EFECTIVIDAD ANTIBACTERIAL DE GELES COMERCIALES PARA …
61
EFECTIVIDAD ANTIBACTERIAL DE GELES COMERCIALES PARA LA LIMPIEZA DE MANOS. Realizado por: Gordo Acosta; Marisol C.I. 17.645.806 Tutor: Prof. Félix Andueza Febrero 2013 Universidad de los Andes Facultad de Farmacia y Bioanálisis Escuela de Bioanálisis Departamento de Microbiología y Parasitología
Transcript of EFECTIVIDAD ANTIBACTERIAL DE GELES COMERCIALES PARA …
1
EFECTIVIDAD ANTIBACTERIAL DE GELES
COMERCIALES PARA LA LIMPIEZA DE
MANOS.
Realizado por:
Gordo Acosta; Marisol C.I. 17.645.806
Tutor: Prof. Félix Andueza
Febrero 2013
Universidad de los Andes
Facultad de Farmacia y Bioanálisis
Escuela de Bioanálisis
Departamento de Microbiología y
Parasitología
2
EFECTIVIDAD ANTIBACTERIAL DE GELES
COMERCIALES PARA LA LIMPIEZA DE
MANOS.
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de
Licenciada en Bioanálisis
Realizado por:
Gordo Acosta; Marisol C.I. 17.645.806
Tutor: Prof. Félix Andueza
Febrero 2013
Universidad de los Andes
Facultad de Farmacia y Bioanálisis
Escuela de Bioanálisis
Departamento de Microbiología y
Parasitología
i
DEDICATORIA
A Dios todopoderoso, a mis padres, a mi hija, mi esposo, familiares, profesores
y todas las personas que hicieron posible la realización de este trabajo
experimental.
ii
AGRADECIMIENTOS
A Dios mi dueño y señor por permitirme lograr tan anhelada meta.
A mis padres Luis Arévalo y Marisol Acosta por su apoyo incondicional, por
confiar en mí, ejemplos de lucha hoy su esfuerzo se convierte en triunfo gracias
por estar siempre a mi lado.
A mi hija por simplemente existir y ser una fuente de inspiración.
A mi hermano motivo esencial de mi vida que esta meta sirva de ejemplo.
A ti Yonathan por estar conmigo en los momentos más difíciles y por tu
colaboración para la realización de este trabajo gracias amor te amo.
A mis abuelos Pablo y Matilde por tanto cariño y amor brindado este logro
también es de ustedes.
A mis niños: Adrianita, Valeria, Adrian y Juan David por brindarme tantos
momentos de felicidad espero que me vean como un modelo a seguir.
A mis tíos primos y demás familiares por sus palabras de aliento para seguir
adelante.
A mis suegros Juan y Haydee por su apoyo y generosidad.
A mis amigos por brindarme su apoyo y comprensión cuando mas necesite.
A mi tutor Prof. Feliz Andueza por impartirme conocimientos, y por colaboración
para hacer realidad la culminación de esta meta.
A la Prof. Judith Araque por su paciencia ayuda y disponibilidad en todo
momento para poder realizar este trabajo experimental.
A la ilustre Universidad de los Andes, por permitirme adquirir conocimientos y
construir parte de mi formación profesional.
GRACIAS.
iii
ÍNDICE GENERAL
pág.
DEDICATORIA
i
AGRADECIMIENTOS
ii
RESUMEN
iii
I.-INTRODUCCIÓN
1
II.- MARCO TEÓRICO
5
2.1.- Las bacterias y sus características generales 5
2.2.- Bacterias patógenas causantes de infecciones 7
2.3.- Agentes antimicrobianos 10
2.4.- Factores relacionados con el crecimiento
bacteriano
11
2.5.- Geles antibacteriales
14
III.- ANTECEDENTES
21
IV.- JUSTIFICACION
27
V.-HIPÓTESIS 28
VI.- OBJETIVOS
29
VII.- MATERIALES Y MÉTODOS
30
7.1.- Población muestral 30
7.2.- Medios de cultivos. 30
7.3.- Reactivos. 30
7.2.- MÉTODOS 31
7.2.1 Estudio de la microbiota de las manos de estudiantes de la
Facultad de Farmacia y Bioanálisis. 31
7.2.2.- Estudio del efecto antibactericida de geles comerciales
antibacterianos utilizados para la limpieza de las manos en la ciudad de
Mérida. 32
iv
7.2.3.- Identificación taxonómicas de las colonias aisladas en las
distintas determinaciones microbiológicas. 33
VIII.- RESULTADOS
34
IX.- DISCUSIÓN DE RESULTADOS
37
X.- CONCLUSIONES
44
XI.- RECOMENDACIONES
45
XII.- BIBLIOGRAFÍA
46
v
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N° Pág.
1.- CRECIMIENTO DE LA MICROBIOTA BACTERIANA EN
MANOS DE ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE
FARMACIA Y BIOANALISIS. 34
2.- ACTIVIDAD ANTIBACTERIAL CONTRA Staphylococcus
aureus DE GELES COMERCIALES 36
vi
RESUMEN.
La higiene de las manos es una práctica muy sencilla pero muy poco aplicada
en el mundo siendo esta técnica de higiene una de las prevenciones más
importantes en la propagación de enfermedades. La limpieza de manos se
puede realizar ya sea con soluciones jabonosas y agua o en seco con
soluciones de base alcohólica que prometen disminuir o eliminar la microbiota
residente y transitoria. Se evaluaron 3 geles antibacteriales obtenidos de
almacenes comerciales expendidos en el Municipio Libertador del Estado
Mérida dichos geles con características similares en su composición, dichos
geles fueron administrados en las manos de estudiantes escogidos
aleatoriamente y pertenecientes a la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la
Universidad de los Andes, los análisis indican el crecimiento bacteriano de
Staphylococcus aureus en el 100 % de las muestras tomadas y haciendo su
única variación en términos de velocidad de crecimiento así como también
deficiencias de los geles antibacteriales sometidos a las pruebas recientes y en
donde claramente podemos observar que no existe una eliminación total ni
significante de microorganismos debido a que permite la proliferación gradual
del microorganismo y en donde se puede llegar a concluir que existe una
contaminación del gel en cuestión.
Palabras clave: Staphylococcus aureus, microbiota, gel antibacterial, alcohol
I. INTRODUCCION.
Las enfermedades se propagan de muchas maneras, a través de fómites, vía
aérea, por contacto directo y tocando un objeto o superficie que contiene
microorganismos. Los microorganismos causantes de infección pueden estar
presentes en los desechos humanos y los fluidos corporales (Navarra, 1990).
Las personas infectadas pueden ser portadores de diversas enfermedades
contagiosas sin manifestar ningún síntoma, y pueden ser la fuente de
propagación de microorganismos patógenos entre los cuales se destacan
bacterias como: Staphylococcus aureus y Echerichia coli antes de experimentar
algún indicio (Navarra, 1990).
Escherichia coli vive en los intestinos de la mayor parte de los mamíferos
sanos. Es el principal organismo anaerobio facultativo del sistema digestivo. En
individuos sanos, es decir, si la bacteria no adquiere elementos genéticos que
codifican factores virulentos, la bacteria actúa como un comensal formando
parte de la microbiota intestinal y ayudando así a la absorción de nutrientes. En
humanos, coloniza el tracto gastrointestinal de un neonato adhiriéndose a las
mucosidades del intestino grueso en el plazo de 48 horas después de la
primera comida. Puede causar infecciones intestinales y extra intestinales
generalmente graves, tales como infecciones del aparato excretor, cistitis,
meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y neumonía Gram-negativa
(Anónimo, 2006).
2
Escherichia coli está dividida por sus propiedades virulentas, pudiendo causar
diarrea en humanos y en animales. Otras cepas causan diarreas hemorrágicas
por virtud de su agresividad, patogenicidad y toxicidad. En muchos países ya
hubo casos de muerte con esta bacteria. Generalmente les pasa a niños entre
1 año y 8 años. Causado generalmente por la contaminación de alimentos, y
posterior mala cocción de los mismos, es decir, a temperaturas internas y
externas menores de 70 °C (Anónimo, 2006).
Debe señalarse que, colonización es la presencia de un microorganismo en la
superficie mucocutanea de un individuo sin causar enfermedad. Tiene gran
importancia clínica, ya que predispone el desarrollo de infecciones (Nieves,
2010).
La búsqueda de alternativas para mejorar la práctica de la higiene y
desinfección de las manos, requiere la identificación y selección responsable de
elementos satisfactorios, provechosos y rentables (Ángeles y col, 2005.)
Dentro de este marco la disminución de la productividad debido a una
enfermedad transmisible, en particular las enfermedades infecciosas agudas
respiratorias y gastrointestinales, son un problema importante para las
economías nacionales en todo el mundo. Pero debido a que las infecciones
agudas de las vías respiratorias altas (resfriado común) o los casos leves de
enfermedades gastrointestinales infecciosas tienen una mortalidad muy baja,
se supone que es menos costoso que en el caso de enfermedades crónicas.
Por lo tanto, su impacto económico es a menudo subestimado y normalmente
no están en el foco de los sistemas de vigilancia. Sin embargo, estudios
realizados en los últimos años en Europa y en EE.UU han demostrado que las
enfermedades transmisibles tienen un gran impacto en la morbilidad y lleva a
3
millones de días perdidos en el trabajo, la escuela y la universidad cada año.
Por ejemplo, se estima que el impacto económico total de la relación con la
influenza de las infecciones virales del tracto respiratorio en los EE.UU es de
40 mil millones de dólares al año. Debido a su alta prevalencia en los grupos en
edad laboral que tienen el potencial de causar importantes pérdidas de
productividad relacionadas con la salud. Esto se traduce no sólo en tiempo de
trabajo perdido y el ausentismo médico, sino también en la pérdida de alta
productividad debido a que afecta el rendimiento en el trabajo (Gunter y col,
2010).
Se ha demostrado que las enfermedades agudas de las vías respiratorias altas
pueden reducir la propia eficacia en el trabajo, incluyendo el estado de alerta y
psicomotor. Si bien no se existe una protección específica contra estas
enfermedades, la higiene personal, especialmente la higiene de manos, ha sido
reconocida como un elemento clave para prevenir la propagación en la
comunidad (Gunter y col, 2010).
La eficacia de la desinfección de las manos en los servicios médicos se ha
demostrado en varias ocasiones. Los estudios evalúan el efecto de la
aplicación de la normas de higiene de las manos en entornos no clínicos como:
la escuela, la universidad o campamentos de entrenamiento militar y; queda
demostrado que existe una reducción significativa de las enfermedades
transmisibles. La eficacia de la desinfección de las manos en un medio abierto
de la comunidad, como en el lugar de trabajo, no se ha evaluado hasta ahora,
pero estudios si proporcionan una investigación inicial del impacto del uso de
geles para la higiene de manos a base de alcohol desinfectante en el lugar de
trabajo, mediante la evaluación de las tasas de enfermedad que están
relacionadas con el resfriado común y la diarrea, estimando también los
beneficios económicos que se esperan; así como una mayor aplicación de esta
4
técnica de desinfección de las manos en el lugar de trabajo (Gunter y col,
2010).
De allí que en abril de 2009, un estudio acerca de la trasmisión de
enfermedades en ambientes hospitalarios deduce que la mayor prevención es
aplicar técnicas de higiene. Las técnicas específicas recomendadas son:
lavarse las manos regularmente con agua y jabón, y el uso de geles
antibacteriales. Dado que la evidencia sobre la eficacia preventiva del uso de
una mascarilla no es concluyente, la higiene de las manos se considero como la
medida más fácil y efectiva para prevenir la propagación de enfermedades,
observándose una menor incidencia en personas que usaron regularmente
geles antibacteriales (Anonimo,2006).
Tomando en consideración lo señalado anteriormente se decidió realizar un
trabajo experimental en donde se determino la efectividad de los geles
antibacteriales para manos para la disminución de la microbiota residente y
transitoria.
5
II. MARCO TEORICO.
II.1. Las bacterias y sus características generales
Las bacterias son organismos unicelulares, muy sencillos, que pueden ser
esféricos, ovalados, alargados, filamentosos (como hilos), espirales o en forma
de coma. A veces se les encuentra agrupado en cadenas, racimos o pares de
células. La estructura bacteriana es más sencilla que la de cualquier otro grupo
de microorganismos (Robert, 1975).
Las células bacterianas, a pesar de ser células, se diferencian de otro
organismo en que carecen de verdadero núcleo. La estructura de estos
organismos no resultan de gran utilidad a la hora de clasificarlos y darles un
nombre, aunque las bacterias de forma ovalada se les llama apropiadamente
cocos, termino derivado de la palabra griega que significa <semillas>, las
alargadas reciben el nombre, también muy apropiado, de bacilos, derivado de la
palabra latina que significa <bastoncillo>. Sin embargo, la clasificación y
denominación de las especies se basa en otras características distintas de la
forma y la estructura. Así tenemos las bacterias del ácido láctico que fermentan
la lactosa las bacterias férricas, y las bacterias entéricas, que viven en el
intestino del hombre y de otros animales, las fotosintéticas, entre otras.
Igualmente se utiliza la subdivisión en dos grupos: Gram-negativas y Gram-
positivas. La característica bacteriana más importante y de mayor
transcendencia es su capacidad para sobrevivir y multiplicarse, ningún otro
organismo es tan prolífico como las bacterias, las cuales se multiplican con gran
rapidez por bipartición (Robert, 1975).
6
Ciertas bacterias son capaces de causar enfermedades en el hombre este tipo
recibe el nombre de bacterias patógenas (Robert, 1975).
El cuerpo humano está constantemente sujeto al ataque y a la invasión de
bacterias productoras de enfermedades (Lawrence y col, 1972).
El ataque de una bacteria a nuestro organismo desencadena uno de estos dos
tipos principales de reacciones de defensa:
1. Los glóbulos blancos, en lucha cuerpo a cuerpo, destruyen gran parte de las
bacterias.
2. En el suero sanguíneo, que baña todo el organismo, surgen sustancias
(anticuerpos) capaces de matar las bacterias o neutralizar su acción. Lo
admirable es que para cada especie de bacteria que lo ataca, el organismo
fabrica un tipo específico de anticuerpo que actúa exclusivamente contra
aquella especie. La producción de anticuerpos es una propiedad general de los
seres vivos (Jackson, 1972)
Las Bacterias se transmiten por: (Michanie, 2003).
- Consumo de alimentos insuficientes cocidos o crudos
- Ingestión de agua contaminada
- Contacto persona a persona
- Contacto con materia fecal
7
Los estudios han demostrado que las enfermedades se transmiten no sólo a
través del contacto directo de cuerpo a cuerpo, sino también a través de objetos
inanimados compartidos (Janice y col, 2008).
II.2. Bacterias patógenas causantes de infecciones
Staphylococcus aureus
Los Staphylococcus comprenden un grupo de bacterias que aparecen al
microscopio óptico como cocos Gram-positivos dispuestos en agregados
arracimados, inmóviles, no esporulados y sin capsula visible. Carecen de
necesidades nutricionales especiales, por lo que se aíslan fácilmente en medios
habituales como el agar sangre, bajo condiciones aerobias y anaerobias
(Ángeles y col, 2005).
Son microorganismos mesofilos, con temperatura de crecimiento optima entre
35 y 37 ºC. Resisten al calor y a la desecación, y toleran concentraciones
relativamente altas de cloruro sódico, lo que sirve para preparar medios
selectivos. En agar sangre dan colonias de 1-4 mm, convexas, lisas, brillantes y
de color blanco o dorado, dependiendo de la especie y del biotipo del
estafilococo (Ángeles y col, 2005).
Los Staphylococcus se diferencian de los Micrococcus por varias pruebas
bioquímicas, como la fermentación de la glucosa. Se identifica mediante una
serie de pruebas bioquímicas: 1) test de catalasa positivo, que lo distingue de
los Estreptococos, 2) test de coagulasa positivo, que lo diferencia de otras
especies de Estafilococos denominadas por ello coagulasas negativas, 3)
8
fermentación de manitol, 4) sensibilidad a la novobiocina que fermenta
ocasionalmente el manitol (Ángeles y col, 2005).
Escherichia coli
Es quizás el organismo procariota más estudiado por el ser humano, se trata de
una bacteria que se encuentra generalmente en los intestinos animales, y por
ende en las aguas negras. Ésta y otras bacterias son necesarias para el
funcionamiento correcto del proceso digestivo, además de producir las
vitaminas B y K. Es un bacilo que reacciona negativamente a la tinción de Gram
(Gram-negativo), es anaerobio facultativo, móvil por flagelos perítricos (que
rodean su cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la glucosa y la
lactosa. Es una bacteria utilizada frecuentemente en experimentos de genética
y biotecnología molecular (Anónimo, 2006).
Pseudomonas aeruginosa
Es una bacteria ambiental que es una de las causas principales de infecciones
oportunistas en humanos. Un factor importante es su importancia como
patógeno, su resistencia intrínseca a los antibióticos y desinfectantes (Nature,
2000).
Acinetobacter baumannii
Es un cocobacilo Gram negativo no fermentador que desde el punto de vista
clínico se comporta como un agente oportunista y que epidemiológicamente se
caracteriza por su importancia como agente de infección nosocomial. Algunos
biotipos presentan una elevada y múltiple resistencia a los principales grupos de
9
antibióticos, destacándose entre ellos, los ß-lactámicos. Se han descrito
diversos mecanismos de resistencia a esta familia de antibióticos,
sobresaliendo la producción de enzimas hidrolizantes y secundariamente
fenómenos de impermeabilidad de membrana externa (Ramirez y col, 2000).
En los Estados Unidos de América, el proyecto de vigilancia de agentes
patógenos de importancia epidemiológica (SCOPE) indica que 60% de las
bacteriemias son causadas por cocos Grampositivos aerobios o facultativos.
Los datos de la encuesta de la Asociación Panamericana de Infectología (API)
también coinciden para toda América Latina.
Las bacterias Grampositivas de mayor importancia clínica en cuanto al
desarrollo de resistencia son: Staphylococcuss, Streptococcus y Enterococcus.
En la familia de los Gramnegativos, las cepas de Klebsiella spp. y Enterobacter
spp. son los agentes etiológicos más frecuentes en casos de neumonía
nosocomial. El mayor problema de resistencia es ocasionado por las
infecciones por bacilos Gramnegativos no fermentadores como el Acinetobacter
spp. y Pseudomonas aeruginosa (Casellas, 2008).
Enterococcus sp.
Forma parte de la microbiota intestinal propia del hombre y los animales.
