Documento del Banco Mundial

EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

Informe n.o 58498-SV

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

SOBRE UN PRÉSTAMO PROPUESTO

POR UN MONTO DE

US$80 MILLONES

EN FAVOR DE

LA REPÚBLICA DE EL SALVADOR

PARA EL

PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA

9 de junio de 2011

Unidad de Gestión del Desarrollo Humano Unidad de Gestión para América Central América Latina y el Caribe

Este documento se da a conocer antes de ser sometido a la consideración del Directorio Ejecutivo. Ello no implica presunción de resultado alguno. Este documento puede modificarse luego de que el Directorio lo analice. El documento actualizado se pondrá a disposición del público de conformidad con la política del Banco sobre acceso a la información.

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EQUIVALENCIAS MONETARIAS

Tipo de cambio: vigente el 29 de abril de 2011 Unidad monetaria = Dólar de los Estados Unidos

US$1 = DEG 0,6

AÑO FISCAL 1 de enero de 2011 – 31 de diciembre de 2011

SIGLAS Y ABREVIATURAS

AIF Asociación Internacional de Fomento APS Estrategia de Atención Primaria de Salud Integral BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento EAP Estrategia de alianza con el país ECOS Equipos Comunitarios de Salud Familiar FESAL Encuesta Nacional de Salud Familiar FMI Fondo Monetario Internacional FOSALUD Fondo Solidario para la Salud IFC Corporación Financiera Internacional ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social MINSAL Ministerio de Salud MPPI Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas ODM Objetivo de desarrollo del milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PIB Producto interno bruto RIISS Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud SAFI Sistema de Administración Financiera Integrado SIBASI Sistemas Básicos de Salud Integral SNE Sistema Nacional de Emergencias Médicas SNS Sistema Nacional de Salud SUIS Sistema Único de Información en Salud UACI Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional UCP Unidad de Coordinación del Proyecto UFI Unidad Financiera Institucional

Vicepresidenta: Pamela Cox

Director de país: Carlos Felipe Jaramillo Director sectorial: Keith Hansen Gerente sectorial: Joana Godinho

Gerente de proyecto: Rafael Cortez

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Índice I. CONTEXTO ESTRATÉGICO ........................................................................................................ 1

A. Contexto nacional ......................................................................................................... 1

B. Contexto sectorial e institucional ................................................................................. 1

C. Objetivos de nivel superior a los que contribuye el proyecto....................................... 8

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO ............................................................................ 8

A. Objetivos de desarrollo del proyecto ............................................................................ 8

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO................................................................................................ 9

A. Componentes del proyecto ........................................................................................... 9

B. Financiamiento del proyecto ...................................................................................... 10

C. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto................................... 11

IV. EJECUCIÓN.......................................................................................................................... 12

A. Mecanismos institucionales y de ejecución del proyecto........................................... 12

B. Seguimiento y evaluación de los resultados ............................................................... 13

C. Sostenibilidad ............................................................................................................. 13

V. PRINCIPALES RIESGOS ............................................................................................................ 14

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL................................................................................ 15

A. Análisis económico y financiero ................................................................................ 15

B. Aspectos técnicos ....................................................................................................... 15

C. Gestión financiera....................................................................................................... 16

D. Adquisiciones ............................................................................................................. 16

E. Aspectos sociales ........................................................................................................ 17

F. Medio ambiente .......................................................................................................... 17

Anexo 1: Marco de Resultados y Seguimiento............................................................................. 19

Anexo 2: Descripción detallada del proyecto ............................................................................... 24

Anexo 3: Disposiciones para la ejecución del proyecto ............................................................... 37

Anexo 4: Marco de Evaluación de Riesgos Operacionales .......................................................... 54

Anexo 5: Plan de Apoyo a la Ejecución ....................................................................................... 59

Anexo 6: Conformación del equipo.............................................................................................. 62

Anexo 7: Análisis económico ....................................................................................................... 63

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RESEÑA DE DATOS DEL DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

República de El Salvador Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

Oficina Regional de América Latina y el Caribe

LCSHH

Fecha: 9 de junio de 2011 Director de país: Carlos Felipe Jaramillo Director sectorial: Keith Hansen Gerente sectorial: Joana Godinho Gerente de equipo: Rafael Cortez Número de identificación del proyecto: P117157 Instrumento de financiamiento: Préstamo para una inversión específica

Sectores: salud (100%) Temas: salud infantil (20%); funcionamiento del sistema de salud (60%), y población, y salud reproductiva (20%) Categoría ambiental: C En colaboración con la Corporación Financiera Internacional (IFC): No se aplica Nivel de colaboración: No se aplica

Datos sobre financiamiento del proyecto Condiciones propuestas: Préstamo vinculado al compromiso, de margen fijo, pagadero a 30 años, que incluyen un período de gracia de 5 años. [ X ] Préstamo [ ] Crédito [ ] Donación [ ] Garantía [ ] Otros:

Fuente Monto total (millones de US$) Costo total del proyecto:

Cofinanciamiento: Prestatario: Financiamiento total del Banco:

BIRF: AIF:

Nuevo Recomprometido

US$80

US$80

US$80

Prestatario: República de El Salvador Organismo responsable: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MINSAL) San Salvador, El Salvador Tel.: (503-2) 205-7332 Fax: (503-2) 271-0008

Desembolsos estimados (año fiscal del Banco/millones de US$)

Año fiscal 2012 2013 2014 2015 Anual 25,0 25,0 25,0 5,0 Acumulado 25,0 50,0 75,0 80,0

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Período de ejecución del proyecto: 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2015 Fecha esperada de entrada en vigor: 1 de noviembre de 2011 Fecha esperada de cierre: 30 de junio de 2016

¿El proyecto se aparta de la estrategia de asistencia al país en su contenido o en otro aspecto importante?

○ Sí X No

De ser así, explique:

¿El proyecto exige alguna excepción a las políticas del Banco? ¿Esa excepción fue aprobada o avalada (según corresponda) por la administración del Banco? ¿Se busca que el Directorio apruebe alguna excepción a las políticas?

○ Sí X No ○ Sí ○ No ○ Sí X No

De ser así, explique: No se aplica

¿El proyecto cumple con los criterios regionales de preparación para la ejecución?

X Sí ○ No

De no ser así, explique: No se aplica

Objetivos de desarrollo del proyecto:

Los objetivos del proyecto son los siguientes: i) ampliar la cobertura de los servicios de salud prioritarios provistos a través de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS), mejorar la calidad de dichos servicios y lograr mayor equidad en su uso, y ii) fortalecer la capacidad del MINSAL para administrar y gestionar las funciones esenciales de salud pública.

Descripción del proyecto:

Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$45 millones)

1. Mejora de la calidad de los servicios de salud prioritarios y fortalecimiento de la capacidad para brindarlos en el marco de las RIISS a través de las siguientes medidas:

a) aplicación gradual de la Estrategia de Atención Primaria de Salud Integral (APS), que incluye la adquisición de equipos médicos, el mantenimiento de los centros sanitarios y obras menores de rehabilitación;

b) mejora del funcionamiento de ciertos programas prioritarios de salud pública, entre los que figuran los referidos a salud materna, reproductiva y sexual, embarazo adolescente, salud infantil, nutrición, control del dengue y enfermedad renal crónica.

2. Apoyo a la creación del Sistema Nacional de Emergencias Médicas (SNE) en unos 16 hospitales que reúnen las condiciones necesarias (y que serán seleccionados según criterios que el Banco considere aceptables). Esto supone: a) mayor coordinación entre el sistema hospitalario nacional y otras entidades, como el MINSAL, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Ministerio de la Defensa Nacional, la Policía Nacional Civil, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD) y la Cruz Roja; b) respaldo a la instalación de un sistema

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nacional de llamadas de emergencia; c) mejora de los equipos de resucitación y la flota de ambulancias; d) capacitación del personal médico y paramédico en el manejo de emergencias médicas, y e) fortalecimiento de la respuesta ante emergencias médicas en el nivel comunitario.

Componente 2: Fortalecimiento institucional (US$31,4 millones) 1. Fortalecimiento de la capacidad institucional y de gestión del MINSAL para desempeñar las funciones esenciales de salud pública a través de las siguientes medidas: a) mejora del Sistema Único de Información en Salud (SUIS); b) implementación de una política nacional de medicamentos dirigida a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso a los medicamentos, lograr su uso racional y brindar mayor transparencia a las adquisiciones, y c) respaldo a las actividades del Instituto Nacional de Salud (que incluyen la capacitación de médicos clínicos y técnicos de laboratorio, la vigilancia sanitaria, la generación de conocimientos y la investigación) y del Laboratorio Central.

2. a) Elaboración de un plan de preparación ante emergencias de salud pública;

b) Ejecución de este plan a través del financiamiento de los gastos admisibles.

Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto (US$3,6 millones)

1. Respaldo para las siguientes tareas: i) seguimiento de las actividades del proyecto mediante exámenes técnicos externos semestrales; ii) encuestas anuales en los establecimientos sanitarios para evaluar el logro de los resultados y las metas de cobertura del sistema de salud, y iii) evaluación del impacto.

2. Apoyo a la Unidad de Coordinación del Proyecto (UCP) para que lleve adelante la tarea de administrar, controlar y supervisar la iniciativa, lo que incluye ocuparse de la capacitación y las auditorías financieras.

3. Fortalecimiento de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional (UACI) y de la Unidad Financiera Institucional (UFI), los órganos que tendrán a su cargo las actividades fiduciarias en el marco del proyecto.

Políticas de salvaguardia que se deben aplicar Evaluación Ambiental (OP/BP 4.01) Hábitats Naturales (OP/BP 4.04) Bosques (OP/BP 4.36) Control de Plagas (OP 4.09) Recursos Culturales Físicos (OP/BP 4.11) Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10) Reasentamiento Involuntario (OP/BP 4.12) Seguridad de las Presas (OP/BP 4.37) Proyectos relativos a Cursos de Aguas Internacionales (OP/BP 7.50) Proyectos en Zonas en Disputa (OP/BP 7.60)

X Sí ○ No ○ Sí X No ○ Sí X No ○ Sí X No ○ Sí X No X Sí ○ No ○ Sí X No ○ Sí X No ○ Sí X No ○ Sí X No

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Condiciones y estipulaciones legales Referencia del convenio de financiamiento

Descripción de las condiciones y estipulaciones Fecha límite

Sección I.A.2 del apéndice 2.

Antes de llevar a cabo cualquiera de las actividades contempladas en el subcomponente 2.2 del proyecto, el prestatario, a través del MINSAL, deberá:

a) realizar todas las evaluaciones exigidas por el Banco (aplicando los términos de referencia y con un alcance y nivel de detalle que este considere satisfactorios), y elaborar y poner en práctica todos los planes que el Banco exige (aplicando los términos de referencia y con un alcance y nivel de detalle que este considere satisfactorios);

b) someter a la consideración y aprobación del Banco lo siguiente: i) una lista de los bienes, servicios de consultoría y de otra índole que se proponga financiar en el marco de la categoría 3) del proyecto (con inclusión del plan de adquisiciones), y ii) una estimación de las necesidades de fondos. El prestatario, a través del MINSAL, llevará adelante el subcomponente 2.2 b) del proyecto, de conformidad con la lista y la estimación de los fondos necesarios mencionados anteriormente.

Antes de ejecutar cualquiera de las actividades contempladas en el marco del subcomponente 2.2 del proyecto.

Sección I.C.a) b) y c) del apéndice 2.

El prestatario, a través del MINSAL, llevará adelante el subcomponente 2.2 del proyecto, de conformidad con lo dispuesto en los siguientes documentos: a) el Plan de Gestión Ambiental; b) el Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas (MPPI); c) un manual que deberá resultar satisfactorio para el Banco y que incluirá, entre otras cosas: i) los procedimientos para ejecutar y evaluar el proyecto y realizar el seguimiento respectivo; ii) los indicadores que se utilizarán para el seguimiento y la evaluación del proyecto; iii) la estructura organizativa del proyecto, con inclusión de la estructura y los términos de referencia del personal de la UCP, la UACI y la UFI; iv) los procedimientos y requisitos relativos a las adquisiciones y la gestión financiera del proyecto; v) los procedimientos

Antes de ejecutar cualquiera de las actividades del proyecto.

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de desembolso y auditoría del proyecto; vi) la lista de los gastos admisibles en el ámbito de la salud pública que se financiarán en virtud del subcomponente 2.2 b) del proyecto, y vii) la lista de hospitales del prestatario donde se pondrá en práctica el subcomponente 1.2 del proyecto. En caso de incongruencia entre alguna disposición de este manual de operaciones y el convenio de préstamo, prevalecerá este último. Solo se podrán introducir enmiendas en el manual de operaciones si el Banco las considera aceptables.

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I. CONTEXTO ESTRATÉGICO A. Contexto nacional 1. Después de un período de más de 10 años de guerra civil, que finalizó en 1991, El Salvador logró importantes transformaciones sociales y económicas, pues llevó adelante reformas significativas en el sector social que generaron mejoras en los indicadores sociales. Estas reformas contribuyeron a que el índice de desarrollo humano —en el que se agrupan mediciones de expectativa de vida, alfabetismo en los adultos, matriculación escolar e ingreso per cápita— aumentara de 0,660 en 1990 a 0,747 en 2007, y que la cantidad de hogares pobres disminuyera 18 puntos porcentuales, de 43,6% en 2001 a 35,5% en 2007. 2. Sin embargo, El Salvador se vio muy afectado por la crisis financiera mundial de 2009: la pobreza comenzó a aumentar nuevamente, en particular en las zonas rurales, y se revirtieron en parte los avances logrados en los sectores sociales. La crisis financiera mundial de 2009 generó una marcada reducción de las remesas, caída de las entradas de capital privado y disminución de la demanda externa, lo que provocó que el producto interno bruto (PIB) real se contrajera el 3,5% en 2009. Como resultado de las conmociones externas, las tasas de pobreza comenzaron a aumentar y se revirtieron en parte los avances logrados durante la última década en la reducción de la pobreza. Para fines de 2008, el índice de pobreza había vuelto a subir al 42,3%, y en 2009 permaneció relativamente alto (37,8%), mientas que la pobreza extrema llegó al 12,4% en 2008 y al 12% en 2009.

3. En 2010, el desempeño económico de El Salvador fue modesto: la economía creció 0,7%, menos que el valor proyectado, de 1%, y menos que sus países vecinos. La actividad económica repuntó hacia fines de ese año, impulsada principalmente por el comercio y el turismo (10,3%), y la agricultura (5,7%). Los resultados sociales también comenzaron a recuperarse en 2010, luego del incremento en los flujos de remesas y de la creación de empleo positiva que se registró durante casi todo ese año.

4. En respuesta a la desaceleración económica y al aumento de la pobreza, el Gobierno elaboró un ambicioso plan anticrisis para el período comprendido entre 2009 y 2011, con el que colocó las políticas sociales en el eje de su programa político. El paquete de reactivación, de US$587,5 millones (el 2,8% del PIB), incluye medidas para generar empleos temporarios y ampliar la cobertura del sistema de seguridad social. Por otro lado, en el paquete se proponen programas para construir viviendas de bajo costo e infraestructura básica con el fin de mejorar la cobertura de los servicios de salud, incrementar las iniciativas de nutrición y abordar el problema de la violencia. El Gobierno también ha diseñado un sólido programa de políticas sociales —que ya ha comenzado a aplicar— centrado en la prestación de servicios básicos de salud y educación, los mecanismos de protección social y los programas de creación de empleo para los pobres. B. Contexto sectorial e institucional 5. Desde la década de 1990, los resultados del sector de la salud en El Salvador han mejorado significativamente, tal como se refleja en el aumento en los índices de la

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esperanza de vida, la disminución de la mortalidad infantil y de lactantes, y la mejora en los resultados de la salud materna y reproductiva. La esperanza de vida al nacer pasó de 67,1 años en 1992 a 71,7 años en 20091. La mortalidad de niños menores de 5 años se redujo de 92 muertes cada 1000 nacidos vivos en 1990 a 18 muertes cada 1000 nacidos vivos en 2008, con lo que el país está cerca de alcanzar el objetivo de desarrollo del milenio (ODM) de 17 muertes cada 1000 nacidos vivos2. De modo similar, la mortalidad de niños lactantes (menores a 1 año) se redujo de 48 muertes cada 1000 en 1990 a 16 muertes en 20083. Por otro lado, la tasa de mortalidad materna, si bien disminuyó, sigue siendo alta, con 64,5 muertes cada 100 000 nacidos vivos al año4. No obstante, el país ha dado pasos importantes para reducir los factores de riesgo para la salud materna, pues ha introducido controles prenatales y posparto y ha institucionalizado los nacimientos. La cobertura de la atención prenatal se amplió del 73,6% en 2002 al 82,1% en 2008 en las zonas urbanas y del 59,5% al 72,1% en las zonas rurales. Asimismo, la proporción de nacimientos asistidos por personal sanitario en las zonas urbanas se incrementó del 87,3% en 2002 al 98,2% en 2008 y del 54,1% al 75,3% en las zonas rurales durante el mismo período. El Salvador también se ha esforzado por incrementar el uso de métodos anticonceptivos en la población, principalmente para evitar los embarazos no deseados. En la actualidad, el 72% de las mujeres de entre 15 y 49 años utiliza métodos anticonceptivos5. No obstante, en 2008 las tasas de embarazo adolescente seguían siendo altas en los sectores pobres: casi la tercera parte de los partos atendidos en centros de salud pública correspondieron a muchachas de entre 10 y 19 años. 6. A pesar de los significativos avances en pos de los ODM, persisten las desigualdades, y los pobres y los habitantes de las zonas aisladas aún tienen dificultades para acceder a la atención de la salud. La Encuesta Nacional de Salud Familiar (FESAL) realizada en 20086 puso de relieve las desigualdades en los resultados de la salud y el uso de los servicios de atención sanitaria. La tasa de fecundidad de los hogares ubicados en el quintil de ingresos más bajo es de 3,6 niños, mientras que la del quintil más alto es de 1,6 niños. La tasa de mortalidad perinatal en el quintil de ingresos más bajo es de 34 cada 1000 embarazos, mientras que, en el más alto, es de 13 cada 1000 embarazos. Con respecto a los controles prenatales, solo el 68% de las mujeres del quintil de ingresos más bajo habían realizado el mínimo de cinco consultas, mientras que, en el quintil más alto, el porcentaje fue del 88%. La proporción de mujeres de entre 25 y 44 años que están casadas o en pareja y que utilizan métodos anticonceptivos es de 65% en el quintil de ingresos más bajo y de 79% en el más alto. Mientras que el 58% de las mujeres del quintil de ingresos más bajo se había sometido a una prueba de Papanicolau en los dos años precedentes, la tasa fue más alta en las mujeres del quintil más alto, donde llegó al 68%. Solo el 3,1% de las mujeres del quintil de ingresos más bajo se había realizado una mamografía, mientras que, en el más rico, el porcentaje de mujeres que se habían sometido a dicho examen fue de 34,1%.

1 Indicadores básicos de salud de la OPS, 2009. 2 Observatorio de la Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y datos sobre salud materna e infantil extraídos de Sin excusas... Alcancemos los objetivos de desarrollo del milenio en el 2015. Bases para el plan de cumplimiento, del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008. 3 Observatorio de la Salud Mundial de la OMS: Datos más antiguos (1990) y datos más recientes disponibles (2008). 4 Indicadores básicos de salud de la OPS, 2009. 5 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Sin excusas... Alcancemos los objetivos de desarrollo del milenio en el 2015. Bases para el plan de cumplimiento, 2008. 6 FESAL, 2008. (Informe final, 2009). Ministerio de Salud, Secretaría de Inclusión Social, Ministerio de Educación y Secretaría Técnica de la Presidencia, http://www.fesal.org.sv/.

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7. La violencia sexual y física constituyen desafíos fundamentales en la sociedad salvadoreña. Es necesario dar respuestas eficaces para mitigar la mortalidad y abordar el impacto mental de esos actos en las víctimas. Los datos de la FESAL 2008 muestran que en el 2,9% de las mujeres de entre 15 y 24 años, la primera experiencia sexual fue de violación o abuso, mientras que el 13,4% de las mujeres de entre 15 y 49 años eran víctimas de violencia sexual y el 30% ya habían experimentado violencia física a la edad de 18. Por otro lado, en 2009 la tasa anual de homicidios fue de 71 cada 100 000 habitantes (la más elevada de la región y una de las más altas del mundo)7, y miles de personas, en particular de sectores pobres y marginados, sufrieron heridas en accidentes y hechos vinculados con la violencia. El país no tiene sistemas de emergencias adecuados para responder a las víctimas de la violencia. Asimismo, luego de la guerra civil ha aumentado la necesidad de contar con servicios de salud mental. En consecuencia, es fundamental dar respuestas eficaces para mitigar la mortalidad vinculada con la violencia y los accidentes y abordar el impacto psicológico que generan en las víctimas.

8. Se han logrado avances notables para reducir los obstáculos que dificultan el acceso a los servicios y ampliar las prestaciones; no obstante, el aumento de las enfermedades no transmisibles generará presiones adicionales sobre el sistema de salud pública si no se encara el tema tempranamente. A pesar de las restricciones fiscales, se ha logrado incrementar el gasto en salud. Para ampliar el acceso de los sectores desatendidos a los servicios de salud, el Gobierno eliminó el copago por prestaciones brindadas en establecimientos públicos, para lo cual incrementó en 10% el presupuesto de salud de 2010 y en un 8% adicional en 2011. El Gobierno se propone además aumentar la proporción de los gastos en salud pública, del 1,8% del PIB en 2008 al 3,5% para 2015. A fin de mejorar la capacidad del sistema de salud pública para prestar servicios, el MINSAL también ha construido y rehabilitado seis hospitales importantes. Sin embargo, un porcentaje creciente de la población adulta del país padece enfermedades no transmisibles, lo que puede generar una nueva dificultad con elevados costos económicos y humanos si no se aborda el problema. La incidencia de la hipertensión arterial en los adultos de entre 30 y 59 años es elevada: afecta a 1746 personas de cada 100 000. La tasa de mortalidad por cirrosis y otras enfermedades hepáticas crónicas se ha incrementado de 11 muertes cada 100 000 personas en 2000 a 14 muertes cada 100 000 en 2008, y se estima que la cantidad de fallecimientos causados por enfermedad isquémica cardíaca cada 100 000 personas también ha aumentado de 44 en 2003 a 55,5 en 20088. Por lo general, las afecciones no transmisibles pueden prevenirse si se detectan tempranamente gracias a programas nacionales de gran escala de prevención y promoción de la salud dirigidos a los sectores de mayor riesgo.

9. Si bien la escasez que se observa en el lado de la oferta sigue siendo un obstáculo para la salud y el bienestar de la población salvadoreña, también incide la presencia de ciertos factores determinantes en el lado de la demanda, que condicionan el uso de los servicios de salud. Tanto la escasez en la oferta como los factores determinantes de la demanda influyen en el acceso de la población a los servicios de salud y el uso que esta hace de dichos servicios y, en última instancia, determinan los resultados en esta esfera. Las barreras en el lado de la demanda se definen, por lo general, como elementos determinantes del uso de los servicios de salud que no se relacionan con la prestación, con el precio ni con el precio directo, a saber, la

7 Declaración de Ginebra sobre Violencia Armada y Desarrollo. 8 Indicadores básicos de salud de la OPS, 2009.

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distancia, la educación, el costo de oportunidad y otros factores culturales y sociales, que pueden conducir a una disminución en el uso de los servicios de salud.

