- Mejoría de los síntomas

- Prevenir complicaciones agudas por Hiperglucemia o Hipoglucemia.

4646

Mejor control glucémico y mayor estabilidad.

Prevenir y evitar el progreso de complicaciones microvasculares.

Disminuir el riesgo y evitar el progreso de complicaciones macrovasculares.

Auxiliar en el control metabólico global y en el de los demás factores de riesgo cardiovascular.

4747

Aumento de Peso

Hipoglucemias más frecuentes

Hiperinsulinismo exógeno

4848

4949Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.

6

5

4

3

2

1

00 10

Tiempo (h) despues de inyeción SC

Fin del período de observación

20 30

Glargina

NPH

Tas

a d

e u

tiliz

ació

n d

e g

luco

sa(m

g/k

g/h

)Perfiles de acción con Clamp de glucosa

INSULINA GLARGINA: EL PERFIL INSULINA GLARGINA: EL PERFIL TERAPEUTICO IDEAL DE UMATERAPEUTICO IDEAL DE UMA

INSULINA BASALINSULINA BASAL

Insulina lenta o NPH en una o dos aplicaciones, separadamente o en combinación con ADO.

Preparaciones de pre-mezcladas en una o más aplicaciones, separadas o en combinación con ADO.

Análogo de insulina de acción prolongada (GLARGINA), en combinación con ADO o insulina de acción rápida o ultra-rápida.

5050

5151

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

DESAYUNO ALMUERZO CENA AL ACOSTARSE

Regular o UR+NPH

-Regular o UR+NPH

-

Regular o UR Regular o UR Regular o UR NPH o Glargina

Mix Mix Mix -

Regular o UR+NPH

Regular o UR+NPH

Regular o UR+NPH

-

UR = Ultra-rapidaMix = Pre-mezcladas

5252

PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES

INSULINAS HUMANASPERFIL DE ACCIÓN (horas)

Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima

Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6

Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8

NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14

Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20

Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24

Glargina 4 No tiene 24 24

* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association

5353

LLugar ugar fresco o refrigerado entre 4-8º C?fresco o refrigerado entre 4-8º C?

Características de la insulina rápida . Características de la insulina rápida .

Insulinas de acción intermedia y prolongada de Insulinas de acción intermedia y prolongada de aspecto lechoso, deben ser agitadas aspecto lechoso, deben ser agitadas suavemente antes de extraerlas.suavemente antes de extraerlas.

EXCEPCIÓN: Glargina, la cual es una solución EXCEPCIÓN: Glargina, la cual es una solución transparente que no necesita ser agitadatransparente que no necesita ser agitada

En viaje, llevar la insulina en el bolso de mano .En viaje, llevar la insulina en el bolso de mano .

Nuevas insulinas humanas ya no es imprescindible Nuevas insulinas humanas ya no es imprescindible mantener el vial en el refrigerador, a menos que el mantener el vial en el refrigerador, a menos que el calor sea excesivo calor sea excesivo

Pueden almacenarse a temperatura ambiente hasta por Pueden almacenarse a temperatura ambiente hasta por un mes un mes

Deseche el frasco si ha sido congelado o expuesto a Deseche el frasco si ha sido congelado o expuesto a altas temperaturas, si ha cambiado de color, si altas temperaturas, si ha cambiado de color, si observaobserva grumos o precipitados grumos o precipitados. .

5454

Eventos. Inicio Cada 3m Cada 6m Cada aSt. hiperglicemia x xSt. complicaciones x xCum.Dieta y Ejer. XCump.Farmaco xCons.Alcohol Tab. X xInterv.Educativas x xIMC x xTA x xExplor. Pies x xFondo de ojo x xHbA1c x? XP.Lipidico x xCreatinina x xAlbuminuria x x EKG x x

RX Tórax x

5555

5656

5757

Puede administrarse en:

5858

5959

GRACIAS

6060

Caso 1 Paciente 30 a, sastre

AP. HTA controlada con IMC de 34 PA103, con Diabetes Mellitus tipo 2 Dx hace 1 mes sin tratamiento con glicemias de 180 mg/dl

Preguntas. Examen a solicitar Cómo calcular la

dieta? Con qué

medicamento iniciaría?

6161

Caso 2 Paciente de 50 a,con

DM tipo 2,con pérdida de peso 15 Kg en 1 mes en tratamiento de metformina 2550mg más glibenclamida 15mg cumpliendo la alimentaci;on y ejercicio

Pregunta. Cúal será el mejor

tramiento farmacológico?

6262