Dra. María Matumay Agapíto SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG.

Dra. María Matumay AgapítoSERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG

ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR :ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR :

HVI Procesos degenerativos,. Valvulas : < tejido elástico

y de fibrosis y calcificación de las valvas .

Fase sistólica se prolonga > rigidez de la pared

ventricular Alteración de la fx.

Diastólica < Adaptaciòn al ejercicio < Nº barorreceptores

ARTERIOSCLEROSIS - DEFINICIONARTERIOSCLEROSIS - DEFINICION

EEngrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias , enf. degenerativa caracterizada por el estrechamiento de las arterias y es la base del desencadenamiento de muchos problemas del corazón y grandes vasos.

Relacionado con cambios del envejecimiento.

ARTERIOSCLEROSISARTERIOSCLEROSIS

Envejecimiento - cambios art. elásticas y - > compromiso C.

media, y - la aorta torácica

Arteriosclerosis - cambios art. musculares, - > compromiso C. íntima, y- las alt. aorta abdominal

Muchas veces estos procesos se superponen , y también estos cambios van a predisponer a que la arteriosclerosis suceda con mayor facilidad.

ATEROTROMBOSIS: UN PROCESO ATEROTROMBOSIS: UN PROCESO GENERALIZADO Y PROGRESIVOGENERALIZADO Y PROGRESIVO

NormalNormalFattyFatty

streakstreakFibrousFibrousplaqueplaque

Athero-Athero-scleroticscleroticplaqueplaque

PlaquePlaquerupture/rupture/fissure &fissure &

thrombosisthrombosis MIMI

IschemicIschemicstroke/TIA stroke/TIA

Critical leg Critical leg ischemiaischemia

Clinically silentClinically silent

CardiovascularCardiovasculardeathdeath

Increasing ageIncreasing age

Stable anginaStable anginaIntermittent claudicationIntermittent claudication

UnstableUnstableanginaangina

}}ACSACS

ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack

ARTERIOSCLEROSIS - FACTORES DE RIESGOARTERIOSCLEROSIS - FACTORES DE RIESGO

INMODIFICABLESINMODIFICABLES Edad: lesiones

iniciales en la aorta en la 1º dèc., en las coronarias en la 2º y en las cerebrales en la 3º.

Sexo : > masculino Carga genètica

Raza: > blanca

MODIFICABLESMODIFICABLES Tabaco ( > 10

cig./d ) HTA Hiperlipidemia Colesterol elevado,

especialmente LDL DM Obesidad Sedentarismo Estrés

ARTERIOSCLEROSIS - CLINICAARTERIOSCLEROSIS - CLINICA

ARTERIOSCLEROSIS – DG Y TTOARTERIOSCLEROSIS – DG Y TTO

Las personas c/ factores de Las personas c/ factores de riesgo :riesgo :

(colesterol, triglicéridos) .(colesterol, triglicéridos) .

Dg: angiografíaDg: angiografía

Controlar los niveles de colesterol.

Tto.directo: - angioplastía y la

implantación de stens.

ARTERIOSCLEROSIS - PREVENCIONARTERIOSCLEROSIS - PREVENCION

Actividad física Dieta cardiosaludable Controlar el estrés Combatir el exceso de

peso Control HTA Dejar de fumar

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

Cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categorías, use la más alta

CATEGORÍA

NormalPre-HTAHTAEstadío 1Estadío 2

PAS (mmHg)

< 120120 - 139

140 - 159 160

PAD (mmHg)

< 8080 - 89

90 - 99 100

yo

oo

* JNC VII – PREVENTION , DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE 2003

HIPERTENSION ARTERIAL - EPIDEMIOLOGIAHIPERTENSION ARTERIAL - EPIDEMIOLOGIA

PERU -Prevalencia : 10 – 40% Geronte : 47.1 – 66% > edad , se incrementa . Afecta aprox. 50 millones en los