También puede colonizar la piel y las mucosas del tracto respiratorio superior y
genital. A pesar de que no era considerado como patógeno primario, hoy en día
Enterococcus sp. ha emergido como una de las principales causas de
infecciones intrahospitalarias en todo el mundo. Su importancia nosocomial ha
ido en aumento debido a su gran capacidad de adquirir elevados grados de
resistencia a antimicrobianos, dificultando su tratamiento. En E.U.A.,
Enterococcus sp. causa más de 12% de las infecciones nosocomiales y
10
constituye uno de los tres patógenos más comúnmente aislados en las
infecciones intrahospitalarias (Silva y col, 2006).
II.3. Agentes antimicrobianos
- Antibióticos: es toda sustancia derivada o producida por
microorganismos que tienen la capacidad de inhibir o destruir a bajas
concentraciones el desarrollo de bacterias u otros microorganismos. El
mecanismo de acción es de tipo bactericida, parasitario (Lleonart, 1994)
- Antiparasitario: pese a la diversidad de los parásitos, los tratamientos
pueden clasificarse en cuatro grupos básicos, según la propia naturaleza
de los parásitos: 1. Antiprotozoarios; 2.Antihelmintico vermífugos; 3.
Insecticidas y acaricidas. Su modo de acción es de diversas formas uno
impidiendo la reproducción de los parásitos otro ocasionando su muerte,
otro promoviendo su expulsión por diversas vías (Lleonart, 1994)
- Antimicóticos: El concepto de agente antifúngico o antimicótico engloba
cualquier sustancia capaz de producir una alteración tal de las
estructuras de una célula fúngica que consiga inhibir su desarrollo,
alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, bien directa o
indirectamente, lo que facilita el funcionamiento de los sistemas de
defensa del huésped. El mecanismo de acción de los medicamentos que
inhiben el crecimiento de hongos, depende del lugar en el que actúen, lo
cual está relacionado con la estructura química del antifúngico (Valdez,
2005).
11
- Antisépticos: el término antiséptico debe aplicarse a los procedimientos
y/o sustancias que actuando sobre los microorganismos que viven sobre
los seres vivos, inhiben su actividad y crecimiento, llegando en algunos
casos a su destrucción. Su mecanismo de acción se basa principalmente
en la modificación del núcleo, alteración de la membrana celular y
citoplasmática y alteración de las proteínas (Dominguez y col, 2002).
- Antivirales: el medicamento ideal de acción antiviral es aquel que
interrumpe la replicación del virus en un paso específico y esencial sin
afectación significativa del metabolismo normal de la célula afectada
(López, 2003).
II.4. Factores relacionados con el crecimiento bacteriano
El crecimiento celular se define como el aumento ordenado de todos los
componentes químicos que llevan a un incremento de los constituyentes y
estructuras celulares. (Apella y col, 2004).
El oxígeno es un macronutriente y los microorganismos se pueden dividir en
cuatro grupos sobre la base del papel que juega el O2 en su nutrición. Las
bacterias aerobias necesitan O2 para crecer; algunas de ellas requieren
presiones de oxígeno inferiores a la atmosférica (2 a 10% de O2, en lugar de
20%) y se conocen como microaerófilas. Las anaerobias facultativas pueden
realizar metabolismo energético aerobio (respiración aerobia) o anaerobio
(respiración anaerobia y fermentación), dependiendo del ambiente, la
disponibilidad de oxígeno y la concentración de nutrientes (por ej. las
enterobacterias como Echerichia coli). (Apella y col, 2004).
12
Las bacterias anaerobias estrictas son aquellas para las cuales el oxígeno
resulta tóxico (por ejemplo Clostridium). Las bacterias anaerobias
aerotolerantes al igual que las anteriores, presentan un metabolismo energético
anaerobio (fermentación), pero soportan el oxígeno debido a que poseen
enzimas detoxificantes (por ej. Streptococcus). (Apella y col, 2004).
La temperatura es uno de los factores ambientales más importantes por su
amplia aplicación. Temperaturas extremadamente bajas y extremadamente
elevadas, se utilizan de manera corriente para la conservación de
microorganismos o para provocar su muerte respectivamente. La razón para
ello es que a temperaturas extremadamente bajas, tanto la membrana
plasmática como el citoplasma microbiano pierden fluidez disminuyendo o
deteniendo completamente el transporte de nutrientes desde el medio externo y
las reacciones enzimáticas propias del metabolismo que permitirían la
utilización de estos nutrientes. Por el contrario, temperaturas demasiado
elevadas, inactivan sistemas enzimáticos, desnaturalizan proteínas y dañan las
envolturas celulares llevando a la lisis térmica. Existe, entre ambos extremos,
un intervalo de temperatura de crecimiento en el cual un dado microorganismo
es capaz de incorporar nutrientes del medio ambiente, conducirlos por los
caminos catabólicos y anabólicos necesarios para el crecimiento y división
celular, que da como resultado el crecimiento de una población. Dentro de este
intervalo, se distingue una temperatura óptima en la que tanto el transporte
como el metabolismo alcanzan la máxima velocidad en el ambiente en el que se
encuentra el microorganismo. Los tres valores de temperatura, mínima, óptima
y máxima, se conocen como temperaturas cardinales. (Apella y col, 2004).
El efecto letal, de temperaturas superiores al máximo tolerado para el
crecimiento, se determina calculando la tasa de muerte térmica o punto de
muerte térmica que se define como la menor temperatura que mata a toda la
13
población en 10 minutos. Otro factor importante para el crecimiento microbiano
es la concentración de iones hidrógeno. En general, los ambientes naturales
tienen un pH comprendido entre 5 y 9, y la mayoría de los microorganismos
crecen dentro de esos valores. Sin embargo, algunos pueden desarrollar a
valores de pH inferiores o superiores a los indicados. (Apella y col, 2004).
Los valores de pH superiores e inferiores al rango que corresponde a un dado
microorganismo son nocivos, ya que afectan la estabilidad de la membrana
plasmática, inhiben enzimas, y alteran el transporte de solutos y la nutrición.
Muchos nutrientes ingresan a las células atravesando la membrana plasmática
por transporte pasivo, el que sólo puede llevarse a cabo si los nutrientes están
en su forma no ionizada. El pH del ambiente puede tener un efecto nocivo
indirecto sobre los microorganismos, produciendo ionización de algunos
nutrientes e impidiendo su utilización. Todos los microorganismos poseen
mecanismos de regulación del pH citoplasmático que les permite mantener su
valor constante. El mantenimiento de un pH constante en el citoplasma es muy
importante para la supervivencia de los microorganismos ya que la acidificación
o alcalinización del mismo lleva a la desnaturalización de componentes vitales
de la célula (proteínas a pH bajo y ácidos nucleídos a pH elevado). Éste es el
efecto nocivo directo del pH del ambiente. Todos los microorganismos requieren
agua para vivir; y la disponibilidad de agua se expresa como actividad de agua.
La actividad está dada por la presión de vapor de agua en el aire que se
encuentra en equilibrio con una solución o sustancia, con relación a la presión
de vapor del agua pura. Su valor varía de 0 a 1, siendo más alto cuánto más
agua libre tiene el ambiente. En el ambiente en el que desarrollan los
microorganismos, no toda el agua está disponible. La actividad de agua es
alterada por dos efectos: el osmótico (interacción con solutos) y el mátrico
(adsorción a superficies). Por ambos efectos, la disponibilidad de agua puede
ser baja, y en ese caso, los microorganismos tienen dificultades para incorporar
nutrientes, limitando esto su desarrollo. (Apella y col, 2004).
14
Los ambientes de alta osmolaridad contienen principalmente altas
concentraciones de cloruro de sodio o azúcares. Los microorganismos que
toleran o requieren NaCl se pueden clasificar en halotolerantes (toleran
elevadas concentraciones de ClNa pero no lo requieren, por ej. Staphylococcus
aureus). (Apella y col, 2004).
La naturaleza de las paredes celulares favorece la ubicación de las bacterias en
la superficie del líquido, para optimizar la energía superficial. En esas
condiciones, la depleción local de nutrientes puede ocurrir rápidamente; se
establecen gradientes pronunciados de nutrientes y de oxígeno, en direcciones
opuestas. Para evitar estos efectos se utiliza, en los medios de cultivo,
tensoactivos o surfactantes que reducen la tensión superficial y permiten el
desarrollo de los microorganismos de manera uniforme en todo el medio. Al
reducir la tensión superficial, el O₂ difunde más fácilmente llegando hasta el
fondo de los tubos con medio líquido. Los grumos o agregados que forman
algunos microorganismos durante el crecimiento, también desaparecen con el
uso de estos agentes, favoreciendo la nutrición. (Apella y col, 2004).
II.5. Geles antibacteriales
Precisemos antes que nada que la sanitización, se define como un frote breve
con una solución antibacterial a partir de alcohol y emolientes, buscando
destruir los microorganismos de la microbiota bacteriana transitoria, adquiridos
recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o equipos y
disminuir la microbiota residente. Siempre y cuando las manos se encuentren
limpias y sin contaminación con material orgánico (Voss, 1975).
15
El término “microbiota normal” se refiere a la población de microbios asociados
que habitan en las superficies internas y externas de los seres humanos y
animales normales (Voss, 1975).
La piel y las mucosas hospedan siempre a una gran variedad de
microorganismos, los cuales pueden ser divididos en dos grupos:
1. La microbiota residente está compuesta de tipos relativamente fijos de
microorganismos, los cuales se encuentran constantemente en un sitio dado a
una edad dada; si se le trastorna, se restablece espontáneamente con rapidez
(Voss, 1975).
2. La microbiota transitoria está formada por microorganismos no patógenos o
solo potencialmente patógenos hospedados en la piel o las mucosas durante
horas, días o semanas; provienen el ambiente, no producen enfermedad, y no
se establecen por si mismos permanentemente sobre la superficie. Los
miembros de la microbiota transitoria son generalmente de poca significancia en
tanto que la microbiota residente normal permanece sin alterarse; pero si la
microbiota residente sufre alteraciones, los microorganismos transitorios
pueden colonizar, proliferar y producir enfermedad (Voss, 1975).
Entre los argumentos que justifican el uso de alcohol gel como complemento de
la higiene de las manos, son los beneficios reportados en el ahorro de tiempo,
la menor irritación de la piel y la disponibilidad inmediata del antiséptico.
(Ángeles y col, 2005)
16
Entre las justificaciones más comunes para no lavarse las manos está, el
tiempo que requiere esta diligencia, ante situaciones de sobrecarga de trabajo o
emergencia médica. Las manos de los médicos y enfermeras han sido centro
de incontables investigaciones, las cuales reportan tasas de contaminación por
microorganismos potencialmente patógenos; la cuenta total bacteriana en las
manos del personal médico es de 3.9 y 4.6 por 106 Unidades Formadoras de
Colonias (UFC) y de 4.59 a 6.66 UFC-Log10 tras la conversión logarítmica con
base 10. Los parámetros de efectividad se miden con la reducción logarítmica
de uno a cuatro correspondientes al 90, 99, 99.9 y 99.99% (Ángeles y col,
2005).
El ausentismo debido a enfermedades transmisibles es un gran problema
encontrado en los niños. Aunque el lavado de manos es una medida de control
de infección comprobada, existen barreras en el entorno, que obstaculizan el
cumplimiento a esta rutina. Actualmente, se están estudiando alternativas,
técnicas de higiene, y el uso de gel desinfectante de manos libre de enjuague
(Meadows y col, 2004).
Las normas europeas que evalúan la efectividad de la higiene y desinfección de
las manos, sugieren en ambos procedimientos, un tiempo estándar de un
minuto y el uso de jabón neutro sin medicamento, agua corriente y secado con
toallas de papel; en su caso, la aplicación de solución antiséptica que contenga
no menos del 60% de isopropanol preferentemente. También refieren que el
lavado de las manos de manera adecuada durante 15 segundos puede
disminuir las UFC de 0.6 a 1.1 Log10 y por 30 segundos 1.8 a 2.8 log10.8. En
estudios de laboratorio de corte experimental, se ha evaluado que la actividad
de soluciones a base de alcohol (2-propanol 65%) y glicerina, puede reducir la
microbiota nativa o residente, y adquirida o temporal de las manos de
17
trabajadores de la salud, entre 4.05 a 5.14 UFC-Log10; en comparación con el
lavado de manos habitual, en el que se observa reducción de 2.55 a 3.35 UFC-
Log10 (Ángeles y col, 2005).
Los jabones antibacteriales proporcionan una mayor reducción bacteriana que
los jabones no-antibacteriales. Sin embargo, el vínculo entre una mayor
reducción bacteriana y una reducción de la enfermedad no ha sido demostrado
definitivamente. Factores de confusión, como el cumplimiento de normas,
volumen de jabón utilizado y tiempo de lavado, pueden influir en los resultados
de los estudios (Janice y col, 2008).
Mientras que los expertos coinciden en que lavar las manos con agua y jabón
es efectiva para reducir la propagación de bacterias patógenas, allí aun
permanecen dudas sobre el beneficio del lavado de manos con jabones
antibacteriales (Janice y col, 2008).
Utilizar la higiene de las manos como una única medida para reducir la infección
es poco probable para que se tenga éxito, cuando hay otros factores en el
control de la infección, tales como, la higiene ambiental, hacinamiento, y la
educación son insuficientes. La higiene de las manos debe ser parte de un
enfoque integrado para el control de la infección. El cumplimiento de las
recomendaciones de la higiene de manos es pobre en todo el mundo. Mientras
que las técnicas involucradas en la higiene son simples, la interdependencia
compleja de factores que determinan el comportamiento de la higiene de las
manos hace que el estudio sea complejo. Ahora se reconoce que mejorar el
cumplimiento de las recomendaciones de higiene de manos depende de alterar
el comportamiento humano (Jumaa, 2005).
18
Las infecciones en los centros de salud adquieren una amenaza muy real y
seria a todos los que ingresan a ellos. Patógenos se transmiten fácilmente en
manos de los trabajadores sanitarios, y la higiene de las manos reduce
sustancialmente esta transmisión. Existen directrices basadas en pruebas para
las prácticas de higiene de manos para el cuidado de la salud de los
trabajadores, pero el cumplimiento con estos es internacionalmente bajo
(Creedon, 2005).
El gel antibacterial, también conocido como gel antiséptico, gel desinfectante,
gel de alcohol, alcogel o gel limpiador bactericida, es un producto antiséptico
que se emplea como alternativa al agua y el jabón para lavarse las manos
(White y col, 2003).
Los principios activos en la mayoría de los geles antibacteriales son:
INGREDIENTES ACTIVOS (White y col, 2003).
- Alcohol etílico: Sustancia de comprobado efecto antiséptico, lo cual indica que
está en capacidad de reducir los microorganismos normales de la piel y de
destruir la microbiota bacteriana transitoria potencialmente patógena (White y
col, 2003).
- Alcohol isopropílico: antiséptico, actúa reduciendo la tensión superficial de los
microorganismos, facilita la penetración intracelular, frente a virus y hongos, una
19
característica es que es de secado rápido, algo más potente que el etanol
(White y col, 2003).
- Alcohol etílico y alcohol isopropílico; su efectividad general al ponerlos juntos
es aumentar la desnaturalización de las proteínas microbianas (White y col,
2003).
- Aloe Vera: tiene actividad emoliente sobre la piel, es cicatrizante y
humectante, también restaura el manto hidrolipídico de la piel, evitando la
común resequedad que ocasiona el alcohol contenido en la formula al
evaporarse y también es bactericida (White y col, 2003).
- Glicerina: es un agente humectante (White y col, 2003).
- Hipoalergénico: que tiene un riesgo bajo o nulo de provocar una reacción
alérgica (White y col, 2003).
- Efecto residual: actividad continua y prolongada para evitar la reproducción de
bacterias (White y col, 2003).
- Efecto acumulativo: disminución progresiva del número de microorganismos
después de la aplicación repetida de una solución antimicrobiana (White y col,
2003).
20
- Amplio espectro: capacidad para destruir bacterias, virus y hongos (White y
col, 2003).
Los desinfectantes para manos a base de alcohol matan rápidamente virus que
comúnmente asocian a las infecciones respiratorias y gastrointestinales
(Sandora y col, 2005).
Sin embargo, también existen geles desinfectantes sin alcohol, con cloruro de
benzalconio y triclosán (Geraldo y col, 2008).
La mejor eficacia antimicrobiana se puede lograr con etanol (60 a 85%),
isopropanol (60 a 80%), y n-propanol (60-80%). La actividad es amplia e
inmediata. El etanol en concentraciones altas (por ejemplo, el 95%) es el
tratamiento más efectivo contra los virus desnudos, mientras que el n-propanol
parece ser más eficaz contra la microbiota bacteriana residente (Hübner y col,
2006).
La combinación de alcohol puede tener un efecto sinérgico. La eficacia
antimicrobiana de clorhexidina (2-4%) y triclosán (1 a 2%) es tanto más bajo y
más lento. Además, ambos agentes tienen un riesgo de resistencia bacteriana,
que es mayor de clorhexidina de triclosán. Su actividad es a menudo el apoyo
de la eliminación mecánica de los agentes patógenos durante el lavado de
manos los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos recomiendan el uso del gel sanitizante para matar la mayoría
de bacterias y hongos, y algunos virus (Hübner y col, 2006).
21
III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.
Los antisépticos y desinfectantes empezaron a ensayarse in vitro desde los
albores de la Microbiología, los procedimientos para su elaboración no están
tan bien definidos como las pruebas para la determinación de la actividad
antimicrobiana de los antibióticos. Originalmente los ensayos se dirigieron al
estudio de la cinética de la desinfección, determinándose si los
microorganismos eran destruidos por una determinada concentración de
desinfectante en un determinado tiempo de contacto. Estudios reseñables en
los inicios de los ensayos de evaluación de la actividad antimicrobiana de los
biocidas fueron realizados por Bucholtz en 1875, para determinar la CMI del
fenol para inhibir el crecimiento de bacterias; también por Robert Koch, que hizo
mediciones del poder inhibitorio del cloruro de mercurio frente a esporas de
Clostridium anthracis, y por Geppert en 1889, que utilizo el sulfato amónico
como neutralizante del cloruro de mercurio, con resultados más realistas que
los obtenidos con anterioridad por Koch (Agueda, 2006).
En 1881, Koch ideo un tipo de método distinto al descrito hasta entonces
(ensayos de suspensión), y que tenía por finalidad reproducir en el laboratorio
las condiciones reales en las que usaba el producto biocida. Para ello, utilizo
hilo de seda impregnado en Bacillus anthracis. En base a este estudio se
propusieron y publicaron en los años 50 los ensayos con portagermenes
(Agueda, 2006).
