DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO

VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTEVALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Madrid, mayo 2006 Madrid, mayo 2006

Federico Vallés Belsué

ANGINA DE PECHOANGINA DE PECHOHEBERDEN 1772HEBERDEN 1772

• DOLOR PRECORDIAL DESENCADENADO POR EL ESFUERZO, DEDOLOR PRECORDIAL DESENCADENADO POR EL ESFUERZO, DE2-15 MINUTOS DE DURACIÓN Y QUE CEDE CON EL REPOSO.2-15 MINUTOS DE DURACIÓN Y QUE CEDE CON EL REPOSO.

• PUEDE IRRADIARSE A BRAZOS (GRALMENTE IZDO), CUELLOPUEDE IRRADIARSE A BRAZOS (GRALMENTE IZDO), CUELLOY OCASIONALMENTE A LA ESPALDA.Y OCASIONALMENTE A LA ESPALDA.

• LA EMOCIÓN, COMIDAS COPIOSAS Y CAMBIOS BRUSCOS DELA EMOCIÓN, COMIDAS COPIOSAS Y CAMBIOS BRUSCOS DETEMPERATURA AMBIENTAL SON TAMBIEN FRECUENTESTEMPERATURA AMBIENTAL SON TAMBIEN FRECUENTES

DESENCADENANTESDESENCADENANTES

ANGINA DE PECHOANGINA DE PECHOSÉNECA SIGLO ISÉNECA SIGLO I

EL ATAQUE ES BRUSCO E IMPETUOSO, COMO UNA EL ATAQUE ES BRUSCO E IMPETUOSO, COMO UNA TORMENTA.TORMENTA.

GENERALMENTE DURA MENOS DE UNA HORA.GENERALMENTE DURA MENOS DE UNA HORA.

CON OTROS MALES TE SIENTES ENFERMO,CON OTROS MALES TE SIENTES ENFERMO,

CON ESTE TE SIENTES MORIR.CON ESTE TE SIENTES MORIR.

POR ELLO LOS FÍSICOS LE LLAMAN:POR ELLO LOS FÍSICOS LE LLAMAN:

"MEDITACIÓN DE LA MUERTE""MEDITACIÓN DE LA MUERTE"

ESPISTULAE MORALES

DOLOR TORÁCICO AGUDODOLOR TORÁCICO AGUDO

En Goteburgo, Suecia, cada 1000 En Goteburgo, Suecia, cada 1000 habitantes, se producen 7 llamadas al año habitantes, se producen 7 llamadas al año por dolor torácico agudo (25% de todas por dolor torácico agudo (25% de todas las llamadas). las llamadas).

En Murcia 7,5 por mil hab va a Urgencias En Murcia 7,5 por mil hab va a Urgencias por dolor torácico (1,9%).por dolor torácico (1,9%).

En USA, hasta 20 casos (5 %).En USA, hasta 20 casos (5 %).

Herlitz 1995

Fz Portalés 2002

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICOCAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:– Coronarias: Angina crónica, SCA (AI, IAM).Coronarias: Angina crónica, SCA (AI, IAM).– Isquemia no coronaria: EAo, MH, HTP, Arr, Anemia..Isquemia no coronaria: EAo, MH, HTP, Arr, Anemia..– Aneurisma disecante.Aneurisma disecante.– Prolapso mitral, Embolia pulmonar, Pericarditis.Prolapso mitral, Embolia pulmonar, Pericarditis.

DIGESTIVAS: Esofágicas (motilidad, reflujo…, otras).DIGESTIVAS: Esofágicas (motilidad, reflujo…, otras).RESPIRATORIAS: Neumotórax, pleuritis, neumonía…RESPIRATORIAS: Neumotórax, pleuritis, neumonía…OSTEOMUSCULARES: Costocondritis, fracturas…OSTEOMUSCULARES: Costocondritis, fracturas…PROCESOS NEURÍTICOS: Neuritis, herpes zoster…PROCESOS NEURÍTICOS: Neuritis, herpes zoster…ANSIEDAD, HIPERVENTILACIÓN.ANSIEDAD, HIPERVENTILACIÓN.MEDIASTINO: Mediastinitis, Pneumomediastino.MEDIASTINO: Mediastinitis, Pneumomediastino.

DIAGNÓSTICO DOLOR TORÁCICO: BASESDIAGNÓSTICO DOLOR TORÁCICO: BASES

Historia clínica.Historia clínica.

Exploración clínica.Exploración clínica.

Exploraciones complementarias.Exploraciones complementarias.

Problema: Problema: – Hay que dirigir la historia clínica. A veces difícil.Hay que dirigir la historia clínica. A veces difícil.– La exploración debe ser completa.La exploración debe ser completa.– Hay que elegir las exploraciones complementarias.Hay que elegir las exploraciones complementarias.– Y TODO, EN MUCHOS CASOS, CON GRAN RAPIDEZ.Y TODO, EN MUCHOS CASOS, CON GRAN RAPIDEZ.

RETOS QUE PLANTEA EL DOLOR TORÁCICORETOS QUE PLANTEA EL DOLOR TORÁCICO

DIAGNÓSTICOS, ya dicho.DIAGNÓSTICOS, ya dicho.

PRONÓSTICOS: levedad o gravedad:PRONÓSTICOS: levedad o gravedad:– La misma dificultad que el diagnósticoLa misma dificultad que el diagnóstico– Se debe establecer de forma paralela.Se debe establecer de forma paralela.