10. El país también debe enfrentar crisis recurrentes provocadas por desastres naturales que afectan la situación sanitaria de la población. El terremoto de 1986 dejó un saldo de 1500 muertos y 10 000 heridos, y afectó a 200 000 personas, mientras que el de 2001 provocó 1000 muertes y 8122 heridos. Las erupciones volcánicas, las tormentas tropicales y los huracanes (Mitch en 1998, Stan en 2005 e Ida en 2010) tuvieron como consecuencia la muerte de más de 200 personas y dejaron a otras 15 000 sin hogar. La epidemia de dengue está latente y azotó repetidamente al país entre 2000 y 2010, con más de 15 000 casos confirmados y 10 252 casos sospechosos que requirieron internación hospitalaria. La epidemia de A/H1N1 también golpeó al país en 2009 con 881 casos y 33 muertes. El Salvador es sumamente vulnerable a los desastres naturales que tienen efectos adversos sobre la salud física y mental de la población. El Gobierno debe contar con más fondos y mayor capacidad para responder con rapidez y eficacia ante este tipo de emergencias.

11. El sector de la salud pública de El Salvador comprende el MINSAL, el sistema de seguridad social y otras entidades del sector público. El MINSAL brinda cobertura y atención médica a cerca del 77% de la población del país. Por otro lado, el sistema de seguridad social se divide en tres subsistemas de seguro social de salud: el ISSS, que atiende a menos del 20% de la población), el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (1,2% de la población) y Sanidad Militar (0,6%). Cada organismo atiende a un grupo específico de la población, a saber: ex empleados de los sectores público y privado y sus familias, maestros y personal militar, respectivamente. En el sector privado hay empresas que ofrecen seguros de salud a los sectores más acomodados de la población (0,3%). Por otro lado, algunas entidades privadas con fines de lucro venden sus servicios al ISSS y a otros organismos públicos.

12. Se observan importantes desigualdades en el financiamiento de la atención de la salud entre los distintos subsistemas: el Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta siempre déficits de financiamiento. A lo largo de los años, el SNS ha tenido siempre déficits de financiamiento si se lo compara con el ISSS (cuadro 1). A pesar de que presta servicios a las cuatro quintas partes de la población, los gastos del SNS representaron tan solo el 1,5% del PIB en 2008. En el mismo año, el ISSS gastó el 1,4% del PIB para atender tan solo a la quinta parte de la población.

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Cuadro 1: Gasto público en salud en El Salvador

(en millones de US$ y como porcentaje del PIB)

2005 2006 2007 2008

Gasto público en salud (en millones de US$) 575,9 634,9 677,4 664,9 SNS 273,8 304,2 328,0 349,7

- Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 74,2 89,0 175,1 184,9 - Hospitales nacionales 199,6 215,2 152,8 164,8

ISSS 291,6 324,0 342,1 306,7

Gasto público en salud como % del PIB 3,4 3,4 3,3 3,0 SNS 1,6 1,7 1,6 1,5

- Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 0,4 0,5 0,9 0,8 - Hospitales nacionales 1,2 1,2 0,7 0,7

ISSS 1,7 1,7 1,7 1,4 Fuente: Ministerio de Hacienda y Banco Central de Reserva de El Salvador, 2010. El Salvador – Public Expenditure Review (El Salvador. Examen del gasto público). Banco Mundial. Informe n.o 53500-SV.

13. El elevado gasto directo que supone para los salvadoreños la atención médica los ha disuadido de procurarla. El gasto directo en salud representa el 37% del total del gasto en salud (o el 2,4% del PIB en 2007). La persistencia de los gastos directos elevados ha creado un obstáculo financiero importante al acceso a los servicios de salud. Según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2008, solo el 51% de las personas que se enfermaron o sufrieron heridas procuraron asistencia médica, mientras que el resto eligió automedicarse o evitar por completo la asistencia. De los que procuraron atención médica, la mayoría (el 65,7%) utilizó los servicios del SNS, mientras que el 16,9% hizo uso de las prestaciones de una clínica o un hospital privado, el 12,5% recurrió al ISSS y el 4,9%, al Hospital Militar, a una organización no gubernamental (ONG) o a farmacias. 14. El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha disminuido, mientras que el gasto público en salud se ha incrementado. Entre 2000 y 2008, el gasto total en salud cayó del 8,0% al 6,1% del PIB. No obstante, en el mismo período, el gasto público como porcentaje del gasto total en salud se incrementó del 3,6% al 4,1% del PIB9. El gasto total per cápita estimado del sector de salud correspondiente a 2008 fue de US$215, mientras que el gasto per cápita del MINSAL llegó a US$98. En consecuencia, uno de los principales desafíos que enfrenta el MINSAL es el de aumentar la proporción de los gastos en inversiones de capital (que se estiman en un 12% del total del presupuesto del MINSAL) y asignar más recursos al primer nivel de prestación de servicios (que en la actualidad alcanza solo el 32% del presupuesto total del MINSAL).

15. La Política Nacional de Salud 2009-2014 del MINSAL tiene el objetivo de subsanar la fragmentación del sector y garantizar la cobertura universal haciendo especial hincapié en la atención primaria dentro de las RIISS10. Con la Política Nacional de Salud 2009-2014 se

9 Estadísticas de Salud Mundial, OMS, 2009. 10 Las RIIS abarcan un grupo de organizaciones que brindan servicios integrados de salud a la población de una zona delimitada o han establecido los mecanismos necesarios para hacerlo y que deben rendir cuentas por sus resultados clínicos y su desempeño fiduciario. Adaptación de Shortell, SM; D. A. Anderson; R. R. Gillies; J. B. Mitchell;

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procura lograr mayor cobertura y equidad en el acceso a los servicios de salud, mejorar su calidad y fortalecer los sistemas de manejo de la información para incrementar la capacidad de seguimiento y supervisión del MINSAL. Dentro de este marco, con la política se respalda el fortalecimiento de las RIISS a fin de que puedan brindar servicios de calidad a los sectores desatendidos y vulnerables. En la actualidad, estas redes brindan servicios de salud a través de tres niveles de atención. La atención primaria de la salud incluye lo siguiente: i) equipos comunitarios de salud familiar (ECOS) con especialización médica; ii) ECOS sin especialización, y iii) promotores y centros de salud. Estas instituciones de atención primaria están ubicadas en los municipios y los cantones. El segundo nivel incluye los hospitales básicos y generales, situados en los departamentos y las regiones, respectivamente. El tercer nivel abarca los hospitales especializados y altamente especializados, ubicados en el plano nacional. 16. En la década pasada, el MINSAL utilizó dos modalidades para ampliar la cobertura de los servicios de salud a los sectores desatendidos, a saber: i) ampliación de la cobertura de los servicios de salud a través de equipos públicos móviles, y ii) contratación de ONG para la provisión de unidades móviles. En este último caso, se especifican los servicios mínimos que se deben prestar, las zonas geográficas comprendidas y las orientaciones y los protocolos que deben aplicarse a la hora de prestar servicios. Si bien el programa logró ampliar la cobertura de un paquete de salud básico, el MINSAL no tenía la capacidad necesaria para controlar y supervisar los servicios que prestaban las ONG. Por otro lado, uno de los aspectos más inquietantes es la dificultad para sostener el proyecto una vez que haya concluido. La nueva política de salud tiene el objetivo de institucionalizar la ampliación de la cobertura garantizando que se la incorpore en el sistema de salud del país. De este modo, se daría una solución de largo plazo y sostenible al problema de la equidad en el acceso a los servicios y el financiamiento de los sectores vulnerables y desfavorecidos. 17. A fin de ampliar la cobertura de salud, el MINSAL ha comenzado a definir un conjunto integral de intervenciones asistenciales básicas dirigidas a toda la población, cuyos costos está en proceso de determinar. Este conjunto se compondrá de más de 300 intervenciones que se pondrán en práctica en todos los niveles del sistema de salud. El MINSAL financiará el costo unitario ordinario de estas intervenciones con fondos del presupuesto estatal. En lo que respecta a los recursos humanos, para poner en marcha la estrategia se requerirán cerca de 1533 equipos de trabajo, 831 de ellos con doctores especializados, para atender al 80% de la población.

18. Mediante el proyecto propuesto se respaldará la estrategia de salud del Gobierno, específicamente en lo que respecta a logar mayor cobertura y calidad de los servicios de salud en sectores específicos de la población, mejorar la equidad en el uso de esas prestaciones y fortalecer la capacidad institucional del MINSAL para administrar las funciones esenciales de salud pública y reforzar el desempeño del sistema. El objetivo del proyecto es mejorar la calidad de la asistencia médica y lograr mayor eficiencia en los mecanismos de derivación, de modo que más del 80% de las necesidades se resuelvan en el primer nivel de atención. Con esta reorganización se lograrán mejoras en los siguientes aspectos: i) cobertura del servicio de salud para los pobres (cerca de la comunidad y con un fuerte hincapié

K. L. Morgan. Building Integrated Systems: The Holographic Organization (Construir sistemas integrados: La organización holográfica). Healthcare Forum Journal 1993;36 2):20-6).

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en la educación y promoción de la salud); ii) calidad de la atención (mediante las inversiones que sean necesarias en el sector), y iii) eficiencia en la provisión de los servicios (a través de un mecanismo de derivación más adecuado)11. En el proyecto se respaldan dos esferas clave: i) la ampliación de los servicios de salud prioritarios a través de las inversiones de capital necesarias para mejorar la calidad, en apoyo de la prestación de un conjunto integral de cuidados básicos, la mejora de los programas prioritarios y la creación del SNE, y ii) el fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública, a fin de reforzar la capacidad institucional y de gestión del MINSAL en todos los niveles de atención. Esto incluye el apoyo al sistema de información de salud, la red nacional de laboratorios del Instituto Nacional de Salud, la aplicación de la política nacional de administración de medicamentos y la respuesta ante emergencias de salud pública. Si bien el proyecto no contribuirá en sí mismo a erradicar la fragmentación en la prestación de los servicios de salud, permitirá una mayor armonización y coordinación entre los distintos participantes, en especial con el SUIS, la mejora del sistema de derivación y el fortalecimiento de la capacidad de regulación y gestión del Ministerio. 19. El proyecto se centra principalmente en los elementos necesarios para ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios de atención de la salud en El Salvador, esto es, en el lado de la oferta; sin embargo, también genera beneficios en el lado de la demanda. Con este proyecto se procura ampliar la cobertura de la atención de la salud y mejorar su calidad a través de inversiones de capital y la adquisición y el reemplazo de equipamientos esenciales, mientras que el Gobierno tendrá a su cargo financiar los costos ordinarios que se necesitan para poner en marcha estas inversiones. La demanda de servicios de salud está determinada por la gama de servicios existentes, el conocimiento acerca de las necesidades de atención médica y la información sobre los prestadores. El incremento de la calidad de los servicios prestados, la reducción de los tiempos de espera, la mejora de los mecanismos de derivación y los aranceles de los usuarios finales son factores que conducen a un uso más intenso de los servicios de salud. Con la aplicación de los aranceles a los usuarios finales, el MINSAL registró un aumento del 40% en la demanda de servicios de asistencia médica en el primer nivel de atención. 20. Durante la etapa de preparación del proyecto, se analizaron diversas alternativas de diseño. A fin de respaldar la reorganización de los servicios como parte de la estrategia del sector, el Banco Mundial propuso utilizar un mecanismo de pagos basado en los resultados, mediante la transferencia de la capitación —del nivel central a las Direcciones Regionales de Salud— destinada a financiar el monto necesario para ampliar los servicios de salud. Las autoridades del sector de salud de El Salvador prefieren un préstamo estándar para inversiones específicas en el sector en lugar de un préstamo basado en el sistema de capitación por los siguientes motivos:

a) Diseño estratégico: El proyecto tiene como objetivo contribuir a la reforma del sistema de salud haciendo hincapié en la ampliación de su cobertura y la mejora en la calidad de los servicios a través de inversiones de capital y de la adquisición o el reemplazo de equipos imprescindibles, en lugar del financiamiento de gastos ordinarios (a los que se aplicaría mejor el sistema de capitación).

11 El Ministerio de Hacienda ha seleccionado al Ministerio de Salud y Agricultura para aplicar de manera experimental un mecanismo de “presupuesto por resultados”, por el cual se establecerán actividades prioritarias y resultados, en contraposición a la asignación presupuestaria utilizada hasta ahora, en la que no se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas ni los perfiles epidemiológicos.

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b) Costo: Por lo general, las operaciones de capitación son más costosas para el país que los préstamos estándar, habida cuenta del esfuerzo y la complejidad que conlleva controlar y medir el desempeño con este sistema.

c) Aspecto institucional: El sistema administrativo y el flujo de recursos del MINSAL son muy centralizados, mientras que el sistema de capitación exige procesos administrativos descentralizados, preferentemente de orden local.

C. Objetivos de nivel superior a los que contribuye el proyecto 21. A través del proyecto se respaldan diversos objetivos expuestos en el plan de desarrollo nacional elaborado por el Gobierno para el período 2010-1412. Se apoyará al MINSAL para que pueda poner en práctica su estrategia de mejorar la salud y el bienestar general de la población salvadoreña ampliando un conjunto de servicios prioritarios de atención médica a los pobres y los habitantes de zonas aisladas, fortaleciendo la capacidad institucional del sistema de salud pública y ayudando al MINSAL a prepararse para casos de emergencias sanitarias. 22. El proyecto se corresponde con las prioridades establecidas en la estrategia del Grupo del Banco Mundial de alianza con El Salvador (EAP) para los años fiscales 2010-12 (informe n.o 50642-SV), analizada por los Directores Ejecutivos el 24 de noviembre de 2009. En dicha EAP se señalaba como prioridad principal mejorar la prestación de servicios sociales, lo que incluye aumentar la calidad y ampliar la cobertura de los servicios de atención primaria de la salud. Este proyecto respalda esta prioridad a través de los siguientes objetivos: i) ampliar el acceso a los servicios de salud a través de RIISS, y ii) fortalecer la capacidad del MINSAL para planificar y administrar los servicios y controlar los resultados del sistema de salud.

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO A. Objetivos de desarrollo del proyecto 23. Los objetivos del proyecto son los siguientes: i) ampliar la cobertura de los servicios de salud prioritarios provistos a través de las RIISS, mejorar la calidad de dichos servicios y lograr mayor equidad en su uso y ii) fortalecer la capacidad del MINSAL para administrar y gestionar las funciones esenciales de salud pública. 24. El proyecto beneficiará a 2,1 millones de personas que pertenecen a los sectores más pobres de 92 municipios. Se ha determinado que la población de estos municipios padece más necesidades que el resto en lo que respecta a la atención de la salud, requiere protección financiera y carece de acceso a servicios de prevención de enfermedades y promoción de la salud en el nivel de la atención primaria. 25. Mediante una serie de indicadores, se medirán los avances en la cobertura, la equidad y la calidad de los servicios y los resultados en la esfera de la salud, así como la

12 Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, 14 de abril de 2010.

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capacidad institucional, según se indica a continuación: • porcentaje de pobres que usan los servicios de salud pública cuando los necesitan; • porcentaje de embarazadas incluidas en el sistema del MINSAL que reciben atención

prenatal según las normas del Ministerio; • porcentaje de hospitales admisibles de segundo y tercer nivel certificados por

el MINSAL; • porcentaje de productos farmacéuticos adquiridos por el MINSAL a través de un

mecanismo descentralizado sujeto al control de calidad de un laboratorio del Ministerio.

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO A. Componentes del proyecto 26. Para lograr estos objetivos, en el marco del proyecto se financiarán tres componentes: i) ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios; ii) fortalecimiento institucional, y iii) gestión y seguimiento del proyecto, según se describe a continuación: Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$45 millones)

27. Con este componente se procura ampliar los programas y servicios de salud prioritarios y se financiarán dos subcomponentes:

Subcomponente 1.1: Mejora de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$27,5 millones) Mejora de la calidad de los servicios de salud prioritarios y fortalecimiento de la capacidad para brindarlos en el marco de las RIISS a través de las siguientes medidas:

a) aplicación gradual de la APS, que incluye la adquisición de equipos médicos, el

mantenimiento de los centros sanitarios y obras menores de rehabilitación; b) mejora del funcionamiento de ciertos programas prioritarios de salud pública, entre

los que figuran los referidos a salud materna, reproductiva y sexual, embarazo adolescente, salud infantil, nutrición, control del dengue y enfermedad renal crónica.

Subcomponente 1.2: Sistema nacional de emergencias médicas (US$17,5 millones). Apoyo a la creación del SNE en unos 16 hospitales que reúnan las condiciones necesarias (y que serán seleccionados según criterios que el Banco considere aceptables) mediante las siguientes medidas: a) mayor coordinación entre el sistema hospitalario nacional y otras entidades, como el MINSAL, el ISSS, el Ministerio de la Defensa Nacional, la Policía Nacional Civil, el FOSALUD y la Cruz Roja; b) respaldo a la instalación de un sistema

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nacional de llamadas de emergencia; c) mejora de los equipos de resucitación y la flota de ambulancias; d) capacitación del personal médico y paramédico en el manejo de emergencias médicas, y e) fortalecimiento de la respuesta ante emergencias médicas en el nivel comunitario.

Componente 2: Fortalecimiento institucional (US$31,4 millones) 28. Mediante este componente se pretende lograr el fortalecimiento institucional del MINSAL, para lo cual se financiarán dos subcomponentes:

Subcomponente 2.1: Fortalecimiento de la capacidad de gestión y seguimiento del MINSAL (US$26,4 millones).

Fortalecimiento de la capacidad institucional y de gestión del MINSAL para desempeñar las funciones esenciales de salud pública a través de las siguientes medidas: a) mejora del SUIS; b) implementación de una política nacional de medicamentos dirigida a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso a los medicamentos, lograr su uso racional y brindar mayor transparencia a las adquisiciones, y c) respaldo a las actividades del Instituto Nacional de Salud (que incluyen la capacitación de médicos clínicos y técnicos de laboratorio, la vigilancia sanitaria, la generación de conocimientos y la investigación) y del Laboratorio Central.

Subcomponente 2.2: Respuesta ante emergencias de salud pública (US$5 millones)

a) Elaboración de un plan de preparación ante emergencias de salud pública, y b) ejecución de este plan a través del financiamiento de los gastos admisibles.

Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto (US$3,6 millones) 29. Las principales actividades contempladas en este componente son:

1) Respaldo para las siguientes tareas: i) seguimiento de las actividades del proyecto mediante exámenes técnicos externos semestrales; ii) encuestas anuales en los establecimientos sanitarios para evaluar el logro de los resultados y las metas de cobertura del sistema de salud, y iii) evaluación del impacto.

2) Apoyo a la UCP para que lleve adelante la tarea de administrar, controlar y supervisar la iniciativa, lo que incluye ocuparse de la capacitación y las auditorías financieras.

3) Fortalecimiento de la UACI y la UFI, los órganos que tendrán a su cargo las actividades fiduciarias en el marco del proyecto.

B. Financiamiento del proyecto

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30. El proyecto se financiará con un préstamo del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) para una inversión específica por un monto de US$80 millones durante un período de ejecución de cuatro años.

Cuadro 2: Costos del proyecto (US$) Componentes del proyecto Total

(millones de US$)

Financiamiento del BIRF o de

la AIF

Porcentaje de financiamiento

Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios

45 000 000 45 000 000 56,3

Componente 2: Fortalecimiento institucional 31 400 000 31 400 000 39,3 Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto

3 400 000 3 400 000 4,2

Comisión inicial (0,25% del total del préstamo)

200 000 200 000 0,2

Costo total del proyecto 80 000 000 80 000 000 100 C. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto 31. Se puede lograr avances importantes en los resultados relativos a la salud si se establecen objetivos claros y se realizan inversiones específicas en el sector. Los progresos respecto del cuarto y el quinto ODM13 han sido consecuencia de las inversiones concretas que se realizaron en el sector durante el último decenio para ampliar los servicios de atención primaria de la salud en los municipios más pobres a través de brigadas móviles enviadas por establecimientos de salud pública y la contratación de ONG. El proyecto se basa en esta experiencia y con él se respalda la estrategia del Gobierno en el área de salud, que procura fortalecer la función regulatoria del MINSAL a fin de mejorar la eficacia del sistema de salud y ampliar la capacidad de las redes de salud pública para brindar servicios, en particular en las zonas rurales y aisladas, con especial hincapié en la promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. 32. Es posible que, si se produce alguna emergencia sanitaria, El Salvador necesite asistencia financiera rápida. Debido a su geografía y ubicación, el país es particularmente vulnerable a los desastres naturales, como terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas, huracanes, deslizamientos de tierras, sequías, inundaciones, y brotes de dengue, A/H1N1 y otras afecciones. El proyecto incluirá un fondo para contingencias con el que se respaldará la respuesta inmediata a esa clase de acontecimientos durante los tres primeros años de duración del proyecto, en los casos en que el Gobierno declare oficialmente la emergencia. Al diseñar el componente 2 del proyecto, se han tenido en cuenta las enseñanzas derivadas del Proyecto de Funciones Esenciales de Salud Pública de Argentina (P110599) y el Proyecto de Mejora de la Salud Familiar y Comunitaria de Nicaragua (P106870), ambos vinculados con la capacidad del Gobierno de responder con rapidez ante emergencias sanitarias.

13 Objetivo 4: reducir la mortalidad infantil; objetivo 5: mejorar la salud materna.

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33. La reducción de los riesgos en las adquisiciones contribuye a lograr mejores resultados en el proyecto. Al mejorar la supervisión y el seguimiento de los procesos de licitación se incrementan la competencia y la transparencia, así como la eficacia en función de los costos. Es esencial fortalecer de manera continua la gestión de las adquisiciones del MINSAL a fin de lograr una adecuada prestación de servicios de salud y llevar adelante las reformas del sector sin tropiezos. 34. El proyecto también se apoyará en las enseñanzas aprendidas a partir de otras iniciativas aplicadas en el país, a saber: i) la importancia de fortalecer la capacidad fiduciaria de la UCP desde el inicio del proyecto para evitar demoras en los procesos de adquisición, y ii) la importancia de que participen todos los sectores interesados (por ejemplo, el personal, la comunidad, los administradores de salud pública, los Gobiernos locales, los organismos de cooperación internacional) a fin de garantizar que el proyecto se ejecute con éxito.

IV. EJECUCIÓN A. Mecanismos institucionales y de ejecución del proyecto 35. La ejecución del proyecto será supervisada por el MINSAL a través de una UCP que rendirá cuentas directamente al Ministro de Salud y coordinará sus actividades con la Gerencia General de Operaciones de ese organismo. La UCP se creó mediante una resolución ministerial y será la encargada de administrar tanto este proyecto como el financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Esta unidad será responsable de la gestión diaria de las actividades del proyecto, lo que incluye: i) preparar planes anuales de operaciones y adquisiciones; ii) supervisar los procesos de adquisición de conformidad con los procedimientos del Banco Mundial; iii) garantizar la ejecución oportuna de los planes de operaciones y adquisiciones; iv) proporcionar todos los aportes técnicos necesarios para las actividades del proyecto; v) verificar el uso eficiente de los fondos y recursos del proyecto; vi) preparar informes técnicos de los avances cada seis meses; vii) realizar el seguimiento y la evaluación de los resultados del proyecto. La estructura y los perfiles del personal de la UCP, así como sus líneas jerárquicas dentro del MINSAL, se describen en el manual de operaciones.

36. Las adquisiciones y la gestión financiera del proyecto estarán a cargo de la UACI y la UFI del MINSAL, respectivamente. La UACI será responsable de supervisar las adquisiciones necesarias para las actividades del proyecto. Esto comprende: i) preparar y actualizar, según se requiera, un plan anual de adquisiciones, basado en el plan anual de operaciones; ii) adquirir artículos e insumos médicos; iii) contratar a los consultores que se requieran para brindar asistencia técnica. La UFI tendrá a su cargo la gestión financiera del proyecto, que abarca: i) formular el presupuesto y controlarlo; ii) administrar el flujo de efectivo, lo que incluye procesar pagos y presentar al Banco solicitudes de retiro de fondos del préstamo; iii) llevar registros contables, que comprende administrar y mantener un inventario de activos del proyecto; iv) preparar y presentar informes financieros del año fiscal en curso y del cierre del año fiscal; v) supervisar los sistemas de información; vi) organizar auditorías financieras y de operaciones. La UACI y la UFI tienen relativamente poca experiencia en el desempeño de las funciones y responsabilidades fiduciarias que se necesitan para ejecutar un proyecto del Banco.

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Por ese motivo, el Gobierno se asegurará de que estas unidades fiduciarias cuenten con el personal adecuado: un especialista en gestión financiera, un especialista en adquisiciones y un analista de adquisiciones que posean experiencia con operaciones del Banco.

37. El MINSAL preparó un manual de operaciones para el proyecto, que presentó ante el Banco durante las negociaciones. En él se describen los perfiles del personal y los procesos y procedimientos para verificar que se cumplan los parámetros de desempeño, presentar informes, realizar las adquisiciones, la gestión financiera, los desembolsos y las auditorías.

B. Seguimiento y evaluación de los resultados 38. El MINSAL será responsable del seguimiento y la evaluación del proyecto. Los efectos directos y los resultados del proyecto se analizarán utilizando las estadísticas y el sistema de seguimiento del MINSAL, con los cuales se evaluarán los avances en los indicadores definidos en el marco de resultados que figura en el anexo 1. En el proyecto se utilizarán diversas fuentes de información del Gobierno e instrumentos de datos, como los siguientes: i) examen técnico externo14 y auditoría financiera; ii) estadísticas de la Unidad Nacional de Epidemiología del MINSAL; iii) exámenes externos anuales de las adquisiciones; iv) encuestas de hogares15 centradas en la demanda de servicios de salud y los obstáculos financieros que dificultan el acceso a esos servicios; v) encuestas anuales en los establecimientos de atención sanitaria; vi) informes trimestrales de gestión del proyecto elaborados por la UACI; vii) análisis de valores de referencia y evaluaciones del impacto, y viii) informe de evaluación de mitad del período examinado conjuntamente por el Banco y el MINSAL. A través de este proyecto se respaldarán también inversiones estratégicas enmarcadas en el componente 2 y destinadas a suministrar las herramientas necesarias para la supervisión y el seguimiento y fortalecer la capacidad dentro del MINSAL en el nivel local y nacional.

C. Sostenibilidad 39. El Gobierno está comprometido con el proyecto, tal como se pone de manifiesto en el fuerte apoyo y la activa participación de las autoridades durante su preparación. El Gobierno considera que el sector de la salud es una prioridad en su estrategia de alivio de la pobreza, por lo que ha iniciado la reforma del sector a nivel nacional. Asimismo, los programas de apoyo que ya están en ejecución se financian principalmente con los fondos que recauda el propio Gobierno. El presupuesto anual estimado del MINSAL para 2011 se ubicó cerca de los US$517 millones, lo que representa un aumento del 30% respecto del de 2008 y prueba el compromiso del Gobierno por hacer de la salud una prioridad. A través del proyecto se brindará apoyo significativo a la expansión de los servicios de atención de la salud y, a la vez, se verificará que el Gobierno comience gradualmente a hacerse cargo de aquellos gastos que se

14 Se realizará un examen técnico (contratado por el MINSAL) para analizar los resultados y los avances del proyecto respecto de los efectos directos acordados y los indicadores de desempeño. El MINSAL redactará los términos de referencia de este examen técnico, que se financiará a través del componente 3. El MINSAL puede también realizar encuestas y evaluaciones rápidas para recoger información entre la población y en los establecimientos de salud acerca del impacto del proyecto y las políticas sanitarias en el bienestar de la población a la que va dirigido el proyecto, así como de la situación de ciertos indicadores específicos del desempeño del sistema de salud. 15 FESAL y Encuestas de Hogares de Propósitos Múltiples.

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solventarán con el proyecto y que requieren financiamiento más allá de la duración de esta operación. 40. El Gobierno está trabajando en el diseño y la posterior ejecución de una reforma tributaria que formará parte de un paquete fiscal con el que se garantizará una inversión pública sostenible durante los próximos cuatro años. Se espera que presente este plan al Congreso en 2012. Mientras tanto, el Gobierno se ha embarcado en un amplio proceso de búsqueda de consenso para formular un pacto fiscal con el sector privado y la sociedad civil. 41. Es esencial armonizar las auditorías financieras y coordinar las inversiones en el sector para garantizar las sinergias y maximizar el impacto del proyecto. La estrategia gubernamental para el sector de la salud se respaldará a través de dos inversiones principales: una de US$60 millones del BID y el proyecto financiado por el BIRF, por un monto de US$80 millones. Por lo tanto, será fundamental coordinar las actividades y armonizar los procedimientos a fin de maximizar el impacto de ambas iniciativas. Al mismo tiempo, la estrecha colaboración con otros asociados en la tarea del desarrollo, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo, garantizará la sinergia en las actividades de cooperación técnica y permitirá la armonización del apoyo financiero.

V. PRINCIPALES RIESGOS 42. Los riesgos del proyecto durante la ejecución se califican de medianos-I (fuerte impacto si no se mitiga el riesgo previsto, con una baja probabilidad de que se produzca). Durante la preparación del proyecto se detectaron diversos riesgos, y se han propuesto medidas de mitigación para manejar sus posibles impactos. El diseño del proyecto incluye actividades y elementos dirigidos a atenuar los riesgos y los posibles impactos. En el Marco de Evaluación de Riesgos Operacionales se resumen los elementos que podrían amenazar el proyecto y las medidas de mitigación correspondientes (véase el anexo 4). A continuación se enumeran los riesgos más graves:

a) La falta de armonización y coordinación estrecha podría llevar a la duplicación

de esfuerzos o a omisiones en actividades clave. Es esencial lograr la armonización entre los principales asociados en la tarea del desarrollo a fin de garantizar las sinergias y evitar la duplicación de esfuerzos. El Banco ha forjado una sólida relación de colaboración con otros asociados como el BID, entidad con presencia de larga data en el sector de la salud de El Salvador y con proyectos en curso. El BID preparó una operación por valor de US$60 millones, aprobada en enero de 2011, que tiene como ejes centrales los servicios de atención primaria de la salud y el sistema hospitalario de respuesta ante emergencias. Ya se han iniciado las deliberaciones para promover una UCP conjunta con los responsables del proyecto financiado por el BID y misiones de supervisión conjunta. Esto contribuirá en gran medida a garantizar la armonización de las actividades.

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b) El logro de resultados sólidos en el proyecto depende, en gran medida, de que el MINSAL se familiarice con los procesos y procedimientos del Banco y pueda coordinar los distintos elementos de la iniciativa y cumplir con las tareas fiduciarias. Se observó que el MINSAL no cuenta con capacidad suficiente y su experiencia con operaciones del Banco es limitada en lo que respecta a directrices sobre adquisiciones y gestión financiera. Tanto la UACI como la UFI carecen de experiencia previa en la aplicación de las orientaciones y los procedimientos del Banco. Por este motivo, se han incluido diversas medidas de mitigación, entre las que cabe señalar la capacitación sobre gestión financiera y adquisiciones que se brindará al personal de la UCP, la contratación de personal nuevo con la experiencia e idoneidad adecuada, la contratación de auditores externos a más tardar cuatro meses después de la entrada en vigor del proyecto y el diseño de procesos específicos de gestión financiera que se incorporarán para la fecha de inicio del proyecto a fin de garantizar que los fondos se utilicen de manera económica y eficiente. El Banco también tendrá en cuenta las enseñanzas extraídas por la UCP del proyecto anterior. El MINSAL también deberá coordinar su labor con el Ministerio de Finanzas de modo de verificar que el presupuesto ordinario esté disponible en el momento oportuno para complementar las inversiones de capital encaradas en el marco del proyecto. En este sentido, es esencial la función que desempeñará el comité de asesoría técnica para minimizar los riesgos. Durante el primer año de vigencia del proyecto se realizará una evaluación de los procesos para detectar las fallas y subsanarlas.

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL A. Análisis económico y financiero 43. El análisis económico incluido en el anexo 7 sugiere que el proyecto resultará sostenible, aun sobre la base de proyecciones conservadoras respecto del presupuesto de salud. Si el presupuesto y el gasto del MINSAL aumentan un 8% entre 2011 y 2012, un 5% de 2012 a 2013 y cerca del 3% en los períodos restantes, el Gobierno contará con un presupuesto lo suficientemente amplio para solventar los costos ordinarios generados por el proyecto. Más allá de la sostenibilidad, la relación costo-beneficio del proyecto es de 1,61 a 2,15, con valores netos actualizados de US$129 millones a US$172 millones. Los beneficios económicos y sociales se derivarán de la mejora en la situación sanitaria —lo que incluye la reducción de las muertes de madres y niños pequeños—, la mayor eficiencia del sistema y los aumentos en la productividad. En el anexo 7 se incluye un análisis detallado. B. Aspectos técnicos 44. El proyecto respalda la nueva política del Gobierno en el sector de salud y, en particular, los objetivos de ampliar la cobertura de la atención, mejorar la calidad de los servicios, lograr mayor equidad en el acceso y el uso, fortalecer la capacidad institucional y mejorar el funcionamiento del sistema. El diseño técnico general del proyecto se corresponde con las prioridades y la estrategia del país y es congruente con las prácticas recomendadas en el

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plano internacional. Esto comprende realizar inversiones de capital estratégicas en el sistema de salud para complementar los gastos ordinarios del Estado y garantizar una mejora en la calidad de los servicios. Asimismo, en la nueva estrategia del sector de salud se confiere un énfasis renovado no solo a los servicios de tratamiento, sino a la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, en especial entre los sectores desatendidos. El proyecto se apoya en los logros ya alcanzados en el sector y complementa plenamente las actividades de otros asociados en la tarea del desarrollo, en particular el BID y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. C. Gestión financiera 45. En julio de 2010 se evaluó la gestión financiera y se calificó el riesgo del proyecto como “moderado”. La evaluación se realizó de conformidad con la OP/BP 10.02, Gestión Financiera, y en ella se determinó que el MINSAL contaba con una unidad financiera ya establecida, que en 2010 había tenido la responsabilidad de supervisar el uso de US$517 millones y, por ende, disponía de la capacidad necesaria para gestionar los aspectos fiduciarios del proyecto. Sin embargo, esa unidad presenta ciertas fallas, por lo que el Banco ha señalado medidas específicas de mitigación, a fin de cerciorarse de la eficacia de los mecanismos de implementación de la gestión financiera antes de poner en marcha el proyecto. 46. En vista de los riesgos detectados durante la preparación del proyecto, las exigencias en materia de gestión financiera incluirán auditorías financieras anuales, exámenes técnicos externos e informes financieros provisionales semestrales, además de capacitación en gestión financiera y fuerte supervisión. Asimismo, como parte de los mecanismos establecidos para la gestión financiera del proyecto, el MINSAL redactó un manual de operaciones y seleccionará o contratará personal específico para la gestión financiera. Durante la etapa de supervisión se examinarán regularmente estos mecanismos, que incluirán también una misión al momento de la entrada en vigor del préstamo para garantizar que dichos mecanismos se pongan en práctica con éxito, un examen anual de los informes de auditoría para verificar que los fondos se hayan utilizado adecuadamente, un examen de los informes financieros semestrales para controlar la ejecución del proyecto y al menos dos misiones de supervisión de la gestión financiera al inicio de la ejecución del proyecto para analizar si se continúan aplicando los mencionados mecanismos. D. Adquisiciones 47. En el marco de este proyecto, las adquisiciones estarán a cargo de la UACI, del MINSAL. Los riesgos en esta esfera se consideran moderados. En julio de 2010 se evaluó la capacidad de la UACI en materia de adquisiciones. En el anexo 3 se resumen las principales conclusiones de esa evaluación. El riesgo general de las adquisiciones se consideró moderado.

48. Se acordó un detallado plan para mitigar los riesgos vinculados con las adquisiciones. Las principales medidas de dicho plan son las siguientes:

i. Incluir una sección sobre adquisiciones en el manual de operaciones del proyecto, que contenga los procedimientos generales de las adquisiciones, los procedimientos detallados para la compra de bienes y la selección y contratación de consultores, los

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documentos de licitación estándar que resulten aceptables y los formatos simplificados para los diversos métodos de selección y adquisiciones, así como las directrices formales sobre registro y archivo.

ii. Crear un grupo de trabajo dentro de la UACI que se hará cargo de las funciones de adquisición para este proyecto. El MINSAL contratará un especialista en adquisiciones y dos o tres analistas del área según términos de referencia que resulten aceptables para el Banco Mundial y mediante un proceso de selección sujeto al examen previo del Banco. El personal de la UACI recibirá capacitación sobre las directrices y los procedimientos del Banco Mundial.

iii. Crear un sistema de ejecución de planes de adquisiciones. Además, se organizarán talleres para instruir al personal en el uso del sistema y en las prácticas y las cuestiones vinculadas con las adquisiciones a fin de fortalecer su capacidad en temas especializados.

iv. Elaborar un plan de adquisiciones detallado para los primeros 18 meses de ejecución del proyecto (a cargo del MINSAL). En dicho plan se describirán los diversos métodos de adquisiciones y se indicará la necesidad de someterlos al examen del Banco.

E. Aspectos sociales 49. Se espera que el proyecto tenga un impacto social positivo sobre la población de El Salvador, con especial hincapié en los sectores pobres de las zonas urbanas y rurales, incluidos los pueblos indígenas, y, por lo tanto, exige la aplicación de la política de salvaguardias relativa a los pueblos indígenas (OP/BP 4.10). El proyecto tiene el objetivo de ampliar la cobertura de los servicios básicos de salud a los sectores desatendidos, en particular a las mujeres y los niños. El MINSAL elaboró un MPPI con el fin de guiar la ejecución del proyecto de manera que beneficie a los sectores previstos de un modo adecuado desde el punto de vista cultural. Este marco fue analizado y aprobado por el MINSAL luego de consultas con comunidades y asociaciones indígenas, y se dio a conocer en el país a través del sitio web del MINSAL el 10 de marzo de 2011; además, se publicó en el sitio web del Banco el 22 de marzo de 2011. Las principales recomendaciones incluidas en el MPPI son las siguientes: i) capacitar al personal del MINSAL en el tema de las estrategias apropiadas desde el punto de vista cultural; ii) mejorar el proceso de consultas, cuyos participantes deben contar con la información necesaria; iii) formular y aplicar un plan sobre pueblos indígenas en los casos en que los programas puedan generar efectos positivos y adversos en dichos pueblos; este plan debe resultar aceptable para el Banco, de modo de garantizar que los pueblos indígenas reciban servicios de salud adecuados y respetuosos de su cultura; iv) controlar la ejecución del plan de acción mencionado en iii) y evaluar su eficacia, y v) realizar evaluaciones de mitad del período y evaluaciones finales de los impactos sociales del proyecto. A través de esta iniciativa no se financiará ninguna actividad que incluya la adquisición de tierras o propiedades y, por lo tanto, no es necesario aplicar la OP 4.12 (sobre reasentamiento involuntario). F. Medio ambiente 50. Si bien el proyecto exige la aplicación de la política de salvaguardia ambiental (OP/BP 4.01), está clasificado dentro de la categoría ambiental C, puesto que no se prevé que genere impactos ambientales adversos. Se llevó a cabo una evaluación de los posibles

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impactos ambientales del proyecto y el MINSAL formuló un plan de gestión ambiental, de conformidad con los términos del Banco. La evaluación ambiental se dio a conocer en el país el 10 de marzo de 2011 a través del sitio web del MINSAL y se publicó en el sitio web del Banco el 22 de marzo de 2011. No se espera que las actividades del proyecto generen efectos perjudiciales para el medio ambiente. Se respaldarán obras de rehabilitación de pequeña escala en establecimientos sanitarios para garantizar la instalación de los equipos médicos adecuados que se requieren para ampliar la cobertura de los servicios de salud. Durante la ejecución, las tareas de supervisión se centrarán en el análisis de los posibles impactos ambientales vinculados con lo siguiente: i) la gestión de los residuos sanitarios en centros de atención de la salud y laboratorios, y ii) las obras menores de rehabilitación de los centros asistenciales (vinculadas con la instalación de equipos) que se financiarán a través del componente 1 del proyecto. Durante la etapa de supervisión, el Banco también controlará los avances en la ejecución del plan de gestión ambiental, a fin de verificar que cumpla con las normas del Banco. El Banco ha determinado que la Unidad Ambiental del MINSAL dispone de la capacidad necesaria para respaldar la protección y la conservación del medio ambiente.

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Anexo 1: Marco de Resultados y Seguimiento EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

Objetivo de desarrollo del proyecto: Los objetivos del proyecto son los siguientes: i) ampliar la cobertura de los servicios de salud prioritarios provistos a través de las RIISS, mejorar la calidad de dichos servicios y lograr mayor equidad en su uso y ii) fortalecer la capacidad del MINSAL para administrar y gestionar las funciones esenciales de salud pública.

Valores fijados como objetivo acumulados Indicadores de los objetivos de desarrollo del proyecto

Bás

icos

Unidad de medida

Valor de referencia AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Frecuencia Fuente de los datos/ metodología

Responsable de la recopilación de datos

Indicador 1: Personas pobres que usan los servicios de salud pública cuando los necesitan

Porcentaje 50% 55% 60% 65% 70%

Anual Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples, Encuesta Básica y Encuesta de Seguimiento del Gasto Público

Departamento de Estadísticas

Indicador 2: Embarazadas incluidas en el sistema del MINSAL que reciben atención prenatal según las normas del Ministerio

Porcentaje 31,6% (2010)

32,5 36% 43% 52% Anual SUIS/MINSAL MINSAL

Indicador 3: Hospitales admisibles de segundo y tercer nivel certificados por el MINSAL (**)

Porcentaje 0% 0% 30% 50% 75% Anual Dirección Nacional

de Hospitales MINSAL

Indicador 4: Productos farmacéuticos adquiridos por el MINSAL mediante un mecanismo descentralizado sujeto al control de calidad de un laboratorio del Ministerio

Porcentaje 0% 0% 20% 50% 90% Anual Sistema de información del MINSAL

MINSAL

RESULTADOS INTERMEDIOS

Resultado intermedio (Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios)

Indicador 1 del resultado intermedio: Establecimientos de salud (ECOS) equipados según las normas establecidas por el MINSAL: i) ECOS ii) hospitales

X

Número 0 0

0 0

80 5

250 12

530 20

Anual Dirección de Primer Nivel de Atención Dirección Nacional de Hospitales

MINSAL

20

Indicador 2 del resultado intermedio: Personal del sector que recibe capacitación sobre programas de salud prioritarios

X

Número 0 200 400 700 1200

Anual Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos

MINSAL

Indicador 3 del resultado intermedio: Hospitales integrados en el SNE

Número 0 4 8 12 16 Anual Dirección Nacional

de Hospitales MINSAL

Indicador 4 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar del proyecto que se ajustan a los sistemas estándar de manejo de desechos de sustancias biológicas peligrosas (**)

Número 0 0 4 9 14 Anual Unidad de Salud Ambiental

MINSAL

Resultado intermedio (Componente 2: Fortalecimiento institucional)

Indicador 1 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar en el proyecto que cuentan con un sistema electrónico de registro médico en el SUIS (**)

Número 0 0 5 11 16

Anual Dirección Nacional de Hospitales

MINSAL

Indicador 2 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar en el proyecto en los que funciona un comité de vigilancia farmacéutica, de conformidad con las normas del MINSAL (***)

Número 0 5 10 15 30

Anual Dirección Nacional de Hospitales

MINSAL

Indicador 3 del resultado intermedio: ECOS incluidos en el proyecto que suministran medicamentos de acuerdo con las normas del MINSAL

Número 0 0 60 200 480

Anual Dirección de Primer Nivel de Atención

MINSAL

Resultado intermedio (Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto)

Indicador 1 del resultado intermedio: Procesos de adquisiciones ejecutados según el plan anual de adquisiciones

Porcentaje 0% 80% 85% 90% 95%

Anual Examen técnico MINSAL

(*) Certificado y en funcionamiento de conformidad con las normas del MINSAL. En condiciones de participar en el proyecto: 16 hospitales. (**) Véanse en el manual de operaciones los 14 criterios basados en normas. En condiciones de participar en el proyecto: 16 hospitales. (***) En condiciones de participar en el proyecto: 30 hospitales.

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Definiciones de los indicadores operacionales

INDICADORES DEFINICIONES OPERACIONALES

Indicadores de resultados del objetivo de desarrollo del proyecto

Indicador 1: Personas pobres que usan los servicios de salud pública cuando los necesitan

Numerador: Número de personas pobres en condiciones de participar en el proyecto que pertenecen al sistema del MINSAL y utilizan los servicios de salud pública. Denominador: Número de personas pobres en condiciones de participar del proyecto. Una persona pobre “en condiciones de participar del proyecto” se encuadra en la misma definición que emplea el Gobierno de El Salvador para caracterizar a un hogar pobre. Esta información se incluirá en el manual de operaciones.

Indicador 2: Embarazadas incluidas en el sistema del MINSAL que reciben atención prenatal según las normas del Ministerio

Numerador: Número de embarazadas que pertenecen al sistema del MINSAL y reciben atención prenatal según las normas del Ministerio. Denominador: Número de mujeres embarazadas. Las normas del MINSAL garantizan que las mujeres reciban un formulario del Centro Latinoamericano de Perinatología, se sometan al menos a cuatro controles prenatales y den a luz en un establecimiento de atención médica del MINSAL.

Indicador 3: Hospitales admisibles de segundo y tercer nivel certificados por el MINSAL (porcentaje)

Numerador: Número total de hospitales admisibles de segundo y tercer nivel certificados anualmente. Denominador: Número total de hospitales admisibles de segundo y tercer nivel incluidos en el sistema del MINSAL (16). Hospitales certificados por el MINSAL que funcionan según las siguientes normas:

a) operan dentro de las redes integradas de servicios de salud; b) operan dentro de un sistema de referencia y retorno en todos los

nivele de atención; c) el hospital está equipado y cuenta con los recursos

humanos adecuados; d) otros requisitos técnicos establecidos en el manual de operaciones

del proyecto. Indicador 4: Productos farmacéuticos adquiridos por el MINSAL mediante un mecanismo descentralizado sujeto al control de calidad de un laboratorio del ministerio (porcentaje)

Numerador: Número de productos farmacéuticos adquiridos por el MINSAL mediante un mecanismo descentralizado sujeto a una norma de control de calidad. Denominador: Número total de productos farmacéuticos adquiridos que se incluyen en la lista básica de medicamentos. El número total de productos farmacéuticos sujetos a una norma de control de calidad se calcula desde el comienzo del proyecto, como proporción del total de productos farmacéuticos que figuran en la lista

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INDICADORES DEFINICIONES OPERACIONALES

básica elaborada por el MINSAL.

Resultado intermedio (Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios) Indicador 1 del resultado intermedio: Establecimientos de salud (ECOS) equipados según las normas (número): i) ECOS ii) hospitales

i) Número de ECOS equipados en un año según las normas del MINSAL (de un total posible de 530).

ii) Número de hospitales equipados en un año según las normas del MINSAL (de un total posible de 20).