Posteriormente, se desarrollaron ensayos cuantitativos para comparar la
población microbiana inicial sometida a la acción del biocida con el número de
microorganismos supervivientes, tanto para ensayos de suspensión como de
22
portagermenes. Durante años se crearon grupos de trabajo en distintos países
europeos que establecieron sus propios ensayos. Así en 1960 se publicaron los
ensayos del British Standard y posteriormente en 1972 los de la DGHM, los
ensayos del Ducth Comité on Phytopharmacy y las normativas AFNOR. Estas
últimas fueron las primeras normativas que utilizaron metodosdilucion-
neutralizacion y métodos de filtración (Agueda, 2006).
Kroning y Paul publicaron en 1897 un estudio que constituye la base de los
actuales ensayos a observar: 1) que no todas las bacterias mueren al mismo
tiempo, y que esto depende de la concentración del producto y de la
temperatura de ensayo; 2) que los desinfectantes pueden ser comprobados
solo cuando se ensayan bajo condiciones controladas; 3) que el numero de
bacterias debía ser constante; 4) que los resultados de los ensayos eran más
exactos cuando se determinaba el numero de supervivientes en placas de
cultivo. Así en 1903, Rideal y Walker pusieron en práctica estos principios en un
método de coeficiente de fenol para el ensayo de desinfectantes. Estos autores
definieron unas condiciones de ensayo, usando bacterias y medios de cultivo
concretos. Posteriormente, en 1908, Click y Martin modificaron el método
anterior con la introducción de materia orgánica en la solución desinfectante.
Entre 1965 y 1969 Kelsey, propuso los llamados ensayos de capacidad, en
ellos se evalúa la capacidad del desinfectante en permanecer activo tras la
incorporación sucesiva de microorganismos (Agueda, 2006).
Actualmente, no existe aún un esquema universal para los ensayos de actividad
de los biocidas. No solo cada país tiene sus propios métodos de estudio, o
adopta los de otro país, sino que dentro de un mismo país, los métodos de
trabajo empleados son diferentes en los distintos campos profesionales de
aplicación. En el ámbito europeo, el principal avance en el campo de la
evaluación de los desinfectantes se produjo a partir de abril de 1990, cuando el
23
CEN creo el Technical Committee para definir las normas europeas para
evaluar la eficacia antimicrobiana de antisépticos y desinfectantes (Agueda,
2006).
Las pesquisas epidemiológicas para rastrear el origen de muchas
enfermedades como los brotes nosocomiales, invariablemente conducen a
evidenciar la transmisión de las cepas de un paciente a otro mediante las
manos de los propios trabajadores de salud, principalmente médicos y
enfermeras. Algunos de los agentes involucrados en brotes nosocomiales
constituyen, como ha sido el caso de cepas de Staphylococcus
multirresistentes, parte de la flora nasal y perineal de pacientes recién
ingresados al nosocomio (Agueda, 2006).
El rastreo de cepas bacterianas potencialmente patógenas en las manos de los
trabajadores de salud indica que el reverso ungular constituye uno de los sitios
donde esas cepas pueden permanecer más tiempo y donde son más difíciles
de remover; aún luego de un lavado de manos exhaustivo. Obviamente, ante
esta información, la disposición preventiva más importante es el lavado de
manos antes de atender a un paciente; una práctica promulgada a mediados
del siglo XIX por el médico húngaro Ignaz Semmelweiz (Agueda, 2006).
En aquella época la muerte de un patólogo amigo de Semmelweiz debido a la
infección adquirida a través de una cortadura sufrida durante la autopsia de una
mujer fallecida por fiebre puerperal, le aclaró la razón de las altas tasas de
mortalidad en los pacientes atendidos por estudiantes de medicina, quienes
entraban a las salas de cirugía sin lavarse las manos, luego de haber atendido
un parto. Las observaciones de Semmelweiz no fueron aceptadas en su tiempo;
sin embargo, inspiraron a Joseph Lister en su cruzada antiséptica. Actualmente
aún hay reticencias para que el personal de salud que labora en muchos
centros hospitalarios aplique el lavado de manos como una norma básica previa
24
a la atención de un paciente, puesto que tal práctica no es efectuada por el
100% de trabajadores de salud aún luego de campañas intensivas para
promulgarle. En numerosos estudios se ha documentado la importancia del
lavado de manos como una de las medidas preventivas más efectivas y de
menor costo para enfrentar el problema de las infecciones intrahospitalarias; sin
embargo, ante la reticencia de su aceptación es importante constatar la
diversidad y frecuencia con que se pueden aislar bacterias potencialmente
patógenas a partir de las manos de personal médico y paramédico en
hospitales. (Agueda, 2006).
Matthias Maiwald y Andreas F Widmer , realizaron un estudio publicado en el
año 2007 comparando un gel de alcohol para las manos, con una formula
líquida (jabón) en una unidad de cuidados intensivos, los autores reportaron
una mejor aceptación del usuario para el gel; el cumplimiento de ambas
formulaciones fue significativamente mejor cuando los trabajadores de salud
tenían fácil acceso a desinfectantes para manos, pero la diferencia en la
eficacia entre el gel y el líquido no fue estadísticamente significante. El gel tiene
una aceptación mejor en los parámetros de tolerancia de la piel, muchos geles,
sin embargo, no cumplen con estas características. (Maiwald y col, 2007).
El departamento de enfermedades infecciosas y tropicales de la escuela de
medicina del Reino Unido realizo un estudio piloto en el año 2009 en cuatro
escuelas primarias en el este de Londres para establecer la necesidad actual de
medidas mejoradas para la higiene de las manos, identificar los obstáculos para
su aplicación y probar su aceptabilidad y viabilidad. El estudio piloto incluía
entrevistas de informantes clave con maestros y enfermeras escolares,
entrevistas, discusiones de grupo y preguntas de ensayo con los niños.
(Schmidt y col, 2009)
25
Algunos autores señalan que, hay cambios en la microbiota de la piel de las
manos asociadas con el daño que causan en la piel los procedimientos para la
higiene de las manos de los trabajadores de salud, el recuento de bacterias de
las manos de profesionales con daños en las manos fueron mayores que en
enfermeras con manos sin ningún tipo de lesión, los que tenían daños
presentaron mayor frecuencia de Staphyloccus aureus, 16.7% frente a 10%;
bacterias Gram-negativas, 20% frente a 6.7%; y la levadura, el 26.7% frente al
20%, respectivamente. En lo que concluyen que la irritación causada en la piel
por el lavado frecuente de manos se asocia con los cambios en la microbiota, y
sus riesgos potenciales deben ser considerados (Rocha y col, 2009).
Estudios de observación en centros de salud, demuestran que la frecuencia de
lavarse las manos varía entre hospitales y se realiza en un promedio de 5 a 30
veces por turno, en la unidad de cuidados intensivos UCI. Con las limitaciones
de tiempo debido a las exigencias de la gravedad del paciente o relación
enfermera-paciente y la disponibilidad limitada de suministros, la utilización de
antibacteriales, basados en alcohol-gel ha demostrado conformidad para
mejorar las prácticas de higiene de las manos en los trabajadores de los centros
de salud en UCI (Amy y col 2008).
Un estudio investigó la eficacia de la metodología SaniTwice (un enfoque
novedoso para la reducción de contaminación bacteriana en las manos cuando
el jabón y el agua no están disponibles), como una alternativa al lavado de
manos para la limpieza y eliminación de los microorganismos (Edmonds y col,
2010).
26
Resultados demuestran claramente que la eficacia in vivo antibacteriana del
régimen SaniTwice con varios ABH es igual o superior a la del lavado de manos
estándar. La aplicación de SaniTwice en los entornos de manipulación de
alimentos con escasa disponibilidad de agua va a reducir considerablemente el
riesgo de infecciones transmitidas por los alimentos derivados de la higiene
inadecuada de las manos (Edmonds y col, 2010).
27
IV. JUSTIFICACION.
El estudio de las técnicas correctas para la higiene de manos y su vinculo con
las enfermedades infecciosas se ha realizado en varias oportunidades, así
como la eficacia de los jabones líquidos antibacteriales que requieren de agua
frente a geles de alcoholes para manos en hospitales y centros de salud, sin
embargo no hay estudios específicos que demuestren la efectividad de los
geles antibacteriales frente a microorganismos patógenos como Escherichia
coli y Staphylococcus aureus. Es de mucha importancia recalcar las
enfermedades causadas por estos organismos, su hábitat, su clasificación y los
medios de cultivo adecuados para el aislamiento del microorganismo, así como
también, las medidas para prevenir su patogenia en la que se destaca la
asepsia de las manos con geles que podría ser un factor de alta calidad
preventiva.
28
V. HIPOTESIS
El poder bactericida de los geles comerciales expendidos en el Municipio
Libertador del Estado Mérida es adecuado para eliminar el 90 % de la
microbiota de las manos de las personas.
29
VI. OBJETIVOS
Objetivo General:
Evaluar el poder bactericida de los geles antibacterianos expendidos en el
Municipio Libertador del Estado Mérida.
Objetivos Específicos:
Detectar la microbiota de las manos de estudiantes de la Escuela de
Bioanálisis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de los
Andes.
Identificar las distintas colonias que conforman la microbiota de de las manos
de estudiantes de la Escuela de Bioanálisis de la Facultad de Farmacia y
Bioanálisis de la Universidad de los Andes.