EEUU y a 1 billón en todo el mundo. Más 2/3 de las personas > 65 años

sufren HTA. Población < índices de control de PA

HTA - FISIOPATOLOGIA HTA - FISIOPATOLOGIA

PRESION ARTERIAL

NORMAL

GASTO RESISTENCIA

CARDIACO y / o PERIFERICA

GASTO RESISTENCIA

CARDIACO X PERIFERICA

HIPERTENSION

ARTERIAL

AUTORREGULACION

PERDIDA DE AUTORREGULACION

HTA - FACTORES DE RIESGOHTA - FACTORES DE RIESGO

HTA es FR

Normotensos > 55 a. Tienen 90% probablidad de riesgo de

desarrollar HTA ( Framinghan Framinghan Herat Study : ....)Herat Study : ....)

Pac. 40 – 70 a. , c/ incremento de 20 PAS ò 10 mmHg PAD ,dobla Riesgo de ECV

HTA - FACTORES DE RIESGOHTA - FACTORES DE RIESGO

HTA - CAUSAS IDENTIFICABLESHTA - CAUSAS IDENTIFICABLES

Apnea del Sueño

Inducidas o relaciònadas c/ fàrmacos

Enf. Renal Crònica

Adosteronismo 1º

Enf. Renovascular

Corticoterapia crònica y Sd. Cushing

Feocromocitoma

Coartaciòn de Aorta

Enf. Tiroidea ò Paratiroidea

ANAMNESIS

OTROS

EXAMEN FISICO

EVALUACION INICIAL

* ESTILO VIDA / FRCV / ENF. CONCOMITANTES

•CAUSAS CONCOMITANTES

•DAÑO ORGANOS DIANA Y ECV.

LABORATORIO

HTA – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOHTA – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Reducir morbilidad y mortalidad CV y renal.

PAS / PAD < 140/90 mmHg

( asociado con < Nº CMP CV).

HTA - diabéticos o enf. renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

HTA - TRATAMIENTOHTA - TRATAMIENTO

HTA en ancianos, incluyendo los HTA sistòlica aislada deberían seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa.

Iniciar con dosis bajas para evitar sínt.;

Sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en la mayoría de los ancianos.

* JNC 7 Report- 2003

HTA - TRATAMIENTOHTA - TRATAMIENTO

** Tto. combinado inicial debe iniciarse con precauciòn cuando exista riesgo de hipotensiòn ortostàtica*** Tto en enf. Renal crònica ò DM con objetivo de PA < 130 / 80 mmHg

CATEGORÍA

NORMAL Estimular

PRE-HTA SI

HTAESTADIO 1 SI

ESTADIO 2 SI

S/ INDICACION

No tto

farmacologico

TIAZIDAS IECAs, ARA II,BBs,BCC

ò combinaciòn **

Combinaciones (2)

C/ INDICACION

Tto

Indicado ***

Fàrmacos segùn las indicaciones

presentes.***Otros, segùn

necesidad

E. VIDA

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA * +MODIFICACION RECOMENDACION REDUCCION

PAS ( RANGO)REDUCCION DE PESO IMC NORMAL

( 18.5 - 24.9 KG/M2 )5 – 20 mmHg / 10 kgDe reduccion de peso

DIETA TIPO DASH Rica en frutas, vegetales.Y pocas grasas diarias saturadas y totales

8 – 14 mmHg

REDUCCION DE SODIO EN LA DIETA

No màs de 100 mmol dìa ( 2.4 g sodio ò 6 de cloruro sòdico

2 – 8 mmHg

ACTIVIDAD FISICA Aerobio regular : caminar ràpido ( al menos 30`al dìa, casi todos los dìas de la semana )

4 – 9 mmHg

MODERACION EN CONSUMO DE ALCOHOL

Limitar el consumo: no màs de 2 copas/ d ( 30 ml de etanol ) varones y no màs de 1 en mujeres

2 – 4 mmHg

*Para reduccion de todos los factores de riesgo, dejar de fumar

+Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes , y pueden ser mayores en algunos individuos

