ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA 

aplicaciones clínicas                                                               

La incorporación de la información hemodinámica obtenida por Doppler en la evaluación ecográfica de rutina permite el estudio adicional de una variedad de fenómenos fisiológicos en Obstetricia que antes estaban fuera de alcance.En 1977 se comunicaron los primeros estudios de ecografía Doppler. Los avances en la calidad de la imagen, la garantía de su inocuidad y la incorporación del Doppler color han llevado a la realización de innumerables estudios: los iniciales se centraron en el cordón umbilical, y secundariamente se analizaron los vasos uteroplacentarios.En la actualidad, la velocimetría Doppler de la circulación útero y fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al retardo de crecimiento intrauterino y otras formas de sufrimiento fetal debido a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo.También pueden diagnosticarse anomalías cardíacas fetales y otras malfomaciones, y alteraciones placentarias ó del cordón umbilical.Con el objetivo de analizar las aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia, se realizó una búsqueda bibliográfica electrónica en la base de datos Medline (entre 1987 y 1999), en Cochrane Library y en Reproductive Health Library; la misma se limitó a artículos originales y revisiones sistemáticas (metaanálisis), que estuvieran publicados en inglés ó español. También se consultó la literatura sobre el tema y se revisaron las referencias de las publicaciones encontradas.

Física del Doppler

I) HistoriaEn 1842, el físico austríaco Johann Christian Doppler postuló la correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de la Tierra. Describió el fenómeno que hoy lleva su nombre, en relación con la luz.En 1845, el holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras.

II) Definición y CaracterísticasSi en lugar de los tejidos (blanco estático), el haz ultrasónico impacta contra los glóbulos rojos circulando en el interior de un vaso ( blanco móvil), el eco retorna al transductor con

la longitud de onda modificada; esto implica un cambio de la frecuencia en relación inversa: si la longitud disminuye, la frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca constante (1540 m/seg en tejidos blandos). Este fenómeno de transformación de la frecuencia se denomina efecto Doppler.La ecuación Doppler evalúa la diferencia entre la frecuencia recibida y la emitida por el transductor:

F =2V x Fo x cosc (1540 m/seg)

  F = frecuencia diferencial, gradiente, viraje ó frecuencia Doppler. F recibida - F emitida  Fo = frecuencia emitida por el transductor  V = velocidad circulatoria de los glóbulos rojos  Cos (theta) = coseno del ángulo de ataque ó insonación formado entre el eje del haz ultrasónico incidente y el eje del flujo sanguíneo ( eje longitudinal del vaso)  c = constante; velocidad de propagación del ultrasonido en tejidos blandos (1540 m/seg)

La información final que el monitor expresa es la velocidad circulatoria de los glóbulos rojos por lo que la ecuación Doppler resulta:

V = F x c

2 x Fo x cos

El equipo conoce todos los datos de la fórmula; la única intervención realizada por el operador consiste en realizar una corrección angular adecuada para obtener un adecuado coseno del ángulo q y una confiable estimación de velocidades.Para ello, se debe informar al equipo cuál es el ángulo de ataque o insonación con que se corta el vaso blanco; este se corrige desplazando la línea de corrección angular hasta hacerla coincidir con el eje vascular.Con el valor del coseno de q aumenta el gradiente Doppler obtenido. Si el ángulo de ataque es 0° ( haz incidente coincidente con el eje vascular) se obtiene la señal más intensa (cos 0 = 1). Por el contrario, si el ángulo de ataque es recto ( haz incidente perpendicular al eje del vaso) no habrá señal Doppler ó se producirá el artefacto especular; en este caso el sistema no es capaz de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble código.Así, la onda aparece simultáneamente en el lado opuesto a la dirección real del flujo como una copia invertida del trazado original, generando dos registros espectrales coincidentes por encima y por debajo de la línea basal. Este artefacto se corrige disminuyendo la ganancia ó modificando el ángulo de insonación para disminuir la intensidad de la señal.El análisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite representar gráficamente las velocidades de flujo en función del tiempo.Si solamente hay un objeto moviéndose en la región sensible del haz ultrasónico, hay un solo valor de variación de frecuencia Doppler para cada instante. Sin embargo, en el caso de la sangre que fluye por un vaso, las células en el centro del mismo tienen una velocidad más alta que cerca de las paredes debido al efecto de la viscosidad; en esta situación las señales que cubren un espectro de variación de frecuencia Doppler ocurren

simultáneamente para cualquier instante, y la distribución espectral cambia si las velocidades de los objetos también se modifican con el tiempo.Esta señal será procesada por el equipo, el cual realizará, en forma automática, un proceso matemático conocido como transformación rápida de Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia.La representación de la amplitud (power) de la señal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises. Se utiliza un gráfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y, a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los puntos más brillantes los de mayor intensidad.Por convención, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en dirección opuesta al transductor.

Instrumentacióna) Sistema Doppler de onda contínuaEl transmisor opera contínuamente, suministrando una señal eléctrica de frecuencia y amplitud constantes; esta señal se aplica al transmisor montado a la sonda ultrasónica. La elección de la frecuencia depende de la aplicación clínica, la cual es de 2 mHz para los estudios obstétricos y abdominales profundos.Al transmitirse una onda contínua de ultrasonido, es necesaria la utilización de dos elementos transductores: uno para la transmisión y otro para la recepción. La señal del receptor consiste en un acoplamiento de señales, algunas de igual frecuencia que la del transmisor (causadas por reflexions de estructuras estacionarias en el campo ultrasónico y por pérdida de corriente eléctrica desde el circuito transmisor al receptor) y algunas con frecuencias distintas por el efecto Doppler (causadas por reflexiones de objetos en movimiento en el haz)Cuando la señal de referencia transmitida y la señal Doppler amplificada recibidas se mezclan, el resultado consiste en la extracción de señales de cambio de frecuencia Doppler que corresponden a los objetos en movimiento en el haz ultrasónico; el proceso se denomina "detección no coherente" ya que las señales de ecografía suministran su propia fuente de fase y frecuencia de referencia.Este sistema es sencillo y es útil cuando sólo se desea conocer el cambio en la frecuencia Doppler pero no brinda información direccional. Es el método más apropiado para la medición de velocidades de flujo elevadas, pero no es posible la observación simultánea en modo B tiempo real; no permite discriminar entre los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que la sonda contiene los transmisores y los receptores.