Estudiar el efecto antibactericida de geles comerciales antibacterianos
utilizados para la limpieza de las manos en la ciudad de Mérida
30
VII. MATERIALES Y METODOS
A. MATERIALES
A.1. Población muestral.
Se valoraron tres geles antibacteriales comerciales, utilizados para la
desinfección de las manos que se expenden en el Municipio Libertador del
Estado Mérida.
Los geles se obtuvieron de establecimientos comerciales y se mantuvieron a
temperatura ambiente durante los análisis.
A.2. Medios de cultivos.
En el análisis microbiológico se utilizo medios de cultivos deshidratados
comerciales, así como los medios preparados directamente por el fabricante,
como los medios Petrifilm. En el caso de los medios deshidratados, se
esterilizaron a 15 PSI de presión y 120 º C, durante 30 minutos.
A.3. Reactivos.
Todos los reactivos que se utilizaron fueron de grado analítico.
31
B. METODOLOGÍA.
B.1 Estudio de la microbiota de las manos de estudiantes de la Facultad
de Farmacia y Bioanálisis.
Para realizar este estudio se selecciono a través de una toma de números
aleatoria un total de quince estudiantes pertenecientes a la comunidad de
estudiantes de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de los
Andes, distribuidos de la siguiente manera: 10 hombres de los cuales 6 son
estudiantes de la escuela de Bioanálisis y 4 de la escuela de Farmacia, 5
mujeres de las cuales 4 son estudiantes de la escuela de Bioanálisis y 1 de la
escuela de Farmacia todos pertenecientes a la Facultad de Farmacia y
Bioanálisis de la Universidad de los Andes
A cada sujeto se le determino la microbiota que posee tanto en la mano
derecha como en la mano izquierda, mediante la técnica de la impronta. (Pouch
y col, 2001)
Se coloco cada mano de las personas seleccionadas para el estudio, sobre la
superficie de dos placas de Petri contentivas del agar Baird Parker y
posteriormente dos cajas con el agar para recuento estándar, respectivamente,
durante un tiempo de 2 minutos. Finalizado el tiempo de contacto, se retiraron
las cajas de Petri y se incubaron a 37º C durante 48 horas.
Finalizado el tiempo de incubación se realizo su aislamiento y purificación en
agar soya tripticasa para su posterior identificación.
32
B.2 Estudio del efecto antibactericida de geles comerciales
antibacterianos utilizados para la limpieza de las manos en la ciudad de
Mérida
Se valoro el efecto bactericida de 3 geles antibacterianos comerciales obtenidos
de establecimientos comerciales de la ciudad de Mérida.
De cada uno de los geles antibacteriales estudiados se tomó un volumen de 1
ml y se aplico en cada una de las manos, de un total de cinco personas por
cada gel, durante un tiempo de 5 minutos siguiendo las recomendaciones del
fabricante.
Posteriormente de la aplicación en las manos de cada persona, se realizo la
prueba de la impronta (Pouch y col, 2001). En medios de cultivos específicos
para determinar la cantidad de bacterias que presenta la persona luego del uso
del gel antibactericidas.
Se hizo colocar ambas manos a las personas seleccionadas para el estudio,
sobre la superficie de dos placas de Petri contentivas del agar Baird Parker y
dos cajas con el agar para recuento estándar, respectivamente, durante un
tiempo de 2 minutos. Finalizado el tiempo de contacto, se retiraron las cajas de
Petri y se incubaron a 37º C durante 48 horas (Pouch y col, 2001).
Finalizado el tiempo de incubación se realizaron los procedimientos para su
aislamiento y purificación en agar soya tripticasa para su posterior identificación.
33
B.3. Identificación taxonómica de las colonias aisladas en las distintas
determinaciones microbiológicas.
Las cepas aisladas de bacterias se identificaron por características
morfológicas, fisiológicas y bioquímicas. Las pruebas se realizaron según
Barrow y Feltham (Barrow y col, 1993).
Las cepas bacterianas aisladas se clasificaron siguiendo los criterios
taxonómicos del Manual de Bergey (28,29,30) y la nomenclatura del Comité
Internacional de Sistemática Bacteriana (ICSB) y publicadas en el Internacional
Journal of Systematic Bacteriology.
34
VIII.RESULTADOS.
TABLA 1: CRECIMIENTO DE LA MICROBIOTA BACTERIANA EN MANOS
DE ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANALISIS.
Muestra Sin Antibacterial Con Antibacterial Antibacterial
Usado
1 + ++ 1
2 + + 3
3 ++ +++ 2
4 ++ +++ 1
5 +++ +++ 2
6 ++ +++ 1
7 +++ +++ 3
8 ++ ++ 2
9 +++ +++ 3
10 + ++ 1
11 +++ + 3
12 +++ +++ 1
13 + + 2
14 ++ ++ 2
15 + + 3
Fuente: Datos obtenidos del cuaderno de protocolo de reportes de
laboratorio.
(-) = Sin Crecimiento
(+) = Crecimiento Escaso
(++) = Crecimiento Moderado
(+++) = Crecimiento Abundante
Antibacterial usado:
(1) = A
(2) = B
(3) = C
35
En la tabla número 1 podemos observar y evaluar la efectividad o deficiencias
de los geles antibacteriales sometidos a los ensayos microbiológicos y en
donde podemos definir ineficiencias como se refleja en la muestra número 3
donde se utiliza el gel antibacterial número 2 y en donde se puede visualizar
que el gel en vez de inhibir el crecimiento bacteriológico, permite la proliferación
gradual del microorganismo y en donde se puede llegar a definir una
contaminación o simplemente la ineficiencia del gel en cuestión, al igual que
ocurre en la muestra número 1 con el antibacterial 1, el gel que mantiene o
regula un poco el crecimiento bacteriano es el que esta marcado como número
3 mas no produce la lisis parcial ni total de los microorganismos ya presentes.
36
TABLA 2: ACTIVIDAD ANTIBACTERIAL CONTRA Staphylococcus
aureus DE GELES COMERCIALES
Nº de Muestra Con Antibacterial Sin actibacterial
1 + +
2 + +
3 + +
4 + +
5 + +
6 + +
7 + +
8 + +
9 + +
10 + +
11 + +
12 + +
13 + +
14 + +
15 + +
Fuente: Datos obtenidos del cuaderno de protocolo de reportes de
laboratorio.
(+) = Crecimiento.
Los resultados representados en la tabla 2 indican el crecimiento bacteriano de
Staphylococcus aureus en el 100 % de las muestras tomadas y haciendo su
única variación en términos de velocidad de crecimiento la cual se ve reflejada
en la tabla 1 y analizadas bajos los términos de los jabones antibacteriales en
seco obtenidos mercado actual del Municipio Libertador del Estado Mérida,
haciendo saber que en el transcurso de la aplicación de las pruebas no se
encontró rastros ni presencia de otros tipos de microorganismos en las
muestras tomadas y procesadas.
37
IX. DISCUSION DE RESULTADOS.
Las infecciones constituyen un problema de salud de mucha importancia en la
actividad sanitaria por su impacto en la morbilidad y mortalidad. Su prevención
en instituciones de salud hacen necesario la implementación de un programa de
control que cuente con un sólido sistema de vigilancia, el cual debe poseer
indicadores para evaluar los procesos básicos, entre ellos, la higiene de las
manos, los dispositivos intravasculares, el cateterismo urinario, la ventilación
asistida, la cirugía y el uso de antimicrobianos; e indicadores de resultados para
evaluar la incidencia de las infecciones según su localización y la intensidad de
la exposición a factores de riesgo. (Guanche, 2011).
Partiendo de la evidencia de que la transmisión cruzada de microorganismos de
un paciente a otro a partir de las manos de las personas es la principal vía de
propagación de las infecciones y de que la higiene de manos se considera la
mejor medida para la prevención, no es de extrañar que la Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente de la OMS eligiera las infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria como primer tema a desarrollar, así como su apuesta por la
higiene de manos. Las manos contienen diferentes cantidades de micro-
organismos que constituyen la microbiota residente y la microbiota transitoria.
La microbiota residente coloniza las partes más profundas de la piel y tiene
poco potencial patogénico. La microbiota transitoria coloniza las capas más
superficiales de la piel y se adquiere generalmente por el contacto con otro
paciente o con superficies contaminadas. La constituyen Staphylococcus
aureus, bacilos Gramnegativos o diferentes especies de Candida y otros
microorganismos multirresistentes. Es la responsable de la mayoría de las in-
fecciones nosocomiales y susceptible de ser eliminada por el lavado de manos.
Estos agentes patógenos pueden persistir en las manos durante intervalos de
tiempo variables en función de sus propias características. A su vez, las manos
38
pueden servir de vehículo de transmisión de un lugar a otro, pudiendo
contaminar a pacientes, objetos o superficies. (Vilella y col, 2011).
En concordancia con los estudios realizados en este trabajo en el que se
evidencia la presencia de microorganismos en las manos de los estudiantes de
la facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de los Andes el
patógeno que se desarrollo en la totalidad de las muestras presentes fue
Staphylococcus aureus (Ver tabla 2).
