Drogas Vasoactivas Neonato - REDVENEO

7/27/2019 Drogas Vasoactivas Neonato - REDVENEO

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Dra. María José CastroPediatra Neonatólogo

Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas

Drogas Vasoactivas

en Neonatos



Shock Cardiogénico en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas

Tipos de Falla Cardiaca

Falla Sistólica:

Inadecuada eyección de sangre del ventrículo durante sístole

Disminución de la contractilidad cardiaca y fracción de eyección

ventricular

Produce Sobrecarga de volumen o de presión en el corazón

Falla diastólica:

Inadecuado llenado del ventrículo en diástole

Cámara ventricular pequeña, hipertrofia ventricular y pobredistensibilidad ventricular

Prevalecen signos de congestión



Sistema Cardiovascular Neonatal

Disminución de la reserva cardíaca

• Menor número de miofibrillas del músculo cardíaco• Aumento de la rigidez de las cámaras cardíacas

• FC relativamente alta

• Sistema nervioso autónomo inmaduro

• Limitada capacidad para manejar incrementos de volumen

• Incremento de masa tisular no contráctil

• Baja distensibilidad ventricular

• Gasto cardíaco dependiente de frecuencia cardíaca

• Reducida inervación simpática

• Contractilidad ante pequeños aumentos en postcarga

• Liberación de calcio marcadamente disminuida

• Cardiomiocito inmaduro (carece de túbulos transversos)

• Canales de calcio tipo L y canales sarcoplásmicos de liberación de

calcio físicamente separados

• Baja concentración de calcio extracelular

Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas



Sistema Cardiovascular Neonatal

Causas de vasorregulación periférica anómala

• Vasorregulación periférica deficiente por inmadurez autonómica

• Respuesta microvascular local alterada

• Formación de trombos o microtrombos

• Insuficiencia suprarrenal relativa

• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (Sepsis, ECN)

• Fármacos: Vasodilatadores, vasoconstrictores, anestésicos, sedantes,

analgésicos y diuréticos de asa u osmóticos



Causas de hipotensión y/o Shock en el RN

Primer día posnatal

• Adaptación lenta del miocardio inmaduro al súbito aumento de laRVS (Disfunción transitoria de miocardio)

• Muy bajo peso al nacer, corioamnionitis o drogas maternas

hipotensoras:• Vasodilatación periférica

• Función hiperdinámica del miocardio hiperdinámica

• Depresión perinatal: Disfunción de miocardio secundaria y/o

vasoregulación periférica anormal

• Hipovolemia (poco frecuente)

Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43

Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220



Causas de hipotensión y/o Shock en el RN

Primera semana postnatal:

• PDA hemodinámicamente significativa

• Insuficiencia suprarrenal relativa

• Resistencia a vasopresores/inotropos

• Ventilación mecánica con elevados parámetros

• Hipocalcemia (poco frecuente)

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica



Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43




Manejo del RN con Shock

Objetivo del tratamiento

• Garantizar el volumen intravascular

• Mejorar el rendimiento miocárdico

• Lograr una buena perfusión periférica

• Disminuir la congestión pulmonar y sistémica(Shock cardiogénico)




