EVALUACION PREOPERATORIA 2011

EVALUACION PREOPERATORIA

Dr. Luis Rodríguez.

Objetivos de la Evaluación Preoperatoria

• Estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias de la cirugía.

• Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías.

Evaluación del riesgo general

• Historia Clínica– Edad– Cardiopulmonares.– Antx. Patológicos.– Antx. Cirugías.– Tabaco, alcohol o sustancias ilícitas.– Alergias – Medicamentos– Historia de Coagulopatias.


Clasificación Características Mortalidad 48hrs Complicaciones Respiratorias

•ASA I•ASA II

•ASA III

•ASA IV

•ASA V

•ASA E

•Sano, <70 años.•Enferm. Sistémica leve, sano >70 años•Sist. Severa No Incapacitante•Sist. Severa Incapac.•Moribundo. <24hrs de vida sin cirugía.•Emergencia

•0.07%•0.24%

•1.4%

•7.5%

•NA

•x2

•1.2•5.4

•11.4

•19.9

•

•

Predictores de complicaciones

• Edad, EPOC, tabaquismo reciente, dependencia funcional, RX tórax anormal, IRC, hipoalbuminemia.• Valorar tolerancia al ejercicio y síntomas

cardiopulmonares.• Detectar factores de riesgo para coagulopatías.• Uso previo de medicamentos (ASA, cilostazol,

inhibidores COX1-COX2, AINEs, estrógenos, benzodiacepinas…)


• Examen físico– S/V– General– Cardiopulmonar– Abdomen– Extremidades– Neurológico – Estado mental

Laboratorios

• Cirugía de bajo riesgo.

• No deben de repetirse los resultados recientes (dentro de 3 meses) si son normales, a menos que el paciente condición o medicamentos han cambiado.

RecomendacionesGlicemia IIa: • En pacientes con DM o hiperglicemia aguda que están en alto riesgo de

isquemia miocárdica o que van a cirugía vascular o mayor no cardíaca con plan de admisión a UCI (NE: B)

Rx Torax I:• Pacientes con antecedentes de disnea, tos, patología broncopulmonar u

obesidad.• Pacientes que serán sometidos a cirugía torácica o abdominal superior. II:• Antecedente de ICC• Cirugía de riesgo intermedio o alto.

Circulation. 2009; 120: e169-e276

Recomendaciones para ECG 12-D.

I– Pacientes con al menos 1 factor de riesgo clínico que va a

cirugía vascular (B).– Enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular

conocidas que van a cirugía de riesgo intermedio (C).

IIa– Personas sin factores clínicos de riesgo que van a cirugía

vascular. (B)

IIb– Al menos 1 factor de riesgo clínico que va a cirugía de

riesgo intermedio. (B)ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery

EVALAUCIÓN DEL RIESGO CARDÍACO

• Complicaciones cardiacas de la cirugía no cardiaca son– IAM, Muerte súbita, ICC, Arritmias y angina

inestable.• Clasificación de Angina• Existen varias escalas para evaluación del

Riesgo Cardiovascular en Cirugía General No Cardíaca:

Clasificación de Angina CCS

• I: La actividad física ordinaria no causa angina.• II: Limitación leve de la actividad ordinaria.• III: Limitación marcada de la actividad física

ordinaria.• IV: Incapacidad para realizar cualquier

actividad física, incluso angina de reposo.

EVALAUCIÓN DEL RIESGO CARDÍACO

ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery

Valoración Riesgo Cardiaco

• Condiciones alto riesgo:– Síndromes coronarios inestables,

angina inestable Infarto de miocardio reciente,

– ICC descompensada.– Arritmias significativas.– Enfermedad valvular severa.



• Predictores menores, no han demostrado que aumentan de forma independiente el riesgo perioperatorio:– edad avanzada (mayores de 70 años), – ECG (hipertrofia ventricular izquierda, la izquierda bloqueo

de rama, alteraciones del ST-T), seno enfermo– HTA sin control.

• La presencia de múltiples factores predictivos menores podría dar lugar a una sospecha mayor de Cardiopatía isquémica.


Estratificación del riesgo clínico

EVALUACIÓN DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

• Cada tipo de Cirugía representa un grado diferente de agresión para el aparato cardiovascular, a tomar en cuenta para estratificar el riesgo individual de cada paciente.

• El riesgo vinculado a la cirugía se relaciona con:– Condición y estabilidad del paciente al llegar al quirófano (urgente o

electiva)– Prevalencia de cardiopatía asociada a la condición quirúrgica.– Magnitud del procedimiento.– Manejo perioperatorio.

EVALUACIÓN DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO


RecomendacionesClase I

• 1. Los pacientes que tienen una necesidad de emergencia cirugía no cardiaca debe pasar a la sala de operaciones y mantener la vigilancia perioperatoria y posoperatoria, estratificación de riesgo y la gestión de los factores de riesgo. (Nivel de Evidencia: C)

• 2. Los pacientes con condiciones cardiacas activa debe ser evaluados y tratados por ACC / AHA y, si su caso, proceder a considerar la sala de operaciones.(Nivel de evidencia B)

• 3. Los pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo se recomienda para proceder a la cirugía planeada † (Nivel de evidencia B).

• 4. Los pacientes con pobre (menos de 4 MET) o desconocido capacidad funcional y sin factores de riesgo clínicos? Debe proceder con la cirugía planeada † (Nivel de evidencia B).


Reducción del riesgo CardiacoTerapia medica perioperatoria.

• B bloqueadores.– Disminuye el riesgo cardíaco perioperatoria en pacientes de alto

riesgo.

– Reducen isquemia perioperatoria y puede reducir el riesgo de infarto de miocardio y enfermedades cardiovasculares en pacientes de alto riesgo

– Meta-análisis de ensayos aleatorios demostró que el 50% o mayor de beneficio en ptes. De alto riesgo.


B- bloqueadoresClase I:

1. Continuidad del tratamiento en pacientes que ya estaban tomando betabloqueadores. (NE-C)

Clase IIa:2. Pacientes que van a cirugía vascular que tienen riesgo cardíaco alto para

enfermedad arterial coronaria o isquemia cardiaca en la evaluación preoperatoria. (NE-B)

3. Pacientes para cirugía vascular que tienen riesgo cardiaco alto (>1 factor de riesgo clínico)

4. Pacientes en quienes se detecta Enfermedad arterial coronaria o riesgo cardíaco alto y que van a cirugía de riesgo intermedio.


Terapia medica perioperatoria• Α2-agonista adrenérgico (clonidina, 0,2 mg oralmente la noche anterior y mañana de la

cirugía).

• Estatinas– Clase I

1. Para los pacientes que actualmente toman estatinas y programados para cirugía no cardiaca, las estatinas se debe continuar. (Nivel de evidencia B)

– Clase IIa1. Para los pacientes sometidos a cirugía vascular con o sin factores de riesgo clínicos, el uso de estatinas es razonable. (Nivel de evidencia B)

– Clase IIb1. Para los pacientes con al menos un factor de riesgo clínicos que se someten a procedimientos de riesgo intermedio, las estatinas pueden ser considerados. (Nivel de evidencia: C)

• Calcio antagonistas profilácticos o nitratos.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery

ICC• La IC Descompensada el riesgo perioperativo de EAP (15%) y de

muerte cardíaca (2-10%)

• La cirugía electiva debe posponerse hasta que esté compensada (4-6 semanas).

• FEV < 50%: riesgo de 12% de ICC postoperatoria.

• Pacientes que reciben digoxina o diuréticos deben tener controles de electrolitos y niveles séricos de digoxina.

• Ecocardiografía preoperatoria

Valvulopatias.• Ante la sospecha clínica (soplo): Ecocardiograma doppler en cirugía de

riesgo intermedio-alto.

• Estenosis aórtica grave sintomática: posponer cirugía electiva hasta reemplazo valvular. (IIb, NE C)

• Valorar uso de catéter de Swan-Ganz si se hace cirugía no cardíaca antes de reemplazo.

• Estenosis mitral grave: valvuloplastía. Control de la frecuencia cardíaca.

• Insuficiencia aórtica: vasodilatadores.

• Insuficiencia mitral: prevenir HTA perioperatoria.

• Estenosis tricuspídea: control estricto de FC.

• Insuficiencia tricuspídea: reducción de la postcarga del VD con vasodilatadores pulmonares.

• Prótesis Valvulares: Profilaxis de endocarditis y control de la anticoagulación.

HTA

• Predictores de HTA perioperatoria:– PAD > 110 mmHg preoperatoria– Tipo de cirugía: vascular, carotídea, intratorácica, intrabdominal.

• Se recomienda lograr cifras tensionales menores de 160/100 mmHg.