Diversos estudios han demostrado que la higiene de manos reduce la
transmisión cruzada de patógenos. La higiene de manos puede realizarse con
agua y jabón, soluciones alcohólicas o bien antisépticos. Los jabones son
productos con propiedades detergentes que contienen ácidos grasos
esterificados e hidróxido sódico o potásico. Su actividad higiénica puede ser
atribuida a estas propiedades detergentes que actúan eliminando lípidos y
substancias orgánicas de las manos. El jabón tiene poca actividad antimicrobia-
na pero puede suprimir la microbiota adherida transitoria. Por ejemplo, lavarse
las manos con agua y jabón durante 15 segundos reduce la carga bacteriana de
la piel en 0,6-1,1 log10, mientras que la carga bacteriana se reduce en 1,8-2,8
log10 si el lavado dura 30 segundos. Los alcoholes (etanol, isopropanolol o n-
propanolol) tienen actividad antimicrobiana derivada de su habilidad para
desnaturalizar proteínas. Las concentraciones más efectivas son las que
contienen entre un 60 y un 80% de alcohol; concentraciones superiores son me-
nos potentes. (Vilella y col, 2011).
Los alcoholes tienen una rápida acción germicida cuando se aplican sobre la
piel pero esta actividad no persiste. Sin embargo, añadir clorhexidina, amonio
cuaternario o triclosán, humectantes o preservantes a las soluciones alcohólicas
39
permite que éstas tengan una actividad germicida residual que persiste durante
más tiempo y hace que la recolonización de la piel sea más lenta. (Vilella y col,
2011).
El alcohol es eficaz para eliminar bacterias Grampositivas y Gramnegativas,
virus no lipofílicos y Mycobacterium tuberculosis, pero es poco activo frente a
esporas y protozoos, así como virus lipofílicos. Un artículo reciente en el que se
revisa la eficacia de las soluciones alcohólicas para la higiene de las manos
confirma que el uso de estas soluciones elimina los microorganismos de una
forma más efectiva, consume menos tiempo e irrita menos la piel con relación al
uso del agua y jabón. Además, la posibilidad de disponer de dispensadores
cerca de la cama incrementa el cumplimiento del lavado de manos entre el
personal sanitario. Sin embargo, el cumplimiento de esta medida es el gran
obstáculo para la consecución de los objetivos deseados. (Vilella y col, 2011).
Los equipos de control de la infección han sido pioneros en desarrollar métodos
eficaces y eficientes para la detección de la infección y para monitorizar el cum-
plimiento de los estándares de control de la infección. Sin embargo, el
cumplimiento de procedimientos tan básicos como el lavado de manos es muy
bajo en muchas instituciones sanitarias por lo que conseguir incrementar la
adherencia a esta medida ha de ser uno de los objetivos preferentes de los
equipos de control de la infección. Para conseguir altas tasas de adherencia al
lavado de manos, se necesita: programas de formación adecuados, guías
clínicas claras y fáciles de seguir, conocer el riesgo de infección y que los
productos sean aceptados por los trabajadores. No es una tarea fácil, pues
requiere el trabajo de todo el equipo multidisciplinar que interviene en el control
de la infección. (Vilella y col, 2011).
40
Desde Semmelweis hasta el momento actual, múltiples publicaciones científicas
avalan el papel de las prácticas de prevención como el lavado de manos y el
de los profesionales que estudian la transmisión y la prevención de infecciones
en los hospitales. A pesar de que el conocimiento de la epidemiología de los
patógenos se ha visto incrementado, siguen representando una amenaza para
la seguridad del paciente y, además, el problema se ha trasladado a la
comunidad: han aparecido cepas multirresistentes y los pacientes, así como las
prácticas de salud son cada vez más complejos. (Vilella y col, 2011).
Tanto es así que, los programas de control bien estructurados con epide-
miólogos expertos y el soporte de clínicos, microbiólogos, farmacéuticos y
farmacólogos y otros profesionales son fundamentales para el control y la
prevención. (Vilella y col, 2011).
Al comparar los resultados anteriores que indican que las soluciones
antibacteriales a base de alcohol pueden eliminar microorganismos Gram
positivos y Gram negativos difiere de los resultados que se muestran en la tabla
2 en el que se evidencia que hay el 100% de crecimiento bacteriano antes y
después de aplicado el gel antibacterial incluso algunas muestras muestran
mayor crecimiento luego de aplicar el gel.
La higiene de las manos (HM) es la medida universal más efectiva y económica
que se conoce para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas
(Ángeles y col, 2005).
41
Se mostró gran apego de cumplimiento de la higiene de las manos. Esto revela
que en la medida que hay más equipamiento de material para tal fin, mayor es
el cumplimiento de la medida, el cual ascendió en todos los servicios (Ángeles y
col, 2005).
El hombre vive en un entorno repleto de microorganismos, pero solamente
algunos pueden llegar a ser residentes de la superficie cutánea. La piel posee
mecanismos protectores para limitar su colonización y supervivencia,
dependiendo en parte de su habilidad para vencerlos. La colonización
bacteriana permite a las defensas cutáneas resistir frente a organismos
potencialmente patógenos. Aunque en la mayoría de las veces, los
microorganismos viven en situación de sinergia con su huésped, en ocasiones
la colonización puede convertirse en una infección clínica (Cruz, 2010).
Una de las maneras de cultivar las manos de los trabajadores sociales es
mediante la impronta de la yema de los dedos en una placa de agar. El número
de bacterias que se han cultivado varía es muy variable y oscila entre 0 y 300
UFC. La presencia de levaduras en las manos de personas sanas de la
comunidad es baja, siendo su frecuencia inferior al 5%. En trabajadores
sociales, en cambio, la prevalencia fluctúa entre el 20% en el personal
facultativo (Cruz, 2010)
En nuestros experimentos se utilizo el método de impronta encontrando
también un número muy variable de bacterias atribuyendo esto a las normas de
higiene de cada una de las personas que se sometieron a este estudio.
En un estudio realizado en el año 2003, determinaron la presencia de
microorganismos en la zona subungueal de un grupo de personas de un
42
hospital de Costa Rica. Se aisló al menos un microorganismo en el 48%, que se
repartieron así: Staphylococcus aureus, 12%; Staphylococcus epidermidis,
24%; Staphylococcus warneri, 22% y una cepa de Enterococcus faecalis.
También se cultivaron tres cepas de Candida spp. (Candida tropicalis, Candida
guillermondii y Candida parapsilosis) (Cruz, 2010)
Este estudio coincide en el hallazgo de Staphylococcus aureus en las muestras
analizadas de este trabajo.
En otras ocasiones el origen de la infección es exógeno, tras la colonización de
catéteres y otros dispositivos intravasculares, o debido a la transmisión cruzada,
ya que Candida spp. Es capaz de permanecer hasta 45 minutos en las manos
(Cruz, 2010)
En el estudio se usaron jabones con antisépticos: Reciben el nombre de
antisépticos los biocidas que destruyen o inhiben el crecimiento de
microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes,
que se diferencian de los antisépticos porque los primeros se usan sobre
superficies u objetos inanimados (Cruz, 2010)
En base al estudio anterior podemos determinar que los antisépticos o
antibacteriales son usados realmente porque deberían o son menos tóxicos que
cualquier desinfectante ordinario, en base a esto realizamos la determinación
real de la eficacia de estos antisépticos la cual se ve claramente reflejadas en
las tablas 1 y 2.
43
En el 2010 se realizo un trabajo experimental en el que el objetivo principal era
determinar la Disminución de la carga microbiana aislada de manos, los
resultados demuestran que hubo una disminución de los microorganismos
patógenos concluyen que: se observó, en general, 71.43% del personal
presentó una disminución de al menos 90%, principalmente en el grupo con
cuenta inicial igual o mayor a 1X106 UFC (Aguilar, 2011).
Este experimento refleja una disminución en el crecimiento bacteriano luego de
aplicadas las técnicas de higiene recomendadas por el mismo, resultados que
no presentan concordancia con los resultados obtenidos en este trabajo
experimental debido a que un porcentaje muy mínimo casi nulo de las muestras
analizadas mostro una reducción significativa de la microbiota de las manos.
44
X.CONCLUSIONES.
Se observo en el total de las muestras analizadas la presencia y crecimiento de
microorganismos.
Existe una variación en la velocidad de crecimiento con respecto al origen de
las muestras analizadas.
Se identificaron cepas de Staphylococcus aureus a través de la aplicación de la
técnica de coloración de Gram e identificación bioquímica.
En algunos de los experimentos se ve claramente un incremento en la
producción de microorganismos posterior a la aplicación del gel antibacterial.
Se observa un leve incremento en la eficacia del antibacterial cuando este tiene
como ingrediente activo alcohol al 60% como mínimo.
Se determinó que no existe eficiencia en la aplicación de geles antibacteriales a
base de alcohol para la desinfección y total eliminación de la microbiota
residente y transitoria presente en ambas manos de los estudiantes de la
Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de los Andes.
45
XI. RECOMENDACIONES.
Se sugiere realizar más estudios concretos y precisos de los geles
antibacteriales en una amplia gama así como aumentar el número de personas
sujeta a estos experimentos.
Se recomienda a la industria de producción de geles antibacteriales una
vigilancia y aplicación de controles de calidad de estos productos que son
expendidos al público en general.
Se recomienda aplicar las técnicas correctas de higiene de las manos para así
disminuir o eliminar la proliferación de microorganismos.
Se recomienda no tener contacto con el orificio de salida del gel antibacterial
para evitar la contaminación del envase y así incrementar la producción de la
microbiota en cada aplicación del mismo.
Es importante tener conocimiento del riesgo de una práctica deficiente de
higiene de las manos y las enfermedades que acarrea la mala aplicación de la
misma.