b) Sistema Doppler pulsadoEn la imagen pulsada, los rangos de los objetos pueden ser estimados partiendo de los retrasos correspondientes en la recepción de ecos que siguen a la transmisión de un pulso ultrasónico, asumiendo un valor determinado para la velocidad del ultrasonido.La base del método es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la selección de las señales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento según su distancia a la sonda ultrasónica.Esta técnica provee una excelente rsolución en distancia y permite obtener información acerca del flujo dentro de una determinada región, denominada volumen de muestra

(sample volume) que puede seleccionarse a vountad del operador. Es apta para la medición de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio específico.El pulso de ultrasonido generará ecos a lo largo de toda su trayectoria, pero el transductor actuará como receptor de un determinado período de tiempo, coincidente con el tiempo necesario para captar los ecos provenientes del volumen de muestra; el equipo ignorará los ecos que provengan de otras áreas.La profundidad a la que se encuentre el volumen de muestra determinará la máxima frecuencia de repetición de pulsos del equipo según la siguiente ecuación:

PRF = V/2 x Dvol· PRF: frecuencia de repetición de pulsos· V: velocidad de propagación del ultrasonido en el medio· Dvol: distancia o profundidad a la que se encuentra el volumen de muestra

A medida que el volumen de muestra se ubica a mayor profundidad, la frecuencia de repetición de pulsos disminuye.La frecuencia de repetición de pulsos es la velocidad de muestreo del sistema; la misma es regulable y el control corrspondiente se denomina:         velocity range (rango de velocidades)         pulse repetition rate (rango de repetición de pulsos)         flow rate o flow scale (rango o escala de flujo)         maximum depth (máxima profundidad) ó         maximum velocity (máxima velocidad).Se relaciona inversamente con el tamaño del espectro: a mayor frecuencia de repetición de pulsos, menor altura espectral y viceversa.En algunos casos, el espectro será tan alto que se visualizará parcialmente en la pantalla, desapareciendo en el límite superior del monitor y reingresando por el margen inferior; este fenómeno se denomina aliasing, el cual alude a la posibilidad de que el artefacto simule flujo en dirección opuesta a la real.El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductoe excede el valor máximo medible, impuesto por el límite de Nyquist.El límite de Nyquist equivale a la mitad de la frecuencia de repetición de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glóbulo rojo móvil determinará aliasing. En el monitor, en modo espectral, el límite de Nyquist corresponde al máximo valor representable en el eje vertical (de velocidades).El aliasing puede producirse por: línea de base alta, frecuencia de repetición de pulsos baja, ángulo de ataque muy agudo, frecuencia original demasiado alta, o velocidades excesivas.Para eliminarlo se puede: descender la línea de base, aumentar la frecuencia de repetición de pulsos, aumentar el ángulo de insonación o cambiar a un transductor de menor frecuencia.El sistema pulsado presenta limitaciones para la detección de velocidades altas ya que para ellas es necesario tener una frecuencia de repetición de pulsos alta, lo cual nos limita la profundidad a la que podemos llegar con el volumen de muestra.

c) Sistema DúplexSon equipos que asocian imagen en modo B con Doppler pulsado; los transductores electrónicos multicristal (lineales, convexos o sectoriales) permiten la obtención simultánea

de información anatómica (imagen bidimensional) y funcional hemodinámica (registro audio-espectral) en tiempo real.Estos sistemas tienen la ventaja de permitir la identificación de la localización anatómica en la que se origina la señal Doppler, guiando el emplazamiento del haz ultrasónico.

d) Sistema Doppler colorLa técnica es conceptualmente similar a la de Doppler pulsado, pero en lugar de evaluar la información proveniente de un solo volumen de muestra, se procesa la información de un gran número de volúmenes ubicados a lo largo de la línea de exploración y para varias líneas de exploración. Combina la imagen bidimensional con Doppler pulsado pero codifica los datos que retornan al transductor como señal color y no como registro gráfico espectral.El color utiliza el efecto Doppler que producen los glóbulos rojos en movimiento para diferenciar los blancos móviles (vasos permeables) de los estáticos (tejidos). La información, codificada en colores, es superpuesta a la imagen bidimensional. Por convención, el flujo que se acerca al tarnsductor se visualiza en rojo y el que se aleja en azul.La señal color representa el promedio de las velocidades presentes en el vaso analizado, con lo cual no es posible inferir velocidades máximas; para calcular velocidades e índices se debe recurrir al registro espectral.Con respecto al aliasing en los equipos color, cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el límite de Nyquist para el canal positivo, el color vira al opuesto; lo mismo ocurre para el canal negativo.Al ser un artefacto, el cambio de color no significa inversión de la dirección circulatoria; la interlínea que separa ambos colores será blanca y representa al límite de Nyquist.Cuando realmente exista una modificación en la dirección de la columna circulante (por cambio de rumbo del vaso o del flujo en su interior), la interfase entre ambos color será negra y representa a la línea de base.

e) Sistema Power Angio (Doppler de energía)Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguíneo, superpuesta a la imagen bidimensional. Realiza un promedio de la potencia de la señal Doppler recibida, el cual es directamente proporcional al número de glóbulos rojos existentes en la región de estudio.La información obtenida es independiente del ángulo, no tiene aliasing y el color representa densidad de sangre, es decir cantidad o concentración de glóbulos rojos; establece contrastes entre blancos de escasa y alta concentración, mostrando la variación de amplitud o potencia (power)Este sistema tiene mucha mayor sensibilidad que el Doppler color convencional y es el método de elección para el estudio de flujos extremadamente lentos.

Filtros de paredSirven para eliminar los cambios de frecuencia que ocurran por debajo del umbral seleccionado. Su ajuste ideal apunta a "borrar" ruidos indeseables de baja frecuencia (como el latido parietal y la vibración de tejidos perivasculares) sin suprimir el registro de las velocidades más bajas, que interesa incluir en el espectro.Si el filtrado es insuficiente, los ruidos generados aparecerán como una señal montada en la línea de base.

Por el contrario, si el filtrado es excesivo y el ajuste resulta superior a las velocidades diastólicas del vaso, no hay representación gráfica de las mismas; el registro mostrará ausencia de velocidades diastólicas, interpretando erróneamente el hecho como una resistencia distal aumentada.El sistema Doppler dúplex pulsado se ha convertido en el instrumento estándar en el que se basan la mayoría de los exámenes realizados. La imagen Doppler color es muy apropiada para identificar aquellas regiones de una imagen ultrasónica que contienen sangre con flujo, para guiar la localización del volumen de muestra y así aumentar la rapidez y facilidad de un examen dúplex.

Metodología Doppler

I) Hemodinamia1) Perfiles de flujoLa forma en que se distribuyen las velocidades en el registro espectral o modo en que se agrupan los glóbulos rojos según su velocidad de desplazamiento dentro de un vaso determina tres perfiles de flujo que dependen del calibre y trayecto del vaso, del patrón de flujo en el vaso que la origina y de las características del lecho distal.a) Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistólica; es característico de vasos largos, rectos y de buen calibre. La mayoría de los glóbulos rojos circulan a una velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor (rango de velocidades estrecho). No es usual en vasos analizados en Doppler obstétrico.b) Laminar: Es la estructura del flujo parabólico; los glóbulos rojos progresan con mayor velocidad en el eje central, con disminución de la misma hacia las paredes vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca ventana sistólica. Es característico de arterias de pequeño calibre, como las analizadas en Doppler obstétrico (uterina, umbilical).c) Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso sistólico muy delgado y descenso sistólico y fase diastólica de espectro ancho.

2) VelocimetríaTécnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección, velocidad y patrón del flujo sanguíneo.

3) Registro espectral (ondas de velocidad de flujo)Representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo.Debido a que los glóbulos rojos no circulan con velocidad uniforme, el equipo recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento habitual de la información que llega al transductor es el análisis espectral; el espectro de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y convertido a las velocidades equivalentes.La línea de base (LB) representa la ausencia de señal Doppler (velocidad cero); los registros arteriales suelen aparecer por encima de la línea y los venosos por debajo.El segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de la sístole y

culmina en el punto que representa la máxima velocidad alcanzada (pico sistólico). En relación con los índices, recibe la denominación de A.A partir del pico sistólico las velocidades caen conformando la fase descendente de la sístole. El componente sistólico de la onda está regido por la fueza contráctil del corazón. A partir del cierre valvular aórtico (cva), se grafican las velocidades correspondientes a la diástole, la cual depende de la elasticidad del vaso. El valor diastólico que se toma en cuanta en velocimetría Doppler es el máximo valor alcanzado al final del período o velocidad telediastólica (B).Entre ambas fases sistólicas y la línea de base se delimita un espacio denominado ventana sistólica (VS), la cual es pequeña en el flujo laminar debido a su ancho espectro. Durante la diástole existe mayor diferencia entre las velocidades de los glóbulos rojos centrales y periféricos por lo que el espectro se ensancha; en cambio, durante la sístole los glóbulos rojos se desplazan a una velocidad más uniforme con lo cual el ancho del espectro disminuye.Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se inscribe como señal positiva (por encima de la línea de base); si la frecuencia que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficará por debajo de la línea (señal negativa).

4) Análisis vascularLas arterias evaluadas en Doppler obstétrico tienen escaso calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto, sumado al movimiento potencial fetal y del cordón umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ángulo de ataque ni realizar una corrección angular confiable.Por lo tanto, no se evalúan las cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al análisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del ángulo.Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del segmento vascular a estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente se presenta como un rectángulo o 2 líneas paralelas sobre la línea direccional e indica el lugar a analizar.

5) Indices de resistenciaEn el Doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo relaciones entre pico sistólico y velocidad telediastólica sin medir sus velocidades absolutas.Dichos índices aportan información respecto del lecho distal (destino final del vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo, fundamentalmente en los lechos vasculares terminales.

· Se denomina índice de resistencia a:IR = A (pico sistólico) - B (velocidad telediastólica) / A· El índice sístole/diástole (S/D) fue descripto en 1977 por Fitzgerald y Drumm, y en 1980 por Stuart. Se define como S/D = A / B· El índice de pulsatilidad (IP) fue propuesto en 1975 por Gosling y King, y se define como:IP = A - B / M (velocidad media calculada automáticamente)

Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas.Muchos factores fisiológicos pueden incidir en la configuración de la onda: debido a la respiración fetal, la longitud del ciclo cardíaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de caída del flujo diastólico en el nivel basal.Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la caída de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más tiempo, con lo cual aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y diástole. Un ángulo de incidencia subóptimo ó una mala regulación de las ganancias también puede influir en la configuración de la onda de flujo.La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o inversión del flujo diastólico, independientemente de la variante morfológica que adopte.

II. Vasos analizados en Doppler obstétricoLa evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos y durante episodios de apnea fetal.

· Arteria UmbilicalEl cordón umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino, pudiendo observarlo por ecografía transvaginal desde las 7 semanas de gestación, adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario.Una de las 2 venas se oblitera y queda formado por dos arterias y una vena. Uno de sus extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal.A partir de allí, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilíacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigiéndose hacia el hígado y el seno portal desde donde se comunica con la circulación general a través de la vena porta y del ductus venoso.El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta. Es un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores condiciones técnicas.A las 7 semanas de gestación, la resistencia periférica es muy alta por lo que la onda muestra únicamente el componente sistólico, con ausencia de velocidad diastólica, debido a la pobre vascularización placentaria.Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse flujo diastólico, con un progresivo y permanente aumento hasta el término del embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastólico hacia la semana 20; hacia las 28-30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria umbilical.La forma de la onda es simple, sin muesca sistólica ni diastólica y con gran velocidad de flujo diastólico. El análisis de las curvas muestra una constante disminución de la resistencia placentaria a lo largo de la gestación normal.A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del árbol vascular placentario.

Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordón umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos (implantación placentaria y pared abdominal fetal) ya que éstos pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la onda.

Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96Indice de Resistencia (IR) 0.65Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03

· Arteria UterinaLa arteria uterina se origina en la arteria ilíaca interna, se desplaza a lo largo de la pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al orificio cervical interno, donde da sus ramas.Durante su transcurso lateral al útero, la arteria uterina principal origina las arterias arcuatas que llegan hata el miometrio; dan origen a las arterias radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las arterias espiraladas.Estas últimas se introducen en el endomentrio y lo nutren, así como al espacio intervelloso de la placenta durante la gestación.Durante el embarazo normal, las arterias espiraladas son invadidas por células trofoblásticas que reemplazan la capa muscular por un tejido fibrinoso; este proceso se produce en dos etapas: una en el primer trimestre que toma las ramas deciduales, y otra que se completa hacia la mitad de la gestación avanzando hacia las arterias radiales intramiometrales.Se crea así un sistema de flujo de baja resistencia, baja presión y alto flujo sanguíneo diastólico, que asegura un flujo preferencial al espacio intervelloso.Para localizar la arteria uterina, el Doppler color es el método ideal. Así, se la puede identificar en su origen en la arteria ilíaca interna, en la pared lateral de la pelvis hacia el útero ( a nivel de la espina ilíaca anterior)Por vía transvaginal se la puede visualizar a nivel del cérvix y observar su ascenso dentro de la pared uterina. Se deben realizar las mediciones a este nivel, antes que comience su ramificación en las arterias arcuatas.Durante las primeras semanas de gestación, la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina se caracteriza por una inclinación abrupta de la onda sistólica, una muesca (notch) protodiastólica y poco flujo diastólico.A medida que progresa el embarazo, la muesca va desapareciendo en forma gradual y va aumentando el flujo diastólico con una disminución en el índice de resistencia. Esta caída es más importante en el área central de la placentaDesde la semana 20 hasta la 24 la onda tiene poca variación hasta el fín de la gestación; la muesca debe haber desaparecido entre las 24 y 26 semanas. El nivel pregestacional se recupera entre 4 y 6 semanas post parto.

Valores normales de Doppler de arteria uterina (26 semanas)Indice Sístole/Diástole (S/D) < 2.5

· Circulación cerebral fetalEn 1986 se aplicó por primera vez la velocimetría Doppler al estudio de la circulación cerebral fetal. La detección de flujo intracerebral comienza a ser factible por ecografía

transvaginal a partir de las 7 semanas de gestación (50 % de los casos); a partir de allí es un hallazgo constante.Se debe realizar el estudio Doppler de la circulación cerebral fetal en todo estudio Doppler pero no siempre es necesario un registro total de la circulación, siendo suficiente la evaluación de una arteria que sea representativa del total, como lo es la arteria cerebral media.Sin embargo, si se encuentra algún índice anormal, el estudio deberá ser completado con la evaluación de otras arterias cerebrales, dado que los valores deberán estar alterados en los otros vasos para que el estudio sea confiable.La evaluación Doppler de la circulación cerebral fetal sólo es posible si se cuenta con un sistema dúplex, que combina Doppler pulsado con modo B en tiempo real; utilizando además Doppler color, se obtiene mayor precisión en la identificación de la vasculatura.La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria carótida interna y, junto con la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigación de la mayor parte del cerebro.En un corte axial transtalámico de la calota fetal puede apreciarse la cisura de Silvio; a nivel de esta se visualiza una estructura ecogénica pulsátil que corresponde a la arteria cerebral media.Sin embargo, el polígono de Willis se aprecia mejor en un corte axial a nivel de los pedúnculos cerebrales , donde también se puede observar el latido de la arteria basilar en la línea media. Una referencia de importancia es la presencia de las alas mayores del esfenoides, que se visualizan en situación más frontal que los pedúnculos cerebrales como dos líneas ecogénicas a cada lado de la línea media, abriéndose hacia adelante y afuera; se ubica la muestra sobre el recorrido de las mismas a 10-15 mm de la línea media y se obtiene la onda de velocidad de flujo de la porción inicial de la arteria cerebral media (proximal).La onda de velocidad de flujo del segundo segmento (distal) se logra ubicando la muestra en la porción más extrema del ala mayor del esfenoides. En caso de que la cabeza fetal se encuentre muy descendida se puede utilizar el transductor transvaginal.La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrón altamente pulsátil. El flujo diastólico aparece a partir de las 20 semanas y persiste hasta el término de la gestación.La velocidad de flujo y la resistencia vascular varían durante el transcurso del embarazo. El índice de pulsatilidad presenta un patrón parabólico con aumento desde la semana 15; alcanza valores máximos entre las 25 y 30 semanas, con caída de los mismos en el tercer trimestre.Los índices de pulsatilidad más bajos estarán relacionados con un aumento en la síntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final del tercer trimestre, períodos durante los cuales se evidencia un aumento en el flujo sanguíneo cerebral. El índice de resistencia va disminuyendo al final del tercer trimestre, y esto es más marcado a partir de la semana 36.

Valores normales de Doppler de arteria cerebral media (26 semanas)Indice Sístole/Diástole (S/D) > 4

· Otros vasos fetales

n Aorta torácica descendenteSe aprecia por medio de un corte longitudinal del tórax fetal. La muestra se coloca por encima del diafragma, tratando de evitar interferencias por interposición de miembros fetales, columna vertebral y latidos cardíacos.La forma de la onda de velocidad de flujo muestra un patrón de alta resistencia con flujo anterógrado durante todo el ciclo. El índice de pulsatilidad se mantiene constante durante todo el embarazo, oscilando entre 1.83 y 2.49.Durante el primer trimestre hay ausencia de velocidades de fín de diástole. La onda de velocidad de flujo depende del flujo de las arterias umbilicales, renales y femorales, y de la resistencia placentaria.

n Arterias renalesSe realiza un corte coronal del feto en el que se identifique la aorta abdominal y ambas masas renales; la muestra se sitúa en la arteria renal cerca de su salida de la aorta. En fetos normales, hay una progresiva reducción de los índices de resistencia a medida que progresa la gestación; esto se debe al desarrollo del riñon fetal y de su vasculatura. No tienen flujo diastólico hasta las 33 semanas de gestación.

n Vasos venososLa forma de la onda de velocidad de flujo típica es trifásica: el primer pico corresponde a la sístole ventricular (S); el segundo, representa el llenado pasivo ventricular o primera fase diastólica (D). La tercera fase coorresponde a la contracción auricular (llenado ventricular activo)(a); esta última puede tener sentido anterógrado ó retrógrado según el vaso que se considere.Los índices utilizados en circulación venosa difieren de los analizados en los vasos arteriales y son: relación sístole-diástole (S/D); índice de precarga (a/S), índice de resistencia [(S-a)/S], relación sístole ventricular-sístole auricular (S/a), índice de velocidad máxima [(S-a)/D)] e índice de pulsatilidad [(S-a)/Media].

Los vasos venosos analizados por velocimetría Doppler son:n vena umbilical: Análisis cualitativo para demostrar la ausencia de pulsatilidad ya que la presencia de un patrón pulsátil es un signo de mal pronóstico excepto en: a) embarazo precoz con resistencias placentarias más altas (desaparece entre 9 y 12 semanas); b) vena umbilical evaluada en cordón libre, con pulsatilidad transmitida de la arteria umbilical; c) ante la presencia de movimientos respiratorios fetales. Puede realizarse a lo largo del cordón junto con las arterias umbilicales.n ductus venoso: Se visualiza partiendo desde el seno portal hasta su ingreso en la vena cava inferior con las venas hepáticas (corte sagital del tronco fetal). La onda de flujo muestra, desde etapas tempranas de la gestación, un flujo anterógrado hacia el corazón con: un pico de máxima velocidad (S), un segundo pico (D) y una velocidad mínima durante la sístole auricular que conserva un sentido anterógrado.Durante el embarazo hay aumento en la velocidad máxima y media, así como una disminución en los índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestación.n vena cava inferior: La onda de velocidad de flujo muestra una morfología trifásica pero con una tercera onda reversa, manifestando la presencia de flujo retrógrado durante la contracción auricular; el porcentaje de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la edad gestacional.

Hay un aumento de las velocidades máxima y media así como una caída en los índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestación. Esto es secundario a la caída de la resistencia placentaria que lleva a la disminución de la postcarga del ventrículo derecho y de la complacencia ventricular. Para realizar la velocimetría Doppler, se realiza un corte sagital tóracoabdominal fetal a nivel subdiafragmático, localizando la vena entre la entrada del ductus venoso y de las venas renales.n venas hepáticas: Se visualizan ingresando a la vena cava inferior en el mismo nivel que el ductus venoso. La forma de la onda de velocidad de flujo es similar a la de la vena cava inferior, con las mismas modificaciones que las detalladas anteriormente.

Aplicaciones Clínicas

I) IntroducciónNormalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas alrededor de las 20 semanas de gestación. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando así el flujo hacia el espacio intervelloso.En condiciones patológicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la resistencia al flujo sanguíneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminución en el gasto cardíaco fetal ó un aumento en la resistencia placentaria llevará a una caída en el flujo umbilical.Cuando se produce una disminución en el aporte sanguíneo de oxígeno al feto, el mismo reacciona produciendo una redistribución circulatoria. A través de la estimulación de quimiorreceptores carotídeos y aórticos se produce vasodilatación en arterias carótidas, coronarias y suprarrenales, y vasoconstricción a nivel de aorta descendente y territorio musculoesquelético.Así, el feto se asegura una buena oxigenación de los órganos nobles. Dicha vasodilatación no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe tomarse como señal de alerta para efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetalDe continuar dicha hipoxia, aumenta aún más la redistribución, llevando a la aparición de oligoamnios por disminución del flujo a nivel renal, con disminución de la diuresis fetal; también se produce retardo de crecimiento intrauterino por menor aporte sanguíneo a las arterias umbilicales.Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en arterias carótidas por aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensación final que justificaría una conducta activa.Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia periférica y el flujo sanguíneo útero-placentario y feto-placentario. Las configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta técnica se está utilizando como instrumento coadyuvante para la evaluación y seguimiento de fetos con elevada morbimortalidad.

II) Retardo de Crecimiento IntrauterinoEl retardo de crecimiento intrauterino constituye una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convusiones, hemorragias endocraneanas y déficit de desarrollo neurológico.El término crecimiento intrauterino retardado debe utilizarse para referirse a fetos ó recién nacidos de cualquier peso al nacer que presenten un estado de malnutrición intrauterina; se refiere a los fetos afectados por una restricción patológica de su capacidad para crecer.El diagnóstico prenatal de retardo de crecimiento intrauterino debe confirmarse en el período neonatal con la comprobación de una disminución de la grasa subcutánea, un índice ponderal bajo (peso estimado/FL3) y la aparición de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad, enterocolitis necrotizante).El origen del retraso en el crecimiento puede ser materno, fetal o placentario. Las causas maternas implican cualquier condición que disminuya el flujo sanguíneo úteroplacentario o que afecte el transporte de oxígeno o sustratos necesarios para el crecimiento fetal (trastornos hipertensivos, enfermedad renal crónica, anemia, desnutrición, enfermedades cardiopulmonares crónicas, diabetes y colagenopatías).Dentro de los factores fetales se encuentran desórdenes genéticos, infecciones, cromosomopatías y embarazo múltiple; en estos casos existe una adecuada disponibilidad y llegada de nutrientes al feto que no pueden ser utilizados apropiadamente.Con respecto a las causas úteroplacentarias hay ciertas patologías en las que la irrigación del espacio intervelloso es inadecuada como son la placenta previa, miomas uterinos y anomalías anatómicas uterinas.Según el momento de la instalación de la noxa, el retardo de crecimiento intrauterino se divide en dos tipos: tipo I ó simétrico y tipo II ó asimétrico. Una noxa de irrupción precoz y duración prolongada actúa durante un período crítico en el crecimiento fetal como lo es la primera mitad del embarazo en la que se produce la multiplicación celular (hiperplasia); por lo tanto, se afectarán todos los tipos celulares y esto será evidenciado por ecografía como una disminución en todos los parámetros biométricos evaluados (circunferencia cefálica, longitud femoral, circunferencia abdominal y peso fetal).Si la noxa actúa luego de la semana 20, no se alterará el número de células pero se producirá una disminución en el tamaño de las mismas; en esta etapa, el crecimiento cefálico y de huesos largos se encuentra en un período avanzado, por lo que solamente se verá una alteración a nivel de adipocitos llevando a una disminución de la circunferencia abdominal por menor tamaño del hígado, con bajo peso fetal.Por lo dicho anteriormente, parecería que la duración del trastorno tendría mayor importancia que su gravedad en lo que se refiere al crecimiento somático y al desarrollo neurológico.Cuando se diagnostica un retardo de crecimiento intrauterino por ecografía del tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeño o si el bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria inadecuada.El estudio Doppler puede ser muy valioso para identificar la causa ya que los lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral están directamente involucrados en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes.Los dos parámetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Sin embargo, un índice Doppler que refleje ambas áreas puede ser útil para identificar aquellos

