e inclusión de las demandas en el POA municipal.e inclusión de las demandas en el POA municipal. A...
110
110 110 • Capacitar en la conceptualización de las redes sociales, sus alcances, norma- tiva (difusión de la ley). • Conformar comités locales de salud. • Fortalecer y organizar comités locales en las comunidades, como represen- tantes ante las mesas municipales. • Establecer un mecanismo de participación social, donde los beneficiarios sean interlocutores válidos en las instancias de planificación, priorización e inclusión de las demandas en el POA municipal. A continuación, una breve descripción de los contextos en los que se desarro- lló la experiencia: • En Tarija se trabajó en el marco de la Ley SUMI 2426 de noviembre de 2002, la cual no establece niveles de organización y gestión; solamente asig- na la gestión en salud sin instrumentos y sin definición de roles y funciones de los actores. El 2006, el PROHISABA vio necesario establecer estos as- pectos a partir de la participación de los actores comunitarios, a través de una consultora. • En Potosí se trabajó en el marco del modelo SAFCI 2007, el cual propone los espacios de gestión, asignando roles y funciones a cada nivel de organiza- ción local y proporciona instrumentos que deben ser aplicados a los servicios de salud, a través de manuales de capacitación para los diferentes niveles propuestos por la Unidad de Promoción y Movilización Social del Ministerio de Salud. Plantea, además, que el propio personal de salud sea el que imple- mente este modelo de conformación. En Tarija se partió desde el marco legal de la Ley 2426 y el D.S. 26875, pero este marco solamente describe lo que por definición se menciona en el primer punteo del contexto. En ese entendido, la consultoría que el PROHISABA contrató en el 2006, permitió iniciar un trabajo participativo con los actores, confirmando lo conceptual y definiendo quiénes debían ser parte de este tipo de organizaciones; definió cuáles debían ser los niveles de gestión, qué tipo de ni- veles -si es que los hubieran- debían establecerse y cuáles son los actores con los que se debería articular-coordinar. La mencionada consultoría definió, además, las necesidades de capacitación, de acuerdo a las responsabilidades y funciones, que la ley establece como posibles para ir más allá del análisis marco, basadas en las expectativas de los futuros miembros de las organizaciones.
Transcript of e inclusión de las demandas en el POA municipal.e inclusión de las demandas en el POA municipal. A...
110110
• Capacitar en la conceptualización de las redes sociales, sus alcances, norma- tiva (difusión de la ley).• Conformar comités locales de salud.• Fortalecer y organizar comités locales en las comunidades, como represen- tantes ante las mesas municipales.• Establecer un mecanismo de participación social, donde los benefi ciarios
sean interlocutores válidos en las instancias de planifi cación, priorización e inclusión de las demandas en el POA municipal.
A continuación, una breve descripción de los contextos en los que se desarro-lló la experiencia:
• En Tarija se trabajó en el marco de la Ley SUMI 2426 de noviembre de 2002, la cual no establece niveles de organización y gestión; solamente asig-na la gestión en salud sin instrumentos y sin defi nición de roles y funciones de los actores. El 2006, el PROHISABA vio necesario establecer estos as-pectos a partir de la participación de los actores comunitarios, a través de una consultora.
• En Potosí se trabajó en el marco del modelo SAFCI 2007, el cual proponelos espacios de gestión, asignando roles y funciones a cada nivel de organiza-ción local y proporciona instrumentos que deben ser aplicados a los servicios de salud, a través de manuales de capacitación para los diferentes niveles propuestos por la Unidad de Promoción y Movilización Social del Ministerio de Salud. Plantea, además, que el propio personal de salud sea el que imple-mente este modelo de conformación.
En Tarija se partió desde el marco legal de la Ley 2426 y el D.S. 26875, pero este marco solamente describe lo que por defi nición se menciona en el primer punteo del contexto. En ese entendido, la consultoría que el PROHISABA contrató en el 2006, permitió iniciar un trabajo participativo con los actores, confi rmando lo conceptual y defi niendo quiénes debían ser parte de este tipo de organizaciones; defi nió cuáles debían ser los niveles de gestión, qué tipo de ni-veles -si es que los hubieran- debían establecerse y cuáles son los actores con los que se debería articular-coordinar. La mencionada consultoría defi nió, además, las necesidades de capacitación, de acuerdo a las responsabilidades y funciones, que la ley establece como posibles para ir más allá del análisis marco, basadas en las expectativas de los futuros miembros de las organizaciones.
111111
51. La empresa SEID en Potosí y la empresa GLOBAL en Tarija.
b. Procesos de conformación de redes sociales
En el año 2006 se inició el proyecto de “Diseño de la estrategia para la identifi cación, conformación, fortalecimiento y sostenibilidad de las redes sociales de salud para el departamento de Tarija”. Dicho proyecto se basó en los procesos de apoyo a la organización y conformación de redes socia-les para promover mayor participación, sobre todo, en los espacios de toma de decisiones del sector y para fortalecer la gestión compartida.
El proyecto consideró tres fases: elaboración del diagnóstico; diseño de la estrategia; e implementación de la estrategia.
Elaboración del diagnóstico
El PROHISABA inició acciones contratando los servicios de dos empre-sas consultoras51 con las que defi nió el plan de trabajo para el desarrollo de las actividades. Este documento fue elaborado por las empresas contrata-das y consensuado y aprobado por la Unidad de Gestión Social del SEDES y el personal de seguimiento del PROHISABA.
Las empresas consultoras trabajaron con base en un diagnóstico, con el objetivo de contar con una línea de base que permitiera identifi car el tipo
Gui
sepp
e Ia
mel
e
112112
de organización existente y, por tanto, las potencialidades propias a las or-ganizaciones comunitarias que deberían tomarse en cuenta para la confor-mación de las redes sociales. Para ello, se elaboró un diseño metodológico y operativo, siendo necesario llevar a cabo tareas de diagnóstico y análisis de elementos clave para defi nir los lineamientos estructurales de la capa-citación de la organización. Con esto, se determinaron aspectos relativos a la conformación y/o fortalecimiento de las redes sociales que contribuyen en la gestión del sector salud, con el fi n de implementar la creación y/o funcionamiento de las redes sociales en los diferentes municipios de Tarija y Potosí.
El diagnóstico defi nió tres unidades de análisis: el grado de conocimiento de la población sobre las actividades de salud, la percepción de la comuni-dad sobre la organización del sistema local de salud y, las expectativas de participación en la conformación de las redes sociales.
Los resultados del diagnóstico arrojaron insumos que permitieron diseñar la estrategia e identifi car los elementos constitutivos de las redes sociales. Éstos son:
• Hombres y mujeres comprometidos y elegidos por su comunidad.• Organizaciones sociales con protagonismo en participación social y gobernabilidad pública local.• Articulación, para garantizar la legitimidad en su accionar y toma de
decisiones, con el comité de vigilancia y/o con la organización matriz que rige su constitución (APG, federación de mujeres, sindicato de campesinos).
• Coordinación con el comité de vigilancia, DILOS y gerencia de red.
Diseño de la estrategia
La segunda fase correspondió al diseño de la estrategia para la identifi ca-ción, conformación, fortalecimiento y sostenibilidad de las redes sociales de salud. Esta fase permitió tanto la sistematización de las experiencias desarrolladas en los municipios de Tarija, como el análisis de las tenden-cias del sector con relación al trabajo que se viene desarrollando con la comunidad. También permitió el análisis de las tendencias enmarcadas a las políticas del sector, así como la recuperación de la democracia en el país y en las decisiones locales de la comunidad, mismas que estuvieron fuertemente alineadas a operativizar las políticas gubernamentales o esta-tales, en función a las necesidades de los diferentes sectores sociales (salud, educación, servicios básicos y otros).
113113
52. Es decir inexistencia de jerarquías.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Las dos fases anteriores permitieron identifi car instancias de intervención e interacción previas a la tercera fase del proyecto, correspondiente a la implementación de la estrategia. En el desarrollo de esta fase existieron tres subfases/etapas de implementación:
• Acercamiento, contacto y coordinación con actores del proceso.• Programación y ejecución de encuentros con los miembros de las redes sociales.• Seguimiento y acompañamiento a los comités populares y las redes so- ciales de salud.
Dichas subfases fueron desarrolladas de manera no secuencial debido a factores como el avance de organización, la motivación y el compromiso que asumen los miembros de las redes sociales y los comités populares de junto a las autoridades del sector y autoridades municipales. Se constató que el desarrollo de esta fase sufrió variaciones de lugar a lugar por las características que presenta cada región, municipio, comunidad y/o red intervenida.
Implementación de la estrategia
El proceso de implementación y conformación de redes sociales se desa-rrolló en el marco de la Ley SUMI, lo que implicó el involucramiento de las autoridades municipales, comunales e institucionales, conformando un tejido social horizontal52.
Fue difícil determinar quiénes debían conformar las redes sociales y cual debía ser el punto de partida debido a que la ley es muy general. El PRO-HISABA aportó signifi cativamente con el diagnóstico realizado por las
114114
empresas consultoras, mismo que permitió determinar el estado situacio-nal de lo concebido como redes sociales.
El diagnóstico fue la base para la estrategia aplicada a los 11 municipios de Tarija y los 17 de Potosí. En este último departamento el trabajo no fue concluido. Durante este proceso se realizó un seguimiento y evaluación que reveló conclusiones fi nales en las que se observó una apropiación im-portante del SEDES, en el caso de Tarija, a través de la Unidad de Gestión Social y Comunicación. Sin embargo, no ocurrió lo mismo en Potosí don-de se evidenció un proceso con difi cultades de gestión.
En el lapso de un año de seguimiento al funcionamiento de las redes so-ciales, y de acuerdo a la estrategia delegada a la consultora, se procedió a observar el grado de sostenibilidad de las mismas en los municipios. Hasta el 2006, aparentemente, existió una apropiación técnica del SEDES y de las redes sociales. Sin embargo, hasta el momento no se evidencia un ade-cuado grado de apropiación.
c. Contenidos de la experiencia
Alrededor de cada establecimiento de salud, y en torno a una gestión compartida dependiente del DILOS, se conformaron comités populares de salud como mesa de negociación de participación popular y gestión social. En el caso de Potosí, esta instancia fue presidida por el responsable
115115
53. Ver también capítulo II del Decreto Supremo Nº 26875
del servicio y contó con la representación de las organizaciones sociales y los trabajadores en salud. Por su parte, la propuesta de Tarija no la presidió nadie. A través de los espacios creados para las actuaciones del comité en forma mensual, se llegó a consensos con el personal y/o toma de decisio-nes para la planifi cación participativa y el cumplimiento de las metas del establecimiento de salud.
Es importante resaltar la decisión política del SEDES Tarija, como encar-gada de la ejecución del Plan Departamental de Salud, de comprometerse con los municipios en el ejercicio de sus responsabilidades y de promover el ejercicio del control social por la comunidad organizada.
Por otro lado, estaba la red de salud apoyada por el PROHISABA, consti-tuida por un número de centros sanitarios públicos y privados de distinto nivel de atención y escalones de complejidad. La red de salud estuvo compuesta en dos redes:
• La red municipal de salud: conformada por centros y puestos de salud,y por un hospital básico de apoyo de referencia. El responsable opera-tivo es el gerente de red.
• La red departamental de salud: conformada por las redes municipalesy por los centros sanitarios de tercer nivel de complejidad. El responsa-ble de su organización es el Director Técnico del SEDES.
d. Prácticas de la experiencia
En cuanto a la sostenibilidad se contemplaron los siguientes aspectos:
Aspecto legal
La normativa legal vigente que guarda relación con las redes sociales es la siguiente:
• Ley de la Participación Popular y los Decretos Reglamentarios Nº 23858y Nº 23813, donde se establecen las atribuciones del comité de vigi-lancia.
• La Ley SUMI que establece la defi nición, funciones y atribuciones de la red social53.• El diálogo nacional de salud que establece la conformación de redes sociales.
116116
Aspecto técnico-político
Se trata de un aspecto importante que permitió garantizar que los elemen-tos constitutivos, de coordinación y de articulación sobre el funcionamien-to de la red, fueran permanentemente evaluados y susceptibles de ser ade-cuados a la dinámica del desarrollo local y a la normativa legal vigente.
La conformación de los comités populares, y su interacción con los espacios relacionados a la salud, posibilitó que las autoridades realicen actividades que impulsen y coadyuven acciones de mejoramiento de la salud comuni-taria, como la identifi cación de las necesidades comunales y su inserción en los POA municipales.
La conformación de las redes sociales apuntó a la articulación de los dife-rentes actores que intervienen en la experiencia y no a la pugna de espacios de poder. Esto es rescatable desde el punto de vista de la sostenibilidad que se le da al proceso y del acompañamiento al SEDES, incorporando en su base de datos los cambios por reestructuración de las organizaciones que eventualmente se presentan.
Aspecto socio-cultural
El reconocimiento de la Red Social de Salud por la población como orga-nización viva, fue un proceso constante y permanente en la medida que la organización fuera recíproca e informara, consultara y participara activa-mente en la articulación y el control social.
La constitución de la red social sobre la organización en vigencia, y con mayor participación en la gestión pública, municipal, local y comunitaria, permitió acceder a los espacios de análisis y decisión. Las organizaciones sociales que respetan el tipo y dinámica de la población con la existencia de diferentes grupos étnicos y culturales, lograron contribuir a la partici-pación activa y responsable de su comunidad.
La ubicación de las comunidades y la dispersión de las viviendas afectaron de manera profunda el proceso de conformación y articulación de las redes sociales de salud. Se realizaron convocatorias de reuniones pero las defi -ciencias de los medios de transporte y el acceso vial son una limitante im-portante que impidió llevar a cabo las reuniones de coordinación exigidas.
La migración también fue un factor limitante porque la capacitación y sensibilización de los benefi ciarios comunitarios en época de sequía se vio
117117
Cuadro 18. Intervención de actores en la experiencia
ACTORES PARTICIPANTES PONDERACIÓN DE PARTICIPACIÓN
PROHISABA Apoyo técnico y fi nanciero.
Técnicos SEDES Apoyo y seguimiento.
Autoridades comunitarias Participación efectiva (apropiación).
DILOS Acompañamiento y coordinación técnica con los actores.
Gobierno municipal Apoyo y seguimiento.
ONG Apoyo fi nanciero y técnico. Responsables de red Coordinación, convocatoria y participación.
Comunidad-benefi ciarios Participación.
Fuente: Elaboración propia basada en CONSTRUCTOS metodología SAS.
obstaculizada a partir de la migración de los comunarios a los centros po-blados de las ciudades en busca de mayor bienestar. Esto puso en riesgo la continuidad de las funciones y actividades de las personas con responsabi-lidades en las redes sociales.
Aspecto económico
La necesidad de identifi car el presupuesto que demanda el funcionamiento de la red fue muy importante. Cabe aclarar que los miembros de la orga-nización participaron ad honorem y que el presupuesto identifi cado debía considerar gastos de material de escritorio, comunicación e información, devolución de pasajes y gastos de alimentación-refrigerios.
A continuación, se describen cinco factores que infl uyeron adicional y signifi cativamente en la experiencia.
Capacitación
En términos generales la capacitación fue sufi ciente. Sin embargo, la co-munidad y autoridades tuvieron algunas limitaciones de tiempo y, como resultado, no asistieron a varios encuentros. La programación de los en-cuentros de sensibilización, capacitación y comunicación con los actores involucrados y las personas propuestas para conformar las redes sociales, exigió la adecuación del proyecto a los tiempos y momentos de participa-ción de la comunidad.
En los temas de capacitación, las actividades fueron coordinadas tomán-dose en cuenta más aspectos sociales que técnicos. Los procesos de ca-
118118
pacitación y socialización estuvieron dirigidos a las autoridades locales, para que éstos, a su vez, pudieran transmitir lo aprendido a la comunidad. Asimismo, con la intención de dar regularidad al desarrollo de actividades con los municipios, se contó con la programación de procesos de sensibi-lización, motivación, capacitación, información y comunicación. En ellos participaron la gerencia de red, el comité de vigilancia y la Unidad de Gestión Social del SEDES, considerando que esta programación era sus-ceptible de modifi cación ante la solicitud de cualquiera de los actores.
Participación
La sociedad civil participó limitadamente en los procesos de implemen-tación y estructuración de las redes sociales, a pesar de que cada servicio tenía un representante ante el comité de salud. La sociedad civil, repre-sentada por el comité de vigilancia, sostuvo reuniones con la gerencia de red y el gobierno municipal para coordinar actividades, intercambiar información, tomar decisiones sobre personal, políticas y planifi cación en comunidades lejanas.
En la fase de seguimiento a la estrategia implementada en la gestión 2008, los comités municipales de las redes sociales estructuraron su reglamento interno de funcionamiento y un instrumento de seguimiento y evaluación de los servicios de salud, con el que iniciaron el proceso de control social en el marco del respeto y la coordinación.
Seguimiento
El seguimiento a las actividades de conformación y establecimiento de las plataformas de redes sociales se realizó coordinadamente con los diferentes
Gui
sepp
e Ia
mel
e
119119
actores. Los actores locales fueron los responsables de realizar el segui-miento a la experiencia de la siguiente manera:
• A través del personal de salud de los diferentes centros y comités loca- les como responsables del control social.• Mediante las autoridades locales de salud en la planifi cación de proyectos.
Imposibilitado de contratar consultores para el seguimiento de la gestión 2007, el PROHISABA impulsó al comité departamental para realizar el seguimiento necesario en cada municipio, brindándole apoyo técnico y fi nanciero. El SEDES, por ejemplo, brindó un espacio físico para la pla-nifi cación. Actualmente, la reestructuración de los comités populares ya no se realiza por el personal de salud ni por el SEDES, sino por las mismas redes sociales.
En la fase de seguimiento de la experiencia desarrollada en Tarija, se esta-bleció que los directorios o comités municipales de las redes sociales serían los responsables de hacer el correspondiente seguimiento a todos los comi-tés populares de salud de su jurisdicción. Este proceso se ejecutó en los mu-nicipios de Padcaya, El Puente y, durante el último periodo, de Uriondo. En Yunchará el proceso se llevó adelante con el apoyo del responsable de salud del municipio y del consejo municipal; en Entre Ríos con un fuerte liderazgo del responsable de salud de la APG, que es el presidente de la red social; y fi nalmente, en San Lorenzo se recibió el signifi cativo apoyo de la gerencia de salud.
Si bien se desarrollaron actividades de seguimiento, se identifi caron al-gunas limitaciones derivadas de la falta de personal necesario y sufi ciente para cubrir el proceso en su totalidad.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
120120
Control social
En cuanto al control social, se puede concluir que se trató de una gestión compartida. Se observó que se debe trabajar más de cerca con las autori-dades locales para que el control social sea efectivo y oportuno. El DILOS, como ente responsable de esta actividad, está trabajando en ello sin la sufi ciente efectividad, y es probable que esta debilidad se deba a la falta de fortalecimiento institucional.
Se observó la participación y reconocimiento de algunas organizaciones en los diferentes municipios, en el caso de Tarija, donde los espacios de contribución -generados a partir del proceso de consenso de las redes so-ciales con el personal de salud- parten de un principio de contexto local, el control social, ejercido por las comunidades, debe ser ejecutado de manera imparcial.
En la última fase del proceso de seguimiento a la implementación de la es-trategia, el comité departamental elaboró un reglamento interno de funcio-namiento de los comités populares de salud y las redes sociales. Se elaboró también un instrumento que recoge la opinión de los usuarios y personal de salud respecto a la calidad de atención y detección de necesidades en la oferta de servicios. Por otra parte, se asignó la administración de los buzo-nes de sugerencias al comité municipal de las redes sociales de Yacuiba, ini-ciado en la gestión 2006, el cual permite la participación de la comunidad a través de un espacio discreto de opinión y contribución pública.
Rol institucional
Las instituciones involucradas en la experiencia trabajaron coordinamen-te en la realización de talleres y reuniones con benefi ciarios, siendo el PROHISABA el responsable del apoyo técnico y fi nanciero. El proceso de conformación de la plataforma de redes sociales se está realizando con el apoyo del SEDES, el PROHISABA, los gobiernos municipales y repre-sentantes comunales.
La posibilidad de tener un espacio oportuno de participación de los be-nefi ciaros en la identifi cación de las demandas comunales de salud y su posterior inserción en el POA municipal también es un aporte signifi ca-tivo. La solidez y fortaleza de algunas organizaciones comunales y de las OTB, a través de los comités de vigilancia, fue relevante en cuanto al apoyo que se brindó a las redes sociales en las convocatorias y actividades desarrolladas durante la consultoría.
121121
A nivel interno, el personal de salud siguió el mecanismo establecido de acuerdo a normas vigentes para la solicitud de recursos. Cada servicio de salud elaboró su POA, lo presentó a la gerencia de red y ésta, a su vez, lo presentó al gobierno municipal, el cual insertó los requerimientos en el POA municipal, instancia encargada de destinar los fondos. Sin embargo, algunas gerencias de salud coadyuvaron en el proceso de gestión para el apoyo logístico de funcionamiento de los comités populares y redes socia-les ante autoridades, para su inserción en los POA.
e. Resultados de la experiencia
Las redes sociales se conformaron y establecieron en 11 municipios de Ta-rija y 17 de Potosí. Todas ellas cuentan con roles y funciones específi cos.Con relación al grado de participación y expectativas que tiene la comu-nidad en la conformación de las redes sociales, aún no se ha llegado a co-incidir con los requerimientos de capacitación o información que fueron desarrollados por la consultora. Esto estuvo sujeto a la disponibilidad de tiempo de los diferentes actores en el desarrollo de las actividades progra-madas, sobre todo en la etapa de implementación de la estrategia.
El proceso de Tarija en esta última etapa, dando continuidad y seguimien-to a la estrategia implementada, logró consolidar la organización de la estructura establecida el 2006, a nivel local, con los comités populares de salud y, a nivel municipal, con las redes sociales municipales y la red social departamental, expresadas en directivas que fueron reestructuradas y apropiadas de acuerdo al rol que la ley les asigna.
Dicho rol se constituyó en el control social de los servicios de salud y en la articulación de la comunidad con los mismos, sirviendo como puente de comunicación y reorientando la calidad de atención en servicios de primer nivel. Además, se gestionaron, junto al personal de salud y gerencias de sa-lud y de forma efectiva, las necesidades de infraestructura-mantenimiento, equipamiento y RRHH ante autoridades municipales, departamentales y autoridades de salud.
La reestructuración de los comités populares de salud se efectuó por los propios comités municipales liderizados por el presidente y/o vicepresi-dente y, al mismo tiempo, se esclareció el rol de cada uno de los actores del proceso, demostrando nuevamente que la sostenibilidad requiere de elementos económicos de orden logístico. Al fi nal del proceso, se vertie-ron los resultados de la gestión a nivel municipal que le permitió a cada organización contar con un espacio físico o compartido con el comité de
122122
vigilancia y la gerencia de salud. Asimismo, cada organización tuvo la po-sibilidad de coordinar y desarrollar la gestión compartida con la práctica de los principios de solidaridad, respeto mutuo y consenso, valores que han permitido la obtención de logros importantes en cada uno de los once municipios de Tarija, de acuerdo a la prioridad que se les fue asignado en la comprensión asumida por los actores que viven el proceso.
f. Lecciones aprendidas
El cuadro siguiente presenta aspectos de infl uencia positiva y negativa en el desarrollo de la experiencia de las redes sociales.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES • Apoyo fi nanciero, logístico y técnico del PROHISABA. • Inaccesibilidad de algunos lugares de intervención. • Involucramiento de todo el personal de salud. • Difi cultad para implantar el concepto de control • Apoyo técnico- fi nanciero. siendo arduo el trabajo de sensibilización• Empoderamiento de los actores en el proceso. (teniendo que mostrarse experiencias exitosas• Gerencias de red de salud y su conformación. de otras instituciones).• Participación de los actores comprometidos. • Dispersión e inaccesibilidad de las comunidades en• Responsabilidad del personal del SEDES en cuanto el norte de Potosí, Tacobamba y Tinguipaya, así como a sus funciones. Entre Ríos, El Puente y Yunchará en el departamento• Experiencia de trabajo de los ATL en Potosí. de Tarija.• Defi nición de los canales de comunicación (medios • Las actividades de las redes sociales con otras masivos) al 2006, verifi cados en la última etapa. cooperaciones en los municipios requirió tiempos adicionales.
Fuente: Elaboración propia basada en el campo de fuerzas (Metodología SAS).
123123
Para reducir efectivamente la desigualdad en el estado de salud de las poblaciones, tanto rurales como urbanas, se identifi caron las siguientes lecciones:
El ejercicio de funciones en las redes sociales no sólo depende de la capaci-tación o acceso a la información de los miembros de la red. Es importante que los actores del sector salud y del municipio abran los espacios para que la red se involucre en la gestión pública y represente efectivamente a la población, participando en todos y cada uno de estos espacios, ya sean deliberativos y/o de toma de decisiones.
Es importante generar capacidades instaladas y compromisos instituciona-les. Se deben considerar otros instrumentos que construyan liderazgos y el respeto al otro, lo que implica una relación horizontal de pares entre las redes sociales, las instituciones y los ejecutores circunstanciales del forta-lecimiento.
La conformación de redes sociales precisa de un mayor grado de invo-lucramiento institucional de parte del sector salud, los municipios y las comunidades. El empoderamiento de este conjunto de actores, para que asuman responsabilidades en los proyectos y programas de impacto social y su sostenibilidad, es una condicionante de vital importancia en la medida en que esta institucionalidad permita la construcción de liderazgos y la apropiación de procesos, además de la contribución a la gestión integral del desarrollo local.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
124124
3.4 DISPOSICIÓN FINAL DE RESIDUOS SÓLIDOS EN ESTA-BLECIMIENTOS DE SALUD
a. Un repaso del contexto
La operación y el mantenimiento de servicios de saneamiento básico, en comunidades urbanas y rurales, implica un conjunto de actividades que se desarrollan para dotar de servicios de agua, eliminación de excretas y residuos sólidos. El cuidado ambiental, desde la perspectiva de los estable-cimientos de salud y de los residuos que generan, es uno de los principios de la práctica médica.
Los residuos sólidos de los establecimientos de salud constituyen un po-tencial peligro para la comunidad. El material desechable de la práctica biomédica contiene una variedad de insumos médicos: metales, plásticos, químicos y orgánicos que, por su naturaleza, son un potencial vector de riesgo para la salud. Por ello, los establecimientos de salud, de todos los niveles, deben contar con sistemas de operación y mantenimiento para el manejo de los residuos sólidos que generan.
De manera complementaria a las intervenciones desarrolladas por el PRO-HISABA en Tarija y Potosí, tanto en el componente de Fortalecimiento Institucional como en el componente de Mejora de la Red de Servicios de Salud, el PROHISABA desarrolló proyectos de infraestructura nueva y mejoramiento de establecimientos dentro del ámbito de apoyo al Vicemi-nisterio de Servicios Básicos (VSB).
En Tarija y Potosí, la construcción de nueva infraestructura de salud y la mejora de la existente determinaron la facilitación de la infraestructura necesaria para la disposición fi nal de residuos sólidos de los establecimien-tos de salud. A continuación, se aborda la experiencia.
b. Proceso de la experiencia
En la gestión 2007, a partir del análisis de especialistas, el PROHISABA implementó sistemas de operación y mantenimiento para la disposición de residuos sólidos en todos los establecimientos de salud donde intervino. Su implementación comprendió tres etapas54:
La primera fase de diseño y construcción contempló la recopilación de los antecedentes, la revisión de la normativa vigente en el país y el desarrollo
54. Es importante mencionar que, previamente a la intervención, se realizaron estudios con la parti- cipación de especialistas en la temática.
125125
de talleres. En esta fase se pudo constatar un vacío normativo sobre la disposición fi nal de residuos sólidos en establecimientos de primer nivel de atención (ubicados por lo general en poblaciones rurales que carecen de servicios de recolección y disposición fi nal de residuos), por lo que se demandó la realización de dos estudios complementarios:
• Generación de residuos sólidos en establecimientos de salud de primer nivel de atención en Tarija.• Modelo de disposición fi nal de residuos sólidos en establecimientos de salud en el área rural.
Con los resultados de ambos estudios, se procedió a la adecuación de los diseños y los presupuestos, tomando en cuenta la infraestructura y tecno-logía necesaria.
La construcción de la infraestructura en un área cubierta y de fosas para los diferentes tipos de residuos se la realizó al mismo tiempo que las obras de refacción o construcción de la infraestructura de salud.
Concluida la infraestructura, se inició con la segunda fase de operación y mantenimiento, enfocada al manejo de los desechos sólidos, con acciones de información y concientización dirigidas al personal de salud. Esta fase tuvo como objetivo brindar información y generar conocimientos sufi cien-tes que permitan realizar el uso adecuado, necesario y pertinente a la obra construida.
La tercera fase, referida a la sostenibilidad, aún se encuentra en proceso de implementación. A pesar de existir la infraestructura, no se ha completado la etapa de capacitación para el manejo de los desechos sólidos y el man-tenimiento de la infraestructura que requiere el personal responsable. Se están realizando acuerdos con los gobiernos municipales para la inclusión de los planes de mantenimiento en sus POA.
En forma adicional y como apoyo al VSB, el PROHISABA apoyó la di-fusión de la normativa del sector de saneamiento básico, emitida por la entidad mencionada, mediante la realización de talleres de consulta sobre la Ley de Residuos Sólidos y sus reglamentos, realizados a nivel nacional a inicios de 2007 y posteriormente complementados con la difusión de la normativa a técnicos de Tarija y Potosí.
126126
c. Contenidos de la experiencia
El objetivo general del proyecto fue proteger el medio ambiente y la salud del personal y pacientes en los establecimientos de salud y de la comuni-dad en general. El objetivo específi co fue lograr la eliminación adecuada de los residuos sólidos producidos en los establecimientos de salud inter-venidos por el programa.
El trabajo del PROHISABA se enmarcó en el aspecto netamente de di-seño e implementación de la infraestructura, capacitando al personal res-ponsable de los establecimientos de salud.
Si bien se apuntó a involucrar a los gobiernos municipales en la gestión, también está proyectado incluir a las poblaciones locales en los procesos de socialización y participación para que sean ellos los actores responsa-bles de hacer gestión y conseguir insertar en los POA los recursos para un mantenimiento que garantice económicamente la correcta operación de las fosas.
La participación del SEDES se limitó a la ejecución de eventos de infor-mación, concientización y capacitación en el manejo de residuos hospi-talarios y fue una instancia de apoyo para realizar las tareas de difusión y replicar la experiencia en una etapa posterior. Ha quedado pendiente la elaboración de una guía de mantenimiento de uso de fosas.
d. Prácticas contempladas en la experiencia
Fue necesario contar estratégicamente con la organización de la comu-nidad para construir el centro de salud e implementar un espacio para el manejo de residuos, a fi n de que sean los propios comunarios los directos encargados de realizar las tareas de seguimiento en cuanto a la correcta operación y mantenimiento de la infraestructura.
Se realizaron reuniones-trabajo de capacitación, orientación y concienti-zación con el personal responsable, respecto a la operación de los desechos sólidos, así como talleres de aplicación del manual de mantenimiento de infraestructura en salud.
127127
Cuadro 19. Actores involucrados en la experiencia
ACTORES PARTICIPACIÓN
• PROHISABA • Apoyo técnico y fi nanciero correspondiente al 95%.
• Prefectura del departamento • Cofi nanciador con 5%.
• Personal del centro de salud • Apoyo y predisposición para realizar el manejo de Gobierno municipal residuos sólidos en el centro de salud.
• SEDES • Instancia de apoyo para difusión posterior y replicabilidad de la experiencia.
• Empresas constructoras • Responsables de la construcción de la infraestructura.
Fuente: Participación social (elaborada con base en CONSTRUCTOS Metodología SAS).
Los actores involucrados en la experiencia se dan a conocer en el cuadro siguiente:
El análisis con los actores locales, responsables de los establecimientos de salud y otros sectores involucrados, menciona la necesidad de implemen-tar este tipo de infraestructura, y su consiguiente operación, que fue pertinente aunque con limitaciones en cuanto a la capacitación otorgada y la cobertura de intervención. Sin embargo, existió un trabajo coordinado con todas las instancias institucionales mencionadas en el cuadro anterior, lo cual se constituye en un hito por las características de la experiencia. Todavía queda pendiente la transmisión de conocimientos a los benefi ciarios.
Por la naturaleza de la experiencia y, sobre todo, por el carácter innovador, los benefi ciarios no tuvieron una participación activa en el ciclo del pro-yecto. A pesar de ello, algunos representantes comunales participaron en el seguimiento de la ejecución de las obras.
e. Resultados de la experiencia
La intervención permitió crear espacios y desarrollar tecnología en los es-tablecimientos de salud donde los residuos sólidos se disponen adecuada-mente, ayudando a disminuir la contaminación del medio ambiente y a preservar la salud de la población. Empero, en algunos centros de salud, las fosas o cámaras no son utilizadas por desconocimiento y/o falta de capaci-tación en el manejo de parte de los responsables de salud.
Lo mencionado anteriormente es una consecuencia posible de la alta ro-tación de personal que existe anualmente en el sector. Por tal situación, se conformó un comité de bioseguridad en Entre Ríos, municipio donde se ha logrado asignar las tareas de seguimiento en relación a la operación correcta de estos espacios en los centros de salud.
128128
Con experiencias como esta, el PROHISABA aportó al desarrollo del anteproyecto de Ley de Residuos Sólidos y sus reglamentos, mediante talleres de consulta pública que se llevaron a cabo en los nueve departa-mentos del país.
f. Lecciones aprendidas
El siguiente cuadro presenta los aspectos que infl uyeron positiva y negati-vamente en el desarrollo de la experiencia.
Sobre el cuidado ambiental y la responsabilidad en el manejo de los resi-duos sólidos de establecimientos de salud, se obtuvieron las siguientes lec-ciones, aunque es necesario destacar que aún no se cuenta con resultados o evaluación de los efectos de esta experiencia.
El enfoque integral para las intervenciones en salud debe incluir las medidas para evitar, o al menos mitigar, la contaminación del medio ambiente.
La existencia de los puestos o de los centros de salud en el área rural genera residuos peligrosos para la salud de los pobladores. La disposición de estos debe realizarse adecuadamente en cumplimiento a la Ley del Medio Am-biente y sus reglamentos, evitando la contaminación de los suelos y de las aguas freáticas o superfi ciales.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• Apoyo de Swisscontact - Bolivia con el concurso • Desconocimiento técnico para la construcción de estos espacios. de consultores especialistas. • Limitada labor de supervisión en algunas obras.• Información conceptual importante respecto a • La alta burocracia administrativa entre los actores (alcaldías, desechos sólidos, proporcionada por SEDES. PROHISABA, FPS, SEDES).• Predisposición de los benefi ciarios (personal • Falta de apoyo del gobierno municipal para insertar en los POA municipales de salud) para recibir las capacitaciones. un presupuesto dirigido al mantenimiento. • Falta de socialización de la experiencia a las comunidades. • Ausencia de normativa respecto a la disposición fi nal de los residuos sólidos de establecimientos de salud en el área rural. • En la preinversión, estudios de suelos insufi cientes.
Fuente: Participación social (elaborada con base en campo de fuerzas Metodología SAS).
129129
La implementación de la infraestructura no es sufi ciente para la disposición fi nal de los residuos sólidos; es indispensable la socialización del sistema de disposición tanto entre el personal de salud como en la comunidad, para que sea ésta quien vele por su correcta utilización.
Se identifi caron casos en los cuales el personal no consideró la importan-cia de la manipulación y el traslado de los residuos hospitalarios a las fosas previstas y, por tanto, no asumió su tarea adecuadamente.
No se puede garantizar la sostenibilidad basada en la buena voluntad de las personas; por ello es necesario que el fundamento sea institucional y que se refl eje en las funciones del personal responsable.
Los diseños, planos y especifi caciones técnicas deben ser parte de las guías y otras normas emitidas por el sector, ya sea a nivel nacional o departa-mental. Por otra parte, el uso sistemático y sujeto a control, sólo se logra-rá si forma parte de las funciones del personal. De allí la importancia de incluirlas en los manuales de funciones para que se conviertan en tareas rutinarias, complementadas con guías sencillas.
Una difi cultad suplementaria es la rotación de funcionarios. Se pudo cons-tatar que el nuevo personal asignado, que desconoce las virtudes y venta-jas del uso de las fosas, tiene una alta tendencia al abandono de las buenas prácticas.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
130130
3.5 PLAN INTEGRAL DE MANTENIMIENTO PARA ESTABLE-CIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL
a. Un resumen del contexto
El MSD, en el marco de la Política Nacional de Salud y con base en el Siste-ma Nacional Descentralizado y Participativo de Salud, estableció, dentro de su Plan de Desarrollo Sectorial, la protección de la infraestructura y equipos, bajo un Subsistema Nacional de Ingeniería, Equipamiento, Mantenimiento y Conservación de los Recursos Físicos en Salud.
Por otra parte, el MSD estableció que los gobiernos municipales e institu-ciones de seguridad social, velarán por que los servicios de mantenimiento y conservación, dentro de las redes de salud, cuenten con los recursos técnicos necesarios: herramientas, equipos de prueba, diagnóstico, control, calibración, medición y seguridad.
Las disposiciones ministeriales sobre la organización de los servicios de mante-nimiento señalan que “el MSD, las administraciones prefecturales, los gobiernos municipales y las instituciones de la seguridad social, serán responsables de plani-fi car, programar, ejecutar y evaluar las actividades de mantenimiento y conserva-ción, nacionales, departamentales y locales, respectivamente, tomando en cuenta la disponibilidad de recursos, la capacidad operativa y el apoyo a la prestación de los servicios de salud. El MSD, a través de las SEDES, supervisará los programas y proyectos de mantenimiento en coordinación con las entidades pertinentes, para que en todo establecimiento de salud, independientemente de su complejidad, exista un Programa de Mantenimiento y Conservación, bajo la concepción y organización del subsistema nacional”.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
131131
En el contexto del sector salud y en cumplimiento de la Ley de Participación Popular, se viene transfi riendo el capital físico del sector a los gobiernos mu-nicipales, estableciéndose su responsabilidad en cuanto a la administración, mantenimiento y renovación del mismo55.
Considerando que la prestación de servicios de salud en los municipios, en la calidad, cantidad y oportunidad adecuadas, dependerá, entre otros, de las ac-ciones que aseguren la sostenibilidad de la infraestructura y el equipamiento.
Por lo antes mencionado, el PROHISABA potenció su plan así como su es-trategia de sostenibilidad creando capacidades institucionales para el mante-nimiento de los establecimientos de salud en las zonas de intervención priori-zadas por el programa.
b. Procesos referidos al Plan Integral de Mantenimiento
El apoyo para la readecuación, ampliación o reconstrucción de la infraestruc-tura, se enmarcó en las políticas nacionales implementadas para este fi n, sien-do el PROHISABA56 la institución que asumió el fi nanciamiento, comple-mentando esto con acciones de sensibilización y concientización en aspectos relacionados a la salud comunitaria.
Al respecto, el PROHISABA consideró lo establecido por el Ministerio de Salud en relación a los niveles funcionales57. Existieron tres fases o etapas de intervención:
• En la primera fase se trabajó en la elaboración del diagnóstico que permi-tió conocer la antigüedad y el estado de conservación de los equipos de los establecimientos para luego clasifi carlos como equipo médico, equipo téc-nico, mobiliario hospitalario y otros enmarcados en las normas establecidas por el Ministerio de Hacienda.
55. Por otra parte, la normativa y asistencia técnica para la adquisición y mantenimiento del equipamien-to, estará a cargo del Ministerio de Salud y Deportes. “Política de Mantenimiento de Infraestructura y Equipamiento y Conservación de los Recursos Físicos”, MSD.
56. En el año 2005, el PROHISABA estableció una Línea Base Epidemiológica de Acción que fue un aporte importante para el sustento de la red de establecimientos de salud.57. a. Nivel normativo-técnico: conformado por el Ministerio de Salud y Deportes en coordinación con las
administraciones prefecturales, gobiernos municipales, instituciones de la seguridad social y la univer-sidad boliviana, mediante la creación de una Comisión Normativo-Técnica.b. Nivel operativo general: conformado por las administraciones prefecturales, municipales, institu-ciones de la seguridad social y la universidad boliviana (en su rol de formadora de recursos humanos califi cados, apoya en la evaluación de la tecnología existente, en la gestión de tecnología apropiada y en la prestación de servicios).c. Nivel operativo local: conformado por las direcciones de los establecimientos de salud. Cada nivel tiene la responsabilidad administrativa de la implementación y el aporte de los recursos necesarios para la funcionalidad de la presente normativa.
132132
El diagnóstico también incluyó una evaluación del funcionamiento del sistema de mantenimiento, para lo cual se tomaron en cuenta cua-tro factores considerados fundamentales: a) soporte administrativo; b) recursos económicos; c) recursos físicos; y d) recursos humanos.
Sobre esa base, se elaboró la propuesta del plan de mantenimiento que contempló: a) la estructura programática sugerida tanto para Potosí como para Tarija; b) los instrumentos que se utilizarían; y c) el plan de capacitación y la identifi cación de los grupos destinatarios, así como el tipo y modalidad de capacitación diferenciada que se desarrollarían en diferentes eventos.
• La segunda fase incluyó la recuperación de todos los manuales que yaexistían y que servirían como base de datos para la elaboración de uno nuevo y adecuado a las regiones y realidades propias. Adicionalmen-te, se realizaron estudios tanto en Potosí como en Tarija, destinados a observar las tareas y responsabilidades a nivel de mantenimiento de establecimientos en salud en el ámbito departamental, la existencia de presupuestos destinados de parte de los municipios inscritos en sus POA y, fi nalmente, la validación de manuales de infraestructura en talleres participativos. Asimismo, se elaboró un manual en el que par-ticiparon ambos SEDES, representantes de algunos centros de salud y el PROHISABA. Se recopiló todo el material disponible en cuanto a manuales de mantenimiento y se readecuaron los textos según el en-torno regional58.
La segunda fase concluyó con la socialización de los manuales vía talle-res y capacitación en el manejo del maletín básico de herramientas, pa-ralelamente a la implementación del plan integral de mantenimiento.
• Finalmente, la tercera fase consistió en la construcción de los estable-cimientos, que contó con un aporte fi nanciero signifi cativo por parte del PROHISABA (80%) y recursos de contraparte de los gobiernos municipales (20%). El seguimiento y el asesoramiento técnico fueron responsabilidad tanto de los técnicos del municipio como del personal del PROHISABA.
En función a los avances logrados mediante estas intervenciones, se espera que las alcaldías cumplan su compromiso destinando recursos en sus POA para asumir sus responsabilidades respecto al mantenimiento de la infraestructura y equipamiento.
58. Los textos utilizan un lenguaje sencillo y fácil de ser asimilado por parte de la población objetivo.
133133
c. Contenidos de la experiencia
El objetivo general del PROHISABA fue apoyar la implementación del subsistema nacional de ingeniería, equipamiento, mantenimiento y con-servación de los recursos físicos en salud.
Complementariamente, se defi nieron los siguientes objetivos específi cos:
• Mejorar las condiciones de funcionamiento del equipamiento de los establecimientos de salud.• Contar con una estructura y personal designado para cumplir funciones de mantenimiento en los establecimientos de salud.• Dotar de instrumentos para el inventario y fi chaje técnico del equipa- miento adquirido en formatos compatibles con el SIAF.• Dotar de protocolos básicos de mantenimiento.• Contar con programas de capacitación para el personal responsable del mantenimiento.
Guardando una relación estrecha con estos objetivos, la fi nalidad social del trabajo fue identifi car las estrategias de preservación de la infraestruc-tura y equipamiento en los establecimientos de salud de primer nivel y conocer el grado de aprendizaje de las personas, quiénes serán las respon-sables de llevar adelante esta misión.
A su vez, esto fue acompañado por las gestiones que se realizaron para que el gobierno municipal inserte en su POA recursos económicos destinados al mantenimiento de establecimientos de salud.
Finalmente, se generó y utilizó un manual de mantenimiento de estable-cimientos de salud.
d. PRÁCTICAS DE LA EXPERIENCIA
SostenibilidadLa implementación de la experiencia se basó en las normativas guberna-mentales, tomando como estrategia de sostenibilidad las siguientes ac-ciones:
• Involucrar en el proceso a personeros de la prefectura y municipios.• Capacitar a los futuros responsables.• Generar eventos de capacitación específi ca sobre mantenimiento de equipos específi cos.
134134
• Realizar actividades de concientización para lograr un cambio de ac- titud en las personas.• Lograr gestiones de preservación a nivel local, municipal, departamen- tal y ministerial.
Existieron acciones diferenciadas entre Potosí y Tarija en cuanto al plan integral de mantenimiento.
A través del diagnóstico, se constató que en Tarija existía un equipo de mantenimiento del Hospital San Juan de Dios, que sólo asistía al hospital, no así al resto de los establecimientos en salud de la red departamental. Por esta razón, en coordinación con el SEDES, mediante una resolución administrativa y a través de un concurso de méritos, se implementó la Unidad Departamental de Mantenimiento que actualmente funciona con un encargado departamental y dos técnicos municipales. Se espera que en el futuro cada municipio cuente con personal competente para hacerse cargo del mantenimiento.
En el caso de Potosí, existe un equipo de mantenimiento del Hospital Daniel Bracamonte que funcionaba, a nivel departamental, hace varios años atrás. En ese caso particular, no hubo la necesidad de crear uno nuevo; por lo tanto, se asignaron tareas de capacitación a los recursos humanos de los otros niveles. Esta capacitación se destinó al personal con ítem del sector para garantizar que el conocimiento no se disperse en caso de cambios eventuales.
CapacitaciónEn el caso de Tarija, se realizó un taller de capacitación en el uso de las herramientas en cada municipio, el cual estuvo a cargo de la parte social del PROHISABA. De la misma manera, se realizaron invitaciones para la
Gui
sepp
e Ia
mel
e
135135
capacitación en el uso de equipos médicos especializados pero, por proble-mas de coordinación interinstitucional, no se tuvo la asistencia esperada.
Finalmente, cabe mencionar que en los centros de salud se realizaron talleres de difusión del manual de mantenimiento de infraestructura y se aprovechó la oportunidad para entregar las herramientas correspon-dientes.
MantenimientoDe acuerdo a los compromisos asumidos en la ejecución de las obras de infraestructura, el mantenimiento es responsabilidad del gobierno munici-pal. Hasta el presente, los gobiernos municipales han efectuado una escasa labor de mantenimiento (porque aún no se llegó a la etapa adecuada). Sin embargo, es de su conocimiento que en los próximos POA se deberá contemplar los montos correspondientes al mantenimiento preventivo y correctivo de equipos.
La Unidad Departamental de Mantenimiento creada por gestión del PRO-HISABA tiene autoridad y responsabilidades en cuanto a usos adecuados, seguimiento y supervisión del mantenimiento de los centros.
La estructura de mantenimiento existente, planteada el año 1992, está vigente59. En este sentido, se tiene al primer agente de mantenimiento que, según la política nacional, es el agente polivalente de mantenimiento APM1 y el responsable del establecimiento de salud en cuanto al mante-nimiento de la infraestructura y del equipamiento.
Conforme al aumento de complejidad del centro de salud, se crea el APM2, adjetivo que recae en una segunda persona califi cada. Entonces, operati-
59. Existe una relación entre esta estructura y la Unidad Departamental de Mantenimiento.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
136136
vamente, se capacita al APM1 y al APM2, se les proporciona manuales sencillos y prácticos y se les orienta en cuanto a cómo cuidar los equipos.
La prestación de un buen servicio depende, entre otros, de la infraestruc-tura y del equipamiento. En efecto, para que el servicio tenga el potencial de ser prestado con calidad, ambos deben estar en un estado de manteni-miento adecuado. En lo que concierne al equipamiento, éste fue entregado al personal responsable de los establecimientos e instalado en cada uno de ellos. Acompañando a esta entrega, se dotó al mismo personal de una caja de herramientas para el uso y arreglo de la infraestructura y de los equipos.
A continuación, se presentan tres factores que intervinieron en la expe-riencia.
ParticipaciónLa experiencia involucró a funcionarios de la prefectura y de los muni-cipios. La participación de los funcionarios de los puestos o centros de salud fue fundamental, pues ellos fueron los primeros involucrados en el proceso de mantenimiento. La participación de los comunarios y de sus autoridades no fue uniforme, dándose fuertes diferencias según el grado de apropiación de los proyectos por parte de los benefi ciarios.
InterculturalidadEn todas las actividades que se realizaron, se respetaron los usos y costum-bres propios del contexto local, pues la interculturalidad fue un pilar fun-damental en el proceso de diseño y construcción de la infraestructura. De la misma manera, se puede observar que los manuales de mantenimiento respondieron al contexto regional, tanto en Potosí como en Tarija.
Rol institucionalVarios y distintos actores participaron en esta experiencia y cada uno de ellos tuvo cierto grado de responsabilidad respecto a los equipos y su man-tenimiento. En el caso del gobierno municipal, se pudo evidenciar que esta entidad cumplió con su rol y función, referido al mantenimiento del centro de salud60.
Fue importante el apoyo brindado por el SEDES, sobre todo en la fase de elaboración del manual de mantenimiento y en la creación de la Unidad Departamental de Mantenimiento.
60. Lamentablemente, se constató que existe insufi ciente coordinación y comunicación entre las gerencias de red y los centros de salud que permitan develar situaciones de esta naturaleza.
137137
El PROHISABA realizó visitas de monitoreo y evaluación de los equipos y la infraestructura implementada, a fi n de observar si los equipos estaban siendo usados de manera correcta y óptima. Se espera que las unidades departamentales en los SEDES se encarguen de estas actividades y de su control a futuro.
e. Resultados del Plan de Mantenimiento Integral
Se diseñó e implementó un manual de mantenimiento de establecimien-tos de salud y se hizo entrega de una caja de herramientas que permi-te apoyar el mantenimiento preventivo de la infraestructura construida. Adicionalmente, el personal capacitado fue dotado con equipos médicos especializados.