Indicador 2 del resultado intermedio: Personal del sector de salud que recibe capacitación sobre los programas prioritarios del área (número)

Número de miembros del personal de establecimientos de atención médica que recibe capacitación por programa prioritario, por año. El número se cuenta desde el inicio del proyecto. La expresión “programas prioritarios” se refiere a las siguientes iniciativas: atención primaria centrada en las medidas en favor de la salud materna e infantil, la salud reproductiva y sexual, la nutrición, el dengue, la enfermedad renal crónica.

Indicador 3 del resultado intermedio: Hospitales integrados en el SNE (número)

Número de hospitales integrados en el SNE en 1 año (de un total posible de 16). El número se cuenta desde el inicio del proyecto.

Indicador 4 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar del proyecto que se ajustan a los sistemas estándar de manejo de desechos de sustancias biológicas peligrosas (número)

Número de hospitales en condiciones de participar del proyecto que en 1 año se ajustan a los sistemas estándar de manejo de desechos de sustancias biológicas peligrosas (de un total posible de 20). El número se cuenta desde el inicio del proyecto.

Resultado intermedio (Componente 2: Fortalecimiento institucional)

Indicador 1 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar en el proyecto que cuentan con un sistema electrónico de registro médico en el SUIS (porcentaje)

Numerador: Número de hospitales en condiciones de participar del proyecto que en 1 año han establecido un sistema electrónico de registro médico (de un total de 16). Denominador: Número total de hospitales que participan en el SUIS.

Indicador 2 del resultado intermedio: Hospitales en condiciones de participar del proyecto en los que funciona un comité de vigilancia farmacéutica, de conformidad

Número de hospitales en condiciones de participar en el proyecto que en 1 año han establecido un comité de vigilancia farmacéutica que está en funcionamiento y se ajusta a las normas del MINSAL (de un total de 30). El número se cuenta desde el inicio del proyecto.

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INDICADORES DEFINICIONES OPERACIONALES

con las normas del MINSAL (número)

Indicador 3 del resultado intermedio: ECOS incluidos en el proyecto que suministran medicamentos de acuerdo con las normas del MINSAL

Numerador: Número de ECOS incluidos en el proyecto que suministran medicamentos de acuerdo con las normas del MINSAL. Denominador: Número total acumulado de ECOS incluidos en el proyecto. Con el término “incluidos” se hace referencia a los ECOS que participan en el proyecto (número acumulado). ECOS es la sigla de Equipo Comunitario de Salud Familiar.

Resultado intermedio (Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto) Indicador 1 del resultado intermedio: Procesos de adquisiciones ejecutados según el plan anual de adquisiciones (porcentaje)

Numerador: Número de procesos de adquisiciones ejecutados en un año sobre la base del plan anual de adquisiciones. Denominador: Número total de procesos de adquisiciones incluidos en el plan anual de adquisiciones.

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Anexo 2: Descripción detallada del proyecto EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

1. El MINSAL busca construir un sector unificado bajo su liderazgo. En tal sentido, los objetivos de la Política Nacional de Salud incluyen ampliar el acceso a los servicios de salud y mejorar su calidad, lograr mayor equidad y eficiencia, elaborar sistemas de información para recoger datos que permitan tomar decisiones basadas en las pruebas, reducir el impacto de las emergencias sanitarias, crear un sistema nacional de investigaciones, e incrementar la participación de la sociedad y la rendición de cuentas. 2. El objetivo del Gobierno es garantizar el derecho a la salud de todos los salvadoreños a través de un Sistema Nacional Integrado de Salud que fortalezca gradualmente al sector público (incluida la seguridad social) y regule con eficacia el sector privado a la vez que respalda el acceso a los servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención y rehabilitación y propicia un entorno seguro. Esto incluye —sin que la enumeración sea exhaustiva— la creación y el mantenimiento de un sistema de atención médica eficiente con un alto grado de capacidad para resolver problemas y acceso igualitario a servicios de calidad. 3. Se espera lograr importantes avances respecto de esta meta de largo plazo en los próximos cuatro años. Se prevé que, para entonces, las RIISS habrán alcanzado a toda la población. Asimismo, se darán pasos importantes para la coordinación de los servicios de salud con otros organismos del sector público. La mejora en la prestación de servicios médicos será una realidad, aunque aún se estará lejos de haber logrado un sistema ideal de atención universal y de alta calidad.

4. Según se establece en la estrategia, el objetivo para cuando finalice el período de cinco años (2009-14) es haber reducido la mortalidad materna, la de los niños menores de 5 años y la provocada por heridas (en especial, la mortalidad por falta de una respuesta oportuna ante enfermedades y accidentes), haber mejorado el manejo postraumático de heridas y haber disminuido la incidencia de las enfermedades no transmisibles y crónicas transformando el sistema de atención de la salud tal como se propone en la estrategia.

5. A fin de garantizar que se den las condiciones institucionales y políticas necesarias para reestructurar, fortalecer y sostener el Sistema Nacional Integrado de Salud, en la Política Nacional de Salud 2009-2014 se definen ocho prioridades: i) fortalecer las RIISS (tarea a cargo del MINSAL); ii) crear el SNE; iii) disponer de más medicamentos y vacunas; iv) lograr la armonización progresiva con el sector de seguridad social y otros prestadores de servicios públicos e intensificar la colaboración entre sectores; v) respaldar el Foro Nacional de Salud; vi) crear el Instituto Nacional de Salud; vii) crear el SUIS, y viii) mejorar el desarrollo de los recursos humanos en el sector de la salud como pilar del Sistema Nacional Integrado de Salud. 6. Con el proyecto se respaldará la estrategia del Gobierno en materia de salud, específicamente la ampliación de la cobertura de atención médica a los sectores pobres y la

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mejora en la calidad de los servicios, así como el fortalecimiento de la capacidad institucional y la mejora del funcionamiento del sistema. El objetivo del proyecto es mejorar la calidad de la asistencia médica y lograr mayor eficiencia en los mecanismos de derivación, de modo que más del 80% de las necesidades se resuelvan en el primer nivel de atención. Con esta reorganización se lograrán mejoras en los siguientes aspectos: i) cobertura del servicio de salud para los pobres (cerca de la comunidad y con un fuerte hincapié en la promoción de la salud); ii) calidad del servicio (mediante las inversiones que sean necesarias en el sector), y iii) eficiencia en la provisión del servicio (a través de un mecanismo de derivación más adecuado). En el proyecto se respaldan dos esferas clave: i) la ampliación de los servicios de salud prioritarios a través de las inversiones de capital necesarias para mejorar la calidad, en apoyo de la prestación de un conjunto integral de cuidados básicos, la mejora de los programas prioritarios y la creación del SNE, y ii) el fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública, a fin de reforzar la capacidad institucional y de gestión del MINSAL en todos los niveles de atención. Esto incluye el apoyo al sistema de información de salud y a la red nacional de laboratorios del Instituto Nacional de Salud, así como la aplicación de la política nacional de administración de medicamentos y la respuesta ante emergencias de salud pública. 7. En este contexto, los objetivos de desarrollo del proyecto son los siguientes: i) ampliar la cobertura de los servicios de salud prioritarios provistos a través de las RIISS, mejorar la calidad de dichos servicios y lograr mayor equidad en su uso, y ii) fortalecer la capacidad del MINSAL para administrar y gestionar las funciones esenciales de salud pública. Mediante el proyecto se financiarán tres componentes: i) ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios; ii) fortalecimiento institucional, y iii) gestión y seguimiento del proyecto.

Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$45 millones) 8. Con este componente se procura ampliar los programas y servicios de salud prioritarios, para lo cual se financiarán dos subcomponentes:

1) Mejora de la calidad de los servicios de salud prioritarios y fortalecimiento de la capacidad para brindarlos en el marco de las RIISS a través de las siguientes medidas:

a) aplicación gradual de la APS, que incluye la adquisición de equipos médicos, el mantenimiento de los centros sanitarios y obras menores de rehabilitación;

b) mejora en el funcionamiento de ciertos programas prioritarios de salud pública,

entre los que figuran los referidos a la salud materna, reproductiva y sexual, el embarazo adolescente, la salud infantil, la nutrición, el control del dengue y la enfermedad renal crónica.

2) Apoyo a la creación del SNE en unos 16 hospitales que reúnen las condiciones necesarias

(y que serán seleccionados según criterios que el Banco considere aceptables). Esto supone: a) mayor coordinación entre el sistema hospitalario nacional y otras entidades, como el MINSAL, el ISSS, el Ministerio de la Defensa Nacional, la Policía Nacional Civil, el FOSALUD y la Cruz Roja; b) respaldo a la instalación de un sistema nacional

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de llamadas de emergencia; c) mejora de los equipos de resucitación y la flota de ambulancias; d) capacitación del personal médico y paramédico en el manejo de emergencias médicas, y e) fortalecimiento de la respuesta ante emergencias médicas en el nivel comunitario.

Componente 2: Fortalecimiento institucional (US$31,4 millones)

9. A través de este componente se financiarán las siguientes actividades:

1) Fortalecimiento de la capacidad institucional y de gestión del MINSAL para desempeñar las funciones esenciales de salud pública a través de las siguientes medidas: a) mejora del SUIS; b) implementación de una política nacional de medicamentos dirigida a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso a los medicamentos, lograr su uso racional y brindar mayor transparencia a las adquisiciones, y c) respaldo a las actividades del Instituto Nacional de Salud (que incluyen la capacitación de médicos clínicos y técnicos de laboratorio, la vigilancia sanitaria, la generación de conocimientos y la investigación) y del Laboratorio Central.

2) a) Elaboración de un plan de preparación ante emergencias de salud pública, y

b) ejecución de este plan a través del financiamiento de los gastos admisibles.

Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto (US$3,6 millones) 10. Las principales actividades contempladas en este componente son:

1) Respaldo para las siguientes tareas: i) seguimiento de las actividades del proyecto mediante exámenes técnicos externos semestrales; ii) encuestas anuales en los establecimientos sanitarios para evaluar el logro de los resultados y las metas de cobertura del sistema de salud, y iii) evaluación del impacto.

2) Apoyo a la UCP para que lleve adelante la tarea de administrar, controlar y supervisar la iniciativa, lo que incluye ocuparse de la capacitación y las auditorías financieras.

3) Fortalecimiento de la UACI y la UFI, los órganos que tendrán a su cargo las actividades fiduciarias en el marco del proyecto.

Componente 1: Ampliación de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$45 millones) 11. Con este componente se procura extender la cobertura de las poblaciones a las que va dirigido el proyecto mediante un amplio conjunto de medidas esenciales en el ámbito de la salud. Se pretende, asimismo, mejorar el funcionamiento de programas prioritarios orientados a la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación. La cobertura se ampliará a través de las RIISS con el fin de mejorar la prestación de servicios en el marco de la APS del MINSAL. Esta estrategia se justifica por las siguientes razones: en primer lugar, el fortalecimiento de la capacidad para brindar servicios en el marco de la estrategia del MINSAL no solo ha permitido un mayor acceso de las poblaciones vulnerables a

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esos servicios, sino que también ha permitido lograr mejores resultados en la respuesta a las necesidades más esenciales de salud de la población. Las pruebas indican que la mejora en la capacidad para brindar servicios ha dado lugar a mayor equidad en su uso y mejores resultados en la mortalidad infantil y materna. En segundo lugar, este fortalecimiento de la capacidad es una medida eficaz en función de los costos y reduce la demanda de servicios que exigen niveles más elevados de asistencia. Esto ayuda a controlar los costos del sistema de salud pública en el contexto del surgimiento de nuevas enfermedades crónicas que exigen enfoques preventivos. Por último, una red hospitalaria más sólida permitirá lograr mayor eficiencia en la prestación de servicios más complejos y abordar de mejor manera los numerosos casos de heridas graves. Para garantizar la prestación de servicios de buena calidad en el marco de los programas de salud prioritarios, a través de este componente se financiarán la adquisición de la cantidad óptima de equipos, insumos médicos y la cooperación técnica necesaria para gestionar estas medidas y programas mediante dos subcomponentes. 12. El MINSAL se ha comprometido a complementar la inversión del proyecto con los fondos necesarios para solventar los gastos ordinarios (en los municipios que participan en el proyecto), a fin de garantizar una mayor cobertura y calidad de las prestaciones. El MINSAL, a través de los ECOS, identificará y registrará las poblaciones que se incluirán en el proyecto y controlará los servicios de salud prestados utilizando la “ficha familiar” como principal instrumento. Los datos recogidos mediante encuestas adicionales (incluidas las encuestas anuales en los establecimientos de salud) correspondientes a los 92 municipios se enviarán a la Dirección de Tecnología de Información y Comunicaciones en el nivel central, a través de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) y las Direcciones Regionales de Salud. Mediante un examen técnico se evaluarán los resultados del proyecto en lo que respecta a los productos y los indicadores de salud incluidos en el SUIS del MINSAL.

Subcomponente 1.1: Mejora de los programas y los servicios de salud prioritarios (US$27,5 millones)

13. Brindar atención de la salud con eficacia y eficiencia supone reunir una gran variedad de recursos para generar una amplia gama de servicios distintos. Los recursos necesarios por lo general se encuadran en las categorías de recursos humanos, establecimientos, medicamentos y equipos médicos. Para lograr una prestación eficaz de los servicios y un funcionamiento adecuado del sistema de salud es esencial proveer a dicho sistema de los insumos que se correspondan con sus requerimientos, garantizar la combinación adecuada de dichos insumos, lograr el equilibrio apropiado entre inversiones de capital y costos ordinarios, y generar la capacidad necesaria para que el sistema administre los insumos adquiridos durante todo el ciclo de su vida útil. Es necesario contar con los equipos y los insumos adecuados en todos los niveles de atención para crear un sistema eficaz de derivaciones o una red integrada de atención médica (cuadro 2.2). 14. En consecuencia, con este subcomponente se financiará la mejora de los servicios de salud prioritarios en el marco de las RIISS en todos los niveles. El MINSAL ha comenzado a definir un amplio conjunto de medidas esenciales en el ámbito de la salud, cuyos costos ordinarios se financiarán a través del presupuesto del Estado. A fin de complementar estos costos ordinarios, con este subcomponente se financiarán las inversiones de capital necesarias para aplicar de manera gradual la APS en los municipios seleccionados, lo que incluye el

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equipamiento médico, el mantenimiento y las obras menores de rehabilitación de las instalaciones que permitan la colocación de los equipos nuevos. Para evitar la duplicación y superposición de tareas, el proyecto se centrará en los municipios que no están contemplados en la iniciativa del BID, con la excepción del área metropolitana de San Salvador, en donde el BID intervendrá parcialmente16.

Cuadro 2.1: Municipios seleccionados y población a la que se dirige el proyecto

N.o Departamento Municipio Población urbana

Población rural

Población total

Número de ECOS urbanos

Número de ECOS rurales

1 Ahuachapán Atiquizaya 20 864 12 723 33 587 3,0 5,0 2 Ahuachapán San Lorenzo 1127 8067 9194 1,0 3,0 3 Cuscatlán El Carmen 2075 11 270 13 345 1,0 4,0 4 Cuscatlán San José

Guayabal 2871 6429 9300 1,0 3,0

5 Cuscatlán San Pedro Perulapán

14 988 29 742 44 730 2,0 10,0

6 La Libertad Ciudad Arce 41 483 18 831 60 314 5,0 7,0 7 La Libertad Huizúcar 4841 9624 14 465 1,0 4,0 8 La Libertad Jayaque 6894 4164 11 058 1,0 2,0 9 La Libertad Tamanique 3957 9587 13 544 1,0 4,0 10 La Libertad Tepecoyo 8293 6029 14 322 1,0 2,0 11 La Unión Anamoros 1790 12 761 14 551 1,0 5,0 12 La Unión Conchagua 17 025 20 337 37 362 2,0 7,0 13 Morazán Osicala 1989 6920 8909 1,0 3,0 14 Cabañas San Isidro 1551 6245 7796 1,0 1,0 15 Cabañas Sensuntepeque 15 395 24 937 40 332 2,0 8,0 16 Cabañas Guacotecti 2419 3131 5550 1,0 1,0 17 La Libertad La Libertad 23 103 12 894 35 997 3,0 5,0 18 La Libertad San Pablo

Tacachico 5619 14 747 20 366 1,0 5,0

19 San Salvador El Paisnal 6723 7828 14 551 1,0 3,0 20 San Salvador Rosario de Mora 5053 6324 11 377 1,0 2,0 21 Santa Ana Santa Ana 204 340

41 081 245 421 23,0 14,0

22 Santa Ana Texistepeque 3112 14 811 17 923 1,0 5,0 23 Usulután El Triunfo 3072 3852 6924 1,0 2,0 24 Usulután Ereguayquín 1920 4199 6119 1,0 2,0 25 Usulután Jucuapa 10 468 7974 18 442 2,0 3,0 26 Usulután Puerto el Triunfo 9601 6983 16 584 2,0 3,0 27 Ahuachapán Concepción de

Ataco 5902 6884 12 786 1,0 3,0

28 Ahuachapán San Francisco Menéndez

12 396 30 211 42 607 2,0 10,0

31 Cuscatlán Cojutepeque 41 072 9243 50 315 5,0 3,0 32 Cuscatlán San Rafael

Cedros 5356 11 713 17 069 1,0 4,0

16 Los departamentos incluidos en el proyecto del BID son: San Miguel, Chalatenango, Sonsonate y toda el área metropolitana de San Salvador. El proyecto financiado por el Banco abarcará los departamentos de Ahuachapán, Cuscatlán, La Libertad, La Unión, Morazán, Cabañas, San Salvador, Santa Ana, Usulután, La Paz y San Vicente.

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N.o Departamento Municipio Población urbana

Población rural

Población total

Número de ECOS urbanos

Número de ECOS rurales

Cedros 33 Cuscatlán Santa Cruz

Michapa 6659 5131 11 790 1,0 2,0

34 Cuscatlán Suchitoto 7654 17 132 24 786 1,0 6,0 35 La Libertad San Juan Opico 44 986 29 294 74 280 5,0 10,0 36 La Libertad Talnique 4889 3365 8254 1,0 1,0 37 La Paz El Rosario 9374 7410 16 784 1,0 3,0 38 La Paz San Francisco

Menéndez 2659 4728 7387 1,0 2,0

39 La Paz San Juan Nonualco

7600 9656 17 256 1,0 4,0

40 La Paz San Luis La Herradura

8719 11 686 20 405 1,0 4,0

41 La Paz San Luis Talpa 13 218 8 457

21 675 2,0 3,0

42 La Paz San Pedro Masahuat

13 116 12 330 25 446 2,0 4,0

43 La Paz Santiago Nonualco

12 013 27 874 39 887 2,0 9,0

44 La Paz Zacatecoluca 42 127 23 699 65 826 5,0 8,0 45 La Unión El Carmen 1787 10 537 12 324 1,0 4,0 46 La Unión El Sauce 895 5651 6546 1,0 2,0 47 La Unión Meanguera del

Golfo 452 1946 2398 1,0 0,0

48 La Unión San Alejo 2972 14 626 17 598 1,0 5,0 49 Morazán El Divisadero 822 6795 7617 1,0 2,0 50 Morazán Jocoro 3054 7006 10 060 1,0 2,0 51 Morazán Meanguera 1535 6283 7818 1,0 1,0 52 Morazán San Francisco

Gotera 15 307 5742 21 049 2,0 2,0

53 Morazán Sociedad 1068 10 338 11 406 1,0 3,0 54 San Salvador Santa Tecla 108 840 13 068 121 908 12,0 5,0 55 San Salvador Ayutuxtepeque 34 710 4,0 56 San Salvador Soyapango 241 403 14,0 57 San Salvador Aguilares 19 134 2133 21 267 3,0 1,0 58 San Salvador Guazapa 14 227 8679 22 906 2,0 3,0 59 San Salvador Santiago

Texacuangos 12 382 7046 19 428 2,0 4,0

60 San Salvador Santo Tomás 18 752 6592 25 344 2,0 3,0 61 San Vicente Guadalupe 3721 1765 5486 1,0 1,0 62 San Vicente San Cayetano

Istepeque 1610 3493 5103 1,0 1,0

63 San Vicente San Sebastián 6553 7858 14 411 1,0 3,0

64 San Vicente San Vicente 36 700 16 513 53 213 4,0 6,0 65 Santa Ana Candelaria de la

Frontera 8148 14 538 22 686 1,0 5,0

66 Santa Ana Coatepeque 13 340 23 428 36 768 2,0 8,0 67 Santa Ana El Congo 14 594 9625 24 219 2,0 4,0

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N.o Departamento Municipio Población urbana

Población rural

Población total

Número de ECOS urbanos

Número de ECOS rurales

68 Cuscatlán Candelaria 3598 6492 10 090 1,0 2,0 69 Cuscatlán San Bartolomé

Perulapia 4682 3376 8058 1,0 2,0

70 Cuscatlán San Ramón 1261 5031 6292 1,0 1,0 71 La Libertad Zaragoza 18 035 4490 22 525 2,0 2,0 72 La Paz Cuyultitán 3365 2225 5590 1,0 1,0 73 La Paz Jerusalén 448 2122 2570 1,0 0,0 74 La Paz Mercedes la

Ceiba 485 152 637 1,0 0,0

75 La Paz Olocuilta 15 917 13 612 29 529 2,0 5,0 76 La Paz San Rafael

Obrajuelo 5112 4708 9820 1,0 2,0

77 La Unión Bolívar 509 3706 4215 1,0 1,0 78 La Unión Concepción de

Oriente 1016 7163 8179 1,0 2,0

79 La Unión Intipuca 2879 4688 7567 1,0 1,0 80 La Unión La Unión 18 046 15 999 34 045 2,0 6,0 81 La Unión Pasaquina 3553 12 822 16 375 1,0 4,0 82 La Unión Santa Rosa de

Lima 13 640 14 053 27 693 2,0 5,0

83 La Unión Yucuaiquín 1179 5620 6799 1,0 1,0 84 San Salvador Nejapa 16 530 12 928 29 458 2,0 5,0 85 San Vicente Tecoluca 10 476 13 417 23 893 2,0 5,0 86 Santa Ana Metapán 19 356 39 648 59 004 3,0 13,0 87 Santa Ana San Sebastián

Salitrillo 17 481 1085 18 566 2,0 1,0

88 Usulután Jiquilisco 20 270 27 514 47 784 3,0 10,0 89 Usulután San

Buenaventura 939 3787 4726 1,0 1,0

90 Usulután San Dionisio 1281 3664 4945 1,0 1,0 91 Usulután Santiago de

María 14 339 3862 18 201 2,0 2,0

92 Usulután Usulután 51 496 21 568 73 064 6,0 7,0 TOTAL 1 466 212 947 697 2 137 796 196,0 334,0

* ECOS es la sigla de Equipo Comunitario de Salud Familiar.

Cuadro 2.2: Redes hospitalarias que reúnen las condiciones para recibir inversiones de capital 2011 2012 2013 Gotera Jiquilisco Suchitoto Sensuntepeque Ilobasco Zacamil

Ciudad Barrios Nueva Guadalupe Santa Rosa de Lima Chalatenango Nueva Concepción San Bartolo Santa Ana

Soyapango Metapán Saldaña Ahuachapán Sonsonate Santiago de María

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15. Mediante el componente 1 se mejorará también el funcionamiento de programas prioritarios de salud pública, entre los que figuran los referidos a salud materna, reproductiva y sexual, embarazo adolescente, salud infantil, nutrición, control del dengue y enfermedad renal crónica. También se financiará la capacitación del personal, la adquisición de bienes y la cooperación técnica en los municipios seleccionados. No se financiarán actividades vinculadas con el control de plagas, como la fumigación de hogares o la compra de plaguicidas. Se respaldarán asimismo tareas relacionadas con las medidas y los programas de salud prioritarios que se describen a continuación:

a) Salud materna. La estrategia del Gobierno para reducir la mortalidad materna a través de la

Iniciativa Maternidad Segura comprende los siguientes pilares: i) planificación familiar; ii) atención prenatal; iii) parto seguro y atención obstétrica esencial.

b) Salud infantil. A fin de mejorar los resultados en materia de salud en la niñez, lo que

incluye reducir la mortalidad infantil a 14 cada 100 000 nacidos vivos y la mortalidad de niños menores de 5 años a 17 cada 1000 nacidos vivos, con especial énfasis en los sectores pobres y los habitantes de zonas aisladas, mediante el proyecto se financiarán las siguientes actividades: i) extensión del plan de beneficios de salud materno-infantil (por ejemplo, certificación de capacidades técnicas, capacitación, control de salas de neonatología y equipamiento de unidades de neonatología en los hospitales seleccionados); ii) medidas destinadas a lo siguiente: a) reducir la incidencia de pulmonía a 0,5; b) aumentar la tasa de inmunización al 95%; c) incrementar el registro de los partos prematuros al 85%; d) mejorar la coordinación con otras instituciones públicas pertinentes; e) mejorar la vigilancia de las tasas de mortalidad y morbilidad, y f) lograr el 100% de certificación del personal del sector de salud de conformidad con las nuevas directrices sobre atención médica infantil; iii) difusión masiva de la estrategia de salud infantil, lo que incluye campañas educativas para lograr conductas más saludables y mejorar el acceso a los servicios y su uso, y iv) prevención de la violencia y los accidentes, lo que comprende el manejo de datos y la concientización del personal, la certificación del personal de las unidades de emergencia de los hospitales y de los residentes de pediatría, y la adquisición de insumos médicos para emergencias pediátricas. A través del proyecto se financiará la compra de equipos y la contratación de consultorías analíticas para complementar las inversiones en los centros de salud.

c) Nutrición. Con el proyecto se financiarán actividades tendientes a reducir la malnutrición crónica, la anemia y la obesidad a través de la capacitación del personal y diversas consultorías. El Salvador, al igual que numerosas economías emergentes, padece la doble carga de la malnutrición: presenta tanto tasas elevadas de retraso en el crecimiento y anemia en los niños como niveles altos de obesidad y enfermedades crónicas en los adultos. Casi el 20% de los niños menores de 5 años sufre de retraso en el crecimiento. En algunas zonas se observan tasas muy elevadas de malnutrición crónica: tal es el caso de Sonsonate (27%), Chalatenango (26%) y Morazán (25%). Los niños de los quintiles de ingresos más bajos tienen un retraso en el crecimiento casi siete veces mayor que los de los quintiles más ricos, y casi el 40% de los hijos de madres sin educación presenta retrasos en el crecimiento. Los índices de anemia han empeorado desde 1998: la enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública que afecta a más de la cuarta parte de los niños de entre 6 y 59

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meses (el 26%). Los más pequeños son los más afectados por la anemia: en El Salvador, 2 de cada 5 niños de entre 6 y 24 meses son anémicos (el 37,7%). La situación es aún más grave en los niños muy pequeños, puesto que casi la mitad de los que tienen entre 6 y 11 meses de edad padece anemia (el 46,1%; casi el 60% en el quintil de ingresos más bajo). Por otro lado, la mitad de la población adulta de El Salvador (el 54% de las mujeres y el 43,5% de los hombres) tiene sobrepeso, y casi 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 10 hombres son obesos. Si no se aborda esta situación de manera inmediata, se generarán consecuencias adversas tanto en la capacidad del sistema de salud para absorber los mayores costos del tratamiento de enfermedades crónicas como en la productividad de la fuerza de trabajo. Diversos estudios han mostrado que los individuos malnutridos pierden más del 10% de los ingresos de toda su vida y muchos países pierden al menos entre el 2% y el 3% del PIB a causa de la malnutrición. Si se toma como referencia los US$22 100 millones del PIB de El Salvador en 2008, esto podría traducirse en una pérdida de entre US$442 millones y U$S663 millones anuales para el país. En vista de que El Salvador ha sido duramente golpeado por la crisis financiera mundial, la inversión en nutrición está más justificada que nunca, pues permitirá fortalecer la economía y el capital humano.

d) Dengue. El MINSAL pondrá en marcha un plan integrado e integral en el que participarán

los ciudadanos, así como un enfoque multisectorial para acotar la cadena de transmisión y controlar la epidemia de dengue. Con este proyecto se financiarán actividades vinculadas con el mencionado plan de acción, a saber: a) medidas en el nivel municipal, regional y nacional, que incluirán acciones para controlar el dengue en las localidades afectadas; esto abarcará el diagnóstico y el seguimiento de casos en las zonas a las que se dirige el proyecto; b) comunicación social, comunitaria e institucional; c) medidas de control ambiental y de vectores; d) manejo clínico de los casos de dengue, y e) adquisición de bombas y combustible para ampliar el radio de las pulverizaciones con insecticidas.

Subcomponente 1.2: Sistema Nacional de Emergencias Médicas (US$17,5 millones) 16. El SNE constituye una inversión prioritaria para el MINSAL, que tiene como objetivo reducir significativamente la mortalidad y los trastornos causados por ataques cardíacos sistémicos, enfermedades, complicaciones respiratorias y derivadas del parto, así como episodios en los que se producen heridas provocadas por factores externos, en particular, aunque no excluyentemente, por violencia y accidentes. Los beneficiarios de un sistema eficaz de atención de emergencias médicas son todos los ciudadanos, sin distinción de situación socioeconómica, sexo, edad, ocupación o lugar de residencia.

17. Con este subcomponente se respaldará la puesta en práctica del plan de acción correspondiente al SNE en unos 16 hospitales que reúnen las condiciones necesarias (y que habrán de seleccionarse según criterios que el Banco considere aceptables) y se consolidará la coordinación con el resto del sistema hospitalario y con otros prestadores de servicios, como el MINSAL, el ISSS, el Ministerio de la Defensa Nacional, la Policía Civil Nacional, el FOSALUD y la Cruz Roja. Los servicios prestados por el SNE comienzan cuando un miembro de la familia, la comunidad o las fuerzas de seguridad detecta una emergencia médica. A continuación, se activa el sistema a través de un centro de gestión que verifica que se preste atención prehospitalaria en el lugar del accidente y se traslade a la persona afectada al centro médico

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utilizando medios de transporte óptimos y personal idóneo. El MINSAL ha elaborado un plan de acción para el SNE, que incluye: i) crear un comité del SNE; ii) elaborar un marco legal nacional; iii) crear los comités técnicos intersectoriales especializados que sean necesarios (comisión hospitalaria, comisión prehospitalaria, comisión de rehabilitación, comisión de currículos, comisión de auditoría, capacitación y educación, etc.); iv) crear una unidad operativa para el SNE dentro del MINSAL; v) establecer un centro regulador de emergencias médicas vinculado al 911, y vi) coordinar todas las ambulancias del país, capacitar al personal, organizar talleres para líderes comunitarios y comprar ambulancias. Con el proyecto se financiará la compra de ambulancias y equipos y la capacitación en los hospitales seleccionados (cuadro 2.3), así como los servicios de consultoría que permitirán definir los mecanismos institucionales, los protocolos, las listas de medicamentos, los procesos de auditoría y la compra de equipos de información y tecnología. 18. Durante la ejecución del proyecto, el MINSAL promoverá un proceso gradual de certificación de hospitales, por regiones. Esto supondrá modernizar los centros hospitalarios de Santa Ana y San Miguel con nuevos equipos para convertirlos en hospitales de tercer nivel (en la actualidad son de segundo nivel), e incorporar equipos de tomografía computada, resonancia magnética y resucitación.

Cuadro 2.3: Hospitales en condiciones de integrar el SNE 2012 2013 2014 2015

Ahuachapán Chalatenango Usulután La Unión

Sonsonate San Vicente Gotera Llobasco

Metapán Zacatecoluca Zacamil San Bartolo

Rosales Santa Ana San Miguel San Rafael

19. Con este subcomponente se mejorarán también los recursos humanos, pues se brindará capacitación y se cubrirá el déficit de personal. Para fortalecer las RIISS hace falta contar con 4107 personas más. El MINSAL tiene previsto crear un sistema de referencia y retorno para reducir el número de pacientes que concurren a hospitales del mismo nivel. El 87% de los partos que se atienden en hospitales de tercer nivel son de bajo riesgo; el 50% de las cirugías que pueden realizarse en hospitales de segundo nivel (por ejemplo, una colecistectomía) se llevan a cabo en establecimientos de tercer nivel. En consecuencia, con el proyecto se respaldará el objetivo de reorganizar la red hospitalaria en función de la complejidad de las afecciones. Con el fortalecimiento de los recursos humanos en todos los niveles y la gestión de la red de hospitales, la meta es redistribuir y mejorar la calidad de la atención, de modo que el 80% de las necesidades se resuelvan en establecimientos asistenciales de nivel primario y el 20% restante en hospitales de segundo y tercer nivel. Esta mejora cualitativa también dará lugar a mayor eficiencia en la prestación de los servicios. A través del proyecto se financiarán actividades para reforzar la gestión de los hospitales mediante inversiones en el manejo de recursos humanos (capacitación y contrataciones), equipamientos, áreas de actividad física y asistencia técnica.

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Componente 2: Fortalecimiento institucional (US$31,4 millones) 20. Con este componente se procura fortalecer la capacidad del MINSAL para desempeñar funciones esenciales de salud pública a fin de reforzar su capacidad institucional y de gestión en todos los niveles de asistencia. Para ello, se financiarán dos subcomponentes: Subcomponente 2.1: Fortalecimiento de la capacidad de gestión y seguimiento del MINSAL (US$26,4 millones) 21. Fortalecimiento de la capacidad institucional y de gestión del MINSAL para desempeñar las funciones esenciales de salud pública, a través de las siguientes medidas: a) mejora del SUIS; b) implementación de una política nacional de medicamentos dirigida a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso a los medicamentos, lograr su uso racional y brindar mayor transparencia a las adquisiciones, y c) respaldo a las actividades del Instituto Nacional de Salud (que incluyen la capacitación de médicos clínicos y técnicos de laboratorios, la vigilancia sanitaria, la generación de conocimientos y la investigación) y del Laboratorio Central. 22. El MINSAL procura mejorar el SUIS a fin de generar información oportuna y confiable para el manejo de los pacientes, la administración de los hospitales y la asignación de recursos. En este sistema se integrará la gestión de datos y los indicadores de salud de todos los programas e instituciones. En la actualidad, hay aproximadamente 40 puntos de ingreso de datos que fueron creados en su momento para resolver problemas específicos, sin tener en cuenta la visión general, y que carecen de capacidad para articularse y conectarse entre sí. En la mayoría de los sistemas existentes, la información se carga manualmente, lo que incrementa la posibilidad de cometer errores y omisiones. Por otro lado, hay duplicaciones en la información y no es posible efectuar el seguimiento de casos individuales. En vista de esta situación, el MINSAL procura crear un sistema unificado basado en los ya existentes, establecidos en distintos hospitales y unidades de todo el país. Por lo tanto, el proyecto permitirá respaldar el objetivo del MINSAL de establecer el SUIS sobre la base de los sistemas vigentes y garantizar su desarrollo en una plataforma informática gratuita, que estará en pleno funcionamiento en diciembre de 2012. Con tal fin, el proyecto permitirá financiar a) los equipos e insumos necesarios para poner el funcionamiento el sistema y b) el personal y su capacitación. 23. A través de este componente se apoyarán actividades dirigidas a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso a los medicamentos y lograr su uso racional. El MINSAL se propone: a) elaborar una lista única de medicamentos esenciales; b) aumentar el presupuesto asignado a medicamentos; c) establecer el mecanismo adecuado para evitar el incremento de costos; d) regular la promoción y la publicidad de medicamentos en el marco de un acuerdo ético con el sector privado; e) garantizar la transparencia en el registro y el control de la calidad; f) promover el uso racional de los medicamentos tanto entre los usuarios como en el personal médico, y g) promover el control social y la participación de los ciudadanos. Entre las actividades específicas que se habrán de financiar a través del proyecto cabe mencionar la capacitación del personal, el suministro de bienes y asistencia técnica con el fin de consolidar el mandato del MINSAL en lo que respecta a la regulación de los medicamentos (lo que incluye

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actividades de registro y control y vigilancia de la cadena de suministro de las drogas) y la adquisición de equipos de laboratorio. Con el proyecto también se financiará una serie de actividades para generar mayor conciencia acerca de la estrategia del Gobierno dirigida a fortalecer el sistema de salud pública y mejorar la comunicación interna.

24. Por último, con el proyecto también se brindará apoyo al Instituto Nacional de Salud, lo que incluye brindar capacitación tanto a médicos clínicos como a técnicos de laboratorio sobre gestión de los residuos sanitarios, pero no abarca tareas de construcción. La estrategia de salud tiene como objetivo mejorar la capacidad de los laboratorios públicos, por lo que, a través del proyecto, se financiará la instalación de nuevos equipos y la capacitación del personal. Subcomponente 2.2: Respuesta ante emergencias de salud pública (US$5 millones).

25. a) Elaboración de un plan de preparación ante emergencias de salud pública, y b) ejecución de este plan a través del financiamiento de los gastos admisibles.

26. Con este subcomponente se pretende fortalecer la capacidad del Gobierno para responder ante emergencias de salud pública. El Salvador ha sido azotado por terremotos, erupciones volcánicas, tormentas tropicales y huracanes que han dejado enormes daños físicos e impactos muy negativos en la situación sanitaria de las personas y en su calidad de vida. La vulnerabilidad del país a los desastres naturales justifica la necesidad de destinar recursos adicionales y mejorar la capacidad a fin de responder con rapidez y eficiencia ante estas emergencias.

27. Con este subcomponente se financiará la elaboración y ejecución de un plan de preparación ante emergencias de salud pública (en coordinación con otros sectores pertinentes) que contemple las situaciones más frecuentes. En caso de que se produzca una emergencia de salud pública y el Gobierno la declare como tal, mediante este subcomponente se financiará la compra inmediata de equipos médicos, insumos médicos y de otra índole, y se solventarán los costos operativos y otros gastos que se requieran para las tareas de recuperación y que se hayan definido en el plan de preparación, como se indica en el manual de operaciones. Con este subcomponente no se financiarán actividades relacionadas con construcciones ni con el control de plagas (como fumigación de casas o compra de plaguicidas). 28. El Gobierno podrá solicitar que los fondos restantes de este subcomponente se reasignen a otro componente del proyecto una vez que se hayan desembolsado las dos terceras partes del préstamo o hayan transcurrido tres años desde el inicio de la ejecución (lo que ocurra primero).

29. A continuación se enumeran los gastos admisibles que habrán de financiarse a través de este subcomponente: equipos e insumos médicos, contratación de personal temporario (como enfermeras, médicos, inspectores de salud ambiental y promotores de la salud en la comunidad), equipos para el traslado por tierra y por agua, combustible, equipos de telecomunicaciones, contenedores de alimentos y agua, y cualquier otro elemento cuya adquisición haya sido acordada entre el Gobierno y el Banco Mundial.

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Componente 3: Gestión y seguimiento del proyecto (US$3,6 millones)

30. Las principales actividades contempladas en este componente son: 1) Respaldo para las siguientes tareas: i) seguimiento de las actividades del proyecto mediante exámenes técnicos externos semestrales; ii) encuestas anuales en los establecimientos sanitarios para evaluar el logro de los resultados y las metas de cobertura del sistema de salud, y iii) evaluación del impacto. 2) Apoyo a la UCP para que lleve adelante la tarea de administrar, controlar y supervisar la iniciativa, lo que incluye ocuparse de la capacitación y las auditorías financieras.

3) Fortalecimiento de la UACI y la UFI, los órganos que tendrán a su cargo las actividades fiduciarias en el marco del proyecto.

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Anexo 3: Disposiciones para la ejecución del proyecto

EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

Disposiciones institucionales y de ejecución del proyecto 1. La ejecución del proyecto será supervisada por el MINSAL a través de una UCP que rendirá cuentas directamente al Ministro de Salud y coordinará sus actividades con la Gerencia General de Operaciones de ese organismo. La UCP se creó mediante una resolución ministerial y será la encargada de administrar tanto este proyecto como el financiado por el BID. Esta unidad será responsable de la gestión diaria de las actividades del proyecto, lo que incluye: i) preparar planes anuales de operaciones y adquisiciones; ii) supervisar los procesos de adquisiciones de conformidad con los procedimientos del Banco Mundial; iii) garantizar la ejecución oportuna de los planes de operaciones y adquisiciones; iv) proporcionar todos los aportes técnicos necesarios para las actividades del proyecto; v) asegurar el uso eficiente de los fondos y recursos del proyecto; vi) preparar informes técnicos de los avances cada seis meses; vii) realizar el seguimiento y la evaluación de los resultados del proyecto. La estructura y los perfiles del personal de la UCP, así como sus líneas jerárquicas dentro del MINSAL, se describen en el manual de operaciones. El coordinador de la UCP rendirá cuentas al Ministro de Salud. Las divisiones correspondientes del MINSAL se cerciorarán de que la UCP reciba el apoyo técnico adecuado para ejecutar las actividades del proyecto. 2. La UACI y la UFI del MINSAL serán las encargadas de los asuntos referidos al proyecto. La UACI y la UFI tienen relativamente poca experiencia en el desempeño de las funciones y responsabilidades fiduciarias que se necesitan para ejecutar un proyecto del Banco. Por este motivo, el Gobierno se asegurará de que ambas unidades cuenten con el personal adecuado: un especialista en gestión financiera, un especialista en adquisiciones y un analista de adquisiciones que posean experiencia con operaciones del Banco, a fin de garantizar que la ejecución del proyecto comience pronto y que las actividades se realicen de conformidad con los procedimientos del Banco. 3. El MINSAL redactó un manual de operaciones del proyecto. En él se describen los perfiles del personal y los procesos y procedimientos para verificar que se cumplan los parámetros de desempeño, presentar informes, realizar las adquisiciones, la gestión financiera, los desembolsos y las auditorías. Gestión financiera y desembolsos 4. La UFI tendrá a su cargo la gestión financiera del proyecto, que abarca: i) formular el presupuesto y efectuar su seguimiento; ii) administrar el flujo de efectivo, lo que incluye procesar pagos y presentar al Banco solicitudes de retiro de fondos del préstamo; iii) llevar registros contables, que comprende administrar y mantener un inventario de activos del proyecto; iv) preparar y presentar informes financieros del año fiscal en curso y del cierre del año fiscal; v) supervisar los sistemas de información; vi) organizar auditorías financieras y de operaciones. La UFI es una unidad establecida dentro del MINSAL en la que trabajan 43 funcionarios. En

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2010 estuvo a cargo de la ejecución financiera de un presupuesto de US$517 millones y tiene capacidad para manejar los aspectos fiduciarios del proyecto. Sin embargo, debido a la actual carga de trabajo y la falta de experiencia con proyectos de financiamiento multilateral, se han contemplado medidas de mitigación para garantizar la eficacia de los mecanismos de implementación de la gestión financiera, lo que incluye la identificación o la contratación de tres funcionarios dedicados exclusivamente a esta tarea, que deberán contar con las capacidades técnicas y la experiencia necesaria para manejar el presupuesto, la contabilidad y los desembolsos del proyecto. 5. El MINSAL utilizará su Sistema de Administración Financiera Integrado (SAFI) para registrar las transacciones que se realicen en virtud del proyecto. Dado que este sistema presenta ciertas limitaciones para registrar información detallada y elaborar informes financieros sobre el proyecto, de ser necesario, el MINSAL creará un conjunto de libros mayores auxiliares para poder elaborar dichos informes. El MINSAL ha comenzado a integrar el cuadro de cuentas del proyecto en el SAFI, de manera de generar automáticamente la mayor parte de la información financiera requerida. 6. Asimismo, cada seis meses, el MINSAL elaborará un estado financiero provisional no auditado únicamente para fines de seguimiento. Dicho estado financiero provisional contendrá: i) un estado de los orígenes de los fondos, su uso y los saldos en caja (con los gastos clasificados por subcomponente o categoría de gasto); ii) un estado de la ejecución presupuestaria desglosada por subcomponente (con los gastos clasificados en las principales cuentas presupuestarias), y iii) la conciliación del anticipo a la cuenta designada. El MINSAL deberá presentar los estados financieros provisionales ante el Banco Mundial a más tardar 45 días después de finalizado cada semestre. 7. Una vez al año, el MINSAL elaborará los estados financieros del proyecto, que serán auditados por una empresa independiente conforme a las Normas Internacionales de Auditoría y a los términos de referencia, siempre que resulten aceptables para el Banco. En ellos se incluirán las cifras acumuladas del año correspondiente y al cierre de ese año de los estados financieros citados en el párrafo precedente. Los estados financieros incluirán también notas explicativas según las Normas Internacionales de Contabilidad para el Sector Público referidas a la contabilidad según registro de caja, así como una declaración de la entidad en la que se afirme que los fondos del préstamo fueron utilizados de acuerdo a los propósitos previstos especificados en el convenio de préstamo. Una vez auditados, estos estados financieros se deberán presentar ante el Banco Mundial, a más tardar seis meses después del cierre del año fiscal del Gobierno (esto es, el año calendario). Los documentos de trabajo que se hayan utilizado para redactar los estados financieros semestrales y anuales se guardarán en la sede de la entidad y podrán ser consultados por los auditores externos y por los funcionarios del Banco Mundial que integren misiones de supervisión. Es posible que, en el desempeño de sus funciones habituales de auditoría interna, los auditores internos del MINSAL incluyan las actividades del proyecto en sus planes anuales de trabajo. En ese caso, la entidad de ejecución facilitará al Banco Mundial copias de los informes de las auditorías que abarquen las actividades y las transacciones financieras del proyecto. La opinión del auditor relativa a los estados financieros del proyecto deberá incluir una referencia a la admisibilidad de los gastos realizados con todos los fondos del proyecto. Todos los informes de auditoría deberán también incluir una sección sobre el estado de los controles

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internos. El MINSAL presentará al Banco su informe final de auditoría a más tardar seis meses después del cierre del año fiscal. Dispondrá, asimismo, lo necesario para contratar la primera auditoría externa dentro de los cuatro meses posteriores a la entrada en vigor del préstamo. El contrato correspondiente a esta primera auditoría externa deberá abarcar un período de dos años. Las auditorías financieras se realizarán conjuntamente con las del proyecto financiado por el BID, en coordinación con la UCP.

Informe de auditoría Fecha límite 1) Estados financieros específicos del proyecto (incluido el estado de la cuenta designada)

30 de junio

2) Estado de gastos 30 de junio 8. Existe el riesgo de que el MINSAL no cumpla con la disposición del préstamo vinculada con la presentación puntual del informe anual de auditoría, a pesar de que la entidad ha sido auditada por la Corte de Cuentas de El Salvador. Por lo tanto, se contratarán auditores externos para examinar y auditar los estados financieros anuales elaborados por los responsables del proyecto. Los auditores se contratarán cuatro meses después de la entrada en vigor a fin de garantizar la presentación oportuna de la auditoría y el cumplimiento de las disposiciones financieras. 9. En el siguiente cuadro se especifican las categorías de gastos admisibles que pueden financiarse con los fondos del préstamo (la “categoría”), la asignación de los montos del préstamo a cada categoría y el porcentaje de gastos que se habrá de financiar en concepto de gastos admisibles en cada categoría.