Empleo de escalas de riesgo, guías de Empleo de escalas de riesgo, guías de actuación y algoritmos.actuación y algoritmos.

SIEMPRE “IN MENTE” LA RESPONSABILIDADSIEMPRE “IN MENTE” LA RESPONSABILIDAD

Arch. Int. Med 1993:153:1991

PERCEPCIÓN MÉDICAPERCEPCIÓN MÉDICA

Forma de ser referida la historia clínica.Forma de ser referida la historia clínica.

Aspecto del paciente y comportamiento.Aspecto del paciente y comportamiento.

A veces dificultades de comunicación A veces dificultades de comunicación regionales.regionales.

Asociar datos epidemiológicos con Asociar datos epidemiológicos con clínicos (diabéticos, edad, sexo)clínicos (diabéticos, edad, sexo)

Por ello hay que tener un juicio objetivoPor ello hay que tener un juicio objetivo

Arch. Int. Med 1993:153:1991Ann Emerg Med 2006, doi:10.1016

ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO SEGÚN PUNTO DE ATENCIÓN

MG (1-3) Ambulancia Urgencias (4,5) (6)

Etiología % % %

Cardíaca 20 69 45Musculoesquel. 43 5 14Pulmonar 4 4 5Gastro-intestinal 5 3 6Psiquiátrica 11 5 8Otras 16 18 26

1. Klinkman 1994 4. Herlitz 1995 2. Lamberts 1991 5. Herlitz 2000 3. Svavarsdottir1996 6. Karlson 1993

VALORACIÓN POR PUNTOSVALORACIÓN POR PUNTOS

Localización del dolor:Localización del dolor: De -1 a +3De -1 a +3

Irradiación:Irradiación: +1 y +2+1 y +2

CaracterísticaCaracterística -1 a + 3-1 a + 3

Gravedad:Gravedad: + 1 y +2+ 1 y +2

Variación del dolor:Variación del dolor: -1 y +1-1 y +1

Síntomas acompañantes:Síntomas acompañantes: +2+2

Antecedentes C. isquémica:Antecedentes C. isquémica: +3.+3.

EHJ 1997:96:137

PACIENTES SIN CRITERIOS DE ALTO RIESGO: VALORACIÓN CLÍNICA Y ERGOMÉTRICA:

449 pacientes, con seguimiento medio de unos 15 meses.

Castillo: REC 2006;59:12

PROBABILIDAD DE LESIÓN CORONARIA EN ANGIOGRAFÍA (A), SEGÚN LOS SÍNTOMAS, EDAD Y

SEXO (H).

Diamond JACC 1983;1:574

GUÍAS DE ACTUACIÓN Y ALGORITMOSGUÍAS DE ACTUACIÓN Y ALGORITMOS

Debe tenerse en cuenta que no están Debe tenerse en cuenta que no están exentas de fallos. No pueden sustituir al exentas de fallos. No pueden sustituir al juicio clínico o a la experiencia previa, bien juicio clínico o a la experiencia previa, bien adquirida. El exceso de su cumplimiento adquirida. El exceso de su cumplimiento produce, en ocasiones, exceso de produce, en ocasiones, exceso de peticiones complementarias.peticiones complementarias.No son estáticas, deber revisarse.No son estáticas, deber revisarse.Permiten interpretación y no son Permiten interpretación y no son completascompletas

CASA

TELÉFONOURGENCIAS

AP

AMBULANCIA

HOSPITALDIAGNOSIS CORRECTADEPT. URGENCIAS

VÍA

RA

PID

A

ESCALERA DIA

GNÓSTICA

Task Force ESC. EHJ 2002;23:1150

Clasificación pacientes con DT en grupos de riesgo (< 10 min)Clasificación pacientes con DT en grupos de riesgo (< 10 min)

Acelerar ingreso pacientes con SCA seguro/probable (< 30 min)Acelerar ingreso pacientes con SCA seguro/probable (< 30 min)

Diagnóstico y tratamiento de pacientes con riesgo bajo o intermedio (< 24 horas)Diagnóstico y tratamiento de pacientes con riesgo bajo o intermedio (< 24 horas)

UDT: ObjetivosUDT: Objetivos

PROBLEMAS MÉDICOS DEL PROBLEMAS MÉDICOS DEL DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO

El dolor es muy variable, desde muy suave, apenas El dolor es muy variable, desde muy suave, apenas imperceptible a muy intenso.imperceptible a muy intenso.No relación entre intensidad y gravedad.No relación entre intensidad y gravedad.No hay síntomas, exploraciones clínicas o No hay síntomas, exploraciones clínicas o instrumentales infalibles.instrumentales infalibles.No obstante, el diagnóstico rápido puede tener No obstante, el diagnóstico rápido puede tener consecuencias vitales.consecuencias vitales.Sería necesario hacer un diagnóstico de gravedad para Sería necesario hacer un diagnóstico de gravedad para decidir si actuar, pero no siempre es posible. No hay decidir si actuar, pero no siempre es posible. No hay serie en la que el diagnóstico haya sido exacto en el 100 serie en la que el diagnóstico haya sido exacto en el 100 % de los casos.% de los casos.Muchas veces no es problema de conocimiento, sino del Muchas veces no es problema de conocimiento, sino del tiempo que se le “puede” dedicar al enfermo.tiempo que se le “puede” dedicar al enfermo.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS