Efecto de la realimentación enteral precoz, en pacientes sometidos a

anastomosis intestinal, sobre la evolución post operatoria.

Dra. Daniella Alvarez Dr. Francisco Saitua

Introducción

• Tradicionalmente el inicio de la realimentación enteral, posterior a una anastomosis intestinal, comienza una vez que se estima que el paciente ha resuelto completamente su íleo post operatorio (IP) e incluso días más tarde (4-5 días).

• Tanto la definición de IP, así como el momento de su resolución, ha sido motivo de confusión y controversia

Introducción

Clínica: • distensión abdominal, ausencia de ruidos

hidroaéreos, paso de deposiciones y aire por el recto. Nauseas, vómitos y dolor abdominal.

Introducción

• Se define IP como un deterioro transitorio de la motilidad intestinal presente en todo paciente sometido a una cirugía abdominal

• Presentación clínica variable entre un paciente y otro

• Se resuelve en forma espontánea entre 1 y 3 días post operatorio.

Introducción • La realimentación enteral precoz, posterior a

una anastomosis intestinal, sería un factor atenuador en cuanto a la magnitud y duración del íleo post operatorio

• Múltiples estudios en adultos.

- Stewart et al. 1998- Steed et al.2002- DiFronzo et al.2003 • Escasos estudios en niños

Ileo postoperatorio - Fisiopatología

• Reflejos simpáticos inhibitorios somatovisceral y viscero – visceral:

a. Reflejos ultracortos en la pared intestinal b. Reflejos cortos en ganglios prevertebrales c. Reflejos largos en médula espinal.

Introducción

• Diferente duración según segmento intestinal

0

10

20

30

40

50

60

Estómago yeyuno - ileon Colon

Horas

Introducción • El momento preciso de su resolución es difícil de determinar.• Ileo prolongado? Ausencia de píloro funcionante.• Perpetua residuos aumentados.• Reflujo duodeno gástrico permanente

Objetivo

• Determinar, en pacientes pediátricos, sometidos a anastomosis intestinal, el efecto de la realimentación enteral precoz, sobre:

- Tolerancia oral - Complicaciones de la Sutura - Días de hospitalización post quirúrgica

Materiales y métodos

• Estudio retrospectivo de casos y controles históricos

• El estudio se realizó en el Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile entre los años 1999 – y Marzo del 2005.

Materiales y métodos

• Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a cirugía abierta en la que se realizó una anastomosis intestinal.

• Se excluyeron aquellos pacientes con peritonitis, enterocolitis necrotizante o laparoscopía.

Materiales y métodos

• Grupo control histórico: -operados desde el año 1999 hasta el 31/12/01 -sometidos a protocolo de realimentación

tradicional.

• Grupo experimental: -operados desde el 1/01/02 hasta Marzo del año 2005. -protocolo de Realimentación enteral precoz -consistió en iniciar el aporte de líquidos claros ante

evidencias de resolución del IP, evolucionando rápidamente en 24 hrs. a régimen completo.

Materiales y métodos • Se determinó en cada

grupo:

-Sexo

-Edad

-Estado nutricional pre - operatorio

- Diagnóstico

-Inicio de la

realimentación enteral

-Tolerancia oral

-Dehiscencia de sutura

-Días de hospitalización

Post quirúrgica

Pruebas de significación estadísticas.Pruebas de significación estadísticas.

Resultados

• Total de 97 pacientes en los que se realizó una anastomosis intestinal entre los años 1999 y Marzo del año 2005

• 34 casos presentaron algún criterio de exclusión.

Tabla I de resultados

Control Experimental

Nº 21 42

Edad* 1,2 años 1,7 años

Sexo 9 H 12M 22H 20M

Estado nutricional*

3 Desnutrición 6 Desnutrición

* NS

Tabla II de diagnósticos por grupos

Control Experimental

DuodenoDiagnóstico 1 Atresia duodenal (3) Atresia duodenal (6)

Yeyuno e IleonDiagnóstico 1 Cierre de ostomia (2) Cierre de ostomia (3)

Diagnóstico 2 Quiste colédoco (2) Quiste colédoco (1)

Diagnóstico 3 Atresia biliar (1) Atresia biliar (3)

Diagnóstico 4 Meckel (0) Meckel (2)

Diagnóstico 5 Obstrucción intestinal con resección (2) Obstrucción intestinal con resección (5)

Colon Diagnóstico 1 Sigmoidectomia por constipación crónica (1) Sigmoidectomia por constipación crónica (7)

Diagnóstico 2 Cierre de colostomia (7) Cierre de colostomia (13)

Diagnóstico 3 Estenosis cicatricial post NEC (2) Estenosis cicatricial post NEC (0)

Diagnóstico 4 Obstrucción intestinal con resección (1) Obstrucción intestinal con resección (1)

Resultados

P< 0,0001

4,38

2,86

0

1

2

3

4

5

Día

s de

Control Experimental

Grupo de pacientes

INICIO DE LA REALIMENTACIÓN

Resultados

90% 95%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

%

Control Experimental

Grupo de pacientes

TOLERANCIA ORAL

Chi 2 P > 0.05 NS

Resultados

Chi 2 p > 0,05

2

1

0

1

2

3N

º de

caso

s

control experimentalGrupo de pacientes

DEHISCENCIA DE SUTURA

Resultados

11,43

7,62

2

4

6

8

10

12

Día

s

Control Experimental

Grupo de pacientes

ALTA POST-QUIRÚRGICA

P < 0,01

Conclusión

• El grupo experimental se realimentó antes, en relación al grupo control. Esta diferencia fue estadísticamente significativa.

• La tolerancia oral fue similar en ambos grupos.

• No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la aparición de dehiscencia de sutura entre los grupos control y experimental, en ninguno de los segmentos intestinales comprometidos, a pesar de haber sido realimentado precozmente.

• El grupo experimental presentó menos días de hospitalización postquirúrgica . Estadísticamente significativo.

Ileo post operatorio

• Movilización: el ejercicio no estimula la motilidad colónica, tampoco disminuye la duración del ileo, la recuperación mioeléctrica es similar con 1 o 4 días de reposo después de cirugía abdominal mayor

• Realimentación: genera respuesta propulsiva . Varios reflejos intestino intestinal – actividad propulsiva coordinada, secreción hormonal y enzimática

Efecto de la manipulación quirúrgica

Ileo postoperatorio

• Manejo preoperatorio e intraoperatorio tiene poco efecto

• Analgesia post operatoria, es realmente útil.

• Epidural toráxica

• Disminuir o evitar opiaceos

• Analgesia con AINE, paracetamol

Conclusión

• La realimentación enteral precoz es beneficiosa y exenta de riesgos para el paciente, permitiendo una importante de reducción en los costos de atención y ahorro de recursos para los sistemas de salud.