ANTIHIPERTENSIVOS ORALESCLASE FARMACO RANGO DOSIS

USUAL ( mg/d)DIURETICOS TIAZIDICOS Clorotiazida

ClortalidonaHidroclorotiazidaPolitiazidaIndapamidaMetolazona ( Mykrox )Metolazona ( Zaraxolyn)

125 - 500 (1) 12.5 – 25 (1) 12.5 - 50 (1) 2 - 4 (1)

1.25 - 2.5 (1) 0.5 - 1.0 (1) 2.5 – 5 (1)

DIURETICOS DE ASA BumetanidaFurosemidaTorasemida

0.5 - 2 (2) 20 - 80 (2) 2.5 - 10 (1)

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

AmilorideTriamterene

5 - 10 ( 1 – 2 ) 50 - 100 ( 1 – 2 )

BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA

EpleroenonaEspironolactona

50 - 100 ( 1 – 2 ) 25 - 50 ( 1 – 2 )

BETABLOQUEANTES AtenololBetaxololBisoprololMetoprolol

25 - 100 (1) 5 - 20 (1) 2.5- 10 (1) 50 - 100 ( 1 – 2 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES...CLASE FARMACO RANGO DOSIS

USUAL ( mg/d)BETABLOQUEANTES Metoprolol retardado

NadololPropranololPropranolol retardadoTimolol

50 - 100 ( 1 ) 40 - 120 ( 1 ) 40 - 160 ( 2 ) 60 - 180 ( 1 ) 20 - 40 ( 2 )

BETABLOQUEANTES CON ACTIVIDAD SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA

AcebutololPenbutololPindolol

200 - 800 ( 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 10 - 40 ( 2 )

ALFA BETA BLOQUEANTES COMBINADOS

CarvedilolLabetalol

12.5 - 50 ( 2 ) 200 - 800 ( 2 )

INHIBIDORES ECA BenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolapril

10 - 40 ( 1 – 2 ) 25 - 100 ( 2 ) 2.5- 40 ( 1 – 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 10 - 40 ( 1 ) 7.5- 30 ( 1 ) 4 - 8 ( 1 – 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 2.5- 20 ( 1 ) 1 - 4 ( 1 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES...CLASE FARMACO RANGO DOSIS

USUAL ( mg/d)ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II

CandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan

8 - 32 ( 1 ) 400 - 800 ( 1 - 2 ) 150 - 300 ( 1 ) 25 - 100 ( 1 -2 ) 20 - 40 ( 1 ) 20 - 80 ( 1 ) 80 - 320 ( 1 )

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO NO DIHIDROPIRIDINICOS

Diltiazem retardadoDiltiazem retardadoVerapamil ràpidoVerapamil lentoVerapamil cor

180 - 420 ( 1 ) 120 - 540 ( 1 ) 80 - 320 ( 2 ) 120 - 360 ( 1 – 2 ) 120 - 360 ( 1 )

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO , DIHIDROPIRIDINAS

AmlodipinoFelodipinoIsradipinoNicardipino retardadoNidefipino retardadoNisoldipine

2.5 - 10 ( 1 ) 2.5 - 20 ( 1 ) 2.5 - 10 ( 2 ) 60 - 120 ( 2 ) 30 - 60 ( 1 ) 10 - 40 ( 1 )

ALFA 1 BLOQUEANTES DoxazosinPrazosinTerazosin

1 - 16 ( 1 ) 2 - 20 ( 2 -3 ) 1 - 20 ( 1 – 2 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALESCLASE FARMACO RANGO DOSIS

USUAL ( mg/d)AGONISTAS CENTRALES ALFA 2 Y OTROS FARMACOS DE ACCION CENTRAL

ClonidinaClonidina patchMetildopaReserpinaGuanfacina

0.1 - 0.8 ( 2 ) 0.1 - 0.3 ( 1 SEM ) 250 - 1000 ( 2 ) 0.05- 0.25 ( 1 + ) 0.5 - 2 ( 1 )

VASODILATADORES DIRECTOS

HydralacinaMinoxidilo

25 - 100 ( 2 ) 2.5 - 80 ( 1 – 2 )

TIPO COMBINACION COMBINACION A DOSIS FIJA , mg+

Cortex

Medulla

TiazidasInhiben intercambio activo de Cl-Na

en la cortical.

