EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA

CIRUGÍA DE RESECCIÓN PULMONAR

Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

INTRODUCCIÓN

La anestesia Para Cx torácica ha tenido notables avances en los últimos años.

Los ppales avances: Evaluación preoperatoria Entendimiento fisiopatología respiratoria Métodos ventilación Tratamiento dolor POP

Disminución de la morbimortalidad.

INTRODUCCIÓN

Complicaciones respiratorias 15 – 20 %

Mortalidad 3 – 4 %

Complicaciones cardíacas 10 – 15 %

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369

INDICACIONES

• Cáncer de pulmón • Fistulas Broncopleurales.• Empiema/bronquiectasias/ /abscesos pulmonares• Fibrotórax.• Resección de Bulas, quistes y

malformaciones AV.

TIPOS DE RESECCIONESTipos de Resecciones:

• Resección en Cuña.

• Segmentectomias.

• Lobectomías.

• Neumonectomía.Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

TIPOS DE RESECCIÓN

Neumonectomia Lobectomia

FEV1 disminuye 34- 36% FEV1 disminuye 9 - 17%

FVC disminuye 36 - 40% FVC disminuye 7 - 11%

VO2 max disminuye 20 -28%

VO2 max disminuye 0 -13%

Mortalidad segmectectomía : 0,8 - 1,4% Lobectomía : 1,2 - 4,4% Neumonectomía: 3,1 – 16,7%

Will This Patient Tolerate a Pneumonectomy?Peter D. Slinger, M.D., F.R.C.P.C

VALORACIÓN PREOPERATORIA Evaluación global cardiorrespiratoria Identificación ptes con riesgo

complicaciones perioperatorias Determinar la discapacidad a largo

término luego de una resección Qx

Comorbilidadescardiopulmonares

Discapacidad pulmonar

Supervivencia 2007

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Historia clínica

Examen físicoLaboratorio y

Pruebas pulmonares específicas

VALORACIÓN PREOPERATORIA

1.Historia clínica:

Edad

Tóxicos: tabaquismo

Comorbilidades

Quimio/radioterapia preoperatorio

Dx histopatológico/tipo de Cx

Clase fxnal

VALORACIÓN PREOPERATORIA

2.Exámen físico Disnea

IY

Dedos en palillo de tambor

edemas

VALORACIÓN PREOPERATORIA

3.Evaluación pulmonar específica

VALORACIÓN PREOPERATORIA

3.Evaluación pulmonar específica

Fase 1 Función Pulmonar

total

Fase 2

Fase 3

Función Pulmonar individual

Reserva cardiopulmonar

EspirometríaDLCO

G. Arterial/ oximetría

Gammagrafía

Prueba de ejercicio

Chest 2003;123: 2096-2103

Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121

PRUEBAS DE FASE 1:

Espirometria y volúmenes pulmonares Realizar en todos los ptes programados para resección pulmonar

Evalúa: VEF1 CVF FEM FEF 25-75% VVM

PRUEBAS DE FASE 1:

Espirometría y volúmenes:

VEF1 FEF 25 – 75%

VVM

Neumonectomía > 2L 1.6 55

Lobectomía > 1.5L 0.6 40

Segmentectomía > 0.6L 0.6 40

Inoperable < 0.6

< 0.6 < 35

Chest 2007;132:161S-177S

VEF1/CVF: <50% predichoVR/CPT: >50% predicho

PRUEBAS DE FASE 1:

Capacidad de difusión del CO:

Predictor de morbilidad y

mortalidad

< 60% asociado mortalidad

indicado: disnea de

esfuerzo ? EPI

PRUEBAS DE FASE 1:

Gases arteriales:- PaO2 <60 mmHg poco predictivo

- PaCO2 >45 mmHg morbimortalidad

- SaO2 < 90 %

No son criterios exclusión CX

RECOMENDACIONES

1.Paciente para resección pulmonar (IC)

espirometria - VEF1> 80% o > 2Lt neumonectomía

- sin disnea o EPI

-VEF 1 > 1,5 Lt lobectomia

2.Ptes disnea o EPI aún con VEF1 normal DLCO

3. VEF1 o DLCO < 60% test fxn pulmonar POP

No más estudios

Chest 2007;132:161S-177S

FASE 2

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

Indicadas en:

Obstrucción Grave a Moderada VEF1 predicho inferior al

requerido. DLCO ó VEF1 medidos menores al

60% Limitación funcional importante.

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

Gammagrafía de ventilación perfusión

Método preferido en neumonectomias

%ppoVEF1 = %VEF1pre * (1- fracción total

de perfusion del Pulmón resecado)

Actualmente = - ppoVEF1 < 0,8 L (40%)

contraindica neumonectomia

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

En lobectomías:

PPO VEF1 : VEF1 preop x (1 – y/z)y: # segmentos pulmonares fxnales a resecar

z:# total de segmentos fxnales

complicaciones : VEF1PPO < 40%

Fa

se 2

- Igualmente se puede establecer el

ppo DLCO aplicando la misma formula.

%PPO VEF1 x %PPO DLCO : < 1650 %PP

Entonces

ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40%

Fase 3

Pruebas de fase 3: Función cardiopulmonar

Opciones

• Test ejercicio cardiopulmonar• Test caminata 6 minutos• Test subir escalera• Test desplazamiento a pie

“shuttle walk test”

Indicada : PPO VEF1 /DLCO <

40% PPO

Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar

Pruebas de esfuerzo: registro continuo : EKG Rta fc al ejerccio VM VO2/min (VO2 max)

Estratifica mortalidad perioperatoria

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Pruebas de esfuerzoValores Absolutos de VO2 máx:

Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%.

Lobectomías >15 ml/kg/min.

< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.

Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Ventajas:

-Fácil-No invasiva-Capacidad de predicción

Test de subir escaleras

Limitaciones:

No se ha realizado de manera estandarizada

Neumonectomia : subir 5 pisos VEF > 2 Lt VO2 max > 20 ml/k/mLobectomia : subir 3 pisos VEF > 1.7 Ltno sube 1 piso VO2 max < 10 ml/k/m : alto riesgo muerte

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Caminata de 6 minutos• >600 metros → 15 ml/kg/min

Test desplazamiento a pie “shuttle walk test”

Identificar ptes con deSATO2 > 4% : riesgo complicaciones perioperatoias

CONCLUSIONES1.Cx de resección pulmonar implica una morbimortalidad importante.

2.El objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar pte de alto riesgo para dllar complicaciones perioperatorias y limitación fxnal significativa a largo plazo.

3.La Cx es la mejor opción terapeutica en Ca pulmón (cura).

Pruebas de Ejercicio VO2: consumo de oxígeno.

VO2max: cuando la VO2 ya no puede aumentar, alcanza una meseta a la cual se le conoce como VO2max y representa el límite de la capacidad del sistema cardiorrespiratorio del paciente estudiado.

VO2 pico: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta