DROGAS INOTROPICAS Y VASOACTIVAS

Residencia de Emergentologia.

Dr. Juan Cruz

Dr. Anwar Miranda.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO

Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la alteración de la perfusión.

3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología 2- restaurar rápidamente la perfusión 3- impedir desarrollo de fracaso órgano

Reanimación etiología – variables hemodinámicas Precarga – Contractilidad – Poscarga y equilibrio del transporte de oxígeno para optimizar la perfusión de órganos diana

y oxigenación celular .

Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la alteración de la perfusión.

3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología 2- restaurar rápidamente la perfusión 3- impedir desarrollo de fracaso órgano

Reanimación etiología – variables hemodinámicas Precarga – Contractilidad – Poscarga y equilibrio del transporte de oxígeno para optimizar la perfusión de órganos diana

y oxigenación celular .

Diagnostico y Etiología

Restaurar Perfusión

Evitar el

fracaso

órganos

Tres objetivos

Precarga

ContractilidadPos carga

Reanimacion de las diversas etiologias del Shock

Utilizando las variables hemodinamicas

Precarga20 ml/Kp

Contractilidad

Inotropicos

Post-cargaVasoconstrictoresVasodilatadores

BCIA

Demanda de O2

Oferta de O2

Equilibrio en el DO2/VO2

OPTIMIZAR LA PERFUSION DE ORGANOS BLANCO Y LA OXIGENACION CELULAR.

SHOCK

Cambios clinicos: 3 sistemas organicos vitales: Identificar

shock

CEREBROCORAZONRIÑONES

CLASIFICACIÓN DE SHOCK

Hinshaw y Cox 1972

Shock endocrino:

Hipotiroidismo 1º. y 2º. (coma mixedematoso)Panhipopituitarismo

Insuficiencia suprarrenal Tirotoxicosis

TÉRMINOS

• Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica, y el gasto cardíaco.

• Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial

• Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca.

• Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular.

INOTRPICOS

Cardiotonicos : Digoxina – Lanatosido c

* Simpaticomimeticos: Adrenalina, Dobutamina, Dopamina, Efedrina, Noradrenalina.

CLASIFICACION INOTROPICOS FELDMAN

CLASE III: agentes que modulan los mecanismos

de calcio intracelular (flosequina)

CLASE II: Agentes que afectan los iones, bombas y canales del sarcolema

(digoxina)

CLASE I: aumentan AMPc : disminución degradación

(Fosfodisterasas), estimulantes α o β adrenérgicos, agentes

dopaminergicos)

CLASE IV: agentes que tienen múltiples

mecanismos de acción (Pimobendan,

Vesnarinone)

El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa

V 1/2: 2 a 3 minutos.

[] plasmática estable: 10 a 15 minutos.

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES • Las principales acciones de los siguientes

medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos

• Estos pueden ser:– alfa-adrenérgicos– beta-adrenérgicos– dopaminérgicos

 RECEPTOR LOCALIZACION ACCIONAlfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción

Músculo liso de vasos arterialSanguíneos arteriales

 Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación

Músculo liso de vasos vascular arterialarteriales y venosos y venosa

 Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y

cronotrópico + Beta 2 Músculo liso bronquial Broncodilatación

y vascular, tej. glandular y vasodilatación Delta 1 Músculo liso vascular Vasodilatación

esplácnico esplácnica y renal Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación

Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona

DROGAS VASOACTIVAS

VASOPRESORES

INOTROPICOS

AGENTES ADRENÉRGICOS

RECEPTORES

AGENTES ADRENÉRGICOS

RECEPTORES

AGENTE ALPHA-1 ALPHA-2 BETA-1 BETA-2 DOPA.