K-ahorradoresInhiben reabsorcion de Na en el

tubulo contorneado distal

Diureticos de asaInhiben el intercambio de cl y Na

Loop of HenleCollecting tubule

Diureticos

ALDOSTERONE

• Retention Na+

• Retention H2O

• Excretion K+

• Excretion Mg2+

• Collagen Collagen depositiondeposition

FibrosisFibrosis - - myocardiummyocardium

- - vesselsvessels

Spironolactona

Edema

Arrhythmias

Competitive antagonist of thealdosterone receptor(myocardium, arterial walls, kidney)

Inhibidores de Aldosterona

-

VASOCONSTRICCION VASODILATACION

Kininogen

Kallikrein

Inactive Fragments

Angiotensinogen

Angiotensin I

RENIN

Kininase IIInhibitor

ALDOSTERONE

SYMPATHETIC

VASOPRESSINPROSTAGLANDINS

tPA

ANGIOTENSIN II

BRADYKININ

ACE-i. Mecanismo de Accion

A.C.E.

RENIN

Angiotensinogen Angiotensin I

ANGIOTENSIN II

ACEOther pathways

Vasoconstriction Proliferative Action

Vasodilatation Antiproliferative Action

AT1 AT2

AT1 Receptor Blockers

RECEPTORS

Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

MODIFICAR ESTILO DE VIDA

NO AL OBJETIVO PA < 140/90 mmHg

( < 130 / 80 EN DM O ENF. RENAL )

ELECCION DEL FARMACO

C / CMP. ASOCIADAS S / CMP. ASOCIADAS

E. 1

TIAZIDAS CASI TODOS

CONSIDERAR: IECA, ARA II, BBs, BCC ô

E. 2

DOS FARMACOS , CASI TODOS

( USUAL TIAZIDAS E IECAs, ô ARA II, ô BBs, ò BCCs )

FARMACOS PARA LAS CMP. INDICADAS

OTROS ( DIURETICOS, IECAs, ARA II, BBs, BCCs )

SEGÙN NECESIDAD

OPTIMIZAR DOSIS O AÑADIR FARMACOS ADICIONALES HASTA CONSEGUIR EL OBJETIVO DE LA PA . CONSIDERAR CONSULTA NIVEL ESPECIALIZADO

NO AL OBJETIVO DE LA PA

ENSAYOS CLINICOS Y GUIAS BASICAS EN INDICACIONES ADECUADAS POR CLASES DE FARMACOS INDIVIDUALES

ANTAG. ALDOS.

BCCsARA IIIECAsBBsDIURETICO

ENSAYOS CLINICOS BASICOS

FARMACOS RECOMENDADOSINDICACIONES ASOCIADAS *

ANTAG. ALDOS.

BCCsARA IIIECAsBBsDIURETICO

ENSAYOS CLINICOS BASICOS

FARMACOS RECOMENDADOSINDICACIONES ASOCIADAS *

CAUSAS DE HTA RESISTENTE

La CH , es letal. En donde el principal La CH , es letal. En donde el principal determinante para diagnosticarla, no es el determinante para diagnosticarla, no es el nivel actual de PA, sino la nivel actual de PA, sino la velocidad como velocidad como ha ocurrido su elevaciòn y el estado de los ha ocurrido su elevaciòn y el estado de los Organos Blanco . Organos Blanco .

No tiene manifestaciones de lesiòn al OB No tiene manifestaciones de lesiòn al OB es una UH . es una UH .

Compromiso de OB con amenaza para la Compromiso de OB con amenaza para la vida estamos ante una EH.vida estamos ante una EH.