Manejo del RN con Shock. Glucósidos Cardiacos

Respuestas cardiovasculares mediadas por receptores

vasopresores adrenérgicos, dopaminergicos y

vasculares

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221 –238



Manejo del RN con Shock. Glucósidos Cardiacos

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221 –238

Efecto de la estimulación de receptores CV por inotropicos y vasopresores



Dopamina

Dosis-Efecto clásico de la Dopamina

• 0,5-5 μg/kg/min: Aumenta la perfusión renal, mesentérica y coronaria

• 5-10 μg/kg/min: Efectos inotrópicos

• 10-20 μg/kg/min: Vasoconstricción

Pareciera que dosis inferiores a 2,5 μg/kg/min no garantizan flujo

mesentérico y renal

Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):1501 –

12 Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411

Karthik S, Lisbon A. Semin Dialysis. 2006; 19: 465 –471


Manejo del RN con Shock. Inotrópicos



Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT

• 50% de los efectos inotrópicos de la Dopamina son causados por

estimulación del Rc2 Dopamina que libera Norepinefrina

almacenada en las terminaciones simpáticas en el miocardio

• El RNPT tiene escasos depósitos miocárdicos de Norepinefrina,

por lo que se vacían en menos de 8-12 horas

• El efecto inotrópico de la Dopamina en el RNPT es menor que el

de la Epinefrina

• Las manifestaciones clínicas de la estimulación vascular

alfaadrenérgica aparecen a dosis más bajas

Dopaminergica α- Adrenergica β-Adrenergica


Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238




• ≥ 0,5 mcrg/Kg/min (Receptores Dopaminérgicos)• Vasodilatación renal, mesentérica

• Aumento Tasa Filtración Glomerular

• Inotropismo positivo

• Aclaramiento de líquido pulmonar

• Efectos endocrinos

• ≥ 2-4 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)

• Vasoconstricción


• Efectos metabólicos

• ≥ 4-8 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adremérgicos)


• Cronotropismo positivo

• Vasodilatación periférica







La expresión de receptores adrenérgicos depende de corticosteroides

En el RN está documentada una alta incidencia de insuficiencia adrenal que

justificaría a la respuesta hemodinamica atenuada de los RN

Este efecto es más frecuente e RN con tto. prolongado con Dopamina u

otros vasopresores





Dopamina

• Efecto negativo sobre el gasto VI• Efecto variable sobre el gasto VD y flujo en VCS

• Efecto leve a moderado en contractilidad

• Dosis bajas de dopamina no cambian perfusión cerebral, salvo que

mejore la PAM (circulación cerebral presión-pasiva)

Independientemente de si la dosis es baja (2,5μg/kg/min) o alta (10

μg/kg/min), la perfusión cerebral es igual

El aumento de la diuresis observado con dopamina puede ser debido

también a la inhibición de la prolactina


Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):1501 –12






Toxicidad por Dopamina:

Inhibe el aumento de prolactina, hormona de crecimiento y TRH

Causa disminución de Hormona estimulante de la tiroides y T3-T4

Bajos niveles de T3 y T4 se asocian con desarrollo neurológico subóptimo

La dopamina se suele usar durante varios días en periodos críticos de

desarrollo cerebral

Estimula receptores carotídeos produciendo hipoventilación

Inhibe la función de las células T

Aumenta el gasto energético y la lipólisis

Hipertensión pulmonar a altas dosis

Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23


Liet JM et al. J Pediatr 2002;140:373-5)02




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Administración de Dopamina Debe diluirse sólo con:• Cloruro de sodio 0,9%

• Dextrosa al 5%

• Solución de Dextrose 5% + NaCl 0.9%

• Solución Dextrosa 5% en NaCl 0.45%

• Solución Dextrosa 5% en Solución Ringer-Lactato

• Solución Ringer-Lactato

Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato)

Presentación: Viales

• 200mg/5mL (40 mg/mL)• 400 mg/5mL Vial (80mg/mL)

• 800 mg/5mL vial (160 mg/mL



Dobutamina

• Indicaciones: Shock Cardiogénico, HPPN y asfixia

• Efectos:

• Efecto Inotrópico potente

• Efecto Cronotrópico positivo moderado

• Disminuye la RVP

• Dosis: Infusión 2,5 a 10 mcg/kg/min (hasta 25 mcg/kg/min)• Efectos adversos:

• Hipotensión si hay hipovolemia y vasodilatación (sepsis)

• Taquicardia, arritmias

• Hipertensión

• Vasodilatación cutánea

• Aumenta consumo miocárdico de O2 (Isquemia a altas dosis?)


Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26


Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238





Dobutamina. Dosis-Efecto en RNPT

• 5-7,5 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adrenérgicos) • Inotropismo positivo


• Disminución de la compl iance miocárdica

• Aumento del flujo de O2 del miocardio



• 5-20 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)


• Disminución de la compl iance miocárdica






Dobutamina

• No causa liberación de noradrenalina ni afecta nivel decatecolaminas plasmáticas

• Mejora marcadamente la función cardíaca y con ello la PA

• Por su efecto vasodilatador puede disminuir la PA, por lo que no

se recomienda en estados de vasodilatación (shock distributivo)

• Puede ser administrada por una vena periférica, sin los problemas

potenciales de la dopamina

• Contraindicación: Taquicardia severa, isquemia miocárdica,

estenosis subaórtica hipertrófica o estenosis aórtica severa



Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26








Administración de DobutaminaDebe diluirse sólo con:• Cloruro de sodio 0,9%

• Dextrosa al 5%

• Solución de Dextrose 5% + NaCl 0.9%

• Solución Dextrosa 5% en NaCl 0.45%

• Solución Dextrosa 5% en Solución Ringer-Lactato• Solución Ringer-Lactato

Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato)

Presentación: Viales

• 250 mg/5 mL (50 mg/mL)

• 250 mg/20 mL (12.5 mg/mL)



Administración de Dopamina y Dobutamina

• Siempre que sea posible debe infundirse en una vena grande,

para evitar la extravasación

• La extravasación puede causar necrosis circundante

• Vigilar perfusión sanguínea distal a la vía

• Signos de isquemia:

• Disminuir velocidad de perfusión o suspender

• Infiltración con aguja hipodérmica de Fentolamina (5-10mg/10-15 cc solución fisiológica)




Epinefrina

• Efecto Inotrópico

• Efecto cronotrópico positivo

• Aumenta la RVS

• Dosis:

• Infusión: 0,05 –2,5 mcg/kg/min ajustando a respuesta deseada

• Presentación: Ampollas 1mg/mL

• Efectos Adversos:

• Taquicardia, arritmias

• Hipertensión

• Hiperglucemia

• Retención urinaria aguda y disminución del flujo renal

• Aumenta consumo miocárdico de oxígeno







Epinefrina. Dosis-Efecto en RN


Epinefrina. Dosis-Efecto en RNPT

• 0,01-0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-Adrenérgicos)





• 0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)







Norepinefrina

• Indicación: Shock séptico persistente, HPPN con hipotensiónrefractaria a dosis elevadas de dopamina, dobutamina y

epinefrina

• Aumenta la RVS, PAM y el flujo coronario

• Los efectos α > β1 ( RVS postcarga y trabajo VI)

• No está claro sus beneficio/efectos adversos en RN

• Infusión: 0,01 –0,03 mcg/kg/min (máximo 1 mcg/kg/min)

• Efectos Adversos:

• Taquicardia, arritmias, palpitaciones

• Hipertensión

• Vasoconstricción renal, oliguria





Cual Inotropico usar?

• Dopamina: Si se desea TA y no hay compromiso de la

contractilidad cardiaca (Shock Distributivo)

• Dobutamina: Si se desea contractilidad cardiaca(Preferiblemente normotensos) (Shock Cardiogénico)

• Epinefrina: Emplear en pacientes con alteraciones de la

contractilidad cardiaca e hipotensión (Shock Distributivo)

Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011 ; 29(4): 281-302







Cual Inotrópico usar?

• Se asocia alta resistencia vascular con disminución

del flujo sanguíneo sistémico en RNMPT

• Excesivas dosis de Dopamina (>10-15 μg/Kg/min) o

Adrenalina (> 0,35 μg/Kg/min) deben ser evitadas

• En RNMPT no se evidencia respuesta en PA a

elevadas dosis de Dopamina

Dempsey EM, Barrington KJ. Journal of Perinatology. 2007; 27: 469 –478

Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011 ; 29(4): 281-302






Vasodilatadores

Empleados para disminuir la postcarga cardiaca

Nitroprusiato: 2 - 3 μg/kg/min (ev)