46
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1-. Agueda Hernández. (2006). Aportaciones al estudio de la actividad
antimicrobiana de los antisépticos y desinfectantes. Tesis doctoral. Barcelona
España.
2-.Aguilar C. (2011). Disminución de la carga microbiana aislada en manos.
Revista Enfermedades infecciosas y Microbiología. Vol: 31. (3): 89-91.
3-. Ángeles. Garay Ulises, Molinar. Ramos Fernando, Anaya. Flores Verónica
Edith, López. Guerrero Ma. Esther. (2005). Efectividad de la aplicación de
alcohol gel en la higiene de las manos de enfermeras y médicos. Revista
Enfermería. IMSS; 13(1): 15-21.
4-. Anónimo. (2006). Bacteriological examination
5-. Amy S. Collins, B.S., B.S.N., M.P.H.(2008).Preventing Health Care–
Associated Infections. URL disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2683/[consultado junio 2011]
6-. Apella, M; Araujo P.(2004). Microbiología del agua y conceptos básicos.
Centro de Referencia para Lactobacilos y Universidad Nacional de Tucumán
San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
47
7-. Barrow, G.; Feltham, R.K.A. (1993). Cowan and Steel’s. Manual for the
identification of medical bacteria. Ed. Cambridge University Press. Cambridge.
UK.
8-. Casellas JM.(2008). Comité de Resistencia a Antibacterianos. Resultados de
la 7ma encuesta del Comité de Resistencia a Antimicrobianos de la Asociación
Panamericana de Infectología. Revista Panamericana de Infectologia. Vol: 8:48.
9-. Creedon SA. (2005). Healthcare workers' hand decontamination practices:
compliance with recommended guidelines. Lecture, School of Nursing and
Midwifery, University College Cork, Cork, Ireland. Vol.:51.p.208-16.
10-. Cruz, M. 2010. Impacto de un Programa Docente sobre la Higiene de
Manos en un Hospital Genera. Tesis Doctoral. Madrid. España.
11-. Domínguez, M; Galeana, J; Pérez, F. (2002). Antisépticos. Manual de
cirugía menor.P. 79. Veracruz. Mexico
12-. Edmonds SL, Mann J, McCormack RR, Macinga DR, Fricker CM, Arbogast
JW, Dolan MJ. (2010). SaniTwice: a novel approach to hand hygiene for
reducing bacterial contamination on hands when soap and water are
unavailable.URL disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21219752
[consultado 15 de marzo 2011]
48
13-. Francisco Hernández-Chavarría, Karina Alvarado y Warren Madrigal.
(2003). Revista Costarricense de Ciencias Médicas versión impresa ISSN 0253-
2948 Rev. Costarricense. Ciencias. Médicas.Vol:24. (1-2).
14-. Garrity, G.; Brenner, D.; Krieg, N.; Staley, J. (2005). Bergey’s Manual of
Systematic Bacteriology. Second Ed. Vol. II. Springer. New York. USA.
15-. Geraldo IM, Gilman A, Shintre MS, Modak SM. (2008). Rapid antibacterial
activity of 2 novel hand soaps: evaluation of the risk of development of bacterial
resistance to the antibacterial agents, Infect Control Hosp Epidemiology.
29(8):736-41.
16-. Günter Kampf; Nils-Olaf Hübner; Claudia Hübner; Michael Wodny.(2010).
Effectiveness of alcohol-based hand disinfectants in a public administration:
Impact on health and work performance related to acute respiratory symptoms
and diarrhea. Biomed Central. Rev. BMC Infectious Diseases.Vol:10: 250.
17-. Guanche, H. (2011). Vigilancia de procesos y resultados en la prevención
de las infecciones nosocomiales. Rev. Cubana Salud Pública Vol.37 (2).URL
disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
34662011000200010. [consultado 01 de enero de 2013].
18-.Hübner NO, Kampf G, Löffler H, Kramer A. 2006. Effect of a 1 min hand
wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with
49
standard alcohols and on skin hydration. Int J Hyg Environ Health. Vol. 209:
285-91.
19-. Holt, J.G.; Krieg, N.; Sneath, D.; Slaley, J.; Williams, S. (1994). Bergey’s
Manual of Determinative Bacteriology. Ed. Williams & Wilkins. Baltimore. USA.
20-. Janice L. Fuls, Nancy D. Rodgers, George E. Fischler, Jeanne M. Howard,
Monica Patel, Patrick L. Weidner, y Melani H. Duran. (2008). Alternative hand
contamination technique to compare the activities of antimicrobial and
nonantimicrobial soaps under different test conditions. p. 3739–3744, American
society for Microbiology. URL disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18441107
21-.Jumaa PA. (2005). Hand hygiene: simple and complex. Department of
Medical Microbiology, Faculty of Medicine and Health Sciences. Int J Infect
Dis.Vol:9(1):3-14. URL disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15603990
22-. Lawrence, Bragg; James Chadwick; Norman Fisher.(1972). El Tesoro de la
tecnologia. Editorial CODEX S.A. Buenos Aires. Argentina.
23-. Lleonart, F.(1994).Patologia, Diagnostico, tratamientos.Laboratorios J.
Uriach. XIX Symposium de Cunicultura.P.95-105.
50
24-. López, P. (2003). Patogenia y control de las enfermedades virales.
Microbiología y Parasitología Médica. Capítulo 55.Santiago de Chile.Chile.
25-. Maiwald, M; Widmer, A .(2007). Are alcohol gels better than liquid hand
rubs? Crit Care. Vol: 11: 418.
26-. Meadows E, Le Saux N. (2004). A systematic review of the effectiveness of
antimicrobial rinse-free hand sanitizers for prevention of illness-related
absenteeism in elementary school children. Department of Epidemiology and
Community Medicine, University of Ottawa. Ottawa. Canada.
27-. Michanie, Silvia.(2003). Énfasis alimentos. Nº 3. Buenos Aires. Argentina.
28-. Nature international weekly journal of science. (2000). Complete genome
sequence of Pseudomonas aeruginosa PAO1, an opportunistic pathogen. Vol:
406: 959-964.
29-. Navarra.1990. La vida microscópica. Biblioteca Salvat de grandes temas.
Salvat editores, s.a. p. 48 – 87.
30-. Nieves, Galindo. (2010). Evolución de un brote epidémico por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Chile. [consultado 17
febrero 2012]
51
31-. Pouch, F; Ito, K. (2001). Compendium of methods for the microbiological
examination of foods. American Public Health Association. USA.
32-. Ramirez, C; Pino, C; Gonzales, G; Bello, H; Dominguez, M; Mella, S;
Zemelman, R; Joung, H; Amyes, S. (2000). Presencia de integrones y su
relación con la resistencia a cefalosporinas de tercera generación en cepas de
Acinetobacter baumanii de origen nosocomial. Revista médica de chile. Vol:
128. (8): 75-76.
33-. Robert, B. Clarke. (1975). La vida en el planeta tierra, el mundo que no
vemos. Aldus books limited. Londres
34-.Rocha LA, Ferreira de Almeida E, Borges L, Gontijo Filho PP. (2009).
Changes in hands microbiota associated with skin damage because of hand
hygiene procedures on the health care workers. Am J Infect Control. Vol:
37:155-9
35-.Sandora TJ, Shih MC, Goldmann DA. (2008). Reducing absenteeism from
gastrointestinal and respiratory illness in elementary school students: a
randomized, controlled trial of an infection-control intervention.
Pediatrics.Vol:121 :1555-62.
36-. Schmidt WP, Wloch C, Biran A, Curtis V, Mangtani P. (2009). Investigación
formativa sobre la viabilidad de las medidas de higiene para el control de la
gripe en las escuelas primarias de la UK. Departamento de enfermedades
52
infecciosas y tropicales, escuela de Londres de higiene y Medicina Tropical, UK.
Wolf-Peter. URL disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19832971
37-. Silva, J; Asserella, L; Bolados, N; Herrera, N; Leyton, J. (2006). Resistencia
a antimicrobianos en cepas de Enterococcus sp. aisladas en hospitales del
norte de Chile. Revista chilena de infectologia. Vol: 23. (3): 226-231.
38-. Sneath, P.H.A.; Mair, N.S.; Shape, M. and Holt, J. (1986). Bergey’s Manual
of Systematic Bacteriology. Vol. II. Ed. Williams & Wilkins. Baltimore. USA.
39-. Tj sandora, Taveras EM, Shih MC, Resnick EA, Lee GM, Ross-Degnan D,
Goldmann DA. (2005). A randomized, controlled trial of a multifaceted
intervention including alcohol-based hand sanitizer and hand-hygiene education
to reduce illness transmission in the home. Vol:116 : 587-94.
40-. Valdez, G. (2005). Estructura y actividad de los antifungicos. Revista
cubana de farmacología.Vol:39.URL disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
41-. Vilella, A; Sallés, M. (2011). Seguridad e infecciones: lavado de manos.
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Clínic de Barcelona.
42-. Voss, J . (1975). Effects of an Antibacterial Soap on the Ecology of Aerobic
Bacterial Flora of Human Skin. American Society for Microbiology Vol. 30,(4):
551-556.
53
43-.White, C; Kolble, R; Carlson, R; Lipson, D; Dolan, M; Ali, M. Cline (2003).
The effect of hand hygiene on illness rate among students in university
residence halls. American Journal of Infection Control 13: 364-370.
44-. W.M, Jackson. (1972). Enciclopedia práctica de Jackson. Editores México
inc., decima tercera edición. Mexico.