CRISIS HIPERTENSIVA

( Clinical Practice Guidelines on the Management of Hypertensiòn,2002. y JNC VI -VII - 1997 y 2003 )( Clinical Practice Guidelines on the Management of Hypertensiòn,2002. y JNC VI -VII - 1997 y 2003 )

CH: ETIOLOGIACH: ETIOLOGIA

Aumento precipitado de PA en HTA Aumento precipitado de PA en HTA crónicacrónica

Desconocimiento de la Desconocimiento de la EnfermedadEnfermedad

Retiro de antiHTARetiro de antiHTA Daño en OB Daño en OB

HIPERTENSION ACELERADAHIPERTENSION ACELERADA

. SUSTANCIAS VASOACTIVAS

.DAÑO ORGANO BLANCO

.PERDIDA AUTORREGULACIÒN

DEL FLUJO SANGUINEO

SVR

.DAÑO ENDOTELIAL

PA

NECROSIS ARTERIOLAR FIBRINOIDE

DEPOSITO DE PLAQUETAS Y FIBRINA

PLACA ATEROSCLEROTICA

CH: MANIFESTACIONES DE FALLO CH: MANIFESTACIONES DE FALLO MULTIORGANICOMULTIORGANICO

•CEFALEA

•ALT. CONCIENCIA

•ALT. FOCALES

•ANGINA /IAM

.DISNEA / ORTOPNEA / TOS / FATIGA / EAP

RETINOPATIA/

HEMORRAGIAS / EXUDADOS

EDEMA DE PAPILA

DISECCION AORTICA

IR: OLIGURIA y/o

HEMATURIA

EVALUACION INICIAL

EF. PA. Fondo Ojo CV. Neurològ.

HCAntecedentesAlergiasClínicaEventoMH.

IMÁGENES

EKG

RX

TAC

LABORATORIOHematometria

Bioquimica

DIAGNOSTICO

. HC

. EX. CLINICO

. EX. LABORATORIO

.EKG

. RX. TORAX

¿PRESENCIA DE DAÑO DE ORGANO VITAL?

EMERGENCIA

.EKG

.MONITOREO CARDIACO

.ACCESO VASCULAR

TTO. INMEDIATO

URGENCIA

TTO. MEDIATO

SI NO

CH: TRATAMIENTOCH: TRATAMIENTO

PRINCIPIOSPRINCIPIOS Ràpida realizaciòn de Ràpida realizaciòn de

HC y Ex. FìsicoHC y Ex. Fìsico Monitoreo apropiado Monitoreo apropiado Admisiòn Admisiòn

hospital,preferente-hospital,preferente-mente UCI.mente UCI.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES IV, monitor.IV, monitor. Identificar causas y factores Identificar causas y factores

precipitantesprecipitantes Valorar daño OB Valorar daño OB

Necesidad linea intraarterial y Necesidad linea intraarterial y cateter en APcateter en AP


PRINCIPIOSPRINCIPIOS Determinar la meta de Determinar la meta de

PA, considerar:PA, considerar: - las cifras- las cifras - caracterìsticas de - caracterìsticas de

elevaciònelevaciòn - condiciones mèdicas - condiciones mèdicas

premòrbidaspremòrbidas

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES Evitar la disminuciòn Evitar la disminuciòn

aguda , por daño a aguda , por daño a OB.excepto en casos OB.excepto en casos especìficosespecìficos

Para la mayorìa , Para la mayorìa , disminuir PAD a 100 – disminuir PAD a 100 – 110 ò disminuir 25 % en 110 ò disminuir 25 % en las 1ªs 1 ò 2 hrslas 1ªs 1 ò 2 hrs

Establecer gradualmente Establecer gradualmente PA normal, durante la 1º PA normal, durante la 1º ò 2º sem pròxima.ò 2º sem pròxima.


PRINCIPIOSPRINCIPIOS Selecciòn Selecciòn

apropiada del apropiada del tto., dependiendo tto., dependiendo del individuo y de del individuo y de la clìnica.la clìnica.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES Disminuciòn controladaDisminuciòn controlada Seleccion del agente con Seleccion del agente con

mejor perfil hemodinàmicomejor perfil hemodinàmico Evitar diurèticos en inicio, Evitar diurèticos en inicio,

excepto en EAPexcepto en EAP Evitar sedativosEvitar sedativos Cuidado con Cuidado con

vasodilatadores directosvasodilatadores directos Elegir un agente que no Elegir un agente que no

dañe el FSR o la Filt.dañe el FSR o la Filt.