En el tema fi nanciero, se trabajó en el ajuste del PDM en siete de ocho municipios. Igualmente, se trabajó en el ajuste de los POA para la gestión 2008, por lo que a partir de este año, los municipios inscribirán los recur-sos que aseguren el mantenimiento de las inversiones realizadas, aunque esto fi nalmente dependerá de la priorización de sus respectivas necesida-des anuales.
En muchos casos, se considera que actualmente la infraestructura física, las instalaciones y el equipamiento de los establecimientos de atención médica, no reciben aún los servicios de mantenimiento y conservación de forma oportuna y correcta61.
f. Lecciones aprendidas
El siguiente cuadro presenta aspectos que infl uyeron, en forma positiva o negativa, en el desarrollo de la experiencia.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• Capacidad de los técnicos de la Unidad de Mantenimiento. • Burocracia administrativa en el PROHISABA.• Apoyo logístico y económico por parte del PROHISABA. • Tercerización de obras y entrega de las mismas con mucho• Participación de la prefectura (SEDES), municipios atraso, hecho que difi cultó las labores de capacitación. y comunidades. • Alta rotación de personal del gobierno municipal• Equipo multidisciplinario del PROHISABA. que originó desfases en el proceso.
Fuente: Elaboración propia con base en el campo de fuerzas (Metodología SAS).
61. Los usuarios-operarios, aún obvian procedimientos de operación de una amplia gama de equiposy varias empresas proveedoras no cuentan con la capacidad sufi ciente para la prestación de asis-tencia técnica. El Estado, por su parte, no se asegura contractualmente al no exigir que las empre-sas proveedoras cuenten con los materiales y accesorios de repuesto necesarios para la funcionali-dad permanente de los equipos que venden.
138138
Para reducir efectivamente la desigualdad en el estado de salud desde la perspectiva de un adecuado mantenimiento de los establecimientos, se obtuvieron las siguientes lecciones:
Es fundamental establecer y clarifi car las responsabilidades y competencias institucionales del sector salud (SEDES, prefecturas, gobiernos municipa-les, etc.) para el funcionamiento de una estrategia efi ciente de manteni-miento en los establecimientos.
Un manual de funciones no resolverá los problemas de mantenimiento. Es necesario crear o consolidar una estructura organizativa que se haga cargo del mismo, evitando que las responsabilidades se diluyan entre los actores involucrados, en especial en temas de costos.
Se debe contar con una instancia de control de la calidad del mantenimien-to, conformada por personal de los puestos y centros de salud.
El control no debe ser sólo para la verifi cación de las actividades previstas de mantenimiento, sino también para el cumplimiento de las actividades de capacitación continua que aseguren que el personal cuenta con las ha-bilidades necesarias.
Las tareas de mantenimiento delegadas a los funcionarios de los estableci-mientos de salud, solo pueden alcanzar niveles básicos. Es indispensable el funcionamiento de instancias especializadas que aseguren el mantenimien-to oportuno y adecuado de la infraestructura y del equipamiento.
Ningún sistema de mantenimiento efectivo puede ser delegado entera-mente a los funcionarios de los puestos y centros de salud. Ellos solamente se hacen cargo de tareas rutinarias pero no de tareas especializadas. La la-bor de los funcionarios de los puestos o centros se orientará especialmente a alertar para evitar situaciones en las cuales las actividades de mante-nimiento se conviertan en obras o proyectos que requieran inversiones importantes y urgentes.
139139
3.6 INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO CON PERS-PECTIVA INTERCULTURAL (ENFOQUE DE SALUD INTER-CULTURAL)
a. Un repaso al contexto
La Política Nacional de Salud responde a la necesidad de orientar y orga-nizar la capacidad de respuesta del sistema boliviano de protección social hacia las personas, tomando en cuenta su contexto y su individualidad. A través de las estrategias de atención primaria de salud, interculturalidad y género, la misma tiende a facilitar la califi cación del desempeño de los recursos humanos, con innovación tecnológica, ética y de servicio. Al res-pecto, se concibe una orientación estratégica del desarrollo de los recursos humanos, mediante un sistema integrado para su gestión estratégica, un modelo educativo permanente en servicio, un modelo tecnológico para la educación continua, así como la disposición de un sistema de monitoreo y evaluación de los procesos de capacitación.
Con base en dicha califi cación, se busca que los recursos humanos en ser-vicios de salud se sientan protagonistas del cambio y tomen conciencia de su rol como garantes del derecho a la salud. Este proceso de califi cación debe estar impregnado de los procesos de sensibilización y capacitación con equipos orientados, a su vez, al enfoque intercultural y a estrategias de trabajo con poblaciones indígenas.
b. Procesos relacionados a la infraestructura y equipamiento
Uno de los retos de la atención en salud en las poblaciones indígenas o con fuerte presencia indígena, es comprender e integrar el enfoque in-tercultural, como una estrategia para reducir las brechas existentes en la población, especialmente la rural indígena.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
140140
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Desde hace algunos años se realizan propuestas para el desarrollo del enfo-que de interculturalidad en el Sistema Público de Salud del país. El MSD sistematizó experiencias orientadas a la construcción de la Política de Sa-lud Intercultural, a través de actividades específi cas como la organización de la Mesa de Salud Intercultural, que integró a diferentes actores y aglu-tinó recursos, trabajando en una línea de complementariedad y acción conjunta, a partir de procesos en curso. Sin embargo, los resultados aún no han logrado impactar efectivamente en los servicios de salud.
A partir de este lineamiento, el PROHISABA desarrolló actividades que coadyuvaron a la construcción de la Política de Salud Intercultural con un fuerte énfasis en el área de salud materna, con el fi n de desarrollar estra-tegias innovadoras que permitan el logro de los objetivos del milenio en Bolivia, referidas a la disminución de la mortalidad materna e infantil, la accesibilidad y la calidad de los servicios, sobre todo en las áreas de mayor incidencia de población indígena y originaria, apoyando, en el marco del fortalecimiento institucional, al esfuerzo promovido por el MSD.
El PROHISABA, como parte del convenio suscrito con el MSD, impulsó el desarrollo de actividades relacionadas a la adecuación intercultural en Potosí y Tarija. Entre ellas, destaca la construcción y el equipamiento de infraestructura con enfoque intercultural. El programa utilizó como refe-rente, el trabajo desarrollado por la Cooperación Italiana (COOPI) en la región de Tinguipaya del departamento de Potosí, donde se implementó infraestructura con enfoque intercultural; esta iniciativa se convirtió en un referente del tema intercultural en el ámbito nacional.
El PROHISABA se apropió y difundió esa experiencia para una estrategia de articulación de las medicinas biomédica y tradicional con perspectiva intercultural. Durante el proceso de los estudios de preinversión, se contra-
141141
taron expertos en el tema de infraestructura con enfoque intercultural para que difundan esos conocimientos y capaciten a los consultores externos.
La demanda de la intervención surgió a través del SEDES, que realizaba even-tos de formación con los médicos tradicionales; sin embargo, fue a solicitud expresa de los municipios que se planteó la realización de estudios a diseño fi nal con fi nanciamiento del PROHISABA en relación a obras demandadas en el área de salud. Al realizar las visitas de evaluación a las comunidades, se constató la pertinencia de las demandas.
Para satisfacer las demandas referentes a la medicina tradicional en los espa-cios hospitalarios, se tomó como estrategia la articulación de las medicinas biomédica y tradicional, construyendo un espacio dentro del puesto de salud. Se contrataron fi scales de obra responsables de la fi scalización, seguimiento y cumplimiento de la ejecución física de los proyectos (centros y puestos de salud), mediante el control, revisión, aprobación de planillas de avance y ór-denes de cambio.
En el segundo trimestre del 2003 se realizaron inventarios y se priorizaron las infraestructuras de salud de los municipios piloto de ambos departamentos para su rehabilitación, ampliación o construcción -según correspondiese- en las áreas de intervención priorizadas por los SEDES y seleccionadas por el pro-grama. Como una línea estratégica importante, se identifi caron a las mujeres en edad fértil como las directas benefi ciarias de la experiencia.
c. Contenidos de la experiencia
En principio, se contó con información preliminar sobre la existencia de los establecimientos, el estado de la infraestructura y la cobertura de atención en salud en los departamentos de Potosí y Tarija.
En lo referente a infraestructura y equipamiento, se pudo observar que cada establecimiento, de acuerdo a su nivel de atención, contaba con lo mínimo necesario y se detectaron limitaciones referidas a infraestructura defi ciente y equipamiento mínimo, obsoleto o en mal estado.
La distribución de los establecimientos por subsector evidenció que la red de servicios públicos mantiene una distribución equitativa de los mismos en rela-ción a su población, dentro del área de cobertura que le fue asignada.
El trabajo para desarrollar contemplaba la ampliación, refacción, construc-ción y equipamiento de puestos y centros de salud con perspectiva intercul-
142142
tural en diferentes municipios de los departamentos de Potosí y Tarija, de manera que se implementen, paulatinamente, acciones de adecuación cultural entre la medicina biomédica y la tradicional. El espacio físico se constituiría en el punto de integración de ambos sistemas, donde la atención tradicional comunitaria de la maternidad (partos humanizados) se acercaría al sistema biomédico.
El proyecto, a nivel de infraestructuras, mejoró la red existente (rehabi-litaciones, ampliaciones, mejoras y reconstrucciones) o construyó nuevas unidades.
Las obras estuvieron dirigidas, principalmente, a unidades de atención de primer nivel (puestos y centros de salud) y en un solo caso a uno de segun-do nivel, sin descartarse la construcción de viviendas para el personal de aquellos lugares alejados en los que este factor pudiera mejorar sensible-mente la asignación o permanencia de personal califi cado.
Las obras realizadas con la intervención del PROHISABA tuvieron una amplitud muy variable desde la simple refacción hasta una construcción nueva. Las construcciones nuevas de los centros de salud tomaron en cuenta la participación de personal especializado, cumpliendo la norma del MSD, inclusive en casos en los que no se disponía de todo el personal, incluido el médico tradicional. El equipamiento brindado fue esencial-mente el que corresponde a la biomedicina. En cuanto a la medicina tra-dicional, se dotó a los centros de colchonetas y barras aptos para el parto humanizado.
d. Prácticas de la experiencia
SostenibilidadLa sostenibilidad técnica estuvo basada en la observancia de los lineamien-tos del MSD, tanto en lo que corresponde al equipamiento como a la infra-estructura, en cumplimiento a las normas vigentes relacionadas al sector.
La sostenibilidad institucional en cuanto a la infraestructura estuvo pre-vista por la participación del municipio, mismo que asumió la fi scalización de las obras y contribuyó con una contraparte. En el futuro el municipio deberá prever recursos para el mantenimiento correctivo.
La sostenibilidad en el sentido social, fue garantizada por el trabajo reali-zado en forma directa, tanto con el personal responsable de los estableci-mientos como con la población benefi ciaria involucrada en las etapas de
143143
planifi cación y diseño del eje intercultural, así como también por el tra-bajo mancomunado con los gobiernos municipales. Se prevé la asistencia continua de las madres al centro de salud, no obstante la distancia entre las comunidades, y la costumbre de acudir a las parteras antes que visitar al médico en el centro o puesto de salud.
Participación y control socialLa participación social se manifestó desde el inicio de la experiencia, pues los benefi ciarios (y en particular las mujeres) brindaron recomendaciones para el desarrollo del equipamiento e infraestructura con enfoque inter-cultural. Igualmente, el control social se manifestó a través de las redes so-ciales que tienen responsabilidades para hacer seguimiento a los temas de salud, en cuanto a infraestructura y al Plan Integral de Mantenimiento.
InterculturalidadLa infraestructura y el equipamiento se basaron en las normas de salud intercultural que provienen del Estado. La sala de parto tradicional fue dotada de una barra de sujeción y de colchonetas.
Se consensuó con las poblaciones locales sobre algunas características cul-turales que tanto la infraestructura como el equipamiento de los centros de salud deberían expresar. El PROHISABA trabajó en los colores de los ambientes (elegidos bajo criterios locales), espacios y formas de las infra-estructuras de salud con enfoque intercultural. Para ello se desarrollaron procesos participativos de diálogo con las comunidades, principalmente con las mujeres.
e. Resultados de la experiencia
La implementación del proyecto contó con dos alternativas en la cons-trucción, ampliación y refacción de los establecimientos con perspectiva
Cuadro 20. Actores involucrados en la experiencia
ACTORES PARTICIPACIÓN
• PROHISABA • Apoyo fi nanciero y técnico (capacitación).• Autoridades comunales • Participación efectiva (apropiación).• Gobiernos municipales • Apoyo y fi scalización.• Comunidad-benefi ciarios • Participación.• Sinchi Whaira • Apoyo económico y donación de estufas al centro de salud. • Prefectura - SEDES • Apoyo y participación en la demanda regional.
Fuente: Participación social (elaborada con base en CONSTRUCTOS Metodología SAS).
144144
intercultural, así como el equipamiento necesario para cada una de estas unidades en los departamentos de Potosí y Tarija.
Se hizo evidente la satisfacción de los benefi ciarios respecto al proceso de la experiencia, por el respeto demostrado a sus usos y costumbres. Las futu-ras madres que asisten al centro de salud eligen la forma de tener a sus hijos y al personal que asiste al parto; si se elige a la partera o al médico tradi-cional, el médico asiste a la madre únicamente después del parto y en caso de complicaciones. Finalmente, existe una preferencia con relación a lo tradicional que se refl eja en el hecho que del total de partos asistidos en la región de Potosí (centros) un 60% corresponde a partos tradicionales62.
La interculturalidad en los centros o puestos de salud es aún incipiente, pues no se ha logrado la implementación total (por ejemplo no está defi ni-da la administración del albergue familiar), ni se ha defi nido la participa-ción del médico tradicional en el ambiente que le ha sido destinado.
f. Lecciones aprendidas
El siguiente cuadro presenta los aspectos que infl uyeron en forma positiva o negativa en el desarrollo de la experiencia.
Toda innovación en infraestructura y equipamiento con enfoque intercul-tural debe desarrollar procesos de investigación-acción para conocer las prácticas y hábitos de la salud local. De esta manera, éstos se pueden compatibilizar y adecuar a la funcionalidad de los servicios de la salud bio-médica, sin generar imposiciones, subordinaciones y confl ictos.
62. Fuente: Taller con personal de salud de Tupiza y Pariorko, 29 de marzo de 2008.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• La organización de los médicos tradicionales en Potosí. • La resistencia de los biomédicos hacia los médicos tradicionales, • La participación de los actores involucrados. y viceversa.• La participación y perseverancia de las • La exigencia económica de los médicos tradicionales para ejercer su autoridades locales. función en los establecimientos de salud, en el caso de Potosí.• El apoyo económico del PROHISABA. • El poco o ningún apoyo que brinda el gobierno municipal a los médicos tradicionales. • El constante cambio de autoridades.
Fuente: Participación social (elaborada con base en el campo de fuerzas Metodología SAS).
145145
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Es importante escuchar y aprender de los usuarios de los servicios, puesto que generalmente las prácticas tradicionales sobre el cuidado y atención en salud, se desarrollan con lógicas itinerantes y atención en el propio hogar, de manera que la suposición de concentrar en un mismo espacio la práctica tradicional y la biomédica no es concordante con las costumbres locales.
La mejora del servicio a través de la infraestructura y el equipamiento con enfoque intercultural en zonas donde este aspecto es importante, es un paso previo para mejorar la calidad y calidez de la atención y motivar a los benefi ciarios a utilizar este servicio.
El mejoramiento de la cobertura de atención está condicionado a buscar y rescatar el sentir y las necesidades de los benefi ciarios. El proyecto mostró las virtudes del enfoque al benefi ciario y estableció que la infraestructura por sí sola no mejora la salud en el área rural. Ésta debe ser encarada bajo un enfoque de calidez, confi anza y voluntad.
Aún quedan por superar una serie de obstáculos -objetivos y subjetivos- como, por ejemplo, la resistencia que ponen los médicos tradicionales y los biomédicos a complementarse. Ésta actitud debería ser superada para lograr un enfoque intercultural efectivo y verdadero.
Se pueden identifi car aspectos como la resistencia de los biomédicos hacia los médicos tradicionales, y viceversa; el poco o ningún apoyo que brinda el gobierno municipal a los médicos tradicionales; la exigencia económica de los médicos tradicionales para ejercer su función en los establecimien-tos de salud, en el caso de Potosí, etc.
146146
3.7 ARTICULACIÓN DE LA MEDICINA BIOMÉDICA CON LA TRADICIONAL
a. Un repaso al contexto
Bolivia es uno de los países latinoamericanos con mayor diversidad cultural; en Bolivia existen 36 pueblos indígenas y originarios que conviven en espacios cercanos y yuxtapuestos y que poseen formas diferentes de concebir la vida, lo que da lugar a tradiciones y prácticas muy diversas. Según datos del Censo INE 2001, el 61.8 % de la población boliviana de quince años o más, se auto-identifi ca como perteneciente a alguno de los pueblos indígenas u originarios, siendo Potosí el departamento con mayor población indígena63.
Las formas de entender la salud, la enfermedad y la atención médica de la po-blación indígena, incorpora vínculos y dinámicas de dimensiones individuales, físico-espirituales, así como las dimensiones del entorno colectivo: económicas, culturales, políticas, sociales, religiosas, todo ello inmerso en el equilibrio con la pachamama64. Como en todos los pueblos indígenas, las familias de las comu-nidades de Potosí utilizan sus propias prácticas preventivas de la enfermedad y de la curación, las cuales responden a sus formas y condiciones de vida65.
La existencia de una diversidad de concepciones, actitudes, prácticas y formas de percibir y resolver los problemas que acontecen en la enfermedad, se observa en la actualidad en forma diferente con relación a los sistemas biomédicos66. Es de esta manera que se generan barreras culturales que reducen la efectividad de los productos y servicios de la salud pública67; la comprensión y la coexistencia
63. En el departamento de Potosí el 83% de la población mayor de quince años, se auto-identifi ca como parte de algún pueblo indígena. 64. Madre tierra.65. Existen sistemas terapéuticos no reconocidos ofi cialmente por la sociedad biomédica pero que tienen
fuerza en el seno de estas sociedades. Son prácticas bastante libres que permiten la coexistencia de diversas creencias y cultos que aparentemente no son compatibles entre ellas, lo que demuestra una riqueza que invita al paciente a circular de una práctica terapéutica a otra. PROHISABA 2006 TDR, Estrategia para la articulación entre la medicina tradicional y la medicina institucional en 17 munici-pios de Potosí y 7 de Tarija.
66. El modelo de intervención denominado “biomédico” es entendido como un modelo de práctica e inter-vención científi ca, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminen-temente biológico y técnico (racionalidad científi co - técnica) en el abordaje del fenómeno salud-enfermedad-atención, Caramés, María Teresa. Proceso Socializador en Ciencias de la Salud en Salud e Interculturalidad en América Latina, 2004.
67. Existe una mala percepción de los servicios por parte de la población indígena y popular, y una resis-tencia al uso del sistema institucional de salud, lo cual se suma al rechazo y la desconfi anza de la población hacia los otros sistemas institucionales: educación, justicia, policía y otros. En efecto, exis-ten múltiples barreras lingüístico-culturales y de comunicación que juegan un papel muy importante. PROHISABA 2006 TDR, Puesta en marcha del proyecto “Estrategia de información, educación y comunicación (IEC) en salud materna con enfoque intercultural en el área de Pari Orcko y el área San Gerardo de la ciudad de Potosí”.
147147
Gui
sepp
e Ia
mel
e
articulada de concepciones locales de salud y enfermedad con las políticas institucionales de salud, requieren de un diálogo de saberes, de sistemas de conocimiento y de predisposición para aprender y articularse entre sí.
Entonces la interculturalidad será entendida como una relación, contacto, inte-racción y comunicación cultural entre grupos humanos de diferentes culturas, así como el reconocimiento, la aceptación y la reciprocidad con el otro diferente. La interculturalidad implica la actitud de asumir positivamente la situa-ción de diversidad cultural en la que uno se encuentra.
El asumir la interculturalidad como principio normativo en esos dos as-pectos -individual y social- constituye un importante reto para un proceso de construcción de comunidades saludables en un mundo en el que la multiplicidad cultural se vuelve cada vez más insoslayable e intensa.
En este contexto, la Ley de Organización del Poder Ejecutivo Nº 3351 del 21 de febrero de 2006, establece en el artículo 4: atribuciones de los ministros de Estado, concretamente del MSD, y en el inciso g) promover la medicina tradicional y su articulación con la medicina occidental en el marco de la interculturalidad y adecuación cultural de los servicios.
En consecuencia, las políticas y el plan estratégico del MSD, han sido pro-puestos desde el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria e Intercultural de Salud, que propone la Estrategia de la Universalización del acceso al Sistema Único de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
La instancia encargada de cumplir este mandado es el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, que defi ne a la medicina tradi-cional como tema central de su accionar.
148148
Gui
sepp
e Ia
mel
e
El PROHISABA, en el marco del convenio suscrito con el MSD, impulsó la ejecución de diversas actividades relacionadas con la medicina tradicional y acciones de adecuación intercultural en Potosí y Tarija, mediante actividades que implicaron el desarrollo de procesos de capacitación, organización, sensi-bilización, investigación y procesos de diálogo.
En esta perspectiva, el PROHISABA puso en marcha un conjunto de estra-tegias para incorporar el enfoque de salud intercultural a través de esfuerzos dirigidos a “articular” la medicina biomédica con la tradicional; las acciones fueron implementadas particularmente en el departamento de Potosí, en apo-yo al objetivo principal del Viceministerio de Medicina Tradicional y de Salud Intercultural que es “lograr que todas las redes de servicios de salud actúen en forma convergente con la medicina tradicional, con enfoque intercultural, con equi-pamiento e infraestructura certifi cados y con disponibilidad de insumos esenciales para los problemas priorizados en la política de salud”.68
Bajo estas líneas de acción, el Programa Nacional EXTENSA, viene desa-rrollando una serie de acciones que conducen a la generación de modelos de atención con alto contenido intercultural, orientados principal pero no exclu-sivamente, a la atención materna y neonatal.69 A nivel nacional, se procedió
68. Plan Estratégico del Vice Ministerio de Medicina Tradicional y de Salud Intercultural (2006). Como parte de sus políticas sociales, el Gobierno Nacional de Bolivia dispuso la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, instancia que tiene bajo su responsabilidad, a partir de la gestión 2006, las importantes tareas de promover la medicina tradicional, buscando su articulación con la medicina occidental, en el marco de la interculturalidad y la adecuación cultural de los servicios, y de establecer modelos de atención integrales de promoción de la salud familiar y comunitaria, entre otras .
69. El Programa Nacional EXTENSA en las gestiones 2004-2005 trabajó en la construcción y recopilaciónde instrumentos normativos que orienten los procesos de adecuación intercultural de la atención en los servicios de salud de primer nivel. Entre estos instrumentos se tiene: la Guía para la atención in-tercultural de la salud materna, las guías de comunicación interpersonal y de atención humanizada del parto, así como los formularios de registro de parteras tradicionales y la elaboración de diagnósticos comunitarios de situación de la salud.
149149
a la selección de ámbitos de intervención con redes y establecimientos es-pecífi cos en los cuales se han realizado las siguientes acciones de adecuación intercultural:
a. Sensibilización de autoridades departamentales, municipales y comuni- tarias. b. Capacitación del recurso humano del servicio. c. Capacitación de médicos tradicionales y parteras vinculadas al estable- cimiento de salud. d. Equipamiento para la atención intercultural del parto. e. Remodelación y ampliación de infraestructuras para la adecuación de servicios. f. Implementación de protocolos de atención del control prenatal, parto, puerperio y del recién nacido.
b. Procesos para la articulación
Las acciones en el sector de salud que fueron desarrolladas por el PROHI-SABA se basaron en la lógica de la estrategia de intervención del programa y mantuvieron un enfoque acorde con la Política Nacional en Salud, con el propósito de contribuir y favorecer la implementación del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), desarrollado por la actual ad-ministración de Gobierno.
En un principio, se realizaron esfuerzos con base en la aceptación de distintas defi ciencias que eran una realidad, a pesar de las políticas de priorización del enfoque de salud intercultural del actual Gobierno. Al respecto se concluyó que: a) existía un desconocimiento de la estructura y funcionamiento del sistema de medicina tradicional como parte del sistema ofi cial; b) había una escasa coordinación y bastante desarticulación entre sistemas e instituciones involucradas con la salud de la población, en especial la indígena; y c) existía insufi ciente apoyo fi nanciero al desarrollo de procesos de articulación y com-plementariedad entre los sistemas ofi cial y tradicional.
A partir de ello, el apoyo brindado por el PROHISABA a nivel departa-mental permitió la realización de trabajos especializados de investigación-consultoría que apoyaron la temática de “articulación de la medicina tradi-cional con la medicina biomédica en los municipios del área de intervención del PROHISABA”. El año 2007, en respuesta a necesidades observadas en el sistema de salud, el PROHISABA contrató una consultora que diseñó e implementó una estrategia de articulación de la medicina tradicional con la institucional en 17 municipios de Potosí y 7 de Tarija.