• Evitar suspensión de drogas que tengan efecto de rebote (betabloqueadores, clonidina)

• IECAs y ARAII : en controversia por hipotensión e IRA postoperatoria.

• La PA trans y post-quirúrgica deberá reducirse hasta 20% de las cifras preoperatorias para evitar hipoperfusión de órganos.

Arritmias• En general, las arritmias NO contraindican la cirugía.

• Incidencia de 30-50% en cirugía cardíaca vs 8-13% en cirugía no cardíaca.

• Holter preoperatorio no es útil.

• Marcapasos transitorio en pacientes que ameritan uno permanente pero deben ser llevados a SOP.

• Si porta marcapasos permanente o un desfibrilador: reprogramar a frecuencia fija y anular función “desfibrilador”.

• FA tiene riesgo embólico anual de 5%.

• Suspender anticoagulación oral 48 hrs antes y determinar INR.

EVALUACIÓN PULMONAR EN CIRUGÍA NO-PULMONAR

• Las complicaciones pulmonares posoperatorias son tan comunes como las complicaciones cardiacas y están asociadas con gran morbilidad y mortalidad.

• Complicaciones importantes: insuficiencia respiratoria (por ejemplo, reintubación, ventilación mecánica prolongada), neumonía, atelectasia que requieren broncoscopia, y en menor grado, broncoespasmo.

• Exacerbación de la EPOC que requieren tratamiento y prolongada duración de la estancia.

Bajope SR et al. Preoperative evaluation of patient with pulmonary disease. Chest 2007, Nov

Factores clínicos de riesgo para Complicaciones Respiratorias

• Cirugía Cardiotorácica o Abdominal superior• Tiempo prolongado de Anestesia (>4 hrs)• Edad > 60 años• EPOC• ICC• Tabaquismo activo• Deterioro del estado de conciencia• Dependencia funcional o ECV previo• Obesidad mórbida• Hipoalbuminemia• Apnea obstructiva del sueño


• Atelectasias• Neumonía (9-30%. Mortalidad: 30-40%)• Neumotórax• Derrame pleural• Ventilación mecánica prolongada• Insuficiencia respiratoria• Exacerbación de EPOC

Complicaciones Pulmonares Postoperatorias


MEDIDAS

PREOPERATORIO• Suspender tabaquismo al menos por 4-8 semanas• Aliviar obstrucción en pacientes con asma/EPOC (broncodilatadores)• Indicar antibióticos y posponer cirugía electiva si existe infección respiratoria• Educación sobre medidas de expansión de volúmenes pulmonares

INTRAOPERATORIO• Limitar duración de cirugía a < 3 hrs• Preferir anestesia espinal o epidural• Evitar uso de pancuronium (vida media prolongada)• Preferir cirugías laparoscópicas• Simplificar en la medida de lo posible la cirugía intratorácica o abdominal superior.

POSTOPERATORIO•Espirometría Incentiva, CPAP, Respiración a Presión Positiva Intermitente (RPPI), Ejercicios de Respiraciones Profundas (ERP): por 1-2 días postoperados.

Manejo Perioperatorio de riesgo pulmonar


• Existe elevación transitoria postoperatoria de los niveles de aminotransferasas.

• Mortalidad en pacientes con cirrosis después de cirugía biliar: 17%– Child-Pugh A: 8%– B: 20%– C: 30%

• Complicaciones: hemorragia, infección, falla renal, encefalopatía.

EVALUACIÓN EN ENFERMEDAD HEPÁTICA

Bell CL et al. Management of the cirrhotic patient that needs sugery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005 Dec.

• Posponer cirugía electiva en pacientes con hepatitis viral aguda o alcohólica hasta que resuelva el episodio.

• Evitar cirugía electiva en pacientes con Child-Pugh clase C y en aquellos con clase A ó B con hepatitis activa concomitante.

• Reducir la severidad de ascitis, encefalopatía y la coagulopatía preoperatorias.

Bell CL et al. Management of the cirrhotic patient that needs sugery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005 Dec.

ANEMIA• Mantener Hb > 10mg/dl

• El uso de enalapril postOP ha sido relacionado con una lenta recuperación del nivel de Hb.

• Transfusión Preoperatoria: depende de enfermedad cardiopulmonar, tipo de cirugía y posibilidad de sangrado durante cirugía.

• Transfusión Postoperatoria: siempre que Hb sea menor de 8 g/dL.

EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA

RIESGO DE SANGRADO:

• Cuando hay datos que sugieran sangrado anormal o no se puedan obtener datos del paciente: Tiempos de Coagulación y Recuento Plaquetario.

• ASA y Clopidogrel: suspender 7 días PreSOP

• AINEs: suspender 3 días antes

• Plaquetas > 100K: Cirugía

• Plaquetas 50K-100K: Individualizar caso

• Plaquetas <50K: Transfundir, Posponer Cirugía.

PACIENTE ANTICOAGULADO:Riesgo Tromboembólico sin

AnticoagulaciónRECOMENDACIONES

Bajo (<8% anual):FA, Válvula aórtica mecánica con < 2 factores de riesgo de ECV

1. Suspender anticoagulación oral 4-5 días precirugía2. Medir INR un día antes de cirugía (<1.6)3. Reiniciar ACO la noche de cirugía4. No traslapar

Alto (>8% anual):FA o Válvula cardíaca mecánica con ECV previo, prótesis mitral mecánica, tromboembolismo arterial de < 1mes ó trombosis venosa < 3 meses

1. Suspender anticoagulación oral 4-5 días precirugía2. Medir INR un día antes de cirugía (<1.6)3. Comenzar HNF o HBPM 2-3 días después de

suspender ACO y descontinuar 12-24 hrs precirugía.

4. Reiniciar ACO la noche de cirugía5. Si cirugía tiene Bajo riesgo, considerar dosis

terapéutica de HNF o HBPM comenzando 24 hrs postcirugía y seguir hasta que INR sea terapéutico

Perioperative management of oral anticoagulacion. J tromb trombolisis 2006 Feb.

• Delirio: 5-50% de pacientes > 50 años después de cirugía mayor.

• Asociado a: complicaciones cardioplumonares, demencia, aumento de días hospitalarios, pobre capacidad funcional, aumenta mortalidad a los 5 años.

• Factores de Riesgo:– Preop: > 70 años, alcoholismo, daño cognitivo,

anormalidades electrolíticas y de glicemia, cirugía de urgencia, aórtica, torácica o cadera.

– Postop: uso de meperidina, benzodiacepinas, anticolinérgicos; Ht < 30%, uso de sonda foley.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

• Una HbA1C >7% tiene el doble de riesgo para infecciones postoperatorias que los que tienen <7%.

• La meta es mantener Glicemias perioperatorias <110mg/dL en pacientes críticos, y entre 90-130 mg/dL en los otros pacientes.

DIABETES MELLITUS

Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

• Px controlado con Tx oral:

– Tomar última dosis la tarde precirugía– Glicemia cada 6 horas y administrar Insulina NPH

SC para mantener glicemia entre 100-200 mg/dL– Soluciones DW5% o Mixto IV a 100 ml/hr– Medir glicemia cada 4-6 hrs durante cirugía– Reiniciar hipoglicemiante oral al tolerar la vía oral.

Manejo Perioperatorio


• Px controlado con Insulina:– Insulina SC: ½ ó 2/3 de la dosis usual en la mañana

de la cirugía + DW5% ó Mixto + GMT cada 2-4hrs– Insulina en Infusión por BIC: 0.5-1.5 UI/hr

ajustando hasta lograr GMT<200mg/dL + DW5% + GMT cada 2-4 hrs.


Alteracion del Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal

• Dosis superiores a 20 mg/día de prednisona durante más de 3 semanas generalmente suprimen el eje HPA.


Insuficiencia suprarrenal.

ampd Enero 2010; 104: 1-26.

• Riesgo de reducción en la función renal y de IRA después de cirugía mayor es de 0.5-10%, con mortalidad de 50%.

• Factores de riesgo para IRA postoperatoria:– IRC preoperatoria– Cirugía Aórtica– C. cardíaca – Enfermedad vascular periférica– ICC– Ictericia preoperatoria– Edad > 70 años– Diabetes mellitus– EPOC con uso diario de broncodilatadores

EVALUACIÓN EN ENFERMEDAD RENAL


• La medida perioperatoria más efectiva para reducir ese riesgo es Mantener Adecuado Volumen Intravascular.

• Hiperkalemia postSOP: 20-30% de pacientes• Neumonía postSOP: 20% de pacientes• DEBERA dializarse al paciente dentro de las 24

horas antes de la cirugía.• Monitoreo de electrolitos inmediatamente

previo a la cirugía y en el periodo postSOP.