fetos con aumento de la resistencia placentaria y/ó disminución de la cerebral.La relación entre el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical identifica, no sólo los casos con alteraciones de dichas arterias sino aquellas pacientes con retardo de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria en los cuales no se aprecia alteración en la onda de flujo de ninguna de las dos arterias.La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la predicción de un rsultado perinatal adverso y la utilización del índice cerebro/umbilical optimiza aún más los resultados.

Valores normales de índice de pulsatilidad cerebro-umbilical28-32 semanas 33-36 semanas 37-40 semanas1.75 ± 0.64 1.96 ± 0.77 1.62 ± 0.78

Se puede utilizar un punto único de corte de 1, que representa la media menos 2 desvíos estándar (2 SD); el hallazgo de una relación cerebro/umbilical < 1 define a los fetos con redistribución de flujo.Existe una correlación entre la magnitud del índice cerebro-umbilical y resultados perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal, oligoamnios, bajo peso al nacer y mayor tasa de admisión en terapia intensiva neonatal. (3,11)Dentro de la circulación periférica, los vasos más estudiados en el retardo de crecimiento intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte del mecanismo de redistribución de flujo, estos vasos presentan un aumento del índice de pulsatilidad.Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrículo derecho debida al aumento de la resistencia placentaria y periférica, y disminución de la contractilidad miocárdica por hipoxia. A su vez el ventrículo derecho envía su flujo hacia una circulación con resistencias bajas.Esto lleva a una alteración en la forma de la onda de velocidad de los flujos venosos, la cual se visualiza como disminución de velocidades en vena cava inferior y venas hepáticas, con flujo reverso y aumento en los índices de resistencia, y disminución de la velocidad mínima (a) del ductus venoso con conservación de la velocidad máxima por mayor pasaje de sangre por el mismo.El signo más tardío y ominoso sería la transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical.La presencia de anomalías en los flujos venosos nos permite inferir que el feto hipóxico está perdiendo su capacidad compensatoria básica y ha comenzado a comprometer su función cardíaca.Como signo más tardío y de mal pronóstico, se produce el heart-sparing effect, con redistribución de flujo a nivel cardíaco y vasodilatación de las arterias coronarias; esto se evidencia por la aparición de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente no se visualiza).Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la visualización de aumento en los índices de resistencia o la presencia de una muesca protodiastólica se asocia con riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino.Por lo tanto, la velocimetría anormal de las arterias uterinas identifica a un grupo de pacientes de riesgo.Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento intrauterino han revelado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados perinatales reduciendo la morbimortalidad en un 38%. (2)

III) Trastornos hipertensivos del embarazoLa ultrasonografía Doppler es una de las herramientas clínicas más importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los índices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteración en la circulación placentaria.Como fue analizado con anterioridad, la impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a tener máxima dilatación y mínima resistencia alrededor de la semana 26 a 28.En los embarazos complicados por hipertensión dicha impedancia puede aumentar debido a una implantación anormal, con menor invasión trofoblástica de las arterias espiraladas maternas. Así, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un índice S/D mayor a 2.6 durante el tercer trimestre.Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras que la otra tiene una resistencia normal. Se demostró que si la diferencia entre el índice S/D entre la arteria uterina derecha y la izquierda es mayor a 1 la incidencia de un resultado fetal adverso es alta; esto probablemente se deba a placentación unilateral.Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser útil como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirán trastornos hipertensivos.Bower y colaboradores mostraron que utilizando solamente la presencia de la muesca protodiastólica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que requirieron la finalización del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones secundarias a hipertensión. (5)Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del 31%, que aumentó a 50% cuando la muesca era bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99%.(13)La persistencia de la muesca protodiastólica en la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de dicha muesca durante el tercer trimestre está asociada con mayor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, cesáreas por sufrimiento fetal y partos prematuros.Se cree que la presencia de una muesca es mejor predictor de un resultado perinatal adverso que el índice de resistencia ó el índice S/D.Casi un 40% de los embarazos con hipertensión tienen aumentado el índice de resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad perinatal.Según Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recién nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.(10)La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un índice de resistencia umbilical anormal se asoció con las complicaciones más severas (21% de mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento).(21)Por lo tanto, el estudio de velocimetría Doppler de la circulación útero y fetoplacentaria es de gran valor clínico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo.

IV) Otras aplicaciones en embarazos de alto riesgo

a) Embarazo gemelarLa aplicación del Doppler en el embarazo gemelar es ideal debido a su asociación con alteraciones del crecimiento y potenciales trastornos de la circulación fetal.Además de las causas de retardo de crecimiento que aparecen en los embarazos únicos, hay factores específicos que se asocian al embarazo gemelar como la transfusión intergemelar y la compresión fetal. El Doppler permite el diagnóstico de circulaciones fetales individuales, para así poder evaluar cada gemelo por separado.Las anastomosis vasculares que se producen en embarazos monocoriales y monoamnióticos pueden ser evaluadas por Doppler; sin embargo, no existe un patrón de anastomosis que sea predictor ni un patrón uniforme de alteraciones de las ondas de velocidad de flujo.Se sabe que existen diferencias en los índices de resistencia en gemelos con síndrome de transfusión; las alteraciones pueden verse tanto en fetos transfundidos como transfusores pero es más común en el feto donante con retardo de crecimiento y oligoamnios.En el feto receptor (hidrópico) puede aparecer flujo venoso umbilical anormal. El hallazgo de una velocimetría Doppler anormal, especialmente la disminución de las velocidades diastólicas en la arteria umbilical, predice un mal pronóstico y requiere una vigilancia intensiva.

b) DiabetesEn paciente diabéticas con hipertensión crónica o clases F (con nefropatía) ó R (con retinopatía proliferativa) de Priscilla White se evidenció una mayor incidencia de Doppler umbilical y uterino anormal.Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de encontrar acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal secundarias a vasculopatía e hiperglucemia.

V) Malformaciones fetales

a) Corazón fetalEl Doppler pulsado, al brindar información acerca de la velocidad de flujo en un punto preciso, es el más utilizado en el examen del corazón fetal. Permite la evaluación de velocidad, dirección y forma de la onda de flujo, caracterizando venas y arterias.Muestra velocidades de flujo en válvulas auriculoventriculares y semilunares, venas cavas y pulmonares, foramen oval y ductus arterioso, permitiendo diagnosticar insuficiencias o estenosis valvulares o subvalvulares.También es fundamental en el diagnóstico de lesiones septales en las que habrá flujo en regiones en que no debería existir. Es de gran utilidad en el registro del ritmo cardíaco normal y sus alteraciones; para esto se registra simultáneamente una válvula auriculoventricular y el tracto de salida de la misma cámara pudiéndose observar la concordancia de los flujos en sístole y diástole.El Doppler color permite determinar forma de vasos ó cámaras, defectos septales y flujos turbulentos (defectos valvulares).El análisis de cada defecto cardíaco en particular excede el objetivo de esta presentación.

b) Malformaciones no cardíacasLa ultrasonografía Doppler permite confirmar sospechas en algunos casos y hacer el diagnóstico primario en otros. Son ejemplos de anomalías detectables por Doppler la agenesia renal bilateral, el aneurisma de la vena de Galeno, defectos abdominales (gastrosquisis, onfalocele, atresia duodenal) y arteria umbilical única.

VI) Anomalías umbilicales y placentarias

a) Circular de cordónLa incidencia de circular de cordón al nacimiento es de 11, 2.5, 0.5 y 0.1% según sea simple, doble, triple o cuádruple respectivamente.Dicha incidencia aumenta luego de las 38 semanas, reflejando una mayor actividad fetal o una disminución en el volumen de líquido amniótico.Se asocia a shock hipovolémico fetal, anemia y sufrimiento fetal intraparto; sin embargo, hasta el 82% son asintomáticas.Para realizar un diagnóstico más preciso se deben realizar cortes sagitales y transversales (incidencia lineal y circular del cordón umbilical) para evitar sobrediagnosticarla, por ejemplo en casos en los que hay un asa de cordón adyacente al cuello fetal.La mejor técnica para la detección de la circular de cordón en el tercer trimestre es el Doppler color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en Doppler blanco y negro. El valor predictivo positivo del Doppler color en embarazos mayores de 36 semanas es de 93%; en escala de grises alcanza el 30%. El valor predictivo negativo es de 94 y 67 % respectivamente. Durante el trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la especificidad alcanza un 96%.Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresión del cordón consisten en alteraciones en la relación sístole/diástole y aparición de muesca protodiastólica.En ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca fetal, la circular de cordón no ha sido directamente asociada con aumento de la morbimortalidad perinatal ni con secuelas neurológicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte fetal intrauterinaLa recomendación del Instituto Americano de Ultrasonografía en Medicina estipula que el cordón umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el caso de la circular de cordón.En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de informar de la situación a la paciente y a su médico, documentarla y realizar vigilancia fetal estricta con recuento de movimientos fetales y repetición del estudio ecográfico; en casos seleccionados se podrá optar por la terminación del embarazo.(20)

b) Anomalías placentariasEl diagnóstico por imágenes Doppler color permite la evaluación del flujo placentario; esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ó infartos placentarios, cuando existe ausencia de flujo en la lámina basal de la placenta. Puede detectar vasos de cordón entre la presentación y el canal endocervical (vasa previa) e invasión anormal del miometrio por vasos placentarios en pacientes con placenta acreta, increta o percreta.

VII) Embarazo de bajo riesgo: Doppler como herramienta de screening

Los metaanálisis realizados por Nielson con respecto a la realización de velocimetría Doppler en embarazos no seleccionados no muestran una disminución significativa de la morbimortalidad perinatal. Los puntos finales analizados fueron: las muertes perinatales sin malformaciones con una variación del riesgo relativo (VRR) de +58 e intervalo de confianza (IC) entre -39 y +307, la tasa de internación en terapia intensiva neonatal con una VRR de -2 e IC entre -23 y +25, la terminación electiva del embarazo con una VRR de -3 e IC entre -16 y +11, y un Apgar bajo con una VRR de - 10 e IC entre - 36 y + 26. (17)Por el contrario, en embarazos de alto riesgo asociados a retardo de crecimiento intrauterino se encontró una disminución significativa en la tasa de internación anteparto (VRR -25 e IC entre -35 y -15) y en las cesáreas por sufrimiento fetal agudo (VRR -57 e IC entre -75 y -27).Con respecto a la morbimortalidad perinatal, existe una tendencia a la disminución de las muertes, en un promedio de 29%.

Conclusiones

Ningún test puede ser considerado exclusivo para realizar una adecuada vigilancia fetal; así, la velocimetría Doppler debe ser utilizada junto con otras pruebas de detección de salud fetal como lo son el monitoreo anteparto y el perfil biofísico.Cada uno de estos estudios revela distintos aspectos de la fisiopatología fetal de manera coplementaria.El uso de la ecografía Doppler en embarazos de alto riesgo con retardo de crecimiento intrauterino se asoció con una disminución de la mortalidad perinatal en un 29 %; el intervalo de confianza fue compatible con una reducción de hasta un 50% y sin efecto.Cada índice analizado individualmente mostró una tendencia a la disminución de las muertes perinatales: se comprobó una menor tasa de internación materna durante el embarazo, y de terminación electiva e inducción del parto.La ultrasonografía Doppler se presenta como un estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rápido y repetible, que brinda importante información acerca del estado hemodinámico fetal y permite un seguimiento perinatal exhaustivo para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia crónica, evitando la descompensación secundaria a stress. Sin embargo, su uso en embarazos de bajo riesgo no ha demostrado ser útil como herramienta de screening, excepto en la detección precoz de trastornos hipertensivos.