DOBUT. + + ++++ ++ ODOPAM. ++/+++ ? ++++ ++ ++++ADREN. ++++ ++++ ++++ +++ ONORADRE. +++ +++ +++ +/ ++ O

DROGAS VASOACTIVAS

INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES

Receptores Cardiacos Receptores vasculares Periféricos

a1

b1dopami-nérgicos

a1/ a2

b2 dopami-nérgicos

DOPA ++ ++++

+ ++++

+ ++++

ADREN ++ ++++

Æ ++++

+++ Æ

DOBUT ++ ++++

Æ + ++ Æ

NORAD ++ ++ Æ ++++

+ Æ

DROGAS VASOACTIVAS

Medicina Intensiva: Irwin & Rippe Vol . 1 Pag . 314

CLASIFICACIÓN DE LOS AGONISTAS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOSAMINAS SIMPATICOMIMÉTICOS

Goodman and Gilman ; Las bases farmacológicas de la Terapéutica 11 edición. Pag. 238

DROGAS VASOACTIVASDROGAS VASOACTIVAS

CATECOLAMINAS:

* ENDOGENAS: DOPAMINA, ADRENALINA , NORADRENALINA

* SINTETICAS: DOBUTAMINA, DOPEXAMINA, ISOPROTERENOL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: * ANRINONA, MILRINONA

PEPTIDOS NATRIURETICOS: * BNP – NESIRITIDE

CALCIO SENSIBILIZADOR: Levosimendan

INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES DE USO COMÚN

Dopamina

Epinefrina

Norepinefrina

Fenilefrina Efedrina Isoprotereno

l

Dobutamina Vasopresina

NEURO-TRANSMISIÓN

SINTESISSe sintetizan a partir del aminoácido tirosina que se encuentra en cualquier dieta y es captado de la circulación por un proceso de transporte activo hacia el interior axonal.

Unión Neuroefectora adrenérgica

Goodman and Gilman; La bases farmacológicas de la terapéutica 11 edición Pag.160

TIPOS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

- LOS RECEPTORES α (en número de 6) se subdividen en α1 y α2; y éstos, a su vez en α1A, α1B, α1D y α2A, α2B, α2C. Pertenecen a la superfamilia de receptores con siete dominios trasmembrana, acoplados a proteínas G, a fosfolipasas y a canales de calcio activados por voltaje.

- LOS RECEPTORES β se subdividen en β1, β2, y β3. Pertenecen también a la superfamilia de los receptores con siete dominios transmembrana acoplados a proteínas G. Sus efectores fundamentales son la adenilil ciclasa y los canales de calcio.

RECEPTOR ADRENÉRGICONorepinefrina (NEP) actúa sobre los receptores y , Estos receptores y , están acoplados a la PG-GTPcadena polipeptídica tiene 7 dominios transmembrana TMD-1 –TMD-7

Loop TMD-5 y TMD-6 están asociados a la proteína G

SUBTIPOS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

RECEPTOR ADRENÉRGICOEpinefrina unida la receptor 2 adrenérgico

CATECOLAMINASEfecto de receptores α.

A favor:Incrementar la presión arterialIncrementar la presión de perfusión tisular

Incrementar la presión de perfusión cerebral

En contraVasoconstricción periféricaDisminuir el gasto cardíacoDisminuir la presión de perfusión esplácnica y renal

CATECOLAMINAS

Efecto de los receptores β A favor:

Aumentar el flujo sanguíneo Vasodilatación pulmonar y sistémica.

Aumentar la perfusión esplácnica En contra:

TaquicardiaAumentar el consumo de O2 por el miocardio

Hipotensión arterial

EFECTOS Α Y Β ADRENÉRGICO DE LAS CATECOLAMINAS

β

α

Isoproterenol

Dopexamina

Dobutamina

Adrenalina

Noradrenalina

Fenilefrina

Dopamina

EFECTO DE LAS CATECOLAMINAS EN LA PRESIÓN Y LA FRECUENCIA CARDIACA

IsopDopexaDobutaAdrenaFenilef Nora Dopam

Presión

Frecuencia cardíaca

++++

+

++++

+

-

-

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Hoffman BB: Catecholamines, sympathomimetic drugs, and receptor antagonists.Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basics of Therapeutics. 11 ed. Pag.215-268

DROGAS VASOACTIVASPorque utilizar Drogas vasoactivas e inotropicos ?

DO2

Distribución

Microcirculación

Célula

Presión de

Perfusión

perfusión

Meta final de Drogas vaso activas e inotrópicas, es optimizar perfusión

DROGAS VASOACTIVASCUAL ES EL UMBRAL DE LA PA ?

Los Agentes vasopresores aumentan la PAM.Aumentan la presion de perfusion organica.Preservan la distribucion del volumen min. cardiaco, a los distintos organos.El mantenimiento de una Presion sistemica adecuada es esencial para una suficiente perfusion tisular.Cuando la PAM disminuye por debajo del rango de la autorregulacion de un organo, el flujo decrece , resultando isquemia tisular y fallo organico.Los vasopresores tambien mejoran el volumen minuto y la DO2.Disminuye la compliance del compartimento venoso y aumentando el retorno venoso.

FARMACOS INOTROPICOS Y VASOPRESORES - OBJETIVOS

Mantener una adecuada presión de perfusión tisular en particular en cerebro y corazón

Presión de perfusión coronaria: PAD – PCP (estimada) ≥ 50 mmHg

Presión de perfusión cerebral: PAM – PIC En presencia de HEC:

≥ 65 mmHg si ambos transductores de presión se zeran en el trago

≥ 75 mmHg si el transductor de PA se zera a nivel auricular

Presión de perfusión renal: PAM - PIA

30

EDEMA PULMONAR

Furosemida

Volu

men

NORMAL

Insuficiencia Cardiaca

Inotrópicos o

vasodilatadores

1

2

3

10 20Presión capilar Pulmonar

WEDGE (mm Hg)

Índ

ice

Card

iaco

(L

/min

/M2)

Presión de llenado optima

Volumen

CURVAS DE FUNCIÓN VENTRICULAR

Vasopresores

TAM

FARMACOS INOTROPICOS Y VASOPRESORES

Fármacos simpaticomiméticos más empleados en medicina intensiva Vida media corta: permite titular la tasa de infusión a objetivos

hemodinámicos. Dosificación inicial: efectos teóricos y objetivos hemodinámicos Tasa de infusión individualizada:RESPUESTA INDIVIDUAL VARIABLE Concentración plasmática variable (a una misma tasa de

infusión) aún en individuos normales Estado cardiovascular previo Estado cardiovascular por enfermedad actual Cambios de la situación hemodinámica Estado de la volemia Respuestas reflejas del sistema cardiovascular a infusión de

estos fármacos

DOPAMINAPrecursor natural de la noradrenalina y de la adrenalina

Dosis mayores de 20 µg/Kg/min producen efectos similares a la infusión de noradrenalina (efecto 1 predominantemente).

Produce efectos adversos como taquiarritmias y la depleción de los depósitos de noradrenalina y de vasopresina con la posterior pérdida de los efectos vasopresores

La dosis media de la dopamina para restablecer la tensión arterial es de 15 µg/Kg/min

DOPAMINA

Aunque las bajas dosis de dopamina aumentan el flujo sanguíneo renal e incrementa el volumen urinario y la excreción de sodio en animales y humanos sanos, esta terapéutica no altera el curso de la insuficiencia renal aguda en los pacientes críticos.

. Stephan M. Jakob, Esko Ruikonen and Jukka Takala. Effects of dopamine on systemic and regional blood flow and metabolism in septic and cardiac surgery patients. Shock 2002; 18(1):8-13 . Bellomo y Col. Estudio multicentrico , randomizaron 328 pac. RIS + disf. Renal (No proteccion clinica para disf.renal).. Kellum y Col. Metanalisis similar resultados.

DOSIS RECEPTORES EFECTOS

< 5 µg/Kg/min DA 1 DA 2

Vasodilatación renal, mesentérica, y coronaria y cerebral.

Incremento del flujo renal y aumento de la fracción excretada de Na.

5-10µg/Kg/min 1 Aumento de la contractibilidad miocárdica y de la frecuencia cardíaca.

Liberación de noradrenalina de las terminales nerviosas.

>10 µg/Kg/min 1 Vasoconstricción arterial. Aumento de la tensión arterial.

DOPAMINA

¿PORQUE NO USAR BAJAS DOSIS DE DOPAMINA? FISIOPATOLOGÍA RENAL Y EXTRARENAL La dosis renal de la dopamina no es predecible en los

pacientes críticos. El downregulation de los receptores dopaminérgicos y la

presencia de histéresis de los receptores dopaminérgicos dado por las bajas dosis de dopamina (presentando un adecuado efecto inicial y una posterior tolerancia o desaparición de los efectos entre 2 a 48 hs de iniciada la infusión).

La activación del sistema de renina-angiotensina en pacientes críticamente enfermos negativiza los efectos de estimulación dopaminérgica.

Incrementa la demanda de oxígeno medular renal, con la aparición de dixosia medular.

El efecto predominante de la dopamina en pacientes críticos es que puede producir diuresis, pero esto no se encuentra indicado porque la mayoría de los pacientes se presentan en estado hipovolémico real o relativo; y daría la falsa impresión de considerar una adecuada volemia y por lo tanto empeorar la función renal del paciente.

Finalmente tiene efectos deletéreos a nivel gastrointestinal, endocrino e inmunológico. Holmes C.L. and Walley K.R. Bad Medicine. Low-dose dopamine in the ICU. Chest 2003; 123:1266-1275.

NORADRENALINA Actúa estimulando los receptores 1 en el miocardio

incrementando la contractilidad y el gasto cardíaco, sin ningún efecto sobre los receptores 2.

Estimula los receptores en los vasos sanguíneos causando vasoconstricción de arterias y venas.

Puede exacerbar la isquemia miocárdica Efectos variables en el flujo sanguíneo esplácnico o en

la saturación venosa hepática Puede ser utilizada sin riesgo para la función renal:

mayor efecto en las arteriolas eferentes que en las aferentes . Albanese y col; mejoria de la funcion renal. < creat. > clearance pos 24 hs.

puede provocar isquemia renal (necrosis tubular aguda) en pacientes con hipotensión arterial por hipovolemia

Rango habitual de 0,05 a 2-5 µg/Kg/min.Hollenberg S.M, Ahrens T.S., y col. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit. Care Med. 2004; 32:1928-1948

Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function.Bourgoin A , Leone M , Delmas A , Garnier F , Albanèse J , Martin C .SourceDepartment of Intensive Care Medicine and Trauma Center, Hospital Nord, 13915 Marseille Cedex 20, France.

Crit Care Med 2005 Apr; 780-6

CONCLUSIONES:

El aumento de la presión arterial media de 65 mmHg a 85 con la norepinefrina no hubo diferencias en las variables metabólicas, ni mejora la función renal. No beneficio >65 mm. 14 pctes ramdomizado a PAM 65 mmHg y 14 a PAM 85 mmHG• > GC y DO2 en grupo PAM 85 mmHg

Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: a prospective study

Arnaldo Dubin1,2*, Mario O Pozo3, Christian A Casabella1, Fernando Pálizas3, Gastón Murias3, Miriam C Moseinco1, Vanina S Kanoore Edul1,2, Fernando Pálizas3, Elisa Estenssoro4 and Can Ince5

Critical Care 2009, 13: R92

Conclusiones: (20 pacientes en shock septico – TAM 65-75-85)

Los Pacientes con choque séptico mostro Severas alteraciones de la microcirculación sublingual que no se pudieron MEJORAR con el aumento de la PAM con norepinefrina. Sin embargo, hubo una variacion considerable interindividual en nuestros resultados que sugieren . El aumento de la PAM por encima de 65 mmHg no es un enfoque adecuado para MEJORAR la perfusión de La microcirculación y podria ser perjudicial en algunos pacientes

• The effect of increasing doses of norepinephrine on tissueoxygenation and microvascular flow in patients with septic shock*

Shaman Jhanji, MRCP, FRCA; Sarah Stirling, MRCP, FRCA; Nakul Patel, MBBS;Charles J. Hinds, FRCP, FRCA; Rupert M. Pearse, FRCA, MD

Critical Care Medicine:Junio de 2009 - Volumen 37 - Número 6 - pp 1961-1966doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a00a1c

Conclusiones:

18 Pacientes PAM 60 70 80 90 mmHg (NA)Sin variacion en el flujo de la micro circulación sublingual.

Conclusion:

. 326 medicos UCI o Servicio de urgencias y Prehosp.. 52% usa NA como primera droga en Shock septico.. 90% Dobutamina en shock cardiogenico.. > 90% Adrenalina en shock anafilactico y PCR.. Dopexamina 2 y 3 eleccion p/ GC.