Enfermedad de la tiroides

• Tormeta tiroidea:

– El tx. de tirotóxicosis sometidos a cirugía de urgencia o emergencia incluye una combinación de β-bloqueadores, agentes antitiroideos y yodo para controlar la frecuencia cardíaca en reposo a menos de 90xmin.

• Corticosteroides, para la tormenta tiroidea.

• Hipotiroidismo marcadamente sintomático deben ser tratados con levotiroxina oral (T4) durante varias semanas antes de la cirugía electiva.

• Para una cirugía de emergencia, liothyronine intravenosa (T3) o T4 (200 a 300 μg por vía intravenosa, y de 50 a 200 μg/día) y los corticosteroides suplementarios (hidrocortisona, 100 mg por vía intravenosa, luego de 25 a 50 mg cada 6 horas; también corregir anomalías de líquidos y electrolitos) debe darse.

Clase de medicamentos Recomendación

Anticoagulantes (heparinas, warfarina) Continuar para cirugía menor

Interrumpir en un intervalo adecuado antes de una cirugía mayor

Considerar puente anticoagulantes para pacientes con alto riesgo de trombosis provisional (tabla 35-2)

Fármacos antiplaquetarios Continuar para cirugía menor

Suspender clopidogrel al menos 5 días antes de la cirugía

Si la aspirina en interrupción definitiva, hacerlo al menos 5 días antes de la cirugía

Medicamentos cardiovasculares Continuar la mayoría de los agentes

Iniciar Β-bloqueadores en pacientes con alto riesgo de morbilidad cardíaco perioperatoria

Retener diuréticos en la mañana de la cirugía, especialmente si se presentan signos de agotamiento de volumen

Medicamentos

http://www.microsofttranslator.com/bv.aspx?from=en&to=es&a=http://www.mdconsult.com/books/linkTo?type=bookPage&isbn=978-1-4160-2805-5&eid=4-u1.0-B978-1-4160-2805-5..50040-9--cetable2&appID=MDC

MedicamentosAgentes hipolipemiantes Continuar "estatinas"

Interrumpir otros agentes

Agentes pulmonares Continuar

Agentes gastrointestinales Continuar

Agentes diabéticos (véase el texto) Retener a agentes hipoglucemia orales en la mañana de la cirugía; Cuando el paciente vuelve a comer

Para tipo 1 diabéticos, seguir en todo momento alguna forma de insulina (tiempo actuando o intravenosa)

Para los diabéticos tipo 2, disminuir la dosis de insulina intermedia de mañana

Agentes de la tiroides (hipotiroidismo y hipertiroidismo) (véase el texto)

Continuar reemplazo tiroideo

Continuar medicamentos antitiroideos y posponer la cirugía hasta que se controla el hipertiroidismo

Anticonceptivos orales, reemplazo hormonal y SERM Puede dejar de 3 semanas antes de la cirugía sólo en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso perioperatoria; caso contrario, siga

Corticosteroides (véase el texto) Continuar corticosteroides crónicos; aumentar la dosis para tener en cuenta el estrés quirúrgico

Agentes sicotrópicas Continuar ISRS pero consideran les retención varias semanas antes de la cirugía de CNS

Continuar antipsicóticos, benzodiacepinas, litio y antidepresivos tricíclicos

Suelen dejar de 10 días de MAOs antes de la cirugía

Opiáceos crónicas Continuar; sustituir equianalgesic o dosis más altas para el dolor quirúrgico

Agentes reumatológicos Continuar metotrexato

Suspender otras DMARDs y anticytokines

Continuar hypouricemic agentes

Agentes neurológicos Continuar medicamentos anticonvulsivos

Withold antiparkinsonianos agentes brevemente

Continuar a agentes para miastenia gravis

CNS = sistema de nervioso central; FARME = enfermedad antirreumáticos de drogas; MAO = monoaminaoxidasa; SERM = modulador de receptor de estrógeno selectivo; ISRS = inhibidor de la recaptación de serotonina.

Adaptados de SL Cohn, Macpherson DS: administración de medicación perioperatoria. En SL Cohn, Smetana GW, maleza HG, eds: medicina perioperatoria: sólo los hechos. Nueva York: McGraw-Hill, 2006.

Adaptados de SL Cohn, Macpherson DS: administración de medicación perioperatoria. En SL Cohn, Smetana GW, maleza HG, eds: medicina perioperatoria: sólo los hechos. Nueva York: McGraw-Hill, 2006.

Gracias.

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