Cuadro 3.1: Desembolsos por categoría de gasto

Categoría

Monto del préstamo asignado (en US$)

Porcentaje de gastos por financiar

(incluidos los impuestos)

1) Bienes, obras, servicios distintos de los de consultoría, servicios de consultoría, capacitación y costos operativos en el marco de los subcomponentes 1.1 y 1.2

45 000 000 100%

2) Bienes, servicios distintos de los de consultoría y servicios de consultoría en el marco de los subcomponentes 2.1 y 2.2 a)

26 400 000 100%

3) Gastos de salud pública admisibles en el marco del subcomponente 2.2 b).

5 000 000 100%

4) Bienes, obras, servicios distintos de los de consultoría, servicios de consultoría, capacitación y costos operativos en el marco del componente 3

3 400 000 100%

5) Comisión inicial 200 000 Importe adeudado en virtud de la sección 2.03 del convenio de préstamo, en consonancia con la sección 2.07 b) de las

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Condiciones Generales MONTO TOTAL 80 000 000

A los efectos de este párrafo,

a) la expresión “servicios distintos de los de consultoría” significa los gastos por servicios

de logística correspondientes a eventos de fortalecimiento de la capacidad, impresión de materiales de capacitación y campañas de difusión, así como otros servicios que no prestan los consultores, obtenidos a un costo razonable como consecuencia de la ejecución del proyecto y que no pueden incluirse en la definición de “capacitación y costos operativos”;

b) la expresión “costos operativos” significa los costos de operaciones (en los que no se

habría incurrido de no existir el proyecto y que incluyen, entre otros, el mantenimiento de equipos y computadoras, insumos de oficina, servicios públicos y costos de comunicaciones) y los costos de supervisión y seguimiento del proyecto en que incurran la UCP, la UACI y la UFI (tales como viajes, viáticos, alojamiento, funcionamiento y mantenimiento de vehículos, reparaciones, combustible, repuestos y seguros, mantenimiento del sistema de seguimiento e información, actividades de supervisión y control de calidad, con exclusión de los gastos en salarios y beneficios conexos);

c) la expresión “capacitación” significa los gastos razonables: a) en viajes, alojamiento y viáticos realizados por instructores y personas que participan en actividades de capacitación en relación con dichas actividades, y por los coordinadores de esos eventos que no sean consultores; b) aranceles de los cursos; c) alquiler de los establecimientos donde se dicta la capacitación, y d) gastos de preparación, adquisición, reproducción y distribución del material necesario para la capacitación.

10. Para retirar fondos de la cuenta del préstamo, el MINSAL puede utilizar los siguientes métodos de desembolso: a) reembolsos, b) anticipos y c) pagos directos. En el método de los anticipos, y a fin de facilitar la ejecución del proyecto, el MINSAL abrirá una cuenta designada en dólares de los Estados Unidos en el Banco Central de Reserva, que se usará exclusivamente para los depósitos y retiros de los fondos del préstamo destinados a solventar gastos admisibles. Los fondos depositados en la cuenta designada como anticipos se ajustarán a las políticas y los procedimientos del Banco relativos a los desembolsos, descriptos en el aviso de desembolso y en las directrices sobre desembolsos. El tope para los anticipos que se depositarán en la cuenta designada se establecerá en el aviso de desembolso. El período de notificación de los gastos admisibles pagados de la cuenta designada será trimestral. 11. Los gastos del proyecto que se solventen mediante los métodos de anticipos y reembolsos se deberán documentar con registros que reflejen gastos admisibles. Esto incluye copias de recibos y facturas por pagos correspondientes a servicios de consultoría encuadrados en contratos por valor de US$100 000 o más en el caso de empresas y por US$40 000 o más en el caso de individuos; pagos por bienes encuadrados en contratos de US$150 000 o más; pagos por obras en el marco de contratos por valor de US$150 000 o más, y pagos por servicios distintos de los de consultoría y servicios de capacitación en virtud de contratos por valor de US$40 000. Los estados de gastos se utilizarán como documentación de

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respaldo para el resto de las erogaciones que no alcancen estos umbrales. A los fines de las auditorías y los exámenes posteriores, se conservarán todos los estados de gastos consolidados y el resto de la documentación de respaldo durante un máximo de 24 meses luego del último retiro de fondos de la cuenta del préstamo o 18 meses después del cierre del préstamo, si esta fecha fuera posterior a la primera. 12. En vista de la falta de experiencia de la UFI con las políticas y los procedimientos del Banco, se necesitará personal adicional y una estrecha supervisión del Banco. A fin de mitigar esta falta de experiencia, el MINSAL identificará o contratará a tres funcionarios dedicados exclusivamente al proyecto, que deberán contar con las capacidades técnicas y la experiencia necesaria para manejar el presupuesto, la contabilidad y los desembolsos del proyecto. Asimismo, se han diseñado procesos y procedimientos específicos de gestión financiera para garantizar que los fondos del proyecto se utilicen de manera económica y eficiente. Dichos procesos y procedimientos están explicitados en el manual de operaciones. Si bien el MINSAL ya cuenta con un sistema administrativo integrado (el SAFI), este presenta ciertas limitaciones, pues en la actualidad no tiene capacidad para producir informes financieros del proyecto ni vincula la información financiera con los avances físicos. Por lo tanto, el MINSAL y el Banco Mundial determinarán si se puede utilizar el sistema existente para elaborar informes sobre el proyecto y de qué modo se hará. Como alternativa, se creará una serie de libros mayores auxiliares para poder redactar esos informes. 13. Es posible que el Banco lleve a cabo una misión de supervisión antes de la entrada en vigor para verificar que se hayan puesto en marcha los mecanismos de gestión financiera. Luego de la entrada en vigor, el Banco examinará los informes de auditoría y las secciones financieras de los informes provisionales y organizará al menos dos misiones de supervisión al año. Adquisiciones 14. Las adquisiciones para el proyecto se realizarán según las normas establecidas en los documentos titulados Normas: Adquisiciones de bienes, obras y servicios distintos a los de

consultoría con préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por prestatarios del

Banco Mundial (enero de 2011) y Normas: Selección y contratación de consultores con

préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por prestatarios del Banco Mundial (enero de 2011), y según lo dispuesto en el convenio de financiamiento. Para cada contrato financiado a través del préstamo, en el plan de adquisiciones se especificarán los distintos métodos de adquisición o selección de consultores, la necesidad de establecer un proceso de precalificación, los costos estimados, los requisitos de examen previo y el cronograma. 15. No se prevé financiar obras de gran envergadura con los fondos del préstamo en el marco de este proyecto; sin embargo, se solventarán obras menores y tareas de rehabilitación de la infraestructura ya existente. En caso de que, durante la ejecución del proyecto, se considere necesario emprender alguna obra, las adquisiciones correspondientes se realizarán utilizando los documentos de licitación estándar del Banco para todos los procesos de licitación pública internacional. En las adquisiciones que se realicen con procedimientos de licitación pública nacional y comparación de precios, se deberán utilizar los documentos de licitación estándar

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acordados con el Banco Mundial o que resulten aceptables para este. Dichos documentos figuran en los anexos del manual de operaciones del proyecto. 16. Los bienes que se habrán de adquirir en el marco de este proyecto incluyen equipos e insumos médicos y vehículos. A través del subcomponente 1.1 se financiarán los bienes y equipos necesarios para mejorar y ampliar los programas y servicios prioritarios de atención de la salud, mientras que, con el subcomponente 1.2, se solventarán los bienes, los equipos y los vehículos vinculados con la mejora del SNE en los hospitales que reúnan las condiciones necesarias. En el marco del componente 2, se costearán los bienes y los equipos que permitirán fortalecer la capacidad de administración y gestión del MINSAL y elaborar el plan de preparación ante emergencias de salud pública que contemple las situaciones más frecuentes. Las adquisiciones de bienes se realizarán utilizando documentos de licitación estándar para todos los procesos de licitación pública internacional. Por otro lado, en las adquisiciones que se realicen mediante licitación pública nacional y comparación de precios, se deberán utilizar los documentos de licitación estándar acordados con el Banco Mundial o que resulten aceptables para este. Dichos documentos figuran en los anexos del manual de operaciones del proyecto. 17. Los servicios distintos de los de consultoría que se financiarán mediante el proyecto incluyen la logística correspondiente a los eventos de fortalecimiento de la capacidad, la impresión de materiales de capacitación, las campañas de difusión y los servicios conexos. La contratación de servicios distintos de los de consultoría se realizará utilizando documentos de licitación estándar y formatos simplificados acordados con el Banco (o que resulten aceptables para este) para las licitaciones públicas nacionales o internacionales y para los procedimientos de comparación de precios, respectivamente. Los documentos de licitación estándar y los formatos simplificados se incluirán en el manual de operaciones del proyecto. 18. Las empresas de consultoría y los consultores individuales brindarán asistencia técnica y capacitación en el marco de ambos componentes. Las listas de los consultores preseleccionados para brindar servicios cuyo costo estimado sea menor al equivalente a US$200 000 por contrato pueden estar integradas en su totalidad por personas del país, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las normas para la contratación de consultores. Independientemente del método utilizado y del costo estimado de los contratos, la selección y contratación de empresas consultoras se hará utilizando el pedido de propuestas estándar del Banco. La selección y contratación de consultores individuales se realizará utilizando un pedido simplificado de currículos y un modelo de contrato acordado con el Banco Mundial o aceptable para este. Estos documentos también están incorporados en el manual de operaciones del proyecto. 19. Los costos operativos son los gastos ordinarios razonables en los que el organismo de ejecución no habría incurrido de no existir el proyecto. Pueden incluir el funcionamiento y mantenimiento de los equipos comprados en el marco del proyecto, así como los insumos de oficina no durables necesarios para implementar la iniciativa. Para adquirir estos elementos, se aplicarán los procedimientos administrativos de los organismos de ejecución, que el Banco Mundial examinó y consideró aceptables.

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20. Las adquisiciones correspondientes al proyecto estarán en manos de la UACI del MINSAL. La responsabilidad por las adquisiciones del proyecto recaerá en la unidad pertinente de la UACI, que se encargará de supervisar las compras necesarias para las actividades del proyecto. Esto comprende: i) preparar y actualizar, según se requiera, un plan anual de adquisiciones, basado en el plan anual de operaciones; ii) adquirir artículos e insumos médicos; iii) contratar a los consultores que se requieran para brindar asistencia técnica. 21. El riesgo general de las adquisiciones del proyecto se consideró moderado. En julio de 2010, el Banco realizó una evaluación completa de la capacidad de la UACI para llevar adelante las adquisiciones del proyecto. El informe final de dicha evaluación, que incluye las conclusiones y un plan de mitigación propuesto, se entregó al Gobierno en agosto de 2010 y se presentó al Ministro, a los Viceministros y a los Gerentes del MINSAL en septiembre de ese año. En vista de que la nota sobre la idea de este proyecto es anterior al 19 de julio de 2010, no se utilizó la herramienta de gestión y evaluación de los riesgos de adquisiciones. Los documentos vinculados con esta evaluación de la capacidad pueden consultarse en los archivos del proyecto. 22. Si bien el MINSAL tiene amplia experiencia con compras realizadas en el marco de la ley nacional de adquisiciones, aún no está familiarizado con las normas, los procedimientos y los documentos estándar del Banco referidos a este tema. El Ministerio utiliza el sistema administrativo nacional, que fue diseñado para integrar las funciones de planificación, adquisición, gestión financiera y almacenamiento, aunque en el momento de la evaluación solo estaban en funcionamiento algunos módulos. El personal actual de la UACI consta de 1 gerente, 4 coordinadores de unidades (de Licitaciones, Comparación de Precios, Supervisión de Contratos y Asistencia Legal), 20 analistas, 2 técnicos y 5 funcionarios administrativos y de oficina, ninguno de los cuales tiene experiencia previa en la aplicación de las normas del Banco Mundial. El MINSAL ha elaborado un manual sobre la estructura organizativa y las funciones, así como un compendio de los procedimientos de adquisiciones establecidos en la ley local para orientar a los funcionarios de la UACI, pero ninguno de estos documentos incluye las disposiciones del Banco Mundial en materia de adquisiciones. Por último, el Ministerio no cuenta con un espacio adecuado para los archivos ni con un sistema de registro apropiado. Para solucionar estos problemas, se adoptará una serie de medidas. 23. En el manual de operaciones se ha incluido una sección específicamente dedicada a las adquisiciones, en la que se describen los procedimientos generales para las adquisiciones y se detallan los procedimientos para la compra de bienes y la selección y contratación de consultores. En los anexos del mencionado manual se incluirán documentos de licitación estándar y formatos simplificados aceptables, los cuales se utilizarán para lo siguiente: i) la adquisición de bienes y la contratación de servicios distintos de los de consultoría mediante licitación pública nacional y procedimientos de comparación de precios; ii) la selección y contratación de consultores individuales, y iii) las orientaciones formales sobre registro y archivo. 24. El MINSAL creará un grupo de trabajo dentro de la UACI que se hará cargo de las funciones de adquisición para este proyecto. El MINSAL contratará un especialista en adquisiciones y dos o tres analistas del área con términos de referencia que resulten aceptables

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para el Banco Mundial y mediante un proceso de selección sujeto al examen previo del Banco. El personal que haga falta para desempeñar esta tarea se financiará con los fondos del préstamo. 25. En la implementación del proyecto se utilizará el Sistema del Banco de Ejecución de Planes de Adquisiciones. El Banco organizará y celebrará talleres en los que se explicará este sistema y los procesos de adquisiciones, a fin de fortalecer la capacidad del personal del organismo que trabaja en esta área respecto de temas especializados (adquisición de bienes y contratación de servicios que no son de consultoría, selección y contratación de empresas de consultoría y consultores individuales, y el Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones). 26. El MINSAL ha elaborado un plan de adquisiciones detallado (cuyo contenido acordaron el Gobierno y el Banco) para los primeros 18 meses de ejecución del proyecto, donde se describe el uso de los distintos métodos de adquisición y el proceso de examen del Banco. En cuanto se declare la entrada en vigor del proyecto, se lo publicará en el portal del Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco, en la base de datos del proyecto y en el sitio web externo del Banco. Con el acuerdo del equipo del proyecto, el plan se actualizará todos los años o con la frecuencia que se considere adecuada para reflejar las necesidades de ejecución del proyecto y las mejoras en la capacidad institucional. En el cuadro 3.2 se indican los umbrales para el uso de los diversos métodos de adquisición y los umbrales recomendados para el examen previo del Banco. Esos umbrales recomendados pueden modificarse cada vez que se actualice el plan de adquisiciones.

Cuadro 3.2: Umbrales para los métodos de adquisición y para el examen recomendado del Banco Umbral del valor estimado

del contrato Método

de contratación Examen previo del Banco

Obras: >=US$5 000 000

<US$5 000 00 y >=US$250 000 <US$250 000

LPI LPN

Comparación de precios Contratación directa

Todos

Los dos primeros Los dos primeros

Todos Bienes y servicios distintos

de los de consultoría: >=US$250 000

<US$250 000 y >= US$25 000 <US$25 000

LPI LPN

Comparación de precios Contratación directa

Todos Los dos primeros Los dos primeros

Todos Empresas de consultoría:

>=US$200 000 <US$200 000

SP

SBCC, SBC SBCC, SBC, SPF,

SMC, SBAC

Todos Todos

El primero para cada método de selección

Consultores individuales:

>=US$100 000 <US$100 000

SP CI CI

Todos Todos

Los dos primeros, otros acordados en el plan de

adquisiciones LPI = Licitación pública internacional LPN = Licitación pública nacional

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SP = Un solo proveedor SBCC = Selección basada en la calidad y el costo SBC = Selección basada en la calidad SPF = Selección conforme a un presupuesto fijo SMC = Selección por el menor costo SBAC = Selección basada en las aptitudes de los consultores CI = Consultor individual

27. En el cuadro 3.3 se incluye la lista de los paquetes contractuales identificados hasta la fecha que habrán de solventarse a través del proyecto utilizando procedimientos de LPI.

Cuadro 3.3: Paquetes contractuales para los que se llamará a LPI

N.o de ref.

Contrato (descripción)

Costo estimado

(US$)

Método de adq.

Precalific. Examen del Banco (previo/

posterior)

Fecha esperada

de apertura

de la licitación

01/2011 Equipamiento clínico 289 050

LPI No Previo Abril de 2012

02/2011 Equipamiento de oficina

588 625 LPI No Previo Abril de 2012

04/2011 Equipamiento médico para centros de salud

862 220 LPI No Previo Marzo de 2012

06/2012 Equipos de computación para centros de salud

353 700 LPI No Previo Mayo de 2012

10/2011 Equipos de lavandería para hospitales

255 000 LPI No Previo Mayo de 2012

11/2011 Ambulancias 955 000 LPI No Previo Abril de 2012

14/2011 Equipamiento médico para hospitales

6 718 593 LPI No Previo Marzo de 2012

01/2012 Equipamiento médico para centros de salud

916 350 LPI No Previo Febrero de 2013

02/2012 Equipamiento clínico 1 473 031 LPI No Previo Marzo de 2013

04/2012 Equipamiento médico 2 574 740 LPI No Previo Enero de 2013

05/2012 Instrumentos médicos 508 537 LPI No Previo Febrero de 2013

06/2012 Programas informáticos y equipos de computación para los sistemas de información del sector de salud

5 227 600 LPI No Previo Marzo de 2013

10/2012 Equipos de lavandería 275 100 LPI No Previo Marzo de 2013

11/2012 Vehículos para emergencias

1 040 000 LPI No Previo Febrero de 2013

14/2012 Equipamiento hospitalario

8 394 593 LPI No Previo Enero de 2013

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N.o de ref.

Contrato (descripción)

Costo estimado

(US$)

Método de adq.

Precalific. Examen del Banco (previo/

posterior)

Fecha esperada

de apertura

de la licitación

29/2012 Equipamiento para laboratorio 2012

2 127 456 LPI No Previo Enero de 2013

28. En el cuadro 3.4 se enumeran los servicios de consultoría identificados hasta la fecha cuyos adjudicatarios se escogerán a partir de listas preseleccionadas integradas por firmas internacionales. Cuadro 3.4: Servicios de consultoría para los cuales se preseleccionarán empresas internacionales N.o de ref. Descripción del trabajo Costo

estimado (US$)

Método de

selección

Examen del Banco (previo/

posterior)

Fecha esperada de presentación

de la propuesta

1. CF 01/2011

Adaptación y desarrollo de programas informáticos para centros de atención telefónica destinados al sistema de emergencias médicas y capacitación durante cinco años

500 000 SBCC Previo Enero de 2013

2. CF 04/2011

Encuesta de hogares y centros de salud (inicial)

350 000 SBCC Previo Febrero de 2013

29. Las listas de los consultores preseleccionados para brindar servicios cuyo costo estimado sea menor al equivalente a US$200 000 por contrato pueden estar conformadas en su totalidad por personas del país, según lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las normas para la contratación de consultores. 30. Además de la supervisión que se realizará desde las oficinas del Banco mediante el examen previo, se organizarán misiones de supervisión anuales para efectuar la revisión posterior de las adquisiciones. Cuando corresponda, 1 de cada 10 contratos será sometido al examen posterior. Disposiciones y evaluaciones ambientales 31. El proyecto se considera de categoría C, puesto que no provocará impactos ambientales adversos de importancia y las obras que se financiarán son refacciones mínimas en los hospitales. No obstante, se debe aplicar la OP 4.01 (Evaluación Ambiental) dada la necesidad de mitigar los posibles impactos vinculados con la gestión de los residuos sanitarios. En consecuencia, el Banco Mundial brindará su apoyo al Gobierno para que continúe consolidando la aplicación del actual enfoque estratégico sobre gestión de residuos hospitalarios. Esto tiene el objetivo de generar un impacto positivo en la salud pública y en la

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seguridad de los trabajadores y de exponer el concepto de que, para brindar servicios de salud de calidad, es imprescindible lograr una gestión ambiental más adecuada. 32. En el largo plazo, es posible que un mayor acceso a los servicios de salud conduzca a un mayor volumen de residuos biomédicos que, si no se manejan de forma adecuada, podrían incrementar los riesgos para la salud del personal que trabaja en el sector y del público en general y provocar contaminación ambiental. Para abordar estos riesgos, el MINSAL ha incluido las normas ambientales exigidas por el Banco en el manual de operaciones del proyecto. Con el impulso de la ley sobre medio ambiente y la legislación aprobada en los últimos tiempos, el país ha puesto en marcha un sistema ejemplar de gestión de los residuos del sector de la salud. A través del proyecto se podrá brindar apoyo para continuar con la aplicación de las prácticas de manejo de residuos en todos los establecimientos sanitarios incluidos en él y, de este modo, contribuir a mejorar la calidad de la atención. 33. El 6 de mayo de 2008, el país adoptó una norma técnica oficial y obligatoria (Norma Salvadoreña NSO 13.25.01:07) que establece procedimientos claros y un marco institucional para la gestión de los residuos biomédicos. El Salvador ha redactado también notas de orientación dirigidas al personal de establecimientos de salud sobre la gestión adecuada de los residuos hospitalarios, en las que se tienen en cuenta cuestiones tales como tamaño, cantidad generada y ubicación (por ejemplo, si se trata de zonas aisladas). Asimismo, como resultado de la sanción de estas normas, cada establecimiento sanitario lleva un registro de los residuos que genera, de modo que el MINSAL tiene una idea clara de la cantidad total que produce el país por año (aproximadamente 1350 toneladas). 34. Estas normas describen el modo de realizar adecuadamente la eliminación final de los residuos hospitalarios. Hoy en día, la totalidad de estos residuos se transporta en vehículos refrigerados hasta un relleno sanitario ubicado en Nejapa. Allí se le da un tratamiento en un autoclave industrial, en una planta construida a tal efecto. También cuenta con la capacidad para eliminar adecuadamente los medicamentos vencidos. Un laboratorio instalado en el lugar controla la calidad del proceso y se asegura de que los desechos hayan sido desinfectados. Una vez tratados, los residuos se llevan al relleno sanitario. Se está construyendo otro vertedero en el Departamento de San Miguel, que tendrá capacidad para tratar residuos sanitarios y aliviará así la carga del de Nejapa. 35. El MINSAL cuenta con la capacidad necesaria para aplicar los procedimientos de manejo de residuos, hacer cumplir las normas y coordinar su labor con otras entidades gubernamentales que tienen participación en estas cuestiones (esto es, los organismos dedicados al medio ambiente, los residuos sólidos y la salud regional). En el marco de la capacitación contemplada en el componente 2, se prevé un continuo fortalecimiento de la capacidad tanto de los médicos clínicos como de los técnicos de laboratorio respecto del manejo de residuos hospitalarios. Esto se realizará en el contexto de los comités de control de infecciones que existen actualmente en casi todos los establecimientos de salud. 36. El MINSAL, en cumplimiento del artículo 107 de la Ley del Medio Ambiente, ha realizado una evaluación ambiental en 30 hospitales nacionales. En ella se analizaron los procesos de uso de materiales y energía, la gestión de los residuos sólidos comunes y peligrosos,

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las descargas de efluentes en suelo, agua y aire, los riesgos para la salud humana y el medio ambiente y el entorno administrativo. La evaluación incluye también un análisis más exhaustivo de los principales impactos del uso del agua, la energía, los combustibles fósiles, los planes de emergencia y las contingencias ambientales. También exige la formulación de una política ambiental para los hospitales y la creación de un comité responsable de su aplicación.

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Disposiciones y evaluaciones sociales 37. El proyecto beneficiará directamente a la población salvadoreña, en particular a los pobres de las zonas urbanas y rurales (incluidos los pueblos indígenas) que habitan en los municipios seleccionados. El proyecto tiene el objetivo de mejorar la cobertura de las prestaciones de salud —en particular para los pobres y los habitantes de zonas rurales alejadas— a través de programas prioritarios, como los de salud reproductiva en los adolescentes, mortalidad materna e infantil, malnutrición, salud sexual y reproductiva, enfermedades renales crónicas, dengue y enfermedades mentales. Las medidas de fortalecimiento de la capacidad también beneficiarán a los pueblos indígenas, puesto que el personal que trabaja en los servicios de atención primaria de la salud recibirá capacitación para comprender más acabadamente los cuidados y la medicina indígena y tradicional en las zonas en las que se desarrollará el proyecto. 38. Los indígenas y otros pobladores de las zonas rurales de El Salvador son partes interesadas importantes en el proyecto. Esto incluye a organizaciones administrativas y sociales. Entre otros actores de peso cabe mencionar a las instituciones que ejecutan el proyecto, como las Direcciones Regionales, los SIBASI, los hospitales, las unidades municipales de salud, los centros de salud, los centros de atención de la salud materna y los centros rurales de nutrición. Otros grupos interesados en esta materia son las ONG y los voluntarios. Una categoría muy importante dentro de las partes interesadas es la de los sanadores y curanderos indígenas tradicionales, como las parteras y los “sobadores”, ya que desempeñarán un papel fundamental a la hora de salvar la brecha entre la medicina y atención sanitaria tradicional y la occidental. Las asociaciones indígenas, como el Consejo Coordinador Nacional Indígena Salvadoreño y la Comisión Nacional de Desarrollo, han tenido y tienen una función muy importante, dado que son intermediarios y canales a través de los cuales se han elaborado modelos y planes de acción para la atención médica de los pueblos indígenas, en particular con el apoyo de la OPS. 39. Los principales beneficiarios posibles del proyecto son los pueblos indígenas y los pobres de las zonas rurales y urbanas de los municipios seleccionados, con especial énfasis en las mujeres y los niños, quienes tendrán mayor acceso a un conjunto amplio de servicios de salud esenciales. Si bien en ocasiones resulta difícil distinguir a los pueblos indígenas en la población pobre de las zonas rurales —principalmente debido al estigma que conlleva la condición de indígena en El Salvador—, entre los principales grupos cabe mencionar los siguientes: i) los nahuas/pipiles, que son los más numerosos, viven en su mayoría en el Departamento de Sonsonate y hablan el principal idioma indígena de El Salvador, el náhuatl; ii) los lencas, que viven en el este del país y hablan potón lenca, un idioma al parecer casi perdido; iii) los cacaoperas, que viven en el Departamento de Morazán y cuyo idioma, el ulwa, enseñan los líderes en el marco de un programa respaldado por el Ministerio de Educación, y iv) los chortíes, que son muy pocos y viven en el Departamento de Ahuachapán, cerca de Guatemala. Es difícil estimar el porcentaje de población indígena de El Salvador, puesto que las cifras difieren según las fuentes. Otro factor que complica la tarea de identificar a la población autóctona y estimar su número es el hecho de que los indígenas son renuentes a revelar su origen étnico. No obstante, por lo general, la proporción se estima entre un 10% y un 13% de la población total.

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40. La situación de los pueblos indígenas de El Salvador en lo que respecta a la salud está determinada por varios factores: i) raíces socioculturales, analfabetismo y pobreza en las poblaciones indígenas; ii) aislamiento o marginación geográfica de los asentamientos indígenas en las zonas rurales; iii) falta de caminos y canales de comunicación adecuados; iv) escasa capacidad del MINSAL para coordinar políticas y recursos para los pueblos indígenas; v) presupuesto de salud relativamente bajo para los más pobres y los habitantes de zonas alejadas; vi) acceso limitado de las comunidades indígenas a los servicios de atención primaria de la salud y escasa cobertura de dichos servicios; vii) mala calidad de las prestaciones; viii) escasez de insumos y medicamentos; ix) falta de valoración de las prácticas étnicas en materia de salud, y x) capacitación insuficiente del personal en lo que respecta a conocimientos sobre cultura indígena. 41. El MINSAL es consciente de que, por motivos culturales, los pueblos indígenas aún no se han beneficiado adecuadamente de los servicios de atención de la salud. En virtud del proyecto se ha elaborado un MPPI, en el que se incluyen recomendaciones para planificar de mejor manera los servicios básicos de salud y, de este modo, lograr que se adapten con mayor precisión a las realidades culturales de estos pueblos. El MPPI se basa en la documentación ya existente referida a la salud de los pueblos autóctonos y elaborada por asociaciones indígenas en colaboración con la OPS. El MPPI se aplicará en las zonas en donde se desarrolle el proyecto. Por otro lado, el Gobierno está abordando los problemas sociales de la población indígena a través del Programa Integrado de Salud.

Recuadro 3.1: Resumen del Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas

El MPPI incluye las siguientes secciones: i) marco de referencia; ii) descripción del proyecto; iii) posibles efectos de las actividades; iv) estimaciones de población indígena; v) marco metodológico de los procesos vinculados con la información, la consulta y la participación; vi) directrices para elaborar la evaluación social; vii) marco de planificación para los pueblos indígenas; viii) marco de planificación de los requisitos para fortalecer la gestión institucional del MINSAL; ix) sistema de seguimiento y evaluación del MPPI; x) mecanismos para difundir el Plan para los Pueblos Indígenas elaborado en virtud del MPPI, y xi) mecanismos para el tratamiento y la solución de las reclamaciones presentadas por los pueblos indígenas. El MPPI se centra en dos ejes principales: i) las tradiciones y prácticas culturales de los pueblos indígenas vinculadas con la salud, y ii) las características de los servicios de salud tradicionales y occidentales en las zonas donde habitan estos pueblos. Luego de adquirir estos conocimientos fundamentales y luego de analizarlos en profundidad en consulta con los representantes del ámbito de la salud de los indígenas, con expertos y con la comunidad, los encargados de redactar el marco incluyeron en él orientaciones sobre cómo preparar o modificar más adecuadamente los servicios básicos de salud a fin de prestar un mejor servicio a una población multicultural. Estas orientaciones están incluidas en la versión final del MPPI, que fue analizada y aprobada por el MINSAL en consulta con las asociaciones y las comunidades indígenas, y que se dio a conocer tanto en el país como en el InfoShop del Banco. El MPPI incluye las siguientes medidas:

i) organizar programas instructivos para el personal del MINSAL a fin de fortalecer la capacidad institucional para abordar los desafíos que presenta el ámbito de la salud en el contexto de la diversidad sociocultural de los pueblos indígenas de El Salvador;

ii) realizar seminarios y talleres en los que participen los pueblos indígenas, instituciones públicas y privadas, organismos de cooperación internacional y la sociedad civil, con el objetivo de generar un

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debate sobre las características sociales y sanitarias de los pueblos autóctonos y sobre la responsabilidad social para abordar sus problemas en el ámbito de la salud. Las consultas con las partes interesadas son y seguirán siendo un proceso continuo e interactivo para el MINSAL, en particular con la comunidad indígena. En todo momento hay funcionarios de distintos niveles de la estructura institucional del sector de la salud que participan de una manera u otra en consultas con la comunidad. Las evaluaciones del impacto que se realizarán a mitad del período y cuando finalice el proyecto incluirán una sección dedicada a los pueblos indígenas en la que se brindará orientación acerca de las diferencias socioculturales de dichos pueblos, consultas en las comunidades autóctonas, respuestas a sus necesidades y prácticas en materia de salud. Se explicará también en qué medida el proyecto ha contribuido a subsanar la exclusión social en los servicios de salud en las zonas en las que se lo puso en práctica. 42. Los impactos sociales previstos para el proyecto son casi exclusivamente beneficiosos. El objetivo principal del proyecto es mejorar la salud de la población de El Salvador, lo que también redundará en mejores condiciones de vida. El mayor beneficio es que dará lugar a una generación de jóvenes salvadoreños más sanos y mejor preparados. La posible falta de conocimientos del personal del área de salud y su reticencia a aprender sobre medicina tradicional e interiorizarse de los modos nuevos e innovadores de poner en práctica una combinación sincronizada de medicina occidental y tradicional pueden obstaculizar la comunicación de dicho personal con los pueblos indígenas. No obstante, se han tomado diversas medidas para mejorar esa comunicación y para acrecentar los conocimientos del personal sanitario sobre medicina y prácticas tradicionales de salud. 43. Las redes comunitarias tradicionales son los pilares que sustentan el sistema de salud de las regiones habitadas por pueblos indígenas, puesto que permiten la comunicación, el control social y la solidaridad. En consecuencia, es muy importante la participación de la comunidad en las zonas donde se pondrá en práctica el proyecto, porque el sistema de salud tradicional es una combinación de medicina occidental y medicina indígena, esta última practicada por miembros respetados y prominentes de la comunidad, especializados en la materia, que a menudo son también los líderes políticos del grupo. En particular, en las zonas aisladas, por ejemplo, la comunidad entera se moviliza y participa cuando una persona se enferma o sufre un accidente. La supervivencia de la comunidad depende de su capacidad para manejar las emergencias de manera colectiva. El papel de las mujeres como parteras en la medicina tradicional es ampliamente reconocido en toda América Latina. Por lo tanto, a través del proyecto se respaldará su capacitación para identificar con mayor precisión problemas en la atención pre y posnatal, brindar cuidados preventivos básicos y actuar como intermediarias entre las prácticas tradicionales y las occidentales.

44. Los movimientos de organizaciones de comunidades indígenas en El Salvador se caracterizan por lo siguiente: i) se basan en una compleja red de organizaciones locales, regionales y comunitarias; ii) son independientes de los distintos Gobiernos y de los partidos políticos tradicionales; iii) hay varios tipos de comunidades indígenas, que van desde grupos que se identifican completamente como tales (por ejemplo, en Guatajiagua) hasta comunidades que basan su identidad en elementos específicos, por ejemplo, su actividad económica, sus costumbres o su lucha por mantener derechos de propiedad específicos, como el derecho al agua (tal es el caso de Panchimalco).

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45. El MINSAL incorporará y capacitará a un equipo de salvaguardias que se ocupará de controlar la aplicación del MPPI y coordinará sus tareas con el MINSAL, las comunidades indígenas y las asociaciones de pueblos autóctonos para cerciorarse de que las políticas de salud que se pongan en práctica en las zonas donde se desarrollará el proyecto sean respetuosas de su cultura.

Seguimiento y evaluación

46. El seguimiento eficaz es esencial para la ejecución del proyecto y el logro de sus objetivos. Con este proyecto se brindará apoyo al MINSAL para i) mejorar la recopilación de estadísticas del sector de salud; ii) diseñar y poner en práctica el sistema de seguimiento de la oferta y la demanda de salud pública; iii) realizar la vigilancia epidemiológica en el nivel nacional y efectuar encuestas anuales en los establecimientos sanitarios, y iv) llevar adelante exámenes técnicos independientes para medir los resultados en el nivel regional y departamental. Además, el Gobierno mejorará el sistema de información de programas prioritarios como los de salud infantil, salud reproductiva y sexual, dengue, iniciativas sobre nutrición y enfermedades crónicas y renales, y utilizará un nuevo enfoque para el seguimiento y la evaluación del proyecto. El sistema nacional de vigilancia epidemiológica, combinado con el examen técnico, permitirá a la UCP y a otras unidades pertinentes dentro del MINSAL realizar las inversiones adecuadas y adoptar las respuestas normativas necesarias para abordar los problemas sanitarios y verificar que las actividades del proyecto se lleven a cabo de conformidad con los procedimientos, criterios de selección y demás elementos establecidos en el manual de operaciones. 47. La UCP verificará que el sistema de seguimiento funcione de manera satisfactoria, en coordinación con las unidades pertinentes del MINSAL (las Direcciones Regionales de Salud y los programas nacionales de salud), a fin de recoger oportuna y eficazmente los datos y darlos a conocer al público. Se brindará instrucción y se procurará un fortalecimiento institucional eficaz, de modo de mejorar la capacidad de los prestadores de servicios y de las unidades del área para generar los datos significativos para el seguimiento del proyecto y el control de sus indicadores y resultados. La oficina de la Ministra de Salud se asegurará de que las unidades pertinentes brinden a la UCP los datos y los informes necesarios. Los informes sobre los avances del proyecto se recopilarán y se presentarán al Banco dos veces al año. En ellos deberá figurar la información que se exige en el manual de operaciones. A través de los exámenes técnicos, se controlarán los productos y las metas del proyecto. 48. En el marco del proyecto se financiará una evaluación del impacto de las actividades propuestas en materia de salud infantil y materna y de otras medidas seleccionadas. El sistema de información del MINSAL, las Encuestas de Hogares de Propósitos Múltiples y las Encuestas Nacionales de Salud Familiar, junto con las encuestas realizadas en los establecimientos sanitarios, proporcionarán los datos de referencia para el proyecto. El Banco brindará asistencia técnica al MINSAL para que pueda desarrollar la metodología y el diseño adecuados para el análisis de la evaluación del impacto.

53

Función de los asociados 49. En el marco del proyecto no se prevén convenios formales de cofinanciamiento con otros donantes u organizaciones. Sin embargo, el Banco ha establecido una sólida colaboración con otras entidades de cooperación internacional (el BID y la OPS) para financiar inversiones dirigidas a fortalecer las redes de salud y brindar asistencia técnica, respectivamente. El Banco y el BID han adoptado medidas para garantizar una coordinación y armonización más precisa en su apoyo al programa de salud del país, lo que incluye misiones de supervisión conjunta y la creación de una UCP común para ejecutar los dos proyectos, lo que facilitará también el seguimiento y la evaluación de los efectos directos.

54

Anexo 4: Marco de Evaluación de Riesgos Operacionales EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

Versión utilizada durante las negociaciones y en el paquete presentado ante el Directorio Ejecutivo

Categoría de riesgo

Riesgo B = Bajo

M-P = Medio, impulsado por la probabilidad

M-I = Medio, impulsado por el impacto A = Alto

Descripción del riesgo Medidas de mitigación propuestas

Riesgos vinculados con las partes interesadas del proyecto

M-P La falta de armonización y coordinación estrecha podría llevar a la duplicación de esfuerzos o a omisiones en actividades clave. Es esencial lograr la armonización con los principales asociados en la tarea del desarrollo, incluido el BID, a fin de garantizar las sinergias y evitar la duplicación de esfuerzos.

Organizar misiones de supervisión conjuntas.

Riesgos del organismo de ejecución

Alto La escasa capacidad y la limitada experiencia del MINSAL con operaciones del Banco puede perjudicar el desempeño del proyecto respecto de las orientaciones del Banco sobre adquisiciones y gestión financiera. Los principales riesgos vinculados con la gestión financiera son los siguientes: 1) demoras en la presentación de

informes de auditoría por parte de la Corte de Cuentas;

2) falta de experiencia con las políticas y los procedimientos del Banco;

3) deficiencias en el sistema administrativo integrado.

Brindar capacitación al personal nuevo, en particular en materia de gestión financiera y adquisiciones, luego de la contratación inicial. Contratar auditores externos a más tardar cuatro meses después de la entrada en vigor. Contratar tres funcionarios que cuenten con la capacidad técnica y la experiencia necesaria para manejar el presupuesto, la contabilidad y los desembolsos del proyecto antes de la etapa de negociaciones. Diseñar procesos y procedimientos

55

Categoría de riesgo

Riesgo B = Bajo

M-P = Medio, impulsado por la probabilidad

M-I = Medio, impulsado por el impacto A = Alto

Descripción del riesgo Medidas de mitigación propuestas

administrativo integrado. Los principales riesgos vinculados con la gestión del proyecto son los siguientes: 1) falta de coordinación entre este

proyecto y el que financia el BID, que podría demorar la ejecución;

2) demoras en el proceso de adquisiciones, que pueden socavar la eficacia general del proyecto;

3) demoras en la capacitación del personal luego de la contratación inicial.

específicos de gestión financiera para garantizar que los fondos del proyecto se utilicen con eficiencia antes de las negociaciones. Determinar si se puede recurrir al SAFI (y de qué modo) para redactar informes sobre el proyecto, o si es necesario crear una serie de libros mayores auxiliares para facilitar la redacción de dichos informes antes de las negociaciones. Procurar una estrecha coordinación y un sólido diálogo con el BID respecto de las políticas, a fin de sacar ventajas de los objetivos comunes y, de ese modo, lograr que la ejecución del proyecto resulte exitosa. Fortalecer la capacidad fiduciaria de la UCP desde el inicio del proyecto a fin de evitar demoras en los procesos de adquisiciones. Esto comprende brindar capacitación oportuna al personal y realizar las auditorías financieras puntualmente.

Riesgos del proyecto Diseño

Bajo Es posible que haga falta consolidar los mecanismos de seguimiento y evaluación.

Controlar de cerca la recopilación de datos durante la ejecución.

Aspectos sociales y ambientales

Mediano-bajo El proyecto exige la aplicación de la política de salvaguardia ambiental OP/BP 4.01, pues cabe la posibilidad

Elaborar un plan de gestión ambiental (para la eliminación de residuos y otros factores) antes de la evaluación inicial.

56

Categoría de riesgo

Riesgo B = Bajo

M-P = Medio, impulsado por la probabilidad

M-I = Medio, impulsado por el impacto A = Alto

Descripción del riesgo Medidas de mitigación propuestas

de que genere impactos ambientales vinculados con i) la gestión de los residuos sanitarios de los SIBASI y del instituto nacional de laboratorios clínicos, y ii) la refacción de hospitales (vinculada con la instalación de equipos) que se financiarán a través del componente 2 del proyecto. Existe el riesgo de que las actividades de capacitación no sean suficientes para modificar las prácticas médicas.

Realizar visitas sobre el terreno y examinar el plan de gestión ambiental durante la ejecución. Controlar la aplicación del MPPI.

Programa y donantes

Bajo Es posible que los donantes no coordinen adecuadamente las tareas de sus programas de salud durante la ejecución del proyecto.

Crear una UCP (ya concretado). Organizar misiones de supervisión conjuntas. El Gobierno ha manifestado su interés por integrar la Alianza Sanitaria Internacional a fin de poner en práctica los principios de eficacia de la ayuda en el sector de la salud. El Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud facilitarán este esfuerzo.

Calidad de las prestaciones

Mediano-bajo

Las deficiencias en la capacidad de adquisición pueden afectar la habilidad para manejar contratos grandes y complejos, como se observó durante la ejecución del Proyecto de Reconstrucción de Hospitales y Extensión de Servicios de Salud. Con una gestión eficaz de los contratos se garantizará que en la redacción, la ejecución y el análisis de los contratos

Brindar capacitación al personal encargado del proyecto, en particular en las áreas de gestión financiera y adquisiciones. Ofrecer asistencia técnica para el diseño de encuestas y el análisis de la evaluación del impacto. Controlar de cerca la recopilación de

57

Categoría de riesgo

Riesgo B = Bajo

M-P = Medio, impulsado por la probabilidad

M-I = Medio, impulsado por el impacto A = Alto

Descripción del riesgo Medidas de mitigación propuestas

se logre el mejor desempeño operativo y financiero posible y se minimicen los riesgos. La gestión de datos es limitada y el diseño de encuestas sigue siendo una tarea compleja. Para poner en marcha el SUIS será también necesario invertir sumas significativas en personal capacitado y contratar a terceros con el objetivo de elaborar un sistema de información integral con aplicaciones clínicas multidisciplinarias.

datos durante la ejecución. Brindar asistencia técnica continua para poner en marcha el SUIS. A través del proyecto también se financiarán diversas actividades de seguimiento y evaluación del impacto con el fin de lograr mayor sostenibilidad y control de la planificación.

Calificación general del riesgo durante la etapa de preparación

Calificación general del riesgo durante la etapa

de ejecución

Comentarios

Mediano-I

Mediano-I

En el proyecto se tiene en cuenta la experiencia derivada de la operación encarada anteriormente en el sector de salud del país, que ha mostrado diversos riesgos posibles para la ejecución. Es probable que el impacto de esos riesgos influya en gran medida en el logro del objetivo de desarrollo del proyecto.

58

59

Anexo 5: Plan de Apoyo a la Ejecución EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

1. La estrategia de apoyo a la ejecución se elaboró en función de la naturaleza del proyecto y su perfil de riesgo. Tiene como objetivo reducir los riesgos y los cuellos de botella que pueden impedir el avance durante la ejecución del proyecto y, para esto, se apoya en una mayor supervisión y asistencia técnica, con énfasis en los siguientes aspectos:

2. El apoyo a la ejecución incluirá el análisis de las especificaciones técnicas y los documentos de licitación para garantizar una competencia justa. El Banco analizará también la planificación y el diseño de las obras menores para asegurarse de que se cumplan las obligaciones técnicas contractuales. Por último, examinará también todos los documentos técnicos, para lo cual se necesitará el apoyo de especialistas en salud pública. Un ingeniero y un especialista en salud pública visitarán los emplazamientos cada seis meses durante la ejecución del proyecto y brindarán apoyo oportuno.

3. En vista de los riesgos detectados y del diseño del proyecto, entre las exigencias referidas a la gestión financiera se incluirán auditorías anuales, informes provisionales semestrales, capacitación en el área de gestión financiera y supervisión. Además, como parte de los mecanismos de gestión financiera del proyecto, el MINSAL redactó un manual de operaciones e identificó o contrató personas dedicadas exclusivamente a la gestión financiera del proyecto. La supervisión de la gestión financiera consistirá en una posible misión en el momento de la entrada en vigor del préstamo (para verificar que los mecanismos de gestión financiera se pongan en marcha con éxito), el examen de los informes de auditoría (para brindar garantías respecto del uso adecuado de los fondos), el análisis de los informes financieros semestrales (para controlar la ejecución del proyecto) y al menos dos misiones de supervisión al año (para verificar que los mecanismos de gestión financiera sigan resultando aceptables). 4. En vista de que las adquisiciones a cargo de la UACI representan un riesgo moderado, se ha elaborado un plan de acción para fortalecer la capacidad de dicha unidad. Entre las medidas que contempla el plan figuran brindar apoyo para diseñar las especificaciones técnicas en coordinación con la UCP, definir estimaciones de precios adecuadas, agrupar eficazmente los bienes y los insumos médicos en los paquetes de licitación, maximizar la participación de oferentes e incrementar así el grado de competencia, eliminar el riesgo de colusión en los procesos de comparación de precios, acelerar la adjudicación y la firma de los contratos, y contratar a diversos consultores individuales con la remuneración adecuada. El Banco realizará exámenes independientes de las adquisiciones, para lo cual se seleccionará una muestra integrada, como mínimo, por la cuarta parte del número total de contratos adjudicados por el MINSAL.

5. Durante la etapa de preparación, el Banco determinó que era necesario fortalecer la capacidad de gestión financiera, mejorar el manejo de las adquisiciones y lograr mayor eficiencia. El Banco brindará apoyo en el momento oportuno. Los informes sobre gestión financiera serán sometidos a una supervisión formal cada seis meses, mientras que las adquisiciones serán supervisadas en el momento que sea necesario. Los especialistas del Banco

60

en gestión financiera y adquisiciones brindarán capacitación antes de que comience a ejecutarse el proyecto y en el transcurso de esa etapa.

6. Durante toda la duración del proyecto, se solicitará a los especialistas en aspectos sociales y ambientales que presenten sus comentarios cada seis meses. El MINSAL deberá asegurarse de que los prestadores de servicios reciban la capacitación adecuada sobre medidas de seguridad ambiental. De esta manera, el Banco se cerciorará de que el personal pertinente de la contraparte esté capacitado. Del mismo modo, los prestadores de servicios deberán asegurarse de que los beneficios del proyecto lleguen a los grupos previstos y de que las medidas adoptadas sean adecuadas desde el punto de vista cultural. La supervisión se centrará en la aplicación del MPPI que se ha acordado. A través de las visitas de campo y las misiones semestrales de supervisión formal, se verificará que se cumplan las medidas de salvaguardia.