Intensive Care Med. 2004 May ; 30(5): 984-8

Vasoactive drugs

Norepinephrine

Dobutamine

Dopamine

Epinephrine

PDE inhib

Dopexamine

Isoproterenol

Vasopressin

Phenylephrine

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

% of patients

septic shock

Crit Care Med 34: 589-97, 2006

SOAP Study(Sepsis ocurrence in the acutely ill patien)Uso Catecolamina en el tto. Shock en 198 U.C.I. europeos en 2002.

Comparativa de dopamina y norepinefrina en el tratamiento del shock.

Daniel De Backer, MD, Ph.D., Patrick Biston, MD, Jacques Devriendt, MD, Christian Madl, MD, Didier Chochrad, MD, César Aldecoa, MD, Alexandre Brasseur, MD, Pierre Defrance, MD, Philippe Gottignies, MD , y Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D. paralos investigadores de SOAP II

N Engl J Med 2010; 362:779-789 04 de marzo 2010

Conclusiones: 1679 pac.

Aunque no hubo diferencia significativa en la tasa de muerte entre los pacientes con shock que fueron tratados con dopamina como agente vasopresor de primera línea y los que fueron tratados con norepinefrina, el uso de dopamina se asoció con un mayor número de efectos adversos.

. Martin y col. : informaron que la Norepinefrina es mas efectiva y confiable que la Dopamina para revertir las anormalidades hemodinamicas del shock septico sin los efectos adversos sobre el flujo sanguineo periferico.

. En un estudio piloto; Marik y Mohedin comprobaron que el ph de la mucosa gastrica en los pacientes septicos tratados con norepinefrina aumentaba, mientras que los tratados con Dopamina disminuia, sugiriendo un efecto favorable de la norepinefrina sobre la perfusion esplacnica.

. Otros no han mostrado beneficio de la norepinefrina.

ADRENALINAEs una catecolamina endógena con actividad

agonista α y β adrenérgicaA bajas dosis estimula los receptores β1 y

β2, y a dosis moderadas estimula los receptores α1 y α2

Rango habitual de 0,1 a 0,5 µg/Kg/min. Ha demostrado reducir el flujo sanguíneo

esplácnico, y comprometer la perfusión y metabolismo de la mucosa esplácnica produciendo el aumento regional del lactato, disminución del pHi, y el incremento del delta CO2 gástrico

En pacientes coronarios puede ser perjudicial y generar isquemia miocárdica.

Hollenberg S.M, Ahrens T.S., y col. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit. Care Med. 2004; 32:1928-1948

ADRENALINA La administración de adrenalina produce un

aumento tanto regional como sistémico de la concentración de lactato

Genera vasoconstricción arteriolar aferente y eferente lo que disminuiría el filtrado glomerular.

El empleo solo estaría justificado en PCR, shock anafiláctico ( 0.1 – 0.5 mg s.c.), o shock distributivo refractario.

Hollenberg S.M, Ahrens T.S., y col. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit. Care Med. 2004; 32:1928-1948

Conclusion:

. 280 Pacientes que requirieron drogas vasoactivas .. Sin diferencias en la Mortalidad a los 28 y 90 dias.. Mas efectos secundarios transitorios con la Adrenalina.

FENILEFRINAAgonista 1 puro Comienzo de acción rápida y de corta

duración Produce vasoconstricción sistémica con

actividad cardíaca mínima La dosis habitual es de 0,5 a 8 µg/Kg/min Se puede administrar bolos de 2 a 5 mg

para restablecer la tensión arterial ante una situación de shock que pone en peligro la vida del paciente

No mejora la contractilidad miocárdica (no tiene efecto 1) ni la función renal incluso hasta podría empeorarla

Hollenberg S.M, Ahrens T.S., y col. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit. Care Med. 2004; 32:1928-1948