150150
Inicialmente, la consultora recogió datos de tipo cuantitativo a través de un censo con los instrumentos propuestos por el Viceministerio de Inter-culturalidad y Medicina Tradicional, que necesitaron ajustes de acuerdo a la región. Este diagnóstico brindó muchas variables de información que demandaron la realización de varios estudios cualitativos con encuestas efectuadas a todos los que utilizan tanto la medicina tradicional como la institucional, lo que, en defi nitiva, posibilitó contar con información real de la situación actual de la articulación de ambos tipos de medicina.
La información con la que se cuenta actualmente corresponde a los datos proporcionados por el diagnóstico en cuanto a los procesos de implemen-tación de la articulación de la medicina tradicional con la biomédica. No obstante, en el proceso se han realizado varias actividades como congresos, reuniones, cursos, capacitaciones, talleres y ferias en temas inherentes a la articulación, a través de la consultora contratada para el efecto. Estas actividades se realizaron en los departamentos intervenidos por el PRO-HISABA y contaron con la participación de actores locales, curanderos, parteros, representantes de redes sociales y personal de los establecimien-tos de salud.
De alguna forma, este acercamiento procuró fortalecer al sistema de salud, a través de la complementariedad del sistema ofi cial (biomédico) con la medicina tradicional y buscó que a futuro se logre un mayor acceso de la población a los servicios de salud.
Por otro lado, a través del comité de análisis de información, se crearon espacios de refl exión entre ambos grupos-sistemas que permitieron la rea-lización de reuniones con la comunidad para abordar la temática general de salud, sus problemas y posibles soluciones.
Adicionalmente, se apoyó la organización del sistema médico tradicional en diferentes municipios. En el caso de Potosí existe un proceso de organi-zación de más de diez años, mientras que en Tarija existe únicamente un registro urbano de medicina naturista aceptado por el SEDES y que cuenta con alrededor de cuarenta miembros inscritos.
Finalmente, como resultado del censo se obtuvieron datos reales de la can-tidad y del estado de acreditación de los médicos tradicionales en Potosí, los cuales responden a un consejo departamental. Por el contrario, en el departamento de Tarija, no se generó la demanda o la necesidad de que se conformara un consejo de medicina tradicional, pero sí existió la ne-cesidad de contar con una agrupación que cuente con el reconocimiento
151151
del sistema formal, sin ánimos de buscar el fi nanciamiento de ítems para su actividad.
c. Contenidos de la experiencia
Los supuestos iniciales en los que se basa la intervención toman en consi-deración las prácticas ancestrales de los pueblos originarios. Estos pueblos utilizan sus propias prácticas preventivas de la enfermedad y de curación, las cuales responden a sus formas y condiciones de vida.
Existen sistemas terapéuticos no reconocidos ofi cialmente por la sociedad biomédica pero que tienen fuerza en el seno de estas sociedades. Son prác-ticas bastante libres que permiten la coexistencia de diversas creencias y cultos que aparentemente no son compatibles entre ellas, lo que demues-tra una riqueza que invita al paciente a circular de una práctica terapéutica a otra.
La medicina tradicional concibe a la persona como una unidad, una tota-lidad vital, y distingue el cuerpo del espíritu, la vida presente y de la otra vida; no separa o divide al hombre por elementos y el concepto tradicional contempla a cada ser como individual, social y natural. Por tanto, se con-cibe a la salud dentro de un ámbito global en el que interrelacionan el ser humano, el medio social, su organización, el medio natural, el mundo de creencias y el cosmos70.
La medicina tradicional es una herramienta que puede utilizarse (en cier-tas ocasiones) para mejorar las condiciones de salud de estas poblaciones, en particular en las áreas rurales de Tarija y Potosí, donde este sistema
Gui
sepp
e Ia
mel
e
70. Sistematización BDO Interculturalidad, Potosí, 2008.
152152
médico representa el único recurso del cual dispone la población para re-solver los problemas de salud-enfermedad.
El sistema de conocimiento en la medicina tradicional parte de la percep-ción sensible de la evidencia inmediata, misma que permite aprehender los fenómenos, los objetos y los hechos en su unidad. Por tanto, es con-creto y no abstracto y se apoya fundamentalmente en la intuición y en la percepción directa de la evidencia71.
En las últimas décadas, la población busca valorar los conocimientos em-píricos y las referencias culturales de los terapeutas tradicionales. Existe un interés en conocer y acceder a las plantas medicinales, lo que implica la necesidad de activar los procesos de apoyo y fortalecimiento de una medicina tradicional que permita efectivamente utilizarla como parte de una estrategia orientada a la mejora de las condiciones de vida de la po-blación.
La posibilidad de proporcionar un mayor conocimiento y prácticas sobre la medicina tradicional al personal sanitario y, al mismo tiempo, apoyar la creación de estrategias en el diseño de espacios de articulación destinados a mejorar la cobertura de asistencia sanitaria en las comunidades y muni-cipios, podrá infl uir en una reducción de los índices epidemiológicos de las enfermedades prevalentes.72
La intervención debería aplicar un plan de acción, como respuesta a un problema de salud pública que, en este caso, es la falta de complementa-riedad y articulación de la medicina biomédica y la tradicional, lo cual repercute en la insatisfacción de la población, originando poca asistencia de los pobladores a los centros de salud por barreras culturales y geográfi -cas y repercutiendo en altos índices de morbi-mortalidad materno infantil dentro de la población del área rural.
Para llevar adelante este proceso fue importante identifi car, con el perso-nal sanitario institucional, las percepciones que se tienen acerca de la me-dicina tradicional, cómo se percibe su integración en los servicios de salud y qué se piensa de la articulación entre las dos medicinas en un mismo espacio. También se identifi caron las opiniones sobre el papel que la medi-cina tradicional puede eventualmente desempeñar en una perspectiva de articulación con el servicio ofi cial de salud.
71. Sistematización BDO Interculturalidad, Potosí, 2008.72. Ver términos de referencia: “Diseño e implementación de una estrategia para la articulación entre
la medicina tradicional y la medicina institucional en 17 municipios de Potosí y 7 de Tarija”. PROHISABA Tarija, 2007.
153153
Asimismo, fue necesario identifi car las percepciones de los médicos tradi-cionales y las parteras sobre la medicina biomédica y respecto a su aporte a los espacios de articulación. Igualmente, se buscó determinar las caracte-rísticas del manejo de las plantas medicinales y de los recursos terapéuticos que los médicos tradicionales utilizan.
Un diagnóstico que posibilite el levantamiento de datos de tipo cualita-tivo y cuantitativo debía contar con la participación de las comunidades, como actores directos y no únicamente como fuentes de información.
Por otro lado, se necesitaba realizar un mapeo de las infraestructuras habi-litadas y la selección -en función de la accesibilidad de la comunidad y de los avances de los trabajos en estos espacios- de las actividades específi cas para este proyecto, adaptándose al número de centros habilitados para ser utilizados de acuerdo a la decisión de los involucrados.
d. Prácticas que formaron parte de la experiencia
Una de las acciones fundamentales para el desarrollo de una estrategia de articulación de la medicina biomédica con la tradicional fue la realización de un diagnóstico situacional de la medicina tradicional, tanto en Potosí como en Tarija.
En el marco de la investigación cuantitativa, se realizó el censo de los médicos tradicionales, naturistas y parteras en 17 municipios del depar-tamento de Potosí y 11 del departamento de Tarija. Para este trabajo se desarrolló un proceso de registro para la recolección, análisis, sistematiza-ción, difusión y socialización de la información relevante de los médicos tradicionales, naturistas y parteros-parteras en el departamento de Potosí.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
154154
Como parte de la investigación cualitativa, se aplicaron entrevistas se-mi-estructuradas a médicos tradicionales, naturistas, parteros y parteras, médicos institucionales y usuarios de ambos sistemas (biomédico y tra-dicional), con el fi n de identifi car prácticas y sistemas terapéuticos tradi-cionales, conocer percepciones y expectativas, opiniones, valoraciones y sistemas de conocimiento sobre ambos modelos de atención (biomédico y tradicional).
Asimismo, se realizaron grupos focales con diversos tipos de actores para ampliar y profundizar la información sobre conocimientos, actitudes, sen-timientos, creencias y experiencias de los médicos tradicionales y los bio-médicos, en la perspectiva de su articulación.
En el plano del diálogo y la generación de espacios, se apoyó a la confor-mación de la Plataforma - Red de referencia, para la articulación de la me-dicina tradicional con la medicina biomédica a nivel municipal, con el fi n de sensibilizar a las organizaciones sociales y a las instancias municipales sobre la importancia de la articulación y comprometer a los representantes para su colaboración en este proceso.
Con perspectivas a que la intervención sea sostenible, el SEDES será res-ponsable de manejar la base de datos del censo, y el Viceministerio la ten-drá como modelo para replicar la experiencia en otros departamentos. Esta información será manejada por el Sistema Nacional de Información de Salud (SNIS), siendo aplicada y utilizada por personas autorizadas como estadísticos del departamento.
En la zona de Copacabana del departamento de Potosí, se tiene un poten-cial humano importante (médicos tradicionales) que podrían contribuir a la articulación de ambos sistemas, siendo necesario transmitir estos cono-
Gui
sepp
e Ia
mel
e
155155
cimientos a los responsables de salud del sistema formal. Como comple-mento a la experiencia, se construyeron pequeñas salas de atención médi-ca, espacios que pueden permitir una coordinación más estrecha entre el médico tradicional y el biomédico.
A continuación, se presenta una tabla que resume el rol de los actores.
Las redes sociales tienen la responsabilidad de ejercer el control social comunitario para que las prestaciones de todos los programas de salud y del SUMI tengan calidad humana, denunciando ante el DILOS los casos de maltrato, la falta de respeto a la autodeterminación y la discriminación en razón de género, cultura y clase de parte del proveedor de salud. La organización no asumió aún esta función, por encontrarse en proceso de posicionamiento en el sector.
Se planteó un diálogo abierto entre las personas o sistemas, sin rehusar las diferencias, para que, de manera paulatina, las relaciones interculturales se transformen en un diálogo horizontal, apoyadas por instrumentos norma-
Cuadro 21. Actores involucrados en la experiencia
ACTORES PARTICIPACIÓN
• PROHISABA • Apoyo técnico, eventos de capacitación y apoyo fi nanciero.• Autoridades comunitarias • Participación efectiva (apropiación).• Gobierno municipal • Apoyo y seguimiento.• Comunidad-benefi ciarios • Participación.• Médicos tradicionales • Predisposición a ser parte de este proceso.• Centro de madres • Asistencia a eventos de capacitación.• Madres gestantes • Asistencia a eventos de capacitación.• Personal de salud • Apropiación de la experiencia.
Fuente: Elaboración propia con base en CONSTRUCTOS SOCIALES - Metodología SAS.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
156156
tivos (legislación internacional, Convenio 169 de la OIT). No obstante, existe todavía cierta resistencia de ambas partes respecto de la articulación y aceptación, sobre todo de la parte institucional, en el caso de Tarija; siendo posible que esto se deba a que el tema intercultural no fue trabajado anteriormente dentro del PROHISABA de manera tan intensa como se lo hace ahora.
Los partos humanizados son un complemento al enfoque de interculturali-dad, observándose el respeto a la decisión de las mujeres en el momento de dar a luz a sus hijos, ya que todavía existen algunas que prefi eren hacerlo en sus viviendas. Al respecto, el diagnóstico identifi có una demanda de parte de los médicos tradicionales en el reconocimiento que se les debe dar a los parteros o parteras cuando atienden a sus pacientes, puesto que se realizan modifi caciones en los registros que hacen ver como si el personal de salud hubiera atendido el parto.
e. Resultados de la experiencia
A continuación se presenta la relación de resultados:
• Se contó con una estrategia de articulación (modelo) entre la medicina tradicional y la medicina biomédica que refi rió las condiciones básicas, sus componentes, los requerimientos infraestructurales, los recursos humanos y el sistema de acreditación, además de los planes de acción y los modelos de atención.
• Se contó con el censo de los médicos tradicionales, naturistas y parteras existentes, en 17 municipios del departamento de Potosí y 11 de Tarija.• En el caso de los municipios de Potosí se constituyeron 17 directivas de
las plataformas municipales y se elaboraron 17 planes de acción, mien-tras que en los municipios de Tarija se constituyeron siete directivas de las plataformas municipales y se elaboraron seis planes de acción.
• Se estableció un cronograma de reuniones de coordinación entre am-bos sistemas para el análisis de las atenciones realizadas en el nivel municipal.
• Se conformaron 38 consejos de médicos tradicionales en Potosí, loscuales empezarán a funcionar una vez tengan sus estatutos y sean vali-dados en un taller.
• Se desarrollaron actividades importantes en el proceso, como la feriadel Festival de la Medicina Tradicional y otras ferias que permitieron la exposición de medicamentos tradicionales y alimentos típicos de las zonas de infl uencia, con la fi nalidad de promocionar, informar, sensi-bilizar y fortalecer la medicina tradicional a la vez de dar a conocer los
157157
objetivos del Gobierno nacional de disminuir la mortalidad materno infantil.
• Asimismo, se realizó el primer Congreso Departamental de la MedicinaTradicional en Potosí y se realizó la aplicación de proyectos intercultu-rales y la difusión de microprogramas.
• Se contó con un registro de las atenciones llevadas adelante por el mé-dico tradicional que consistió en una hoja de registro diario de la aten-ción de las diferentes patologías.
• Se perfi ló una base de datos, -modelo a nivel nacional-, que es un sis-tema adecuado para su inclusión al SNIS, replicable en otros departa-mentos, que brinda información para el departamento, gerencia, muni-cipio, centro y puesto de salud, respecto a la disponibilidad de médicos tradicionales existentes (parteras, yatiris, hueseros, kakoris, etc.) en los diferentes municipios.
f. Lecciones aprendidas
En el siguiente cuadro se presentan los aspectos que infl uyeron en forma positiva o negativa dentro del desarrollo de la experiencia.
Es insufi ciente crear políticas y espacios para lograr la articulación de la medicina biomédica con la medicina tradicional, debido a que es necesario avanzar en dirección a la generación de un diálogo de saberes útil y bene-fi cioso y, a la vez, sensibilizar a la población sobre los benefi cios de esta conjunción de saberes y prácticas.
Fuente: Participación social (elaborada con base en campo de fuerzas Metodología SAS).
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• Las gestiones que realizaron las autoridades públicas para • No existen instrumentos técnicos de coordinación. llevar adelante la experiencia. • Existe desmotivación en algunos de los médicos tradicionales, • El apoyo decidido del PROHISABA a la intervención. debido a la inexistencia de ítems que garanticen su trabajo • Los eventos de capacitación. asalariado (en el caso de Potosí).• Las visitas domiciliarias que se realizaron para que las • El rechazo de los biomédicos a los médicos tradicionales, madres embarazadas asistan al servicio. y viceversa.• Los materiales elaborados. • El tiempo insufi ciente para llevar a cabo la experiencia.• El conocimiento de los facilitadores sobre temas • La inestabilidad y falta de continuidad de políticas sectoriales. relacionados a la interculturalidad.• El curso sobre interculturalidad que originó un cambio de actitud en el personal, repercutiendo en una mejor atención.• El involucramiento de algunos benefi ciarios en la experiencia.
158158
Se debe repensar el concepto de articulación, puesto que ambos sistemas manejan procesos de aprendizaje y conocimiento que son, en algunos casos, incompatibles por las visiones y percepciones contrapuestas (ra-cional y científi ca - mágica y holística), de manera que son prácticas y construcciones que muchas veces se encuentran en los mismos espacios, sin posibilidad de diálogo o complementariedad.
El reconocimiento del sector salud institucional, con relación a la labor que cumplen los médicos tradicionales y la comprensión hasta ahora lo-grada del modelo de atención a la medicina tradicional, es un punto de partida para el análisis de una coordinación más efectiva (no articula-ción) con el sistema biomédico.
3.8 CAPACITACIÓN EN INTERCULTURALIDAD
a. Un repaso del contexto
En esta perspectiva, el PROHISABA desarrolló una estrategia de capaci-tación en interculturalidad que fue implementada particularmente en el departamento de Potosí, en apoyo al objetivo principal del Viceministerio de Medicina Tradicional y de Salud Intercultural que es “lograr que todas las redes de servicios de salud actúen en forma convergente con la medi-cina tradicional, con enfoque intercultural, con equipamiento e infraes-tructura certifi cados y con disponibilidad de insumos esenciales para los problemas priorizados en la política de salud73”.
El PROHISABA, como parte del convenio suscrito con el MSD, im-pulsó el desarrollo de diversas actividades relacionadas con la medicina tradicional y acciones de adecuación intercultural en Potosí y Tarija, mediante actividades que implicaron el desarrollo de procesos de capa-citación, como ser: la construcción y equipamiento de infraestructura con enfoque intercultural; la investigación sobre las tres demoras con-dicionantes de la muerte materna; y el apoyo al Diplomado de Salud Intercultural Willaqkuna.
73. Plan Estratégico del Vice Ministerio de Medicina Tradicional y de Salud Intercultural (2006).Como parte de sus políticas sociales, el Gobierno Nacional de Bolivia dispuso la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, instancia que tiene bajo su respon-sabilidad, a partir de la gestión 2006, las importantes tareas de promover la medicina tradicional buscando su articulación con la medicina occidental, en el marco de la interculturalidad y la ade-cuación cultural de los servicios, y de establecer modelos de atención integrales de promoción de la salud familiar y comunitaria, entre otras .
159159
Gui
sepp
e Ia
mel
e
b. Proceso de construcción de acciones de capacitación intercultural
Se entiende a la capacitación como un instrumento que contribuye a la forma-ción de capital social, al desarrollo de experticias y habilidades individuales o grupales y a la generación de condiciones personales para el cambio de actitu-des. Aunque no existió un plan o programa de capacitación en interculturalidad para la salud propuesto institucionalmente, desde sus inicios, el PROHISABA observó con atención el desarrollo del Proyecto Intercultural Willaqkuna en Potosí, que contó con el apoyo de la cooperación italiana y que realizó impor-tantes contribuciones y acciones de capacitación intercultural en salud.
En función a la experiencia, se enfocó en la formación de los recursos hu-manos en servicio con sensibilidad y enfoque intercultural. Se estableció un Convenio entre la Universidad Tomás Frías de Potosí, en colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México (UNAM), con el SEDES Potosí, con la OPS, con la cooperación italiana y el PROHISABA, que permitió iniciar y desarrollar el curso de post-grado (maestría) en medici-na intercultural.
Como resultado de la maestría, los participantes elaboraron perfi les de pro-yectos, de los cuales tres recibieron apoyo para su implementación: Centro de Salud Pary Orcko y San Gerardo, Centro de Salud Sud Tupiza y el trabajo de los SEDES con las Farmacias Institucionales Municipales.
Por otra parte, en el tema de la atención de la salud materna con enfoque intercultural, se trabajó en más de sesenta establecimientos, aplicando una metodología especialmente desarrollada para la capacitación del personal de salud institucional y comunitaria, orientada a la coordinación intercultural en el establecimiento y en la comunidad, la cual fue implementada en coordina-ción con el SEDES.
160160
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Esta metodología se basó en la aplicación de la “Guía para la atención inter-cultural de la salud materna” y otros instrumentos validados y aprobados por distintas organizaciones e instituciones del sector. La sensibilización del perso-nal de salud respecto al tema fue vital para incorporar en su práctica cotidiana aspectos importantes de las costumbres locales y conocer, de manera sistemáti-ca, la experiencia de los parteros y parteras para realizar acciones conjuntas.
La capacitación se complementó con la implementación de un programa de asistencia técnica local-comunitaria que, a través del uso de distintos instru-mentos y con la participación de múltiples actores, promovió el estableci-miento de modelos de atención a la mujer embarazada y al recién nacido ade-cuados culturalmente74.
Para llevar adelante la experiencia, existieron cuatro ATL dependientes del SEDES, quienes coordinaron las actividades en forma conjunta con personal del PROHISABA, responsable del seguimiento.
Asimismo, se desarrollaron gestiones para determinar espacios de coordina-ción de la gestión entre la medicina tradicional y la medicina biomédica o institucional. Este proceso de coordinación generó una apertura y aproxima-ción institucional para el fortalecimiento de las organizaciones de médicos tradicionales.
El PROHISABA contribuyó a la conformación de la asociación de médicos tradicionales en Potosí. Paralelamente, se apoyó al Viceministerio de Medicina Tradicional y de Salud Intercultural en el desarrollo de un proceso de fortale-
74. Uno de los programas desarrollados por el PROHISABA a través de los ATL, estuvo orientado a forta-talecer la estrategia de información, educación y comunicación (IEC) en salud materna con la imple-mentación de metodologías, técnicas y materiales participativos con enfoque intercultural, dirigidos a las mujeres y familias de la zona de Pari Orcko y San Gerardo de la ciudad de Potosí.
161161
Gui
sepp
e Ia
mel
e
cimiento, a partir de eventos de sensibilización, motivación y capacitación, en coordinación con instituciones como el SEDES de Potosí, municipios y ONG, y obteniendo como resultado de estos eventos la conformación del Consejo Departamental de la Medicina Tradicional - Potosí (CODEMETROP).
En forma coordinada con el SEDES, el PROHISABA fortaleció esta instancia en tres etapas:
• Fortaleciendo la organización de los médicos tradicionales y consolidando los consejos municipales.• Mediante eventos de socialización y sensibilización de la normativa guber- namental relacionada a la temática.• Realizando un censo de médicos tradicionales y del grado de trabajo de su competencia.
Finalmente, se desarrolló un proceso de convocatorias y se elaboraron distin-tos protocolos de tratamiento para las dolencias del embarazo, del parto y del puerperio con enfoque intercultural, mediante los cuales se rescataron cono-cimientos terapéuticos de la medicina tradicional.
c. Contenidos de la experiencia
El PROHISABA desarrolló actividades que coadyuvaron a la construcción de la Política de Salud Intercultural, con un fuerte énfasis en el área de salud ma-terna, con estrategias que permitan disminuir la mortalidad materna infantil (uno de los objetivos de las metas del milenio).
De manera general, la capacitación estuvo dirigida a impulsar la implementa-ción de una estrategia para la articulación entre la medicina tradicional y la medicina institucional en los municipios de intervención del PROHISABA
162162
en Tarija y Potosí, tomando en cuenta el fortalecimiento de la capacidad reso-lutiva de la red asistencial y las diferencias de las culturas en lengua, valores, creencias y recursos terapéuticos propios de la comunidad. Igualmente, se apo-yó el conocimiento y la provisión de insumos adecuados de acuerdo al perfi l epidemiológico y a la comprensión de los determinantes que infl uyen en las condiciones de vida y salud de los habitantes de estas comunidades.
La capacitación de forma teórica y práctica al personal de salud en atención materna con la adecuación cultural de la maternidad y emergencias obstétri-cas, utilizó nuevos protocolos de la medicina basada en evidencia y la guía para el desarrollo de un enfoque de interculturalidad en la atención de la salud materna.
Desde el punto de vista del personal de salud, la capacitación realizada tuvo como propósitos:
• Fortalecer los conocimientos y habilidades del personal de salud en el ma-nejo de metodologías y técnicas participativas con enfoque intercultural, de manera que este conocimiento sea transmitido a las mujeres, familias y co-munidad en procesos de información, educación y comunicación (IEC).
• Entender y aceptar las concepciones, prácticas y actitudes de la comunidada nivel intercultural y lograr la articulación e integración entre el sistema biomédico y el tradicional.
• Fortalecer la relación médico - paciente, adecuando los materiales a la rea- lidad sociocultural.
Mientras tanto, en el caso de los médicos tradicionales se contempló lo si-guiente:
• Visibilizar y mejorar su gestión sanitaria y sus prácticas curativas.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
163163
• Generar bases de conocimiento local para la construcción de comuni- dades saludables.• Desarrollar y fortalecer organizaciones que les permitan actuar en con- junto.• Conformar comités de salud interculturales (conformados por personal de salud, parteras, médicos y autoridades tradicionales).
d. Prácticas de la experiencia
Desde los inicios de su implementación, el PROHISABA trabajó con la perspectiva de apoyar el enfoque de interculturalidad en los departamen-tos de Tarija y Potosí, para lo cual diseñó y ejecutó una serie de actividades en apoyo a la Política Nacional de Salud Intercultural del Viceministerio de Medicina Tradicional y Salud Intercultural. Esto se refl ejó en acciones acompañadas por procesos de capacitación así como en acciones genera-doras de insumos para la capacitación en Potosí y en Tarija, las cuales se mencionan a continuación:
• Diseño, construcción y equipamiento de infraestructuras de salud conenfoque intercultural. (albergues familiares, espacios para el terapeuta tradicional, sala de partos tradicional).
• Consultoría de diseño y puesta en marcha de una estrategia intercultu-ral que contribuya a reducir las tres demoras condicionantes de la muer-te materna en tres municipios de Potosí.
• Desarrollo del enfoque de interculturalidad en información, educación y comunicación, SUMI.• Desarrollo del enfoque de interculturalidad en las redes sociales de sa- lud.• Apoyo al Diplomado de Salud Intercultural Willaqkuna en Potosí.• Apoyo en la implementación de proyectos interculturales en salud, producto del diplomado.