PRINCIPIOSPRINCIPIOS Iniciar un règimen Iniciar un règimen

antiHTA crònico , antiHTA crònico , despuès que la PA, despuès que la PA, es estabilizada.es estabilizada.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES Inicialmente , la mayor Inicialmente , la mayor

parte de EH cursan con parte de EH cursan con depleciòn hidrosalina por lo depleciòn hidrosalina por lo que los diurèticos estàn que los diurèticos estàn contraindicados contraindicados

Erradicar, drogas de acciòn Erradicar, drogas de acciòn ràpidaràpida

Màs del 25% de pac.con PA Màs del 25% de pac.con PA elevadas,disminuyen sus elevadas,disminuyen sus valores despuès de valores despuès de relajarse.relajarse.

TRATAMIENTO - UHTRATAMIENTO - UH

Reducir PA < 24 hrs.Reducir PA < 24 hrs. Tto VOTto VO Hospitalizaciòn es Hospitalizaciòn es

innecesariainnecesaria Manejo : tòpico de Manejo : tòpico de

UrgenciasUrgenciasESQUEMAESQUEMA Observaciòn Observaciòn ABCDABCD Monitoreo : FV/EKG/SO2Monitoreo : FV/EKG/SO2

TRATAMIENTO - UHTRATAMIENTO - UH

Realice 2ª toma de PARealice 2ª toma de PA - PAD < 120, alta y control ambulatorio- PAD < 120, alta y control ambulatorio - PAD < 120, sintomàtico pasa Observ.- PAD < 120, sintomàtico pasa Observ. - PAD > 120, persisten sìntomas es UH- PAD > 120, persisten sìntomas es UHAdm. Captopril 25 mg VO. No SL.Adm. Captopril 25 mg VO. No SL.

Esperar 10 minEsperar 10 min - PAD < 120 y/o no sìntomas, alta y control - PAD < 120 y/o no sìntomas, alta y control

ambulatorio.ambulatorio. - PAD > 120 - PAD > 120 Adm. 2ª dosisAdm. 2ª dosis PAD > 120 ,con repercusiòn OB, y compromiso vital PAD > 120 ,con repercusiòn OB, y compromiso vital

inmediato, dg. EH. inmediato, dg. EH.

TRATAMIENTO - EHTRATAMIENTO - EH

Exàmenes complementarios Exàmenes complementarios Revaluar exàmenes:Revaluar exàmenes:

. (-)s evaluar c/24 hrs. En los dos 1ºs dìas.. (-)s evaluar c/24 hrs. En los dos 1ºs dìas.

. (+)s evaluar c/ 8 – 12 hrs. Dependiendo . (+)s evaluar c/ 8 – 12 hrs. Dependiendo del OB comprometidodel OB comprometido

ESQUEMAESQUEMA ABCDABCD Monitoreo:FV,EKG,SO2Monitoreo:FV,EKG,SO2 Oxigenoterapia: PaO2 >60mmHg ò SO2 Oxigenoterapia: PaO2 >60mmHg ò SO2

>90>90

TRATAMIENTO - EHTRATAMIENTO - EH

IV, c/ llave 3 vìas para Rp. , dejando la otra IV, c/ llave 3 vìas para Rp. , dejando la otra c/SSF preparado para infusiòn ràpida, en c/SSF preparado para infusiòn ràpida, en caso de hipotensiòncaso de hipotensiòn

Reposo AbsolutoReposo Absoluto Posiciòn semisentadaPosiciòn semisentada Diuresis horariaDiuresis horaria Balance hìdricoBalance hìdrico Valoraciòn nivel de concienciaValoraciòn nivel de conciencia

Dependiendo de la clìnica se aplicara, un Dependiendo de la clìnica se aplicara, un fàrmaco de elecciònfàrmaco de elecciòn

MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES

Agente Dosis Inicio/duración acción

Captopril 25 mg VO, repetir cuando sea necesario

15-30 min c/ 6-8 hrs VO

Clonidina 0.1 – 0.2 mg VO, repetir cuando sea necesario. máx. 0.6 mg.