VASOPRESINA La Vasopresina (o ADH) es una hormona endógena

que actúa en los receptores V1, V2 y V3 Efectos osmoreguladores, vasopresor, hemostaticos,

endocrino, termorregulador y s/ el SNC. Se sintetiza en el pericarion (nucleo) de neuronas

magnocelulares del hipotalamo. Almacenamiento en vesiculas neurosecretorias

neurohipofisis. Las dosis de 0,01 a 0,04 U/min en infusión

Asfar P., Balazs H. y col. Catecholamines and Vasopressin during critical illness. Crit. Care Clin. 2006; 22: 131-149

VASOPRESINA Cuando se une a los receptores V1 se produce la

liberación de calcio de los depósitos intracelulares y la entrada de calcio extracelular por medio de los canales de calcio produciendo principalmente la contracción de las fibras del músculo liso vascular en todos los órganos menor vasoconstricción en la circulación

coronaria, pulmonar y cerebral debido a una vasodilatación relativa mediada por óxido nítrico

induce diuresis en humanos con síndrome hepatorenal, con insuficiencia cardíaca congestiva, y pacientes con shock séptico

Sigue en discusión su efecto a nivel esplácnico sobre si disminuye o aumenta la perfusión esplácnica, el pHi y el delta CO2 gástrico.

Asfar P., Balazs H. y col. Catecholamines and Vasopressin during critical illness. Crit. Care Clin. 2006; 22: 131-149

HYPOTHALAMUS

POSTERIORPITUITARY GLAND

V1 receptors

vascular smooth muscle contraction

antidiuretic effects(renal collecting duct & endothelial cells)

V2 receptors oxytocin receptors (OTR)

NO

VASOPRESSIN

HyperosmolarityMyocardial stretch

V3 receptorsACTH

ARTERIALHYPOTENSION

HormonesCatecholaminesCytokines

VASOPRESINA Y TERLIPRESINALa terlipresina, análogo sintético con actividad

agonista V1, tiene una vida media de 6 horas, y bolos endovenosos de 1 a 2 mg incrementa la tensión arterial media que se puede mantener durante por lo menos 5 a 10 horas.

Ninguna de estas 2 drogas altera su efectividad o unión a sus receptores por la acidosis metabólica como sucede con las catecolaminas en el shock o el paro cardiorespiratorio.

Los efectos adversos, según algunos reportes, la elevación de transaminasas y bilirrubina

Asfar P., Balazs H. y col. Catecholamines and Vasopressin during critical illness. Crit. Care Clin. 2006; 22: 131-149

Conclusiones: Multicentrico, doble ciego, randomizado 778 pac.Dosis baja de vasopresina , no redujo las tasas de Mortalidad en comparación con la noradrenalina en pac. con shock séptico.

Post hoc analisys: Vasopresina + corticoides: disminución de mortalidad

DOBUTAMINAEstimula sobre todo los receptores adrenérgicos

beta (beta 1 > beta 2 > alfa 1)

Principal característica radica en que posee un potente efecto inotrópico con pocos efectos adversos sobre la frecuencia cardíaca o la presión arterial

Respuesta inotrópica depende principalmente de los receptores β 1 y α 1, y el efecto vasodilatador depende de los receptores β 2 que opaca el efecto vasoconstrictor mediado por los receptores α 1.

Rango entre 2 a 20 µg/Kg/min

DOBUTAMINA Aumenta el flujo sanguíneo coronario, pero aún así puede producir isquemia si aumenta la frecuencia cardíaca, por lo que es conveniente titular la dosis para evitar el aumento de más del 10 % la frecuencia cardíaca.

La infusión de dobutamina sola o junto con la noradrenalina ha incrementado consistentemente el flujo sanguíneo esplácnico, elevado pHi y similarmente ha disminuido el delta CO2 gástrico

Es la droga de primera elección en pacientes con TAM mayor o igual a 60 a 65 mm Hg y que presentan bajo índice cardíaco y/o baja saturación venosa central o mixta

Tratamiento prolongado con esta droga puede producir el down-regulation de los receptores beta, sobre todo cuando ha transcurrido más de 72 hs

La norepinefrina más dobutaminaversus epinefrina sola paratratamiento del shock séptico: unensayo aleatorio

CATS Grupo de Estudio. 330 pac. 19 UCIs.The Lancet. 2007; 370:676-84.