En cuanto al Viceministerio de Medicina Tradicional y Salud Intercultu-ral, se destacan las siguientes acciones:
• Apoyo a la política nacional de salud intercultural.• Consultoría sobre la implementación de la guía de enfoque intercultu- ral en la atención materna. • Organización de seminarios y talleres.• Actividades de formación y capacitación.• Apoyo en la operativización del PEI del Viceministerio de Medicina Tradicional y Salud Intercultural.
164164
En este proceso intervinieron y participaron un conjunto de actores, sien-do los siguientes los más mencionados en los procesos de capacitación intercultural:
e. Resultados de la experiencia
Debido a que en procesos de capacitación no se pueden esperar cambios inmediatos, parte de los esfuerzos en interculturalidad estuvieron orienta-dos a sensibilizar a los actores en relación a la normativa, las obligaciones y los derechos, y a las posibilidades reales de una verdadera articulación entre la medicina biomédica y la tradicional. Finalmente, este es un proce-so de cambio paulatino que también es resultado de los cambios de actitud en la comunidad y las instituciones del sector. Sin embargo, se mencionan algunos logros de proceso que reforzarán los alcances de una capacitación para el desarrollo de la estrategia de articulación:
• Se cuenta con personal de salud capacitado en temas relacionados a laaplicabilidad del enfoque intercultural en la atención a la salud mater-na: más de cien miembros del personal de establecimientos de salud, responsables del SEDES y profesionales locales.
Fuente: Participación social (elaborada con base en campo de fuerzas Metodología SAS).
Cuadro 22. Actores involucrados en la experiencia
ACTORES PARTICIPACIÓN
• PROHISABA • Apoyo técnico y fi nanciero para eventos de capacitación. • Empresa BDO • Consultora para conocer las competencias de los dos sistemas.• SEDES • Participación de los eventos de capacitación post grado de interculturalidad. • Participación efectiva en la experiencia.• Médicos tradicionales • Participación en los eventos de capacitación.• Personal de salud • Participación en los eventos de capacitación y responsables de las réplicas.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
165165
Gui
sepp
e Ia
mel
e
• Fueron capacitados más de sesenta parteras y parteros tradicionales, personas líderes y autoridades locales.• Se contó con material de capacitación elaborado por la Cooperación Italiana (COOPI) y el PROHISABA.• Se contó con gente comprometida para dar continuidad al trabajo (per-
sonal de cuatro centros de salud), que cuenta con conocimientos sobre el tema y materiales elaborados para continuar la réplica con los bene-fi ciarios.
• Se elaboraron e implementaron más de treinta planes de intervenciónpara la incorporación de la interculturalidad en la atención de la salud materna.
f. Lecciones aprendidas
Como parte de la experiencia institucional del PROHISABA y conside-rando el enfoque de reducción de la desigualdad en el estado de salud de las poblaciones, tanto rurales como urbanas, se identifi caron las siguientes lecciones aprendidas:
La capacitación del recurso humano es necesaria pero no sufi ciente: el re-conocimiento, la aceptación y la reciprocidad con el otro, requiere de cam-bios más profundos a nivel institucional (ministerio, SEDES, redes, centros de salud) y esfuerzos combinados con la educación formal y académica, la economía política (las relaciones de poder) y los sectores y actores locales.
Es posible desarrollar procesos de formación profesional desde una pers-pectiva intercultural y contribuir al diseño de políticas públicas para el sector. Sin embargo, es vital articular la investigación a los procesos loca-les e institucionales para no tener dispersión de conocimiento e informa-ción para el desarrollo de proyectos y programas.
166166
El cuadro siguiente presenta los aspectos que infl uyeron en forma positiva y negativa, en el desarrollo de la experiencia.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• Contar con un nuevo modelo de salud intercultural. • Según el personal de salud, existe desconocimiento de este enfoque por los profesionales no académicos. Se trata de un proceso nuevo.• Gestión compartida en este nuevo modelo de salud. • Resistencia al cambio de actitud de algunos personeros de los establecimientos de salud.• Participación activa del SEDES en el proceso. • Cambio de personal que origina que el proceso tenga desfases, lo que conlleva a que la sostenibilidad se vea amenazada.• Para realizar acciones en el tema de interculturalidad, • Profesionales que no llegan a aceptar este nuevo modelo de gestión. el PROHISABA fortaleció la experiencia realizada por la • En principio, no se contó con apoyo económico para llevar Cooperación Italiana (COOPI). adelante la experiencia.• Estrategias piloto ejecutadas para determinar cómo se • Desconocimiento de los niveles de gestión en salud que apuntan debe trabajar en cada comunidad. a la sostenibilidad.• El conocimiento y experiencia de los médicos • Aún no se han socializado los roles y las funciones que deben tradicionales y las parteras. cumplir ambos sistemas en la salud pública.• El apoyo técnico-fi nanciero del PROHISABA. • Los eventos de capacitación realizados que permitieron sacar a luz la necesidad de un enfoque de interculturalidad en salud.
Fuente: Campo de fuerzas, Metodología SAS.
167167
3.9 PROCESOS DE IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS DE FORTALECIMIENTO A FARMACIAS INSTITUCIONA-LES MUNICIPALES
a. El contexto de la implementación
Los objetivos de desarrollo del milenio están formulados como un pacto en el que se reconoce la contribución que pueden hacer los países desarro-llados a través del comercio, la asistencia para el desarrollo, el alivio de la carga de la deuda, el acceso a los medicamentos esenciales75 y la transfe-rencia de tecnología.
El mejoramiento del acceso de la población pobre a los productos de aten-ción sanitaria, ha sido abordado desde distintas perspectivas y éstas se han traducido en muchas resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud76. En los últimos años, se desarrollaron varias estrategias para establecer, ha-cer funcionar, suministrar y gestionar sosteniblemente puntos de acceso a medicamentos legales y culturalmente aceptados, en regiones desfavoreci-das y vulnerables, en colaboración con los gobiernos locales, generalmen-te en el marco de la normativa pública.
El medicamento constituye un insumo terapéutico esencial para la aten-ción de la salud; el acceso oportuno a medicamentos seguros, efi caces, de calidad y a un costo razonable, es el propósito de la Política Nacional del Medicamento en el marco de la Ley del Medicamento Nº 1117. El MSD, hace más de veinte años, viene trabajando con el propósito de que la población boliviana tenga acceso a medicamentos desde una perspec-tiva de equidad, interculturalidad y sostenibilidad. En este contexto, se ha generado normativa y condiciones institucionales para garantizar la disponibilidad de medicamentos esenciales a costos razonables para la red de servicios de salud pública.
El MSD, mediante su Plan de Desarrollo Sectorial en Salud 2006-2010 “Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”, estableció, el apoyo a 75. Tres de los ocho objetivos, ocho de las 16 metas y 18 de los 48 indicadores se relacionan directa
mente con la salud, dice la OMS. La salud también contribuye de manera considerable a varios otros objetivos. La importancia de los objetivos de desarrollo del milenio radica en la relación existente entre ellos, puesto que se refuerzan recíprocamente en un marco encaminado a mejorar el desarrollo humano en general.
76. En mayo de 2006, los estados miembros pidieron a la OMS establecer un grupo de trabajo inter-gubernamental sobre salud pública, innovación y propiedad intelectual. El mandato del grupo consistió en elaborar una estrategia mundial y un plan de acción sobre las actividades de investi-gación esenciales para luchar contra las enfermedades que afectan de manera desproporcionada a los países en desarrollo. El plan de acción mundial se presentó a la Asamblea Mundial de la Salud a mediados de 2008.
168168
Gui
sepp
e Ia
mel
e
la universalización del acceso a servicios de salud, mediante el Sistema Único, Intercultural y Comunitario de Salud y el Seguro Universal Ma-terno Infantil (SUMI). En el nivel local y como parte programática de la implementación de esta política, se crearon las Farmacias Institucionales Municipales de Referencia (FIM-R), las Farmacias Institucionales Muni-cipales de Establecimientos (FIM) y las Boticas Comunales (BC).
El Sistema Nacional Único de Suministros (SNUS) ejerció la supervisión y el control sobre los servicios de salud e incorporó la participación de los municipios en todo el proceso de gestión del medicamento, buscando el fortalecimiento de las Farmacias Institucionales Municipales de los esta-blecimientos para asegurar la provisión de medicamentos esenciales del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)77.
Otra política del MSD es fortalecer la Central de Abastecimiento y Su-ministros (CEASS), con el fi n de garantizar la disponibilidad de medi-camentos esenciales a costos razonables para la red de servicios de salud pública, apoyando a la industria farmacéutica nacional y a aquellas orga-nizaciones sin fi nes de lucro que trabajan en el suministro de medicamen-tos esenciales.
Asimismo, el Estado institucionalizó el Programa de Medicamentos Esen-ciales de Bolivia (PNMEBOL), como parte de la política de salud, que estuvo bajo la dirección de la Unidad de Medicamentos y Tecnología (UNIMED), con la participación concurrente del sector público y privado relacionado con la temática de los medicamentos.
77. La Unidad de Medicamentos y Tecnología desarrolló los instrumentos necesarios para la presta-ción del servicio del medicamento como el Sistema Nacional Único de Suministros (SNUS), el Sistema Nacional de Información (SIAL), el Subsistema de Administración Logística de Medi-camentos e Insumos (SALMI).
169169
Uno de los objetivos específi cos concernientes a la reducción de la des-igualdad en el estado de salud de la población de los departamentos de Tarija y Potosí, a través del marco de programación del componente de mejora de la cobertura del sistema de salud, fue el apoyo a las redes de FIM y BC, que realizó actividades integradas en una dinámica estratégica orientada al SNUS y, por ende, a la red de farmacias institucionales que la Ley SUMI puso en vigencia en el modelo de atención.
b. Procesos de la experiencia
En el marco del apoyo a las políticas nacionales de salud, el PROHISABA planteó fortalecer el sistema de fondos rotatorios de las FIM para mejorar la disponibilidad de medicamentos a la comunidad de una forma soste-nible, a través de inyección de capital y de capacitaciones en servicio, mediante una asistencia técnica personalizada.
La experiencia se gestó el año 2005, tanto en Potosí como en Tarija, y la forma de intervenir fue determinada con base en el resultado de un diagnóstico de necesidades que se realizó en el área de infl uencia de am-bos departamentos. Este apoyo se concretó en dos fases, a través de una empresa consultora.
La primera fase, correspondió al diagnóstico, recogiendo datos de funcio-namiento de alrededor de 53 establecimientos rurales y datos de la exis-tencia de capital fi nanciero en medicamentos a nivel de puesto de salud en el área urbana y a nivel de centro de salud en el área rural, así como la capacidad del manejo administrativo de los mismos. Este diagnóstico propuso dos objetivos específi cos:
• Implementar un proceso de seguimiento a las Farmacias InstitucionalesMunicipales y de manejo de fondos rotatorios en establecimientos de salud de primer y segundo nivel de Tarija y Potosí.
• Fortalecer las Boticas Comunales y su seguimiento en comunidadesde infl uencia de establecimientos de salud de primer nivel de las redes de salud de Tarija y Potosí.
La segunda fase78 correspondió a la asistencia técnica personalizada en ser-vicio y en el manejo administrativo, mediante capacitaciones al personal con recorridos periódicos por los 383 servicios de salud entre Tarija y Po-tosí. Paralelamente, el PROHISABA adquirió un lote de medicamentos destinados a fortalecer el fondo rotatorio de los establecimientos para ase-
78. Esta fase se desarrolló bajo el modelo de consultoría con el CECITEC.
170170
gurarse que los inventarios de medicamentos adquiridos sean registrados en los kardex y que se tenga un mejor control por parte del personal responsable.
La distribución de estos medicamentos se realizó de acuerdo a los niveles de atención, los mismos que fueron recibidos por los gerentes de red y jefes médi-cos de municipio. Posteriormente, éstos se distribuyeron a los establecimientos de salud de su área de acción. Finalmente, como parte del proyecto “Fortale-cimiento a las FIM y BC en los departamentos de Tarija y Potosí”, el PROHI-SABA consideró la implementación de BC en ambos departamentos79.
c. Contenidos de la experiencia
Con el fi n de fortalecer el sistema de fondos rotatorios de las FIM, mediante la mejora de su funcionamiento así como de su aprovisionamiento, el PRO-HISABA generó una serie de estrategias e instrumentos que se constituyen en aportes para el desarrollo de políticas públicas en el sector, particularmen-te al mejorar la disponibilidad de medicamentos a la comunidad.
El diagnóstico80 mostró las debilidades que existían en el manejo adminis-trativo y en el conocimiento del personal para llevar adelante y de manera adecuada el sistema de suministros de insumos de medicamentos, y permitió identifi car los siguientes problemas:
• Los mecanismos de control y gestión, como la consolidación, la supervi-sión y el control en el funcionamiento de las FIM y BC, se mostraron débi-les debido a la falta de recursos económicos y fi nancieros en los SEDES.
• Las FIM fueron implementadas en más del 90% de los establecimientos.Sin embargo, la distancia y, en algunos casos, la rotación del personal, pro-piciaba un estancamiento en su adecuado funcionamiento.
• Pese a las capacitaciones recibidas, sólo el 12% de los establecimientos con-solidó la información en los registros del Sistema de Administración Lo-gística - SIAL.
79. La selección de municipios y/o redes de salud para la implementación de las BC se hizo a través de re-uniones de análisis y coordinación entre el responsable de laboratorio y farmacia del SEDES, el respon-sable de medicamentos del PROHISABA, la consultora CECITEC y el responsable del proyecto de la reforma, a fi n de evitar duplicidad de actividades con esta última institución. De allí que en Tarija se decidió implementar las BC en las redes de salud de Cercado, Uriondo y San Lorenzo, y en Potosí en los municipios de Belén de Urmiri, Yocalla, Tinguipaya, Porco, Tupiza y Villazón, llegando a implemen-tarse 143 BC en Potosí y 75 en Tarija. El proceso de implementación de las Boticas Comunales tuvo una duración de siete meses en Tarija y ocho meses en Potosí (febrero-julio de 2006 y enero-agosto de 2006), respectivamente.
80. Para el diagnóstico, se utilizó la fi cha de supervisión logística que se encuentra inserta en el “Manualpara la Administración de la Farmacia Institucional Municipal”, elaborada por el MSD. Paralela-mente a esta actividad, se realizó un sondeo de los conocimientos de las funciones de los responsables de las FIM.
171171
A partir de este diagnóstico, la implementación de la asistencia técnica en servicio y en el manejo administrativo, planteó una estrategia considerando tres áreas:
• Capacitación y seguimiento a establecimientos de salud de primer y segundo nivel.• Apoyo a fondos rotatorios en establecimientos de salud de primer nivel.• Implementación de Boticas Comunales.
Para lograr el propósito del fortalecimiento en el funcionamiento de las FIM y las BC de los establecimientos de salud, se defi nieron como pilares funda-mentales a la capacitación y al seguimiento de los conocimientos y prácticas de los instrumentos del Sistema Nacional Único de Suministros (SNUS), y se determinó realizar la capacitación según dos modalidades: capacitación in situ y capacitación a distancia. A estas dos modalidades se sumó la presencial o grupal.
El seguimiento a la capacitación81 constituyó la base para lograr cambios po-sitivos en el funcionamiento de las FIM, ya que permitió el reforzamiento de conocimientos y prácticas del manejo de los instrumentos del SNUS de manera individual. Otro elemento importante fue el involucramiento de los responsables de las FIM de referencia, constatando la internalización de sus responsabilidades; asimismo, se realizaron negociaciones con las gerencias res-pectivas para llevar adelante las supervisiones.
d. Prácticas de la experiencia
Para la mejora del sistema de funcionamiento y aprovisionamiento de las FIM se realizaron dos consultorías: una para la implementación de las FIM con el objetivo de unifi cación y cumplimiento de los manuales de funcionamiento elaborados y, la segunda consultoría, para la implementación de los procesos administrativos de las FIM, realizando las gestiones necesarias para la adquisi-ción de medicamentos.
La distribución de medicamentos se realizó, en la mayoría de los casos, a través de la FIM de referencia a los responsables de las BC, y desde los establecimien-tos de salud a las BC, previa presentación de las actas de conformación de los comités. En Potosí se distribuyeron los medicamentos a la fi nalización del
81. El proceso de seguimiento se inició con la coordinación y planifi cación con cada gerencia de red desalud, donde se propuso como meta tres seguimientos a las FIM durante los nueve meses de ejecución de la estrategia. En el primer y segundo seguimiento se propuso llegar al 100% de los establecimientos de salud y en el tercero al 80%. De igual manera, se designaron responsabilidades para cada uno de los seguimientos, tanto para la red como para la consultora.
172172
Gui
sepp
e Ia
mel
e
último taller de capacitación para que la FIM de referencia los entregue a los responsables de las BC.
La función de la FIM de referencia fue la de proveer, de manera oportuna, los medicamentos a las FIM de establecimientos. Luego, la FIM de un centro y puesto de salud se encargaría de suministrar directamente a los pacientes los medicamentos necesarios y existentes.
Durante la ejecución de la estrategia se realizó una reunión de evaluación del manejo de las BC, donde participaron sus responsables y el personal de salud.
Una de las difi cultades identifi cadas en esta reunión fue el reabastecimien-to de medicamentos que corresponden al SUMI. Como una respuesta, una de las redes solucionó la situación mediante la compra de estos medica-mentos para que, de esta manera, se los pueda distribuir a las BC de acuer-do a su consumo. Actualmente, la mayoría de las BC se están abasteciendo de medicamentos, a través de los servicios de salud.
Internamente, el funcionamiento del las FIM se basó en un fondo rotato-rio que contribuye a la sostenibilidad económica, y la operación en sí está a cargo del personal de salud de cada puesto. Adicionalmente, se incluye-ron y comprometieron recursos en los POA de los gobiernos municipales que apoyarán, seguramente, el fondo rotatorio de las FIM.
Desde la perspectiva, la FIM está respaldada por normativa nacional, téc-nica y fi nanciera como parte del SUMI, en la obtención de medicamentos para el seguro y su aplicación en las diferentes comunidades; los gobiernos municipales están a cargo de los recursos económicos, y la designación de personal para las FIM viene de parte de la jefatura médica.
173173
Gui
sepp
e Ia
mel
e
El apoyo y la participación institucional en este proceso tuvieron la intervención del SEDES y de las gerencias de red como coordinadoras locales del proyecto. Ambas instancias facilitaron el desempeño en terreno y apoyaron la organiza-ción de los diferentes eventos y visitas de forma programada y concertada.
Todo el proceso de fortalecimiento de las FIM en Tarija y Potosí conllevó una movilización institucional y social importante para generar la masa crítica ne-cesaria para la transferencia y gestión efi ciente de los servicios.
Finalmente, se logró completar el círculo de apoyo a las FIM por medio de la implementación de intervenciones para la sostenibilidad de las farmacias y a través del monitoreo a los procesos de gestión de redes y farmacias.
Por otra parte, es importante remarcar que los actores que tuvieron una parti-cipación activa en el proceso a nivel local fueron: centros de salud, gobiernos municipales, DILOS y PROHISABA. A continuación se presenta una tabla que resume la percepción local acerca de las contribuciones y limitaciones de dichas instituciones en el fortalecimiento de las FIM.
Fuente: Elaboración propia con base en la Rueda de Evaluación, SAS.
Actores y participación en el proceso de fortalecimiento de las FIM
ACTOR PARTICIPACIÓN
• Centro salud • Con personal en la administración y participación en talleres con un buen nivel de apoyo.• Gobierno municipal • Inscripción en sus POA para la asignación de recursos, aunque todavía el apoyo y acompañamiento no es sufi ciente.• PROHISABA • Financiamiento para la compra de medicamentos y apoyo en la adquisición de los mismos.• DILOS • Encargado de la aprobación de la compra de medicamentos, pero con problemas de coordinación in ternos que afectan a la adquisición de los lotes de medicamentos, perjudicando al proceso.
•
174174
Como puede observarse en la tabla, aunque no existe control social ex-plícito y normado desde la comunidad o sociedad civil, el DILOS tiene ciertas competencias que permiten el control en la adquisición y distribu-ción de los medicamentos de las FIM y BC. Sin embargo, de acuerdo a la normativa institucional, la actividad involucra al personal responsable de los establecimientos de salud. En ese sentido, se realizan visitas y control de la administración de los medicamentos a los centros de salud, desde la FIM de referencia.
Cabe mencionar que la aplicación de la Ley 1117 (Ley del Medicamento) tiene establecido que se debe trabajar el aspecto intercultural en relación a los insumos terapéuticos y las prácticas de salud. Al respeto, la implemen-tación de las Boticas Comunales dentro de los centros de salud, responden a esta norma ya que éstas son para el uso de los comunarios. De allí que se incluyó en la capacitación a los médicos tradicionales y a algún comuna-rio, y se los orientó en cuanto a su uso. Además, se diversifi có el stock de medicamentos mediante la disponibilidad de medicinas tradicionales en las boticas.
e. Resultados de la experiencia
Al margen de la inyección de recursos para el funcionamiento del fondo rotatorio, se consideró la construcción de capacidades locales y platafor-mas de herramientas administrativas que contribuyen a una gestión soste-nible de las FIM y las BC.
Asimismo, se sentaron las bases para la desburocratización de los servicios. Algunos centros tienen la opción de comprar sus propios medicamentos esenciales y necesarios.
En la consultoría realizada se determinó que, para que el manejo de la FIM sea efi ciente, es necesario contar al menos con tres personas: un respon-sable, una persona encargada de la parte administrativa y una encargada del almacenamiento de los medicamentos. También se contempló la ne-cesidad de contar con una persona que se encargue del llenado de kardex y solicitudes de la información. A partir de estas recomendaciones, las FIM cuentan con personal idóneo. En anteriores gestiones, éstas eran ad-ministradas por auxiliares de enfermería, mientras que ahora el manejo se encuentra a cargo de personal específi co en farmacia.82
82. En el caso de Tarija, este personal funciona con el apoyo del SUSAT.
175175
Además, se puede mencionar como logros parciales los siguientes as-pectos:
• Por el alcance de estas actividades en un nivel operativo, de gestión y normativo, el MSD está interesado en replicar este modelo a nivel na- cional.• Una de las inquietudes del PROHISABA para apoyar al Sistema de
Administración Logística (SIAL) fue brindar a las gerencias de red una herramienta práctica y confi able que permita garantizar la disponibi-lidad de medicamentos para la prestación de servicios; es así que se implementó, en calidad de programa piloto, el programa informático SIAL (versión Excel) en Tarija y Potosí.
• Se cumplió con las metas propuestas, contribuyendo a situar a la mayo-ría de las FIM en un nivel óptimo en las áreas de ordenamiento, alma-cenamiento e inventario físico. En cuanto al SIAL, si bien no alcanzó un nivel óptimo, se pudo apreciar un mejoramiento considerable.
• Se disminuyó signifi cativamente la brecha de atención a los benefi cia- rios en la dotación de medicamentos esenciales.
f. Lecciones aprendidas
Como parte de las lecciones aprendidas para el proceso de fortalecimiento de farmacias públicas, se puede compartir, desde la experiencia institucio-nal del PROHISABA, los siguientes aspectos, mismos que limitaron, o bien, facilitaron el plan.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• La rotación de los medicamentos de acuerdo al uso • En el caso del DILOS, la falta de coordinación y la poca agilidad en los diferentes puestos para evitar que caduquen. administrativa en su trabajo, mismo que retrasó la obtención• La adquisición de los medicamentos por licitación de medicamentos pues la compra dependía de su aprobación. con entrega trimestral. • El poco interés del DILOS para facilitar el trabajo de las FIM.• La intervención de la ayuda fi nanciera del PROHISABA • La dispersión geográfi ca de los comunidades para el recojo de para la adquisición de medicamentos. medicamentos.• La propuesta piloto para la obtención de medicamentos, • Falta de infraestructura e inadecuado espacio destinado al por cotización y por licitación a través del SICOES, de manera depósito de los medicamentos, en la mayoría de los anual, con entrega trimestral y con ayuda del PROHISABA. establecimientos.• El tipo de adquisición favoreció al precio del medicamento y al benefi ciario.• La capacitación al personal de salud en manejo de medicamentos.
Fuente: Elaboración propia basada en el campo de fuerzas, SAS.
176176
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Para reducir efectivamente la desigualdad en el estado de salud de las poblaciones, tanto rurales como urbanas, desde la perspectiva del acceso oportuno a medicamentos seguros, efi caces, de calidad y a un costo razo-nable, se obtuvieron las siguientes lecciones:
El conocimiento y la capacidad de gestión local para establecer, hacer funcionar, suministrar y gestionar sosteniblemente puntos de acceso a me-dicamentos legales y culturalmente aceptados, en regiones desfavorecidas y vulnerables, son factores de trascendental importancia para la salud pública.
Para la implementación de las FIM y las BC es necesaria la generación de condiciones locales tanto humanas como institucionales; la coordinación interinstitucional (GM, DILOS, SEDES, ministerios y otros) para la ges-tión de la información (sistemas administrativos, bases de datos, etc.); y una adecuada planifi cación participativa de factibilidad y operatividad, ya que son muy sensibles a la gestión improvisada y limitada.