30-60 min. /8-16 hrs

Labetalol 200-400 mg VO, repetir c/2-3 hrs 30 min. - 2 hrs / 2 -12 hrs

Enalapril / Quinapril (*)

20-40 mg VO, repetir 20 mg en 12 hrs Enalapril de disolución supralingual en caso de NVO

1-3 hrs/ 8-24 hrs

Prazocin (*) 1-2 mg VO; repetir c/hora si es necesario

1-2 hrs / 8-12 hrs

MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES

Agente Precauciones

Captopril Hipotensión, falla renal en estenosis renal bilateral

Clonidina Hipotensión, somnolencia, boca seca.

Labetalol Hipotensión ortostática, broncoespasmo, bloqueo cardíaco.

Enalapril / Quinapril (*)

Hipotensión arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral

Prazocin (*) Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática.

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

VASODILATADORES PARENTERALES


Nitroprusiato de sodio

0.25 – 10 mcg/kg/min IV InfusiònMàx. Sòlo 10’

Inmediatamente/2 – 3 min despuèsnde suspensiòn

Nitroglicerina 5 – 100 mcg/min IV Infusiòn 2 – 5 min /5 – 10 min

Hidralazina Bolo 10 -20 mg IV ò 10 – 40 mg IM . Repetir c/ 4 – 6 hrs

10 min IV/1 hr IV20 -30 min IM/4-6 IM

Enalaprilato 0.625 – 1.25 mg c/6hr IV 15 -60 ‘ /12 – 24 hr

Diazòxido IV: 1 -3 mg kg / 5 – 15 min. Hasta 150 mg

1 – 5 min / 5 – 12 hrs



Agente Precauciones

Nitroprusiato de sodio

N, V, calambres musculares, intox. Tiocianatos, acidosis, cianuro, metahemoglobinemia. Las bolsas y el medicamente debe estar cubiertos de la luz

Nitroglicerina Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, V, flushing

Hidralazina Taquicardia, cefalea, V, empeora la angina, retenciòn agua y Na, aumenta PA intracraneal

Enalaprilato Variable. A veces excesiva respuesta. Hipotensiòn, falla renal en pac. c/ estenosis renal bilateral

Diazòxido Taquicardia refleja. No en angina, IAM, disecciòn aòrtica ò EAP



Agente Dosis Inicio/ duración acción

Precauciones

Fenoldopam IV: infusiòn en bomba0.1 – 0.3 mcg/kg/min

1 – 5 min /Menos de 10’

Taquicardia refleja ,puede incrementar la presiòn intraocular

Nicardipine IV 5 mg/hr incrementando 2.5mg/hr c/15’ hasta màx. 15 mg /hr

1 – 5 min / 3 – 4 hrs

Taquicardia refleja

Verapamilo (*)

5 – 10 mg IV, seguir bolo 3 – 25 mg hr

1 -3 ‘/30 – 60 ‘

Hipotensiòn, Bloqueo AV


INHIBIDOR ADRENERGICO PARENTERAL


Precauciones

Labetalol 20 -80 mg bolo c/5’ Infusiòn 2mg/min

5 – 10 ‘/ 2 – 6 hr

Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, hipotensiòn

Fentolamina 5 -10 mg c/ 5 -10 ‘ 2 – 4 ‘/ 1 -2 hr

Hipotensiòn severa, taquicardia

Esmolol 500mcg / kg bolo IV ò 50- 100 mcg/kg/min Infusiòn.Puede repetir bolo despuès de 5 min ò incrementar infusiòn . Rango: 300 mcg/kg/min

1 – 5 ‘/ 15 -30 ‘

Bloqueo cardiaco 1º, ICC, asma

FARMACOS : NITROPRUSIATO SODIOFARMACOS : NITROPRUSIATO SODIO

Elecciòn en CH

MX. Vasodilatador arterial y venoso

Uso en UCI, Monitoreo continuo

Fotosensible,cambio frasco c/6 h

Dex. 5% 500 cc y 2 amp. NPZ ≈ 10mcg/mg

Dex. 5% 250 cc y 2 amp. NPZ ≈ 20 mcg/mg

Contraindicado : embarazo

FARMACOS : NITROGLICERINAFARMACOS : NITROGLICERINA

Elecciòn en EH, EAP. Sd. Coronario agudo

MX. 1ºVasodilatador venoso, que arterial

Frasco tiene que ser de cristal

Dex. 5% AD 500 cc y 2 amp. Nitroglicerina ò

Dex. 5% 250 cc y 3 amp. Nitroglicerina , perfunden 7 gotas / min ( 21 cc/ hr)

Contraindicado: hipersensibilidad nitritos, anemia severa, shock, hipotensiòn ortostàtica, TEC, glaucoma àngulo cerrado, hemorragia cerebral. No con viagra

FARMACOS : LABETALOLFARMACOS : LABETALOL

Elecciòn:: disecciòn aòrtica, otras CH.

MX. Bloqueante beta y alfa adrenergicos combinados

Protocolo: bolo IV de 0.25 mg/kg, seguido de bolos mayores (0.5 mg/kg) c/ 15’ hasta que la PA se controles ò hasta que se haya adm. Una dosi total de 3.25 mg/kg

Contraindicado: ICC

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS

ACVACV Nitroprusiato, labetalol, Nitroprusiato, labetalol,

nicardipine(?), trimethaphannicardipine(?), trimethaphan El ascenso tensional reactivo El ascenso tensional reactivo

ejerce un efecto protector ejerce un efecto protector inmediatoinmediato

La ràpida disminuciòn de PA, La ràpida disminuciòn de PA, provoca daño neurològico provoca daño neurològico severo adicional.severo adicional.


DISECCIÒN AORTICADISECCIÒN AORTICA Nitroprusiato y bloqueadores Nitroprusiato y bloqueadores

beta, trimethaphambeta, trimethapham 50% de los aneurismas 50% de los aneurismas

aòrticos, son asìntomàticos, por aòrticos, son asìntomàticos, por ello d/c prioritariamente en CHello d/c prioritariamente en CH

Contraindicado HidralazinaContraindicado Hidralazina


ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

Nitroprusiato, labetalol, Nitroprusiato, labetalol, diazòxidodiazòxido

SD. Disfunciòn del SNCSD. Disfunciòn del SNC S_S: Cefalea,N,V,confusiòn, S_S: Cefalea,N,V,confusiòn,

alteraciones visualesalteraciones visuales Dg Diferencial: ACVDg Diferencial: ACV


IRIR Nitroprusiato (precauciòn c/ Nitroprusiato (precauciòn c/

clearence)clearence) Causa o consecuencia de la Causa o consecuencia de la

HTA severaHTA severa Tener en consideraciòn la Tener en consideraciòn la

hemodinamia y considerar que hemodinamia y considerar que en las 1ªs hrs posteriores al en las 1ªs hrs posteriores al descenso de la PA la fx. Renal descenso de la PA la fx. Renal puede empeorar puede empeorar temporalmente.temporalmente.


ISQUEMIA MIOCARDICAISQUEMIA MIOCARDICA Nitroglicerida ,LabetalolNitroglicerida ,Labetalol Reducir la resistencia vascular Reducir la resistencia vascular

sistèmica y mejorar la perfusiòn sistèmica y mejorar la perfusiòn coronaria.De no ser asì ,se coronaria.De no ser asì ,se transformara una zona isquèmica transformara una zona isquèmica potencialmente reversible en una potencialmente reversible en una zona infartada.zona infartada.

La PAD no deberìa ser inferior a La PAD no deberìa ser inferior a los 100mmHg los 100mmHg

Dra. María Matumay Agapíto SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG.

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