The CATS study

JLV/USI 5/97

Epinephrine vs norepinephrine + dobutamine?

(multicentric French study)

Epinephrine(N = 161)

Norepinephrine+

dobutamine(N = 169)

SOFA score 12 12

Source = lung (%) 46 48

Mech. ventilation (%) 95 94

Blood lactate (mEq/L) 4.0 4.6

30 day mortality (%) 40.0 34.3

ICU mortality (%) 46.6 44.4

Hospital mortality (%) 52.2 48.5

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008

Crit care Med 2008 Vol: 36, N1

Maintain MAP ; > 65 mmHg (1C)

Durante las primeras 6 horas de la reanimación, los objetivos de tratamiento contra la hipoperfusión inducida por la sepsis debe incluir:

• PVC: 8-12 mmHg• TAM: ≥ 65 mmHg• SVcO2 ≥ 70% o SVO2 ≥ 65% • Diuresis igual o mayor a 0,5 ml/Kg/hora

Recomendación Fuerte

Reanimación hemodinámica inicialReanimación hemodinámica inicial

Cuando falla la restitución de la TAM y de la perfusión orgánica con la expansión con fluidos , se debe comenzar la terapia con vasopresores.

Las drogas vasoacivas también se pueden comenzar cuando la intensidad del shock pone en peligro la vida aún cuando la terapéutica con expansión no halla finalizado. Recomendación Fuerte

VASOPRESORES

Tanto la dopamina como la noradrenalina son las drogas de primera elección para el tratamiento de la hipotensión arterial del shock séptico.

Recomendación Fuerte

VASOPRESORES

La dopamina a bajas dosis NO deben ser utilizadas como estrategia de protección renal en el shock séptico.

Recomendación Fuerte

VASOPRESORES

VASOPRESORES

Todo paciente con vasopresores se le debe colocar una vía central tan pronto sea posible.

El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. Mientras los resultados de los estudios en curso son revelados, no se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina como agentes de primera línea. Si se emplea en adultos, debe ser administrada a tasas de infusión de 0.01-0.04 unidades/min. Puede disminuir el volumen latido.

INOTROPICOS En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una

adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores.

Recomendación Fuerte

Una estrategia para aumentar el índice cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda.

Recomendación Fuerte

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032

ERRORES FRECUENTESUtilizar vasopresores para la hipotensión

arterial que tienen una inadecuada precarga con volumen.

Usar bajas dosis de dopamina (dosis diuréticas) con el objetivo de nefroprotección.

Buscar la obtención de valores “supranormales” de índice cardíaco y disponibilidad de oxígeno, ya que no ha demostrado beneficio alguno.

Administrar por vía periférica los vasopresores (catecolaminas y vasopresina) y los inotrópicos por el riesgo de extravasación y de necrosis tisular.

ERRORES FRECUENTESMezclar con la infusión de catecolaminas

medicación alcalina, ya que esta última inactiva la acción de todas las catecolaminas.

Utilizar dobutamina por más de 72 hs de infusión continua.

No tener un protocolo para el manejo adecuado del shock séptico en el servicio.

EFEDRINA Es una amina simpaticomimetica de produccion

natural derivada de las plantas. Activacion directa y no selectiva de receptores adre. Liberacion de norepinefrina de puntos de deposito.

Estimulacion cardiaca y vasoconstriccion. Es menos potente y accion mas prolongada(vida

media 3-6 hs.) Uso raro en UTI . Hipotension inducida por anestesia

espinal. Eleccion en tratamiento de la hipotension por anestesia en pac. Obstetrico.

Dosis 10 a 25 mg. en bolo c/ 5 o 10 min.Dosis total:150mg/24 hs.

ISOPROTERENOLEs una amina simpaticomimetica sintetica.Potente actividad B adrenergica no selectiva.Aumento crono e inotropismo cardiaco.RVS y RVP disminuyen por accion B2.Mayor demanda de O2 e isquemia en

coronarios. (Taquicarda, taquiarritmias e isquemia.)

No se utiliza como agente inotropico.Bradicardia con trastorno hemodinamico , si no

responde a atropina en espera de MCPMarcapaseo rapido para torsades de pointes.Post transplante cardiaco.