Por tanto, se le debe dar particular atención a la formación de “capital social”, capacidades locales y la revalorización de los saberes locales para la sostenibilidad de los servicios de una FIM.
La dispersión geográfi ca infl uye en la efectividad de las comunidades y, por lo tanto, afecta a la efectividad de las farmacias y boticas, ya que en poblaciones dispersas es posible que el uso de dichos establecimientos sea menor.
177177
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Es necesaria una sistematización previa del contexto normativo y de los instrumentos vigentes en la gestión de las farmacias públicas, ya que algu-nas propuestas novedosas o instrumentos facilitadores de gestión pueden quedar obsoletos frente a la dinámica de las políticas públicas en salud.
Las contribuciones que se pueden hacer a las FIM y BC, desde una pers-pectiva de fortalecimiento institucional, pasan por el conocimiento que se tenga del sistema normativo (estructuras y procesos) que las sustentan. Solo así se podrán construir instrumentos de apoyo efi caces en el lugar y el momento preciso (como el modelo de asistencia y capacitación téc-nica en servicio in situ, mismo que ha contribuido a mejorar el manejo y la comprensión de las normas del SNUS, a través de la identifi cación de debilidades individuales, el fortalecimiento de los conocimientos y la práctica interpersonal). En este contexto, la modifi cación de la normativa de funcionamiento es un logro de varios actores: SEDES, interlocutores, Ministerio de Salud, FIM de referencia y el PROHISABA.
178178
3.10 DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA SOCIAL DE DESA-RROLLO COMUNITARIO EN LA IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS
a. El contexto de la sostenibilidad y autogestión de las inversiones
La implementación de estrategias sociales en proyectos de saneamiento básico tiene el propósito de lograr que las comunidades benefi ciadas sean autogestoras de las inversiones. Se espera que, de este modo, se asegure la sostenibilidad de los sistemas construidos, a partir de un enfoque integral e intersectorial que permita que las organizaciones civiles y otras institucio-nes interactúen en el desarrollo de su comunidad.
La autogestión comunitaria persigue el empoderamiento de las organiza-ciones de la comunidad para que puedan decidir por sí mismas en las te-máticas que les afectan. En este ámbito, la implementación del Desarrollo Comunitario (DESCOM) construye la “autogestión” de una comunidad en el desarrollo de su capacidad individual o de un grupo de personas para identifi car los intereses o necesidades básicos que son propios; la planifi -cación participativa, democrática y equitativa entre hombres y mujeres; y el respeto a los derechos y responsabilidades que deben cumplir con la sostenibilidad de las obras autogestionadas por la comunidad.
El proceso del DESCOM debe contribuir a alcanzar la sostenibilidad en doble sentido. Por una parte, debe preservar el entorno y asegurar la im-plementación de las medidas de control y mitigación ambiental, y por otra, debe impulsar una gestión que asegure la permanencia de los be-nefi cios en calidad, cantidad y oportunidad, por medio de actividades prioritarias de prevención, fortalecimiento institucional, participación de los interesados en actividades de concientización, y seguimiento a las actividades planifi cadas.
En la perspectiva de la ejecución de infraestructura de salud, equipamien-to y otros proyectos, el PROHISABA consideró que se requieren acciones paralelas de promoción, información, comunicación y capacitación que involucren a las autoridades de salud, municipales, autoridades locales, además de las familias de la comunidad. Para ello, se trabajó en la con-fección e implementación de la guía de Desarrollo Comunitario en Salud (DESCOM - SA) como instrumento de planifi cación y de gestión para mejorar a sostenibilidad de la inversión en proyectos de salud, que coadyu-ve al mejoramiento de las condiciones de salud de la población y de gene-ración de participación de los actores institucionales y la comunidad.
179179
b. Procesos de la estrategia DESCOM
El Desarrollo Comunitario (DESCOM) engloba la participación de las personas de una comunidad determinada (jóvenes, adultos, ancianos, ni-ños) en todo el ciclo de los proyectos de saneamiento básico, misma que fue denominada “acompañamiento social”. La ejecución del DESCOM se realizó de acuerdo a la guía de Desarrollo Comunitario elaborada por el Viceministerio de Servicios Básicos para poblaciones menores a diez mil habitantes.
Este proceso se basa, fundamentalmente, en la conformación de Entidades Prestadoras de Servicios de Agua Potable y Alcantarillado Sanitario (EP-SAS), mediante una elección democrática vía votación por parte de todos los benefi ciarios, para luego recibir capacitaciones pertinentes en temas administrativos, contables y de sistemas computacionales.
En algunos casos, cuando la dimensión del proyecto lo exigía, se aplicó la modalidad de convocatoria para asumir cargos de administrador y/o operador.
El PROHISABA consideró conveniente tercerizar la ejecución de DES-COM para lo cual realizó un convenio interinstitucional (ver anexos) con el Fondo de Inversión Productiva y Social (FPS), entidad que estuvo a cargo de ejecutar la infraestructura y el DESCOM en sus tres fases83.
Inicialmente la supervisión se hizo cargo del componente técnico y del componente social, lo que no condujo a resultados satisfactorios por la diferencia de objetivos, de alcances y de metodologías de implementación; se modifi caron los pliegos de especifi caciones y se diferenciaron los tipos de supervisión.
• Preinversión (2004 - 2005)Corresponde al periodo en el cual se elaboró el diseño fi nal del Pro-yecto de Agua y Saneamiento, tomando en cuenta tanto los aspectos técnicos como los sociales.
Esta etapa se caracterizó por el apoyo brindado a la organización de la comunidad para la conformación del Comité Impulsor del Proyecto de Agua Potable (CIPA) con el objetivo de aprobar el diseño fi nal del pro-
83. El proceso DESCOM se implementó de dos formas: a) delegada al FPS con el apoyo de la guía; y b) directamente por el PROHISABA con el fortalecimiento de las EPSAS y el seguimiento a través de monitores. El segundo mecanismo fue, según el PROHISABA, más efectivo y preciso que el desarrollado por el FPS.
180180
Gui
sepp
e Ia
mel
e
yecto y comprometer una contraparte. Para asegurar la participación y el compromiso de la comunidad, el PROHISABA y el municipio con-trataron consultores externos como responsables de realizar los eventos de capacitación, aplicando herramientas de la metodología SARAR - CASPE basada en la Guía nacional del DESCOM. Inicialmente se promocionaron los alcances del proyecto, se capacitó en temas relacio-nados al objetivo del proyecto y se difundieron conocimientos sobre el medio ambiente, sanidad, operación y mantenimiento.
• Inversión (2005 - 2006)Esta etapa fue de implementación del Proyecto de Agua y Saneamien-to con la construcción de la infraestructura y la continuación de la ejecución del Desarrollo Comunitario.
Los comités impulsores pasaron a ser las nuevas EPSAS conformadas con estatutos y reglamentos propios. Una vez iniciada la fase de in-versión, se realizaron las capacitaciones en temas de medio ambiente, operación y mantenimiento, y administración; se fortaleció la gestión comunitaria y se apoyó al gobierno municipal en acciones del sector.
Durante esta etapa se vislumbró una difi cultad importante, traducida en atrasos y en desfases en la ejecución del DESCOM, en el largo pro-ceso de licitación hasta la adjudicación, así como en las difi cultades durante la ejecución de los componentes físicos, principalmente por ajustes en los diseños, las órdenes de cambio y los permanentes proble-mas por los incrementos en los costos unitarios.
• Post inversión (2007)La última etapa del proyecto correspondió al período de puesta en fun-cionamiento de los servicios de agua potable, alcantarillado sanitario
181181
Gui
sepp
e Ia
mel
e
y/o saneamiento in situ, posterior a la entrega defi nitiva de las obras. En esta etapa se puso en práctica lo aprendido por parte de los encarga-dos del sistema, en cuanto a la gestión del mismo, lo cual incluye, entre otros, la lectura de medidores, cobro de tarifas, gestión de la mora, su-pervisión de la operación y de las labores de mantenimiento, etc.
Cabe mencionar que al inicio de la gestión de un sistema, es importan-te contar con una línea de base sobre aspectos técnicos (por ejemplo, disponibilidad de caudales de agua, capacidad de potabilización del agua, etc.), de salud (por ejemplo, número de casos de EDA) y ad-ministrativos (costos de operación y mantenimiento, tarifas previstas, pérdidas del sistema, etc.).
• El DESCOM Salud
Al realizar el análisis de las intervenciones implementadas en el sector de saneamiento básico, en el cual el Desarrollo Comunitario (DES-COM) acompañó a todo el ciclo de dichos proyectos; el PROHISA-BA concluyó que las intervenciones de infraestructura en salud deben necesariamente tener también un componente social, que integre a la población benefi ciada en la ejecución integral de los proyectos, desde la concepción de la idea hasta la etapa de sostenibilidad.
Bajo esa premisa, se determinó desarrollar una consultoría que elabora-ra una guía de Desarrollo Comunitario para el sector salud. El trabajo de campo para el cometido de dicho estudio se lo realizó en tres comu-nidades de Potosí: dos en el norte del departamento, Sarcuri, (muni-cipio de Arampampa), Micani, (municipio de San Pedro) y una en el centro de la comunidad de Agua de Castilla (municipio de Porco). El producto de esta consultoría es la Guía DESCOM SA; sin embargo,
182182
es importante señalar que por falta de tiempo este material no ha sido aun debidamente socializado con las autoridades nacionales del sector, ni con otros actores, debido a que la guía fue elaborada a la conclusión del programa. La Guía DESCOM SA requiere todavía de una etapa de validación por parte del MSD y de otros entes que realizan trabajos similares en el sector de salud.
Los elementos más importantes que componen la guía DESCOM SA son: presentación de la solicitud del proyecto de salud; ejecución del proyecto de salud y capacitación; conclusión del proyecto de salud; uso de los servicios y gestión de calidad.
La guía se encuentra in extensa en el DVD de anexos.
c. Contenidos de la estrategia
El componente de Desarrollo Comunitario, tuvo la fi nalidad de asegurar la sostenibilidad de los servicios de agua y saneamiento mediante eventos de capacitación en temas relacionados a la administración, operación y mantenimiento, educación sanitaria y ambiental, de manera que se pudie-ra asegurar el uso adecuado y efectivo de los servicios a mediano y largo plazo, con base en el fortalecimiento de las organizaciones comunales y los municipios.
La intervención del PROHISABA comprometió la realización de esfuer-zos económicos, técnicos, sociales y logísticos para ejecutar la experiencia, basándose fundamentalmente en la Guía DESCOM84 para proyectos de agua y saneamiento en comunidades con poblaciones menores a 10.000 habitantes”, elaborada por el Ministerio de Vivienda y Servicios Básicos.
Los fundamentos que rigen a la Guía DESCOM son los siguientes:85
i. Generación de la demanda: el enfoque basado en la demanda, permi-te que las necesidades de la comunidad y su voluntad de pago deter-minen las principales decisiones en materia de inversión. Un proyecto está basado en la demanda, en la medida en que los usuarios eligen opciones y comprometen recursos para fi nanciarlas.
84. Esta guía fue un recurso que igualmente puede ser utilizado por facilitadores y supervisores deentidades públicas y privadas, ONG y otras organizaciones que ejecuten proyectos con caracterís-ticas similares. Pretende, a la vez, articular de manera sistemática las acciones de las organizacio-nes sociales desde el ámbito nacional hasta las comunidades benefi ciarias.
85. Guía de Desarrollo Comunitario para Proyectos de Agua y Saneamiento en comunidades con poblaciones menores a 10.000 habitantes. Viceministerio de Servicios Básicos. La Paz, 2002.
183183
ii. Respuesta a la demanda: valoración que le da la comunidad al Proyec-to de Agua y Saneamiento en todo el ciclo de implementación y des-pués de la inversión, como respuesta a su necesidad. Por lo tanto, la respuesta a la demanda, se constituye en un factor importante que hace a la sostenibilidad de las inversiones.
iii. Participación comunitaria: es la estrategia integral, centrada en laspersonas durante todo el ciclo del proyecto. Implica una participación activa con compromiso manifi esto, que promueve las formas de trabajo que permiten la participación de hombres y mujeres como usuarios del sistema desde su contexto socio-cultural, lo cual implica el reconoci-miento y valoración de su saber, la identifi cación, la priorización de la necesidad, la elección de la opción técnica y nivel de servicio, y la coparticipación en especie y/o dinero en la ejecución del proyecto.
iv. Respeto al marco legal e institucional: permite interactuar y ejercer losroles respectivos a todas las instituciones y actores involucrados en el sector en diferentes niveles, bajo un marco legal establecido, sumando esfuerzos para fortalecer la capacidad de gestión de la comunidad y me-jorar la calidad de los servicios.
v. Apropiación de la tecnología: es trabajada desde la generación de lademanda de la comunidad, teniendo en cuenta los aspectos técnicos, relacionados con la selección de la opción técnica, así como la capaci-dad de la comunidad para manejar esa tecnología y de dar respuesta a la demanda, a nivel comunal e institucional.
vi.Visión de integralidad: es la coordinación interinstitucional que esta-blece alianzas estratégicas del mismo sector y/u otros sectores que coadyuvan a mejorar la base productiva y la calidad de vida de la co-munidad, creando sinergias, aprovechando las potencialidades y, con-secuentemente, generando perspectivas de sostenibilidad.
vii.Enfoque de género86: Es el desarrollo equilibrado entre mujeres y hom-bres que brinda igualdad de oportunidad de participación en los proce-sos de desarrollo local.
86. Es el reconocimiento de que las diferencias sociales, económicas y políticas que se dan al interiorde una comunidad, determinan que hombres y mujeres tengan necesidades diferentes en cuanto a los proyectos de saneamiento básico. Por lo tanto, el enfoque de género está basado en la valo-ración individual, el reconocimiento de las diferencias y la búsqueda de soluciones que satisfagan a ambos sexos con equidad.
184184
La implementación del DESCOM fue ejecutada a través de siete líneas de acción, cuya fi nalidad fue generar las condiciones de sostenibilidad y uso apropiado de los servicios proporcionados. Estas líneas de acción se vincularon a las tres fases de ejecución:
Fase I: Preinversión• Organización de la comunidad.
Fase II: Inversión• Movilización de la comunidad.• Fortalecimiento de la gestión comunitaria.• Educación sanitaria y ambiental.• Administración, operación y mantenimiento.• Apoyo al gobierno municipal en acciones del sector.
Fase III: Post-inversión• Refuerzo de áreas críticas de desempeño.
Las siete líneas de acción, además del eje transversal de género, permitie-ron desarrollar un proceso integrado y secuencial orientado al logro de una comunidad87 y capaz de:
• Ampliar la participación de las mujeres de la comunidad, no sólo enla ejecución de las obras de construcción de los servicios de agua y sa-neamiento, sino también en los puestos de representación ejecutiva de los comités de agua, o de control social.
• Estar movilizada y organizada para tomar decisiones colectivas.• Vigilar que las instituciones que intervienen con proyectos de desarro- llo rural en su localidad, cumplan efi cientemente con su trabajo.• Planifi car acciones de cambio que ella considere viable, internalizando
nuevos conocimientos de autocuidado de la salud y del medio ambien-te, desde su contexto sociocultural.
• Administrar, operar y mantener adecuadamente el servicio de la tecno- logía seleccionada.• Establecer un nexo de apoyo institucional y técnico con su municipa- lidad.• Desarrollar mecanismos de interacción entre la comunidad y las insti- tuciones locales para lograr una mejora continua.
87. Cada una de ellas tiene objetivos específi cos y resultados esperados que, de alguna manera, debenpermitir desarrollar un proceso integrador y secuencial con capacidades locales abiertas a nuevas perspectivas de trabajos y esfuerzos comunitarios
185185
Gui
sepp
e Ia
mel
e
Qué es el DESCOM - SA
DESCOM - SA es un instrumento que facilita a los prestadores de servi-cios de salud, gobiernos municipales, ONG y la población, el desarrollo -paso a paso- de un proceso social de información, promoción y organiza-ción para mejorar la gestión sostenible de los servicios de salud, basada en los lineamientos del modelo de atención y la política nacional de salud.
El objetivo del DESCOM - SA es asegurar las bases de la sostenibilidad y calidad en la prestación de los servicios de salud, a través de un proceso participativo y planifi cado para la toma de decisiones de la población, que articule el desarrollo y la gestión del servicio con la competencia insti-tucional del Comité Local de Salud, del personal del establecimiento de salud, la asistencia técnica del DILOS y el gobierno municipal.
d. Prácticas contempladas en la experiencia
• SostenibilidadPara asegurar la sostenibilidad se llevaron a cabo las siguientes prác-ticas:• Aprobación de los estatutos y la estructura organizacional de las
EPSAS; y selección de su personal. Hasta que se asegure el fortaleci-miento de la EPSAS, se conformó un comité de seguimiento.
• Selección y legalización del modelo de gestión (de acuerdo a nor-mativa en vigencia).
• Compromisos asumidos por la alcaldía para realizar acciones de apo-yo a las EPSAS, que fue un logro en el corto plazo del proceso del DESCOM.
• Capacitación a las EPSAS en administración, operación y mante-nimiento de los sistemas de agua potable mediante el DESCOM.
186186
• Apoyo a la consolidación y gestión de las EPSAS post-proyecto.• Capacitación en el mantenimiento de las plantas de tratamiento al
personal de las EPSAS, mediante el DESCOM (se cuenta con una guía).
• Conformación de un directorio elegido por una gestión, a cuya conclu- sión, se realiza una nueva elección de acuerdo a estatutos y reglamentos.• Establecimiento de tarifas accesibles a las poblaciones de acuerdo a la
cantidad del uso de agua marcada por el medidor. La tarifa incluye el mantenimiento, la reposición de material y los sueldos del personal (para el plomero y administrador) que fueron elegidos mediante el voto directo de los benefi ciarios.
• Construcción de espacios destinados a ofi cinas y equipamiento nece-sario (equipo de computación, mobiliario y medio de transporte) para el funcionamiento de las EPSAS.
En caso de viajes o migración de las personas capacitadas mediante el DES-COM, las EPSAS no se verán afectadas de manera impactante, pudiendo ser reemplazadas por otras personas con el mismo grado de conocimiento y que pasaron por el proceso de capacitación.
A continuación se presenta una descripción de otros factores que intervinie-ron en esta experiencia:
• CapacitaciónLa capacitación estuvo dirigida a los benefi ciarios, para el adecuado uso del servicio instalado y el desarrollo de sus capacidades organizativas; a los responsables de la EPSAS para la adecuada gestión del servicio; y a los consultores y técnicos para el manejo de la guía DESCOM. El PROHISA-BA participó de manera directa en el proceso de capacitación a técnicos y consultores y éstos, a su vez, capacitaron a los benefi ciarios y al personal de las EPSAS, en algunos casos con el apoyo directo del PROHISABA.
En la capacitación a los benefi ciarios, los consultores de DESCOM, traba-jaron estratégicamente con grupos focales (niños/as, jóvenes, adultos, mu-jeres y ancianos/as de la comunidad), desarrollando temas de salud, uso del agua, educación sanitaria y ambiental, en los cuales el tipo de capacitación varía según el público al que está dirigido.
La capacitación a los consultores y técnicos del FPS, se desarrolló a través de cursos de actualización de la guía DESCOM en modelos de gestión y en técnicas de capacitación. Esto facilitó en gran medida la ejecución del proyecto, ya que el PROHISABA trabajó varias experiencias con acompa-ñamiento in situ.
187187
• ParticipaciónLa participación de las comunidades benefi ciarias y de diferentes actores institucionales fue importante para el desarrollo de la experiencia.
Los principales participantes fueron los comunarios benefi ciados con el sis-tema de agua y saneamiento, pues se involucraron en la ejecución de las obras físicas y en todo el proceso de ejecución del DESCOM, participando en defi niciones sobre el diseño, tarifas y sobre los mecanismos administra-tivos para la correcta operación del sistema.
Los gobiernos municipales también participaron en el proceso del DES-COM en su calidad de contrapartes de los proyectos, contribuyendo en el control de la ejecución de las obras, en el control de la ejecución de las labores del DESCOM y en la dotación de materiales y recursos. En algunos casos, fortalecieron los aspectos organizativos de las comunidades y de la propia estructura municipal.
El Viceministerio de Servicios Básicos participó a través de las Guía del DESCOM, instrumento fundamental para su realización.
• Género La implementación del DESCOM favoreció la participación de todos los comunarios, tanto varones como mujeres. En particular se debe distinguir
Gui
sepp
e Ia
mel
e
188188
Gui
sepp
e Ia
mel
e
que en los temas de agua y salud fue relevante el involucramiento de las mujeres (en especial de aquellas que se encontraban en edad fértil).
Es importante señalar que, debido a procesos migratorios de los varones, gran parte de las comunidades tuvo una importante presencia femenina; y los procesos de control social, las tareas comunitarias, la asistencia a ta-lleres y otras actividades generadas por el DESCOM estuvieron marcadas por la presencia dominante de mujeres; sin embargo, su participación en la administración de las EPSAS no fue uniforme y estuvo sujeta a muchos factores, como ser la calidad del desarrollo del DESCOM y el liderazgo de las mujeres en el seno de las comunidades.
• Interculturalidad De acuerdo a la disponibilidad de tiempo de los benefi ciarios, se desarrolló un trabajo en forma conjunta y coordinada, velando por los benefi cios de las diversidades culturales. Esto se dio claramente en la comunidad guaraní en el departamento de Tarija, la cual representa el 8,4%88 de la población total del departamento.
Los consultores sociales se adecuaron al contexto, siendo muy corto el tiempo para poder profundizar este tema. La experiencia apuntó a lograr un cambio de mentalidad de las poblaciones benefi ciarias respecto al tema agua, cloración del agua, instalación de medidores, consumo, pago por ser-vicio y facturación, sin que sean trastocados los valores culturales propios de cada lugar intervenido.
Asimismo, en la conformación de las EPSAS, la modalidad de elección de miembros del directorio, la modalidad de pago y otras modalidades estuvie-ron relacionadas a los usos y costumbres del lugar.
88. Censo 2001, CEPAL 2005.
189189
Gui
sepp
e Ia
mel
e
• Rol institucionalEl gobierno municipal fue el encargado de designar los responsables para el control de la ejecución de las obras y el control de la ejecución de las labores del DESCOM, pero, por sus limitadas capacidades, tuvo difi cultades para un seguimiento efi ciente de los procesos. Una debili-dad recurrente en los municipios rurales, fue la alta rotación de perso-nal técnico y administrativo.
El apoyo del PROHISABA durante la ejecución del DESCOM estuvo presente en sus tres fases (preinversión, inversión y post inversión con el FPS). Además tuvo una intervención post proyecto a través del for-talecimiento a las EPSAS en actividades administrativas, de operación y mantenimiento de sistemas de agua potable.
El PROHISABA incorporó algunos elementos precisos que estaban ausentes en la guía del DESCOM. Lamentablemente, el FPS no los en-fatizó cabalmente, como en el caso de la capacitación a los ejecutores con la participación de expertos.
El PROHISABA apoyó de manera permanente al DESCOM, a tra-vés de los asistentes técnicos locales con actividades de conformación, capacitación y trabajo de las EPSAS89. Sin embargo, se tropezó con problemas de coordinación que, en ocasiones, limitaron la articulación del trabajo social y técnico entre los ejecutores del DESCOM y las empresas constructoras de la obra e, incluso, entre los supervisores con-tratados por el FPS y el municipio.
89. La EPSAS Toro-Toro hizo efectivo un convenio con el gobierno municipal como socio estratégi-co para la administración del sistema de agua. Este convenio, tuvo la fi nalidad de mantener el sistema de agua hasta que éste sea autosufi ciente.
190190
e. Resultados de la experiencia
Se logró conformar, en algunos casos, y fortalecer, en otros, a un total de 38 EPSAS (23 en Potosí y 15 en Tarija90) con estatutos y reglamentos acordes al contexto en el que fueron elaborados con los benefi ciarios involucrados en el proceso. Es necesario continuar fortaleciendo a las EPSAS, en especial a aquéllas que son nuevas o que tienen problemas organizacionales y/o técnicos, para que sean las protagonistas del proceso de sostenibilidad de los servicios de agua en las comunidades.
Asimismo, se pueden mencionar como productos:• Implementación de micro-medidores en las viviendas.• Conformación de equipos de seguimiento itinerantes post proyecto.• Elaboración del documento Manual de Mantenimiento de las Obras de Agua Potable.• Elaboración del documento Manual de Monitoreo Fases I, II y III.• Elaboración de la Guía DESCOM SA.
f. Lecciones aprendidas
Como parte de las lecciones aprendidas, a continuación se presentan los si-guientes aspectos, mismos que limitaron o facilitaron el desarrollo de la expe-riencia.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• Construcción de espacios destinados a ofi cinas y • Falta de capacidad de seguimiento y control de los ejecutores equipamiento necesario para el funcionamiento de las EPSAS. en esta temática (FPS). • Implementación del acompañamiento con monitores en • La modalidad de contratación y las políticas de presupuesto la ejecución del DESCOM. para la ejecución del DESCOM.• Modifi cación de los estatutos y reglamentos acordes al • La barrera existente entre el DESCOM y la infraestructura contexto de cada población, a los problemas observados y a originó que no puedan complementarse óptimamente los modelos de gestión adecuados para ser implementados. lo social con lo técnico.• Implementación del DESCOM, basada en una norma, • No se consideraron los fenómenos climatológicos en una guía nacional establecida. que originaron desfases en el proceso.• Participación de los líderes en cada comunidad, • Falta de apropiación del proyecto en algunas comunidades, misma que facilitó el proceso. resultante de limitantes en la socialización de los alcances del proyecto antes, durante y después. • Tiempo limitado destinado al seguimiento del proyecto y apoyo a las EPSAS, luego de la intervención del FPS. • La parte técnica de las obras mal ejecutadas afectó seriamente la ejecución del DESCOM.