7. El Banco continuará trabajando en estrecha colaboración con los organismos de cooperación internacional que respaldan el plan estratégico nacional. El proyecto del BID estará a cargo de la misma UCP, lo que brindará a ambos proyectos un alto grado de flexibilidad en el apoyo al plan estratégico para el sector de salud. Durante la ejecución, funcionarios del Banco trabajarán en estrecha colaboración con otros organismos internacionales y con el MINSAL para analizar la evaluación anual del plan de ejecución del sector de salud. 8. Se realizarán visitas de campo y misiones de supervisión formal al menos tres veces al año. Se organizarán misiones específicas a determinadas regiones para resolver las dificultades que se hayan señalado en los informes de auditoría y en los distintos estudios. A continuación se enumeran las capacidades técnicas del personal y los insumos del Banco que se requieren para el proyecto:

Momento Eje principal Recursos estimados (semanas-personal)

Dirección de las tareas Gerente de proyecto 10

semanas-personal

Examen técnico de los documentos del proyecto, seguimiento y evaluación

Especialista en salud pública

15 semanas-personal

Apoyo a las operaciones y supervisión Oficial de Operaciones 15

semanas-personal

Capacitación en el área de adquisiciones y supervisión

Especialista en adquisiciones

10 semanas-personal

Primeros 12 meses

Capacitación en gestión financiera y desembolsos, y supervisión

Especialista en gestión financiera

10 semanas-personal

Capacitación en medio ambiente, supervisión y presentación de los informes correspondientes

Especialista en Medio Ambiente

2 semanas-personal

61

Supervisión y presentación de informes sobre salvaguardias sociales

Especialista en cuestiones sociales

2 semanas-personal

Apoyo a las operaciones y la labor analítica

Economista (Consultor contratado por un período prolongado)

100 semanas-personal

Dirección de las tareas Gerente de proyecto 10

semanas-personal

Examen técnico de los documentos del proyecto y seguimiento y evaluación

Especialista en salud pública

15 semanas-personal

Apoyo a las operaciones y supervisión Oficial de Operaciones 10

semanas-personal

Examen de los documentos de licitación, supervisión de las adquisiciones y presentación de los informes correspondientes

Especialista en adquisiciones

15 semanas-personal

Supervisión de la gestión financiera y los desembolsos, y presentación de los informes correspondientes

Especialista en gestión financiera

10 semanas-personal

12-48 meses

Capacitación en medio ambiente, supervisión y presentación de los informes correspondientes

Especialista en medio ambiente

2 semanas-personal

Supervisión y presentación de informes sobre salvaguardias sociales

Especialista en cuestiones sociales

4 semanas-personal

Apoyo a las operaciones y la labor analítica Economista y especialista

en gestión de la salud (2)

80 semanas-personal

Asociados Nombre Institución/país Función Luis Tejerina, gerente de proyecto, Proyecto de Salud, BID, El Salvador

BID, Estados Unidos Coordinación y armonización del apoyo técnico y financiero a la política nacional de salud

Dr. José Ruales, representante de la OPS, El Salvador

OPS, El Salvador Coordinación y asistencia técnica entre los donantes

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Anexo 6: Conformación del equipo EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

Consultores y personal del Banco Mundial que trabajaron en el proyecto:

Nombre Cargo Unidad Rafael Cortez Gerente de proyecto, economista superior LCSHH Álvaro Larrea Especialista superior en Adquisiciones LCSPT Cristian D’Amelj Abogado LEGLA Maryanne Sharp Oficial superior de Operaciones LCSHH Patricia De la Fuente Hoyes Oficial superior de Finanzas CTRFC Gunars Platais Economista superior especializado

en Medio Ambiente LCSEN

Kristine Ivarsdotter Especialista superior en Desarrollo Social LCSSO Mary Lisbeth Especialista superior en Desarrollo Social LCSSO Marie Chantal Messier Especialista superior en Nutrición LCSHH Fabienne Mroczka Especialista en Gestión Financiera LCSFM Rocío Schmunis Especialista en Salud, consultora contratada

por un período prolongado LCSHH

Eleonora Cavagnero Economista LCSHH Barbara Cunha Economista LCSPE Iván González Especialista en Gestión de Salud LCSHH Jimena Luna Consultora, economista LCSHH Rory Narváez Consultor, economista LCSHH Chirine Alameddine Analista de programa WBIRP Sonia M. Levere Asistente de programas con idiomas LCSHH

Expertos evaluadores:

Nombre Cargo Unidad Christoph Kurowski Líder del Sector de Desarrollo Humano, LCC1 LCSHD Gayle Martin Economista superior especializada en Salud AFTHE Sadia Chowdhury Especialista superior en Salud HDNHE

63

Anexo 7: Análisis económico EL SALVADOR: Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública

1. A pesar de haber experimentado varios años de crecimiento en favor de los pobres, El Salvador se vio seriamente afectado por la crisis financiera mundial y es aún muy vulnerable a las conmociones externas. La crisis actual ha impactado en los hogares salvadoreños a través de la pérdida de empleos —en particular en los sectores de exportaciones, construcción y servicios—, la reducción de los ingresos y la caída de las remesas provenientes de Estados Unidos. Si bien hasta 2006 el país atravesó una etapa de reducción de la pobreza, durante la cual el coeficiente Gini cayó 6 puntos hasta 0,46 entre 2001 y 2008, se observan ahora tendencias opuestas que señalan la necesidad de establecer políticas públicas que permitan combatir las crecientes desigualdades, tales como la ampliación de los programas sociales y un crecimiento económico inclusivo para todos. 2. El Salvador ha logrado importantes avances en el sector de la salud, tal como muestran algunos de sus indicadores. Entre 1990 y 2008, la mortalidad de los niños menores de 5 años cayó de 92 a 18 cada 1000 nacidos vivos, mientras que la mortalidad infantil se redujo de 48 muertes a 16. Por otro lado, la tasa de mortalidad materna, si bien ha disminuido, sigue siendo alta, con 64,5 muertes cada 100 000 nacidos vivos al año. Los índices de malnutrición infantil y el acceso a los servicios de salud continúan mejorando. Con este proyecto, se contribuirá a sostener e intensificar los logros sociales alcanzados —aumento de la esperanza de vida, reducción en la mortalidad infantil y de lactantes y mejora en los resultados de salud materna y reproductiva— y se trabajará para lograr mayor equidad a través del uso de los servicios de salud por parte de los pobladores de los municipios más pobres. 3. La justificación del proyecto es la necesidad de ampliar los programas y servicios de salud prioritarios. Para esto, se ofrecerá a la población un amplio conjunto de prestaciones fundamentales y se mejorará el funcionamiento de los programas prioritarios, a la vez que se fortalecerá la capacidad de gestión del MINSAL para desempeñar funciones esenciales de salud pública para la prestación de servicios.

64

Gráfico 7.1: Crecimiento del PIB real y gasto general del Gobierno como porcentaje del PIB

-5%

-4%

-3%

-2%

-1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Real GDP GGHE/GDP

Fuente: Ministerio de Hacienda, 2011. [figure] PIB real Gasto gral. del Gobierno en salud/PIB 4. El proyecto constituirá un aporte a los esfuerzos del Gobierno por continuar asignando recursos a los sectores sociales. En 2010, el desempeño económico de El Salvador fue modesto: la economía creció 0,7%, menos que el valor proyectado, de 1%, y menos que sus países vecinos. La actividad económica repuntó hacia fines de ese año, impulsada principalmente por el comercio, el turismo y la agricultura. Los resultados sociales también comenzaron a recuperarse en 2010, luego del incremento de los flujos de remesas y de la creación de empleo positiva que se registró durante casi todo ese año. Para ampliar el acceso de los sectores desatendidos a los servicios de salud, el Gobierno eliminó el copago por prestaciones brindadas en establecimientos públicos, para lo cual incrementó en 10% el presupuesto de salud de 2010 y en un 8% adicional en 2011. El Gobierno también se propone aumentar la proporción de los gastos en salud pública, del 1,8% del PIB en 2008 al 3,5% para 2015.

65

Gráfico 7.2: Presupuesto del Ministerio de Salud, 2005-11

Fuente: MINSAL, 2005-11. Nota: * Proyectado.

Impacto y sostenibilidad fiscal 5. Se estima que, para el año fiscal 2012, el presupuesto será de US$558,68 millones, sin contar el financiamiento externo. Según las proyecciones del Gobierno, se espera que el presupuesto anual del MINSAL se incremente un 25% entre 2012 y 2016, si bien estimaciones más conservadoras prevén un aumento del 15%. Si, durante los próximos cinco años, el presupuesto y el gasto del MINSAL se mantienen en niveles similares, y si se cumplen las proyecciones, el Gobierno contará con un presupuesto lo suficientemente amplio para solventar los costos ordinarios generados por el proyecto.

66

Cuadro 7.1: Impacto fiscal (en millones de US$)

Año fiscal 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Costo del proyecto 14,77 31,83 23,76 9,04 0,60 80 Presupuesto anual del Ministerio de Salud* 558,68 603,38 633,55 665,23 698,49 Presupuesto anual del Ministerio de Salud** 558,68 586,62 604,22 622,34 641,01 Porcentaje del presupuesto anual del Ministerio de Salud* 2,64% 5,28% 3,75% 1,36% 0,09% Porcentaje del presupuesto anual del Ministerio de Salud** 2,64% 5,43% 3,93% 1,45% 0,09% PIB de El Salvador*** 22 903 24 496 26 237 28 274 30 469 Porcentaje del PIB 0,064% 0,130% 0,091% 0,032% 0,002% Fuente: Cálculos de los autores sobre la base de las proyecciones del Gobierno y el Fondo Monetario Internacional (FMI). Nota: * Sobre la base de las proyecciones del Gobierno. ** Sobre la base de proyecciones conservadoras. *** Sobre la base de las proyecciones del FMI. 6. El análisis de sostenibilidad muestra tanto los gastos ordinarios como los de capital presupuestados y proyectados, en comparación con los costos ordinarios necesarios para poner en práctica la APS del Gobierno. Todos los cálculos corresponden al nivel nacional para la población que atiende el MINSAL, que en 2010 representaba a más de 5 millones de personas, de las cuales 2 756 932 habitan en zonas urbanas (el 54,5%) y 2 297 951 (el 45,5%), en zonas rurales. El total de la población atendida asciende a 5 054 883. 7. Se eligió este enfoque sobre la sostenibilidad por dos motivos: primero, era interesante observar el impacto general del proyecto en el nivel nacional, en especial en vista de que la iniciativa no financia la totalidad de la APS en una región en particular, sino que permite realizar inversiones de capital en varias regiones. En segundo lugar, con el proyecto se brindará financiamiento en 92 municipios, mientras que la iniciativa del BID financiará los restantes. Todos los costos se calcularán en el nivel nacional, puesto que el proyecto abarca toda la red. Este enfoque sobre la sostenibilidad permite observar el panorama general y no solo el impacto en los municipios seleccionados. 8. En lo que respecta a los ingresos, el presupuesto de 2010 contempla un monto para gastos ordinarios de US$416 millones, que equivale a más del 80% del presupuesto total. El primer nivel de atención representa el 35% del presupuesto total, y el segundo y tercer nivel, el 55%. El resto del presupuesto se asigna a costos no vinculados con los servicios. Se espera que estos porcentajes se modifiquen en los próximos años, puesto que uno de los pilares de la nueva estrategia es reforzar la prevención, la promoción y la atención terapéutica en el primer nivel de atención. 9. En este momento, aún resta terminar de definir el costo ordinario per cápita que supondrá implementar la APS en todos los niveles de atención. Los resultados preliminares

67

sugieren que el costo per cápita para extender la cobertura de un conjunto amplio de servicios en el primer nivel de atención puede ubicarse en US$44 al año. Esto incluye los insumos médicos (medicamentos, vacunas, etc.) y el equipamiento quirúrgico, además de insumos para limpieza y otros costos ordinarios, como los salarios y los servicios básicos. En la actualidad, el MINSAL asigna un promedio de US$28,83 por los servicios en el primer nivel, cifra que se espera aumente en los próximos años. Anteriormente, el costo per cápita promedio de un paquete básico de servicios de salud ofrecidos por ONG en El Salvador se ubicaba en US$15,28. El MINSAL pagaba US$17 per cápita. El paquete de servicios de salud de las ONG solo incluía salud materna y vacunas, y el MINSAL brindaba el resto de las prestaciones. 10. Para obtener la proyección del total de población a la que atiende el MINSAL, se calculó un crecimiento demográfico de 0,5% para el período 2011-2517. El cuadro 7.2 muestra dos situaciones hipotéticas en función de distintas proyecciones de gastos totales del MINSAL. En la primera situación se observa un incremento inicial del 10% en el gasto total entre 2010 y 2011, y se supone un aumento del 8% para 2011-12 y 2012-13. A partir de ese momento, se proyecta un crecimiento del 5% en el presupuesto. La segunda situación hipotética presenta un panorama más conservador, con un incremento previsto del 8% para 2011-12 y del 5% en 2012-13, que luego se estabilizará en el 3% para los períodos restantes. Estas situaciones hipotéticas se consideran relativamente conservadoras, puesto que, entre 2005 y 2009, el presupuesto del MINSAL aumentó en promedio cerca del 10% anual. 11. Dado que la estrategia tiene como objetivo mejorar el primer nivel de atención y extender su cobertura a los sectores pobres, se prevé que el gasto de capital aumentará el 2% en ambas situaciones, mientras que el resto del aumento presupuestario se destinará a reforzar el primer nivel. Con este supuesto, para 2013 el gasto corriente per cápita en el primer nivel de atención resulta sostenible en ambas situaciones: la primera muestra un gasto corriente per cápita de US$49,64, mientras que en la segunda situación el monto es ligeramente menor: US$46,37.

Cuadro 7.2: Situación hipotética 1 y 2

Situación 1 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Población con acceso al sistema del MINSAL 5,05 5,08 5,11 5,13 5,16 5,18 5,21

Gastos corrientes 416,31 462,35 502,63 546,21 575,23 605,74 637,82

Gastos de capital 23,67 24,14 24,62 25,12 25,62 26,13 26,65

Transferencias 30,21 30,81 31,43 32,05 32,69 33,35 34,02

Total de gastos del MINSAL 470,18 517,30 558,68 603,38 633,55 665,23 698,49

Per cápita

Gastos corrientes per cápita (pc) 82,36 91,01 98,45 106,45 111,55 116,88 122,46

Gastos corrientes (pc), primer nivel 28,83 36,41 42,75 49,64 53,60 57,78 62,17

Gastos corrientes (pc), segundo nivel 53,53 54,60 55,70 56,81 57,95 59,10 60,29

Aumento del presupuesto de salud 0,10 0,08 0,08 0,05 0,05 0,05

Situación 2 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Población con acceso al sistema del MINSAL 5,05 5,08 5,11 5,13 5,16 5,18 5,21

17 Proyecciones formuladas a partir de la base de datos de la Unidad de Inteligencia Económica.

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Gastos corrientes 416,31 462,35 502,63 529,45 545,90 562,86 580,34

Gastos de capital 23,67 24,14 24,62 25,12 25,62 26,13 26,65

Transferencias 30,21 30,81 31,43 32,05 32,69 33,35 34,02

Total de gastos del MINSAL 470,18 517,30 558,68 586,62 604,22 622,34 641,01

Per cápita

Gastos corrientes per cápita (pc) 82,36 91,01 98,45 103,18 105,86 108,61 111,42

Gastos corrientes (pc), primer nivel 28,83 36,41 42,75 46,37 47,92 49,50 51,14

Gastos corrientes (pc), segundo nivel 53,53 54,60 55,70 56,81 57,95 59,10 60,29

Aumento del presupuesto de salud 0,10 0,08 0,05 0,03 0,03 0,03 Fuente: Cálculos de los autores sobre la base del presupuesto proyectado del Ministerio de Salud. 12. En este análisis económico también se tienen en cuenta una serie de supuestos sobre la estrategia, las medidas y los objetivos establecidos en el proyecto.

a. Población alcanzada: El proyecto beneficiará a 2,1 millones de personas que pertenecen

a los sectores más pobres de los 92 municipios incluidos en el proyecto, tanto de zonas rurales como urbanas de El Salvador (véase el cuadro 2.1: Municipios seleccionados y población a la que se dirige el proyecto). Con el componente, se procura extender la cobertura de las poblaciones a las que va dirigido el proyecto mediante un amplio conjunto de medidas esenciales en el ámbito de la salud y mejorar el funcionamiento de programas prioritarios orientados a la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación.

b. Tasa de descuento: Se aplica una tasa de descuento del 7% a los beneficios generados

por el proyecto18.

c. Beneficios directos e indirectos: Las medidas que se encararán en virtud del proyecto conllevan una serie de beneficios directos e indirectos, a saber: i) reducción de la mortalidad materna e infantil, ii) mayor eficiencia de los servicios de salud gracias a las inversiones de capital y la capacitación de los prestadores, y iii) ampliación de la cobertura a través de las RIISS con el objetivo de mejorar la prestación de servicios.

i. Reducción del número de muertes de madres y niños: Las actividades que contempla el proyecto de prevención y promoción de la salud durante el embarazo tienen como objetivo reducir el número de muertes de madres y niños. El indicador 2 mide el número de embarazadas incluidas en el sistema del MINSAL que se someten a cuatro controles prenatales y dan a luz en un hospital del MINSAL. Un análisis de costos y beneficios sugiere que las vidas salvadas producen beneficios económicos a través de la futura participación del individuo en la fuerza de trabajo19.

18 En vista de que la economía salvadoreña está dolarizada, el país tiene tasas de interés mucho más bajas que otros países de la región, por lo que se utilizó una tasa de descuento del 7%. 19 Se da por sentado que el ingreso per cápita permanece constante para un individuo que habita en las zonas rurales.

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ii. Mayor eficiencia de los servicios de salud gracias a las inversiones de capital y la capacitación de los prestadores: Mediante el financiamiento de nuevas inversiones de capital, como la compra de equipos médicos y la capacitación del personal que trabaja en los programas de salud prioritarios, con los componentes 1 y 2 se reducirá la demanda de servicios terapéuticos gracias a una mejor atención preventiva. El ahorro derivado de la detección temprana de enfermedades permite reasignar fondos a la ampliación de la cobertura de los servicios de salud en la población. Se genera mayor eficiencia a través de un mejor desempeño de los prestadores, el uso de equipos médicos adecuados y confiables y el menor costo de las intervenciones y los medicamentos20.

iii. Ampliación de la cobertura a través de las RIISS con el objetivo de

mejorar la prestación de servicios: Una mejor prestación de servicios de salud supone una cobertura más amplia y un direccionamiento más específico hacia los sectores desatendidos y vulnerables, y conlleva procurar mejorar la calidad de los servicios de salud y lograr un uso más equitativo. La equidad en la prestación de estos servicios puede generar de manera indirecta una mayor demanda, especialmente entre los sectores desatendidos, y podría tener un impacto positivo directo en los resultados del sector.

En el nivel macroeconómico, esto puede incrementar la productividad y generar un aumento en los niveles generales del PIB. El amplio conjunto de servicios de salud esenciales que brindará el MINSAL con un mayor alcance en la población, junto con el fortalecimiento del SUIS y la aplicación de la política nacional sobre medicamentos, muestra el compromiso del Gobierno con la meta de lograr mayor cobertura, fortalecer su capacidad de gestión y seguimiento, y hacer un uso más eficiente y eficaz del personal y los presupuestos anuales.

d. Inversiones y costos ordinarios del proyecto: El financiamiento total de este proyecto

asciende a los US$80 millones, que se desembolsarán a lo largo de un período de cinco años (2011-15). Los costos ordinarios llegan a US$416 millones en 2010, y se espera que aumenten al menos a US$562,86 millones (situación 2) una vez finalizadas las inversiones del proyecto, a fines de 2015.

e. Uso de cifras reales (en lugar de nominales): Todas las cifras están expresadas en

unidades reales de moneda (US$ de 2011). En los resultados que aquí se exponen se da por supuesto que no habrá inflación en los próximos años.

f. Análisis contrafáctico de la situación sanitaria sin la intervención del proyecto: A

través del proyecto se suministrarán recursos adicionales para salvar las brechas en la demanda y en la oferta que obstaculizan la prestación de servicios de salud por parte del

20 Para que un mecanismo de derivaciones sea eficaz o una red integrada de servicios de salud resulte muy eficiente es necesario que cuenten con el equipamiento y los insumos médicos adecuados y un personal capacitado.

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MINSAL. Sin esta iniciativa, los sectores desatendidos continuarán experimentando dificultades para utilizar los servicios de salud, en especial en el primer nivel de atención, y los prestadores deberán trabajar con equipamientos médicos inadecuados e ineficientes y con escasa capacitación. Esto resultará más costoso para el MINSAL, puesto que los servicios ambulatorios y de tratamiento son más caros.

Análisis de costos y beneficios: Tasas de mortalidad materna e infantil 13. A continuación se describen algunos de los costos y beneficios asociados con el proyecto, específicamente los vinculados con las tasas de mortalidad materna e infantil. A los fines del análisis, se utilizó un modelo en el que se estimaban las muertes y los años de vida perdidos que el proyecto permitirá evitar. Con estas estimaciones, se calculó el valor neto actualizado de las muertes evitadas. Se utilizó una tasa de descuento del 3% y el cálculo de los años de vida restantes esperados se basó en el promedio de esperanza de vida al nacer en El Salvador, que es de 72 años. Asimismo, el valor neto actualizado del proyecto se calculó de la siguiente manera:

NPV =∑(Bt /(1+d)t )- ∑(Ct/(1+d)t), donde ∑ se refiere a la suma de todos los períodos, t es el año de referencia (que va de 0 a T), Bt

es la estimación de los beneficios monetizados en un período determinado, d es la tasa de descuento, Ct es el costo monetizado en el período t, que en valor actualizado es el costo del proyecto. T se refiere al período de ejecución del proyecto. 14. Es probable que con este enfoque se subestimen los beneficios del proyecto, por dos motivos principales. En primer lugar, el modelo refleja solo los beneficios que resultan de reducir la mortalidad materna e infantil, pero deja de lado el resto de las muertes que se evitan, en parte, debido a la disponibilidad de equipamientos médicos nuevos y la creación del SNE. En segundo lugar, no tiene en cuenta los beneficios derivados de la disminución en la morbilidad y los gastos directos. 15. Se espera que el proyecto genere beneficios importantes. Permitirá evitar entre 2953 y 3938 muertes, lo que se traduce en beneficios monetarios que oscilan entre los US$129 millones y US$172 millones. En todas las hipótesis, la relación costo-beneficio es superior a 1 y el valor neto actualizado es positivo. Más específicamente, en estos análisis se espera que la relación costo-beneficio se ubique entre 1,61 y 2,15 y el valor neto actualizado, entre US$49 millones y US$92 millones.

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Cuadro 7.3: Resultados del análisis económico y financiero

Hipótesis 1:

Alto Hipótesis 2:

Básico Hipótesis 3:

Bajo Costo de la iniciativa (millones de US$) 80 80 80 Muertes evitadas 3938 3150 2953 Años de vida perdidos que se evitan 201 943 161 554 151 457 VMA de las muertes evitadas (millones de US$) 172 137 129 Beneficio neto (millones de US$) 92 57 49 Relación costo-beneficio 2,15 1,72 1,61

Abreviaturas: VMA: valor monetario actualizado.