Doppler de las arterias pulmonares periféricas fetales y su correlación con el índice bioquímico de madurez pulmonarCabré Gili, SergioLocalización: http://www.tdx.cesca.es/TDX-0428106-134445/

RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Uno de los procesos más complejos que desarrolla el feto en su vida intrauterina, es el de la formación y maduración del sistema respiratorio, con la finalidad de asegurar una función respiratoria normal en el recién nacido. Este desarrollo presenta una evolución secuencial, paralela en general a la edad gestacional, pero puede variar de un feto a otro y puede ser modificado mediante actuaciones exteriores. El periodo

más importante de este desarrollo se inicia según estudios histológicos en la semana 24 intrauterina y finaliza a los dos años de vida del niño. Los estudios de la circulación pulmonar se han desarrollado en animales principalmente en casos de hernias diafragmáticas inducidas para comprobar el comportamiento de la vascularización en hipoplasias pulmonares. En el feto humano y a partir de estos trabajos se ha logrado establecer el patrón doppler para el desarrollo normal y para las hipoplasias pulmonares. Asimismo se han establecido los patrones de los diferentes tipos de ondas de la circulación intrapulmonar y los distintos procedimientos técnicos para su medición. Estudio longitudinal prospectivo con 84 gestaciones únicas. El desarrollo de la madurez pulmonar fetal estudiada mediante determinaciones bioquímicas en líquido amniótico, guarda correlación con la disminución de resistencias vasculares, determinadas por PI, de la circulación periférica del pulmón fetal estudiada mediante ultrasonografía doppler. En este estudio encontramos una correlación de 0,645 entre el índice de madurez y el índice de pulsatilidad, (p< 0,001). Existe correlación entre el grado de madurez y la edad gestacional, encontramos una correlación de 0,232 ( p = 0,141). Existe correlación entre la disminución de resistencias pulmonares periféricas y la edad gestacional. Encontramos una correlación entre el índice de pulsatilidad y las semanas gestacionales con una r = -0,3711 (p<0,001) Entre los tres grupos generados en este caso no encontramos diferencias en cuanto a su correlación con el índice de pulsatilidad. Se realizan modelos matemáticos complejos mediante técnicas estadísticas de prospección conseguimos en este estudio la confección de curvas ROC multivariables que alcanzan el 85% de valores predictivos positivos para las diferentes variables a estudio. DISCUSIÓN: El comportamiento de la circulación pulmonar fetal parece relacionado con el grado de madurez si tenemos en cuenta los resultados hallados en este estudio. Hemos correlacionado el índice de madurez valorado por estudio bioquímico de líquido amniótico y el índice de pulsatilidad medido por Doppler ecográfico. Esta correlación es estadísticamente significativa. Pero la correlación del índice de madurez y el índice de pulsatilidad con las semanas gestacionales muestra un descenso menor, es decir como se muestra a lo largo de la literatura, a partir del tercer trimestre no se hallan descensos a lo largo de las semanas de las pulsatilidades pulmonares de arterias periféricas. En condiciones estándar, el pulmón fetal debe seguir un proceso madurativo, no solamente fisiológico como sería el determinado por los diversos índices de madurez en líquido amniótico, sino un proceso anatómico que lo lleve a ser un ente propio, capaz de adaptarse al medio extrauterino. Es por ello que un mayor aporte de sangre al territorio pulmonar lo puede correlacionar perfectamente con este aumento de madurez. Pensamos que la redistribución del gasto cardíaco fetal que mantiene el territorio derecho con un aporte de < 15% de la sangre total debe corregirse en función de las necesidades fetales. Extrínsecas por elementos externos o bien internas como sería el proceso de maduración pulmonar fetal. Como se aprecia en trabajos sobre curvas de normalidad de circulación pulmonar fetal, a partir de las 32-35 semanas se produce una meseta en el descenso del Ip en los estudios observacionales, este hecho queda reflejado en nuestro trabajo, pues la correlación entre el descenso del IP y las semanas de gestación no se mantiene. Mientras que cuando se miran los índices de madurez con independencia de la edad gestacional esta correlación mejora y se produce un descenso de los índices Doppler a medida que la madurez aumenta. SUMMARY: "Prenatal study of pulmonary maturation. Correlation between, amniotic you flow maturity index, distal gestational age and pulsatility index of pulmonary artery". INTRODUCTION One of the most complex processes in fetal development is the adaptation to extrauterine live, with extremely adaptation to respiration. The process

begins around 24 week of pregnancy and ends at second year of baby live. Material and methods: Longitudinal prospective study. We studied 63 singleton pregnancies, which were indicating a maturity study by third to trimester amniocentesis. Medical All was indicating. All they women gave informed consent. The amniocentesis technique is to transabdominal punction. RESULTS: Descriptive analysis of data: We studied 62 single pregnancies with inclusion criteria, in 54 of whom we take Doppler determination accurate to inclusion and study design. For this we agree a success of 87,6%. The type of waves pressed in peripheral pulmonary artery is characterized by a fast acceleration of flow with an initial phase of precocious deceleration, that continuous with one notch of systolic recovery (not always visible) to culminate with one diastolic plateau that tolerates a reduction maintained until the diastolic tip end of each cycle. The development of the studied fetal pulmonary maturity by means of biochemical determinations in amniotic liquid, keeps correlation with the diminution from vessels resistance determined by PI, of the peripheral circulation of the fetal lung studied by means of ultrasound Doppler. In this study we found a correlation of - 0.645 between the index of maturity and the index of pulsatility (p< 0,001). DISCUSSION: The behavior of the circulation pulmonary fetal it seems related to the maturity degree if we consider the results found in this study. We have correlated the index of maturity valued by biochemical study of amniotic liquid and the index of pulsatility measured by ultrasound Doppler. This correlation is statistically significant. When introducing greater number of factors to the study by means of the multi-variate analysis, are obtained reaches VPP of 80 %, it is to say in basal conditions, as they increase the weeks and the biochemical maturity, we found minors pulsatility indices. This work in front of practical possibility of its results, can represent a new contribution to the study of the physiology of the development of the fetal pulmonary maturity.