Fuente: Elaboración propia basada en el campo de fuerzas (Metodología SAS).
191191
Para reducir efectivamente la desigualdad en el estado de salud de las poblaciones, tanto rurales como urbanas, se establecieron las siguientes lecciones:
La disponibilidad de instrumentos como las guías del DESCOM, no bastan para asegurar el éxito de la intervención. Es fundamental la par-ticipación de recursos humanos competentes y comprometidos con el de-sarrollo local.
El éxito de una actividad depende tanto de los instrumentos como de los operadores. En el caso del DESCOM, se pudo constatar que las habilida-des y competencias de los ejecutores fueron determinantes para sentar las bases de una verdadera sostenibilidad del sistema construido. Y por tanto, en la califi cación de las ofertas para el DESCOM, debe primar la calidad técnica de la oferta antes que el costo.
Para lograr que la población-benefi ciaria se apropie de los proyectos, es fundamental la sincronización de alcances y tiempos entre comunidad y ejecutores.
Es sabido que los tiempos y ritmos de los técnicos que trabajan apoyan-do comunidades no suelen ser los mismos que los de los comunarios, ni tampoco el de las entidades ejecutoras. En ese sentido, y para asegurar la sostenibilidad, hay que trabajar una base mínima donde se puedan compa-tibilizar los periodos y tiempos de trabajo.
Las funciones de supervisión no deben ser delegadas, así sea en los casos de ejecución tercerizada.
Para que la supervisión responda a las exigencias y expectativas del fi nan-ciador, debe ser éste quien contrate y mantenga la autoridad. Así podrá exigirse calidad en la prestación del servicio, a partir de exigencias plas-madas de manera escrita y práctica.
90. Hasta fi nes de junio de 2008 en Tarija se conformaron quince EPSAS, se fortalecieron trece y tres estaban en proceso de conformación.
192192
La administración de una EPSAS debe contar con el equipamiento y la infraestructura adecuada para su funcionamiento.
Una administración efi ciente no puede ser desarrollada desde lugares in-apropiados y/o con equipamiento defi ciente. Las EPSAS deben disponer de lo necesario para la realización de sus funciones y asegurar el resguardo de sus bienes y archivos. No se debe perder de vista que la información, tanto en disponibilidad como en oportunidad y calidad, es fundamental para dar confi anza en la administración basada en la rendición de cuentas al usuario.
Es fundamental aprovechar los mecanismos organizativos existentes, tan-to las organizaciones como sus sistemas de funcionamiento -incluyendo frecuencia de reuniones o asignación de roles y funciones y de gobernabili-dad-, en la medida de lo posible.
Se deben considerar estos aspectos, ya que cada EPSAS tiene sus pro-pias especifi cidades. Sin embargo, si la propuesta no considera aspectos centrales de la cotidianeidad de la comunidad, los resultados fi nales serán limitados.
Asegurar la sostenibilidad de los servicios y el uso adecuado y efectivo a mediano plazo, exige un trabajo integrado entre los profesionales del área técnica y del área social, lo cual es un desafío de gran magnitud.
Dado que se trata de áreas con metodologías (conceptos, métodos e instru-mentos) diferentes, el trabajo conjunto no se da de por sí; requiere de un esfuerzo adicional de comprensión y relacionamiento entre las partes.
No se debe olvidar que la implementación de un componente de Desarro-llo Comunitario ligado a obras de agua y saneamiento exige de habilidades especiales y destrezas profesionales (comenzando por la comprensión de criterios técnicos y el manejo de confl ictos).
Este fenómeno es más crítico aún cuando se trata de dos entidades dife-rentes. Para ello, habrá que desarrollar un protocolo de intervenciones que considere los aspectos de coordinación ya que, por ejemplo, un retraso en la construcción perjudica el desempeño del consultor DESCOM.
193193
Gui
sepp
e Ia
mel
e
3.11 AGUA SEGURA MEDIANTE PLANTAS DE TRATA-MIENTO: FILTRACIÓN EN MÚLTIPLES ETAPAS
a. Un repaso del contexto
Existen riesgos sanitarios asociados a las aguas superfi ciales debido a la baja protección de los recursos hídricos y al inadecuado manejo de los residuos sólidos y líquidos. Este es un problema crítico para los operadores de los sistemas de abastecimiento de agua quienes dependen de este tipo de fuen-te, ya que puede acarrear riesgos considerables para la salud.
La Filtración en Múltiples Etapas (FIME) es una solución para mejorar el abastecimiento de agua en comunidades rurales, pues utiliza mecanismos físicos que contribuyen a la remoción de partículas que son contaminantes del agua.
El propósito perseguido por el PROHISABA mediante la implementación de sistemas FIME fue ofrecer agua de buena calidad a más gente sin necesi-tar una gran inversión, e involucrar a operadores de las comunidades para que den continuidad a la operación adecuada.
b. Procesos vinculados a la implementación de plantas FIME
El proceso general para la implementación de proyectos de agua potable, se inició por medio de talleres participativos, cuyo propósito fue la iden-tifi cación de necesidades en materia de dotación de agua de las diferentes comunidades. Cada una de las comunidades que participó fue selecciona-da con base en ciertos criterios-requisitos que les permitieron benefi ciarse del apoyo brindado, posteriormente, por el PROHISABA.
194194
Por lo novedoso de la implementación de las plantas FIME, ésta se desa-rrolló en etapas.
Luego de la selección de las comunidades benefi ciarias, una primera eta-pa correspondió a la difusión y capacitación en el diseño de plantas de tratamiento FIME. Aunque el PROHISABA fue el primer programa que adaptó y difundió esta tecnología en los departamentos de Tarija y Potosí, el trabajo realizado se sustentó en otras experiencias previas en los depar-tamentos de Cochabamba, Chuquisaca y La Paz. Correspondió entonces dar a conocer y proceder con la capacitación de los consultores individua-les contratados por el FPS para el diseño de las plantas FIME.
En forma simultánea, se realizaron cursos dirigidos a profesionales y téc-nicos de las instituciones allegadas al sector de saneamiento básico (FPS, UNASBVI, ONG, gobiernos municipales, PROHISABA, etc.) y a con-sultores independientes, en los departamentos de Tarija y Potosí.
Una segunda etapa estuvo relacionada al análisis de la aplicabilidad de la tecnología FIME en las comunidades benefi ciarias. En esta etapa se esta-bleció la conveniencia técnica de implementar las plantas FIME, pues esta tecnología fue aplicada principalmente en el caso de fuentes superfi ciales y en lugares de clima templado o cálido. Este tipo de planta de tratamien-to es adecuado para aguas superfi ciales que no requieren un tratamiento químico, siendo el fi ltrado91 del agua sufi ciente para retirar las impurezas y hacerla adecuada para el consumo humano.
Una actividad inicial durante esta etapa fue la prospección y el análisis de la calidad de las aguas (físico, químico y bacteriológico), tarea que fue
91. Este proceso es adecuado tanto para aguas superfi ciales como ser vertientes y ríos, como para aguas de mantos subterráneos.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
195195
realizada por consultores contratados. Posteriormente, en la fase de prein-versión, se realizaron reuniones entre técnicos del PROHISABA, FPS y consultores, dirigidas a establecer la conveniencia técnica de la imple-mentación de las plantas.
En la siguiente etapa, se realizaron los diseños fi nales y se implementaron los proyectos de agua con las plantas FIME. Si bien estas plantas constitu-yen una tecnología simple, requieren de cierto conocimiento en este tipo de actividades, por lo que se capacitó en la operación y el mantenimiento a operadores de las EPSAS responsables de los proyectos y se compartieron estos conocimientos con otras instancias (organizaciones locales, gobier-nos municipales y consultores independientes), a fi n de sentar las bases de su sostenibilidad.
Cabe mencionar que, debido a la falta de disponibilidad de presupuesto y a la próxima conclusión del PROHISABA, la fase de evaluación de la ope-ración, mantenimiento y permanencia de la calidad del agua obtenida por el uso de las plantas FIME, está pendiente de ser ejecutada. Sin embargo, las máximas instancias del PROHISABA, en acuerdo con las prefecturas de Tarija y Potosí, defi nieron que la realización de esta fase se llevará ade-lante en el marco del denominado “Post proyecto del PROHISABA”.
c. Contenidos de la experiencia
El Programa de Descentralización Administrativa de Servicios Públicos, iniciado en 1986, delegó la responsabilidad de la prestación del servicio público al municipio (Decreto 77/87).
La Ley 142 de 1994 reglamenta este mandato constitucional (Art. 365) que reconoce los servicios públicos como una obligación del Estado, la
Gui
sepp
e Ia
mel
e
196196
cual puede ser delegada a otros y se compromete a garantizar la calidad y pres-tación efi ciente de los servicios y la autonomía de las empresas de servicios públicos, reconociendo que cumplen una función social. La comunidad debe realizar la veeduría, a través de los comités de desarrollo y control social de los servicios públicos.
Aunque el diseño y la construcción de plantas de tratamiento de agua para el consumo humano son esenciales para mejorar el nivel de servicio de una comunidad, no son los únicos aspectos a considerar. La administración, opera-ción y mantenimiento del sistema de tratamiento es un factor clave a incluir en todo programa de mejoramiento de la calidad del agua. Asimismo, y con igual relevancia, deben ser considerados el control, seguimiento y monitoreo de la calidad del agua en los sistemas de distribución y almacenamiento.
Existen muchas opciones tecnológicas para el tratamiento del agua, y una de ellas es la Filtración en Múltiples Etapas (FIME) que, sin requerir del uso de químicos, mejora la calidad de agua haciéndola adecuada para el consumo humano.
Para asegurar que la planta de tratamiento funcione adecuadamente a tra-vés del tiempo, es necesario efectuar oportuna y correctamente las acciones de operación y mantenimiento, para lo cual la entidad administradora y el operador deben estar capacitados, pues de sus conocimientos y actividades depende el bienestar de la comunidad. En los proyectos implementados por el PROHISABA se consideró a la capacitación en los aspectos técnicos y administrativos.
Entre las características de las plantas FIME se destaca:
• Se trata de una tecnología apropiada para el tratamiento de aguas superfi -ciales por excelencia, que consiste en la combinación de procesos de fi ltra-ción gruesa en grava en varias etapas y fi ltros lentos en arena, con una etapa fi nal de desinfección; y la remoción de los contaminantes es progresiva.
• La tecnología es compatible con la capacidad técnica y fi nanciera de la comunidad.• El bajo costo de construcción facilita el uso de mano de obra y materiales locales.• La operación y mantenimiento son sencillos con operadores que no requie- ren niveles altos de educación.• Los costos de operación y mantenimiento son bajos y no requieren el uso de productos químicos.
197197
d. Prácticas de la experiencia
Sostenibilidad
Un factor fundamental para la permanencia de los benefi cios logrados por la dotación de agua potable, es el involucramiento en la operación y mantenimiento de los benefi ciarios. En el caso de los proyectos de agua potable, la participación comunal se dio desde la fase de prein-versión con la constitución de un Comité Impulsor del Proyecto de Agua Potable (CIPA), conformado por autoridades de la comunidad. En algunos proyectos, para generar una instancia de control social, se conformó un Comité de Seguimiento de Obra, que incluyó a represen-tantes del Comité de Vigilancia del Municipio (OTB), entre otros.
Sin embargo, cabe mencionar que la participación no fue igual en Ta-rija y Potosí. En el caso de Tarija, se dio una mayor participación de los benefi ciarios organizados a lo largo del ciclo del proyecto, en tanto que en Potosí las decisiones en la fase del diseño fueron tomadas principal-mente por el municipio y el PROHISABA.
Para las fases de inversión y operación, se previó la conformación de una EPSAS que, en sus modelos de gestión aplicables a poblaciones menores, constituyan Comités de Agua Potable y Saneamiento (CA-PYS) o cooperativas, y su conformación es resultado de elecciones di-rectas realizadas por los propios comunarios.
Se cuenta con las condiciones básicas para el aseguramiento de la sos-tenibilidad de los proyectos, las cuales pueden ser resumidas destacan-do los siguientes aspectos:
• Infraestructura. Fue construida con tecnología alternativa e innova-dora. Contiene sistemas de fi ltros, cuyo mantenimiento es de bajo cos-to, además de ser adecuados a las características del lugar.
• Capacitación en la operación y mantenimiento. Los talleres y activida-des de capacitación en cuanto a la operación y mantenimiento de la infraestructura del sistema fueron parte de las prácticas desarrolladas en la implementación del proyecto. Técnicamente, el sistema no es difícil de manejar y el personal encargado del mantenimiento está recibiendo capacitación de la empresa constructora.
• Personal de administración. Se capacitó al personal correspondientemediante el Desarrollo Comunitario. Se tienen estatutos y reglamen-tos acordes al contexto de cada región y/o comunidad que incluyen la
198198
forma de renovación de los responsables de la operación y de la adminis-tración de los sistemas de agua.
• Seguimiento. Se trabaja a través de un comité de seguimiento a lasEPSAS hasta que éstas se encuentren fortalecidas. Se tiene consensuado el establecimiento de tarifas y usos de medidores para todos los usuarios.
• Proyectos menores. En el caso de los sistemas de agua en comunidadespequeñas donde los aportes de los benefi ciarios no son sufi cientes para asegurar la permanencia de un equipo técnico-administrativo, se realiza-ron convenios con los municipios (como socio estratégico) para el pago del personal necesario.
• Equidad92. La naturaleza de los proyectos de agua potable, facilita laparticipación comunal pues es un interés común, pero en particular de las mujeres que son las más cercanas a las labores domésticas y el cuidado de los niños. En el caso de los proyectos del PROHISABA, y alineado a los preceptos del DESCOM, se incluyó la perspectiva de género, lo que permitió un nivel razonable de equidad en el desarrollo de los proyectos. De la misma manera, en la estructura orgánica de las EPSAS y siempre conforme a los lineamientos de la guía del DESCOM respecto a género, se constató la participación de las mujeres.
• Coordinación Interinstitucional. Las instituciones involucradas en elproceso de implementación de proyectos de agua potable, como son las UNASBVI, municipios y fi nanciador, no trabajaron de forma coordinada en el proyecto de plantas FIME. Esta limitación posiblemente repercutirá en la apropiación de la tecnología por parte de otras comunidades donde se tengan condiciones favorables para este tipo de infraestructura.
e. Resultados de la experiencia
Se construyeron plantas de tratamiento de agua con tanques de sedimenta-ción, fi ltración y tratamiento para su potabilización, además de los sistemas de distribución. Se realizaron capacitaciones, cursos, talleres específi cos di-rigidos a operadores de las EPSAS y técnicos de los municipios en temas de administración; asimismo, y para efectos de difusión, se extendieron los procesos de capacitación a instituciones vinculadas al sector de saneamien-to básico (FPS, UNASBVI, ONG, municipios, el PROHISABA, etc.) y a consultores independientes.
Los benefi ciarios tuvieron una importante participación en todo el proceso y se tiene el compromiso de dar continuidad a los trabajos de mantenimien-to. Cabe destacar que la participación de la mujer dentro del proceso mostró un grado mayor de involucramiento en Tarija.
92. En Timboy, comunidad del municipio de Entre Ríos, la EPSAS es presidida por una mujer que reci- bió la capacitación necesaria para el ejercicio de sus funciones.
199199
Uno de los resultados más importantes para las poblaciones es que la ca-lidad del agua mejoró considerablemente; ahora se fi ltra y está disponible durante todo el año, aunque pueden producirse cortes en el servicio por eventuales taponamientos de la tubería, solucionables fácilmente por los encargados de la operación del sistema. El abastecimiento y cobertura del servicio abarca a la mayor parte de las poblaciones de las comunidades intervenidas.
f. Lecciones aprendidas
En el siguiente cuadro, se resumen los factores que facilitaron y difi culta-ron el desarrollo de la experiencia.
Fuente: Elaboración propia.
La introducción de tecnologías simples pero nuevas debe encararse como un proceso, sin dar por sentado que la simplicidad signifi ca directamente aceptabilidad y sostenibilidad.
En el área rural donde a menudo los encargados son miembros de la co-munidad que periódicamente rotan para hacerse cargo de la operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable, debe continuarse con la capacitación de forma permanente, más allá de la entrega de la obra a la comunidad.
Aspectos facilitadores y limitantes de la experiencia
FACILITADORES LIMITANTES
• La predisposición de trabajo de algunos municipios, así como • Una limitante de esta experiencia se refi ere a las fases que el aporte económico y técnico de parte del fi nanciador contemplaba el proyecto que, en algunos casos, no se lograron para el desarrollo de las acciones. concluir por razones de dispersión de las comunidades, • La comunidad benefi ciaria que participó activamente en las inestabilidad de las vías de acceso, así como por la limitada fases que le correspondieron, sobre todo en la capacitación capacidad de gestión del FPS, originando retrasos en la entrega para la operación y mantenimiento de las FIME. fi nal de algunas obras.• La experiencia lograda por el Programa de Saneamiento • La resistencia de algunas comunidades a adoptar esta Básico Rural (PROSABAR) y el Viceministerio de Servicios tecnología, a pesar de contar con condiciones favorables. Básicos sobre el tema en los departamentos de • La reducida capacidad fi nanciera del municipio, los cambios Cochabamba, Chuquisaca y La Paz. de autoridad y los cambios en la supervisión de las obras dieron discontinuidad al proceso. • La reducida oferta de consultores competentes en saneamiento básico. • El desconocimiento y falta de difusión de la tecnología a nivel de profesionales e instituciones afi nes al sector de saneamiento básico.
200200
Por otra parte, “ver para creer” parece ser una premisa que se aplica a nue-vas actividades en el área rural. La visibilización de las bondades, así como de las facilidades o limitantes en la operación y mantenimiento, favorecen la apropiación del proyecto.
Se advierte que las actividades de operación y mantenimiento en materia de plantas de tratamiento, por muy sencillas que sean, requieren de una forma específi ca de realización, misma que, a su vez, debe ser parte de las actividades de capacitación implementadas por el DESCOM.
Si bien la tendencia en la implementación de proyectos de agua potable indica que los benefi ciarios deben asegurar la sostenibilidad del proyecto, para el caso de poblaciones reducidas, el municipio debe asumir compromi-sos de apoyo que aseguren una adecuada operación y mantenimiento.
Debe considerarse que la buena voluntad de los benefi ciarios no siempre podrá asegurar la sostenibilidad del servicio. Esto debe ser evaluado por la institución responsable (en este caso la alcaldía) para que en las comunida-des dispersas se establezcan mecanismos efi cientes para la administración de los sistemas. Estos mecanismos pueden ser la dotación de personal para que se haga cargo de la administración y el concurso de los interesados en
Gui
sepp
e Ia
mel
e
201201
el uso del elemento, como son las UNASBVI, municipios, asociaciones de productores, mancomunidades, etc.
Un elemento clave para el éxito de la experiencia es la coordinación (diá-logo horizontal) entre la comunidad, la empresa, el municipio y el fi nan-ciador.
Cada uno de los actores tiene funciones y responsabilidades, pero están interrelacionados entre sí. Es así que el contratista debe construir la obra cumpliendo con la calidad y el plazo previstos contractualmente; el muni-cipio, por su parte, debe responsabilizarse de la fi scalización, y el fi nancia-dor debe asegurar una supervisión independiente y objetiva. Pero el actor más importante del proceso es el benefi ciario, pues el proyecto no es más que un medio para resolver un problema suyo. Este último aspecto a menu-do no es considerado en la ejecución de los proyectos y, en lugar de buscar la mejor solución a un problema, se implementa la solución propuesta por los técnicos.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
202202
3.12 CONFORMACIÓN DEL COMITÉ TÉCNICO DEPARTA-MENTAL DE AGUA, SANEAMIENTO Y VIVIENDA EN TARIJA Y DE LA RED DEPARTAMENTAL DE APOYO AL SECTOR DE SANEAMIENTO BÁSICO EN POTOSÍ
a. Repaso del contexto
La conformación de redes institucionales es otra de las puertas de entrada para la construcción de una cultura de sostenibilidad. Las redes constituyen las estructuras que facilitan y limitan los fl ujos sinérgicos que generan los sis-temas de conocimiento e información que una sociedad construye para su desarrollo. Desde la perspectiva de la formación de capital social93, las redes institucionales contribuyen a la articulación básica para el intercambio y el inter-aprendizaje institucional para el desarrollo.
Para fortalecer el proceso de sostenibilidad de las instituciones involucradas con el sector de saneamiento básico, el enfoque del fortalecimiento institu-cional del PROHISABA apunta a la generación de condiciones de estructura organizacional y capacidad instalada, sufi cientes para la transferencia de los servicios de salud y saneamiento básico.
Existe un marco normativo del sector de saneamiento básico que establece niveles, competencias y alcances institucionales94. Las UNASBVI (Unidad de Agua, Saneamiento Básico y Vivienda) de las prefecturas departamentales, son cabeza del sector público a nivel departamental, aunque su capacidad arti-culadora y propositiva siempre tuvo limitaciones de cobertura.
El contexto departamental de Tarija y Potosí está cubierto por el accionar de varias instituciones públicas y privadas, vinculadas con los sectores de salud y saneamiento básico. El PROHISABA, a mediados del año 2005, intervino en este ámbito organizativo en ambos departamentos con una estrategia de fortalecimiento institucional del sector de saneamiento básico y vivienda. Esta estrategia apuntó a constituir Comités Técnicos Departamentales de Agua y Saneamiento que contribuyan a la gestión y promoción de la soste-nibilidad y a fortalecer el rol protagónico que debe tener la UNASBVI en la operación y cumplimiento de normativas, como referente técnico sectorial departamental.93. El capital social local es la factibilidad para que una región-municipio, desde una visión local, pueda
generar condiciones para la participación, control social, escenarios sociopolíticos viables, visiones compartidas y redes institucionales de colaboración que permitan la generación de espacios de cohe-sión social y acciones concertadas para el desarrollo local. (Estudio de autosufi ciencia productiva en municipios vulnerables, PMA - Emprende/ACEDI, 2008).
94. La intención de la Unión Europea es la de apoyar en el proceso de posible sustitución de la FUNDA- SAB -que aparentemente deja de existir, por una entidad nacional como la DINASBVI.
203203
La propuesta de fortalecimiento institucional aplicada para las UNASBVI, desarrolló un proceso de conformación de redes, para apoyar y contribuir a la gestión sostenible de los servicios de saneamiento básico y agua pota-ble, en escenarios organizacionales comunes: en Potosí y Tarija trabajaron varias instituciones que tenían intervención en los mismos sectores, en las mismas zonas y, a veces, con enfoques opuestos; en este contexto, las UNASBVI prefecturales debían ser los referentes técnicos para las agen-cias de cooperación y otras instituciones; además, deberían elaborar estra-tegias técnicas reguladoras y políticas de concertación para el desarrollo del sector.
El sector de saneamiento básico defi nió una estructura institucional desde el VSB (FUNDASAB) para buscar y aportar soluciones sostenibles, a tra-vés de la asistencia técnica.
El contexto organizacional evidenció escenarios comunes en ambos de-partamentos: UNASBVI, prefectura departamental, SEDUCA, asocia-ción departamental de municipios, municipios involucrados, comités de vigilancia, comités y asociaciones de agua, cooperación y ONG activas y representativas.
b. Proceso de conformación del comité-red
Una de las líneas de intervención del PROHISABA se refi rió al fortale-cimiento institucional, destinado a apoyar a las instituciones de los sec-tores de salud y saneamiento básico que intervinieron en el programa, dando énfasis a los componentes estructurales organizativos y fi nancieros y garantizando la armonización de los procedimientos administrativos, de formación de personal, creación de sistemas de referencia y resolución, y gestión de los recursos humanos.
En Tarija se conformó y dio funcionalidad al Comité Técnico Departa-mental de Saneamiento Básico y Vivienda COTEDEASBVI y en Potosí se conformó la Red Departamental de Apoyo al Sector de Saneamien-to Básico (REDASSBAPO); ambas experiencias estuvieron orientadas a materializar la estrategia de sostenibilidad institucional y a desarrollar su programa de fortalecimiento de los operadores departamentales, es decir, de las instituciones que aplican y operan las políticas de nivel nacional.
En el año 2005, la UNASBVI de Tarija, el PROHISABA y el SNV busca-ron la manera de contactar a otras organizaciones del sector para coordi-nar acciones y compartir información. Esta iniciativa se llevó a cabo con
204204
un proceso de consultas interinstitucionales y de coordinación que culminó en mayo de 2006 con un acuerdo interinstitucional,95 el mismo que dio pie al instrumento constitutivo preliminar del Comité Técnico Departamental de Saneamiento Básico y Vivienda - COTEDESBVI96.