MANEJO PRACTICO DE LAS INFUSIONES DROGAS ADRENERGICAS Diluir la droga en solución hidroelectrolítica que no contenga

bicarbonato Concentración

Dosificación que se presume se utilizará Necesidad de restringir aporte de volumen o de solutos

Tasa de infusión expresada en gammas/ Kg/min (µg/Kg/min) Forma de administración:

En jeringa o bomba de infusión contínua De preferencia VVC Acceso venoso único en dosificaciones elevadas (interacción,

“arrastre”) Dosis inicial:

Dosis promedio sugeridas para obtener el efecto hemodinámico deseado

Dosis mayores si necesitamos aumento rápido de la presión de perfusión y luego ajustar

Evaluar periódicamente: Posibilidad de reducir tasa de infusión o suspensión Tolerancia al fármaco: dosis crecientes

MILRRINONA - ENOXIMONA

Inhibidores de la fosfodiesterasa III, aumentando AMPc.

Efectos inotropicos, lusitropicos, y vasodilatadores.

Disminucion de la PAP, PCP, RVS, RVP.Uso en Insf. cardiaca aguda. TA

preservada.Refractariedad a la dobutamina. Uso con

BB.Dosis: 25-75 ug/Kp en bolo en 10-20 min.

Infusion de 0.37-0.75 ugKpmin.Efecto adverso: hipotension x excesiva

venodilatacion en pac. con hipovolemia.

LEVOSIMENDAN 2 mecanismos de accion: a)Sensibilizacion al

calcio de la proteinas contractiles. b) Apertura de los canales de K del musculo liso.

Inotropico y vasodilatador sistemico y pulmonar, no arritmogenico ni consumo de O2 miocardico.

Vida media larga 80 hs. por su metabolito activo y potente.

Insuficiencia cardiaca con bajo volumen min, por disfuncion sistolica sin hipotension severa.

Dosis carga: 12-24 ugKp en 10 min, luego 0,05-0,1 ugKpmin. Infusion x 24 hs.

PANTALON ANTI-SCHOK Tiene por objeto la recuperacion de la volemia. Determinados casos de traumatismo (traumatismos

cerrados en MMII). y muy especificos. Su funcion es la comprimir los MMII. hasta una

determinada presion en mmhg. El valor dependera de la constitucion del individuo,

gravedad de sus lesiones y de la PA sanguinea. Por lo general la presion adecuada de inflado, se

aproximara a la presion arterial diastolica del individuo. Se coloca sobre las piernas y el abdomen con un

sistema de inflado independiente. Se consigue asi elevar la resistencia vascular periferica

y la PAM, favoreciendo asi el flujo en la mitad superior del cuerpo.

TECNICA Para aplicar el pantalon neumatico, hay que ir inflando

gradualmente; Como norma general, se infla 1o. las piernas y luego la

parte abdominal. Se debe controlar la TA., al menos 5 min antes, durante

y luego de la aplicacion. Debe detenerse el inflado cuando la PAS excede los

100 mmhg. Hay que evitar que la presion del manometro supere

los 30 mmhg. en los MMII. Para el desinflado, generalmente por experto y controlando la TA, asegurando administracion de

fluidos. Al llegar al hospital, comunicar la ultima toma de PA, y

el tiempo de uso del pantalon y la evolucion del paciente.

INDICACIONES

•Presion sistolica inferior a 90 mmhg, con signos claros de shock.

•Inmovilizacion y estabilizacion de fractura de pelvis y de femur con shock.

•Control de hemorragias internas. (pelvis y femur proximal)

•Paciente que presenta trauma multiple, con signos y sintomas clinicos de shock.

•RCP, especificamente en asistolia y AESP.

CONTRAINDICACIONES Embarazo Edema pulmonar cronico, secundario a

enfermedad cardiaca prolongada. Fallo cardiaco agudo. Herida penetrante en torax o rotura diafragmatica. Traumatismo de craneo-encefalico – HEC. Heridas en ingle. Tiempo de transporte relativamente corto (menor

a 30 min). Utilizarlo no mas de 2 hs.