Captopril: 0.05 - 0.5 mg/kg/día c/8-12 h (oral)

Enalapril: 0.1 mg/kg/día (oral)

Hidralazina: 0.15 - 0.2 mg/kg/dosis c/6-8 h (ev)

0.5 - 3 mg/kg/día c/6-12 h (oral)

Dinitrato de isosorbide: 1 - 5 mg/kg/día c/6-8 h





Inhibidores de la Fosfodiesterasa V:

• Sildenafil

• Zaprinast

• Dipiridamol

• Tadalafil

No sólo son sinergistas con el ON sino que pueden

prevenir el rebote al suspender el ON

Sildenafil. Dosis: 0,3-2 mg/Kg/dosis cada 6-12 horas

Efecto adverso más común: Hipotensión arterial

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.



Ichinose et al. Crit. Care Med. 2001


Sildenafil



Baquero et al. Pediatrics 2006; 117:1077-83


Sildenafil




Sildenafil

Sildenafil oral en HPPN

Sildenafil N= 40 RN con HTP Sildenafil oral= 11

• 6 pacientes: 4,6% Descenso IO después de 1 hora de tto. y 90%descenso a las 24 horas

• IO fue significativamente mayor en los que no respondieron

(46,12 vs 29,31)

• Tres de los que no respondieron al sildenafil, sí lo hicieron al

combinarse con otras drogas vasodilatadoras

Khorana M et al. J Med Assoc Thai. 2011;94:S64 –73



Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil



Sildenafil Endovenoso en HPPN

Estudio dosis escalada en RN con HPPN con IO > 15

Sildenafil EV por al menos 48 horas y hasta 7 dias

5 centros. N= 36 RN (34 +/-17 h de vida) 29 ya recibian ONi

Resultado: Aumento de IO (28,7 a 19,3 p= 0.0002) a las 4 horas

35 RN sobrevivieron

1 requirió ECMO

4 RN se suspendió por efectos adversos

7 iniciaron Sildenaifl antes de ONi y 6 de ellos nunca ameritaronONi (IO 24.6 to 14.7; P = .009

Steinhorn R et al. J Pediatr. 2009;155:841 –847


Sildenafil



Sildenafil Intratraqueal HPPN

Sildenafil intratraqueal en lechones con SAM (0.75 or

1.5 mg/kg/dosis)

Disminución rápida en la PAP a los 2 minutos por 120

minutos

Martell M. Pediatrics. 2007;119:215 –6


Sildenafil



Vasodilatadores. Sildenafil

El Sildenafil tiene un potencial significativo en el tratamientode la HPPRN, especialmente en ámbitos de recursos

limitadosSin embargo, se necesita un ensayo con asignaciónaleatoria a gran escala que lo compare con el vasodilatadoractualmente utilizado, el óxido nítrico inhalado, para evaluarla eficacia y la seguridad

Shah P, Ohlsson A. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 8: CD005494


Sildenafil



Estrategias para el Manejo del Comprormiso Circulatorio del RNMPT


Manejo del RN con Hipotensión

RNPT < 24 horas

Intervenir si :

• PA < EG

• Si PA es normal:

• Flujo VCS < 50 ml/kg/min

• Gasto VD <150 ml/kg/min

1° línea: Dobutamina (10 –20 μg/kg/min)

2° línea: Dopamina 5 –10 μg/kg/min)

3° línea: Adrenalina (0,1-0,5 μg/kg/min)

o Hidrocortisona (1 –2 mg/kg)

RNPT >24 horas

Intervenir si PA < EG

1° línea: Dopamina (5 –20 μg/kg/min)

2° línea: Adrenaline (0,1- 1 μg/kg/min)

3° línea: Hidrocortisona (1 –2 mg/kg




• El conocimiento de la farmacocinética y

farmacodinamia de las drogas vasoactivas en el

neonato optimiza su uso en este pacientevulnerable

• La fisiopatología de la entidad clínica debe definir el

uso adecuado de las drogas vasoactivas

Conclusión


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