En Potosí, en diciembre de 2005, en el taller “Análisis del sistema legal e institucional actual referido a la legislación que involucre áreas de responsa-bilidad en el sector de saneamiento básico” se inició la conformación97 de la REDASSBAPO.
Posteriormente, en octubre de 2006, en la reunión de presentación del Plan de Fortalecimiento para la red Interinstitucional de Apoyo al Sector de Sanea-miento Básico98, se acordó validar el plan y nominar al ente organizacional; el 12 de octubre de 2006 se creó ofi cialmente la Red Departamental de Apoyo al Sector de Saneamiento Básico - Potosí, REDASSBAPO, como ente asesor y coordinador del sector.99.
El fortalecimiento de la capacidad de gestión y administración de las UNAS-BVI de Tarija y Potosí, contempló la colaboración del PROHISABA en la eje-
Gui
sepp
e Ia
mel
e
95. COTEDESBVI - PROHISABA, Memoria Anual 2007. 96. COTEDESBVI reunió a un conjunto de organizaciones del sector. Las instituciones que lo confor-
maron fueron: UNASBVI - Prefectura del departamento de Tarija, PROHISABA, SNV, JICA, Plan In-ternacional, Fundación Pro Hábitat , CARE, Esperanza Bolivia, Hábitat Para La Humanidad, A.B.I.S. (Asociación Boliviana de Ingenieros Sanitarios), Caritas Pastoral Social y Cuerpo de Paz.
97. ACUERDOS DEL TALLER: Creación de una red de saneamiento básico de instituciones a la cabezade la UNASBVI, AMDEPO, el PROHISABA, la Fundación Pasos y Care. Acta del evento realizado en la ciudad de Potosí en diciembre de 2005 con la presencia del VSB, ONG y municipios del depar-tamento de Potosí.
98. El plan fue elaborado bajo la modalidad de consultoría, ATL, C.M. Chacón99. Este proceso fue el resultado de la gestión de un comité impulsor de la red que inició su trabajo en
diciembre de 2005. Contó con la participación de las siguientes instituciones: UNASBVI Potosí, Care, PASOCAP, UNICEF, UATF Facultad de Ingeniería, FPS, PROCOSI, SNV, JICA - ASVI, PRO-HISABA y AMDEPO.
205205
cución de un diagnóstico del sector de agua y saneamiento para la elaboración de un mapa que permita a la UNASBVI departamental y a los municipios, contar con información técnica para la planifi cación de obras del sector.
Desde fi nales de 2005 hasta el 2008 el trabajo del PROHISABA estuvo orien-tado a establecer y consolidar redes interinstitucionales de apoyo al sector de saneamiento básico, a contribuir con el diagnóstico y el mapa de interven-ción; a elaborar y aprobar estatutos y reglamentos de la red y a elaborar los planes institucionales de las UNASBVI.
c. Contenidos
La conformación y establecimiento del comité-red generó en cada departa-mento un proceso de conocimiento y difusión refl exiva de la normativa del sector y se plantearon elementos comunes en la misión, visión y objetivos específi cos, mismos que apuntaron a:
• Mejorar las oportunidades de acceso a los servicios de agua, saneamiento y vivienda.• Ser una instancia de análisis, refl exión y coordinación.• Colaborar y articular capacidades.• Ser actores multidisciplinarios de coordinación.• Ser referente sectorial técnico.
Por tanto, fueron estas instancias las que asumieron los roles de planifi cación, coordinación, promoción y articulación entre el sector público, el sector pri-vado y la población, para el desarrollo de políticas de los sectores de sanea-miento básico y vivienda.
Por otra parte, el diagnóstico de la intervención institucional se tradujo en mapas gráfi cos con información sobre el proyecto, tipo de obra, cobertura, institución de apoyo, etc.
Los planes institucionales de las UNASBVI resaltaron las competencias de estas instancias para: regular y supervisar el cumplimiento de las normas por el Ministerio del Agua, brindando asistencia técnica en la gestión de programas y proyectos de saneamiento básico a entidades públicas y privadas del departamento ligadas al sector de saneamiento básico.100
En Potosí se diseñaron estrategias de información, educación y comunicación para mejorar la coordinación interinstitucional de la red. Para una gestión 100. Diagnóstico institucional UNASBVI - Potosí, agosto 2006.
206206
óptima de los conocimientos e información del sector, sus líneas de acción es-tuvieron orientadas a: establecer canales de intercambio de información, crear una base de datos documental y desarrollar cursos y talleres de capacitación técnica101. Asimismo, se propuso una Estrategia de Incidencia Política, que buscó sensibilizar a las autoridades prefecturales y promover los planes institu-cionales, a través de la abogacía institucional y la visibilidad mediática.
d. Prácticas
Para el mapeo de actores y experiencias, se trabajó, desde el PROHISABA, a través de ATL, llevando adelante procesos de cabildeo e involucramiento de las distintas instituciones del sector para recoger experiencias, sistematizarlas, elaborar propuestas técnicas y dar apoyo y seguimiento al proceso.
Tanto en Tarija como en Potosí se desarrollaron actividades dirigidas a elabo-rar y presentar el plan de fortalecimiento del comité-red interinstitucional y la conformación del comité-red; asimismo, se realizaron reuniones y talleres para establecer el diagnóstico de la intervención institucional en saneamiento bási-co, socializar el marco legal del sector, formular el Plan Estratégico Institucional y elaborar/aprobar los estatutos orgánicos de la red y sus reglamentos internos.
En el proceso de elaboración y aprobación de los estatutos y reglamentos del comité-red, tanto en Tarija como en Potosí, se establecieron marcos institu-cionales de diálogo para la socialización y divulgación del marco legal del sec-tor de saneamiento básico, para la coordinación y consulta interinstitucional a través de espacios didácticos, de promoción y difusión de inter-aprendizaje institucional que se vincula con la población. En este contexto se realizaron diversas actividades con el concurso y apoyo interinstitucional:
• Talleres de socialización del marco normativo del sector102.• Talleres de fortalecimiento a EPSAS.• Talleres de difusión con comités de vigilancia.• Ferias educativas y de difusión (Día Nacional del Agua, Día del Hábitat, tecnologías apropiadas en saneamiento básico y vivienda).• Taller por una vivienda digna.
Con el comité-red conformado, se realizaron reuniones ordinarias y extraordi-narias de carácter organizativo, de análisis y planifi cación para la elaboración
101. Estrategia de Información, Educación y Comunicación, REDESSBAPO - Potosí, 2006.102. En abril de 2007 en Tarija se llevó a cabo el taller sobre normativa de saneamiento básico (COTE-
DESBVI - VSB), primer espacio generado para reunir espacios sectoriales en diferentes departamentos; en octubre de 2007, en Sucre, se conformó el Directorio Nacional de Espacios Sectoriales en Sanea-miento Básico y Vivienda, DINESBVI (Memoria Anual 2007, COTEDESBVI).
207207
del plan de fortalecimiento, de diagnóstico de los estatutos, reglamentos, acuerdos y compromisos.
e. Resultados
Se conformaron dos espacios sectoriales de referencia: REDESSBAPO en Potosí y COTEDESBVI en Tarija. Este fue uno de los principales resultados en ambos departamentos103, ya que el establecimiento del comité-red, como un espacio sectorial departamental articulador de instituciones públicas y privadas que trabajan en el sector, contribuyó a la sinergia y al inter-apren-dizaje institucional, así como a la formulación de estrategias propositivas de incidencia política a nivel departamental y nacional. Ambos espacios serán consolidados durante el 2008, actuando como líderes del sector con el asesoramiento del programa104.
A nivel departamental se fortalecieron las UNASBVI con la provisión de equipos de análisis de agua, equipo audiovisual y capacitación en normati-va nacional, mejorando la capacidad de gestión de éstas instancias locales. Dichas instancias contaron con los siguientes insumos:
• El mapa de intervención institucional.• Estrategias de información, educación y comunicación para mejorar la
coordinación interinstitucional de la REDASSBAPO.• Estrategia de incidencia política para la atención y fortalecimiento al sector y a la UNASBVI REDASSBAPO.• Estatutos orgánicos y reglamentos del comité-red que fueron aprobados (ver anexos).• Plan de fortalecimiento para la sostenibilidad del comité-red.
103. COTEDESBVI fue el mayor resultado del fortalecimiento al sector de saneamiento básico en Tarija.104. POA 2007, PROHISABA.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
208208
f. Lecciones aprendidas
Para reducir efectivamente la desigualdad en el estado de salud de las po-blaciones, tanto rurales como urbanas, desde la perspectiva del fortaleci-miento institucional se recogieron las siguientes lecciones:
Es esencial el funcionamiento competente del marco institucional del sec-tor, que permita planifi car y racionalizar el buen uso de los servicios de salud, agua y saneamiento y facilite un aprovechamiento apropiado de la capacidad institucional local.
El conocimiento de las estructuras institucionales, sus competencias, sus atribuciones, la capacidad de vinculación sinérgica con otras instancias organizativas y la contribución de éstas a la gestión y construcción de una cultura institucional de la sostenibilidad, puede ayudar enormemente a construir comunidades saludables. Desde la perspectiva del actor, se consi-dera que debe desarrollarse un involucramiento real del Estado a través de sus instituciones. Esto con la perspectiva de la sostenibilidad, para que el sector público asuma sus competencias legales y el sector privado contri-buya más efi cientemente al desarrollo de los servicios básicos.
Desde el punto de vista organizacional, las instituciones dependen de las personas y éstas tienen percepciones, opiniones, valores y posiciones que necesitan viabilizarse para un diálogo y un aprendizaje institucional hori-zontal, que permita la construcción de visiones y horizontes compartidos para el sector.
Será difícil la conformación y funcionamiento de los espacios y mecanis-mos de coordinación interinstitucional, de no trabajarse con cambios de
Gui
sepp
e Ia
mel
e
209209
actitudes de las personas que dirigen y toman decisiones en las institucio-nes. Estos son los agentes de cambio institucionales; además de compartir una visión común y las intenciones manifi estas, es importante que se esta-blezcan los recursos para su operatividad y se construya capacidad técnica y de oferta de servicio.
De manera complementaria, el comité-red es una instancia que por su na-turaleza misma, motiva a los responsables al intercambio de información, de criterios, de metodologías, lo que favorece la sinergia y la defi nición de planes estratégicos con objetivos de largo plazo, imposibles de plantear y menos de realizar sin estos ámbitos de concertación.
Los niveles de coordinación locales, si bien tienen un efecto sinérgico im-portante, deben ser respaldados con directrices nacionales que hacen a la consistencia de las intervenciones y a la lógica nacional del uso de los re-cursos hídricos, que a menudo trascienden los límites municipales o depar-tamentales.
Se ha constatado que el éxito de una intervención que favorece la im-plementación de programas y proyectos de forma ordenada y efi ciente, puede ser la base para estrategias y políticas nacionales. En el sector de los recursos hídricos, esto es por demás relevante pues el agua no respe-ta límites regionales o políticos y, por lo tanto, su utilización ordenada y efi ciente debe ampararse en directrices que se desprendan de las políticas nacionales de desarrollo.
La participación de otros sectores que usan el recurso hídrico debe ser pro-movida con el fi n de lograr la sostenibilidad y la priorización del uso.
Particularmente en el norte de Potosí, es importante el involucramiento de las actividades mineras que son un potencial riesgo para la disponibili-dad de agua potable.
El trabajo organizado en un comité-red favorece el intercambio de infor-mación, pero también resalta la necesidad de mantenerla actualizada en el seno de cada institución para contribuir, a través de las intervenciones institucionales y la información generada por los actores, a realizar mapas organizados permanentemente.
APOYO AL SECTOR DE LA HIGIENE Y SALUD DE BASE (PROHISABA).
Jack
Mat
ijase
vic
211
El índice de anexos que se presenta a continuación es una recopilación de la documentación más re-levante que el
PROHISABA ha puesto a disponibilidad del lector. Puede ac-cederse a dicha documentación a través del DVD adjunto a esta publicación.
Tanto la experiencia global institucional como las experiencias específi cas cuentan con un listado extenso de documentación que permite obtener información de mucha riqueza sobre pro-cesos, manuales, informes, memorias, estudios, planos y otros que facilitarán en gran medida la réplica de muchas de éstas experiencias.
El presente DVD es una herramienta interactiva que permite una revisión rápida y precisa del contenido de los anexos si-guiendo el formato de cada uno de los capítulos del documento, y a los cuales se puede acceder de manera independiente para rescatar los datos de interés específi co del usuario.
ANEXOS EN EL DVD POR EXPERIENCIA
212212
Anexos en el DVD por experiencia del texto resumen A y B. Experiencia global institucional PROHISABA: aspectos generales
1. Identifi cación Programa Europeo en apoyo a la Reforma de Salud 2. Misión de arranque del programa 3. Plan de Sostenibilidad de Tarija y Potosí 4. Informe ATL de sostenibilidad 5. Documentos de base por parte de la Comisión de la Unión Europea 6. Documentos de base por parte del Ministerio de Salud y Deportes 7. Marco lógico del PROHISABA y otros anexos
C. Doce experiencias específi cas
C1. Experiencia: Plan Agentes de Cambio: una estrategia de sostenibilidad mediante el cambio conductual en la población 1.1 Materiales de Plan Agentes de Cambio 1.2 Capacidades, aptitudes y conocimientos en proyectos educativos de núcleo 1.3 Sistematizaciones del ATL 1.4 Informe y memorias ATL, Plan Agentes de Cambio, Tarija 1.5 Consultoría para la elaboración de textos y manuales 1.6 Mapas y matrices 1.7 Jingles radiales y proceso de elaboración 1.8 Juegos didácticos 1.9 Trabajo de consultoría Plan Agentes de Cambio - Mónica Chacón 1.10 Informe y memorias ATL Plan Agentes de Cambio, Potosí
C2. Experiencia: Desarrollo de instrumentos de gestión en salud y saneamiento básico 2.1 Adaptación e implementación del Sistema Integrado de Administracion Financiera (SIAF) 2.2 Seguro Universal de Salud Autónomo de Tarija (SUSAT) 2.3 Informes y otros documentos de las cuentas departamentales 2.4 Mapa de salud 2.5 Plan departamental de salud 2.6 Mapa de saneamiento
C3. Experiencia: Conformacion de redes sociales a partir de procesos participativos 3.1 Diseño implementación estrategia para redes sociales
C4. Experiencia: Disposición fi nal residuos sólidos en establecimientos de salud de primer nivel 4.1 Caracterización de residuos sólidos en establecimientos de salud de 1er nivel 4.2 Taller de disposición fi nal de residuos sólidos en establecimientos de salud
C5. Experiencia: Plan integral de mantenimiento para establecimientos de salud de primer nivel 5.1 Plan de mantenimiento de equipos 5.2 Plan de sostenibilidad 5.3 Proceso de implementación del manual de mantenimiento, Tarija 5.4 Manuales de mantenimiento en establecimientos de salud
C6. Experiencia: Infraestructura y equipamiento con perspectiva intercultural (enfoque de salud intercultural) 6.1 Diseño de equipo con enfoque intercultural 6.2 Modelo/plano con dependencias de interculturalidad 6.3 Capacitación para mantenimiento de equipos e infraestructura
213213
C7. Experiencia: Articulación de la medicina biomédica con la tradicional 7.1 Diseño de implementación de la estrategia de articulación de la medicina Institucional y la tradicional 7.2 Plan de articulación de medicina tradicional biomédica, SEDES Potosí 7.3 Manuales de sistemas 7.4 Estrategia de información educación y comunicación en salud materna con enfoque intercultural
C8. Experiencia: Capacitación en interculturalidad 8.1 Protocolo de tratamientos complementarios entre la medicina biomédica y la medicina tradicional 8.2 Proyecto intercultural Tupiza, Potosí 8.3 Postgrado en salud intercultural 8.4 Plan integral de capacitación
C9. Experiencia: Procesos de implementación de estrategias de fortalecimiento a Farmacias Institucionales Municipales (FIM) 9.1 Estrategia de implementación a las Farmacias Institucionales Municipales (FIM) y Boticas Comunales (BC) de los establecimientos de salud de Tarija y Potosí 9.2 Adquisicion de medicamentos para las FIM 9.3 Estudio de sostenibilidad de las FIM y BC 9.4 Propuesta de sostenibilidad para las FIM
C10. Experiencia: Desarrollo de la estrategia social de Desarrollo Comunitario (DESCOM) en la implementación de proyectos 10.1 Apoyo del Viceministerio de Saneamiento Básico en la elaboración guía DESCOM 10.2 Informe: “Servicios de análisis en sistemas de agua potable”, Tarija 10.3 Guia de DESCOM salud 10.4 Manuales de usuario y software para EPSA 10.5 Guía técnica DESCOM 10.6 Fortalecimiento EPSAS Tarija 10.7 Fortalecimiento EPSAS Potosí 10.8 Manual de operaciones 10.9 Manual de monitoreo al DESCOM 10.10 Memorias de talleres DESCOM 10.11 Plan de sostenibilidad para saneamiento básico 10.12 Procesos elaboración manual operación & mantenimiento sistemas de agua potable C11. Experiencia: Agua segura mediante plantas de tratamiento - Filtración en Múltiples Etapas (FIME) 11.1 Curso de introducción para el tratamiento de aguas mediante FIME 11.2 Operación y mantenimiento de plantas para tratamiento, FIME 11.3 Manual de operación y mantenimiento plantas tratamiento, FIME (CINARA)
C12. Experiencia: Conformación del Comité‚ Técnico Departamental de Agua, Saneamiento y vivienda (COTEDESBVI) en Tarija y de la Red Departamental de Apoyo al Sector de Saneamiento Básico (REDASSBAPO) en Potosí 12.1 Informe fi nal de actividades de COTEDESBVI 12.2 Informe fi nal de actividades de REDASSBAPO
214214
215
ANESAPA Asociación Nacional de Entidades de Agua Potable y SaneamientoATL Asistente Técnico LocalCAPYS Comité de Agua y SaneamientoCOTEDESBVI Comité Técnico Departamental de Agua, Saneamiento Básico y Vivienda de TarijaDESCOM Desarrollo ComunitarioDILOS Directorio Local de SaludDUE Delegación de la Unión EuropeaEPSAS Entidad Prestadora de Servicios de Agua y Alcantarillado SanitarioExMSPS Ex Ministerio de Salud Previsión SocialFIM Farmacia Institucional MunicipalFPS Fondo de Inversión Productiva y Social GB Gobierno de la República de BoliviaMDSyMA Ex Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio AmbienteMH Ministerio de HaciendaMREC Ministerio de Relaciones Exteriores y CultoMSD Ministerio de Salud y DeportesMSOP Ministerio de Servicios y Obras Públicas OTB Organización Territorial de BasePEDS Plan Estrategico Departamental de SaludPGDES Plan General de Desarrollo Económico y SocialPROHISABA Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de BaseREDASSBAPO Red Departamental de Apoyo al Sector de Saneamiento BásicoSAFCI Salud Familiar Comunitaria e InterculturalSEDES Potosí Servicio Departamental de Salud PotosíSEDES Tarija Servicio Departamental de Salud TarijaSIAF Sistema Integrado Administrativo y FinancieroSNV Agencia de Cooperación Holandesa para el DesarrolloSSB Superintendencia de Servicios BásicosSUMI Seguro Universal Materno InfantilSUSAT Seguro Universal de Salud Autónomo de TarijaUE Unión EuropeaUG Unidad de GestiónUNASBVI Potosí Unidad de Agua y Saneamiento Básico y Vivienda PotosíUNASBVI Tarija Unidad de Agua y Saneamiento Básico y Vivienda TarijaVIPFE Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento ExternoVMMIT Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad VS Viceministerio de Salud
ACRÓNIMOS Y ABREVIACIONES
216216
217
GLOSARIO
AGUA POTABLE: agua apta para el consumo humano, incolora e inodora, libre de micro-organismos patógenos, de compuestos de nitrógeno y de un grado de dureza inferior a 30.
AGUA SEGURA: agua disponible de forma permanente que no contiene bacterias pelig-rosas, metales tóxicos disueltos, o productos químicos dañinos a la salud, y es por lo tanto considerada segura para beber.
AMENAZA: factor externo de riesgo representado por la potencial ocurrencia de un suceso de origen natural, generado por la actividad humana, o la combinación de ambos, que puede manifestarse en un lugar específi co con una intensidad y duración determinadas.
BENEFICIARIO: persona y/o institución que ha participado de algún proyecto recibiendo benefi cios o apoyo tanto tangibles (como ser agua o servicios básicos comunitarios) e in-tangibles (como aprendizaje-capacitación).
BISECTORIAL: se entiende por intersectorial la característica del PROHISABA de ser un programa cuyas actividades se enfocan en dos sectores, salud y saneamiento básico.
COMPONENTES-RESULTADOS: es parte de la lógica de estructuración del marco lógi-co y corresponde a un conjunto de acciones que deben alcanzar uno o más objetivos para lograr resultados.
CONCEPTO DE SALUD: Si bien no existe un concepto universal de lo que es “buena salud”, pues ésta viene acompañada de diferentes parámetros según la sociedad y la cultura, se afi rma que la salud es el resultado de una dinámica multifactorial que afecta física, men-tal y emocionalmente a las personas, y que depende de factores biológicos, ambientales, económicos y culturales. Tanto en Bolivia como en otros países de Latinoamérica se ha tratado de estudiar las condiciones de salud a través de algunos indicadores clave que nos acercan no tanto al estado de salud, como a las condiciones de enfermedad y muerte de determinadas sociedades. Los indicadores más utilizados son los siguientes:
• Mortalidad materna: (generalmente tasas de muerte materna durante el embarazo, parto, posparto y puerperio, por cada 100.000 nacidos vivos).
• Mortalidad neonatal e infantil: (muertes de neonatos y niños/as durante los primeros 28 días de vida, 1er año y/o primeros cinco años).
• Prevalencia de enfermedades relacionadas directamente a la morbi mortalidad materno infantil (EDA, IRA, complicaciones obstétricas y neonatales).
• Prevalencia de enfermedades epidémicas en áreas críticas, como la tuberculosis, la malaria y el chagas.
• Otra forma de indagar sobre el estado de salud de la población es estimando su acceso a los servicios de salud, agua y saneamiento, bajo el supuesto de que a mayor acceso y uso de éstos, menores serán los niveles de morbi-mortalidad y por tanto, mejor será su estado de salud.
218218
CONTENIDO: es la recopilación de registros, datos, instrumentos, insumos y otros que dieron inicio y/o fueron parte de cierta experiencia.
EPIDEMIA: enfermedad que ataca a un gran número de personas en una co-munidad de manera simultánea.
INTERCULTURALIDAD: identifi ca la existencia de dos o más sistemas cul-turales dentro de un mismo territorio que interactúan entre sí complementán-dose bajo el respeto mutuo.
LÍNEAS VITALES: infraestructura básica o esencial para el funcionamiento de una entidad o comunidad. Incluye la infraestructura de generación y dis-tribución de energía, combustible, transporte, suministro de agua, alcantaril-lado y comunicaciones.
MONITOREO: conjunto de acciones periódicas y sistemáticas de observación y medición de los parámetros relevantes o de las variables defi nidas como indica-dores de avance-progreso en un sistema.
NIVEL DE ATENCIÓN: clasifi cación de las instituciones de salud, según la complejidad de sus servicios.
NIVEL DE INTERVENCIÓN: corresponde a una clasifi cación de cuatro ámbi-tos de instituciones en los cuales se desarrollaron intervenciones: Nivel 1 Supe-rior - Normador; Nivel 2 Intermedio - Técnico Operativo; Nivel 3 Intermedio - Ejecutor; y Nivel 4 Final - Benefi ciario.
PRÁCTICA: situación de aprendizaje. En la sistematización se dice: “De acuer-do a las prácticas es que se construye el proceso”.
PROCESO: un proceso se defi ne como un conjunto de tareas, actividades o ac-ciones interrelacionadas entre sí que, a partir de una o varias entradas de in-formación, materiales o de salidas de otros procesos, dan lugar a una o varias salidas de productos o información con un valor añadido.
RESPUESTA: conjunto de acciones desarrolladas ante las necesidades de una comunidad. Incluye la asistencia médica, disposición de escombros y basuras, eliminación de excretas, monitoreo y control de la contaminación de los recur-sos, etc.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
219
RESULTADOS-COMPONENTES: en el caso de PROHISABA, los compo-nentes son tres y se los defi ne como los resultados: cobertura del sistema de salud mejorada; se incrementa la disponibilidad y utilización correcta del agua potable, de los sistemas de eliminación de excretas y de los sistemas de residu-os sólidos; el funcionamiento de las instituciones sectoriales de salud y de sa-neamiento básico, mejorados.
SECTOR: corresponde a una sección o parte de la clasifi cación de los productos y servicios para una sociedad.
SOSTENIBILIDAD: características o estado según el cual pueden satisfacerse las necesidades de la población actual y local, sin comprometer la capacidad de gen-eraciones futuras.
VULNERABILIDAD: grado de pérdida de un elemento o grupo de elementos bajo riesgo, como resultado de la probable ocurrencia de un evento negativo como, por ejemplo, una sequía o una epidemia.
Gui
sepp
e Ia
mel
e
